Міністерство охорони здоров’я УКРАЇНИ

Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця

Хайтович Микола Валентинович

УДК: 616.839_.6_.5/.6:[576.311.347:616_.6

Мітохондріальна недостатність

у дітей з вегетативними дисфункціями:

діагностика та лікування

14.01.10 – Педіатрія

Автореферат
дисертації на здобуття наукового ступеня
доктора медичних наук

Київ — 2006

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана на кафедрі педіатрії №4 Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця МОЗ України.

Науковий консультант

член-кореспондент АМН України, доктор медичних наук, професор Майданник Віталій Григорович, Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця МОЗ України, завідувач кафедри педіатрії №4.

Офіційні опоненти:

член-кореспондент АМН України, доктор медичних наук, професор Антипкін Юрій Геннадійович, Інститут педіатрії, акушерства та гінекології АМН України, директор;

член-кореспондент НАН України, доктор медичних наук, професор Сагач Вадим Федорович, Інститут фізіології ім. О.О. Богомольця НАН України, заступник директора;

доктор медичних наук, професор Волосовець Олександр Петрович, Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця МОЗ України, завідувач кафедри педіатрії №2 з курсом медичної генетики та неонатології.

Провідна установа: Дніпропетровська державна медична академія МОЗ України.

Захист відбудеться 16 лютого 2006 р. о 13 годині 30 хвилин на засіданні спеціалізованої вченої ради Д .003.04 при Національному медичному університеті ім. О.О. Богомольця МОЗ України (01004, м.Київ, вул. Толстого, 10).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця (01057, м.Київ, вул. Зоологічна, 3).

Автореферат розісланий “12 ”січня 2006 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради Д 26.003.04

доктор медичних наук, професор А.Я. Кузьменко

Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. Проблема діагностики та лікування вегетативних дисфункцій є однією з найактуальніших в сучасній педіатрії (В.Г. Майданник, Н.М. Кухта, 1992; В.В. Бережний, Н.К. Уніч, 1998; О.П. Волосовець, 1999); так, за даними ряду авторів (В.С. Приходько 1993; М.А. Школьнікова, І.В. Леонт’єва 1997; В.Д. Чеботарьова та співавт., 1999; В.Г. Майданник, Т.М. Давидова, 1999) вони зустрічаються у 20-29,1% дитячого населення. В результаті, серед підлітків зростає поширеність атеросклерозу та артеріальної гіпертензії і становить відповідно 22 та 8,8% (М.М. Коренєв та співавт., 2002). Значна поширеність вегетативних дисфункцій обумовлена тим, що вегетативна нервова система (ВНС) є найбільш уразливою в сучасних умовах, що часто пов’язано з негативною дією на організм факторів навколишнього середовища (О.З. Гнатейко та співавт., 2004), зокрема різноспрямованим техногенним впливом на стан здоров’я дитячої популяції України (Ю.Г. Антипкін, 2005). Незважаючи на велику кількість досліджень, присвячених проблемі вегетативних дисфункцій, патогенез захворювання залишається недостатньо вивченим.

Останніми роками увагу багатьох дослідників привертають хвороби окисного фосфорилювання, за наявності яких зміни можуть виникати в будь-якому органі або тканині (P. Niauder, 1998). Виділяють первинну мітохондріальну недостатність, коли порушення клітинної енергетики обумовлені вродженим генетичним дефектом мітохондріальної або ядерної ДНК, та вторинну _внаслідок набутого пошкодження окисного фосфорилювання. Вторинна мітохондріальна недостатність є результатом екзогенного впливу на організм, зокрема часто її тригерним фактором стає оксидативний стрес (ОС) (G. Tozzi, M. Nuccetelli, 2002). Нагромаджуючись в організмі, мутації мітохондріальної ДНК призводять до порушень його адаптаційних можливостей, прискорюють процеси старіння (K. Katsumata et al., 1994). ОС мітохондріального походження за умов ішемії-реперфузії бере активну участь у розвитку порушень скорочувальної функції міокарда (А.В. Дмітрієва, В.Ф. Сагач, А.Ю.Богуславський, 2005), викликає ендотеліальну дисфункцію (В.Ф.Сагач та співавт., 2004). Встановлено, що вторинна мітохондріальна недостатність є ланкою патогенезу синдрому хронічної втоми (В.С. Сухоруков, 2002), мігрені (M.A. Kabbouche et al., 2003), артеріальної гіпертензії (Ю.В. Постнов, 2001), атеросклерозу та цукрового діабету (R.A. Kowluru, S.N. Abbas, 2003; T. Nomiyama, 2004; K.F. Petersen, 2004), ожиріння (E. Morava, F.A. Hol, 2003). Однак серед джерел літератури відсутні праці про вивчення стану клітинної енергетики у дітей з вегетативними дисфункціями.

Зменшення мітохондріальних порушень тим швидше, чим адекватнішим буде лікування, тому важливо своєчасно виявляти та лікувати мітохондріальну недостатність на етапі початкових проявів (А.І. Клембовський, В.С. Сухоруков 1997).

Отже, розробка діагностичних та лікувальних підходів до порушення клітинної енергопродукції у хворих з вегетативними дисфункціями стає особливо актуальною.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана відповідно до плану науково-дослідної роботи кафедри педіатрії №4 Національного медичного університету імені О.О. Богомольця і є фрагментом науково-дослідної роботи “Розробити та впровадити діагностичні критерії різних клінічних варіантів перебігу вегетативних дисфункцій у дітей” (№ держреєстрації 0197U006118).

Мета дослідження. Підвищити ефективність діагностики та лікування дітей з вегетативними дисфункціями на основі вивчення механізмів формування вторинної мітохондріальної недостатності, удосконалення комплексу лікувальних заходів шляхом розробки диференційованих підходів та впровадження його в практику охорони здоров’я.

Завдання дослідження.

1. Вивчити особливості добового профілю артеріального тиску у дітей з вегетативними дисфункціями та їх зв’язок з клінічною картиною захворювання, станом вегето-ендокринного гомеостазу.

