МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

КИЇВСЬКА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ ім. П.Л. Шупика

АНДРІЮК Лук’ян Васильович

УДК: 616.831:616.13/.16-092-07-084-085.2’2/’9:547.963.32

КЛІНІКО-ПАТОГЕНЕТИЧНЕ ОБГРУНТУВАННЯ ЗАСТОСУВАННЯ ФАКТОРІВ НУКЛЕЇНОВОЇ ПРИРОДИ ДЛЯ ДІАГНОСТИКИ, ЛІКУВАННЯ ТА ПРОФІЛАКТИКИ СУДИННИХ ЗАХВОРЮВАНЬ ГОЛОВНОГО МОЗКУ

14.01.15 – нервові хвороби

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

Київ – 2006

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Львівському Національному медичному університеті ім. Данила Галицького МОЗ України

Науковий консультант: доктор медичних наук, професор

Головченко Юрій Іванович

Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України, завідувач кафедри неврології

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Ткаченко Олена Василівна - Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України, кафедра неврології, професор кафедри;

доктор медичних наук, професор Герасимчук Роман Дмитрович, Івано-Франківська медична академія МОЗ України, кафедра нервових хвороб, завідувач кафедри;

доктор медичних наук, професор Кузнєцова Світлана Михайлівна, Інститут геронтології АМН України, завідувач відділенням судинної патології головного мозку

Провідна установа: Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця МОЗ України, м. Київ

Захист відбудеться “23 “ березня 2006 року о 11 годині на засіданні спеціалізованої Вченої ради Д. 26.613.01 при Київській медичній академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України за адресою : 04112, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9.

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л Шупика МОЗ України.

Автореферат розісланий “ 15 “ лютого 2006 р.

Вчений секретар

спеціалізованої Вченої ради Каліщук-Слободін Т.М.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Профілактика, діагностика та лікування судинних уражень головного мозку посідає одне із центральних місць серед найбільш актуальних проблем охорони здоров’я. Її важливе медичне і соціально-економічне значення визначається суттєвою питомою вагою цереброваскулярних захворювань у структурі захворюваності й смертності населення, а також високими показниками тимчасової непрацездатності та первинної інвалідності (М.М. Іщенко, С.І.Шкробот, 1995; М.Б Маньковський, С.М. Кузнєцова, 1996; І.С. Зозуля, В.І. Боброва, 1998; Ю.І.Головченко, І.З. Самосюк, 2001; А.Ю.Руденко, І.Б. Лущик. 2004; Р.Д. Герасимчук і співав., 2005; Т.С. Міщенко, 2005; О.В. Ткаченко і співавт., 2005).

Сучасна ангіоневрологія характеризується поглибленим вивченням патогенезу судинних захворювань мозку на молекулярному рівні з широким використанням досягнень як базисних неврологічних наук, так і суміжних галузей медицини, біології та біохімії (І.А. Григорова, А.Б.Михайлов, 2001; Є.Л. Мачерет, Н.В. Ханенко, 2002; С.М. Віничук, Т.М. Черенько, 2003; П.В.Волошин і співав, 2005; M.E.Raichle, 2003; L.A. Horrocks, A. Faroogni A, W. Ong, 2004).

З огляду вивчення молекулярного аспекту нервових захворювань проблема порушень мозкового кровообігу передбачає дослідження дисметаболічних розладів, що виникають при цій патології на рівні клітини (В.А. Визир, А.Е. Березин, 2002; G. Аymard et al., 1998; R. Grifin, I. Hard-Castle, X. Cockcroft, 2005).

В умовах патології, в тому числі й при судинних захворюваннях, мають місце виражені зміни біосинтезу і метаболізму нуклеїнових кислот, а також порушення реалізації їх біологічних ефектів. Метаболізм нуклеїнових кислот, в свою чергу, безпосередньо пов’язаний з активністю ферментів синтезу і розпаду ДНК і РНК. Порушення в нуклеїновому гомеостазі можуть бути причетні до формування і прогресу розвитку уражень головного мозку (Г. Шмідт, 1997; О. М. Ганич, В.Н.Коваль, 2000; В.Г. Передерій, 2001; В.М. Шевага, 2004; A. Mitro et al.1984, H. David, 1995, C.S.Huand еt al., 2005).

Закономірним є припущення, що зміни вмісту в крові і спинномозковій рідині ДНК і РНК, які у великій кількості знаходяться в нервових клітинах головного мозку, можуть бути додатковими показниками для прогностичної оцінки уражень речовини головного мозку. Для з’ясування ряду аспектів патогенезу інсульту важливим є дослідження корелятивних співвідношень змін рівня нуклеїнових кислот і активності нуклеаз, як з клінічним перебігом хвороби так і з морфологічними даними, отриманими при патологоанатомічному дослідженні померлих. При цьому враховуючи, що нуклеази не є основним пусковим механізмом у патогенезі судинних захворювань головного мозку, але як ферменти безпосередньо здійснюють при відповідних патологічних станах деструкцію біохімічного матеріалу в мозковій тканині (I. Pechan et al.,1983; Charriant- Mariangue et al., 1995; A. Corrio, F. Cattabeni, A . DiGiulio,1998; H.G. Schwarzacher, 2000).

Проте, комплексні клініко-лабораторні дослідження стану нуклеїнового гомеостазу з позиції його участі в патогенетичних механізмах розвитку різних форм судинних захворювань головного мозку не проводились.

Зважаючи на те, що гемодинамічні церебральні розлади та метаболічні порушення, які їх супроводжують і обумовлюють розвиток деструктивних процесів на рівні клітин напевно пов’язані з активністю ферментів синтезу і розпаду ДНК і РНК, дослідження динаміки змін зазначених показників та визначення їх корелятивних взаємовідносин з клінічним перебігом та прогностичним аспектом при цереброваскулярних захворюваннях є перспективним, теоретично і практично значущим.

