Міністерство охорони здоров’я України

Національна медична академія післядипломної освіти

ім. П.Л.Шупика

ЖЕРЕБКО ІННА БОРИСІВНА

УДК 616.379-008.64-06+617.7-

-007.681-089+615.832.97

КОМБІНОВАНИЙ КРІОМІКРОХІРУРГІЧНИЙ СПОСІБ В ЛІКУВАННІ

ВТОРИННОЇ НЕОВАСКУЛЯРНОЇ ГЛАУКОМИ У ХВОРИХ

НА ЦУКРОВИЙ ДІАБЕТ

14.01.18 – офтальмологія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ-2006

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Медичному інституті Української асоціації народної медицини

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Веселовська Зоя Федорівна,

Медичний інститут Української асоціації народної медицини,

завідувач кафедри очних хвороб

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор Салдан Йосип Романович,

Вінницький національний медичний університет ім. М.І.Пирогова МОЗ України, завідувач кафедри очних хвороб

доктор медичних наук, професор Бездітко Павло Андрійович,

Харківський державний медичний університет МОЗ України, завідувач кафедри очних хвороб

Провідна установа: Донецький державний медичний університет ім. М.Горького МОЗ України, кафедра очних хвороб

Захист дисертації відбудеться “26” травня 2006 р. о 12 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради К26.613.05 при Київській медичній академії післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України за адресою: 03680, Україна, м. Київ, 680, пр. Комарова, 3, Центр мікрохірургії ока, кафедра офтальмології.

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України за адресою: 04112, Україна, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9.

Автореферат розісланий “22” квітня 2006 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради

кандидат медичних наук, доцент Лаврик Н.С.

Загальна характеристика роботи

Актуальність проблеми. В останні роки судинні захворювання очей стали причиною різкого погіршення зору і сліпоти (Бездітко П.А., 2005). Серед багатьох паталогічних станів найбільш серйозним в плані прогнозу є діабетична ретинопатія (Салдан Й.Р., 2005), перебіг якої ускладнюється неоваскулярною глаукомою. Світова статистика свідчить про те, що більше ніж 100 млн чоловік хворіють на цукровий діабет (ЦД) і поширеність цього захворювання постійно зростає (Астахов Ю.С., Шадричев Ф.Е., 2001).

Одним із важких ускладнень ЦД є вторинна неоваскулярна глаукома (ВНВГ) (Бездітко П.А., 2001), яка має характерний перебіг, що значно відрізняється від перебігу первинних глауком (Сергієнко М.М., Торчинська Н.В., 2004).

ВНВГ у хворих на ЦД є одним із ускладнень термінальної стадії діабетичної ретинопатії, згідно класифікації діабетичної ретинопатії (ETDRS).

Відомо, що в основі неоваскулярної глаукоми лежить патологічне новоутворення судин у райдужній оболонці та в куті передньої камери (Веселовська З.Ф., 1997, Жабоєдов Г.Д., Куриліна О.І., 2005, Завгородня Н.Г., 2005), а основним пусковим моментом прогресуючої неоваскуляризації переднього відділу судинного тракту ока є попередня хоріоретинальна ішемія з супутнім ураженням більших інтра- та екстраокулярних судин (Кишкина В.Я., Ронкина Т.И., Явишева Т.М., 1990). Деякими авторами було встановлено, що ВНВГ є наслідком захворювань, які супроводжуються проліферативним процесом у передньому відділі судинного тракту (Curter J.I., 1984; Hrochova U., Novak L., 1995; Karwatowscy W.S., Jampol L.M., 1995; Di.Y., Wang G.L., 1994). Відповідно до даних цих авторів, саме розвиток неоваскуляризації тканин створює особливо важкі умови для компенсації внутрішньоочного тиску (ВОТ). Крім того, перенасичення внутрішньоочних тканин новоутвореними судинами, їх близьке розташування біля зони фільтрації з одного боку створює прямий блок відтоку, а з іншого – забезпечує реальний ризик внутрішньоочних крововиливів. При цьому фактор постійного прогресування неоваскуляризації призводить до явної нестабільності післяопераційного зниження внутрішньоочного тиску. Аналіз літератури свідчить про те, що успіх післяопераційного лікування коливається від 40 до 60%, прогресивно зменшуючись до 20-30% за 3-6 міс. після операції (Кацнельсон Л.А., Харлап С.И., 1982).

Усе вищесказане говорить про актуальність пошуку нових підходів у лікуванні ВНВГ, особливо у хворих на ЦД, які мають патологічну мікроциркуляцію як у загальній судинній системі, так і в локальному кровопостачанні очного яблука.

Звґязок роботи з науковими програмами, планами, темами. Представлена дисертація виконана у рамках наукової роботи кафедри очних хвороб медичного інституту Української асоціації народної медицини та Київського міського центру судинно-ендокринних захворювань органа зору, яка входить до складу науково-дослідної роботи медичного інституту Української асоціації народної медицини “Клінічне та експериментальне обґрунтування ефективності біологічно активних речовин” (Держреєстрація № 0199003850), в якій автор є співвиконавцем.

Мета роботи. Підвищити ефективність лікування вторинної неоваскулярної глаукоми у хворих на цукровий діабет шляхом розробки кріомікрохірургічного способу лікування з новими модифікаціями антиглаукоматозних операцій фільтруючого типу на основі удосконаленого патогенетично орієнтованого підходу.

Завдання дослідження.

1. Удосконалити патогенетично орієнтований підхід до мікрохірургічного лікування вторинної неоваскулярної глаукоми з різними стадіями неоваскуляризації райдужки та кута передньої камери у хворих на цукровий діабет по створенню оптимальних умов для зниження геморагічних ускладнень при виконанні антиглаукоматозних операцій фільтруючого типу.

2. Розробити кріомікрохірургічний спосіб лікування вторинної неоваскулярної глаукоми та модифікації фільтруючої техніки антиглаукоматозної операції у вигляді ступінчастої та тунельної синустрабекулектомії.