2. Встановити роль мітохондріального оксидативного стресу в генезі вегетативних дисфункцій у дітей.

3. Оцінити стан мітохондріального дихання та енергопродукції у дітей з вегетативними дисфункціями.

4. Визначити міжсистемні зв’язки в організмі дітей з вегетативними дисфункціями.

5. Розробити диференційований комплекс патогенетичної терапії вторинної мітохондріальної недостатності у дітей з вегетативними дисфункціями та оцінити його ефективність.

Об’єкт дослідження: порушення мітохондріальних функцій у дітей з вегетативними дисфункціями.

Предмет дослідження: стан системи енергосинтезу, окисний та вегетативний гомеостаз, стан симпатоадреналової та ренін-ангіотензин-альдостеронової системи, добовий профіль артеріального тиску у дітей з вегетативними дисфункціями та його динаміка на фоні лікування.

Методи дослідження. Клінічні – для оцінки стану дитини, перебігу вегетативних дисфункцій; анкетно-опитувальні – для визначення рівня дизадаптації, викликаною хворобою; психологічне тестування – для виявлення емоційно-особистісних властивостей хворих; інструментальні – для встановлення вихідного вегетативного тонусу, вегетативної реактивності, добового профілю артеріального тиску, центральної, органної та периферійної гемодинаміки; радіологічні, біохімічні та біофізичні – для оцінки стану гуморальної системи, активності ліпопероксидації, мітохондріального вільнорадикального окиснення, енергосинтезу; цитологічні – для оцінки ультраструктури мітохондрій; експериментальні – для вивчення механізмів розвитку захворювання; статистичні – для обробки та аналізу одержаних даних.

Наукова новизна одержаних результатів. Проведені клініко-експериментальні дослідження дозволили одержати нові дані про механізми розвитку вторинної мітохондріальної недостатності у дітей з вегетативними дисфункціями, виявити невідомі раніше закономірності змін окисного, вегетативного та гуморального гомеостазу, які поглиблюють уявлення про патогенетичні особливості розвитку та перебігу захворювання і розширюють лікувальні можливості.

Вперше вивчено стан клітинного дихання та окисного гомеостазу у дітей з вегетативними дисфункціями. Виявлено окисне пошкодження мітохондріальної ДНК та порушення мітохондріального дихання у хворих з вегетативними дисфункціями, їх залежність від рівня напруження симпатичної частини ВНС, добового профілю артеріального тиску (ДПАТ).

Доведено, що порушення енергопродукції у дітей з вегетативними дисфункціями поєднується з інтенсифікацією мітохондріального ОС, окисним пошкодженням мітохондріальної ДНК, посиленням перекисного окиснення ліпідів (ПОЛ). Встановлено, що найбільш виражені порушення окисного гомеостазу характерні для дітей з пароксизмальною вегетативною недостатністю (ПВН) та хворих з вегетосудинною дисфункцією (ВСД) за гіпертензивним типом. Дані зміни відмічаються на фоні зниження активності антиоксидантної системи.

Вперше виявлено порушення ультраструктури мітохондрій лімфоцитів периферійної крові у дітей з вегетативними дисфункціями, досить характерні цитологічні фенотипи у хворих із стабільною артеріальною гіпертензією (САГ) та ПВН.

Встановлено, що інтенсифікація немітохондріального енергосинтезу як компенсаторна реакція порушення окисного фосфорилювання більш виражена у хворих з ВСД за гіпертензивним типом.

При окисному пошкодженні ендотелію експериментально доведено захисну роль оксиду азоту (NO), що синтезується в ендотелії судин. Вперше вивчено стан системи синтезу NO у дітей з вегетативними дисфункціями та встановлено залежність характеру порушення від вегето-гуморального гомеостазу. Як низький, так і високий рівень NO в крові поєднується з інтенсифікацією вільнорадикального окиснення, схильністю до надмірного напруження симпатичної частини ВНС, артеріальної гіпертензії.

Вперше виявлено ефективність застосування препарату ноофен в корекції когнітивних порушень у дітей з вегетативними дисфункціями. Вперше встановлено позитивний вплив антиоксидантів (препарату ТРІ ВІ плюс, церебролізину) на корекцію мітохондріального ОС та мітохондріального дихання у дітей з вегетативними дисфункціями, що поєднувалось із зменшенням гіперлактатемії.

Вперше застосовано препарат небілет (небіволол) для корекції ендотеліальної дисфункції у підлітків з ВСД за гіпертензивним типом на фоні гіперсимпатикотонії, виявлено його нормалізуючий вплив на мітохондріальне дихання, NO_синтазну функцію ендотелію, параметри ДПАТ, стан центральної гемодинаміки, визначено фармакогенетичні аспекти його застосування.

Практичне значення одержаних результатів. Розроблено діагностичні підходи до оцінки ДПАТ у дітей з вегетативними дисфункціями, за визначенням стану ренін-ангіотензин-альдостеронової системи (РААС) впроваджено метод оцінки тяжкості перебігу ВСД за гіпертензивним типом у дітей (патент №4024 “Спосіб оцінки тяжкості перебігу артеріальної гіпертензії у дітей”).

Впроваджено в практику охорони здоров’я такі методи: оцінку стану дилатаційної ланки регуляції кровообігу (патент №3533 “Спосіб оцінки стану дилатаційної ланки регуляції судинного тонусу у дітей”), визначення інтенсивності мітохондріального ОС (патент №67635 А “Спосіб оцінки рівня оксидативного стресу у дітей”), оцінку стану мітохондріальних функцій у дітей з вегетативними дисфункціями (патент №1258 “Спосіб оцінки порушень мітохондріальних функцій у дітей”).

Запропоновано та впроваджено в практику охорони здоров’я при лікуванні підлітків з ВСД за гіпертензивним типом селективний в-адреноблокатор з NO_синтазною дією небілет, розроблено показання до його застосування (патент №66282 А “Спосіб лікування артеріальної гіпертензії у підлітків”), фармакогенетичні підходи до лікування дітей із САГ.

