Volos
МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВЯ УКРАЇНИ
НАЦІОНАЛЬНА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ ім. П.Л.ШУПИКА
ГОПЧУК ОЛЕНА МИКОЛАЇВНА
УДК 616.53-002282
КОРЕКЦІЯ ПОРУШЕНЬ МЕНСТРУАЛЬНОГО ЦИКЛУ
У ЖІНОК З ГЕРПЕТИЧНОЮ ІНФЕКЦІЄЮ
14.01.01 – акушерство та гінекологія
Автореферат дисертації на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук
Київ – 2006
Дисертацією є рукопис
Робота виконана в Національній медичній академії післядипломної освіти
ім. П.Л.Шупика МОЗ України
Науковий керівник
доктор медичних наук, професор
Вдовиченко Юрій Петрович,
Національна медична академія післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України, завідувач кафедри акушерства, гінекології та перинатології
Офіційні опоненти
доктор медичних наук, професор
Сенчук Анатолій Якович,
Медичний інститут Української асоціації Народної медицини МОЗ України, завідувач кафедри акушерства та гінекології
доктор медичних наук
Ромащенко Оксана Василівна,
Інститут урології Академії медичних наук України,
головний науковий співробітник відділу сексопатології та андрології
Провідна установа Одеський державний медичний університет МОЗ України, кафедра акушерства та гінекології № 1, м. Одеса
Захист відбудеться “10”листопада 2006 року о 14 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.613.02 при Національній медичній академії післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України (04112, м. Київ,
вул. Дорогожицька, 9).
З дисертацією можна ознайомитись в бібліотеці Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України (04112, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9).
Автореферат розісланий “04”жовтня 2006 р.
Учений секретар
спеціалізованої вченої ради,
доктор медичних наук, професор Т.Г. Романенко
ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ
Актуальність теми. В останні роки, на тлі досягнень у вивченні етіології, патогенезу, діагностики та лікування хронічних запальних захворювань статевих органів, частота цієї патології (40–60%) залишається високою (G.L.Marchino та співавт., 2005; A.T.Fazleabas та співавт., 2006), а ускладнення у вигляді порушень нейро-гуморальної регуляції менструального циклу (МЦ), постійно зростають (Сметник В.П., 1999; Татарчук Т.Ф., 2002). Зростанню захворюваності статевої системи на запальні процеси сприяє пригнічення імуногенезу у разі інфікування вірусами, що первинно вражають епітелій слизових оболонок. На цьому фоні маніфестує герпетична інфекція (ГІ), яка у більшості населення (понад 90%) знаходилась у латентному стані (Адаскевич В.П., 2003; Козлова В.И та співавт., 2003). Саме ГІ (17-40%) є етіологічним фактором запальних процесів ОМТ у жінок (Козлова В.И та співавт., 2003). ГІ, за даними ВООЗ, входить у „вісімку” основних захворювань, що передаються статевим шляхом (WHO, 1999). Як відомо, саме вірусна інфекція є причиною розвитку хронічних запальних процесі, таких що рецидивують і мають тривалий латентний перебіг (Сухих Г.Т. та співавт, 1997). Однією з особливостей вірусу простого герпесу (ВПГ) є латентне носійство, що за певних умов проявляється активізацією вірусу, при чому, тоді як первинне розмноження здійснюється у “вхідних воріт”, подальша персистенція відбувається в нервових гангліях і супроводжується міграцією збудника, в результаті чого вражаються функціонально-активні тканини, порушується стероїдогенез, що призводить до дисрегуляції менструальної функції, зриву механізмів адаптації (Гранитов В.М., 2001; Ломоносов К.М., 2002). Досить складно створити протокольне лікування уражень ВПГ статевих органів, оскільки взаємодія вірусу і макроорганізму залежить від багатьох факторів - стану імунної, ендокринної, нервової систем та ін. (Стукалова Е.Н., 2005). Наукові розробки, присвячені вивченню патогенезу ПМЦ на тлі вірусної інфекції мають загальний характер (Хахалин Л.Н., 1999; Гранитов В.М., 2001; Федорова Т.А, 2001; Адаскевич В.П. 2003; Barton S.E., 1999; Corey L., 2001), залишаються не з‘ясованими причини гормональної дисфункції. Методики лікування запальних захворювань статевих органів вірусної етіології переважно симптоматичні, без урахування особливостей порушення стероїдогенезу (Гранитов В.М., 2001; Адаскевич В.П. 2003).
Враховуючи ці обставини, ми вважали за доцільне більш глибоко вивчити характер клініко-ендокринологічних особливостей ПМЦ у жінок репродуктивного віку з ГІ, що мешкають у нашому регіоні, та розробити комплексну методику діагностичних, лікувальних та профілактичних заходів, спрямованих на зменшення глибини та ступеню нейро-гуморальної дисрегуляції МЦ та підвищення ефективності реабілітації репродуктивного здоров’я жінки.
Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Виконана науково-дослідна робота є фрагментом наукової роботи кафедри акушерства, гінекології та перинатології Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика “Прогнозування, профілактика, лікування і реабілітація порушень репродуктивної функції жінок на сучасному етапі” № держ. реєстрації: 0101 U007154.
Мета дослідження: зниження частоти порушень менструального циклу у жінок репродуктивного віку з герпетичною інфекцією на підставі вивчення клініко-вірусологічних, мікробіологічних, імунологічних та ендокринологічних особливостей, а також розробки та впровадження комплексу лікувально-профілактичних заходів.
Завдання дослідження:
1. Вивчити вплив герпетичної інфекції, а саме вірусу простого герпесу 1 та 2 типів на структуру та характер порушень менструального циклу у жінок репродуктивного віку.