Проблема корекції порушеного нуклеїнового гомеостазу і дослідження засобів, які з цією метою можна було б рекомендувати в комплексній терапії хворих на судинні захворювання головного мозку також є досить важливою.

Таким чином, проблема яка досліджується в даній дисертації є науково і практично значущою та актуальною.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційне дослідження виконано відповідно до плану науково-дослідних робіт Львівського національного медичного університету ім. Данила Галицького, затверджена РПК по проблемі “Неврологія” і є фрагментом комплексної науково-дослідної кафедральної роботи (номер держреєстрації 0199U003669): “Клініко-біохімічна характеристика компенсаторних реакцій організму при ураженні головного мозку судинного, травматичного і пухлинного ґенезу”.

Мета роботи: удосконалення діагностичної та лікувальної тактики при судинних захворюваннях головного мозку ішемічного генезу шляхом уточнення патогенетичного значення стану нуклеїнового гомеостазу при різних формах цереброваскулярної патології, яке базується на результатах комплексного клінічного, клініко-лабораторного, інструментального та експериментального досліджень.

Завдання дослідження:

1. Проаналізувати клінічні особливості перебігу різних форм цереброваскулярної патології ішемічного генезу.

2. Уточнити клініко-інструментальні особливості ішемічних цереброваскулярних захворювань.

3. Вивчити показники стану нуклеїнового гомеостазу в сироватці крові та спинномозковій рідині у хворих на різні форми ішемічних судинних захворювань головного мозку (ППЦВХ, ДЕ, МПМК, інфаркт мозку).

4. Визначити особливості динаміки змін показників нуклеїнового гомеостазу в різні періоди розвитку ішемічних цереброваскулярних захворювань.

5. З’ясувати кореляційні співвідношення спрямованості і вираженості порушень нуклеїнового гомеостазу з клінічними характеристиками та особливостями перебігу порушень мозкового кровообігу.

6. Вивчити особливості стану локального нуклеїнового гомеостазу в різних зонах (некрозу, пенумбри, віддаленої) головного мозку хворих, що померли від ішемічного інсульту.

7. Дослідити стан нуклеїнового гомеостазу, зокрема співвідношення рівня нуклеїнових кислот, активності нуклеаз в сироватці крові, спинномозковій рідині та в різних ділянках головного мозку (зона некрозу, межова та інтактна зони) при експериментальному інфаркті мозку в різні періоди дослідження.

8. Розробити підходи до фармакологічної корекції змін стану нуклеїнового гомеостазу при хронічних і гострих судинних захворюваннях головного мозку ішемічного генезу.

Об’єкт дослідження: хронічні і гострі судинні захворювання головного мозку ішемічного генезу.

Предмет дослідження: стан нуклеїнового гомеостазу при судинних захворюваннях головного мозку ( в клініці та експерименті).

Методи дослідження: комплексне клініко-неврологічне обстеження; клініко-лабораторне обстеження: визначення вмісту нуклеїнових кислот (ДНК, РНК) і активності кислих і лужних нуклеаз (ДНК-аза І, ДНК-аза II, РНК-аза І, РНК-аза ІІ) в сироватці крові, лікворі та мозковій речовині; електрофоретичний поділ РНК сироватки крові; інструментальне обстеження: ехоенцефалоскопія, комп’ютерна томографія головного мозку, ультразвукова доплерографія екстра- та інтракраніальних судин, церебральна ангіографія; експериментальні та статистичні дослідження.

Наукова новизна роботи.

Вперше в клінічній ангіоневрології досліджено корелятивні взаємовідношення змін показників нуклеїнового гомеостазу в крові і лікворі та клінічного перебігу у хворих на різні форми хронічних та гострих ішемічних уражень головного мозку.

Вперше виявлено взаємозв’язок змін показників нуклеїнового гомеостазу в крові і лікворі та клінічним перебігом цереброваскулярних захворювань ішемічного генезу.

Вперше виявлено, що зміни стану нуклеїнового гомеостазу залежать від гостроти процесу, механізму розвитку патологічного процесу, тяжкості перебігу, локалізації судинних дисгемій.

Вперше визначено стан локального нуклеїнового гомеостазу в головному мозку при гострих ішемічних ураженнях головного мозку.

Вперше підтверджено наявність феномену “вимивання” при гострих ішемічних порушеннях головного мозку, яке полягає в зниженні рівнів ДНК і РНК в зоні некрозу та межовій зоні інфаркту і їх паралельному підвищені в крові та лікворі.

Вперше в експерименті досліджено стан локального нуклеїнового гомеостазу головного мозку і його співвідношення з показниками нуклеїнового гомеостазу в крові та лікворі при гострих ішемічних ураженнях головного мозку.

Вперше досліджено патогенетичне значення стану показників нуклеїнового гомеостазу в процесах хронізації та загострення цереброваскуляних захворювань ішемічного генезу.

Вперше досліджено значення показників нуклеїнового гомеостазу в компенсаторних, репаративних та деструктивних процесах в тканині головного мозку при хронічній та гострій цереброваскулярній патології ішемічного генезу.

Вперше застосовано препарати нуклеїнової природи для корекції клінічного перебігу та порушеного нуклеїнового гомеостазу при ішемічних ураженнях головного мозку різного генезу.

Практичне значення отриманих результатів. Отримані дані щодо закономірностей змін стану нуклеїнового гомеостазу при гострих і хронічних судинних ураженнях головного мозку, які уточнюють патогенетичне значення порушень нуклеїнового обміну в розвитку цереброваскулярних порушень.