Розроблено комплекс лікування вегетативних дисфункцій у дітей, що включає поєднане застосування ноотропного препарату ноофен та антиоксидантного препарату ТРИ ВІ плюс (патент №65384 А “Спосіб лікування вегетативних дисфункцій у дітей”) у хворих з ПВН.

Розроблено диференційовані підходи до комплексної корекції порушень ДПАТ, гіперлактатемії, мітохондріальної недостатності у дітей з вегетативними дисфункціями, застосування якої характеризувалось підвищенням ефективності їх лікування (стабілізація артеріального тиску, покращання самопочуття, показників центральної гемодинаміки та ехоморфології серця).

Впровадження результатів дослідження в практику. За матеріалами дисертації видано методичні рекомендації "Діагностика та лікування шкільної дизадаптації у дітей" (співавт.: Майданник В.Г., Ісаєвич С.І., Ужгород, 2003). Основні принципи диференційованої терапії дітей з вегетативними дисфункціями впроваджено в практику роботи міських та обласних дитячих лікувально-профілактичних установ м. Києва, Полтавської, Чернівецької, Донецької, Запорізької, Львівської областей, включено в курс викладання дитячих захворювань субординаторам з педіатрії, лікарям-інтернам.

Особистий внесок здобувача. Дисертаційна робота є самостійно виконаною науковою працею автора. Автор проаналізував вітчизняну та іноземну літературу з досліджуваної проблеми, особисто планував мету роботи та завдання дослідження. Підбір хворих, визначення методів інструментальних, біохімічних, біофізичних та радіологічних досліджень автор виконав самостійно. Автор створив комп’ютерну базу даних результатів обстежених дітей та експериментальних досліджень, самостійно статистично опрацював результати. Здобувач розробив методи корекції мітохондріального ОС та мітохондріальної недостатності у дітей з вегетативними дисфункціями, провів оцінку їх застосування, написав усі розділи дисертації та сформулював основні положення, висновки і практичні рекомендації, підготував авторські свідоцтва.

Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертації доповідались на Конгресі педіатрів з міжнародною участю "Ребенок и общество: проблемы здоровья, воспитания и образования" (Київ, 2001); науково-практичній конференції "Невротичні розлади і порушення поведінки у дітей та підлітків" (Харків, 2001); науково-практичній конференції "Актуальні питання педіатрії" (Київ, 2001); науково-практичній конференції "Сучасні проблеми сучасної фармакотерапії в педіатрії" (Луганськ, 2002); науково-практичній конференції "Часто болеющие дети как актуальная проблема клинической педиатрии" (Київ, 2002); науково-практичній конференції "Профілактика та реабілітація найбільш поширених захворювань у дітей та удосконалення їх диспансеризації" (Київ, 2002); науково-практичній конференції "Наукові та практичні питання педіатрії та шляхи їх вирішення" (Київ, 2003); Конгресі педіатрів "Актуальні проблеми і напрями розвитку педіатрії на сучасному етапі " (Київ, 2003); українсько-баварському симпозіумі "Медико-соціальна реабілітація дітей з обмеженими можливостями здоров’я" (Євпаторія, 2003); науково-практичній конференції "Проблеми порушень мінерального обміну та можливості їх корекції" (Луганськ, 2003); науково-практичній конференції "Сучасні технології діагностики, лікування та профілактики в клінічній педіатрії" (Київ, 2004); науково-практичній конференції "Актуальні питання дитячої кардіоревматології" (Євпаторія, 2004); українсько-польській науково-практичній конференції педіатрів "Проблеми спеціалізованої медичної допомоги на сучасному етапі" (Львів, 2004); VI всеукраїнській науково-практичній конференції "Питання імунології в педіатрії" (Львів, 2004); науково-практичній конференції "Актуальні проблеми ендокринології дитячого віку" (Київ, 2004), науково-практичній конференції педіатрів “Актуальні питання фармакотерапії в педіатрії” (Тернопіль, 2005), науково-практичній конференції дитячих кардіологів “Актуальні питання дитячої кардіоревматології” (Євпаторія, 2005).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 65 наукових праць, з них 1 монографія, методичні рекомендації, 19 статей у фахових виданнях, 5 статей у збірниках. Одержано 6 свідоцтв на винаходи, видано 2 інформаційні листи.

Обсяг і структура дисертації. Дисертація викладена на 358 сторінках машинописного тексту, складається з вступу, огляду літератури, опису об’єкта та методів дослідження, 5 розділів власних досліджень, узагальнення одержаних результатів, висновків, практичних рекомендацій і списку використаної літератури, що включає 728 джерел (135 вітчизняних і російськомовних, 593 іноземних авторів) на 75 сторінках. Робота ілюстрована 45 таблицями, 76 рисунками, 3 фотографіями, 2 схемами, додатком обсягом 29 сторінок.

Зміст роботи

Матеріал та методи дослідження. Для досягнення поставленої мети нами обстежено 458 дітей з вегетативними дисфункціями віком 9-17 років. До контрольної групи увійшло 56 дітей відповідного віку без клінічних проявів вегетативних дисфункцій. Обстеження проводили в Київському міському центрі діагностики та лікування вегетативних дисфункцій у дітей на базі ДКЛ №6 м. Києва.

Серед психологічних тестів використовували розроблений нами опитувальник для визначення тяжкості перебігу вегетативних дисфункцій та опитувальник для визначення ставлення до хвороби. Діагностику рівнів реактивної (ситуативної) та особистісної тривожності здійснювали з використанням тесту Спілбергера, адаптованого Ю.Л. Ханіним (1976). Для оцінки рівня алекситимії застосовували Торонтську алекситимічну шкалу. Для оцінки ефективності лікування застосовували тест “самопочуття, активність, настрій” (САН).

Когнітивні функції (графомоторні, моторні, сукцесивні) визначали за допомогою нейропсихологічних тестів (Л.І. Вассерман та співавт., 1997) в нашій модифікації (М.В.Хайтович, 2002).

ДПАТ визначали за допомогою добового моніторування АТ з використанням моніторів тиску АВРМ-04 фірми “МEDITECH” (Угорщина) з плечовою манжеткою за загальноприйнятими методами (В.І. Петров, М.Я. Лєдяєв, 1999).