2. Визначити зміни ендокринного статусу у жінок репродуктивного віку з герпетичною інфекцією.
3. Оцінити стан мікробіоценозу піхви у жінок з герпетичною інфекцією.
4. Вивчити імунологічні особливості у жінок репродуктивного віку з герпетичною інфекцією.
5. Визначити ехографічні особливості у жінок репродуктивного віку з герпетичною інфекцією.
6. Встановити взаємозв’язок між клінічними, ендокринологічними, імунологічними та мікробіологічними особливостями у жінок з порушеннями менструального циклу на фоні герпетичної інфекції.
7. Розробити і впровадити методику корекції порушень менструального циклу у жінок з герпетичною інфекцією на підставі використання медикаментозної терапії.
Обєкт дослідження ПМЦ у жінок репродуктивного віку з ГІ.
Предмет дослідження – структура та характер ПМЦ, ехографічні, ендокринологічні, імунологічні, мікробіологічні особливості стану жіночого організму на фоні ГІ.
Методи дослідження – клінічні, ехографічні, мікробіологічні, серологічні, біохімічні, імунологічні, статистичні.
Наукова новизна одержаних результатів.
1. Уперше встановлено взаємозв’язок між клінічними, ендокринологічними, мікробіологічними та імунологічними особливостями у жінок репродуктивного віку з ГІ, що дозволило розширити дані про патогенез наявного ПМЦ та науково обґрунтувати необхідність удосконалення методів корекції, за рахунок запропонованих реабілітаційних заходів.
2. Уперше встановлена роль ГІ в структурі і характері ПМЦ у жінок репродуктивного віку.
Практичне значення одержаних результатів. Встановлено вплив ГІ на клінічний перебіг ПМЦ, а також на зміни ендокринного статусу у жінок репродуктивного віку. Запропоновано методи контролю за ефективністю лікувально-профілактичних та реабілітаційних заходів, що проводяться у жінок репродуктивного віку з ГІ на підставі результатів мікробіологічних досліджень, показників гормонального балансу, імунного статусу, та визначення кореляції між отриманими даними за результатами обстеження. Розроблено та впроваджено у клінічну практику методику корекції ПМЦ у жінок з ГІ на підставі використання імунокорегуючої, гормональної терапії та корекції мікробіоценозу. Рекомендації щодо обстеження, лікування і профілактики ПМЦ у жінок з ГІ впроваджені в роботу жіночої консультації ЦРП Печерського району м. Києва.
Особистий внесок здобувача. Планування і проведення всіх досліджень виконано за період із 2001 по 2006 рр. Автором проведене клініко-лабораторне і функціональне обстеження 100 жінок, що проходили обстеження та лікування в жіночій консультації ЦРП Печерського району м. Києва та Київського обласного центру охорони здоров‘я матері та дитини. Дисертантом проведено забір і підготовку біологічного матеріалу, лабораторне, інструментальне, апаратне обстеження жінок. Всі лабораторні та функціональні методи дослідження виконані безпосередньо автором та за його участю, а також самостійно розроблено і запропоновано комплексну схему лікування жінок із ПМЦ і профілактики порушень репродуктивного здоров‘я на фоні ГІ. Автором проведено статистичний аналіз результатів дослідження, написано всі розділи дисертації, сформульовано положення та висновки. Науково обґрунтовано практичні рекомендації, підготовлено до друку наукові праці, виступи.
Апробація результатів роботи. Результати дисертаційної роботи доповідалися та обговорювалися на пленумі асоціації акушерів-гінекологів України (Очаків 2003 рік, Львів 2005 рік), на засіданні асоціації акушерів-гінекологів Київської області (червень 2002 року, січень 2003 року, березень 2004 року, травень 2005 року), на науково-практичних конференціях (Москва 2005 рік, Чернівці 2005 рік, Тернопіль 2006 рік), а також на засіданні проблемної комісії кафедри акушерства, гінекології та перинатології Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика (березень, 2006р.).
Публікації. За темою кандидатської дисертації опубліковано 4 наукових роботи у часописах та збірниках, затверджених переліком ВАК України, самостійно з них дві. Оформлений один деклараційний патент на винахід і 2 заявки на корисну модель.
Обєм та структура дисертації. Дисертація викладена на 145 сторінках машинопису, складається з вступу, огляду літератури, розділу матеріалу та методів дослідження, трьох розділів власних досліджень, їх обговорення, висновків, практичних рекомендацій та списку використаних джерел, який включає 141 вітчизняних та російськомовних, а також 46 зарубіжних джерел. Робота ілюстрована 24 таблицями та 10 малюнками.
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ
Об‘єкт, методи та методологія досліджень. За період з 2000 по 2006 рр. нами було обстежено 100 жінок репродуктивного віку (18-35 років), які на момент дослідження звернулись як для профілактичного обстеження так і для лікування з приводу ПМЦ. Відповідно до задач дослідження, обстежених було розподілено на 3 групи: контрольну групу склали 30 жінок репродуктивного віку без гінекологічної та соматичної патології; І група – 35 жінок репродуктивного віку з ПМЦ на фоні ГІ, яким проводились загальноприйняті лікувальні заходи; ІІ група – 35 жінок репродуктивного віку з ПМЦ на фоні ГІ, яким проводилась корекція ПМЦ за запропонованою нами методикою. Жінки І групи отримували загальноприйняте лікування - противірусну терапію, що включала антигерпесвірусні препарати (валацикловір), антигістамінні препарати (лоратадин), вітаміни групи В, гепатопротектори (ессенціале форте), анальгетики (анальгін), індуктори інтерферону (лаферон), протигрибкові засоби (флуконазол) та місцеві противірусні препарати (Віферон, зовіракс крем) і герпетичну вакцину – в період повної ремісії (Гранитов В.М., 2001)
Жінкам ІІ групи лікування проводилось за запропонованою нами схемою:
1. Протефлазід – внутрішньо краплями, нанесеними на шматок цукру:
1-й тиждень – по 5 крапель 3 рази на день, 2-3-й тиждень – по 10 крапель 3 рази на день, 4-й тиждень – по 8 крапель 3 рази на день. Через 1 місяць після останнього прийому препарату курс повторювали.