3. Вивчити ефективність застосування кріомікрохірургічного способу на основі розроблених модифікацій фільтруючої операції – ступінчастої та тунельної синустрабекулектомії в лікуванні вторинної неоваскулярної глаукоми з неоваскуляризацією райдужки 1-2 стадій у хворих на цукровий діабет.

4. Вивчити ефективність застосування дозованої кріоциклоретинопексії в лікуванні вторинної неоваскулярної глаукоми з неоваскуляризацією райдужки 3-4 стадій у хворих на цукровий діабет.

5. Вивчити ефективність застосування кріомікрохірургічного способу лікування на основі ступінчастої та тунельної синустрабекулектомії у хворих на цукровий діабет з вторинною неоваскулярною глаукомою та неоваскуляризацією райдужки 3-4 стадій після кріоциклоретинопексії.

6. Провести порівняльний аналіз результатів застосування кріомікрохірургічного способу на основі ступінчастої та тунельної синустрабекулектомії в лікуванні вторинної неоваскулярної глаукоми у хворих на цукровий діабет.

7. Розробити алгоритм мікрохірургічного лікування вторинної неоваскулярної глаукоми при різних стадіях неоваскуляризації райдужки у хворих на цукровий діабет.

Обґєкт дослідження – пацієнти з вторинною неоваскулярною глаукомою з різними стадіями неоваскуляризації райдужки на фоні цукрового діабету.

Предмет дослідження – кріомікрохірургічний спосіб лікування вторинної неоваскулярної глаукоми з модифікаціями фільтруючої техніки антиглаукоматозних операцій у вигляді ступінчастої та тунельної синустрабекулектомії (СТЕ).

Методи дослідження – комплексне офтальмологічне обстеження: візометрія, біомікроскопія (Topcon), гоніоскопія, офтальмоскопія, периметрія (Humphrey, Zeiss), тонометрія, ультразвукове дослідження (Alcon), оптична когерентна томографія диску зорового нерву (Zeiss), флюоресцентна ангіографія райдужки (Topcon), фотореєстрація переднього відрізку ока (Topcon), магнітно-резонансна томографія орбіти (Philips). Обробку отриманих результатів проводили за статистичним аналізом з використанням програми “Statistica”.

Наукова новизна отриманих результатів:

1. Для підвищення ефективності мікрохірургічного лікування хворих на цукровий діабет з вторинною неоваскулярною глаукомою удосконалено патогенетично орієнтований підхід, який передбачає диференційоване застосування кріоциклоретинопексії в залежності від стадії неоваскуляризації райдужної оболонки.

2. Вперше доведено, що у хворих на цукровий діабет з вторинною неоваскулярною глаукомою та неоваскуляризацією райдужної оболонки 3-4 стадій відбувається регрес новоутворених судин до 1-2 стадій та зниження внутрішньоочного тиску до 27-30 мм рт.ст. через 2 тижні після кріоциклоретинопексії. Це створює оптимальні умови для подальшого лікування за розробленим кріомікрохірургічним способом.

3. Доведено, що у хворих з вторинною неоваскулярною глаукомою на фоні цукрового діабету виконання основного етапу антиглаукоматозних операцій фільтруючого типу в умовах глибокої гіпотермії тканин ока призводить до зменшення ризику розвитку геморагічних ускладнень під час операції, сприяє збереженню дренажної функції фільтраційного отвору та зворотньому розвитку новоутворених судин після операції внаслідок прямої та опосередкованої дії низьких температур (Деклараційний патент України № 43190 А; Деклараційний патент України № 70522 А).

4. Вперше встановлено, що у хворих на цукровий діабет з вторинною неоваскулярною глаукомою застосування нової модифікації антиглаукоматозної операції фільтруючого типу – ступінчастої синустрабекулектомії (Деклараційний патент України № 36501 А) в розробленому кріомікрохірургічному способі лікування (Деклараційний патент України № 43190 А) дозволяє отримати дозовану фільтрацію внутрішньоочної рідини за рахунок особливостей конфігурації склерального доступу .

5. Вперше досліджені переваги тунельного доступу в новій модифікації антиглаукоматозної операції фільтруючого типу – тунельній синустрабекулектомії (Деклараційний патент України № 53837 А), застосування якої в кріомікрохірургічному способі лікування хворих з вторинною неоваскулярною глаукомою (Деклараційний патент України № 70522 А), порівняно з ступінчастою синустрабекулектомією, створює додаткові умови для зменшення кількості інтраопераційних геморагічних ускладнень.

Практичне значення отриманих результатів:

1. Удосконалення патогенетично орієнтованого підходу до мікрохірургічного лікування хворих з вторинною неоваскулярною глаукомою на фоні цукрового діабету передбачає диференційоване застосування кріоциклоретинопексії в залежності від стадії неоваскуляризації райдужної оболонки. Це дозволило підвищити його ефективність за рахунок розробки та впровадження кріомікрохірургічного способу з новими модифікаціями фільтруючої техніки – ступінчастою та тунельною синустрабекулектомією.

2. Для практичної офтальмології мають значення результати клінічного спостереження хворих на цукровий діабет з вторинною неоваскулярною глаукомою та 1-2 стадіями неоваскуляризації райдужної оболонки, оскільки використання розробленого крімікрохірургічного способу забезпечує довгострокову стабілізацію внутрішньоочного тиску у 76,75%, супроводжується зменшенням кількості геморагічних ускладнень у 23,3% та призводить до регресу неоваскуляризації у 93,02%.