Вихідний вегетативний тонус та вегетативну реактивність оцінювали за допомогою кардіоінтервалографії (В.Г. Майданник та співав., 2003). Крім того, стан ВНС вивчали за даними варіабельності ритму серця (ВРС) за допомогою реєстрації добової ЕКГ з використанням кардіореєстратора “Діакард”.

Стимуляцію, посилення та реєстрацію викликаних симпатичних шкірних потенціалів (ВСШП) здійснювали за допомогою комп’ютерної системи TOENNIES на електронейроміографі “Erich Jaeger” (Німеччина) за описаною методикою (В.Г. Майданник та співавт., 2003). Електроенцефалографію виконували на електроенцефалографі фірми “Schwarzer-ED-14”.

Функціональний стан симпатоадреналової системи оцінювали за рівнем адреналіну і норадреналіну в добовій сечі за методом Е.Ш. Матліної та В.В. Меньшикова (1967).

Рівень ангіотензину І визначали методом радіоімунного аналізу (РІА) на основі оцінки активності плазматичного реніну як показника активності системи ренін-ангіотензин І. Для цього використовували набір Angiotensin I Ria (фірма "Immunotech", Чехія).

Дослідження частоти генетичних поліморфізмів гена 16-го інтрону ангіотензин-перетворюючого ферменту (АПФ), 4-го інтрону, 7-го екзону та промотору гена NOS-3 проводили за допомогою полімеразної ланцюгової реакції у лабораторії клінічної генетики відділу експериментальної патології Інституту фізіології ім. О.О. Богомольця НАН України.

Одно- і двомірну ехокардіографію з використанням допплєроехокардіографії проводили за стандартною методикою на апараті “Hitachi” (Японія) з використанням датчика 3,5 мГц.

Стан ниркової гемодинаміки і функцію нирок вивчали за допомогою методу динамічної реносцинтиграфії, яку виконували на сцинтиляційній гамма-камері Pho Gamma фірми "Searly" (Нідерланди) на кафедрі медичної радіології Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця МОЗ України за методикою В.А. Романенко (1998). Використовували гломерулотропний радіофармпрепарат 99мТс – ДТПО, який вводили внутрішньовенно активністю 1,5 МБк/кг. Ефективні дози опромінення дітей знаходились в межах діючих норм радіаційної безпеки.

Вміст L-аргініну в крові визначали за допомогою реакції Т. Сакагучі у відділі імунології Інституту педіатрії, акушерства та гінекології АМН України.

Стан процесів ліпопероксидації визначали за результатами дослідження жирнокислотного спектра еритроцитарних мембран та плазми крові методом газової хроматографії в науково-дослідному лабораторному центрі Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця МОЗ України (НДЛЦ). Активність процесів вільнорадикального окиснення та стан антиоксидантного захисту досліджували методом біохемілюмінесценції на апараті ХЛМНЦ-01 у лабораторії імунології НДЛЦ. Продукти ліпопероксидації визначали за виходом малонового діальдегіду в результаті неіндукованої та НАДФЧН-залежної (індукованої) реакцій (Ю.О Владимиров, О. І. Арчаков, 1972) в лабораторії біохімії НДЛЦ.

Рівень трансферину, церулоплазміну, комплексів оксиду азоту з гемоглобіном (NO-Hb), убісеміхінону визначали методом електронного парамагнітного резонансу (ЕПР) у відділі біофізики канцерогенезу Інституту експериментальної патології, онкології та радіобіології ім. Р.Є.Кавецького НАН України. Одержані зразки крові досліджували на спектрометрі ЕПР РЕ-1307 в режимі низькотемпературної стабілізації. Для визначення рівня NO-Hb реєстрували спектри ЕПР з фактором спектроскопічного розщеплення g1=2,07, g2=2,07, gсереднє=2,07, з триплетним розщепленням при gсереднє, для оцінки рівня ЕПР церулоплазміну g=2,05, трансферину g=4,25. Внутрішнім стандартом служив спектр кристалу рубіну. Розраховували індекс фероксидазної активності як відношення трансферин/церулоплазмін. Стан порушення клітинного дихання оцінювали за рівнем убісеміхінону, який визначали в нейтрофільних гранулоцитах периферійної крові методом ЕПР при g=2,005.

Вміст маркерів окисного пошкодження ДНК визначали за допомогою розробленого нами методу (патент України №67635 А). 8-гідрокси-2-деоксигуанозин (8-OhdG) та 8-оксогуанін (8-oxoG), екстрагували з добової сечі на колонці твердофазної екстракції ("Merck", Німеччина).

Стан біоенергетики оцінювали за рівнем аденінових нуклеотидів в еритроцитах методом високовольтного електрофорезу на папері (T.K. Sato, T.F., 1963); енергетичний обмін _за вмістом молочної кислоти в крові за методикою Хорхоста (1972).

Експериментальні дослідження (гостра та хронічна інгібіція NO-синтаз) проводили на 60 щурах-самицях розводки віварію Інституту експериментальної патології, онкології та радіобіології ім. Р. Є. Кавецького НАН України.

Ультраструктурний аналіз еритроцитів та лімфоцитів периферійної крові проводили під електронним мікроскопом ЕМ-125-К. Матеріал фіксували 1% OsO4 за Колфілдом і обробляли за загальноприйнятими методами (В Я. Карупу, 1984).

Для оцінки стану фагоцитозу визначали вміст фагоцитуючих клітин (нейтрофільних гранулоцитів), фагоцитарне число (A.S. Gelfland, I. Fanci, 1976). Функціональну активність нейтрофільних гранулоцитів (кисневозалежний метаболізм) у периферійній крові оцінювали за реакцією відновлення нітросинього тетразолію (НСТ-тест) у мікромодифікації із застосуванням капілярної крові (С.М. Гордієнко, 1983). Рівень імуноглобулінів (Ig) класів G, A, M у сироватці крові досліджували за методом G.Mancini et al. (1961).

