ХАРКІВСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

ОЛІЙНИК Андрій Євгенович

УДК 618.11-006-07: 616- 018.2-091.8

МОРФОЛОГІЧНІ ОСОБЛИВОСТІ СТРОМИ СЕРОЗНИХ ПУХЛИН ЯЄЧНИКІВ РІЗНОГО СТУПЕНЯ ЗРІЛОСТІ

14.03.02 – патологічна анатомія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Харків – 2006

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Харківській медичній академії післядипломної освіти МОЗ України

НАУКОВИЙ КЕРІВНИК – доктор медичних наук, професор Яковцова Ірина Іванівна, Харківська медична академія післядипломної освіти, професор кафедри патологічної анатомії.

ОФІЦІЙНІ ОПОНЕНТИ – доктор медичних наук, професор Гасюк Анатолій Петрович, Українська медична стоматологічна академія МОЗ України, м.Полтава, завідувач кафедри патологічної анатомії;

доктор медичних наук, професор Якімова Тамара Петрівна, Харківська медична академія післядипломної освіти, професор кафедри клінічної лабораторної діагностики.

Провідна установа: Донецький державний медичний університет, кафедра патологічної анатомії.

Захист відбудеться “27” квітня 2006 р. о 13.30 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 64.600.01 при Харківському державному медичному університеті за адресою: 61022, м.Харків, проспект Леніна, 4.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Харківського державного медичного університету (61022, м.Харків, проспект Леніна, 4).

Автореферат розісланий “25” травня 2006 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради

д.мед.н., професор Лазуренко В.В.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Згідно даним Міжнародного агентства по вивченню раку (Ліон) в 2000 році у світі зареєстровано більше 10 млн. випадків захворювання злоякісними пухлинами, а в 2020 році число захворілих ними досягне 16 млн. чоловік. Великий відсоток осіб зі злоякісними новотворами доводиться на жіноче населення земної кулі з переважною поразкою статевих органів. При цьому рак яєчників є одним з найпоширеніших онкологічних захворювань жіночої репродуктивної системи. По даним Всесвітньої організації охорони здоров'я дана патологія займає 7 місце серед пухлин статевої сфери (Tortolero-Luna G, Follen M. M., 1995, Shіmіzu Y., Kamo S. 1998).

Згідно досліджень міжнародного онкологічного центра у світі питома вага новотворів гонад склдає 8,6%. В Україні цей показник становить 5,5%, у Росії - 5,1% (Е.И.Гуло, 1998; Е.Г.Новикова, В.И.Чиссов, О.В.Чулкова та ін., 2000).

Смертність від раку яєчників серед пухлин статевих органів як і раніше займає провідну позицію й становить більше половини летальних випадків. П'ятирічна виживаність хворих не перевищує 30%, а при розповсюджених формах - 0-13% (Borіng C.C., Squіres T.C., Tong T., 1991; В.В.Станкевич, Ж.К.Горбунова, И.М.Кривчанський, 2002). Причина низької виживаності й високої смертності хворих пов'язана з тим, що в 75-80% випадків захворювання вперше діагностується на ІІІ-ІV стадії хвороби, характеризується здебільшого безсимптомним плином, швидким прогресуванням процесу й розмаїтістю гістогенетичних варіантів пухлини.

Пухлини яєчників є одним з найбільш складних розділів сучасної онкоморфології. Надзвичайна мозаїчність мікроскопічної структури пухлин, багатогранність їхнього плину істотно ускладнює діагностику пухлин. Найпоширенішим і прогностично несприятливим є серозний рак, і, за даними різних авторів він становить близько 70% всіх епітеліальних злоякісних пухлин яєчників (Я.В.Бохман, Е.В.Бахидзе, С.Я.Максимов, 1995; McCluskey L.L., Dubeau L. 1997).

Морфологічній діагностиці серозних пухлин присвячено багато фундаментальних досліджень (М.Ф.Глазунов 1961; Д.И.Головін 1962; Б.И.Железнов,1993). У той же час завдяки новим сучасним методам онкоморфології значно поглибилися й розширилися дані щодо функціональної морфології, морфо - і гістогенеза пухлин яєчників.

