міністерство охорони здоров’я україни

національний медичний університет
імені о.о.Богомольця

Назарян Розана Степанівна

УДК: 616.314.17-008.1-092:615.874

Патогенетичне обґрунтування корекції аліментарного фактора у комплексному лікуванні хвороб пародонта

14.01.22 – стоматологія

Автореферат дисертації на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

Київ-2006

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Харківському державному медичному університеті МОЗ України

Науковий консультант

доктор медичних наук, професор

Борисенко Анатолій Васильович,

Національний медичний університет імені О.О.Богомольця МОЗ України, кафедра терапевтичної стоматології, завідувач

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор

Білоклицька Галина Федорівна,

Київська медична академія післядипломної освіти МОЗ України,

кафедра терапевтичної стоматології, завідувач;

доктор медичних наук, професор

Скиба Василь Якович,

Інститут стоматології АМН України;

відділ терапевтичної стоматології, завідувач;

доктор медичних наук, професор, Заслужений діяч науки і техніки

Ципріян Віктор Іванович,

Національний медичний університет імені О.О.Богомольця МОЗ України, кафедра гігієни харчування, завідувач

Провідна установа Українська медична стоматологічна академія МОЗ України, м. Полтава.

Захист відбудеться “ 20 ” квітня 2006 р. о 13.30 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д.26.003.05 при Національному медичному університеті імені О.О.Богомольця МОЗ України за адресою: 03057, Київ-57, вул. Зоологічна, 1.

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Національного медичного університету імені О.О.Богомольця за адресою: 03057, Київ-57, вул. Зоологічна, 1.

Автореферат розісланий “ 16 ” березня 2006 р.

Учений секретар

спеціалізованої вченої ради О.І. Остапко

загальна характеристика роботи

Актуальність теми. Серед пріоритетних напрямків розвитку стоматології одне з провідних місць посідає проблема вивчення етіології та патогенезу запальних і дистрофічно-запальних хвороб пародонта. Значна розповсюдженість, труднощі досягнення позитивних результатів консервативного та хірургічного лікування свідчать про багатогранність патогенетичних аспектів і потребу подальшого пошуку способів лікування хронічного катарального гінгівіту та генералізованого пародонтиту (Г.Ф.Білоклицька, 1996; В.А.Дрожжина, Е.В.Леонова, 1999; М.Ф.Данилевський, А.В.Борисенко, 2000; І.В.Безрукова, 2001; І.С.Мащенко, 2003).

На сьогоднішній день у центрі уваги є дослідження, спрямовані на з’ясування факторів, від яких залежить відповідь макроорганізму на дію будь-якого патологічного екзогенного чинника (L.J.van Dijk, 2002; Х. – П.Мюллер, 2002, 2004; И.А.Бутюгин, Г.И.Ронь, 2003). Зокрема, таким системним фактором, що має значний вплив на виникнення та перебіг захворювань пародонта, є незбалансоване фактичне харчування (М.В.Кривоносов и др., 2002; А.П.Левицкий, 2002). Проте будь-який патологічний стан не може залежати лише від одного етіологічного фактора. Тому з’ясування ролі незбалансованого харчування серед інших загальних та місцевих чинників з метою подальшого визначення регуляторних механізмів терапевтичного впливу на даний стан має велике теоретичне і практичне значення.

Доведено, що фізіологічні, біохімічні, морфологічні та більшість адаптивних реакцій, пов’язаних з харчуванням, відбуваються на загальносоматичному рівні. При цьому актуальним завданням є оцінення ступеня їхнього впливу на гомеостаз кожної системи органів або окремий орган (М.П.Лапардин и др., 2001; Л.М.Цепов, 2001; А.П.Левицький, 2003). Порушення адекватної діяльності регулювальних систем, тобто рівня забезпечення органа або системи основними харчовими речовинами та ессенціальними нутрієнтами, перекисного окислення ліпідів, антиокислювальної системи, периферійної гемодинаміки так чи інакше призводить до розладу всіх метаболічних ланок на рівні клітинного гомеостазу (А.П.Ребров, 1995; С.И. Матаев и др., 2004; М.А.Самсонов, 2004). Це, в свою чергу, обумовлює патогенетичний взаємозв’язок фактичного харчування із запальними та дистрофічно-запальними захворюваннями пародонта.

Провідну роль серед інтегральних показників будь-якого патологічного стану відіграють оксидативний стрес, порушення метаболізму оксиду азоту та гемомікроциркуляції. Опрацьовані літературні джерела практично не висвітлюють їх взаємного зв’язку та ролі в пускових механізмах ушкодження тканин пародонта на тлі найбільш поширеного системного фактора ризику – деформації фактичного раціону. Це надає даним аспектам наукового пошуку особливого значення і обумовлює потребу проведення подальших експериментальних та клінічних досліджень.

Зважаючи на викладене, отримані результати дозволять сформулювати лікувально-профілактичну концепцію щодо початкових ступенів запальних та дистрофічно-запальних хвороб пародонта з особливим акцентом саме на визначених в експерименті ранніх патогенетичних ланках ушкодження тканин пародонта; розробити заходи протидії формуванню сприятливої ситуації для активації пародонтопатогенів, а також адекватні системи прогнозування з урахуванням аліментарного фактора.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана відповідно до плану науково-дослідних робіт Харківського державного медичного університету і є фрагментом комплексної теми кафедри терапевтичної стоматології “Розробка, дослідження та упровадження сучасних засобів лікування зубів, пародонта та слизової оболонки ротової порожнини”, реєстраційний номер 0102У001872; Національного медичного університету імені О.О.Богомольця і є фрагментом комплексної теми кафедри терапевтичної стоматології “Клініко-експериментальне вивчення особливостей білкового, ліпідного і мінерального обміну в тканинах пародонта при генералізованому пародонтиті і розробка методів корегуючої терапії”, реєстраційний номер 0197F006117, шифр ІН 30.00.0033.97.

Автором досліджені особливості фактичного харчування пацієнтів із запальними та дистрофічно-запальними захворюваннями пародонта, в експерименті визначені патогенетичні шляхи розвитку патологічних змін у тканинах пародонта на тлі різних моделей аліментарного дисбалансу, у клініці доведена ефективність патогенетичної корекції виявлених порушень.