3. На основі отриманих даних доведено, що у 87,2% хворих з вторинною неоваскулярною глаукомою та 3-4 стадіями неоваскуляризації райдужки через 2 тижня після кріоциклоретинопексії відбувається регрес новоутворених судин до рівня 1-2 стадій з відповідним зниженням внутрішньоочного тиску до 27-30 мм рт.ст. Це створює більш сприятливі умови для подальшого застосування розробленого кріомікрохірургічного способу лікування, внаслідок чого кількість геморагічних ускладнень зменшується до 25,4%, довгострокова стабілізація внутрішньоочного тиску відмічається у 74,55%, а регрес неоваскуляризації – в 96,4% на протязі 12 міс.

4. Доведена клінічна ефективність застосування ступінчастої або тунельної синустрабекулектомії в крімікрохірургічному способі лікування хворих з вторинною неоваскулярною глаукомою на фоні цукрового діабету. Поряд з цим тунельна техніка синустрабекулектомії має певні переваги, оскільки використання тунельного доступу забезпечує зменшення ступеню розгерметизації ока та кількості геморагічних ускладнень під час операції до 4,7% у хворих з 1-2 стадіями неоваскуляризації райдужки та до 7,2% у хворих із зменшеною до 1-2 стадій неоваскуляризацією після кріоциклоретинопексії.

5. З метою зменшення геморагічних ускладнень та отримання довгострокової стабілізації внутрішньоочного тиску у хворих з вторинною неоваскулярною глаукомою на фоні цукрового діабету запропоновано алгоритм мікрохірургічного лікування, який передбачає застосування розробленого кріомікрохірургічного способу, переважно з тунельною синустрабекулектомією, хворим з 1-2 стадією неоваскуляризації райдужки. Хворим з 3-4 стадіями неоваскуляризації райдужки застосування кріомікрохірургічного способу лікування рекомендовано через 2 тижні після попередньо проведеної кріоциклоретинопексії, внаслідок якої інтенсивність неоваскуляризації райдужки зменшується до рівня 1-2 стадій.

Матеріали дисертаційної роботи використовуються в навчальному процесі для студентів на кафедрі очних хвороб Медичного інституту Української асоціації народної медицини. Розроблені методики втілено в практику у відділенні хірургічних методів лікування Київського міського центру судинно-ендокринних захворювань органа зору, очному відділенні Центральної міської клінічної лікарні м. Києва, в очному відділенні Київської міської клінічної лікарні №9, в очному відділенні Одеської обласної клінічної лікарні, в Одеському обласному очному шпиталі інвалідів Великої вітчизняної війни.

Особистий внесок здобувача. Ідея розробки нового підходу для лікування вторинної неоваскулярної глаукоми належить науковому керівнику, доктору медичних наук, професору Веселовській Зої Федорівні. У процесі роботи автором сумісно з керівником визначено мету та завдання дослідження. Дисертант самостійно вивчила та проаналізувала літературні джерела з досліджувальної проблеми, провела патентний пошук, клінічні обстеження і спостереження всіх хворих досліджуваних груп як у до-, так і у післяопераційному періоді, здійснила статистичну обробку і аналіз отриманих результатів, на основі яких були зроблені основні висновки дисертації. Дисертантом самостійно виконано 60 операцій. Решта операцій проведена науковим керівником - доктором медичних наук, професором Веселовською Зоєю Федорівною, в яких автор брала участь як асистент.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертаційної роботи доповідалися і були обговорені на I Міжнародній конференції “Сучасні аспекти судинно-ендокринних захворювань органа зору (діагностика, профілактика, засоби лікування)” (Київ, 2000), XII Міжнародного Одеса – Генуя офтальмологічного симпозіуму “Хірургічне та медикаментозне відновлення зору” (Чернівці, 2001), на конференції “Нові технології в хірургії” (Київ, 2002), на III симпозіумі з катарактальної та рефракційної хірургії (Київ, 2003), на ювілейній науково-практичній конференції з міжнародною участю “Хірургічне лікування та реабілітація хворих з офтальмологічною патологією”, присвяченій 70-річчю з дня народження і 50-річчю творчої діяльності член-кор. НАН і АМН України, проф. М.М.Сергієнка (Київ, 2004), на II Міжнародній конференції офтальмологів і ендокринологів “Сучасні аспекти судинно-ендокринних захворювань органа зору. Діагностика, профілактика та лікування ускладнень цукрового діабету” (Київ, 2005), засіданні Київського наукового товариства офтальмологів (Київ, 2004).

Публікації. Основні положення дисертації знайшли повне відображення в 14 роботах, в тому числі в 4 статтях, опублікованих в журналах і збірниках, рекомендованих ВАК України. Отримано 4 Деклараційних патенти України на винахід. 6 робіт опубліковано в матеріалах і тезах науково-практичних конференцій.

Структура дисертації. Дисертація написана російською мовою, викладена на 158 сторінках комп’ютерного тексту. Складається із вступу, 5 розділів, висновків, списку використаних джерел. Робота ілюстрована 29 рисунками, 20 таблицями. Список використаних літературних джерел містить 254 найменування, у тому числі 123 закордонних авторів.

Основний зміст роботи

Матеріал і методи дослідження. В основу дослідження покладено клінічне спостереження 80 хворих (98 очей) на ЦД віком від 49-65 років (середній вік 56±2,5 років) з ВНВГ та з різними стадіями неоваскуляризації райдужки після хірургічного лікування за запропонованим кріомікрохірургічним способом.

Повне офтальмологічне обстеження включало візометрію, тонометрію (по можливості), тонографію (по можливості), біомікроскопію, офтальмоскопію (по можливості), в-сканування, периметрію (по можливості), гоніоскопію (по можливості), магнітно-резонансну томографію орбіти для виключення наявності внутрішньоочного новоутворення. Ці дослідження використані в роботі за загальноприйнятими в офтальмології методиками.

Оптичну когерентну томографію диска зорового нерва проводили для додаткового визначення стадії глаукоматозного процесу.

Стан очей хворих до- та після операції реєстрували методом фотографування переднього відрізка ока.