Однак проблема ранньої діагностики останніх залишається ще досить складною й безсумнівно актуальною. У прогресії пухлин істотне значення має стромально-судинний компонент. При цьому суперечливим є питання: чи є пухлинна строма рівноправним учасником неопластичного процесу поряд з паренхіматозним компонентом, або ж вона є результатом перебудови передіснуючих структур, викликаної розвитком пухлини? У вітчизняній і закордонній літературі є нечисленні відомості про морфогенез стромально-судинного компонента серозних пухлин яєчників різного ступеня зрілості. Тому проведення комплексного дослідження строми серозних пухлин яєчників різного ступеня зрілості з використанням сучасних методів становить основну мету даного дослідження.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота є фрагментом науково-дослідної роботи Харківської медичної академії післядипломної освіти за темами: “Особливості генеративної функції жінки в умовах великого індустріального міста” (регістраційний № 0100U003471), “Етіопатогенетичні фактори розвитку раку органів репродуктивної системи у жінок та їх вплив на перебіг та рецидування захворювання” (регістраційний № 0105U002871). Автор був виконавцем фрагментів вказаних тем, що стосуються серозних пухлин яєчників.

Мета і задачі дослідження. З’ясувати роль морфологічних та імуногістохімічних особливостей стромально-судинного компоненту доброякісних, граничної злоякісності та злоякісних серозних пухлин яєчників в оцінці ступеня диференціювання цих новоутворень.

Для досягнення мети були визначені основні завдання дослідження:

1.Виділити особливості клінічних прояв серозних пухлин яєчників.

2.Вивчити патологічну анатомію доброякісних, граничної злоякісності і злоякісних серозних пухлин яєчників.

3.З’ясувати особливості колагеноутворення і синтезу глікозаміногліканів (ГАГ) в сполучній тканині строми серозних пухлин яєчників залежно від ступеня їх зрілості.

4.Визначити особливості експресії ендотеліна-1 ендотелієм судин серозних пухлин яєчників залежно від ступеня їх зрілості.

5.Провести морфометричні і гістохімічні дослідження для визначення ступеня дозрівання кліток фібропластичного ряду строми серозних пухлин яєчників залежно від їх ступеня диференціювання.

6.Сформулювати найбільш інформативні диференціально-діагностичні і прогностичні стромально-судинні критерії оцінки ступеня диференціювання серозних пухлин яєчників.

Об'єкт дослідження: серозні доброякісні, граничної злоякісності і злоякісні пухлини яєчників

Предмет дослідження: сполучна тканина, судини строми пухлин, базальні мембрани епітелію і судин серозних пухлин яєчника.

Методи дослідження: макроскопічний, органометричний, гістологічний, гістохімічний, морфометричний, імуногістохімічний та статистичний методи. А також був проведений клінічний аналіз історій хвороби з вивченням епідеміології і клінічних особливостей серозних пухлин яєчника різного ступеня зрілості.

Наукова новизна отриманих результатів. В результаті проведеного дослідження вперше були виявлені диференціально-діагностичні і прогностичні стромально-судинні критерії серозних пухлин яєчників різного ступеня зрілості – доброякісних, граничної злоякісності і злоякісних. Розширені уявлення про участь клітин фібропластичного ряду – фібробластів та фіброцитів в визріванні сполучної тканини строми пухлин яєчників.

Вперше показано, що в сполучній тканині строми доброякісних пухлин, в порівнянні зі стромою здорових яєчників, виявлене порушення визрівання популяції фібробластів разом з підвищенням продукції несульфатованих глікозаміногліканів та зниження синтезу інтерстиціального колагену І типу з відповідним підвищенням синтезу колагену ІІІ типу; ендотелій судин строми в незначному ступені експресує рецептори до ендотеліну-1, базальна мембрана епітелію та судин містить колаген ІV типу.

У стромі серозних пухлин яєчника граничної злоякісності, особливо в ділянках, прилеглих до епітелію з вираженою проліферацією й ознаками атипізму клітин, відбувається збільшенням відсоткового вмісту незрілих (малоспеціалізованих) фібробластів, значне нагромадження несульфатованих ГАГ з перевагою в стромі колагену ІІІ типу зі збереженням так званої "стабільності" базальних епітеліальних і судинних мембран у відношенні колагену ІV типу й підвищенням ступеня експресії рецепторів до ендотеліну-1. Зазначені зміни спостерігаються на тлі зменшення обсягу стромального компонента.

У стромі злоякісних серозних новотворів, у порівнянні з доброякісними пухлинами й пухлинами граничної злоякісності, вищевказані зміни максимально виражені і парлельно з цим спостерігається повна відсутність колагену І типу, різке зниження вмісту колагену Ш типу у сполученні з появою нетипового для сполучної тканини строми колагену ІV типу. У базальних мембранах судин злоякісних пухлин знижується вміст колагену ІV типу.