Мета дослідження. Підвищення ефективності профілактики та лікування захворювань пародонта на базі вивчення патогенетичної ролі аліментарного фактора та розроблення системи профілактично-лікувальних заходів для цілеспрямованої корекції визначених порушень.

Задачі дослідження.

1. Вивчити особливості фактичного харчування неорганізованої популяції на базі епідеміологічного дослідження, дати порівняльну оцінку особливостей спрямованості фактичного харчування хворих із запальними та дистрофічно-запальними хворобами пародонта і практично здорових осіб.

2. Виявити можливі механізми деструкції тканин пародонта за умов моделювання на щурах порушення збалансованості харчування із визначенням: стану прооксидантно-антиоксидантного гомеостазу, змін системи оксиду азоту, морфологічних (метаболічних та структурних) змін, включаючи оцінку рівня апоптозу.

3. Обґрунтувати патогенетичну доцільність застосування препаратів-донорів оксиду азоту з антиоксидантними властивостями у комплексі профілактично-лікувальних заходів відносно захворювань пародонта в осіб зі змінами фактичного аліментарного статусу.

4. Визначити клінічну ефективність аліментарної корекції для профілактики дистрофічно-запальних та запальних захворювань пародонта.

5. З урахуванням визначених патогенетичних ланок обґрунтувати підходи до комплексного терапевтичного лікування хворих на хронічний катаральний гінгівіт, що розвинувся на тлі незбалансованого харчування.

6. Визначити ефективність запропонованої патогенетичної терапії з одночасним використанням препаратів поєднаної антиоксидантної та
NO-моделювальної дії у хворих на генералізований пародонтит початкового та першого ступеня хронічного перебігу, що розвинувся при системній дії незбалансованого фактичного харчування.

7. Розробити алгоритм прогнозування виникнення захворювань пародонта на базі визначення стану фактичного раціону.

Об'єкт дослідження: хворі на хронічний катаральний гінгівіт та генералізований пародонтит; пацієнти групи ризику; експериментальні тварини (щури-самці).

Предмет дослідження: патогенетичні ланки, діагностика, профілактика та лікування хронічного катарального гінгівіту та генералізованого пародонтиту.

Методи дослідження: клінічне стоматологічне обстеження – для визначення стану тканин пародонта і ефективності запропонованих профілактичних та лікувальних заходів; гігієнічні дослідження – для оцінки особливостей фактичного харчування неорганізованої популяції осіб та визначення спрямованості фактичного раціону у хворих із запальними та дистрофічно-запальними захворюваннями пародонта; морфологічні дослідження, біохімічні дослідження – для визначення патогенетичних ланок ушкодження тканин пародонта при хронічній дії незбалансованого харчування в експерименті, стану тканин пародонта і ефективності профілактично-лікувальних заходів у клініці і для обґрунтування застосування лікарських засобів; математико-статистичні дослідження – для опрацювання результатів, побудови алгоритму прогнозування виникнення захворювань пародонта.

Наукова новизна одержаних результатів.

Вперше проведене комплексне гігієнічне епідеміологічне дослідження, у процесі якого визначені особливості спрямованості фактичного раціону хворих із запальними та дистрофічно-запальними хворобами пародонта порівняно з практично здоровими особами.

Вперше сформульований алгоритм прогнозування виникнення захворювань пародонта на базі планіметричних методів визначення стану фактичного раціону.

На підставі проведених епідеміологічних досліджень запропонована власна експериментальна модель кількісного та якісного дисбалансу фактичного раціону, максимально наближена до природних умов.

Вперше для визначення впливу дисбалансу раціону на тканини пародонта використана калорійно обмежена дієта.

Визначена роль змін прооксидантно-антиоксидантного гомеостазу в патогенезі хронічного катарального гінгівіту та генералізованого пародонтиту під впливом різних моделей дисбалансу фактичного раціону.

Вперше досліджені зміни метаболізму оксиду азоту та визначене їх місце у патогенезі хронічного катарального гінгівіту та генералізованого пародонтиту під впливом незбалансованого харчування.

Експериментально визначені структурно-функціональні зміни у тканинах пародонта під впливом незбалансованого фактичного харчування. Вперше оцінений вплив калорійно обмеженого раціону на стан тканин пародонта. Вперше досліджена роль апоптозу в тканинах пародонта при моделюванні експериментального аліментарного дисбалансу.

Вперше патогенетично обґрунтована та запропонована для лікування хворих із хронічним катаральним гінгівітом та початковим ступенем генералізованого пародонтиту концепція використання препаратів з поєднаною антиоксидантною та NO-моделювальною дією – “Глутаргін”, “Трофосан-4”. Визначена ефективність диференційованого підходу до призначення даних препаратів при запальних та початкових стадіях дистрофічно-запальних захворювань пародонта, розвиток яких відбувається на тлі незбалансованого за білком фактичного раціону.

Вперше для оцінки ефективності лікування проведене вивчення процесів депонування та дисоціації оксиду азоту у ротовій рідині.

Удосконалена методика оцінювання щільності кісткової тканини за допомогою розробки власної комп’ютерної програми.

Практичне значення одержаних результатів. На основі одержаних результатів обґрунтована і розроблена концепція диференційованого підходу до профілактики та лікування хворих із хронічним катаральним гінгівітом та початковим ступенем генералізованого пародонтиту.

Створений алгоритм визначення стану фактичного харчування хворого, який може бути використаний як прогностичний критерій для виявлення рівня захисного потенціалу організму, планування профілактичних та лікувальних заходів.

Запропонована експериментальна модель хронічного катарального гінгівіту та генералізованого пародонтиту на основі фактичного аліментарного дисбалансу може бути використана для подальших експериментальних досліджень патогенезу даних захворювань.

Виявлені в експериментальних дослідженнях особливості патогенезу захворювань пародонта, що виникають на тлі незбалансованого харчування, є підґрунтям для призначення у комплексному лікуванні препаратів, які мають поєднані антиоксидантні та NO-моделювальні властивості.