Ступінь підвищення рівня ДНК, активності кислих нуклеаз при інфарктах мозку може служити одним із додаткових уточнюючих показників визначення локалізації порушення мозкового кровообігу (вертебро-базилярний або каротидний басейн). Залежність ступеня дисбалансу в нуклеїновому гомеостазі, які виявляються в початкових фазах інсульту, від тяжкості його подальшого перебігу і ймовірності виникнення ускладнень дозволяє розглядати показник співвідношень РНК/ДНК, РНК-ази І /ДНК-ази І, як один з прогностичних чинників подальшого розвитку захворювання.

Рівень активності нуклеаз сироватки крові й ліквору, які пов’язані з патогенетичними змінами, що відбуваються в церебральному вогнищі ураження, можна використати як тест у диференціальній діагностиці різних форм порушень мозкового кровообігу. Визначені і впроваджені в клінічну практику основні показники нуклеїнового гомеостазу, що визначають нейрональне пошкодження на ранніх етапах розвитку судинних захворювань, впливають на тяжкість перебігу і їх прогноз. Доведена доцільність та ефективність застосування РНК в лікуванні хворих з порушеннями мозкового кровообігу. Показана необхідність корекції неврологічних порушень у хворих з початковими проявами цереброваскулярної патології.

Результати проведеного дослідження обгрунтували принципову можливість фармакологічної корекції нуклеїнового гомеостазу у хворих на порушення мозкового кровообігу. Результати досліджень впроваджені в клініко-діагностичний процес неврологічних відділень Львівської обласної клінічної лікарні, комунальної міської клінічної лікарні швидкої медичної допомоги (м. Львів), Рівненської обласної клінічної лікарні, Івано-Франківської міської клінічної лікарні, Ужгородської обласної клінічної лікарні.

Результати досліджень також використовуються в педагогічному процесі на кафедрі невропатології та нейрохірургії Львівського національного медичного університету, кафедрі неврології Івано-Франківської медичної академії, кафедрі неврології, психіатрії, наркології та медичної психології Тернопільського державного медичного університету.

Особистий внесок здобувача. Автором самостійно проаналізована вітчизняна та іноземна наукова література по проблемі, здійснено потенційний пошук, визначені тема, мета і завдання дослідження. Особисто проведене динамічне клінічне та більшість інструментальних обстежень хворих, аналіз даних нейровізуалізації досліджень. Проведено біохімічні дослідження, оцінка і аналіз отриманих даних. Самостійно здобувачем проводилися експерименти на тваринах, моделювання інсульту, виділення та забір морфологічного матеріалу для дослідження, описання і аналіз отриманих результатів. Брав участь у проведенні ангіографії, комп’ютерної томографії, доплерографії. Дисертантом проведено статистичний аналіз результатів дослідження, написано всі розділи дисертації, сформульовані положення та висновки, підготовлені до друку наукові праці, виступи, науково обґрунтовані практичні рекомендації. Автором обґрунтовано застосування РНК при патологічних змінах нуклеїнового гомеостазу у хворих на цереброваскулярну патологію і доведена його ефективність в лікуванні.

Апробація результатів дисертації. Результати дослідження, які включені до дисертації, оприлюднено на: Міжнародному конгресі “Новые технологии в реабилитации церебрального паралича”, (Донецьк, Україна, 1994); 2-му східно-західноєвропейському конгресі по ангіології, (Варшава, Польща, 1995); Третьому з’їзді невропатологів Республіки Молдова, (Кишинів, 1995); Міжнародному Віденському конгресі по геріатрії, (Відень, 1996); Європейському симпозіумі “Hypertension in the elderly”, (Краків, Польща, 1997); Нуково-практичному симпозіумі по тапакану, (м.Київ, 1997); Науково-практичній конференції “Сучасні аспекти невідкладної медичної допомоги”, (м. Львів, 1997); Науково-практичній конференції “Реабілітація неврологічних хворих”, (Радехів, 1999); Науково-практичних конференціях Львівського обласного товариства неврологів, (Львів, 1999, 2002, 2003, 2004, 2005); Науково-практичній конференції “Цереброваскулярні захворювання та їх профілактика”, (Івано-Франківськ – Яремче, 2000); VIII Конгресі світової федерації Українських лікарських товариств, (Львів – Трускавець, 2000); Пленумі науково-практичного товариства неврологів, психіатрів та наркологів України, присвяченому року Здоров’я, (Тернопіль, 2001); Міжнародній науково-практичній конференції “Цереброваскулярні захворювання”, (Львів, 2001); ІІ Національному конгресі неврологів, психіатрів та наркологів України, (Харків, 2002); Науково-практичній конференції “Новітні підходи в лікуванні інсультів”, (Радехів, 2004).

Апробацію дисертації проведено на сумісному засіданні кафедри невропатології та нейрохірургії факультету післядипломної освіти, кафедри неврології медичного факультету Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького та Львівського міського товариства невропатологів (3 листопада 2005 року, протокол № 18).

Публікації. Результати і основні положення дисертації опубліковано в 50 друкованих працях, в тому числі в 20 статтях в наукових фахових журналах сертифікованих ВАК України, отримано 2 патенти України на винахід.

Структура та обсяг дисертації. Дисертація складається із вступу, огляду літератури, 9 розділів власних досліджень, узагальнення, висновків, списку використаних джерел; ілюстрована 84 рисунками та 61 таблицею. Повний обсяг дисертації становить 354 сторінки, ілюстрації займають 15 сторінок. Список використаних джерел містить 883 найменування, з яких 581 кирилицею, 302 латиницею.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи дослідження. В основу роботи покладено результати клініко-інструментального та клініко-лабораторного дослідження 307 хворих на різні форми цереброваскулярної патології ішемічного генезу з хронічними та гострими порушеннями мозкового кровообігу, які перебували на обстеженні та лікуванні в неврологічних і нейрохірургічних відділеннях комунальної міської клінічної лікарні швидкої медичної допомоги міста Львова.