На підставі отриманих даних показано, що морфогенез строми серозних пухлин яєчника розвивається так само, як і в органах, за участю фібробластів, фіброцитів і ГАГ. Наявність повноцінної популяції фібробластів і фіброцитів у сполученні з переважною кількістю сульфатованих ГАГ може забезпечити повноцінне колагеноутворення та обсяг строми.

Уперше встановлено, що в стромі серозних раків з'являється коллаген ІV типу, що сприяє проліферації та міграції клітинних елементів свого оточення, тобто грає, можливо, певну роль у прогресії пухлини.

Практичне значення отриманих результатів. Отримані нами дані про колагеноутворення, співвідношення фракцій ГАГ, співвідношення клітин фібропластичного ряду, ступеня експресії рецепторів до ендотеліну-1 є діагностичними критеріями ступеня зрілості сполучної тканини строми серозних пухлин яєчників. Використання цих критеріїв дозволить лікарям-патологоанатомам прогнозувати можливу прогресію пухлини, проводити диференціальну діагностику доброякісних, граничної злоякісності та злоякісних серозних пухлин яєчників.

Методи визначення ступеня зрілості сполучної тканини строми пухлини не складні й можуть бути використані в практичній діяльності лікаря патологоанатома, особливо визначення ГАГ і підрахунок фібробластів. Отримані дані впроваджено в навчальний процес на кафедрах патологічної анатомії Харківського державного медичного університета та Харківської медичної академії післядипломної освіти. Результати дослідження впроваджені в практику патологоанатомічних відділень Харківської обласної клінічної лікарні, Харківських міських клінічних лікарень №№ 1, 2, 31, АМН України НДІ медичної радіології ім. С.П.Грігор’єва.

Особистий внесок здобувача. Автором самостійно проаналізована наукова література за темою дисертації, оброблений архівний матеріал. Особисто проведені морфологічні, гістохімічні та імуноморфологічні методи досліджень, узагальнені результати, сформульовані висновки й практичні рекомендації.

Апробація результатів дослідження. Основні положення дисертації доповідалися й обговорювалися, на сумісних засіданнях кафедри патологічної анатомії Харківської медичної академії післядипломної освіти та кафедри патологічної анатомії Харківського державного медичного університету, на VІІ Конгресі патологів України (Івано-Франківськ, 2003 р.), на щорічних підсумкових конференціях молодих вчених Харківської медичної академії післядипломної освіти (Харків, 2003-2005 рр.).

Публікації за темою дисертації. За матеріалами дисертації опубліковано 6 наукових праць, 4 з них - у спеціальних виданнях, затверджених ВАК України.

Структура й обсяг дисертації. Робота викладена на 152 сторінках і складається із введення, огляду літератури, глави "Матеріали та методи", трьох глав власних досліджень, обговорення результатів, висновків, практичних рекомендацій, вказівника літератури (130 джерел: 59 - кирилицею та 71 - латиницею). Ілюстрована частина містить у собі 13 таблиць, 9 графіків і діаграм, 40 фотографій мікропрепаратів (обсяг 27 сторінок).

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. атеріалом для дослідження послужили 90 спостережень серозних пухлин яєчників, з яких 30 спостережень склали доброякісні пухлини, 10 - пухлини граничної злоякісності й 50 - злоякісні. Проведено комплексне клініко-морфологічне дослідження хворих серозними пухлинами яєчників, що перебували на лікуванні в клініці Харківського НДІ медичної радіології та у клініках, що обслуговуються відділеннями патологічної анатомії міських клінічних лікарень № 2 й № 31 з 2000 по 2004 р.

У всіх випадках розроблені історії хвороби, при цьому аналізу піддавалися наступні дані: вік хворих, скарги хворих, стадія захворювання, характер лікування, трирічна виживаність хворих.

При оцінці ступеня поширення серозного раку яєчників у клініці використалися класифікації: за системою TNM (1981) і класифікація по стадіях, прийнята Міжнародною федерацією акушерів-гінекологів (FІGO, 1985). При постановці гістологічного діагнозу керувалися Міжнародною гістологічною класифікацією пухлин яєчників, ВООЗ 1999.

Всім хворим надавалося оперативне лікування, обсяг якого залежав від клінічного діагнозу й показань, а саме: екстирпація матки з придатками або надпіхвова ампутація матки із придатками, з резекцією 2/3 великого сальника або без неї, однобічна або двобічна аднексектомія, резекція пухлинно зміненого яєчника. Частині прооперованих хворих з пухлинами граничної злоякісності й всім хворим із серозним раком у післяопераційному періоді проводилася хіміотерапія.