2. Місцево – ректальні свічки Віферон – по 150 тис.од. 1 раз на день
14 днів при виявленні методом полімеразної ланцюгової реакції (ПЛР) вірусу простого герпесу (ВПГ), а при наявності проявів ГІ на слизових оболонках – крем Зовіракс місцево та вагінальні тампони з протефлазідом у розведенні 3 мл протефлазіду на 20 мл фізіологічного розчину з додаванням 2 крапель олії чайного дерева на тампон – внутрішньопіхвове введення 1 раз на добу 14 днів, починаючи з 7-ого дня менструального циклу.
3. Вітаміни: В1 (1,0) в/м через день № ; В6 (1,0) в/м через день № ; В12 (500 ) в/м через день № ; в подальшому – прийом таблетованих вітамінів групи В з 18 дня циклу по 1-2 таб.х 2 рази на день по 10 днів протягом 3-х менструальних циклів
4. Еубіотики – Симбітер-2 перорально 1 раз на день під час або після вечері 10 днів.
5. Гепатопротектори – глутаргін 1 т.х 3 рази на день перорально 30 днів.
6. Антигістамінні – лоризан 1 т. перорально ввечері 10 днів.
7. Протигрибкові – дифлюзол 150 мг перорально по 1 капсулі на 3, 10, 17 дні лікування.
8. Імуноглобулін проти ВПГ ІІ типу – по 1 ампулі в/м на 8, 10, 12, 14, 16 дні лікування.
Лікування починали з 1-ого дня менструального циклу, загальним курсом в
3-6 місяців. У подальшому, для профілактики загострень призначали: протефлазід повторно через 3-и та через 6 місяців після основного курсу (пероральний прийом за вищенаведеною схемою протягом 1 місяця); дифлюзол 150 мг по 1 капсулі на день щомісячно на 3-й день циклу, 3-и менструальні цикли. Для корекції ПМЦ ми використовували: у жінок з гіпоестрогенією – дермальний препарат Дівігель, який наносили по 0,5 г на шкіру 1 раз на день ввечері з 7 по 19 день циклу та Дуфастон перорально по 10 мг 1 раз на день з 16 дня циклу 10 днів мінімальний курс –
3 менструальні цикли; при нормальних рівнях естрогенів та навності гіпогестагенії – Дюфастон з 16-18 дня циклу перорально по 10-20 мг на день 3-и менструальні цикли. У випадках загострення ГІ прийом гормональних препаратів повністю виключався до усунення клінічних проявів. Після закінчення курсу гормональної корекції на протязі 3-х наступних менструальних циклів ми рекомендували фітотерапію препаратом, вибраним з групи ременс, мулімен, дісменорм та інш.
Відповідно до задач дослідження нами було розроблено план обстеження жінок, сформовано індивідуальні реєстраційні форми.
План обстеження включав в себе загальноприйняті методи:
· паспортні дані, скарги;
· анамнестичні дані (сімейні, спадкові та професійні), перенесені захворювання, операції генітальної так і екстрагенітальної локалізації, характер менструальної та репродуктивної функцій;
· клініко-лабораторне дослідження (загальний аналіз крові, загальний аналіз сечі, біохімічне дослідження крові, бактеріоскопію та бактеріальний посів вагінальних виділень);
· спеціальні методи обстеження – гінекологічне, УЗД органів малого тазу, кольпоскопія, гормонограма, визначення специфічних антитіл до вірусу простого герпесу І та ІІ типів методом імуноферментного аналізу (ІФА), ПЛР на наявність вірусного геному ВПГ, імунологічні дослідження.
У розробленій карті реєстрували данні обстеження. Під час збору анамнезу звертали увагу на перенесені раніше запальні захворюваннях, зокрема, органів малого тазу. Вивчали особливості становлення і характер менструальної і генеративної функції, виявляли наявність надлишкової ваги та шкідливих звичок, спадкоємність. З’ясовували застосовані методи контрацепції, кількість статевих партнерів; вивчали сімейний і соціальний стан жінок.
Під час фізикального огляду звертали увагу на статуру, конституціональні особливості, стан молочних залоз, ступінь розвитку підшкірно-жирової клітковини, стан шкіри, слизових та всіх систем організму. Визначали характер розвитку жіночих статевих органів, оволосіння, розвиненість статевих губ, клітора, стан слизової піхви, шийки матки, розміри та структуру матки й придатків.
За допомогою біохімічних досліджень визначали функцію печінки, нирок.
З метою виявлення патології ОМТ, всім досліджуваним проводилось УЗД на апараті „Aloka – CCD-500”, абдомінальна методика, датчиком 3,5 МГц. УЗД проводили двічі – в першу та другу фази МЦ, відповідно в період з 10 по 14 та з 17 по 22 день циклу. Вивчали розміри та структуру матки, ендометрію, яєчників, маткових труб.
Мікробіологічні дослідження включали бактеріоскопію вагінальних мазків, бактеріологічні посіви виділень з цервікального каналу, бактеріоскопію вагінальних мазків, бактеріологічні дослідження вагінального секрету (загальноприйняті методики) із визначенням культуральним методом бактерій та грибів різних таксономічних груп (Биргер М.О., 1982; Бочарова Е.Н., Макарова Л.Н., Бакалова Л.А. 2001).