Запропонований комплексний препарат “Трофосан-4” може бути ефективно використаний як для профілактики (у пацієнтів групи ризику), так і для лікування хворих на хронічний катаральний гінгівіт.

Доведено, що використання вітчизняного препарату “Глутаргін”, який поєднує в собі антиоксидантні, антигіпоксичні, NO-моделювальні властивості,
є ефективним у комплексному лікуванні хворих на генералізований пародонтит
із хронічним незбалансованим фактичним харчуванням.

Впровадження в практику. Результати наукових досліджень впроваджені у практику роботи Харківської обласної стоматологічної поліклініки, стоматологічної поліклініки № м. Харкова. стоматологічної поліклініки Національного медичного університету імені О.О. Богомольця МОЗ України,
у практичну діяльність та навчальний процес кафедр терапевтичної стоматології Харківського державного медичного університету, Національного медичного університету ім.О.О.Богомольця, кафедри загальної гігієни та екології № Харківського державного медичного університету, кафедри стоматології факультету післядипломної освіти лікарів Івано-Франківського державного медичного університету, кафедри терапевтичної стоматології Вінницького національного медичного університету ім. М.І.Пирогова, кафедри ортопедичної стоматології Донецького державного медичного університету ім. М.Горького.

Особистий внесок здобувача. Дисертація є науковою роботою здобувача. Безпосередній внесок автора полягає в окресленні основних ідей досліджуваної проблеми, визначенні мети та завдань, розробленні програми та нових методів дослідження, організації та проведенні епідеміологічних, експериментальних і клінічних досліджень, статистичному опрацюванні, аналізі й узагальненні отриманих результатів.

Експериментальні біохімічні дослідження виконані спільно із співробітниками ЦНДЛ Харківського державного медичного університету, експериментальні морфологічні дослідження – спільно зі співробітниками кафедри патологічної анатомії Харківського державного медичного університету.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації обговорені на науково-практичній конференції молодих учених Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця з міжнародною участю “Актуальні проблеми сучасної медицини” (м. Київ, 2002 р.); науково-практичній конференції з міжнародною участю “Современные аспекты оздоровительного питания” (г. Днепропетровск, 2002 г.); Всеукраїнській науково-практичній конференції “Фундаментальні науки – стоматології” (м. Полтава, 2003 р.); Міжнародній науковій конференції “Актуальные проблемы спортивной морфологии и интегративной антропологии” (г. Москва, 2003 г.); Всеукраїнській науково-практичній конференції “Сучасні технології збереження та зміцнення здоров’я дітей, підлітків та молоді” (м. Вінниця, 2003 р.); конференції молодих учених Росії з міжнародною участю “Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины” (г. Москва, 2004 г.); V Українській конференції молодих учених, присвяченій пам’яті академіка В.В.Фролькиса (м. Київ, 2004 р.); науково-практичній конференції “Сучасні проблеми терапевтичної стоматології” (м. Київ, 2004 р.); Международной научно-практической конференции “Фундаментальные и прикладные проблемы гистологии. Гистогенез и регенерация тканей” (г. Санкт-Петербург, 2004 г.); Міжнародній науково-практичній конференції “Епідеміологія стоматологічних захворювань” (м. Івано-Франківськ, 2004 р.); V Міжнародному конгресі з інтегративної антропології (м. Вінниця, 2004 р.); Національних Пироговських читаннях (м. Вінниця, 2004 р.); ІІІ міжнародній науково-практичній конференції “Динаміка наукових досліджень-2004” (м. Дніпропетровськ, 2004 р.); науково-практичній конференції “Клінічна медицина: проблеми діагностики та лікування” (м. Тернопіль, 2004 р.); Х конгресі Світової федерації українських лікарських товариств ( м. Чернівці, 2004 р.); І Міжнародній науково-практичній конференції “Науковий потенціал світу 2004” (м. Дніпропетровськ, 2004 р.);
на ІІ (ІХ) з’їзді Асоціації стоматологів України (м. Київ, лютий 2005 р.).

Публікації. Матеріали дисертації опубліковані у 44 наукових роботах,
у тому числі 31 стаття – у фахових виданнях, рекомендованих ВАК України;
10 – у журналах та збірках матеріалів конференцій; отримані 2 деклараційні патенти України, свідоцтво про реєстрацію авторського права на твір.

Структура й обсяг дисертації. Дисертація складається зі вступу, огляду літератури, 6 розділів власних досліджень, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел літератури. Загальний обсяг роботи становить
439 сторінок друкованого тексту, основний зміст роботи викладений на
308 сторінках. Робота ілюстрована 50 таблицями та 147 малюнками. Список літератури містить 615 джерел, з них 178 – іноземних авторів, 437 – вітчизняних авторів.

основний зміст

Матеріал та методи дослідження. Епідеміологічні дослідження проведені на неорганізованій популяції із 1775 осіб працездатного віку (18-40 років) першої групи інтенсивності праці. Кількість респондентів для анкетно-опитувального методу становила 296 осіб: 168 клінічно здорових осіб і 128 осіб із дистрофічно-запальними захворюваннями пародонта. Оцінювання особливостей структури харчування осіб із захворюваннями пародонта і людей з клінічно здоровим пародонтом проводили традиційними популяційними методами: анкетно-опитувальним, тижневого моніторингу добового раціону неорганізованих популяцій і, як доповнення, методом аналізу меню-розкладок організованих популяцій. До всіх опитуваних застосовували власний метод планіметричного аналізу структури харчування, який передбачав оцінення відносного захисного потенціалу раціону (ВЗПР) (М.В.Кривоносов и др., 2004). Аналіз проводили шляхом розрахунків середньозваженого продуктового набору окремо за сезонами з подальшим розрахунком хімічного складу та енергоцінності раціону за спеціалізованими довідковими таблицями (И.М.Скурихина, В.А.Шатерникова, 1984; И.М.Скурихина, М.Н.Волгарева, 1987). При оцінюванні раціонів використані довідкові дані про необхідне вживання основних харчових речовин (М.В.Кривоносов, О.В.Садовський, І.С.Костенко, 2000) та усереднені дані референтних раціонів, які, за визначенням Проблемної комісії з гігієни харчування МОЗ України, є оптимальними для працездатного населення України і рекомендовані для оцінювання у сучасних соціально-економічних умовах (І.Т.Матасар, 2000).