Об'єктом для морфологічного дослідження послужили оперативно вилучені пухлини яєчників та їхні метастази. Операційний матеріал піддавали макроскопічному і мікроскопічному (8-10 шматочків) вивченню. Парафінові зрізи були пофарбовані гематоксилін еозіном, пікрофуксином по Ван-Гізон, по Малорі, а також були використані гістохімічні методи дослідження - визначення дезоксірібонуклеопротеїдів (ДНП) за Фельгеном -Росенбеком (контроль - гідроліз з НCІ), визначення рібонуклеопротеїдів (РНП) за допомогою реакції Браше (контроль із кристалічної рібонуклеазою).

Виявлялися також сульфатовані (рН-1,5) та несульфатовані (рН - 3,5) глікозоаміноглікани фарбуванням толуідиновим синім (Romhangі, 1963), (контроль - обробка зрізів гіалуронідазою). Інтенсивність гістохімічних реакцій в умовних одиницях оптичної щільності враховувалася на стереометричних комп'ютерних зображеннях мікрофотографій за допомогою програми "Adobe Photoshop 6.0".

Підрахунок клітинних елементів строми вивчених пухлин вироблявся на напівтонких зрізах, пофарбованих гематоксиліном/еозіном і по Ван-Гізон за допомогою математичної програми на цифровому аналізаторі "Olympus".

Імуногістохімічним методом виявляли експресію р53 і Кі-67 в епітеліальних пухлинних клітинах з використанням моноклональних антитіл (МКА) фірми DAKO, клон DO-7, і MІВ-1 відповідно. Після видалення первинних антитіл застосовувалася система візуалізації LSAB2 (біотинільовані антитіла та пероксидазний комплекс), а як хромоген використали DAB (діамінобензидин). Після імуногістохімічних реакцій зрізи додатково фарбувалися гематоксиліном Майера. Антигенні детермінанти до р53 й Kі-67 розташовувалися інтрануклеарно, тому позитивними вважали тільки ті результати, у яких були отримані інтенсивні ядерні реакції. Експресія маркерів оцінювалася з урахуванням кількості пофарбованих ядер. Експресія Кі-67 оцінювалася з розрахунку кількості ядер клітин, що прореагували на 100 клітин не менш чим в 20 полях зору на збільшенні 400. При оцінці експресії р53 реакція вважалася негативною при фарбуванні менш 5% ядер і позитивною - при фарбуванні більше 5% ядер.

Колагени типували моноклональними антитілами (МКА) до колагенів І, ІV типів (Novocastra Laboratorіes Ltd.) Коллаген Ш визначали МКА до колагену Ш типу (ІMTEK,Ltd). Експресію рецепторів до ендотеліну-1 визначали МКА до ендотеліну-1 (Novocastra Laboratorіes Ltd.).

Місцева імунна реакція в пухлинах яєчників оцінювалася у такий спосіб: визначалася загальна кількість лімфоцитів і макрофагів у полі зору (х400), типувалися Т-, В-лімфоцити й макрофаги непрямим методом Кунса з використанням МКА LT3, LT4, LT8, LT22, LNK16, фірми Chemіcon (USA). Діференціювання макрофагів-кілерів і макрофагів-супресорів проводилося згідно "Способу визначення мононуклеарних фагоцитів" (патент 21241А). Як люмінесцентну мітку використали F (ab)-2 - фрагменти кролячих антитіл проти імуноглобулінів миші, мічених ФІТЦ.

Препарати вивчали в люмінісцентному мікроскопі МЛ-2 з використанням світлофільтрів: ФС-1-2, СЗС-24, БС-8-2, УФС-6-3. Інтенсивність світіння ендотеліну-1 визначали на мікрофлюориметрі ФЭУ-35 і виражали в умовних одиницях, рівних струму, що протікає скрізь вимірювальний прилад, виражених у мікроамперах (мка).

Всі цифрові дані оброблені методом варіаційного й кореляційно-регресивного аналізів. Графічне подання результатів вимірів виконано за допомогою стандартного пакета прикладних програм Mіcrosoft Wіndows на ПК ІВМ.

Результати дослідження та їх обговорення. Середній вік жінок, що підлегли оперативному втручанню із приводу серозних пухлин яєчників в досліджуваних групах доброякісних, граничної злоякісності і злоякісних новотворів становить 45,4 ± 14 років.

