ІНСТИТУТ ПЕДІАТРІЇ, АКУШЕРСТВА ТА ГІНЕКОЛОГІЇ

АКАДЕМІЇ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

кАНІБОЛОЦЬКА мАРИНА бОРИСІВНА

удк 616.348-002.4-053.31:616-093/-098

КЛІНІКО – МІКРОБІОЛОГІЧНІ ОСОБЛИВОСТІ
НЕКРОТИЧНОГО ЕНТЕРОКОЛІТУ
НОВОНАРОДЖЕНИХ

14.01.10 — педіатрія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук

Київ - 2006

Дисертацією є рукопис

Роботу виконано в Національній медичній академії післядипломної освіти

ім. П. Л. Шупика МОЗ України

Науковий керівник

доктор медичних наук, професор

Шунько Єлизавета Євгеніївна, Національна медична академія післядипломної освіти ім. П. Л. Шупика МОЗ України, завідуюча кафедрою неонатології

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор

Добрянський Дмитро Олександрович, Львівський національний медичний університет ім. Данила Галицького МОЗ України, професор кафедри факультетської та шпитальної педіатрії

доктор медичних наук, професор

Кривопустов Сергій Петрович, Національний медичний університет ім. О. О. Богомольця МОЗ України, професор кафедри педіатрії №2 з курсами медичної генетики та неонатології

Провідна установа

Дніпропетровська державна медична академія, кафедра , м. Дніпропетровськ

Захист відбудеться “ 27 ” червня 2006 р. о 13.00 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.553.01 по захисту дисертацій на здобуття наукового ступеня доктора наук за спеціальностями “Педіатрія”, “Акушерство та гінекологія” при Інституті педіатрії, акушерства та гінекології АМН України (04050, м.Київ, вул.Мануїльського, 8)

Автореферат розісланий “ 19 ” травня 2006 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради Л. В. Квашніна

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми

Актуальною проблемою неонатології, яка суттєво впливає на показники захворюваності та смертності новонароджених, є некротичний ентероколіт (НЕК) (С.В. Ионушене та співавт., 2002; А.В. Мазурин та співавт., 2004; E.F. 2005). Частота цього захворювання в новонароджених коливається від 2,2 до 16залежно від гестаційного віку, рівень летальності серед дітей, які захворіли на НЕК, досягає 40а після оперативних втручань – 60незважаючи на розвиток сучасних технологій виходжування та лікування новонароджених (С.В. Ионушене та співавт., 2002; B.та співавт., 2003; A.K.та співавт., 2003; J. , 2005; C. , 2005).

В останні роки досягнуто певних успіхів у вивченні етіології та патогенетичних механізмів розвитку НЕК у новонароджених (С.В. Ионушене та співавт., 2002; T.2003; P.2003; M.та співавт., 2003; K. , 2005; P. , 2005). Але й до тепер залишаються невизначеними провідні чинники ризику НЕК і фактори несприятливого перебігу НЕК.

Відомо, що успіх у лікуванні НЕК залежить від багатьох умов, у тому числі і від своєчасної діагностики НЕК, що в свою чергу неможливо без знань особливостей клінічного перебігу цього захворювання. Найбільш детально клінічні та рентгенологічні ознаки НЕК представлені в класифікації Bell (1978), однак діагностика НЕК у початковій стадії його розвитку частіше всього ґрунтується на суб’єктивній оцінці неспецифічних клінічних даних і значною мірою визначається індивідуальними особливостями трактування цих даних лікарем. Саме цим і пояснюється необхідність пошуку та розробки діагностичних критеріїв НЕК власне на ранніх стадіях захворювання.

У неонатальному періоді система травлення є особливо вразливою, оскільки перехід від гемотрофного живлення у внутрішньоутробному періоді до ентерального після народження, а також швидке заселення травного каналу бактеріями, грибами і вірусами при нестійкому стані резистентності новонародженого створює сприятливі умови для його ушкодження (Г.В. Яцык, 2001; А.В. Мазурин та співавт., 2004; Є.Є. Шунько, 2004). У сучасній літературі є достатня кількість робіт, присвячених визначенню можливих етіологічних чинників НЕК (M.та співавт., 2000; N.та співавт., 2001; T.та співавт., 2003; E.2005). Однак ще й досі до кінця не з’ясована роль бактерій, вірусів та їх асоціацій у кишковому біоценозі в розвитку НЕК у новонароджених.

Отже, незважаючи на велику кількість робіт, присвячених вивченню НЕК у новонароджених, рівні захворюваності та летальності залишаються високими в усьому світі. Вивчення чинників ризику, розроблення критеріїв ранньої діагностики та визначення провідних етіологічних чинників допоможуть розробити ефективні методи профілактики та забезпечить проведення своєчасного адекватного лікування новонароджених дітей з НЕК.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами

Дисертаційна робота є фрагментом НДР “Розробка і вдосконалення методів клінічної діагностики, інтенсивної терапії і виходжування новонароджених, профілактики пери- і постнатальної патології” (№ держреєстрації 0100U000618), яка виконувалася протягом 2000-2005 рр. на кафедрі неонатології Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика.

Мета і завдання дослідження

Вдосконалити ранню діагностику некротичного ентероколіту на підставі визначення факторів ризику та клініко-мікробіологічних особливостей некротичного ентероколіту в новонароджених.

Для виконання цієї мети поставлені такі завдання:

1. Дослідити частоту некротичного ентероколіту в новонароджених за даними дитячої лікарні.

2. Визначити чинники ризику некротичного ентероколіту в новонароджених.

3. Вивчити особливості клінічного перебігу некротичного ентероколіту та стан системи інтерферону при даній патології у новонароджених дітей.

4. Розробити діагностичні критерії некротичного ентероколіту в новонароджених.

5. Встановити особливості колонізації кишечника умовно патогенними мікроорганізмами та вірусами в новонароджених з некротичним ентероколітом і дослідити рівень антибіотикорезистентності виділених штамів умовно-патогенних мікроорганізмів.