Статистичну обробку даних проводили з використанням програм Statistaca 6.0 і Excel 2003. При нормальному розподілі ознак використовували варіаційну статистику. ля порівняння кількісних перемінних розраховували вибіркове середнє та стандартне відхилення, застосовували ритеріt Стьдента, однофакторнидисперсійний аналіз (ANOVA). Ефективність використання лікарських засобів оцінювали за t - критерієм для залежних вибірок. З метою виділення дискретних клініко-функціональних груп хворих використовували ієрархічний кластерний аналіз у вигляді деревоподібної кластеризації. Формальну перевірку нульової гіпотези виконували за допомогою F-критерію. Для порівняння якісних перемінних застосовували непараметричні методи, що ґрунтуються на розподілі різниці відмінностей. Ступінь взаємозв’язку між парами незалежних значень, що виражали в кількісній шкалі, оцінювали за допомогою коефіцієнта вибіркової кореляції.

Результати дослідження та їх обговорення. У хворих з вегетативними дисфункціями переважали скарги, пов’язані з астенічними проявами. На головний біль скаржились 94,7% обстежених, слабість та підвищену втомлюваність _89,4%, запаморочення та біль в ділянці серця _відповідно 78,9 та 73,7% хворих. У всіх обстежених дітей тривалість захворювання перевищувала 1 рік.

У більшості хворих був ускладнений анамнез життя: патологічний перебіг вагітності та пологів (загроза переривання вагітності, токсикоз І та ІІ половини, розродження шляхом кесаревого розтину та ін.), пичому, в ожної п’ятої дитини було 2 і більше несприятливих перинатальних инника. У двох третин хворих спостерігалась обтяжена захворюваннями серцево-судинної системи спадковість. Частіше у батьків виявляли вегетативні дисфункції, первинну артеріальну гіпертензію, ішемічну хворобу серця. Крім того, часто родичі дитини з вегетативними дисфункціями хворіли на цукровий діабет, виразкову хворобу шлунку та дванадцятипалої кишки.

З урахуванням клінічного обстеження у 205 хворих було діагностовано ВСД за гіпертензивним типом, у 158 _ВСД за гіпотензивним типом, у 95 – ПВН. ВСД за гіпотензивним типом приблизно з однаковою частотою зустрічалась у дівчаток і хлопчиків (відповідно у 40,1 та 31,3%), ВСД за гіпертензивним типом у 2 рази частіше відмічалась у хлопчиків, ПВН – у дівчаток.

Майже у всіх обстежених хворих з вегетативними дисфункціями були супутні хронічні захворювання травного каналу (дискінезія жовчовивідних шляхів, рідше хронічний холецистохолангіт або хронічний гастродуоденіт, реактивний панкреатит), хвороби ЛОР-органів (хронічний компенсований, рідше декомпенсований тонзиліт та алергічний риніт), які на момент дослідження були в стані ремісії.

За допомогою методу добового моніторування АТ виявлено чотири основні типи ДПАТ: САГ, лабільну артеріальну гіпертензію (ЛАГ), нестабільний профіль артеріального тиску (НестАТ) та лабільну гіпотензію (ЛГ). У хворих із САГ середньодобовий і/або середньоденний систолічний артеріальний тиск (АТс) перевищував значення 95-го перцентилю згідно з віком, статтю та зростом дитини. У хворих з ЛАГ середньодобові і/або середньоденні значення АТС були нижчі 95-го перцентилю, однак індекси часу гіпертензії САТ і/або діастолічного артеріального тиску (АТд) перевищували 25%. НестАТ характеризувався високими коефіцієнтами варіації АТс і/або АТд, ЛГ – підвищенням індексів часу гіпотензії переважно АТд (вище 25%). У хворих з ВСД за гіпотензивним типом та ПВН переважно відмічався НестАТ, лише у 7 хворих з ВСД за гіпотензивним типом зареєстровано ЛГ, а у 2 хворих з ПВН _ЛАГ. У дітей з ВСД за гіпертензивним типом приблизно з однаковою частотою відмічалась ЛАГ та САГ (відповідно у 44,3 та 42%), дещо рідше – НестАТ (13,7%).

При електроенцефалографічному дослідженні у 75% хворих з вегетативними дисфункціями зареєстровано різного ступеня дезорганізацію біоритміки головного мозку, досить часто (у половини хворих) спостерігалась і фокальна кіркова патологія у вигляді поодиноких та групових спайків і гострих хвиль, приблизно у третини на ЕЕГ відмічались прояви діенцефальної дисфункції, з такою ж частотою – стовбурова патологія.

У хворих із САГ порівняно з хворими з НестАТ та ЛАГ значно переважала в середньому амплітуда викликаного симпатичного шкірного потенціалу з правої стопи _(28,48±43,46 мВ) проти (0,69±0,56 мВ) та (1,35±1,46 мВ); (P<0,05), що, можливо, пояснюється гіперергічною реакцією лівої півкулі головного мозку на подразники.

Практично у всіх дітей з вегетативними дисфункціями виявлялась різного ступеня вираженості когнітивна дисфункція, частіше у вигляді порушень графомоторних функцій (93,4%), дещо рідше _моторних (61,5%) та сукцесивних (53,9%).

У третини обстежених була висока ситуативна, у більшості – висока особистісна тривожність. Лише у 7% хворих виявлено за даними опитувальника підвищений рівень депресії, проте більш ніж у половини – наявна алекситимічність або схильність до неї.

Лише у кожного шостого з обстежених нами хворих спостерігався гармонійний тип ставлення до хвороби, близько третини _ергопатичний або анозогнозичний, майже у стількох _змішаний тип з проявами сенситивності, а кожний сьомий був значно дизадаптований через свою хворобу. Найбільш часто дизадаптивний тип ставлення до хвороби відмічався у хворих із САГ (у кожного четвертого).