Аналіз анамнестичних даних свідчить про досить різноманітний клінічний плин даної патології в досліджуваних нами групах. У більшості пацієнток домінуючим є больовий синдром в області попереку, або внизу живота нерідко з іррадіацією в пряму кишку, що послужило основною причиною первинного звернення хворих. Дані обстеження хворих у наших групах дослідження свідчать про порушення оваріально-менструального циклу з розвитком гіпо - і гіперменструального синдрому, що варто розцінювати як один із проявів даної патології. Причому в жінок з доброякісними серозними пухлинами яєчників зазначена патологія виявлялася в середньому у 10-11% випадків, а пацієнтки з пухлинами граничної злоякісності та злоякісних новотворів яєчників в 80% мали порушення оваріально-менструального циклу.

Практично у всіх жінок, оперованих з приводу злоякісних серозних новотворів, виявлялися гіперпластичні процеси в ендометрії разом з добро - і злоякісними пухлинами в матці та іноді дисгормональні доброякісні захворювання молочних залоз, що свідчить про порушення взаємин у системі гіпоталамус-гіпофіз-яєчники (Н.Д.Селезньова, Б.И.Железнов, 1982; О.К.Хмельницький, 1995).

Екстрагенітальна патологія у вигляді цукрового діабету 1-го типу, жовчокам'яної хвороби, виразкової хвороби 12-типалої кишки, ожиріння 2-3 ступеня та у преморбідному статусі стресорні впливи рівномірно однаково реєструвався у всіх групах.

Загальна трирічна виживаність у групі доброякісних пухлин і пухлин граничної злоякісності становить 100%, у групі злоякісних пухлин - 47,5%.

Макроскопічне дослідження доброякісних серозних пухлин виявляє в основному однобічну локалізацію (60%), і тільки 40% випадків мають двобічну локалізацію. Трохи інша тенденція відзначається при дослідженні граничних і злоякісних серозних новотворів яєчника. Пухлини граничної злоякісності одно- та двобічні зустрічалися з однаковою частотою, а в 20% поразка двох яєчників сполучалася з асцитом. При дослідженні злоякісних пухлин превалює двобічна локалізація (70%).

При порівняльній макроскопічній характеристиці серозних пухлин яєчників звертає на себе увагу відсутність особливих розходжень зовнішнього вигляду доброякісних пухлин і пухлин граничної злоякісності. Вони були представлені багатокамерними кистами з наявністю сосочкоподібних розростань різної щільності на внутрішній поверхні, заповненими солом'яного кольору напівпрозорою рідиною.

Злоякісні пухлини характеризує виражений поліморфізм. Звертає увагу наявність великих пухлинних вузлів як правило, спаяних із маточними трубами та маткою, нерідко з папілярними розростаннями по поверхні. Вогнища некрозу, крововиливу, масивні мультіцентрічні папілярні розростання іноді з самоампутацією сосочків підкреслюють злоякісність новотворів яєчників.

Мікроскопічно паренхіматозний компонент доброякісних пухлин представлений однорядним диференційованим епітелієм трубного типу у складі якого домінували війчасті клітини, в меншій кількості виявлялися циліндричні секреторні та вставочні клітини. В епітелії доброякісних пухлин відзначається низька проліферативна активність, що підтверджується малою кількістю клітин, що дають позитивну реакцію на Кі-67 (3,0+0,9% клітин, що прореагували). Також відзначається негативна реакція при виявленні маркера р53. У пухлинах граничної злоякісності відзначається активізація проліферативних процесів епітелію з порушенням його диференціювання, наявності ділянок дисплазії. Імуногістохімічне дослідження експресії маркера р53 виявляє позитивну реакцію в 33,0+9,0% спостережень. Експресія Кі-67 виявлялася в 9,0+2,0% пухлинних клітин, що в сполученні з експресією р53 розцінюється як показник можливої малігнізації (De Nictolis M., Di Loreto C., Mariuzzi G.M. et al, 1989). У двох хворих із цієї групи з діагностованими папілярними кистозними пухлинами був клінічно виявлений асцит.

Проведене нами мікроскопічне дослідження серозних раків яєчника характеризує виражені ознаки атипізма у вигляді наявності багатошаровості покривного епітелію, появи в ньому ексцентрично розташованих, поліморфних ядер, утворення залізистих, криброзних, солідних структур. Подібні зміни порозуміваються, з одного боку, меншою кількістю кліток, що перебувають у стані спокою, з іншого боку - впливом літичних ферментів, що викликають вторинні зміни в пухлинах. При вивченні ступеня експресії пухлинних маркерів р53 виявлена позитивна реакція в 56,0+10,2% пухлин цієї групи, а експресія Кі-67 була виявлена в 15,0+3,0% пухлинних клітин, що може бути показником більше агресивного плину пухлинного процесу, і несприятливого прогнозу.