Контрольну групу склали 104 особи, в тому числi: 50 – практично здорових; 27 – хворих на атеросклероз (АТ) i 27 – на артеріальну гіпертензію (АГ) без церебральних ускладнень. Включення в контрольну групу, крім здорових людей, хворих на основні судинні захворювання, на фоні яких виникала цереброваскулярна патологія, мало на меті виокремлення особливостей кількісних характеристик гомеостазу нуклеїнових кислот, які властиві саме судинним ураженням мозку, перш за все на найбільш ранніх етапах їх розвитку.

Середнiй вiк обстежених в основній групі становив 54,31,8 року; в контрольнiй групi - 53,32,1 року (здоровi – 51,31,8; хворi на АТ – 56,32,4; хворi на АГ – 53,41,0 року).

Таким чином, хворi, якi увiйшли до основної та контрольної груп були зпівставні за вiком, що є необхiдною умовою iнтерпретацiї отриманих результатiв.

Розподiл обстежених осiб за статтю в обох групах також не мав iстотної рiзницi. У всiх хворих всебічно досліджували клiнiчну картину захворювання з урахуванням скарг, даних анамнезу, соматичного неврологічного статусу в динаміці.

Фонове судинне захворювання дiагностували, виходячи з результатiв терапевтичного обстеження системи кровообігу, картини очного дна, даних інструментальних методiв (ЕКГ, рентгеноскопiя органiв грудної клiтки, за потребою – ехокардiографiя, фонокардiографiя) та лабораторних досліджень.

Основними судинними захворюваннями, на фоні якого виникала цереброваскулярна патологія ішемічного генезу були АТ, АГ та поєднання цих процесiв.

Характер, локалiзацiю i тяжкiсть судинного ураження мозку визначали за результатами детального клiнiчного та iнструментального дослiджень, в тому числi комп'ютерної томографiї мозку, церебральної ангiографiї, ультразвукової доплерографiї магiстральних артерiй голови, ехоелектроенцефалографiї, нейроофтальмологiчного i отоневрологiчного оглядів.

На основі цих даних у відповідності з прийнятою класифікацією всі хворі були розподілені на чотири групи.

Першу групу склали 42 хворих на початкові прояви цереброваскулярної хвороби (ППЦВХ). Серед них було (69%) чоловіків і (31%) жінок. Середній вік пацієнтів у групі становив 541,9 року.

У другу групу ввійшли 79 хворих на дисциркуляторну енцефалопатію (ДЕ), в тому числі (62%) чоловіків і (38%) жінок. Середній вік пацієнтів у цілому по групі становив 591,8 року.

У третю групу увійшли 83 хворих на минущі порушення мозкового кровообігу (МПМК), в тому числі 53 пацієнти з ТІА і 30 – з церебральними гіпертонічними кризами. Серед обстежених хворих чоловіки склали (53%), жінки - (47%). Середній вік пацієнтів у цілому по групі становив 501,8 року.

Четверту групу склали 103 хворих на ішемічний інсульт (ІІ), серед яких 76 пацієнтів були обстежені в гострому періоді інсульту (перші три тижні від початку захворювання) і 27 хворих — у резидуальному періоді, через три і більше місяців після гострого судинного епізоду. Серед обстежених було (59,2%) чоловіків і (40,8%) жінок. Вік хворих у цілому по групі становив 56±1,9 року.

Дослідження нуклеїнового гомеостазу включало в себе визначення рівнів ДНК, РНК (методом Р.Г. Цанєва, Г.Г. Маркова) сумарних нуклеїнових кислот (методом А.С. Спіріна) в сироватці крові у хворих на ППЦВХ, ДЕ, МПМК та ІІ в динаміці захворювання та лікування, та у хворих на ДЕ, МПМК, ІІ в крові та лікворі з дослідженням їх кореляційних взаємовідношень, а також дослідження активності нуклеаз сироватки крові та спинномозкової рідини модифікованими спектрофотометричними мікрометодами В.М. Коновець і А.П. Левицький (1973) для РНК-аз і О.І.Самойлюк (1976) для ДНК-аз. Визначався коефіцієнт кореляції між окремими показниками, а також величини коефіцієнтів, які відображають співвідношення нуклеїнових кислот (К-1), активності кислих (К-2) і лужних нуклеаз (К-3).

Електрофоретичний поділ мономерів РНК сироватки крові і спинномозкової рідини при судинній патології головного мозку проводився в 5% поліакриламідному гелі по U. Laemmli (1976).

При патоморфологічному дослідженні мозку померлих від ішемічного інсульту визначали вміст нуклеїнових кислот та активність нуклеаз в різних ділянках тканини мозку (зона некрозу, межова та інтактна зони.

Експериментальні дослідження проведено у відповідності до вимог біоетики. Воно включало дослідження ДНК, РНК та активності кислих і лужних нуклеаз в речовині мозку, сироватці крові та лікворі в експериментальній моделі ішемічного інсульту у 30 тварин (кролів) та у 20 здорових тварин, які склали групу контролю.

Результати досліджень піддавали варіаційно-статистичній обробці за І.В. Поляковим і Н.С.Соколовою (1978).