6. Вивчити стан здоров'я дітей перших трьох років життя, які перенесли некротичний ентероколіт у періоді новонародженості.

Об’єкт дослідження – некротичний ентероколіт у новонароджених.

Предмет дослідження – якісні й кількісні бактеріальні та вірусні культури калу; штами мікроорганізмів; результати мікроскопічного дослідження шлункового аспірату; показники інтерферонового статусу (-ІФН, г-ІФН, сироватковий ІФН); клініко-рентгенологічні зміни травного каналу.

Методи дослідження – загальноклінічні, інструментальні, мікробіологічні, мікроскопічні, імунологічні та статистичні.

Наукова новизна одержаних результатів

Уперше проведено комплексну оцінку клінічного стану новонароджених з некротичним ентероколітом з перших годин життя. Проведено аналіз перинатальних факторів ризику й оцінено їхню роль у розвитку НЕК. Встановлено прогностичне значення гіпоксії, інвазійних методів лікування, затримки початку ентерального харчування довше 3 діб та перинатальної інфекції щодо виникнення НЕК.

Уперше виділені діагностичні критерії некротичного ентероколіту з урахуванням чутливості та специфічності кожної ознаки, що вивчалася.

На підставі поглибленого вивчення особливостей етіології, імунологічних показників і клінічного перебігу НЕК у новонароджених отримано нові дані про роль вірусів та патологічної мікробної колонізації слизових оболонок травного шляху в розвитку цієї патології в новонароджених. Дістала подальший розвиток концепція домінуючої ролі грамвід’ємної флори в етіології НЕК у новонароджених, зокрема синьогнійної палички, яка є типовим представником госпітальної флори.

Встановлено особливості функціонального стану системи інтерферону в новонароджених з НЕК, зокрема знижена здатність лейкоцитів периферичної крові до продукції ?-ІФН in vitro.

На підставі вивчення 3-х річного катамнезу дітей з НЕК встановлено несприятливий вплив цієї патології на подальший розвиток дітей.

Практичне значення одержаних результатів

Виявлені в результаті проведених досліджень фактори ризику НЕК є підставою для включення хворих до групи ризику та своєчасного обстеження, що сприятиме ранньому встановленню діагнозу та своєчасному початку адекватної терапії. Знання цих чинників ризику допоможе лікарям акушерської та неонатологічної служби проводити ефективні профілактичні заходи щодо розвитку НЕК.

Виділений комплекс найбільш значущих клінічних, лабораторних і рентгенологічних ознак НЕК може бути використаний для ранньої діагностики захворювання.

На підставі комплексного мікробіологічного обстеження новонароджених дітей, визначення антибіотикорезистентності умовно-патогенних мікроорганізмів запропоновано тактику емпіричної антибактеріальної терапії у новонароджених з НЕК.

Виявлені в катамнезі дітей 1-3 років порушення роботи травного каналу, алергічні захворювання дозволяють віднести їх до групи ризику щодо формування хронічних захворювань і визначають необхідність продовжити спостереження після виписування таких немовлят на дільницю.

Впровадження результатів дослідження в практику

Запропоновані критерії впроваджено в практику роботи відділення патології новонароджених Тернопільської обласної клінічної дитячої лікарні, відділення інтенсивної терапії новонароджених Черкаської міської дитячої лікарні, відділення реанімації та інтенсивної терапії новонароджених пологового будинку №7 м. Києва, що підтверджено актами про впровадження. Матеріали дисертації використовуються в навчальному процесі на кафедрі неонатології Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика.

Особистий внесок здобувача

Автором самостійно проведено патентно-інформаційний пошук, аналіз наукової літератури за темою дисертації, поставлені мета і задачі дослідження, обстеження новонароджених, які перебували під спостереженням, статистичну обробку результатів та їхні узагальнення. Обґрунтувала і сформулювала всі положення дисертації, самостійно оформила роботу, підготувала наукові праці до друку та виступи на конференціях.

Апробація результатів дисертації

Матеріали дисертації оприлюднені на II Конгресі неонатологів України (м. Харків, 2002), науково-практичній конференції лікарів-неонатологів Київської області (м. Київ, 2003науково-практичній школі-семінарі “Актуальні питання неонатології” (м. Київ, 2003науково-практичній школі–семінарі “Сучасні принципи інтенсивної терапії та виходжування новонароджених” (м. Судак, 2005IV Конгресі неонатологів України (м. Київ, 2006).

Апробація дисертації відбулася 23 грудня 2005 р. на спільному засіданні кафедр неонатології, педіатрії № , педіатрії № , дитячих інфекційних хвороб та дитячої імунології, дитячих та підліткових хвороб, дитячої анестезіології та інтенсивної терапії, акушерства, гінекології та перинатології педіатричного факультету Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика.

Публікації

За результатами дисертації опубліковано 6 статей у фахових виданнях та 2 тези доповідей, опублікованих у матеріалах наукових конференцій.

Обсяг та структура дисертації

Дисертація викладена на 168 сторінках друкованого тексту і складається зі вступу, огляду літератури, матеріалів і методів, чотирьох розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення отриманих результатів, висновків, практичних рекомендацій, списку використаної літератури, що містить 265 джерел, що займає 26 сторінок. Робота ілюстрована 47 таблицями і 5 рисунками, які займають 2 сторінки.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. У роботі представлені результати комплексного клінічного, мікробіологічного й імунологічного обстеження 145 новонароджених, які знаходились під наглядом у неонатологічних відділеннях дитячої клінічної лікарні “ОХМАТДИТ” протягом 2000-2004 рр. З метою реалізації поставлених у роботі завдань дослідження проводили у двох групах новонароджених. До основної групи увійшли 104 новонароджених з НЕК. Групу порівняння утворили 41 новонароджена дитина з перинатальною патологією, але з відсутніми симптомами ураження травного каналу (ТК). В основній групі дітей нами були виділені три підгрупи: НЕК I стадії захворювання (підозра на НЕК) (53 новонароджених), НЕК II стадії (27 новонароджених) та НЕК III стадії (24 новонароджених) Новонароджені з природженими вадами розвитку ТК не були включені в наше дослідження.