У більшості обстежених виявлялась симпатикотонія вихідного вегетативного тонусу та гіперсимпатикотонічна реактивність. У хворих із САГ рівень симпатикотонії згідно з результатами кардіоінтервалографії був достовірно більш вираженим порівняно з хворими з НестАТ (P<0,001) та ЛАГ (P<0,01): нижчі мода і варіаційний розмах _відповідно (0,644±0,15) ум.од. і (0,13±0,04) с проти (0,81±0,18) ум.од. і (0,23±0,14) с та проти (0,74±0,17) ум.од. і (0,21±0,12 с). Крім того, у хворих із САГ порівняно з хворими з НестАТ та ЛАГ відмічалась менша варіабельність ритму серця: достовірно (P<0,05) нижчі значення стандартного відхилення інтервалів (SDNN), відсотку сусідніх інтервалів, що відрізняються один від одного більш ніж на 50 мс (pNN50), тріангулярного індексу, дуже повільних хвиль (VLF). Встановлено тісний достовірний кореляційний зв’язок між швидкістю підвищення АТс в ранкові часи і вегетативною реактивністю (r=0,51; P<0,05).

Аналіз особливостей екскреції катехоламінів залежно від типу ДПАТ показав, що у хворих з ЛГ добова екскреція із сечею норадреналіну _в середньому (23,6±1,8) нмоль була значно нижчою від контрольних значень (60,3-80,6) нмоль і в 10 разів нижчою порівняно з даними у хворих з ЛАГ (215,3±177,4) нмоль. У хворих з НестАТ також рівень норадреналіну (121,5±156) нмоль/добу був достовірно нижчим порівняно з хворими з ЛАГ (P<0,05). Підвищення рівня норадреналіну у хворих із САГ і ЛАГ зустрічалось значно частіше порівняно з хворими з НестАТ (відповідно у 64,3 та 57,1% проти 37,1%; P<0,05). Кореляція рівнів катехоламінів з добовою варіабельністю АТ відповідає даним літератури (B. Chamontin et al., 1994).

Встановлено, що рівень альдостерону у дітей з D/D генотипом АПФ був в середньому більш ніж у двічі вищим порівняно із значенням у хорих з I алелю _(180,6±78,6) пг/мл проти (80,8±58,9) пг/мл (P<0,001). Середні значення ангіотензину І в крові дітей з D/D генотипом АПФ також були вищими порівняно з хворими з I алелю _(7,44,6) г/мл/год. проти (5,85) г/мл/год.(P>0,05). У дітей з ВСД за гіпертензивним типом з D/D генотипом АПФ АГ виявлялась в середньому у віці (13,64±2,1) року, що на 1,5 року раніше, ніж у хворих з I алелю (15,17±2,1) року (P<0,01). При цьому САГ виявлялась на 2 роки раніше у дітей з D/D генотипом АПФ (13,11±1,83) року проти (15,22±1,8) року (P<0,01).

Рівень альдостерону у хворих із САГ був найвищим (140,5±110,5) пг/мл порівняно з результатами у дітей з іншими типами ДПАТ. Рівень ангіотензину І в крові суттєво переважав у хворих з ВСД за гіпертензивним типом (САГ та ЛАГ) і був у 2 рази вищим порівняно із значеннями у хворих з НестАТ _відповідно (7,84±10,8) нг/мл/год. і (7,6±10,6) нг/мл/год. проти (3,77±4,3) нг/мл/год. (P<0,05). У хворих з ЛГ значення ангіотензину І були в нормі (до 2 нг/мл/год.).

Встановлено достовірні кореляційні зв’язки (r=0,35,57; P<0,05,01) між рівнем ангіотензину І та значеннями основних параметрів ДПАТ (середньодобовим та мінімальним АТс, АТд, індексом часу гіпертензії АТд в денний час). Зв’язок між значенням АТ і рівнем ангіотензину І в крові відображено в авторському свідоцтві (патент №4024).

Встановлено, що лише у сьомої частини хворих з вегетативними дисфункціями були нормальні функції нирок за результатами ДРСГ, причому у 75% хворих спостерігалось порушення екскреторної, а у близько 40% _фільтраційної функції нирок. Не виявлено одностороннього значного зниження фільтраційної функції нирок, що могло б насторожити відносно реноваскулярної гіпертензії. Відмічено достовірні кореляційні зв’язки (r=0,43_r=0,29; P<0,05) між параметрами ДПАТ (середньодобовим систолічним, діастолічним та пульсовим АТ) і швидкістю клубочкової фільтрації, залишком радіофармпрепарату в нирках, між максимальним АТд і аорто-ренальним індексом (r=0,56; P<0,01).

Хворі із САГ суттєво відрізнялись (P<0,001,01) від хворих з НестАТ і хворих з ЛАГ, за більшими параметрами ехоморфології серця та центральної гемодинаміки: середньою товщиною міжшлуночкової перегородки і задньої стінки лівого шлуночка (ЛШ) в систолу і діастолу, фракцією викиду та ступенем укорочення ЛШ, швидкістю систолічного укорочення задньої стінки ЛШ, швидкістю раннього діастолічного прикриття мітрального клапана, індексом Поурцелота кровотоку у висхідному відділі аорти, ударним об’ємом. Відмічено достовірний (P<0,05) зворотний кореляційний зв’язок між градієнтом тиску на аорті та середньодобовим і мінімальним АТд, максимальним АТс та індексом часу гіпертензії АТс в денний час (відповідно r=-0,44; r=-0,46; r=-0,41; r=-0,41). Індекс ММЛШ у 36% хворих із САГ перевищував 90 перцентиль, серед них у половини – 95 перцентиль, тобто у цих дітей виявлялась гіпертрофія міокарда ЛШ. У середньому індекс ММЛШ у хворих із САГ був значимо (P<0,001) вищим порівняно з хворими з ЛАГ, НестАТ та групою контролю _відповідно (33,8±5,19) /м2.7 проти (27,46±4,8) /м2.7, (25,94±1,82) /м2.7, (23,29±2,92) г/м2.7 . У хворих з ЛАГ індекс ММЛШ був також значимо вищим порівняно з контролем (P<0,05), тоді як у хворих з НестАТ він суттєво не відрізнявся від контрольних значень.