Результати власних досліджень. У доопераційний період внутрішньоочний тиск коливався в межах 27-50 мм рт.ст. (у хворих І групи – 27 – 35 мм рт.ст. і в середньому становив 30±3,2; у хворих ІІ групи – 36 – 50 мм рт.ст. і в середньому становив 44±4,2).

Середні показники гідродинаміки очей представлені в табл.1.

Таблиця 1

Середні показники гідродинаміки очей з ВНВГ у пацієнтів I і II груп

Групи | n | Po,

мм рт.ст. | C,

ммі/хв/

мм рт.ст. | F,

ммі/хв | КБ

М±m

I | 43 | 24,9±0,9 | 0,07±0,001 | 2,58±0,07 | 345,8±3,2

II | 55 | 37,9±1,6 | 0,09±0,003 | 2,68±0,06 | 410,0±3,1

Р<0,01 | Р<0,01 | Р>0,05 | Р<0,01

Аналіз середніх показників гідродинаміки в доопераційний період показав підвищення істинного внутрішньоочного тиску (Po) в І групі до 24,9±0,9, а в II групі - до 37,9 мм рт. ст. ±1,6 мм рт. ст., тоді як коефіцієнт легкості відтоку камерної вологи значно зменшувався, складаючи в середньому в I групі - 0,07±0,001 ммі/хв/мм рт.ст., а в II групі - 0,09±0,003 ммі/хв/мм рт.ст. Поряд з цим, було відмічено підвищення КБ в I групі до 345,8±3,2, а в II групі до 410,0±3,1.

Неоваскуляризацію райдужки 1-2 стадій спостерігали на 43 (43,9%) очах, 3-4 стадій – на 55 (56,1%) очах. ЦД І типу спостерігали у 40 (50%) хворих, ІІ типу – у 40 (50%) хворих.

Із супутніх захворювань відмічені:

1. Гіпертонічна хвороба 2-3 ступеня – у 77 (96,2%) хворих.

2. Виражений атеросклероз коронарних і церебральних судин – у 65 (81,2%) хворих.

3. Полінейропатія – у 57 (71,5%) хворих.

4. Діабетична енцефалопатія – у 65 (81,2%) хворих.

5. Діабетична нефропатія – у 45 (56,2%) хворих.

Розробку нового кріомікрохірургічного способу лікування ВНВГ проводили на основі удосконалення патогенетично орієнтованого підходу на базі більш ефективного застосування позитивного впливу низьких температур. Згідно цього, виконання антиглаукоматозних операцій фільтруючого типу, проводили в умовах глибокої гіпотермії тканин ока, що сприяло необхідному під час операції звуженню судин.

Для забезпечення таких умов в запропонованому кріомікрохірургічному способі лікування була змінена послідовність виконання основних етапів операції таким чином, що створення фільтраційного отвору при ступінчатій або тунельній СТЕ здійснювали безпосередньо після кріоциклоретинопексії та однієї додаткової кріоаплікації в зоні плануємої фільтрації. Застосування кріопексії призводило до зворотнього розвитку новоутворених судин у віддалені строки за рахунок як прямого впливу низьких температур на судинну систему ока під час операції, так і опосередковано – в результаті кріоблокади ішемічних зон сітківки.

Доопераційну підготовку проводили з метою зменшення рівня внутрішньоочного тиску та ризику виникнення геморагічних ускладнень.

Всі представлені в роботі хворі з ВНВГ на фоні ЦД, прооперовані за запропонованим способом, були розподілені на дві групи залежно від стадії неоваскуляризації райдужки: I група (37 хворих – 43 ока) – з 1-2 стадіями неоваскуляризації та II група (43 хворих - 55 очей) – з 3-4 стадіями неоваскуляризації. В свою чергу хворі кожної групи були розподілені на дві підгрупи в залежності від виду проведеного їм оперативного лікування:

- 1 підгрупа (19 хворих – 22 ока) – кріомікрохірургічний спосіб лікування з ступінчастою СТЕ,

- 2 підгрупа (18 хворих – 21 око) – кріомікрохірургічний спосіб лікування з тунельною СТЕ.

Так, у хворих I групи з неоваскуляризацією райдужки 1-2 стадії кріомікрохірургічний спосіб лікування включав проведення кріоциклоретинопексії безпосередньо під час виконання запропонованої модифікації фільтруючої антиглаукоматозної операції – ступінчастої СТЕ (1 підгрупа), та тунельної СТЕ (2 підгрупа).

У хворих II групи з неоваскуляризацією райдужки 3-4 стадії кріомікрохірургічне лікування виконували в 2 етапи:

- перший етап – транссклеральна кріоциклоретинопексія для зменшення неоваскуляризації райдужної оболонки до 1-2 стадії та часткового зниження внутрішньоочного тиску,

- другий етап лікування проводили за кріомікрохірургічним способом, який, як і у хворих I групи, передбачав проведення кріоциклоретинопексії безпосередньо під час виконання модифікованої фільтруючої антиглаукоматозної операції у вигляді ступінчастої СТЕ (1 підгрупа: 21 хворий – 27 очей) та тунельної СТЕ (2 підгрупа: 22 хворих – 28 очей).

Техніка розробленого способу кріомікрохірургічного лікування із ступінчастою СТЕ включала наступні етапи:

- ретробульбарну анестезію 2,0 мл 2%-м розчином лідокаїну;

- окулокомпресію з тиском 15-25 мм рт.ст. протягом 10-20 хв;

- викроювання трикутного лоскута кон’юнктиви у верхньо-зовнішньому квадранті ока по верхньо-зовнішньому лімбу і над верхнім прямим м'язом до 15 мм;

- біполярний гемостаз поверхневих судин склери;

- викроювання прямокутного лоскута з поверхневих шарів склери на Ѕ її товщини, розмірами 5х5х5 мм, основою до лімба, та трикутного лоскута з глибоких шарів склери на Ѕ залишеної товщини 3х3х3 мм, основою до лімба;

- кріоциклоретинопексію;

- тунельний парацентез рогівки в меридіані 9 год;

-

- СТЕ розміром 2х1,5 мм;

-

-

- фіксацію прямокутного склерального лоскута двома вузловими швами зворотнього типу;

- перевірку якості фільтрації за допомогою введення фізіологічного розчину через рогівковий парацентез;

-

Операцію завершували субкон’юнктивальним введенням розчину 0,4% дексаметазону та 4% розчину гентаміцину по 0,3-0,5 мл та накладанням асептичної монокулярної пов’язки.