РЕЗУЛЬТАТИ ДОСЛІДЖЕННЬ ТА ЇХ ОБГОВОРЕННЯ

Поєднання двох або більше суб’єктивних ознак (головний біль, головокружіння, шум у голові, погіршення пам’яті, зниження працездатності), які постійно або часто повторювались протягом останніх трьох місяців і зумовлювались судинним захворюванням (АТ або АГ) було підставою для діагнозу ППЦВХ, як і відсутність у хворих локальних неврологічних знаків. При УЗДГ магістральних артерій відмічені зміни гемодинаміки в цих судинах у вигляді асиметрії лінійної швидкості кровотоку або ознаки дисциркуляції в них.

Стан магістральних артерій голови і мозкових судин було вивчено у хворих з ДЕ. Оклюзія однієї із магістральних судин в екстракраніальному відділі виявлена у 9% хворих; закупорка мозкової артерії — у 3%. Стенозувальне ураження магістральних артерій голови без істотного звуження їх просвіту виявлено у 49,3% хворих. Патологічна звивистість екстраніальних ділянок артерій, які постачають мозок відмічена у 25,4% пацієнтів. У низці спостережень (13,4%) магістральні й церебральні судини залишались інтактними.

У 80,4% хворих з ДЕ із них були виявлені різні комп’ютерно-томографічні симптоми ураження головного мозку. При цьому вогнищеві зміни речовини мозку спостерігались у 62,5% хворих. Переважали дрібні вогнища інфаркту, розташовані в глибоких відділах півкуль або в стовбурі мозку, у поодиноких випадках виявлялись досить великі вогнища, які захоплювали кору і прилеглу білу речовину великих півкуль. Як правило, на томограмах були відсутні зміщення серединних структур і шлуночкової системи мозку.

Другим за частотою комп’ютерним симптомом було дифузне, або локальне розширення борозен великих півкуль і церебральних шлуночків 60,7% хворих. яке відображало атрофічні процеси в корі й глибоких утвореннях мозку. У 33,9 % хворих мало місце поєднання вогнищевого ураження мозку з ознаками атрофічного процесу. У 5,4% хворих виявлялось дифузне зниження мозкової густини навколо бокових шлуночків мозку. Аналіз особливостей розвитку захворювання у наших хворих дозволив виділити два типи його перебігу. У 46,8% хворих воно було прогредієнтним і характеризувалось відносно поступовим наростанням поліморфної органічної симптоматики, хоча при цьому не виключалась варіабельність певних проявів захворювання. У 53,2% хворих перебіг патологічного процесу було віднесено до пароксизмального типу, при якому періодично наступало достатньо гостре його прогресування, яке супроводжувалось посиленням існуючої симптоматики і появою нових ознак органічного ураження мозку. Ці періоди клінічного погіршення чергувались з проміжками відносної стабілізації стану, але вже на більш низькому рівні компенсації процесу. При оцінці клінічної картини захворювання дотримувалися поділу ДЕ на три стадії.

У 25 хворих з МПМК при УЗДГ виявлено незначний стеноз внутрішньої сонної і (або) хребтової артерій, у 11 — стеноз понад 50%, у 2 — оклюзія однієї з магістральних артерій голови. У 8 спостереженнях виявлено стенозувальне ураження інтракраніальних віток внутрішньої сонної або хребтової артерії. Нерідко спостерігалась звивистість (14 хворих), подовження магістральних судин голови, петлеутворення зі згинами і септальним стенозом. У 21 хворого виявлено поєднане ураження судин. Комп’ютерна томографія головного мозку, проведена у хворих з МПМК, не виявила вогнищевих змін у 76,3% хворих і показала їх наявність у 23,7%. У всіх позитивних випадках йшлося про хворих на ТІА. Виявлені вогнища пониженої густини класифікувались як малі і розташовувались у білій речовині великих півкуль, проекції базальних ядер, зорового горба. Клінічні прояви ТІА визначались переважною локалізацією дисциркуляторних проявів. Серед хворих на ТІА переважали пацієнти з вертебробазилярними дисгеміями. Подібний розподіл частоти МПМК за цереброваскулярними басейнами є типовим і пояснюється надзвичайною компактністю розташування в мозковому стовбурі утворень, мінімальне пошкодження яких дає чітку симптоматику, тоді як значні ділянки півкуль є клінічно німими.

Відмічається відсутність принципової різниці в патологічних механізмах МПМК та ІІ. Однак питома вага окремих руйнівних факторів у патогенезі інсультів і транзиторних ішемічних атак різна. Так, якщо в основі виникнення інсульту переважно лежить оклюзія і тромбоз привідної судини, то в генезі минущої форми розладу мозкового кровообігу істотну роль відіграють порушення мікроциркуляції, а також артеріогенні мікроемболії. Серед обстежених хворих у 19,8% випадку напади транзиторної дисгемії належала до розряду легких; у 49,6% хворих вони були середньої тривалості; у 30,6% спостережень мали місце тяжкі епізоди церебральної дисциркуляції із залишковою симптоматикою.

Заслуговує на увагу той факт, що саме в останньому випадку при комп’ютерно-томографічному обстеженні хворих виявлялись дрібновогнищеві зміни речовини мозку. Напевно, вони і є морфологічним субстратом залишкового неврологічного дефіциту. Частота виникнення судинних епізодів у хворих також була різною. У 8,7% спостережень напади розвивались з інтервалом понад рік, тобто належали до дуже рідких. У 25,9% хворих вони повторювались не частіше двох разів на рік. Майже у половини пацієнтів (45,4%) МПМК виникали часто, по декілька разів протягом року. У інших хворих (20%) спостерігались дуже часті напади – декілька протягом одного дня.

У 73,9% хворих з ІІ судинний епізод розвинувся за наявності цереброваскулярної патології. Лише в четвертій частині спостережень (26,1%) ІІ був дебютом судинного ураження мозку.