Виявлено достовірний (P<0,05) помірний (r=0,31_,41) кореляційний зв’язок між індексом маси тіла і параметрами ДПАТ (середньодобовими АТс, пульсовим АТ (АТп), ЧСС, індексом часу гіпертензії АТс). Дані нашого дослідження узгоджуються з результатами американських вчених, які виявили у кожного третього 16-річного американця з надлишковою масою тіла підвищений АТс, а індекс маси тіла корелював з АТс та АТд (G.Paradis et. al., 2004).

Надмірна активізація САС та РААС призводить до порушень гемодинаміки і гіпоксії тканин внаслідок зниження перфузії. За цих умов у клітинах організму відбуваються зміни, пов’язані з недостатністю кисню, що і в першу чергу стосується активації вільнорадикального окиснення (ВРО). Встановлено, що у хворих з вегетативними дисфункціями порівняно з контролем у мембранах еритроцитів вміст арахідонової кислоти в 4 рази нижчий _(3,15±3,73)% проти (13,9±5,9)% (P<0,01), в плазмі крові _в 1,5 раза вищий ,1±11,5)% проти (4,2±2,4)% (P>0,05). Відмічено достовірний кореляційний зв’язок між рівнем особистісної тривожності та сумою ПНЖК в плазмі крові (r=0,51; P<0,05), що узгоджується з даними літератури (В.А. Барабой, 1996). Вміст НАДФЧН – залежного малонового діальдегіду в крові хворих з вегетативними дисфункціями суттєво перевищував контрольні значення _(9,75±1,33) мкмоль/л проти (6,64±1,2) мкмоль/л (P<0,05).

Нами встановлено, що інтенсивність ВРО залежала від ДПАТ та стану ВНС. У хворих з ЛАГ була достовірно вища висота першого спалаху біохемілюмінесценції, яка в середньому в 3 рази перевищувала значення у хворих з НестАТ _(19946±27490) мВ проти (6102±6487) мВ (P<0,05). Виявлено достовірний кореляційний зв’язок (P<0,01) між висотою першого спалаху і вегетативною реактивністю (r=0,82).

При дослідженні кисневозалежного метаболізму нейтрофільних гранулоцитів виявлено залежність рівня фагоцитозу від активності РААС _показники стимульованого НСТ-тесту корелювали з рівнем ангіотензину І (r=0,32; P<0,05).

Церулоплазмін є ферментом антиоксидантного захисту і одночасно _маркером ВРО, його рівень корелював з параметрами біохемілюмінесценції. Про інтенсифікацію ВРО в організмі дітей з вегетативними дисфункціями свідчить зв’язок між рівнем церулоплазміну і максимальним АТд (r=0,32; P<0,05).

Останніми роками відводиться значна роль NO як регулятору багатьох фізіологічних функцій та патологічних процесів. В експерименті встановлено, що зниження продукції NO протягом 1 тижня призводить до збільшення швидкості генерування супероксидного радикала-аніона в 2,5 раза, що свідчить про захисну роль NO, синтезованого еNOS. Після однократного введення L-NAME через 0,5 год. вміст NO в клітинах аорти у тварин знижувався більш ніж у 3 рази щодо контролю (P<0,001). Це супроводжувалось активізацією ВРО, збільшенням окисного пошкодження ДНК в клітинах стінок судин, значним зростанням активності матриксних металопротеїназ (245±8) нмоль tyr/млн кл./добу проти (25±0,95) нмоль tyr/млн кл./добу (P<0,001).

У 88,9% дітей з вегетативними дисфункціями виявлено в периферійній крові низький вміст L-аргініну, субстрату для синтезу NO; його рівень в середньому становив (196,75±52,44) мкмоль/л проти (280,6±50,24) мкмоль/л в контролі (P<0,05).

Встановлено, що залежно від генетичного поліморфізму еNOS у дітей з вегетативними дисфункціями відмічаються певні особливості ДПАТ. Так, у дітей з С-генотипом промотору мінімальний АТд за добу був достовірно вищим порівняно з хворими з T/T-генотипом _(47,18±0,11) мм рт. ст. проти (44,09±0,26) мм рт. ст. (P<0,05). У хворих з патологічною гомозиготою 7-го екзону вказаного гена відмічались в середньому достовірно нижчі (P<0,05) мінімальний АТп та мінімальна ЧСС порівняно з хворими з Glu алелями. Наші дані узгоджуються з результатами інших дослідників (I. Sudano et al., 2003), згідно з якими пліорфім мутації T-786->C та його поєднання з Glu298Asp впливають а ендотелійзалежну елаксаці.

Відомо, що, надходячи у кров NO міцно зчеплюється з гемоглобіном, і спектр даного комплексу є високоспецифічним, його амплітуду можна використовувати для кількісного визначення NO в наномолях (A. Wennmalm et al., 1990). Вміст комплексів NO-Hb (рис.1) в крові дітей з вегетативними дисфункціями був у межах 0-73,97 ум.од., в середньому – (10±14,08) ум.од. Низький рівень NO (нижче 6 ум. од.) був більш характерним для дітей із САГ (65,6%), тоді як серед дітей з ЛАГ він відмічався лише у 30,8%, серед дітей с НестАТ _у 43,4%.

Рівень NO відображає стан напруження як парасимпатичної, так і симпатичної частини ВНС. Встановлено достовірні кореляційні зв’язки _прямий між рівнем комплексів NO-Hb в крові та рівнем екскреції норадреналіну із сечею (r=0,32; P<0,05), що узгоджуються з даними літератури (K.Addicks et al., 1994), і зворотний _між рівнем комплексів NO-Hb в крові і середньодобовою ЧСС (r=-0,53; P<0,01). Крім того, рівень комплексів NO-Hb в крові відображає стан ВРО. Відмічено кореляційний зв’язок з активністю фагоцитозу за даними НСТ-тесту (r=0,4; P<0,05), що може свідчити про компенсаторне подразнення системи синтезу оксиду азоту в умовах ОС. Як відомо, внаслідок метаболізму катехоламінів через семіхінони, тривала катехоламінемія спричинює ОС.