Вірусологічними методами визначали специфічні антитіла (IgG та IgM) методом ІФА з використанням тест-систем (Егоров А.П., 1990) та досліджували матеріал із цервікального каналу на 5-8 день МЦ на наявність вірусного геному методом ПЛР за Schaster J. (1992). Метод ПЛР для діагностики застосовували як уніфікований, затверджений вченою радою Українського науково-дослідного інституту дерматології і венерології 16.09.1999 року (протокол № ). За необхідності, крім ВПГ І та ІІ типів, методом ПЛР визначали наявність наступних збудників: Chlamydia trachomatis, Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum, Toxoplasma gondii. (протокол SSP для геному мікроорганізмів, із видоспецифічними праймерами фірми “ДНК-Технологія” (Lefkovits I., 1990, Шаманек Т.П., 1995) при дослідженні зшкрібків з каналу шийки матки.
Розширену кольпоскопію проводили за загальноприйнятою методикою (Коханевич Е.В., К., 2004).
Імунологічні дослідження включали вивчення клітинного і гуморального імунітету. Дослідження інтерферонового статусу полягало в дослідженні титрів циркулюючого в крові сироваткового інтерферону (ІФН); рівня продукції ІФН лейкоцитами периферичної крові при його індукції in vitro вірусним індуктором (вірус хвороби Ньюкасла, штам Канзас); рівня продукції ІФН лімфоцитами периферичної крові при його індукції in vitro мітогеном (фітогемаглютинін) (Ершов Ф.И., 1996). Титрування ІФН (Од/мл) проводили за загальноприйнятою методикою (Григорян С.С. и соавт., 1988). Здатність моноцитів (мн) та нейтрофілів (нф) периферичної крові до фагоцитозу вивчали у мікроскопічному тесті (тест-культура Staphylococcus аureus, штам 209). Визначали показник фагоцитозу (ПФ), (%) та фагоцитарне число (ФЧ) (ум.од) (Фримель Г., 1987). Ідентифікацію поверхневих структур Т- та В-лімфоцитів, а також субпопуляцій Т-лімфоцитів проводили за допомогою наборів моноклональних антитіл серії Leu (Becton Dickinson, США)
у прямому імунофлюоресцентному тесті. Визначали вміст Т-лімфоцитів (CD3+),
Т-хелперів (CD4+), Т-супресорів (CD8+), природних кілерних клітин (CD56+),
В-лімфоцитів (CD19+) у периферичній крові. Результати обчислювали на проточному цитофлюориметрі FAC Star Plus (Becton Dickinson, США). Вивчення рівнів імуноглобулінів (г/л) – IgА, IgМ, IgG у сироватці крові проводили за методом радіальної імунодифузії у гелі за Маncini (Бэм Э., 1987). Рівень циркулюючих імунних комплексів (ЦІК) у сироватці крові (од.опт.густини) визначали методом преципітації з 3,5% розчином поліетиленгліколю (Фримель Г., 1987).
Для оцінки ендокринної функції в сироватці крові методом ІФА ми визначали рівні ЛГ, ФСГ, естрадіолу, тестостерону, пролактину на 6-7 день МЦ, та рівні ЛГ, ФСГ, прогестерону на 17-19 день МЦ (діагностична лабораторія „МТМ”) за допомогою комерційних наборів (КІТ) фірми „CEA-IRE Sory” (Франція). Аналізували як абсолютні показники рівня гормонів, так і коефіцієнтів співвідношення гонадотропних (ЛГ, ФСГ) та гонадотропних і яєчникових гормонів, а саме Е2/ФСГ, Е2/ЛГ, прогестерон/ЛГ, Е2/прогестерон. Отримані дані співставляли з результатами циклічного УЗД. Крім того, для виключення патології ЩЗ та пов‘язаних з цим ПМЦ, крім УЗД щитовидної залози ми визначали рівні ТТГ, Т3, Т4 антитіл до щитовидної залози не залежно від фаз МЦ.
Клінічні, лабораторні та інструментальні дослідження проводили до призначення реабілітаційної терапії та в динаміці через 3 місяці від початку лікування. Статистична обробка матеріалів дослідження проводилася з використанням рекомендацій О.П.Мінцера та співавт. (2003р.). Аналіз цих параметрів проводився з використанням різних критеріїв і схем, як параметричних (t-критерій Стьюдента), так і непараметричних (чІ Мана-Уітні).
Результати досліджень та їх обговорення. Аналізуючи основні моменти клінічної характеристики обстежених жінок необхідно відзначити, що ПМЦ на фоні ГІ переважає в віці 26-30 років (63%). За соціальним статусом перше місце посідають службовці (51,4%), тобто жінки переважно з інтелектуальною працею.
За характером статевого життя всі жінки сексуально-активні, причому більшість з обстежених (84,0%) мали одного статевого партнера. Початок статевого життя на характер менструального циклу у досліджуваних в переважній більшості випадків не впливав. ПМЦ на фоні ГІ спостерігалось частіше у заміжніх жінок. Серед використовуваних методів контрацепції на першому місці були бар‘єрні (54,0%). За анамнестичними даними у обстежених виявлено високий інфекційний індекс з переважанням ГРВІ, бронхітів.