Дослідження характеру фактичного харчування здорових осіб та осіб хворих на хронічний катаральний гінгівіт та генералізований пародонтит дозволило виявити особливості спрямованості їх харчування, що стало основою для створення експериментальної моделі фактичного раціону (НД) піддослідних тварин – щурів-самців популяції Wistar масою 160-400 г (В.В.Гаргін, Р.С.Назарян, 2004). Контрольним був обраний раціон віварію (Наказ МОЗ № від 10.10.1983 “Об утверждении нормативов затрат кормов для лабораторных животных в учреждениях здравоохранения”). Експериментальні дослідження виконували в кілька етапів. Першу серію експерименту проводили на 37 щурах, розділених на дві групи. Дослідну групу склали 22 щури (група НД 3 міс.), яких утримували з тримісячного віку протягом 3 місяців на НД. Контрольну групу (група К1) даної серії склали 15 щурів, яких утримували на стандартному раціоні віварію. Другу серію експерименту проводили на 37 щурах віком 9 місяців, які були розділені на дві групи. Дослідну групу склали 22 щури (група НД 6 міс.), яких утримували з тримісячного віку протягом 6 місяців на НД. Контрольна група (група К2) складалася з 15 щурів, яких утримували на стандартному раціоні віварію. Третю серію експерименту проводили на 53 щурах віком 10,5 місяця, які були розділені на три групи. Першу дослідну групу даної серії складали 16 щурів (група НД 7,5 міс.), яких утримували з тримісячного віку протягом 7,5 місяця на НД. Другу дослідну групу складали 22 щури (група ТР), яких утримували з тримісячного віку протягом 6 місяців на НД, а з 9-місячного віку вони отримували препарат “Трофосан-4” протягом 1,5 місяця. У контрольній групі було 15 щурів (група К3), яких утримували на стандартному раціоні віварію протягом усього часу експерименту. Четверту серію експерименту проводили на 22 щурах віком 24 місяці, які були розділені на дві групи. У дослідній групі було 12 щурів (група КОД), яких утримували з одномісячного віку на КОД. Контрольну групу склали 10 щурів (група К4), яких утримували на стандартному раціоні віварію.

Матеріалом для біохімічного та морфологічного досліджень служили ясна, щелепно-лицеві блоки, скелетовані щелепи, плазма, еритроцити крові тварин. Визначення впливу незбалансованого фактичного харчування на стан прооксидантно-антиоксидантного гомеостазу в організмі та тканинах пародонта щурів проводили за параметрами: вміст продуктів ПОЛ (T.Asakawa, S.Matsushita, 1980; В.В.Лемешко, Ю.В.Никитченко, 1986; A.Koizumi, R.Weindruch, R.L.Walford, 1987), антиокислювальна активність (Г.И.Клебанов, И.В.Бабенкова, Ю.О.Теселкин и др., 1988), активність каталази, супероксиддисмутази (СОД), глутатіонпероксидази (GP), глутатіонредуктази (GR) (А.М.Герасимов и др., 1976; В.З.Ланкин, С.М.Гуревич, 1976; В.В.Лемешко, Ю.В.Никитченко, В.З.Ланкин, 1985), вміст S-нітрозотіолів у крові (M.Marzinzig, A.K.Mussler, J.Stadler et al., 1997). Морфофункціональні зміни визначали гістологічними та гістохімічними методами (Д.С.Саркисов, Ю.Л.Перов, 1996; Д.Э.Коржевский, В.А.Отеллин, 1996). Мікропрепарати вивчали на мікроскопі “Olympus BX-41” з наступною обробкою програмою “Olympus DP-soft version 3.1”, за допомогою якої визначали інтенсивність гістохімічних реакцій і морфометричне дослідження.

Для обґрунтування застосування у схемі лікувально-профілактичних заходів препарату “Трофосан-4” in vitro були визначені його антирадикальні та антиокислювальні властивості (Г.И.Клебанов, И.В.Бабенкова, Ю.О.Теселкин и др., 1988; D.M.Saxon, D.L.Snyder, L.H.Chen, 1990). Для визначення можливості введення препарату “Глутаргін” методом ультрафонофорезу було виявлено його властивості при впливі ультразвуку та його здатність проникати крізь біологічні бар’єри (А.Хеншен, К.-П.Хупе, Ф.Лотшпайх, В.Вёльтер, 1988; И.М.Могилевич, Ю.А.Базавлук, Н.А.Назарова и др., 1990; Т.О.Шитєєва, 2004).

Для клінічного дослідження були обрані 207 пацієнтів – особи віком від
18 до 40 років без ускладненого загальносоматичного стану. Усіх пацієнтів, залежно від діагнозу та проведеного лікування, розподілили на 8 груп.

Перша група (основна) – 37 хворих на хронічний катаральний гінгівіт, у яких додатково до традиційної терапії застосовували корекцію фактичного раціону ендогенним призначенням комплексного препарату “Трофосан-4” за
30 хвилин до їжі по 1/2 чайної ложки 3 рази на день протягом 1 місяця. Протягом 10 діб їм на ясна наносили лікувальні пародонтальні пов’язки, що містили “Трофосан-4”. До комплексу заходів підтримувальної терапії вводили курс вживання “Трофосану-4” 1 місяць 2 рази на рік. Друга група (контрольна) –
20 хворих на хронічний катаральний гінгівіт, до яких була застосована тільки традиційна терапія. Традиційний комплексний підхід до лікування хронічного катарального гінгівіту містив: ретельне видалення зубних відкладень, антисептичне оброблення ясен 0,05% розчином хлоргексидину біглюконату, іригації та аплікації розчином “Ротокану” у розведенні 1:5. До комплексу лікувальних заходів обов’язково входило навчання пацієнтів навичок раціональної гігієни порожнини рота, санація порожнини рота. Комплекс підтримувальних заходів містив контроль за якістю виконання пацієнтом індивідуальних гігієнічних заходів, професійні заходи з гігієни порожнини рота, своєчасну санацію порожнини рота.