Для всіх дітей, які перебували під наглядом, враховували результати стандартних об’єктивного і додаткових обстежень, включаючи загальні аналізи крові та сечі, стандартні біохімічні аналізи, імунологічні обстеження (IgA, IgM, IgG у сироватці крові), копроскопічний аналіз, мікробіологічні дослідження (посіви з крові, пупка, харкотиння, слизової зіву) та вірусологічне обстеження на віруси респіраторної групи. Рентгенографію органів грудної клітки та черевної порожнини, сонографічне дослідження ТК, мозку проводили в перший день госпіталізації і повторювали за наявності клінічних показань.

Діагностичні критерії НЕК опрацьовували на підставі порівняльного аналізу клінічних показників і результатів додаткових обстежень, у яке були залучені 2 групи дітей: 1 групу сформували померлі діти, діагноз НЕК у яких був підтверджений на автопсії (16 новонароджених); 2 групу – діти з НЕК I стадії (підозра на НЕК) захворювання (53 новонароджених).

Мікробіологічне дослідження калу новонароджених, а також інтерпретацію отриманих результатів проводили згідно з Наказом МОЗ СРСР № 535 від 22.04.85 р. Мікрофлору кишечника досліджували згідно з методичними рекомендаціями “Лабораторная диагностика дисбактериозов” (Знаменский В.О. и др., 1986).

Ідентифікацію виділених мікроорганізмів проводили загальноприйнятими методами, дотримуючись класифікації Бергі (1997).

Чутливість мікроорганізмів до антибіотиків вивчали на середовищі АГВ дискодифузійним методом за Бауер-Кірбі (1987). У дослідах використовували комерційні диски виробництва НІЦФ (Санкт-Петербург, Російська Федерація), а також диски фірми “Remel”, США..

Виділення ротавірусів та їх ідентифікацію проводили на кафедрі вірусології КМАПО ім. П.Л.Шупика методом реакції непрямої гемаглютинації (РНГА). Постановку РНГА проводили з використанням діагностичної тест-системи „Ротатест”, що випускається НДІ „Темп-2” (м. Ростов-на Дону).

Виділення ентеровірусів (ЕВ) вірусологічним методом та їх ідентифікацію проводили в Інституті епідеміології та інфекційних хвороб ім. Л.В. Громашевського АМН України. Визначення ЕВ (Поліовіруси – 3 типи, Коксакі В - 6 типів, Коксакі А – 9 типів, ЕСНО – 31 тип та ЕВ інших типів 68-71) здійснювали за методикою “Руководство по вирусологическим исследованиям полиомиелита” (Глобальная программа по вакцинации и иммунизации. РПИ. ВООЗ. Женева: Москва, 1998). Ідентифікацію виділених вірусів проводили в реакції віруснейтралізації з діагностичними сироватками для реакції нейтралізації виробництва ДУПВБВП Інституту поліомієліту та вірусних енцефалітів РАМН (Росія).

Визначення інтерферонового статусу (ІФС) проводили на кафедрі вірусології КМАПО ім. П.Л. Шупика. Визначення показників ІФС (рівень циркулюючого ІФН у сироватці крові, здатність лейкоцитів периферичної крові до продукції ?-ІФН та ?-ІФН in vitro) проводили модифікованим мікрометодом згідно з методичними рекомендаціями “Інтерфероновий статус людини при вірусних інфекціях” (Дзюблик І.В. та ін., 2002 р.).

Статистичну обробку отриманих даних проводили за допомогою стандартних методів описової і категоріальної статистики, використовували показник відношення шансів при визначенні факторів ризику, показники специфічності, чутливості, відношення ймовірностей при встановленні діагностичних критеріїв. Аналіз антибіотикорезистентності виділених мікроорганізмів проводили за допомогою комп’ютерної програми WHONET 5.1 (Copyright© 1989-2001 World Health Organization). Результати вважали вірогідними у разі, якщо р<0,05.

Основні результати дослідження та їх обговорення

Середні маса тіла і гестаційний вік немовлят при народженні в основній групі становили, відповідно, 2391,40 ± ,55Примітка. - тут і далі середнє ± стандартне відхилення. г і 35,22 ± ,31 тиж. у групі порівняння - 2474,1 ± 862,16 г і 36,16 ± ,61 (р>0,05). В основній групі частка немовлят, народжених від передчасних пологів (26-36 тижнів гестації), становила 54,8 % (n = 57), у групі порівняння - 51,2(n = 21) (р>0,05).

Згідно з нашими даними, НЕК I стадії мали 33,7 % дітей, НЕК II - III стадії - 4,2 %. Летальність серед дітей, які захворіли на НЕК, дорівнювала 15,2

Упродовж клінічного спостереження визначено, що перинатальні інфекції частіше зустрічались в основній групі, ніж у групі порівняння, - у 39 (37,5та у 6 (14,6відповідно (ч2 = 7,18; р<0,01). Жовтяниця виявлена у 59 (56,7дітей основної групи та у 21 (51,2новонароджених із групи порівняння (р>0,05).

За відсотком дітей з патологічною неврологічною симптоматикою групи не відрізнялись, але в основній групі спостерігались важчі ураження ЦНС, а саме: судомний синдром, який в основній групі зустрічався у 27 (26,0 %) дітей, а в групі порівняння - у 3 (7,3(ч2 = 6,22; р<0,01); набряк головного мозку за даними нейросонографічного дослідження, - відповідно, у 42 (40,4та у 5 (12,2немовлят (ч2 = 10,67; р<0,01).

Клінічні ознаки НЕК у 73 (70,2новонароджених з'являлись уже в перші 4 доби життя. Діти з раннім початком захворювання мали вищі показники середньої маси тіла при народженні - 2560,96 ± 822,05 г, ніж діти з початком захворювання після 4 доби життя - 1992,26 ± 1026,2 г (р<0,01).