За становленням та характером менструальної функції менархе виникало
в віці 13-14 років (56,0%); тривалість циклу складала більше 30 днів (51,0%),
а тривалість менструальної кровотечі - більше 6 днів (54%). У жінок основних груп переважали запальні захворювання статевих органів (І група – 37,4% і ІІ група – 45,7%) та патологічні зміни шийки матки (І група – 40,0% і ІІ група– 25,7 %). Серед перенесених в анамнезі ЗПСШ переважали гарднерельоз (І група –14,28% та
ІІ група – 28,5%) та ГІ (60,0% та 57,1% відповідно).Обтяження гінекологічного анамнезу обумовлено високою частотою артифіційних абортів (І група – 46,0% і
ІІ група – 44,0%) і термінових пологів (І група – 38,0% і ІІ група – 46,0%). Значно рідше вагітність закінчувалась мимовільними ранніми (І група – 12,0% і ІІ група – 14,0%) або пізніми (І група – 4,0% і ІІ група – 6,0%) абортами.
Отже у жінок з ПМЦ на фоні ГІ в анамнезі спостерігались переривання вагітності (самовільні аборти, невиношування вагітності, зокрема missed), що є характерним для впливу на плід вірусної інфекції. ПМЦ за типом гіпоменструального синдрому спостерігалось у 45,7% та 51,4% жінок І та ІІ груп відповідно, зокрема за гіпоестрогенним типом у 62,5% та 61,1% відповідно (таблиця 1).
Таблиця 1
Форми ПМЦ у обстежених жінок (%)
Показник | Групи жінок
КГ
n=30 | І група
n=35 | ІІ група
n=35
Гіпоменструальний синдром, всього | 10,5 | 45,7 | 51,4–
гіпоестрогенний | 2,0 | 62,5 | 61,1–
гіпогестагенний | 6,4 | 37,7 | 38,8
Аменорея ІІ– | 14,2 | 11,4
ДМК | 10,0 | 40 | 37,1
У спектрі клінічних ознак відмічено диспареунію у 25,7%, свербіж статевих органів – у 51,4%, надмірні виділення – у 34,2%, болі внизу живота – у 31,4%.
У структурі супутньої екстрагенітальної патології було з‘ясовано її незначну частоту, а серед основних нозологічних форм зустрічалися серцево-судинні захворювання
(І група – 12,5% і ІІ група – 14,2%) і захворювання шлунково-кишкового тракту
(І група – 6,8% і ІІ група – 8,2%).
Виявлені під час гінекологічного дослідження дані свідчать про ураження слизових оболонок статевих органів у жінок з ПМЦ на фоні ГІ, як то дисплазія шийки матки (25,71%), кольпіт (22%), цервікоз (42,85%), патологічні виділення, найчастіше сирні (28,5%) та із неприємним запахом (34,2%), та злуковий процес органів малого тазу (20%). На високий відсоток запальних уражень геніталій
(40-60%) даної етіологічної природи в структурі гінекологічної захворюваності в репродуктивному віці вказують і дані інших авторів (В.М.Запорожан 1999; В.Д.Воробій та співавт., 2001 G.L.Marchino та співавт., 2005; A.T.Fazleabas та співавт., 2006).
За результатами розширеної кольпоскопії встановлено високу частоту патологічних змін з боку шийки матки (77,0%), запальні зміни (25,7%), а також ектопія циліндричного епітелію шийки матки (14,3%). За даними інших авторів аналогічне констатовано при проведенні кольпоскопії у жінок із запальними захворюваннями, спричиненими вірусною інфекцією (Є.В.Коханевич та співавт., 2001; А.Іщенко та співавт., 2004).
Серед біохімічних показників спостерігалося зниження загального рівня білку сироватки (66,4+0,58 г/л) та рівня глобулінів (21,6+0,76 г/л), що свідчить про зниження білок-синтетичної функції печінки.
Вивчення клітинного складу вагінальних мазків свідчило про високий рівень лейкоцитів у полі зору (28,9±0,4) і „ключових” клітин (34,7±1,6). Бактеріоскопічне дослідження встановило високу частоту лізісу (60,0%), і переважання змішаної мікрофлори (68,6%), з високим рівнем дріжджових клітин (60,0%). Оцінка стану мікробіоценозу піхви вказувала на перевагу G.Vaginalis [24 (68,5%) пацієнток з концентрацією 3,56±0,16 КУО/мл]; E.coli (haem-) [17 (48,5%) пацієнток з концентрацією 1,06±0,01 КУО/мл]; Staph. epidermidis [14 (40%) пацієнток з концентрацією 2,54±0,05 КУО/мл]; Lactobacillus [13 (37,1%) пацієнток з концентрацією 4,64±0,26 КУО/мл] і Candida [19 (54,2%) пацієнток з концентрацією 2,37±0,03 КУО/мл].
За результатами вірусологічних досліджень позитивні титри IgG до ВПГ спостерігались у всіх обстежених, зокрема до ВПГ І типу – у 31,4%, та до ВПГ
ІІ типу – у 51,4%, наявність титрів IgG до ВПГ І та ІІ типів спостерігалась у 17,1% обстежених жінок основних груп. У значної кількості жінок (60%) відзначалась позитивна ПЛР до ВПГ І та ІІ типів, що свідчить про персистенцію вірусу в шийці матки.