При мікроскопічному вивченні строми виявлені наступні закономірності.

У доброякісній грубососочковій серозній цистаденомі обсяг строми найбільший серед усих груп обстежених хворих, вміст диференційованих фібробластів, як більше зрілої популяції, становить 43,2±1,8%, незрілих (малоспеціалізованих) фібробластів небагато - 19,2±1,7 % (табл. 1).

Максимальна концентрація зрілих фібробластів відзначається в ділянках сполучної тканини, насичених сульфатованими ГАГ. Відомо, що з наявністю зрілих фібробластів і фіброцитів зв’язане утворення й формування колагенових волокон, а високий вміст сульфатованих ГАГ потенціює дозрівання сполучної тканини. Імуноморфологічне дослідження виявляє в стромі пухлини перевагу інтерстиційного колагену Ш типу, колаген І типу визначається у вигляді дифузійного меншої інтенсивності світіння. Усе вище зазначене свідчить про помірний ступінь зрілості сполучної тканини в грубососочковій серозній цистаденомі (В.В. Сєров, А.Б.Шехтер, 1981).

Таблиця 1

Співвідношення клітин сполучної тканини в серозних пухлинах яєчника (М± м).

Пухлина | Незрілі фібробласти % | Зрілі фібробласти % | Фіброцити %

Грубососочкова цистаденома | 19,2±1,7 | 43,2±1,8 | 37,6±1,9

Папілярна цистаденома | 41,5±2,9 | 35,2±3,9 | 23,3±3,7

Серозна аденофіброма | 35,8±2,9 | 40,1±2,8 | 24,1±4,8

Поверхнева папілома | 27,7±1,9 | 41,3±2,9 | 31,0±1.6

Гладкостінна кистозна пухлина граничної злоякісності | 41,2±3,9 | 34,3±3,8 | 24,5±1,8

Грубососочкова кистозна пухлина граничної злоякісності | 46,4±1,6 | 28,4±3,9 | 25,2±1,9

Папілярна кистозна пухлина граничної злоякісності | 56,9±0,6 | 26,4±1,6 | 16,7±2,7

Аденокарцинома | 37,8±1,8 | 40,4±1,8 | 21,8±1,6

Папілярна аденокарцинома | 50,6±2,4 | 30,8±1,9 | 18,6±1,5

Папілярна цистадено-карцинома | 64,0±1,8 | 18,9±2,4 | 17,1±0,7

Обсяг строми папилярної серозної цистаденоми в порівнянні з попередньою пухлиною значно нижче. З'являється більша кількість малоспеціаілізованих (незрілих) фібробластів, відповідно значно менше зрілих (спеціалізованих) фібробластів й, закономірно, прогресивно зменшується вміст фіброцитів. Відбувається перебудова популяції фібробластів убік малоспеціалізованих (незрілих) форм. Відповідно до цього, у порівнянні з попередньою пухлиною, гістохімічні показники інтенсивності реакції на сульфатовані ГАГ знижені, а на несульфатовані - наростають.

Значно знижується інтенсивність світіння колагену І типу, більше зрілого в порівнянні з інтерстиційним колагеном Ш типу, а також зменшуються зони його локалізації. Зменшення частки фіброцитів, спеціалізованих (зрілих) фібробластів і кількості сульфатованих ГАГ зменшує можливість синтезу колагену І типу.

Серозні аденофіброми по характеристиках строми займають проміжне положення між грубососочковими та папіллярними цистаденомами

Таким чином, при дослідженні сполучної тканини строми доброякісних пухлин виявлена тенденція до порушення дозрівання популяції фібробластів у сполученні з появою більшої кількості несульфатованих ГАГ, які, як відомо, приводять до порушення проникності тканини, посиленню набряку.

Аналіз імуногістохімічного дослідження строми доброякісних пухлин дозволив з’ясувати роль популяції фібробластів в її формуванні та впливу їх на ступінь зрілості стромального компонента новоутворень.

Строма грубососочкової цистаденоми характеризується найбільшим об’ємом, вона більш зріла, що документується високим процентним вмістом спеціалізованих фібробластів і фіброцитів, які беруть активну участь у формуванні та утворенні колагенових волокон, визначають обсяг і характер сполучнотканинної строми пухлини, а так само є зрілими формами клітин сполучної тканини. Причому дозрівання сполучнотканинної строми в даній пухлині відбувається на тлі високого змісту в першу чергу сульфатованих ГАГ у стромі пухлини. У теж час імуногістохімічне дослідження дозволяє диференціювати в стромі даної пухлини синтез інтерстиційного колагену більшою мірою третього типу, чим першого.