Техніка розробленого способу кріомікрохірургічного лікування із тунельною СТЕ відрізнялась від попередньо описаної тим, що замість ступінчастої СТЕ виконували тунельну СТЕ за наступними етапами:

-

- кріоциклоретинопексія;

- тунельний парацентез рогівки в меридіані 9 год;

- одна додаткова кріоаплікація в зоні майбутньої фільтрації з температурою кріозонду від -60 до -70°С та експозицією до 15 с;

-

- базальна іридектомія;

-

Кріоциклоретинопексію виконували транссклерально або транскон'юнктивально-транссклерально із застосуванням кріоустановки “Кріоелектроніка-5” з температурою кріозонда від -60°С до -70°С. Експозиція кріоаплікацій при кріоциклопексії становила 25-30 с, при кріоретинопексії – 15-17 с. Кріокоагуляти наносили поквадрантно на 360є: при кріоциклопексіі - в 3-4 мм від лімба, при кріоретинопексії – в 7 і 12 мм від лімба. Відстань між кріоаплікаціями становила 2,5-3,0 мм. Кількість кріокоагулятів становила 8 (в проекції війкового тіла), 16 (в проекції екватора).

При підвищенні ВОТ застосування коректного масажу очного яблука збільшувало фільтрацію та забезпечувало необхідне зменшення гіпертензії ока.

В кріомікрохірургічному способі лікування кріокоагуляти наносили в верхньо-зовнішньому та верхньо-внутрішньому квадрантах – транссклерально, в нижньо-зовнішньому та нижньо-внутрішньому – транскон’юнктивально. Окремо, кріоциклоретинопексію у хворих II групи з ВНВГ та неоваскуляризацією райдужки 3-4 стадій, виконували транссклерально.

Аналіз техніки операції та післяопераційних результатів у хворих I групи показав, що ступінчаста СТЕ у кріомікрохірургічному способі лікування забезпечує дозовану фільтрацію внутрішньоочної рідини за рахунок конфігурації операційного доступу, яка зменшила ризик закриття фільтраційного отвору та появи надлишкової фільтрації.

Аналіз техніки операції та післяопераційних результатів у хворих 2 підгрупи I групи показав, що після виконання тунельної СТЕ в кріомікрохірургічному способі лікування також спостерігали довгострокову стабілізацію внутрішньоочного тиску. Але кількість геморагічних ускладнень у цих хворих була зменшена за рахунок тунельної конфігурації склерального доступу, в умовах якої створення фільтраційного отвору проводили при мінімальній розгерметизації оболонок ока та мінімальному перепаді ВОТ під час операції.

У хворих 1 та 2 підгруп I групи застосування глибокої гіпотермії тканин ока сприяло зменшенню геморагічних ускладнень під час та після операції, що відповідно позитивно впливало на збереження створеної фільтрації.

Аналіз динаміки внутрішньоочного тиску в післяопераційному періоді показав, що на 1-2 післяопераційну добу було досягнуто ефект зниження рівня офтальмотонуса до середньостатистичної норми на 22 очах у пацієнтів 1-ї підгрупи І групи і на 21 оці у пацієнтів 2-ї підгрупи І групи після одномоментного кріомікрохірургічного втручання у вигляді ступінчастої або тунельної СТЕ (таблиця 2).

Таблиця 2

Показники внутрішньоочного тиску на 1-2-у добу після застосування кріомікрохірургічного способу у пацієнтів І групи

ВОТ (Рt),

мм рт.ст. | 1-а підгрупа I групи

(к-сть очей / %) | 2-а підгрупа I групи

(к-сть очей / %) | Достовірність відмінності

16-19 | 7 (16,3%) | 7 (16,3%) | р>0,05 | 20-22 | 7 (16,3%) | 6 (13,95%) | р>0,05 | 23-25 | 8 (18,6%) | 8 (18,6%) | р>0,05 |

Отримані дані свідчать про те, що одномоментне кріомікрохірургічне втручання з ступінчастою або тунельною СТЕ у пацієнтів І групи забезпечує зниження ВОТ за ідентичними показниками ВОТ. В обох підгрупах достовірної різниці в цих показниках не було виявлено.

Через 1 міс після оперативного втручання на 3 (6,98%) очах компенсація офтальмотонуса була досягнута з додатковим призначенням місцевих гіпотензивних препаратів у вигляді інстиляцій. На 40 (93,02%) очах офтальмотонус залишався стабільним без застосування місцевих гіпотензивних препаратів.

Через 6 міс після оперативного втручання компенсація офтальмотонуса була досягнута на 6 (13,95%) очах з додатковим призначенням місцевих гіпотензивних препаратів у вигляді інстиляцій. На 37 (86,05%) очах офтальмотонус залишався стабільним без застосування місцевих гіпотензивних препаратів.

Через 12 міс після оперативного втручання компенсація офтальмотонуса була досягнута на 10 (23,25%) очах з додатковим призначенням місцевих гіпотензивних препаратів у вигляді інстиляцій. На 33 (76,75%) очах офтальмотонус залишався стабільним без застосування місцевих гіпотензивних препаратів.