Аналіз клінічних проявів ураження ТК у новонароджених показав, що у 75немовлят основної групи були присутні ознаки ураження як верхніх, так і нижніх відділів ТК. При порівняльному аналізі частоти клінічних симптомів НЕК залежно від стадії захворювання, були виявлені вірогідні відмінності за більшістю ознак лише між підгрупами дітей НЕК I та НЕК III стадії захворювання. Тому, можливо, перехід НЕК I в НЕК II не завжди буває поміченим, що призводить до пізньої діагностики та несвоєчасної зміни лікувальної тактики. Найбільш частою клінічною ознакою НЕК у трьох підгрупах основної групи новонароджених дітей було здуття живота, яке у підгрупі НЕК I зустрічалось у 45 (85немовлят, в підгрупі НЕК II та НЕК III - у 100(р>0,05); дуоденогастральний рефлюкс частіше зустрічався у дітей з НЕК II (n = 19; 70,4і III стадії захворювання (n ; 50,0(р>0,05) порівняно з дітьми з НЕК I (n ; 39,6(ч2 = 6,76; р<0,05 між підгрупами НЕК I та НЕК II); залишковий об'єм у шлунку відмічався у більшості дітей трьох підгруп: у 41 (77,4дитини з НЕК I, у 24 (88,9з НЕК II та у 21 (87,5з НЕК III (р>0,05); єюнальний вміст у шлунку був виявлений у 9 (17,0немовлят з НЕК I, у 9 (33,3з НЕК II (р>0,05) та у 14 (58,3дітей з НЕК III стадії (ч2 = 13,48; р<0,001 між підгрупами НЕК I та НЕК III).

Поява в шлунковому аспіраті прожилок “старої” або свіжої крові, у середньому, на 3,33 ± ,33 добу життя у 45 (43,3дітей основної групи без вірогідної різниці між підгрупами мала зв'язок з тяжкою асфіксією при народженні (чІ = 7,72; р<0,05). Лише 2 (3,8дітей з НЕК I мали шлунково-кишкові кровотечі, серед дітей з НЕК II – 8 (29,6(чІ = 10,93; р<0,01), а серед дітей з НЕК III – 16 (66,7(чІ = 6,99; р<0,01 між підгрупами НЕК II і НЕК III; чІ ,48; р<0,0001 між підгрупами НЕК I і НЕК III).

Порушення перистальтики кишечника виявлено у 20 (37,7дітей з НЕК I, у 21 (77,8з НЕК II (чІ = 11,48; р<0,01) та у 100 % дітей з НЕК III (чІ ,04; р<0,05 між підгрупами НЕК II і НЕК III; чІ ,15 р<0,001 між підгрупами НЕК I і НЕК III). У 2 (3,8новонароджених з НЕК I, у 4 (14,8з НЕК II та у 14 (58,3дітей з НЕК III перистальтика кишечника була відсутня (чІ ,54; р<0,01 між підгрупами НЕК II і НЕК III). За нашими даними, порушення перистальтики в дітей у перші 72 години життя мало зв'язок з низькими оцінками (менше 7 балів) за шкалою Апгар на 5 хвилині життя (чІ ,15; р<0,05).

Реакція Грегерсена на наявність “прихованої крові” у калі частіше була позитивною у дітей з НЕК III (95,8порівняно з підгрупою з НЕК II (55,6(ч2 ,85; р<0,01) та з НЕК I (50,9(чІ ,15; р>0,05 між підгрупами НЕК I і НЕК II; чІ ,62; р<0,001 між підгрупами НЕК I і НЕК III). Більшість новонароджених трьох підгруп мали домішок слизу в калі: 56,663,079,2відповідно (р>0,05).

Мікроскопічне дослідження шлункового аспірату, у середньому, на 7,82 ± ,18 добу життя виявило, що 38 (71,7немовлят з НЕК I, 22,5з НЕК II та 22 (87,5дітей з НЕК III мали запальний характер шлункового аспірату (більше 15-20 лейкоцитів у полі зору з переважанням нейтрофілів) (р>0,05). Встановлено помірний кореляційний зв'язок між кількістю лейкоцитів у шлунковому аспіраті та тривалістю патологічних стазів у немовлят (r ,45). Ми не виявили зв'язку між наявністю дуоденогастрального рефлюксу і запальним характером шлункового аспірату (ч2 = ,2; р>0,05). Однак, був встановлений зв'язок між наявністю єюнального вмісту в шлунку та запальним характером аспірату (ч2 ,69; р<0,01). Окрім цього, кількість лейкоцитів у шлунковому аспіраті залежала від контамінації шлункового вмісту спорами дріжджових грибів (r ,49; р<0,05).

Розвиток НЕК супроводжувався змінами лабораторних показників. Лейкоцитоз у загальному аналізу крові (? ,0 х 9/л) мали 22 (41,51хворих з НЕК I, 18 (66,67з НЕК II (чІ ,53; р<0,05) та 13 (54,17новонароджених з НЕК III стадії захворювання. Пригнічення лейкопоезу (?5,0 х 9/л) виявлено лише в дітей з НЕК III стадії захворювання – у 5 (20,83хворих. На фоні погіршення загального стану та появи симптомів ураження ТК тромбоцитопенія (<  9/л) розвинулась у 4 (7,55новонароджених з НЕК I, у 8 (29,63з НЕК II (чІ ,02; р<0,05) та у 17 (70,83з НЕК III стадії захворювання (чІ ,36; р<0,0001 між підгрупами НЕК I і НЕК III; чІ ,76; р<0,01 між підгрупами НЕК II і НЕК III).

Клінічні ознаки, що вказували на розвиток НЕК, поєднувалися з рентгенологічними ознаками: нерівномірність заповнення кишкових петель виявлено в 20,51дітей з НЕК I, у 33,33хворих з НЕК II та в 70,83новонароджених з НЕК III стадії захворювання; роздуті газом шлунок і кишечник мали 7,6937,03та 62,5 дітей відповідно; потовщення стінки кишечника виявлено лише в новонароджених з НЕК II (11,11та з НЕК III (16,66стадії захворювання. Слід зауважити, що у 3 з 16 (18,75 %) померлих дітей з НЕК не було виявлено його характерних рентгенологічних ознак.