В папілярній цистаденомі що має велику потенцію до малігнізації (Kataoka H, Tanaka H, Nagaіke K, Uchіyama S., 2003), різко знижені популяції диференційованних фібробластів і фіброцитів, знижений синтез інтерстиційного колагену І типу та розміри зон його локалізації на тлі зменшення кількості сульфатованих ГАГ і збільшення синтезу колагену ІІІ типу.

У базальних мембранах судин та епітелію всіх серозних доброякісних пухлин яєчників присутній колаген ІV типу, що є основною складовою всіх базальних мембран (М.А..Пальцев, А.А.,Іванов 1995). Експресія рецепторів до ендотеліну-1 ендотелієм судин слабко виражена (табл. 2).

Таким чином, все вищеописане свідчить про те, що ступінь дозрівання сполучної тканини строми пухлини обумовлена, з одного боку, участю фібробластів і дозріванням останніх усередині популяції, з другого - значна роль належить ГАГ, причому більшою мірою сульфатованим.

Таблиця 2

Інтенсивність світіння ендотеліну в ендотелії судин пухлин яєчників після обробки препаратів МКА до ендотеліну-1(М± м).

Групи спостережень | Інтенсивність світіння ендотеліну-1 в ендотелії судин (мкА)

Доброякісні пухлини | грубососочкова цистаденома | 33,15±3,0

папілярна цистаденома | 38,66±4,7

серозна аденофіброма | 36,98±3,9

поверхнева папілома | 39,45±5,3

Пухлини граничної злоякісності | кистозна пухлина | 52,23±5,0*

папілярна кистозна пухлина | 56,43±6,0*

Рак | Аденокарцинома | 79,11±9,8**

папілярна аденокарцинома | 83,0±8,5**

Папілярна цистаденокарцинома | 80,14±9,0**

* Р< 0,05 у порівнянні з доброякісними пухлинами

**Р< 0,05 у порівнянні з пухлинами граничної злоякісності

У пухлинах граничної злоякісності знижується обсяг строми, особливо в папілярній кистозній пухлині, у порівнянні із серозними доброякісними пухлинами, а процентний вміст малоспеціалізованих (незрілих) фібробластів більше в порівнянні з доброякісними новотворами. Показники вмісту спеціалізованих (зрілих) фібробластів і фіброцитів, у порівнянні з попередньою групою, значно знижені (табл.1). Фракційне дослідження ГАГ свідчить про монотонне збільшення несульфатованих ГАГ з одночасним зниженням сульфатованих. Останнє є певним гальмуючим ефектом у дозріванні сполучнотканинної строми пухлини. Як відомо, несульфатовані ГАГ не можуть сприяти дозріванню фібробластів та утворенню зрілого інтерстиційного колагену, особливо І типу.

Імуногістохімічні дослідження показують наростаючу перевагу в стромі пухлин граничної злоякісності колагену Ш типу й відповідно досить значне зменшення аж до зникнення в папілярній кистозній пухлині інтерстиційного колагену І типу. Причому, зберігається "стабільність" базальних епітеліальних і судинних мембран у відношенні колагеноутворення ІV типу.

У той же час ступінь експресії рецепторів до ендотеліну-1 ендотеліальним вистланням судин у пухлинах граничної злоякісності перевищує таку в порівнянні із серозними доброякісними пухлинами яєчників (табл.2). У папілярній кистозній пухлині цей показник значно вище, що підтверджує пряму залежність між рівнем ендотеліну-1 у тканині пухлини й ступенем незрілості останньої (Rosano L., Spіnella F., Dі Castro V. 2004).

Пухлини яєчників граничної злоякісності займають проміжний стан по ступені зрілості сполучної тканини строми між доброякісними пухлинами та серозними раками. Найвищий ризик малігнізації має папілярнаі кістозна пухлина у зв'язку з малим обсягом строми, вираженою дезорганізацією колагену в ній і зсувом співвідношення клітин фібропластичного ряду на користь незрілих, наростанням фракції несульфатованих ГАГ і досить високою експресією ендотеліну-1 ендотелієм судин.