Аналіз результатів досліджень показав наявність у 74% хворих поєднаного ураження екстракраніальних судин у різних комбінаціях — поодинокі й множинні стенози (61%), іноді з оклюзією судини (23%), нерівність інтими (47%), перегини і звивистість артерій (23%), нерідко зі септальним стенозом (14%). Патологія інтракраніальних судин траплялась у меньшого числа хворих (32%).У деяких із них (77%) вона мала вигляд стенозу, у інших (23%) — закупорки тієї або іншої церебральної судини.

Синдромологічний аналіз наших спостережень виявив, що із 103 обстежених хворих (58,3%) мали клінічну картину порушення кровообігу в судинах каротидного басейну, (39,1%) — у судинах вертебробазилярної системи і у (12,6%) пацієнтів виявлялись ознаки одночасного включення у процес судин обидвох цих систем. Серед 62 обстежених хворих на гострий ішемічний інсульт у (6,0%) визначались обширні вогнища ушкодження, у (25,4%) — великі вогнища, у (31,3%) — середні та у (23,9%) — малі вогнища ішемічного ураження мозку. У деяких хворих (13,4%), незважаючи на типову клінічну картину інсульту, вогнищевих змін речовини мозку при КТ виявлено не було. Як правило, це були хворі зі стовбуровою локалізацією процесу, яка, як відомо, мало доступна для КТ-верифікації.

Тромботичні інфаркти мозку мали місце у 47,4% хворих, а випадки ішемічних інсультів, які розвинулись за відсутності повної оклюзії провідної судини склали 52,6% хворих.

Перебіг захворювання в найбільш ранні його строки у 54% випадків характеризувався відносно повільним наростанням вогнищевих неврологічних симптомів протягом декількох годин або одного-трьох днів. У 9,2% хворих в цілому прогресуючого розвитку захворювання спостерігалось коливання ступеня вираженості певних симптомів, тобто мав місце “ундулюючий” тип розвитку інсульту. У 36,8% випадків виникнення захворювання було апоплектиформним, коли неврологічні симптоми з`являлись майже блискавично і одразу ж були різко виражені.

Повний регрес усіх порушених функцій з мінімальним залишковим дефіцитом у рефлекторній сфері спостерігали у 22,4% хворих. При цьому відновлення дефекту протягом 21 доби, тобто в строки, характерні для “малого” інсульту, відбулося у 11,8% хворих Значне поліпшення стану з поверненням можливості самообслуговування і частковим відновленням працездатності було досягнуто у 42,1% хворих.

У групі хворих на АТ без цереброваскулярних змін мало місце достовірне зниження концентрації РНК (р<0,001) і підвищення рівня ДНК та активності ДНК-зи І (р<0,001 i p<0,05 відповідно) у порівнянні зі здоровими людьми. У хворих на АГ без цереброваскулярних проявів зміни кількісного складу нуклеїнових кислот і активності нуклеаз в сироватці крові були менш вираженими і торкались тільки рівня РНК і сумарних нуклеїнових кислот, який був достовірно знижений по відношенню до аналогічних показників у здорових людей (р<0,001). Рівень РНК у сироватці крові хворих на ППЦВХ був достовірно нижчим від його нормального значення (p<0,001). Таку ж направленість мали зміни сумарного вмісту нуклеїнових кислот (p<0,01). Достовірно підвищувалася активність ДНК-ази I – (p<0,01) і РНК-ази II – (p<0,001). У зв'язку з різнонапрямленими змінами вмісту нуклеїнових кислот і активності нуклеаз їх співвідношення у хворих на ППЦВХ істотно змінювалися в порівнянні з такими у здорових людей. Так, коефіцієнт К-1 у групі хворих складав 46% від його нормального рівня (p<0,001), К-2 — 30% від контрольного значення (р<0,01). Таким чином, основною закономірністю змін кількісного спектра нуклеїнових кислот і активності нуклеаз сироватки крові при найбільш ранній формі цереброваскулярної патології — ППЦВХ є зниження їх сумарного вмісту, а також рівня РНК і активності кислої рибонуклеази. Визначався більш виражений дефіцит сумарного вмісту нуклеїнових кислот і рівня РНК у порівнянні з їх кількісним складом при АГ (p<0,001). У хворих даної групи достовірно вищою були активність ДНК-ази I (p<0,01) і ДНК-ази II (p<0,001), а також достовірно, в порівнянні з хворими на АГ, знижувалася активність РНК-ази I (p<0,001). Таким чином, виникнення на фоні загального судинного захворювання ППЦВХ, пов'язані з поглибленням вже наявного розбалансування нуклеїнового гомеостазу і формуванням дефіциту РНК і рибонуклеаз, які беруть участь у синтезі клітинного матеріалу з відновленням зруйнованих структур. У хворих на ДЕ вміст нуклеїнових кислот і активність нуклеаз у сироватці крові істотно відрізнялись від таких показників у здорових людей. Рівень ДНК та РНК був достовірно зниженим (р<0,001). Сумарний вміст нуклеїнових кислот, активність РНК-ази ІІ та РНК-ази І були нижчими від норми. Найбільш значним в цій групі було зростання активності ДНК-ази І, яка переважала контроль в чотири рази (р<0,001). Різноспрямовані зміни рівня нуклеїнових кислот і активності нуклеаз призводили до змін коефіцієнтів, які характеризували їх співвідношення. Коефіцієнт К-2 був достовірно нижчим норми (р<0,001). У спинномозковій рідині цих хворих виявлялися ті ж закономірності зміни вмісту нуклеїнових кислот і активності нуклеаз, що і в сироватці крові. Так сумарний вміст нуклеїнових кислот у спинномозковій рідині хворих на ДЕ був достовірно нижчим, ніж у здорових людей (р<0,01). Рівень РНК був на 20% нижчий, ніж його концентрація в нормі, а кількість ДНК у лікворі хворих даної групи складала тільки 50% відповідного значення у контролі (р<0,02). Найбільш типові риси змін кількісних характеристик нуклеїнового гомеостазу при ДЕ: підвищення активності ДНК-аз та зниження активності РНК-аз при загальному падінні базового рівня нуклеїнових кислот.