Характер виявлених змін рівня статевих гормонів (таблиця 2) свідчить про достовірне зниження у пацієнток із ГІ естрадіолу (Е2) в І фазу менструального циклу (контрольна група – 199,5+0,16 pg/ml і І група – 81,3+1,43 pg/ml; р <0,05) і достовірне зниження прогестерону в ІІ фазу (контрольна група – 23,5+0,44 ng/ml і
І група – 8,4+1,1 ng/ml; р<0,05), достовірне підвищення рівнів тестостерону як в
І так і в ІІ фази менструального циклу відповідно (контрольна група – 0,57+0,4 ng/ml і І група – 0,98+1,5 ng/ml та контрольна група – 0,59+0,87 ng/ml і І група – 0,91+1,43 ng/ml; р<0,05). Відзначались достовірні зміни показників гонадотропних гормонів – ЛГ та ФСГ в І та ІІ фази менструального циклу у жінок І групи. Показники ЛГ в І фазу МЦ у жінок контрольної групи складали – 4,75+0,34 iu/l, у жінок І групи – 8,56+1,59 iu/l, в ІІ фазу – відповідно 6,79+0,5 iu/l та 9,4+1,4 iu/l (р <0,05). Показник ФСГ в І фазу МЦ у жінок контрольної групи складав – 7,44+0,7 iu/l, у жінок І групи 9,23+11,5** iu/l (р < 0,01), в ІІ фазу – відповідно 5,66+0,67 iu/l та 9,66+2,5** iu/l
(р < 0,01). Крім того, відзначались зміни співвідношення Е2/ФСГ та ЛГ/ФСГ у жінок І групи, зокрема показник ЛГ/ФСГ у жінок контрольної групи складав 1,2+0,5, а в І групі – 2,4+2,5*; р<0,05, коефіцієнт співвідношення Е2/ФСГ для контрольної групи склав 21,7+0,78, а для І групи – 17,6+1,9*; р<0,05 на фоні незмінених значень тестостерону, ФСГ і ЛГ (р>0,05), що дало можливість зробити висновок про напруження процесів стероїдогенезу.
Таблиця 2
Рівень статевих гормонів сироватки крові відповідно до фаз менструального циклу у жінок з ПМЦ на фоні ГІ (М+м)
Показник | Фази МЦ
І фаза | ІІ фаза
КГ
n=30 | І група
n=35 | КГ
n=30 | І група
n=35
ЛГ iu/l | 4,75+0,34 | 8,56+1,59** | 6,79+0,5 | 9,4+1,4**
ФСГ iu/l | 7,44+0,7 | 9,23+1,5** | 5,66+0,67 | 9,66+2,5**
Тестостерон ng/ml | 0,57+0,4 | 0,98+1,5* | 0,59+0,87 | 0,91+1,43*
Е2 pg/ml | 199,5+0,16 | 81,3+1,43*––
Прогестерон ng/ml–– | 23,5+0,44 | 8,4+1,1*
ЛГ/ФСГ | 1,2+0,5 | 2,4+2,5*––
Е2/ФСГ | 21,7+0,78 | 17,6+1,9*––
Достовірність р відносно контрольної групи: * <0,05; ** < 0,01; *** < 0,001
Отже, у жінок з ГІ спостерігаються значні порушення гормонального балансу з перевагою змін, що вказують на ановуляторність менструальних циклів – підвищення концентрації гонадотропних гормонів, гіпоестрогенії, гіпопрогестинемії, гіперандрогенії, а також збільшення коефіцієнту ЛГ/ФСГ, що також вказує на ановуляторність МЦ.
За показниками імунологічного статусу у жінок з ГІ відзначали вірогідно знижену кількість CD 3+ (І група – 47,6±1,8%; контрольна група – 58,6+1,2%; р<0,001), CD 4+ (І група – 26,9±1,3%; контрольна група – 36,2±1,1%; p<0,01), CD8+ (І група – 22,8±1,1%; контрольна група – 24,5±1,0%; p<0,001). Було констатовано достовірне підвищення кількості CD19+ (І група – 19,3±1,1%; контрольна група – 16,5±1,3%; p<0,001) та хелперно-супресорного коефіцієнту (І група – 1,471,14; контрольна група – 1,171,09; p<0,001). Відзначено також зміни показників фагоцитозу – достовірне зниження ФП (І група – 43,2±2,5% і контрольна група – 50,3+2,7%; р< 0,01) та ФІ (І група – 4,83±0,58 умов. один. і контрольна група – 7,51±0,32 умов. один.; р<0,05). Отже, як свідчать результати проведених досліджень клітинного імунітету, у жінок з ПМЦ на фоні ГІ виявляється виражене зниження основних показників фагоцитозу, що потребує додаткової корекції.
У жінок з ПМЦ на фоні ГІ відзначено достовірне підвищення кількості Ig G
(І група – 34,11,0 мг%; контрольна група – 29,317,2 мг%; p<0,05) та зниження кількості Ig M (І група – 13,01,0 мг%; контрольна група – 27,31,2 мг%; p< 0,01), та Ig A (І група – 4,10,1 мг%; контрольна група – 17,81,4 мг%; p< 0,01). Крім того, відзначено достовірне зниження кількості ІФН (І група – 4,4 + 1,2 пкг/мл; контрольна група – 6,7+ 1,2 пкг/мл; p< 0,05) та ІФН (І група – 2,0 + 0,7 пкг/мл; контрольна група– 18,5+ 1,2 пкг/мл; p< 0,05). Отже, наявність ГІ приводить до імунодепресії як клітинної так і гуморальної, а також до змін в системі інтерферону.
У жінок з ГІ за даними УЗД спостерігається достовірне зниження розмірів матки порівняно із контрольною групою (у жінок І групи – 4,1+0,7 см та 5,3+0,3 см ширина та довжина тіла матки відповідно, р ** < 0,01; для жінок контрольної групи – 6,2 +0,3 см та 7,0+0,5 см), а також зменшення об‘єму яєчників (у жінок І групи 4,9+0,7 см3, р* <0,05; у жінок контрольної групи 5,7+0,02 см3).
Таким чином, аналіз клінічних характеристик вказує, що ГІ призводить до появи специфічної симптоматики як генітального, так і соматичного характеру. Наявність ГІ негативно впливає на стан імунного захисту, рівень ендотоксикозу, спричиняє погіршення ендокринної функції яєчників.