Третя група (основна) – 30 хворих на генералізований пародонтит початкового та першого ступеня хронічного перебігу, яким у комплексі традиційних лікувальних заходів призначали вітчизняний препарат “Глутаргін” у таблетованому вигляді по 0,25 г 3 рази на добу протягом 10 днів. Четверта група (основна) – 30 хворих на генералізований пародонтит початкового та першого ступеня хронічного перебігу, яким у комплексі традиційних лікувальних заходів призначали вітчизняний препарат “Глутаргін” у таблетованому вигляді по 0,25 г 3 рази на добу протягом 10 днів та у вигляді 4% водного розчину місцево методом ультрафонофорезу на ділянку ясен кількістю 7-10 процедур тривалістю 8-10 хвилин, залежно від характеру перебігу процесу. До комплексу заходів підтримувальної терапії вводили курс вживання “Трофосану-4” по 1/2 чайної ложки 3 рази на день протягом 1 місяця 2 рази на рік. П’ята група (контрольна) – 20 хворих на генералізований пародонтит початкового та першого ступеня хронічного перебігу, щодо яких було застосовано тільки традиційну терапію. Традиційне комплексне лікування генералізованого пародонтиту початкового та першого ступеня хронічного перебігу передбачало: ретельне видалення зубних відкладень, антисептичне оброблення 0,05% розчином хлоргексидину біглюконату, іригації розчином “Ротокану” у розведенні 1:5, лікувальні пародонтальні пов’язки на ясна з 5% бутадіоновою маззю. До комплексу лікувальних заходів обов’язково входило навчання пацієнтів навичок раціональної гігієни порожнини рота, санація порожнини рота, раціональне хірургічне, ортопедичне та ортодонтичне лікування. Комплекс підтримувальних заходів передбачав динамічне спостереження 2 рази на рік з курсами протирецидивної та підтримувальної терапії, куди входили: контроль за якістю виконання індивідуальних гігієнічних заходів пацієнтом, професійні заходи з гігієни порожнини рота, своєчасна санація порожнини рота.

Шоста група – 30 пацієнтів без клінічних ознак запальних та дистрофічно-запальних захворювань пародонта з незбалансованим фактичним раціоном. У цій групі застосовували корекцію фактичного раціону ендогенним призначенням комплексного препарату “Трофосан-4” по 1/2 чайної ложки 3 рази на день протягом 1 місяця. Сьома група – 25 пацієнтів з інтактними тканинами пародонта і раціональним типом фактичного харчування, клініко-лабораторні показники яких прийняли як умовну фізіологічну норму. Восьма група – 15 пацієнтів без клінічних ознак запальних та дистрофічно-запальних захворювань пародонта з незбалансованим фактичним раціоном, яким застосовували тільки традиційні заходи з раціональної гігієни порожнини рота.

Такий розподіл пацієнтів на групи дозволив виявити і спостерігати зміни, що відбуваються за шкалою “здоров’я – передхвороба (група ризику ) – хвороба”. Так, 7-у групу становили повністю здорові особи; 6, 8-у групи – особи, які мають системний фактор ризику – неякісне харчування (групи ризику), 1-5групи – особи, які вже мають стан хвороби у поєднанні з нераціональним харчуванням. Клінічне обстеження проводили за загальноприйнятою схемою, захворювання класифікували згідно з класифікацією хвороб пародонта М.Ф.Данилевського (1994). Обстеження виконували за допомогою загальноприйнятих клінічних методів, враховуючи загальний та стоматологічний стан пацієнта. Для об’єктивізації оцінки стану тканин пародонта використовували індексну систему оцінювання: індекс кровоточивості ясенної борозни SBI (Muhlemann, Son, 1958), папілярно-маргінально-альвеолярний індекс РМА (С.Parma, 1960), пародонтальний індекс РІ (A.L.Russel, 1956), індекс гігієни ІГ (Ю.А.Федоров, В.В.Володкина, 1971). Рентгенологічне дослідження (метод ортопантомографічного дослідження) проводили під час першого відвідування, у подальшому – на етапах лікування та реабілітації (Н.А.Рабухина, 1993; П.Н.Люсикова, 1992). Для кількісної оцінки щільності кісткової тканини використовували розроблений власний спосіб аналізу ортопантомограм (Р.С.Назарян, С.С.Кривенко, 2005).

Ферментативний гомеостаз порожнини рота визначали у ротовій рідині (К.Н.Веремеенко и соавт., 1988), прооксидантно-антиоксидантний гомеостаз оцінювали за вмістом у ротовій рідині МДА, ДК, глутатіону, активності каталази (Т.А.Кочетов, 1980; Б.В.Гаврило, М.И.Мишкорудная, 1983; Т.К.Федорова, Т.С.Коршунова, Э.Т.Ларская, 1983; А.Б.Косухин, Б.С.Ахметова, 1987; С.Е.Северин, Т.А.Соловьева, 1989, С.Чевари, Т.Андел, Я.Штренгер, 1991). Визначення рівня S-нітрозотіолів, нітритів та нітратів у ротовій рідині проводили флюориметричним методом за (І.О.Кіселик, М.Д.Луцик, Л.Ю.Шевченко, 2001; В.Б.Карпюк, Ю.С.Черняк, М.Г.Шубич, 2002). Отримані результати оброблені статистично із застосуванням принципів і методів варіаційної статистики і комплексу загальноприйнятих параметричних і непараметричних статистичних показників (С.Н.Лапач, А.В.Чубенко, П.Н.Бабич, 2000), алгоритми яких містяться в стандартному наборі статистичного інструментарію ліцензованого програмного середовища “Excel”.