Середня тривалість вияву клінічних ознак ураження ТК становила 12,2 ± ,7 діб. Розвиток НЕК у новонароджених значно подовжував загальну тривалість госпіталізації (33,23 ± ,59 діб проти 24,63 ± ,16 діб у групі порівняння; р<0,01).

Відмічено, що клінічні ознаки ураження ТК, зміни в загальному аналізі крові у дітей з підтвердженим на автопсії діагнозом НЕК також часто визначаються у хворих з підозрою на НЕК (I стадія захворювання). У зв’язку з цим жодній з клінічних або лабораторних ознак не притаманні одночасно достатні чутливість і специфічність. У першому випадку це зумовлено значною кількістю хибнонегативних результатів, а в другому – хибнопозитивних. Відповідно до цього знижується показник відношення ймовірностей (ВЙ) для позитивного результату (наявності хвороби). Так, синдром інтоксикації мав достатньо високу чутливість (Se але низьку специфічність (Sp Високоспецифічними та низькочутливими ознаками були: виступаючі петлі кишечника (Se Sр лейкопенія в загальному аналізу крові (?5,5 х 9/л), розширений шлунок та/або кишечник при рентгенологічному обстеженні (Se Sр Недостатньою була діагностична цінність наявності “кавової гущі” у шлунковому вмісті (Se Sр ВЙ (+) ,0єюнального вмісту в шлунку (Se Sр ВЙ (+) 4,0нерівномірність заповнення кишкових петель при рентгенологічному обстеженні ТК (Se Sр ВЙ (+)  ,4Все ж слід сказати, що наявність ряду клінічних симптомів мають достатньо високі показники специфічності, чутливості та показник відношення ймовірностей, а саме: різке здуття живота (Se Sр ВЙ (+) ,3шлунково-кишкова кровотеча (Se Sр ВЙ ,9відсутність перистальтики кишечника (Se Sр 96 %, ВЙ ,5Наявність поліорганної дисфункції, звичайно, асоціюють з тяжким перебігом захворювання. Так, наявність цього синдрому в дитини поряд з ознаками ураження ТК вказує на достатньо високу ймовірність наявності захворювання (Se Sр  %, ВЙ  ,9з високим ризиком несприятливого перебігу (ВШ = 85,8).

Ці дані дають підстави вважати, що наявність у новонародженого симптомів з високим показником відношення ймовірностей ( ) свідчить про високий ризик наявності розвитку в нього НЕК і вимагає негайної корекції лікувальної тактики.

Аналіз рентгенологічних симптомів показав, що вони мають різну діагностичну цінність у виявленні НЕК. Таку специфічну для НЕК рентгенологічну ознаку, як пневматоз кишечника, не мала жодна обстежена нами дитина. Високу специфічність мав такий рентгенологічний симптом, як роздуті газом шлунок і/або кишечник, але низьку чутливість (Se Sр ВЙ  ,3). Нерівномірність заповнення кишкових петель слід визнати достатньо чутливою, але неспецифічною рентгенологічною ознакою (Se Sр ВЙ ,4).

У цілому можна відмітити, що симптоми і синдроми, які мають високу специфічність у підтвердженні діагнозу НЕК у новонароджених, відображують тяжкість та глибину ураження життєво важливих органів. Звичайно, їх виявлення поєднується з високим ризиком хибнонегативних результатів, що значно знижує їхню чутливість. Водночас, високочутливим клінічним даним, як правило, притаманна низька специфічність, що визначається значною частотою хибнопозитивних результатів. Тому орієнтація лише на високочутливі симптоми і синдроми звичайно призводить до гіпердіагностики НЕК, а тільки на високоспецифічні – до гіподіагностики цього захворювання. Проведений вищевказаний аналіз клініко-лабораторних та рентгенологічних ознак дозволив виділити найбільш значущі критерії для виявлення НЕК у новонароджених та показав, що жоден з цих показників не може самостійно використовуватися для підтвердження чи виключення цього відповідального для клініциста діагнозу. На підставі цього розроблена діагностична таблиця з розрахованими діагностичними критеріями НЕК. Робота з таблицею полягає в послідовному додаванні діагностичних балів (ДБ), а при досягненні порогу 16 балів приймається рішення про наявність НЕК. Запропоновані діагностичні критерії повинні розглядатися тільки як орієнтир у діагностичному процесі та, за наявності ознак, які мають високу специфічність, діагноз НЕК повинен констатуватися навіть у випадках недосягнення діагностичного порогу (табл. 1).

Проведений аналіз перинатальних факторів ризику виявив, що розвиток НЕК у новонароджених вірогідно пов'язаний з гестаційним віком менше 31 тиж.; пізнім гестозом (відношення шансів (ВШ) ,94; 95 КІ ,15  ,55); хронічними захворюваннями ТК у матері (ВШ ,27; 95 КІ 1,22  ,21); асфіксією тяжкого ступеня; низькими оцінками за шкалою Апгар на першій (?  балів) (ВШ ,17; 95% КІ ,62  ,48) та на п’ятій хвилині життя (<  балів) (ВШ ,94; 95 КІ ,36  ,39); відсутністю ентерального харчування з народження більше 3 діб (ВШ = ,7; 95 КІ ,77  ,85наявністю поліорганної дисфункції з перших годин життя (ВШ ,4; 95 КІ ,98  ,25); використанням пупкового катетера (ВШ ,7; 95 КІ ,72  ,02), проведенням штучної вентиляції легень (ШВЛ) (ВШ 23,0; 95 КІ ,27  ,0); наявними перинатальними інфекціями (ВШ ,5; 95 КІ ,40  ,75). Важливо, що лише затримка початку ентерального харчування довше 3 діб від народження була єдиним чинником ризику у 18,9дітей, інші фактори поєднувались в різних комбінаціях в однієї дитини. Встановлено, що поєднання 3 та більше чинників ризику у однієї дитини підвищує ймовірність розвитку НЕК у 17 разів (ВШ ,37; 95 КІ ,41  ,71). На несприятливий перебіг НЕК можуть вказувати поєднання 5 та більше факторів ризику в однієї дитини (ВШ ,68; 95 КІ ,35  ,70).