У результаті проведеного обстеження нами було з‘ясовано, що гормональний статус на фоні ГІ характеризується естрогенною недостатністю, в зв‘язку із ураженням специфічних рецепторів в тканині яєчників та органах-мішенях. Крім того, зниження синтезу естрогенів обумовлено гіперандрогенією, яка супроводжує вірусні інфекційні процеси в зв‘язку із напруженням функції наднирників. Однак, встановлено порушення синтезу як естрогенів (36,6%), так і гестагенів (42,8%),
а також, згідно з механізмом зворотнього зв‘язку, підвищення концентрації гонадотропінів. Гормональний дисбаланс на тлі вірусної інфекції, лежить в основі гіпоменструального синдрому, ДМК та аменореї. Внаслідок імуно- та гормонодефіциту змінюється мікробіоценоз піхви, має місце бактеріальний вагіноз та кандидомікоз. Усе це свідчить про порушення в системі нейро-гуморальної регуляції МЦ, що потребують корекції і пояснюють недостатню ефективність загальноприйнятих лікувально-профілактичних заходів.
Під час оцінки клінічної ефективності запропонованої методики корекції ПМЦ у жінок з ГІ проведений порівняльний аналіз основних клінічних параметрів жінок основних груп. Всі жінки добре переносили лікування, ускладнень та побічних ефектів не спостерігалось.
Критеріями оцінки ефективності лікування були наступні показники:
· клінічні – нормалізація менструального циклу – регулярність, обсяг крововтрати, безболісність; відсутність загострення герпетичного процесу на протязі 1 року;
· гормональні – нормалізація показників гормонограми через 3 та 6 місяців лікування;
· імунологічні – нормалізація показників клітинного та гуморального імунітету через 3 місяці лікування;
· показники специфічних методів дослідження – негативні результати ПЛР із цервікального каналу до ВПГ та відсутність приросту специфічних протигерпетичних антитіл;
· нормаліація мікробіоценозу піхви.
Необхідно відзначити, що клінічна ефективність запропонованої методики складала 82,8% – нормалізація менструальних циклів. За період лікування загострень запального процесу герпетичної етіології не відзначалось.
Під час порівняльного аналізу скарг після проведеного лікування ми констатували зниження випадків диспареунії (І група – 25,7%, ІІ група – 8,57%), свербежу статевих органів (І група– 51,4%, ІІ група – 21,2%), надмірних виділень
(І група – 34,2%, ІІ група – 31,4%), болів внизу живота (І група – 31,4%, ІІ група – 11,4%), та виразно показовим є зменшення кількості ПМЦ (І група – 91,4%, ІІ група – 17,2%).
За формами порушень менструального циклу достовірними показниками у жінок, що отримували запропоновану нами терапію було зниження кількості клінічних форм ПМЦ, зокрема гіпоменструального синдрому (ІІ група – 20,0%,
І група – 45,7%, р* <0,05), аменореї (ІІ група – 5,7% І група – 14,2%, р< 0,01) та ДМК (ІІ група – 17,1%, І група – 40%, р <0,05) порівняно із групою, що отримувала лікування за загальноприйнятою методикою.
Під час аналізу результатів гінекологічного обстеження ми відзначали достовірне покращення стану жінок ІІ групи після 3-х місяців лікування, зокрема, на фоні запропонованої нами терапії відзначалось достовірне зменшення, в порівнянні з І групою кількості кольпітів (ІІ група – 2 (5,71%), І група – 8 (22%), р<0,05), цервіцитів (ІІ група – 1(2,8%), І група-15 (42,85%), р <0,05), ектопії циліндричного епітелію шийки матки (ІІ група – 1(2,8%), І група – 9 (25,71%), р<0,05), злукового процесу малого тазу (ІІ група – 5(14,28%) І група – 7 (20%),
р*<0,05). Також, для жінок ІІ групи достовірним було зменшення кількості патологічних виділень із статевих шляхів, зокрема сирних (ІІ група –2 (5,71%),
І група 12 (34,2%) р< 0,01) та виділень із неприємним запахом (ІІ група – 1 (2,8%),
І група – 10 (28,5%), р <0,05).
За даними розширеної кольпоскопії відзначено зниження частоти патологічних змін шийки матки (І група – 77,0% і ІІ група – 45,7%, р< 0,01), в основному, за рахунок ектопії циліндричного епітелію шийки матки (І група – 14,3% і ІІ група – 5,7%, р<0,05), а також рівномірного розподілу інших патологічних форм.
Середні значення показників формули крові у жінок ІІ групи свідчать про достовірне зниження кількості лімфоцитів (ІІ група -26,4+0,19%, р<0,05) порівняно з І групою (39,6+0,65%). Крім того, у жінок ІІ групи відзначено підвищення рівнів фракції глобулінів (28,7+1,3 г/л, р < 0,01), порівняно з І групою (22,98+0,44 г/л), що свідчить про відновлення білоксинтетичної функції печінки, зокрема, опосередковано, до покращення синтезу транскортину.