Результати досліджень та їх обговорення

Гігієнічна оцінка особливостей структури фактичного харчування. Аналіз результатів, отриманих у процесі першого етапу дослідження, показав наявність нераціонального харчування у дослідній популяційній групі. Середньодобовий продуктовий набір характеризувався одноманітністю асортименту, при цьому частіше за все спостерігали збільшене (від 11% до 51%) вживання круп’яних, макаронних, хлібобулочних виробів. Грубий дефіцит кількості та частоти вживання таких продуктів, як м’ясо, сир, кисломолочні продукти, риба, свіжі фрукти та овочі, у раціоні виявлявся протягом усього року. Визначений склад середньодобових продуктових наборів обумовив певні порушення хімічного складу раціонів обстеженої популяції (рис. ). Виявлено, що дефіцит тваринного білка у фактичному раціоні дослідженого контингенту становив у середньому 38%. Цей факт потребує особливої уваги, оскільки зниження частки білка тільки на 10% може привести до формування ознак білкової нестачі та сприяти виникненню небезпечного для організму дисбалансу (М.Н.Волгарев, А.К.Батурин, М.М.Гаппаров, 1996).

Рис. 1. Середньорічний вміст основних нутрієнтів у фактичному раціоні
( – нормативні значення, – фактичні значення)

Звертає на себе увагу те, що весною наявність білка тваринного походження складає лише 36% від рівня норми. Даний факт, у свою чергу, обумовлює обов’язкову нестачу амінокислот у структурі харчування. Так, весною вживання амінокислот – триптофану, метіонін+цистин було знижене порівняно з необхідним та складало 80,4% та 42% від потрібної кількості відповідно. Співвідношення: триптофан: лізин: метіонін + цистин = 1:3:3, що характеризує повноцінний у білковому відношенні раціон, – у весняний сезон року складало:
1:2,79:2,88. Серед амінокислот дослідженого харчування нормативам відповідала лише складова фенілаланін + тирозин, кількість гістидину та лізину була зменшеною від рівня норми на 21,4% та 43,9% відповідно. Влітку кількість триптофану зменшена на 15%, метіоніну+цистин – на 62,5%. Співвідношення триптофан: лізин: метіонін + цистин становило 1:4,1:2,4. Серед амінокислот дослідженого харчування нормативам відповідала складова гістидину, фенілаланін + тирозин мали деяке перевищення норми – на 34,5%, а кількість лізину була зменшеною від норми на 12% вживання. Восени кількість загального білка в раціоні перевищувала норму, але на цьому тлі вміст тваринного білка у раціоні був достовірно зниженим та становив 59,7% від рекомендованих величин. Суттєва нестача амінокислотної складової визначалася за показниками вмісту триптофану, метіоніну + цистин. Їх вживання покриває необхідну кількість лише на 70% та 40,7% відповідно.

Аналогічні показники по фенілаланіну + тирозин, гістидину та лізину складали: 75,8%, 69,2% та 59,2%. Відношення триптофану, лізину та метіоніну + + цистин складали 1:3,39:3,2, що є відхиленням від норми. Зимовий період також характеризувався диспропорцією білкової складової раціону. Кількість тваринної частки білка становить 73,6% від необхідної. Таке співвідношення відбилося на спектрі амінокислот даного раціону. Так, амінокислоти триптофан, метіонін +
+ цистин забезпечують необхідні нормативи на 76,6% та 22,5% відповідно. Подібна ситуація склалася і відносно гістидину, лізину – їх кількість не перевищувала 84%, 61,5% відповідно. Кількість фенілаланіну + тирозин перевищувала норму на 20%. Така диспропорція відбилася на співвідношенні триптофану, лізину та суми метіоніну з цистином, яке в даному дослідженні становило – 1:3,2:1,6. Поряд із патологічними зрушеннями у білковій складовій раціону значні відхилення від норми відзначено у вуглеводній, вітамінній, макро- та мікроелементній складових раціону. Стан останніх двох (рис. ) обумовлює діяльність захисних систем організму, зокрема системи антиоксидантного захисту.

а б

Рис. 2. Середньорічний вміст вітамінної (а) та макро-мікроелементної (б) складової у фактичному раціоні

( – нормативні значення, – фактичні значення)

Визначений за власною методикою ВЗПР протягом року ілюструє синергізм та антагонізм 22 показників – складових раціону, що здатні регулювати прооксидантно-антиоксидантний гомеостаз організму. Отримані дані свідчать про глибокий вплив визначеного дисбалансу фактичного харчування на стан антиоксидантного захисту. Так, навесні ВЗПР складав – 22,8%, влітку – 23,7%, взимку – 29,5%, восени – 43%, що відповідало значенням “дуже низький”.

Результати визначення особливостей спрямованості фактичного харчування в осіб із захворюваннями пародонта показали, що на тлі загального дисбалансу фактичного раціону в групі хворих на генералізований пародонтит та хронічний катаральний гінгівіт спостерігається достовірне зменшення частоти вживання овочів, фруктів при достовірно частішому вживанні макаронних, кондитерських, круп’яних виробів. Визначені зміни частоти вживання даних інгредієнтів раціону, обумовлюють особливу спрямованість раціону та поглиблюють ступінь аліментарних порушень, виявлених нами під час популяційного дослідження.

Отримані дані диктують необхідність визначення пускових ланок ушкодження пародонта, як локального прояву загальносоматичної патології при дії системного фактора ризику – незбалансованого фактичного харчування. Дослідження механізму формування сприятливої ситуації для активації пародонтопатогенів на тлі грубої деформації фактичного раціону дозволить спланувати проведення диференційованої корекції харчування, спрямованої на зниження аліментарно-залежних факторів ризику виникнення захворювань пародонта.

Проведені в динаміці експерименту біохімічні та морфологічні дослідження довели, що створення раціону відповідної спрямованості у хронічному експерименті дозволяє змоделювати основні прояви дистрофічно-запальних та запальних захворювань пародонта.