Аналіз домінуючих видів умовно патогенних мікроорганізмів (УПМ) показав, що в сучасний період колонізація кишечника немовлят відділень інтенсивної терапії відбувається за участі як грампозитивних (46,3так і грамнегативних (47,7УПМ.

Серед грампозитивних мікроорганізмів переважали бактерії роду Enterococcus (67,0а серед стафілококів найбільш часто траплялися S.(93,5Серед грамнегативних УПМ переважали ентеробактерії (83,5Серед них найбільша кількість виділених штамів припадала на долю E. (46,6бактерій роду Enterobacter (15,1K.(12,8та на E.зі зміненими біохімічними властивостями (8,1Частота висіву бактерій родів Proteus, Citrobacter та Acinetobacter становила, відповідно, 1,380,9і 0,9Доля виділених з кишечника новонароджених штамів P.складала 7,8а грибів роду Candida - 6,3

Згідно з нашими даними, у 44,5новонароджених з основної групи та у 40дітей із групи порівняння (р>0,05) вже на першому тижні життя факультативні УПМ виділялися з фекалій у кількості 106-107 КУО/г при титрах біфідо- і лактобактерій не вище 10-4-10-5. Нами відмічено, що штами E.які є представниками облігатної мікрофлори кишечника, на першому тижні життя виділялись в кількості, що відповідає загальноприйнятим нормам, тобто не менше, ніж 106  КУО/г, тільки в 45,5новонароджених із групи порівняння, у однієї дитини підгрупи НЕК I та в жодному випадку у підгрупи НЕК II – III (чІ ,18; р<0,001). Про більш значні порушення у видовому та кількісному складі мікробіоценозу кишечника дітей основної групи свідчить також той факт, що з кишечника 62,5новонароджених підгрупи НЕК I, 75,0дітей підгрупи НЕК II - III та лише у 18,2дітей із групи порівняння, на першому тижні життя в діагностичній кількості не виділено жодного з представників як облігатної, так і факультативної мікрофлори (чІ ,88; р<0,05 між підгрупою НЕК I і групою порівняння; чІ ,13; р<0,05 між підгрупою НЕК II - III і групою порівняння). На третьому тижні життя лише в 30,8немовлят з НЕК II-III стадії E.виділялась у достатній кількості, тимчасом як у дітей з НЕК I – у 58,3а в групі порівняння – у 85,7немовлят (чІ 5,49; р<0,05 між підгрупою НЕК II - III і групою порівняння).

Встановлено, що з кишечника новонароджених усіх груп факультативні УПМ виділялись у кількості 108-109 КУО/г і більше при зниженні чисельності облігатної флори, а саме: E.– до рівня 103 КУО/г, біфідо- і лактобактерій – до титрів, що дорівнювали 10-3-10-4. За видовим складом УПМ групи суттєво не відрізнялися. Відмічено вірогідну відмінність за частотою виділення лише P.з кишечника новонароджених з НЕК II-III стадії – у 7 (36,8проти 2 (7,1у групі НЕК I та в жодному випадку в групі порівняння (р<0,05).

Щодо лактобактерій, то тільки на 1–7 добу життя їх кількісний вміст та частота виділення відрізнялись у групах досліджуваних нами дітей. Лактобактерії в кількості ? 6 КУО/г в основній групі були виділені в 15,0, у групі порівняння – у 81,8 % немовлят (р<0,05). За відсотком дітей з нормальною кількістю біфідобактерій, тобто ? 7 КУО/г групи не відрізнялись між собою: 15,0та 36,4відповідно (р>0,05). В інші строки спостереження не відмічено суттєвої відмінності в становленні нормальної мікрофлори кишечника новонароджених трьох груп, що, можливо, пов’язано із застосуванням пробіотичних препаратів у комплексному лікуванні дітей у спеціалізованих неонатологічних відділеннях.

В результаті аналізу антибіотикорезистентності виділених штамів УПМ встановлено високий рівень їх резистентності до найбільш вживаних антибактеріальних препаратів, які використовують у неонатологічній практиці. Єдиним препаратом, активним щодо ентерококів виявився ванкоміцин. Найбільшу активність до штамів Staphyloccocusвиявлено лише у нетилміцину (54,5і меропенему (100Ідентифіковано значну кількість штамів стафілококів, стійких та помірно стійких до ванкоміцину - 36,4та 31,8відповідно.

Найбільш активним щодо ентеробактерій був іміпенем (73,3тимчасом як цефтазидим, нетилміцин та амікацин мали низьку активність до цих штамів (35,7; 33,3 %; 32,3; 35,5Цефотаксим і цефтріаксон пригнічували ріст лише 5,9та 20,0штамів відповідно. Найбільш активними щодо до K.були амікацин (54,5 %), та іміпенем (87,5. Нетилміцин пригнічував ріст майже третини штамів K.(36,4

Частка чутливих до амікацину штамів P.становила 46,7помірно стійких - 20,0Нетилміцин пригнічував ріст 42,9штамів P.до гентаміцину стійкими виявилися 93,3штамів синьогнійної палички. За нашими даними лише іміпенем мав достатньо високу активність щодо виділених нами штамів P. аeruginosa (73,4 %).

Інфікування новонароджених ротавірусами відбувалось як в основній групі, так і в групі порівняння. Із обстежених нами немовлят ротавірусна інфекція була виявлена у 30,8обстежених новонароджених. Вірусоносійство серед новонароджених неонатологічних стаціонарів складало 34,6Рівень інфікованості новонароджених з НЕК ротавірусами на першому тижні життя становив 38,5та вірогідно зростав до 74,4на 3 тиж. життя (ч2 ,49; р<0,01).