Таблиця 3

Динаміка офтальмотонуса і тонографічних показників у хворих 1-ї і 2-ї підгруп І групи в різні строки після оперативного втручання

Час спостереження | 1-а підгруппа I групи | 2-а підгруппа I групи

Pt | Po | C | F | КБ | Pt | Po | С | F | КБ

1 міс | 17,5

±0,3 | 13,2

±0,3 | 0,32

±0,03 | 1,14

±0,18 | 41,0

±2,5 | 17,7

±0,3 | 13,3

±0,3 | 0,34

±0,03 | 1,15

±0,19 | 42,0

±2,5

3 міс | 17,8

±0,9 | 13,6

±0,5 | 0,3

±0,01 | 1,14

±0,18 | 45,0

±3,0 | 17,8

±0,4 | 13,5

±0,5 | 0,31

±0,01 | 1,15

±0,19 | 45,0

±2,8

6 міс | 18,2

±0,5 | 14,2

±0,8 | 0,3

±0,01 | 1,14

±0,18 | 47,0

±3,0 | 18,8

±0,5 | 14,3

±0,8 | 0,32

±0,01 | 1,15

±0,19 | 48,0

±3,1

12 міс | 20,1

±0,2 * | 15,1

±0,2 * | 0,29

±0,01 | 1,14

±0,18 | 42,0

±3,5* | 20,2

±0,2 * | 15,3

±0,2 * | 0,29

±0,02 | 1,15

±0,19 | 43

±3,5

Р< 0,05 за всіма показниками відносно їх вихідного рівня;

* - Р< 0,05 за всіма показниками відносно їх рівня за 1 місяць

Як видно з даних табл. 3, офтальмотонус і дійсний ВОТ залишалися нормалізованими за рахунок підвищення відтоку камерної вологи (0,29 при вихідному 0,01 і 0,03 мм3/хв мм рт.ст., р<0,05). Продукція водянистої вологи зменшилася майже в два рази (середній вихідний показник F – 2,4±0,11ммі/хв). На протязі 1 року відмічена достовірна різниця в досягненні стійкої нормалізації офтальмотонуса.

Достовірних відмінностей між досліджуваними очами 1-ї і 2-ї підгруп І групи відмічено не було.

У хворих II групи з неоваскуляризацією 3-4 стадії через 2 тижні після кріоциклоретинопексії спостерігали зворотній зв’язок неосудин райдужної оболонки та зниження внутрішньоочного тиску до 27-30 мм рт.ст. у 87,3% випадків Проведення лікування за запропонованим кріомікрохірургічним способом, як із ступінчастою, так і з тунельною СТЕ через 2 тижні після кріоциклоретинопексії у хворих II групи сприяв зниженню рівня офтальмотонуса до середньостатистичної норми на 1-2 післяопераційну добу на 27 (49,1%) очах у пацієнтів 1-ї підгрупи і на 28 (50,9%) очах у пацієнтів 2-ї підгрупи. Дані представлені в табл. 4.

Таблиця 4

Показники внутрішньоочного тиску на 1-2-у добу після застосування кріомікрохірургічного способу у пацієнтів ІI групи

ВОТ (Рt),

мм рт.ст. | 1-а підгрупа ІI групи

(к-сть очей / %) | 2-а підгрупа IІ групи

(к-сть очей / %) | Достовірність відмінності

16-19 | 10 (18,2%) | 9 (16,4%) | p>0.05 | 20-22 | 8 (14,5%) | 10 (18,2%) | p>0.05 | 23-25 | 9 (16,4%) | 9 (16,4%) | p>0.05 |

Одномоментне комбіноване втручання у вигляді ступінчастої або тунельної СТЕ після транссклеральної кріоциклоретинопексії у пацієнтів ІІ групи не відрізняється, оскільки достовірної різниці в показниках ВОТ у хворих обох груп виявлено не було.

Через 1 міс після оперативного втручання на 8 (14,5%) очах компенсація офтальмотонуса була досягнута з додатковим призначенням місцевих гіпотензивних препаратів у вигляді інстиляцій. На 47 (85,5%) очах офтальмотонус залишався стабільним без застосування місцевих гіпотензивних препаратів.

Через 6 міс після оперативного втручання компенсація офтальмотонуса була досягнута на 12 (21,8%) очах з додатковим призначенням місцевих гіпотензивних препаратів у вигляді інстиляцій. На 43 (78,2%) очах офтальмотонус залишався стабільним без застосування місцевих гіпотензивних препаратів.

Через 12 міс після оперативного втручання компенсація офтальмотонуса була досягнута на 14 (25,45%) очах з додатковим призначенням місцевих гіпотензивних препаратів у вигляді інстиляцій. На 41 (74,55%) оці офтальмотонус залишався стабільним без застосування місцевих гіпотензивних препаратів.

Динаміка офтальмотонуса і тонографічних показників у хворих 1-ї і 2-ї підгруп ІІ групи в різні строки після оперативного втручання представлена в таблиці 5.

Таблиця 5

Динаміка офтальмотонуса і тонографічних показників у хворих 1-ї і 2-ї підгруп ІІ групи в різні строки після оперативного втручання

Час спостере-ження | 1-а підгрупа II групи | 2-а підгрупа II групи

Pt | Po | C | F | КБ | Pt | Po | С | F | КБ

1 міс | 17,8

±0,9 | 13,3

±0,4 | 0,3

±0,01 | 1,15

±0,19 | 41,0

±2,5 | 17,5

±0,3 | 13,3

±0,4 | 0,33

±0,03 | 1,15

±0,18 | 41,0

±2,5

3 міс | 18,2

±0,5 | 13,7

±0,6 | 0,3

±0,01 | 1,15

±0,19 | 45,0

±3,0 | 17,7

±0,8 | 13,5

±0,5 | 0,31

±0,02 | 1,16

±0,18 | 45,0

±3,0

6 міс | 20,1

±0,2 * | 14,4

±0,9 | 0,3

±0,01 | 1,15

±0,19 | 47,0

±3,0 | 18,3

±0,4 | 14,3

±0,7 | 0,32

±0,02 | 1,17

±0,18 | 47,0

±3,0

12 міс | 20,6

±0,2 * | 15,2

±0,3 * | 0,31

±0,01 | 1,15

±0,19 | 56,5

±3,6 * | 20,2

±0,3 * | 15,2

±0,2 * | 0,29

±0,02 | 1,17

±0,18 | 44

±3,2

Р< 0,05 за всіма показниками відносно їх вихідного рівня;