Зіставлення особливостей зміни кількісного складу нуклеїнових кислот і активності нуклеаз у сироватці крові й спинномозковій рідині у хворих на ДЕ дозволили виявити їх залежність від таких клінічних характеристик захворювання, як його тяжкість, тип перебігу і темпи прогресування. Так, у хворих з І стадією ДЕ в сироватці крові визначалося достовірне переважання величини співвідношень між РНК/ДНК, РНК-азами/ДНК-азами в порівнянні з пацієнтами, які мали більш тяжкі прояви захворювання. Коефіцієнт К-І на ранніх етапах захворювання був 4,2±0,2, тоді як у хворих на II і III стадії хвороби його значення становили відповідно 3,20±0,13 (р<0,01) і 3,59+0,13 (р<0,001). Величина К-2 у пізніх періодах захворювання знижувався до 1,98±0,19 (р<0,01). Тільки коефіцієнт К-З, який у хворих на ДЕ І стадії був знижений (2,59±0,32) поступово підвищувався в подальших періодах захворювання до 7,48±0,87 (р<0,001). При дослідженні спинномозкової рідини у хворих цієї групи також виявлялася різниця кількісного спектра нуклеїнових кислот і активності нуклеаз залежно від тяжкості перебігу процесу. Виявлені достовірні відмінності в концентрації ДНК у пацієнтів з ДЕ II стадії, вміст ДНК у лікворі яких становив 0,43±0,1 мг/л, тоді як її рівень у більш пізній фазі захворювання досягав 0, 87±0,2 мг/л (р<0.02). На цьому етапі хвороби підвищувалась також сумарна кількість нуклеїнових кислот у лікворі в порівнянні з такою на попередній стадії процесу (відповідно 2,12±0,16 і 1,41±0,13 мг/л, р<0,05).

Таким чином, з прогресуванням ДЕ та збільшенням вираженості неврологічного дефіциту наростала концентрація ДНК і активність ДНК-аз, зменшувався вміст РНК і активність рибонуклеаз, що свідчило про дальше підвищення інтенсивності процесів деструкції й дезорганізації нервових клітин.

Крім того нами було з’ясовано, що при неухильно прогресуючому розвитку ДЕ вміст у сироватці крові РНК був достовірно нижчим, ніж при пароксизмальному перебігу захворювання (відповідно 129,9±5,8 і 182,51±9,3 мг/л, р<0,001). Тобто, у хворих з безперервним прогресуванням захворювання процес відбувався в умовах більш вираженого дефіциту РНК.