Особливостями перебігу НЕК на фоні ротавірусної інфекції були поява геморагічного синдрому (77,8проти 22,2у дітей без ротавірусної інфекції (ч2 ,55; р<0,05) та анеозинофілії (55,6та 11,1відповідно; ч2 ,0, р<0,05).

Слід відзначити, що в результаті вірусологічного дослідження кишкового вмісту на ентеровіруси, отримані негативні результати у новонароджених з НЕК, а також у дітей з групи порівняння.

Вивчення функціонального стану системи інтерферону показало, що діти з НЕК II-III стадії захворювання мають низьку здатність до продукування імунного г-ІФН (0  ]) МО/мл)Примітка. - Мо (min – max). порівняно з дітьми з НЕК I стадії (2,0  ] МО/мл) та групою порівняння (2,0  ] МО/мл) (р<0,05).

Встановлено, що немовлята основної групи в перші 3 роки життя частіше мали тривалі дисбіотичні порушення ТК (76,9проти 30,8(ВШ ,66; 95% КІ ,16  ,51), гіпотрофію (38,5(ВШ ,14; 95% КІ ,40  ,07), затримку прорізування зубів (відсутність зубів до 9 місяця життя) - 69,2проти 26,8(ВШ ,2; 95КІ ,29  ,10). Встановлено, що 30,8дітей з основної групи не любили молочні продукти, чого ми не виявили в групі порівняння (ВШ ,66; 95% КІ ,16  ,11). До третього року життя диспанкреатизм (23,1проти 13,3дискінезія жовчовивідних шляхів, (15,4проти 6,7функціональні порушення шлунку (23,1проти 6,7частіше спостерігалися у дітей з основної групи, але відмінності не були вірогідними. Прояви атопічного дерматиту мали 53,8та 20,0дітей відповідно (ВШ ,1; 95 КІ ,08  ,9).

Затримку психо-мовного розвитку мали 30,8і 6,7дітей (ВШ ,0; 95% КІ ,9  ,7); затримку стато-кінетичного розвитку - 38,5і 20,0(р>0,05). Дитячий церебральний параліч мали одна дитина з основної групи (7,7та дві (13,3із групи порівняння (р>0,05).

ВИСНОВКИ

У дисертаційній роботі представлено теоретичне узагальнення та нове вирішення наукового завдання, яке полягає у визначенні провідних факторів ризику та клінічних особливостей перебігу некротичного ентероколіту (НЕК) в новонароджених.

1. Серед новонароджених, які вимагають лікування в умовах відділень інтенсивної терапії, загальна частота НЕК становить 37а частота розвитку II стадії захворювання – 4Летальність серед дітей, які захворіли на НЕК, може перевищувати 15

2. Провідними чинниками ризику розвитку НЕК є пізній гестоз вагітних, хронічні захворювання травного каналу у матері, гестаційний вік новонародженого ? 31 тиж., перенесена асфіксія, низькі оцінки за шкалою Апгар (менше 4 балів на 1 хвилині і менше 7 балів на 5 хвилині), застосування штучної вентиляції легень, використання катетера у вені пуповини, поліцитемія, затримка початку ентерального харчування довше 3 діб від народження, синдром поліорганної дисфункції з перших годин життя, наявність перинатальних інфекцій. Поєднання 4 і більше чинників ризику в однієї дитини свідчить про несприятливий прогноз.

3. Особливостями розвитку НЕК в доношених немовлят є гострий початок захворювання в перші дві доби життя (69,1у недоношених новонароджених - повільний розвиток захворювання після 5 доби життя (71,9

4. Клініко-діагностичними критеріями НЕК в новонароджених є: основні - різке здуття живота (2,5 бала), виступаючі петлі кишечника (2,5 бала), різке зменшення або відсутність кишкової перистальтики (5 балів), симптом “порожнього кишечнику”(4,5 бала), шлунково-кишкова кровотеча (5 балів), поліорганна дисфункція (3 бали), тромбоцитопенія (<150,0 х 9/л) (2,5 бала), лейкопенія (<5,5 х 9/л) (5 балів); додаткові – “кавова гуща” у шлунковому вмісті (1 бал), єюнальний вміст у шлунку (1 бал), зменшення перистальтики (0,5 бала), анемія (Hb<130г/л) (1 бал), лейкоцитоз (>20,0 х 9/л) (1,5 бала), а також роздуті газом шлунок іабо) кишечник (1,5 бала) і нерівномірно заповнені вмістом кишкові петлі (2 бали) за даними рентгенографії.

5. Особливостями постнатальної бактеріальної колонізації новонароджених з НЕК є порушення формування нормального мікробіоценозу травного каналу з тривалішим встановленням нормального вмісту E. сoli (?106 КУО/г) та меншою кількістю лактобактерій (10-4-10-5) на тлі патологічної кишкової колонізації 100новонароджених факультативними умовно патогенними антибіотикорезистентними мікроорганізмами (108-9 КУО/г). Встановлено вірогідно вищий рівень колонізації кишечника немовлят, хворих на НЕК, P. аeruginosa (36,8; р<0,05).

6. Рівень інфікованості новонароджених з НЕК ротавірусами на першому тижні життя становив 38,5та вірогідно зростав до 74,4на 3 тиж. життя. Особливостями перебігу НЕК в асоціації з ротавірусною інфекцією були поява геморагічного синдрому в 77,8дітей (р<0,05) та анеозинофілії (55,6; р<0,05).

7. Встановлено, що у дітей з НЕК II-III стадій лейкоцити периферичної крові мали вірогідно нижчу здатність до продукції ?-ІФН (0  ]) МО/мл) порівняно з дітьми з НЕК I стадії (2,0  ] МО/мл) і новонародженими з групи порівняння (2,0  ] МО/мл).

8. Особливостями стану здоров’я новонароджених, які перенесли НЕК, у перші три роки життя були тривалі дисбіотичні порушення травного каналу (76,9схильність до закрепів (61,5затримка прорізування зубів (69,2гіпотрофія різного ступеня тяжкості (38,5атопічний дерматит (53,8 %).