Експериментальне визначення ланок ушкодження тканин пародонта під впливом НД. Біохімічні дослідження змін у організмі та тканинах пародонта щурів під впливом НД (табл. ) після 3-х місяців експерименту виявили у тканинах пародонта підвищення інтенсивності ПОЛ і зниження активності антиоксидантної системи. При більш тривалому застосуванні НД, через 6 місяців після початку експерименту, вміст гідроперекисів ліпідів у тканинах пародонта залишався на такому самому високому рівні, як і через 3 місяці впливу. При цьому активність глутатіонпероксидази в тканинах пародонта не мала адаптивного підвищення. Порушення прооксидантно-антиоксидантного балансу при 6-місячному впливі НД виявлене і у крові тварин. Виявлений більш високий рівень інтенсивності Н2О2 індукованої хемілюмінесценції в плазмі крові експериментальних тварин може додатково свідчити про підвищену інтенсивність вільнорадикального окислювання ліпідів через 6 місяців експерименту. Стан неферментативної антиоксидантної системи крові тварин даної групи характеризувався настільки ж низькими значеннями антиокислювальної активності крові, як і в тварин, що отримували незбалансований раціон протягом 3 місяців.

Таким чином, тривалий вплив (протягом 6 місяців) незбалансованої дієти призводив до виснаження систем утилізації реакційноздатних форм кисню та формування оксидативного стресу у тканинах пародонта, що демонструвало локальний прояв загальносоматичної патології.

Таблиця 1

Зміни біохімічних показників прооксидантно-антиоксидантного гомеостазу в організмі та тканинах пародонта щурів під впливом НД

Середовище | Показник | Терміни експерименту

3 місяців | 6 місяців | 7,5 місяця

НД | К | НД | К | НД | ТР | К

Плазма крові | ГП,нмоль

МДА/мл | 2,22

0,08* | 1,56

0,19 | 2,08

0,03* | 1,61

0,06 | 2,07*

0,03 | 1,51

0,04 | 1,85
0,03

АОА, % | 46,9

1,17* | 37,02

0,87 | 30,03

2,64* | 41,4

3,14 | 23,16

0,42 | 52,79

1,42 | 37,5

1,38

ГЛП,нмоль

НАДФН/

хвмл | 850,5

37,9* | 2422,6

135,4 | 902,56

18,88* | 2742,3

31,45 | 812,1

2,19 | 2823,3

54,22 | 2724

38,4

Гомогенати ясен | ГП,нмоль

МДА/мг | 0,89

0,05* | 0,59

0,03 | 1,05

0,05* | 0,7

0,03 | 1,2

0,05* | 0,78

0,03* | 0,81

0,03*

СОД,ум.од/

мгбілка | 89,27

7,77* | 145,63

9,41 | 68,25

4,03* | 86,57

4,33 | 51,38

1,68* | 93,67

2,34 | 93,49

2,20

ГЛП,нмоль

НАДФН/

хвмгбілка | 45,32

2,48* | 79,11

4,85 | 46,88

12,23* | 84,87

2,20 | 38,02

1,17* | 94,78

3,21 | 95,41

3,22

Еритроцити | ГЛП,нмоль

НАДФН/

хвмгбілка | 226,0

12,8* | 454,9

22,2 | 330,97

14,76* | 518,4

25,8 | 287,7

5,89* | 545,12

14,78 | 464,8

12,7

Примітка. * – достовірна різниця між контрольною та дослідною групами (р<0,05).

Значний дисбаланс прооксидантно-антиоксидантної системи тканин пародонта і крові дослідних тварин спостерігався також через 7,5 місяця експерименту. Виражене зниження супероксиддисмутазної активності на тлі значного зниження глутатіонпероксидазної і антиокислювальної активності є свідоцтвом неспроможності систем регуляції та підтримання окислювально-відновлювального та метаболічного типів гомеостазу під впливом хронічного оксидативного стресу.

Настільки тривалий дисбаланс між активністю антиоксидантної системи й інтенсивністю вільнорадикального окислювання ліпідів може стати поясненням виявлених нами морфофункціональних змін у тканинах пародонта, ступінь яких зростав у ряді 3 місяці, 6 місяців і 7,5 місяця експерименту. Звідси зрозуміло, що нормалізація активності антиоксидантної системи і інтенсивності вільнорадикального окислювання в організмі, який зазнає впливу НД, може бути ефективним заходом усунення патологічних зрушень на функціональному та морфофункціональному рівнях.

Одним з безпосередніх механізмів розвитку ушкодження в тканинах пародонта є наростаючі в динаміці експерименту прояви NO-залежної ендотеліальної дисфункції, білкової дистрофії м’яких та твердих тканин (клітинні та мезенхімальні диспротеїнози), що розвиваються на тлі руйнування гісто-гематичних бар’єрів та гемомікроциркуляторних порушень. Важливим конкретним механізмом розвитку захворювань пародонта за таких умов є порушення в тканинах пародонта циклу оксиду азоту (табл. ). Про це свідчить встановлене гальмування його вироблення, пов’язане з амінокислотним дисбалансом та хронічним впливом реакційноздатних форм кисню. У динаміці експерименту морфологічно визначено, що розвиток симптомів захворювань пародонта тісно пов’язаний з поступовим посиленням ступеня дистрофічних змін в яснах, пародонті та кістковій тканині. Паралельно зростають зміни хімізму колагенових структур пародонта з порушенням обміну ламініну і колагенів, особливо IV типу, гемомікроциркуляторні розлади. Також збільшується ступінь деструкції клітинних елементів як шляхом некрозу, так і апоптозу. Корекція фактичного раціону “Трофосаном-4” протягом 1,5 місяця сприяє нормалізації функціонування системи оксиду азоту за рахунок нормалізації амінокислотного та антиоксидантного статусів.

Таблиця 2

Інтенсивність тетразолієвої реакції у тканинах пародонта

Показник | К1 | К2 | К3 | НД

3 міс | НД

6 міс | НД

7,5 міс | ТР

Активність
е-NO синтетази

(ум.од.) | 23±

3,1 | 25,0±

4,2 | 24,7±

4,9 | 8,3±

2,4* | 13,3±

3,4* | 14,1±

2,2* | 19,8±

4,1

Примітка.* – достовірна різниця між контрольною та дослідною групами (р<0,05).