Виявлений взаємозв’язок змін кількісного спектру показників нуклеїнового гомеостазу і темпів прогресування захворювання. На основі аналізу анамнезу і даних спостережень у стаціонарі виділили із загальною числа хворих дві підгрупи. В першій з них усі терапевтичні заходи щодо стабілізації процесу виявилися малоефективними, а у другій – вдалося домогтися навіть деякого регресу патологічних проявів. У пацієнтів першої підгрупи в сироватці крові відмічалося зниження концентрації РНК і підвищення концентрації ДНК (120,3±6,7 і 82,3±2,4 мг/л відповідно, р<0,01) на фоні вираженого їх сумарного дефіциту (203±4,5 мг/л, р<0,001). Спостерігалось достовірне підвищення ДНК-азної активності (ДНК-аза І — 10,4±2,1 і ДНК-аза ІІ — 9,3±1,2 мО/мл, р<0,05) і зниження активності рибонуклеаз (РНК-аза І — 13,5±1,9 і РНК-аза ІІ — 10,5±1,7 мО/мл, р<0,05). У другій підгрупі хворих порушення вмісту нуклеїнових кислот у сироватці крові було більш рівномірним. Так, рівень РНК у них складав 192,4±7,6 мг/л (р<0,02), а сумарний вміст нуклеїнових кислот — 249,4±7,2 мг/л (р<0,05). Нуклеазна активність у сироватці крові пацієнтів цієї підгрупи була дещо інакшою. Значно зростала активність лужних нуклеаз (ДНК-аза ІІ — 9,3+0,6 і РНК-аза ІІ — 18,9+0,2 мО/мл, р<.0,05) і зменшувалась концентрація кислих нуклеаз (ДНК-аза І — 3,0±0,2 і РНК-аза І — 14,2±0,3 мО/мл, р<0,02). Зазначені зміни кількісного складу нуклеїнового гомеостазу відповідним чином відбивалися на величині їх співвідношень. Коефіцієнт К-І у хворих першої підгрупи був достовірно нижчий цього показника у пацієнтів другої підрупи (3,8±0,2 і 6,6±0,5 відповідно, р<0,01). Достовірною в цих підгрупах була різниця коефіцієнтів К-З: у першій він був 1,3±0,13, у другій – 2,11±0,15 (р<0,05). У спинномозковій рідині цих хворих істотною виявилася різниця вмісту ДНК. Так, у спостереженнях з безперервним прогресуванням процесу її величина досягала 0,05±0,02мг/л, а у хворих, лікування яких мало ефект, вміст ДНК у лікворі становив 0,28±0,01 мг/л (р<0,01). При порівнянні в цих підгрупах пацієнтів показників нуклеазної активності в сироватці крові й спинномозковій рідині між ними виявлявся тісний кореляційний зв'язок. Причому ця кореляційна залежність стосувалася не тільки загальної напрямленості змін їх кількісних характеристик у різних біологічних рідинах, але поширювалася також і на ступінь вираженості цих змін. Зміни нуклеїнового гомеостазу у хворих ДЕ показали його взаємозв’язок з особливостями клінічних характеристик захворювання. У хворих з відносно сприятливим розвитком захворювання (протягом трьох років з часу появи перших його симптомів патологічні прояви наростали незначно і вкладалися в характеристику І стадії захворювання) вміст нуклеїнових кислот і активність нуклеаз у сироватці крові й лікворі були нижчими норми, а процеси репарації переважали над процесами деструкції клітинного матеріалу. У хворих на ДЕ ІІІ ст. з грубим неврологічним дефіцитом, який розвинувся протягом співставного періоду в результаті прогресування захворювання спостерігається глибоке розбалансування нуклеїнового гомеостазу з вираженою недостатністю його репаративної ланки. Тобто, більш легка форма захворювання протікала в умовах більш чіткої диспропорції кількісного складу нуклеїнових кислот та активності нуклеаз, і навпаки при злоякісному розвитку процесу спостерігався грубий дисбаланс вмісту ДНК і РНК та нуклеазної активності. Крім клініко-біохімічних характеристик судинного ураження мозку, було простежено залежність патохімічних зрушень факторів нуклеїнової природи при ДЕ від особливостей клінічних параметрів фонового судинного захворювання, зокрема з ступенем поширення атеросклеротичного ураження магістральних артерій голови і судин мозку. У хворих без чітких структурних змін цереброваскулярної системи, в порівнянні з пацієнтами, які мають ознаки множинного, поєднаного ураження, визначалися більш високі співвідношення між РНК і ДНК, а також між нуклеазами різнонапрямленої дії. При наявності АТ певне значення щодо рівня кількісних характеристик факторів нуклеїнової природи мав ступінь підвищення артеріального тиску. Ці відмінності переважно стосувалися нуклеазної активності. Так, коли “робочий” систолічний артеріальний тиск був в межах 140-159 мм рт. ст. активність ДНК-ази І складала 3,0±0,04 мО/мл, а при більш вираженій АГ з рівнем АТ (160-199 мм рт.ст.) – 4,8±0,09 мО/мл (р<0,01). При помірному підвищенні діастолічного артеріального тиску (90-100 мм рт.ст.) активність РНК-ази ІІ у сироватці крові була достовірно вища, ніж при діастолічній гіпертензії, яка перевищувала 100 мм рт. ст. (18,3±0,19 і 12,11±0,15 мО/мл, р<0,01). Відповідно змінювалися коефіцієнти співвідношень РНК-аз і ДНК-аз. Таким чином, зміни кількісного складу нуклеїнових кислот і активності нуклеаз при ДЕ, яка розвинулася на основі АГ, АТ або їх поєднання, характеризувалися зниженням їх загального рівня за рахунок зменшення вмісту ДНК, РНК, активності рибонуклеаз і збільшення активності дезоксирибонуклеаз. Цей дисбаланс у системі факторів нуклеїнової природи тісно корелював із тяжкістю клінічних проявів захворювання і особливостями його перебігу. Певне значення для розвитку патохімічних порушень в досліджуваній системі у цієї категорії хворих мали такі параметри етіологічних судинних процесів, як поширеність атеросклеротичного ураження цереброваскулярної системи і вираженість АГ.

При МПМК у вигляді ТІА в період судинного епізоду в цілому по групі мало місце достовірне підвищення вмісту в сироватці крові ДНК, РНК, їх сумарного рівня. Але ступінь вмісту певних нуклеїнових кислот у цих хворих різнився. Так, рівень ДНК перевищував відповідні значення у здорових людей на 137%, тоді як РНК — на 7%. Більш вираженим було збільшення концентрації сумарних нуклеїнових кислот — (на 23%). Концентрація лужних нуклеаз зростала на 11% щодо ДНК-ази II і 16% щодо РНК-ази II. Поряд з цим спостерігався приріст активності кислих нуклеаз. Якщо активність РНК-ази I у період минущої ішемії мозку зростала на 31%, то концентрація ДНК-ази I перевищувала аналогічну величину в контролі майже удвічі. Подібні зміни кількісного складу нуклеїнових кислот і активності нуклеаз були виявлені при дослідженні спинномозкової рідини хворих на ТІА. За спрямованістю ці патохімічні порушення у хворих на МПМК були схожі з такими при ішемічному інфаркті мозку.

Різниця була лише в ступені вираженості цих порушень. Статистичне опрацювання результатів дослідження показало, що у хворих обох груп достовірно відрізнялися концентрації ДНК і ДНК-ази I сироватки крові (p<0,001). У хворих на МПМК виявлялася також тенденція до більш низької активності рибонуклеаз (p<0,05). При зіставленні даних, отриманих при аналізі спинномозкової рідини у пацієнтів двох груп, виявлялися значні відмінності в досліджуваних компонентах. Рівень ДНК, РНК і сумарних нуклеїнових кислот у хворих на ТІА був достовірно нижчим, ніж у пацієнтів у гострій фазі ІІ (p<0,001). Подібна спрямованість змін спостерігалася і стосовно активності ДНК-ази I і ДНК-ази II (p<0,001). Щодо активності рибонуклеаз достовірної різниці виявлено не було. У хворих з частими епізодами МПМК в сироватці крові виявлялися більш високі концентрації ДНК і РНК, ніж