Результати наших досліджень підтверджують дані літератури про неоднозначність ролі NO в організмі. Так, відомо, що хронічний дефіцит NO спричинює розвиток АГ, а хронічний надлишок – аутоімунних захворювань (А. иноградов, 1998).

Встановлено підвищений рівень екскреції за добу 8-oxoG та 8-OhdG практично у всіх дітей з вегетативними дисфункціями і його суттєву залежність від рівня АТ. Екскреція 8-OhdG у хворих з НестАТ була найнижчою _(4,26±3,02) нмоль/кг/добу, тоді як у хворих з ЛАГ достовірно вищою _(6,26±5,41) нмоль/кг/добу (P<0,05). У хворих із САГ був в середньому найвищий рівень екскреції 8-OhdG _(7,96±5,81) нмоль/кг/добу. Різниця щодо значень у хворих з НестАТ була високо достовірною (P<0,001). Рівень 8-oxoG в сечі у хворих з НестАТ також був найнижчим _(3,96±2,48) нмоль/кг/добу, тоді як у хворих з ЛАГ і САГ достовірно вищим _відповідно (6,75±8,06) нмоль/кг/добу (P<0,05) і (5,91±4,04) нмоль/кг/добу (P<0,01).

Відмічено достовірний кореляційний зв’язок між концентрацією 8-oxoG і 8-OhdG та рівнем інших маркерів ВРО _церулоплазміну (r=0,5; P<0,01), інтенсивністю фагоцитозу (r=0,52; P<0,05). Крім того, виявлено достовірний кореляційний зв’язок між рівнем мітохондріального ОС і клінічними проявами вегетативних дисфункцій, станом центральної гемодинаміки та ниркових функцій у хворих. Так, рівень екскреції 8-oxoG та 8-OHdG за добу зворотно корелював із значеннями шкал “самопочуття” і “настрою” тесту САН (r=-0,54 та r=-0,52; P<0,05) і прямо _з частотою та інтенсивністю основних скарг хворих, рівнем тривожності (r=0,44 та r=0,53; P<0,01), систолічною швидкістю на мітральному клапані (r=0,52; P<0,05), швидкістю виведення радіофармпрепарату нирками (відповідно r=0,47 та r=0,46 для лівої та правої нирок; P<0,01). Це свідчить про те, що мітохондріальний ОС є ключовою ланкою патогенезу вегетативних дисфункцій, пов’язуючи емоційно-вегетативні розлади із змінами органного кровотоку.

Встановлено підвищений рівень маркера хронічної тканинної гіпоксії молочної кислоти (>1,5 ммоль/л) в крові 90% обстежених дітей з вегетативними дисфункціями. При цьому у хворих з ВСД за гіпертензивним типом (САГ та ЛАГ) концентрація лактату в крові _відповідно (3,9±2,4) ммоль/л та (3,74±1,56) ммоль/л перевищувала в середньому не лише контрольні значення (1-1,5) ммоль/л, а й була достовірно вищою порівняно з хворими з НестАТ – (2,3±2,4) ммоль/л. Відмічено достовірний кореляційний зв’язок між рівнем лактату в крові та масою тіла хворих (r=0,47; P<0,05).

Отже, у хворих з вегетативними дисфункціями (особливо у дітей з ВСД за гіпертензивним типом) спостерігаються прояви хронічної гіпоксії, в результаті чого порушується окисне фосфорилювання, не відбувається окиснення пірувату, який конвертується в лактат. У хворих з ВСД відмічено надмірну активність САС і формування порушень з боку серцевого м’яза. При цьому гіперлактатемія є проявом не лише мітохондріальної недостатності, а й мітохондріального ОС, який її провокує.

Як відомо, рівень, а головне, співвідношення аденінових нуклеотидів (АН) є суттєвою регуляторною ланкою між системами аеробного окиснення та гліколізу. Сума АН (таблиця) в еритроцитах периферійної крові хворих з вегетативними дисфункціями значно перевищувала контрольні значення (1,205±0,369) мкмоль/мл проти (0,95±0,217) мкмоль/мл (P<0,05). При цьому рівень АТФ, яка є фізіологічним активатором апоптозу (В.С. Новиков, 1996) в середньому майже в 1,5 раза був вищим порівняно із значеннями у дітей групи контролю (0,446±0,115) мкмоль/мл проти (0,30±0,112) мкмоль/мл (P<0,05). Відношення АТФ/АДФ, що вважається специфічним маркером апоптозу (M. Leist, B. Single, 1997), також було значимо (P<0,05) вищим у хворих з вегетативними дисфункціями порівняно із здоровими дітьми (1,059±0,229) проти (0,84±0,241). Оскільки синтез АН в еритроцитах відбувається лише шляхом гліколізу, дані зміни відображають стан гіпоксії та мітохондріальної недостатності у хворих з вегетативними дисфункціями.

Рівень АМФ у хворих із САГ був різко зниженим _(0,1825±0,053) мкмоль/мл і значно відрізнявся від даних в групі контролю і результатів хворих інших груп (P<0,01). Високий рівень АТФ та низький АДФ і АМФ у хворих із САГ обумовив надто високий аденілатний енергетичний заряд (АЕЗ) _(0,615±0,068), тоді як у хворих з НестАТ він відповідав контрольним значенням (0,549±0,057; P<0,05).

Таблиця

Аденінові нуклеотиди у дітей з вегетативними дисфункціями порівняно з контролем (X±SD)

Аденінові нуклеотиди | Вегетативні дисфункції (n=40) | Контроль (n=20)

АТФ, мкмоль/мл | 0,446±0,115* | 0,30±0,112

АДФ, мкмоль/мл | 0,436±0,125* | 0,36±0,1

АМФ, мкмоль/мл | 0,33±0,186 | 0,29±0,118

Сума АН, мкмоль/мл | 1,205±0,369* | 0,95±0,217

АТФ/АДФ | 1,059±0,229* | 0,84±0,241

АЕЗ | 0,559±0,059 | 0,5±0,118

* Достовірність різниці (P<0,05).

Рівень АДФ корелював з параметрами ДПАТ, зокрема з максимальним АТд (r=0,55), що може відображати підвищення