* - Р< 0,05 за всіма показниками відносно їх рівня за 1 місяць

Наведені результати свідчать про те, що, по аналогії з результатами досліджень хворих І групи Pt та Po залишалися нормалізованими за рахунок підвищення відтоку камерної вологи (0,31 і 0,29 при вихідному 0,09 мм3/хв мм рт.ст., р<0,05). Продукція водянистої вологи зменшилась майже вдвічі (середній вихідний показник F – 2,4±0,11ммі/хв). Через 12 міс після проведення кріомікрохірургічного лікування з попередньою кріоциклоретинопексією у хворих II групи спостерігали стабільні показники ВОТ на нормальному рівні.

Відомо, що одним з основних критеріїв ефективності проведеного оперативного втручання при глаукомі, в тому числі неоваскулярній, вважають стабілізацію внутрішньоочного тиску в післяопераційному періоді. Так, аналіз отриманих нами результатів показав, що в І групі стабілізацію внутрішньоочного тиску без додаткової гіпотензивної терапії спостерігали в 76,75% випадків, а 23,25% очей потребували додаткової місцевої гіпотензивної терапії. Поряд з цим, у 93,02% очей хворих І групи після проведення кріомікрохірургічного способу лікування протягом 12 міс спостерігали регрес неоваскулярної тканини. В ІІ групі стабілізація внутрішньоочного тиску після кріомікрохірургічного способу лікування була досягнена в 74,55% випадків, а у 25,45% – хворі потребували додаткової місцевої гіпотензивної терапії. Але для зменшення ризику розвитку геморагічних ускладнень під час та після операції у хворих ІІ групи з 3-4 стадіями неоваскуляризації райдужки попередньо проводили кріоциклоретинопексію. Післяопераційне обстеження показало, що внаслідок впливу низьких температур на тканини ока через 2 тижні після кріоциклоретинопексії інтенсивність неоваскуляризації райдужної оболонки зменшувалася до 1-2 стадій при частковому зниженні внутрішньоочного тиску на 87,3% очей.

Подальше застосування кріомікрохірургічного способу лікування у цієї групи хворих також сприяло зворотньому розвитку неоваскулярної тканини у 96,4% випадків.

Результати кількісно-якісного аналізу особливостей ускладнень у хворих І групи показали, що під час оперативного втручання в 2 підгрупі I групи інтраопераційних гіфем було на 13,9% меньше ніж в 1 підгрупі (таблиця 6).

Таблиця 6

Ускладнення під час операції, в ранньому і віддаленому післяопераційному періоді

у хворих І групи

Види ускладнень | Кількість очей по підгрупам (абс. - %)

Під час операції | Ранні

(до 14-21 діб) | Віддалені

(через 6-12 міс)

I підгрупа (n) | II підгрупа (n) | I підгрупа (n) | II підгрупа (n) | I підгрупа (n) | II підгрупа (n)

Гіфема | 8 (18,6%)* | 2 (4,7%) | 0 | 0 | 0 | 0 | ЦХО | 0 | 0 | 1 (2,3%) | 0 | 0 | 0

Іридоцикліт | 0 | 0 | 4 (9,3%) | 2 (4,7%) | 1 (2,3%) | 0

Післяопераційна гіпотонія | 0 | 0 | 1 (2,3%) | 1 (2,3%) | 1 (2,3%) | 1 (2,3%)

Субатрофія I ступеня | 0 | 0 | 0 | 0 | 1 (2,3%) | 0

Прогресування катаракти | 0 | 0 | 0 | 0 | 20 (46,5%) | 18 (41,9%)

* P<0,05 при порівнянні з 2-ю підгрупою

Циліохоріоїдальне відшарування ми спостерігали в одному випадку в першій підгрупі І групи в ранньому післяопераційному періоді. При клінічних спостереженнях не було відзначено жодного випадку експульсивної геморагії як під час, так і після операції. Клінічні симптоми іридоцикліту в ранньому післяопераційному періоді у хворих 1-ї підгрупи І групи спостерігали на 4,7% частіше, ніж у 2 підгрупі. В віддаленому післяопераційному періоді іридоцикліт мав місце лише в 1 (2,3%) випадку серед хворих 1-ї підгрупи I групи. Розбіжності в кількості очей з післяопераційною гіпотонією в ранньому та віддаленому післяопераційному періодах не було (1 (2,3%) око в кожній підгрупі). Розвиток субатрофії 1-го ступеню відмітили в 1 підгрупі І групи на 1 (2,3%) оці в віддалені строки після операції, що можливо пояснити прогресуванням проліферативної діабетичної ретинопатії.

Аналіз стану прозорості кришталика показав, що після кріомікрохірургічного способу лікування прогресування катаракт у хворих I групи спостерігали на 38 (88,4%) очах. Це збігається з даними літератури про прогресування катаракт при антиглаукоматозних втручаннях та може бути зумовлено повґязаними з оперативним втручанням змінами рівня гідродинаміки та мікроциркуляції в судинній системі ока.

Результати кількісно-якісного аналізу особливостей ускладнень у хворих ІI групи наведено у таблиці 7. Ці дані свідчать про те, що в 2 підгрупі II групи гіфем було на 11% менше, ніж в 1 підгрупі. Циліохоріоїдальне відшарування в 2 підгрупі ІІ групи не спостерігали, тоді як в першій підгрупі в ранньому післяопераційному періоді циліохоріоїдальне відшарування спостерігалося на 1 (1,8%) оці. У клінічних спостереженнях не було також відзначено жодного випадку експульсивної геморагії. Випадків іридоцикліту в ранньому післяопераційному періоді в 1 підгрупі ІІ групи було на 7,2% більше, ніж у 2 підгрупі, а в віддаленому післяопераційному періоді спостерігався іридоцикліт по 1 (1,8%) випадку в 1-ї і 2-ї підгрупі ІІ групи.