Результати власних епідеміологічних, біохімічних, морфологічних досліджень, спрямованих на з’ясування пускових патогенетичних ланок розвитку дистрофічно-запальних захворювань пародонта на тлі незбалансованого харчування, визначають багатокомпонентну схему розвитку ушкодження тканин пародонта, за якої порушується гомеостаз та активуються пародонтопатогенні чинники. Виявлено, що незбалансований фактичний раціон, перш за все, впливає на стан прооксидантно-антиоксидантного гомеостазу, посилюючи процеси вільнорадикального окислення на тлі пригнічення як ферментативної, так і неферментативної ланок антиоксидантного захисту. Визначене пригнічення активності СОД у піддослідних тварин, що, як відомо, призводить до збільшення концентрації О. та ОNОО-. Результатом запуску даних патофізіологічних механізмів є, в першу чергу, NО-залежна ендотеліальна дисфункція судин тканин пародонта. Це становище, у свою чергу, призводить до зниження активності eNOS. Все це призводить до появи іншої важливої ланки патогенезу – виснаження запасів оксиду азоту. Виникненню даного стану сприяють також: визначений амінокислотний дисбаланс раціонів, зниження депонування оксиду азоту в S-нітрозотіоли. Разом фактори NО-залежної ендотеліальної дисфункції та оксидативного стресу призводять до появи порушень мікроциркуляторного русла та судинного тонусу, що, в свою чергу, сприяє розвитку гіпоксії та ішемії тканин пародонта. На даному етапі виникає явище хибного кола, оскільки гіпоксичний та ішемічний стан посилює перебіг усіх вищеназваних патофізіологічних механізмів, сприяє активації пародонтопатогенів, поглибленню запальних реакцій.

Отже, одним із важливих практичних висновків з проведених досліджень є доказ того факту, що для розриву патогенетичних ланок ушкодження тканин пародонта в умовах незбалансованого за білком харчування раціональним є призначення препаратів з одночасною антиоксидантною та NO-моделювальною дією.

Виходячи з даних епідеміологічного та експериментального дослідження, на наступному етапі наукового дослідження визначали доцільність уведення до комплексної терапії хворих на хронічний катаральний гінгівіт та генералізований пародонтит препаратів “Трофосан-4” та “Глутаргін”. Проведені в умовах in vitro дослідження антиоксидантних та антирадикальних властивостей “Трофосану-4” дозволили визначити, що цей препарат має значну антиокислювальну дію. Потужні антиоксидантні можливості “Трофосану-4”, а також визначена у морфологічних дослідженнях здатність регулювати синтез оксиду азоту є обґрунтуванням використання даного препарату для корекції визначених порушень у тканинах пародонта.

Для спрямованого терапевтичного впливу на визначені ланки патогенезу ушкодження тканин пародонта був обраний препарат “Глутаргін”, який до цього не мав застосування в стоматологічній практиці. Потужні антиоксидантні, антигіпоксичні та NO-моделювальні властивості “Глутаргіну” дозволяють спрямовано вплинути на визначені ранні механізми ушкодження та запобігти прогресуванню патологічних змін. Застосування даного препарату місцево шляхом ультрафонофорезу проводилося вперше та потребувало вивчення здатності його компонентів під впливом ультразвуку проникати крізь слизову оболонку порожнини рота. У результаті цього дослідження з’ясовано, що при впливі ультразвуку будь-яких ознак продуктів розпаду не з’явилося, тобто початкова концентрація складових амінокислот не мала достовірної різниці з отриманими після впливу ультразвуку значеннями, і препарат зберігав усі вихідні властивості. Отримані результати дозволили розширити можливості застосування даного препарату та рекомендувати його використання у клініці терапевтичної стоматології в комплексному лікуванні початкового ступеня генералізованого пародонтиту.

Визначення клінічної ефективності лікувально-профілактичних заходів щодо корекції виявлених порушень. Вивчення аліментарного статусу пацієнтів 6, 7, 8-ої груп визначило деформацію фактичного раціону пацієнтів 6-ої та 8-ої груп. При цьому було відзначено достовірне зменшення активності неферментативної антиоксидантної системи ротової рідини. Рівень глутатіону був у 3,4 разу нижчий у 6-ій групі, ніж у 7-ій, і становив 0,59  ,01 ммоль/л та 1,98  ,1 ммоль/л відповідно. У 8-ій групі рівень глутатіону був 0,89  ,17 ммоль/л, що в 2,3 разу нижче, ніж у контрольній групі. Аналогічну ситуацію спостерігали також у ферментативній ланці антиоксидантного захисту. Так, визначали достовірну різницю між показниками активності каталази – зменшення активності даного ферменту у 1,8 разу у 6-ій групі – до 0,77  ,02 мкмоль/л та у 1,4 разу у 8-ій – до 0,95  ,13 мкмоль/л.

Призначення ендогенного вживання “Трофосану-4” у ролі аліментарної корекції раціону в комплексі профілактичних заходів у пацієнтів 6-ої групи сприяло нормалізації ферментативної та неферментативної ланок антиоксидантного захисту протягом усього терміну спостереження. Показники прооксидантно-антиоксидантного гомеостазу ротової рідини як через 6 місяців, так і через
12 місяців спостереження не мали достовірної різниці з такими у групі контролю. Іншу ситуацію спостерігали при дослідженні ферментативної активності ротової рідини у пацієнтів 8-ої групи. Концентрація продуктів перекисного окислення через 6 місяців була достовірно більшою, ніж у 6-ій групі МДА – 6,78  ,76 мкмоль/л – у 1,8 разу, ДК – 35,25  ,89 мкмоль/л – у 1,2 разу (р<0,05). За значної активізації прооксидантної ланки гомеостазу ферментативна ланка антиоксидантного захисту, тобто каталазна активність 1,46  ,24 мкмоль/л, не мала вірогідної різниці з такими показниками у 6-ій групі. Рівень глутатіону ротової рідини пацієнтів 8-ої групи через 6 місяців становив 1,35  ,22 ммоль/л, що у 1,4 разу менше, ніж у 6-ій групі (р<0,05). Отримані на даному етапі спостереження результати свідчать про подальше пригнічення антиоксидантної відповіді у ротовій рідині пацієнтів 8-ої групи.