Результати вивчення клітинного складу вагінальних мазків вказують на зниження кількості ключових клітин (ІІ група – 18,6%, І група-34,7%, р <0,05) та лейкоцитів (ІІ група – 13,2%, І група- 28,9%, р < 0,01) в полі зору. Бактеріоскопічне дослідження вагінальних мазків відзначає зниження частоти лізису (І група – 60,0%, ІІ група – 28,5%) та цитолізу (І група – 28,6%, ІІ група – 11,4%), а в характері мікрофлори – зниження змішаної (І група – 68,6%, ІІ група – 28,5%) і кокобацилярної (І група – 17,1%, ІІ група – 8,57%) флори, дріжджоподібних клітин (І група – 60,%, ІІ група – 25,7%) та зменшення кількості рясних виділень (І група – 34,2%, ІІ група – 80,0%). Якісний склад мікрофлори піхви вказує на нормалізацію мікробіоценозу слизової, збільшення числа Lactobacillus (І група – 13 пацієнток і концентрація 4,64±0,26 КУО/мл, ІІ група – 19 пацієнток і концентрація –
4,34±0,29 КУО/мл) і Bifidobacterium (І група – 10 пацієнток і концентрація 0,38±0,16 КУО/мл, ІІ група – 14 пацієнток і концентрація – 3,58±0,36 КУО/мл) на фоні одночасного зниження Candida (І група – 19 і концентрація 2,37±0,03 КУО/мл, ІІ група – 3 з концентрацією 0,97±0,05). При використанні непараметричного критерію Wald-Wolfowits у жінок ІІ групи виявлено достовірне зниження кількості E. coli (р<0,01); G.Vaginalis (р<0,01); Enterobacter (р<0,01); E.faecalis (р<0,01);
Staph. epidermidis (р<0,01), Streptococcacea (р<0,05), Corynebacterium (р<0,05), Грам+ кокки (р<0,05).
У жінок ІІ групи після проведеного нами лікування за результатами обстеження на наявність вірусного геному у зшкрібках з цервікального каналу відзначено негативні показники – відсутність діагностованого антигену ВПГ І та
ІІ типів за даними ПЛР, тоді як у жінок І групи позитивна ПЛР складала 60%.
У жінок ІІ групи відзначено збільшення титрів Іg G (р<0,05) як до ВПГ І типу так і до ВПГ ІІ типу. Отже, застосування запропонованої нами методики спричинює нормалізацію мікробіоценозу статевих шляхів.
Із показників ендокринного статусу зміни концентрації статевих гормонів вказують на достовірне зниження рівнів гонадотропінів (ЛГ та ФСГ) як в І так і в
ІІ фази менструального циклу в ІІ групі (ІІ група – для І фази ЛГ – 4,15+0,14 iu/l; для ІІ фази – 5,39+0,8iu/l (р<0,05); ФСГ – для І фази 7,04+0,4iu/l, для ІІ фази – 5,86+0,37 iu/l (р<0,05)), тоді як у жінок І групи спостерігався гіпергонадотропізм (для І групи – ЛГ в І фазу МЦ становило 8,56+1,59 iu/l, в ІІ фазу – 9,4+1,4 iu/l; ФСГ – відповідно 9,23+11,5 iu/l та 9,66+2,5 iu/l). Також відзначено зниження рівнів тестостерону в І та ІІ фази МЦ у жінок ІІ групи (І фаза – 0,62+0,5 ng/ml та
0,60+0,27 ng/ml (р< 0,01), для І групи – 0,98+1,5 ng/ml та 0,91+1,43 ng/ml відповідно). На фоні зазначених змін у жінок ІІ групи спостерігалось достовірне підвищення концентрацій Е2 в І фазу МЦ (ІІ група – 187,5+0,13 pg/ml, для І групи – 81,3+14,3 pg/ml; (р<0,05)) та прогестерону в ІІ фазу МЦ (ІІ група – 21,3+0,54 ng/ml, для І групи – 8,4+1,1 ng/ml; р< 0,01). З урахуванням змін абсолютних показників ми спостерігали достовірні зміни коефіцієнтів співвідношення гонадотропінів та Е2 з ФСГ. Відзначали зниження співвідношення ЛГ/ФСГ у жінок ІІ групи (ІІ група – 1,2+0,8, для І групи – 2,4+2,5; (р<0,05)) та збільшення коефіцієнту співвідношення Е2/ФСГ (ІІ група – 20,1+0,58 та для І групи – 17,6+1,9). У жінок ІІ групи відзначено зниженя гіпергонадотропінемії (ІІ група – 25,7%, для І групи – 97,1%, (р<0,05)), гіпоестрогенемії (ІІ група – 60%, І група – 17,14%, (р < 0,01)), гіпоестрогенемії на фоні гіпопрогестеронемії (ІІ група – 20%, І група – 48,2%, (р<0,05)), гіперандрогенії (ІІ група – 11,4%, І група – 68,5%, (р < 0,01)), гіпопрогестеронемії (ІІ група – 22,8%, І група – 48,2%, (р<0,05)) та гіпоестрогенії на фоні гіперандрогенії (ІІ група – 8,57% та 31,4%, (р<0,05)). Зазначені зміни свідчать про виражений терапевтичний вплив запропонованої методики на ендокринологічний статус пацієнток із ГІ.
У жінок ІІ групи відзначалась нормалізація показників клітинного імунітету, порівняно з І групою, зокрема СDЗ+ (ІІ група – 58,3+1,02 %, для І групи – 47,6±1,8%, (p<0,001)), СD8+ (ІІ група – 16,5±1,1%, для І групи – 19,3±1,1%, (р<0,05)), СD19+ (ІІ група – 0,39+0,031%, для І групи – 30±0,02%, (р<0,05)), СD4+ (ІІ група – 35,7±1,23%, для І групи – 26,9±1,3%, (р< 0,01)), СD4+/СD8+ (ІІ група – 35,7±1,23%; для І групи – 26,9±1,3%; р<0,001). Лімфоцитарна ланка системного імунітету є інформативною у плані прогнозу можливих системних порушень. Виходячи з отриманих результатів можна констатувати нормалізацію числа СД3+ через 3 місяці від початку використання запропонованої методики, що зберігалось і надалі, крім того, хелперна ланка (СД4+) відображає зміни і з боку системного імунітету. Завдяки проведеного лікування за запропонованою методикою, поряд із нормалізацією гормональних та мікробіологічних параметрів, вдалось достовірно покращити показники імунітету вже через 3 місяці