Таблиця 7

Ускладнення під час операції, в ранньому і віддаленому післяопераційному періоді

у хворих II групи

Види ускладнень | Кількість очей по підгрупам (абс. - %)

Під час операції | Ранні

(до 14-21 діб) | Віддалені

(через 6-12 міс)

I підгрупа (n) | II підгрупа (n) | I підгрупа (n) | II підгрупа (n) | I підгрупа (n) | II підгрупа (n)

Гіфема | 10 (18,2%)* | 4 (7,2%) | 0 | 0 | 0 | 0 | ЦХО | 0 | 0 | 1 (1,8%) | 0 | 0 | 0 | Іридоцикліт | 0 | 0 | 8 (14,5%) | 4 (7,2%) | 1 (1,8%) | 1 (1,8%)

Післяопераційна гіпотонія | 0 | 0 | 2 (3,6%) | 1 (1,8%) | 2 (3,6%) | 1 (1,8%)

Субатрофія I ступеня | 0 | 0 | 0 | 0 | 1 (1,8%) | 0

Прогресування катаракти | 0 | 0 | 0 | 0 | 24 (43,6%) | 23 (41,8%)

* P<0,05 при порівнянні з 2-ю підгрупою

Суттєвих розбіжностей кількості очей з післяопераційною гіпотонією в ранньому та віддаленому післяопераційних періодах не було. Але, після виконання ступінчастої СТЕ, післяопераційна гіпотонія спостерігалась на 2 (3,6%) очах, а, при виконанні тунельної СТЕ – на 1 (1,8%) оці як в ранньому , так і в віддаленому післяопераційному періодах. Субатрофія 1-го ступеня спостерігалася на 1 (1,8%) оці в 1 підгрупі ІІ групи в пізньому післяопераційному періоді, що ми пов’язуємо з проявами основного захворювання.

Аналіз стану прозорості кришталика показав, що після кріомікрохірургічного способу лікування прогресування катаракт у хворих IІ групи спостерігали на 47 (85,5%) очах, що відповідає даним літератури про частоту розвитку цього ускладнення у хворих з ВНВГ після мікрохірургічного лікування. Враховуючи наявність ЦД у досліджуваних груп хворих, який додатково створює умови підвищеного ризику розвитку ускладнень, результати кількісно-якісного аналізу отриманих в дисертаційному дослідженні даних свідчать про високу ефективність розробленого кріомікрохірургічного способу лікування ВНВГ у хворих на ЦД.

ВИСНОВКИ

1. Вторинна неоваскулярна глаукома у хворих на цукровий діабет є одним із ускладнень термінальної стадії діабетичної ретинопатії, відповідно до класифікації діабетичної ретинопатії (ETDRS). Частота неоваскуляризації райдужки у хворих з проліферативною діабетичною ретинопатією становить 33-64%, а неоваскулярна глаукома при проліферативній діабетичній ретинопатії розвивається в 13-22% випадків.

2. З метою створення оптимальних умов для виконання антиглаукоматозної операції фільтруючого типу та зниження ризику розвитку геморагічних ускладнень у хворих з вторинною неоваскулярною глаукомою на фоні цукрового діабету удосконалено патогенетично орієнтований підхід, який передбачає диференційоване застосування кріоциклоретинопексії, залежно від стадії неоваскуляризації райдужки.

3. З урахуванням цього підходу розроблено кріомікрохірургічний спосіб лікування вторинної неоваскулярної глаукоми. Спосіб базується на виконанні модифікаціїї фільтруючої техніки антиглаукоматозної операції – ступінчастої або тунельної синустрабекулектомії в умовах глибокої локальної гіпотермії тканин ока, які створює кріоциклоретинопексія з однією додатковою транссклеральною кріоаплікацією у зоні запланованої фільтрації.

4. Застосування кріомікрохірургічного способу лікування вторинної неоваскулярної глаукоми з неоваскуляризацією райдужки 1-2 стадії у хворих на цукровий діабет дозволяє знизити кількість геморагічних ускладнень до 23,3%, стабілізувати внутрішньоочний тиск у 76,75% випадків без додаткової місцевої гіпотензивної терапії, у 23,25% випадків з додатковою місцевою гіпотензивною терапією та забезпечити регрес неоваскуляризації райдужки в 93,02% випадків на протязі 12 міс.

5. Застосування кріоциклоретинопексії у хворих на цукровий діабет з вторинною неоваскулярною глаукомою і неоваскуляризацією райдужки 3-4 стадії призводить до регресу неоваскуляризації до рівня 1-2 стадії, зниженню внутрішньоочного тиску до рівня 27-30 мм рт. ст. в 87,3% випадків через 2 тижні, що забезпечує більш сприятливі умови для подальшого застосування кріомікрохірургічного способу лікування із ступінчастою або тунельною синустрабекулектомією.

6. Застосування кріомікрохірургічного способу лікування у хворих з вторинною неоваскулярною глаукомою та 3-4 стадією неоваскуляризації райдужки через 2 тижні після кріоциклоретинопексії забезпечує стабілізацію внутрішньоочного тиску в 74,55% випадків без додаткової місцевої гіпотензивної терапії, в 25,45% - з додатковою місцевою гіпотензивною терапією, знизжує кількість геморагічних ускладнень до 25,4% та призводить до регресу неоваскуляризації райдужки у 96,4% на протязі 12 міс.

7. Застосування ступінчастої або тунельної синустрабекулектомії в якості фільтруючої операції при кріомікрохірургічному способі лікування вторинної неоваскулярної