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. До групи ризику щодо виникнення НЕК треба відносити всіх новонароджених з гестаційним віком менше 31тиж.; дітей, які перенесли асфіксію тяжкого ступеня, та немовлят, які мають ознаки перинатальної інфекції. Ризик розвитку НЕК також підвищують наявність хронічних захворювань травного каналу у матері, пізній гестоз вагітних; пролонговані низькі оцінки за шкалою Апгар (? 4 балів на першій хвилині життя та < 7 балів на 5 хвилині життя); поліцитемія, відсутність ентерального харчування з народження; використання катетера у вені пуповини. Наявність 4 і більше чинників ризику в анамнезі однієї дитини вказує на загрозу несприятливого клінічного перебігу НЕК.

2. Для ранньої діагностики НЕК пропонується використовувати такі діагностичні критерії: основні - поява різкого здуття живота (2,5 бала), виступаючих петель кишечника (2,5 бала), різке зменшення або відсутність перистальтики (5 балів), розвиток шлунково-кишкової кровотечі (5 балів), симптом “порожнього кишечнику” (4,5 бала), наявність тромбоцитопенії (2,5 бала), лейкопенії (5 бала); додаткові - маса тіла при народженні ? ,0 г (1 бал), поява “кавової гущі” у шлунковому вмісті (1 бал), єюнального вмісту в шлунку (1 бал), анемії (1 бал), лейкоцитозу (1,5 бала), а також наявність роздутих петель кишечника іабо) розширення шлунка (1,5 бала) і нерівномірного заповнення кишкових петель вмістом (2 бали) рентгенологічно. Якщо загальна сума, отримана послідовним додаванням балів, що відповідають кожній з виявлених діагностичних ознак, перевищить 16, то з імовірністю > 95можна стверджувати про наявність в новонародженого НЕК.

3. У випадку підозри на НЕК можуть бути використані антибіотики широкого спектру дії аміноглікозидового ряду (нетилміцин, амікацин), до яких зберігається висока чутливість виділених штамів умовно патогенних мікроорганізмів. Іншим антибіотиком широкого спектру дії, який доцільно використовувати емпірично, є іміпенем, до якого мають високу чутливість ентеробактерії і P.

СПИСОК ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Антибіотикорезистентність штамів ентерококів, виділених у новонароджених з перинатальною патологією // Український хіміотерапевтичний журнал. -2001. -№3. -С.37-40. (Співавтори: Л.В. Авдєєва, О.І. Поліщук, О.С. Макушенко). Організація дослідження, забір матеріалу для проведення мікробіологічних досліджень, взято участь у написанні статті).

2. Порівняльна характеристика видового складу та частоти висіву умовно патогенних мікроорганізмів з кишечника новонароджених з некротичними ентероколітами та іншою перинатальною патологією // Актуальные проблемы медицины и биологии. –Київ. -2002. -№1. -С.129-133. (Співавтори: Л.В. Авдєєва, Є.Є. Шунько). Організація дослідження, забір матеріалу для проведення мікробіологічних досліджень, взято участь у проведенні аналізу отриманих результатів та написанні статті.

3. Резистентність умовно патогенних мікроорганізмів, виділених від новонароджених з перинатальною гастроінтестінальною патологією, та рекомендації щодо антибактеріальної терапії // Запорожский медицинский журнал. -2005. -№ 5. -С. 52-55. (Співавтори: Є.Є. Шунько, Л.В. Авдєєва). Організація дослідження, забір матеріалу для мікробіологічних досліджень, статистична обробка, аналіз і узагальнення отриманих результатів, написання статті.

4. Інтерфероновий статус та особливості клінічного перебігу ротавірусної інфекції у новонароджених // Збірник наукових праць співробітників КМАПО ім. П.Л.Шупика. -Київ, 2001 р. -С. 36-41. (Співавтори: І.В. Дзюблик, Є.Є. Шунько, О.В. Ковалюк). Самостійно проведено клінічне обстеження хворих, статистична обробка матеріалу, взято участь у написанні статті.

5. Роль екзогенных факторов риска в развитии гнойно-септических инфекций у новорожденных с високим перинатальным риском // Укр. міжвід. збірка “Дитячі інфекції”. – Київ: Знання України. -2002. –Вип. 29. –С. 233-237 (Співавтори: Л.В. Авдєєва, О.І. Поліщук, Є.Є. Шунько). Проведено оцінка і узагальнення результатів дослідження у новонароджених з перинатальною патологією.

6. Фактори ризику перинатальної гастроінтестінальної патології у новонароджених // Збірник наукових праць співробітників КМАПО ім. П.Л.Шупика. -Київ, 2005 р. -С. 193-197. Організація дослідження, самостійно проведено клінічне обстеження хворих, розробка комп’ютерної бази даних, статистична обробка, аналіз і узагальнення отриманих результатів, написання статті.

7. Фактори ризику та алгоритм діагностики виразково-некротичного ентероколіту у немовлят // Матеріали науково-практичної школи-семінару "Сучасні принципи інтенсивної терапії та виходжування новонароджених". –Судак, 2005 р. -С. 134-138. (Співавтори: Є.Є. Шунько). Організація дослідження, самостійно проведено клінічне обстеження хворих, розробка комп’ютерної бази даних, статистична обробка, аналіз і узагальнення отриманих результатів, написання тез.

8. Катамнез новонароджених, які мали перинатальну гастроінтестінальну патологію в неонатальному періоді // Матеріали IV Конгресу неонатологів України “Актуальні питання неонатології”. -Київ, 2006 р. –С. 186-187. Організація дослідження, самостійно проведено клінічне обстеження хворих, розробка комп’ютерної бази даних, статистична обробка, аналіз і узагальнення отриманих результатів, написання тез.

АНОТАЦІЯ

Каніболоцька М.Б. Клініко-мікробіологічні особливості некротичного ентероколіту новонароджених. – Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.10 – педіатрія. – Інститут педіатрії, акушерства та гінекології АМН України, Київ, 2006.

Дисертація присвячена вирішенню питання щодо підвищення