У злоякісних новотворах яєчників, у порівнянні з доброякісними пухлинами й пухлинами граничної злоякісності, значно знижений загальний обсяг строми. Звертає увагу в сполучній тканині строми злоякісних пухлин досить високий відсоток незрілих фібробластів, що досягає максимуму в папілярній аденокарциномі й папілярній цистаденокарциномі. Аналогічно цьому монотонно стабільно зменшується відсоток зрілих (спеціалізованих) фібробластів. У порівнянні з попередніми групами пухлин різко падає зміст фіброцитів, особливо в папілярній цистаденокарциномі (табл.1). Зміст сульфатованих ГАГ у стромі злоякісних пухлин також значно зменшується в порівнянні з доброякісними пухлинами й пухлинами граничної злоякісності. Поряд із цим відзначається тенденція до вираженого підвищення кількості несульфатованих ГАГ у сполученні з появою нетипового для сполучної тканини строми колагену ІV типу й повної відсутності колагену І типу поряд з різким зниженням колагену Ш типу. У базальних мембранах судин зрідка зустрічається помірний зміст колагену ІV типу. Інтенсивність світіння препаратів, оброблених МКА до ендотеліну-1 висока й вірогідно вище, ніж у пухлинах доброякісної та граничної груп (табл. 2).

Таким чином, морфогенез строми злоякісних серозних пухлин яєчників, так само, як й в органах відбувається за участю фібробластів, фіброцитів і ГАГ. Як було зазначено вище, тільки популяція спеціалізованих (зрілих) фібробластів, і в меншому ступені фіброцитів, може забезпечити повноцінну зрілість сполучної тканини в сумісно з наявністю фракції сульфатованих ГАГ, які потенціюють повноцінний фібрілогенез із утворенням коллагена І типу. У той же час, зовсім доведеним є той факт, що чим більше в серозній пухлині обсяг строми, тим сприятливіший прогноз (І.І.Яковцова,1995)

Аналіз даних, отриманих при вивченні строми серозних раків, свідчить про погіршення якості дозрівання сполучної тканини в порівнянні з доброякісними пухлинами й пухлинами граничної злоякісності. Вищевикладене документується збільшенням у сполучній тканині злоякісних пухлин популяції незрілих фібробластів, з одночасним зменшенням спеціалізованих (зрілих) фібробластів і фіброцитів у сполученні з перерозподілом ГАГ на користь несульфатованих фракцій, завдяки здатності яких впливати на проникність судинних мембран створюються умови для міграції клітинних елементів.

Змінюється при раку яєчників і склад інтерстиційних колагенів, практично не виявляється зрілий колаген І типу і гірше, у порівнянні з попередніми групами, представлений колаген Ш типу, що так само свідчить про незрілу строму пухлини.

У стромі серозних раків, на відміну від доброякісних пухлин та пухлин граничної злоякісності, з'являється коллаген ІV типу, що, за даними літератури, (Chen Y., Sasatomі E., Satoh T., Mіyazakі K., Tokunaga O., 2000, Feng G., Tan Y., 2000), сприяє проліферації та міграції клітинних елементів свого оточення, тобто грає певну роль у прогресії пухлини.

Зменшення змісту колагену ІV типу в складі епітеліальних базальних мембран також є особливістю раку яєчників і можливо відіграє роль як в інвазії пухлини, так і у її метастазировании. Feng G., Tan Y. (2000) показали, що при раку колаген ІV типу руйнується в складі базальних мембран. Очевидно, крім того порушується його синтез відповідними клітинними структурами. Korenaga D., Orіta H., Maekawa S. і ін. (1998) виявили колаген ІV у перітонеальній рідині при раку шлунка, при метастазуванні його концентрація підвищувалася, у зв'язку із чим автори дійдуть висновку про погане прогностичне значення вищевказаного.

У той же час у судинах базальні мембрани, в порівнянні з епітеліальними, містять достатню кількість колагену ІV типу. При цьому експресія рецепторів до ендотеліну-1 у судинах раку яєчників різко підвищена. Більше того, у тих випадках, де мало місце лімфогенне та гематогенне метастазування, інтенсивність світіння ендотеліоцитів, що експресують рецептори до ендотеліну-1 - максимальна. Відомо, що ендотеліни відіграють роль у проліферації, виживанні пухлинних клітин, їх інвазії, прогресуванні пухлинного росту, а також сприяють неоваскуляризації (Spіnella F., Rosano L., Dі Castro V., et al.; 2003, Grіmshaw M.J., Hagemann T., Ayhan A. et al., 2004). Підвищення концентрації ендотеліну-1 у сироватці крові хворих раком яєчників виявили Rosano L., Natalі P.G., Bagnato A. et al. 2003, 2004. Подібне мало місце при раку молочної залози (Grіmshaw M.J.,2005), простати (Godara G., Cannon G.W., Cannon G.M., 2005).

При дослідженні особливостей місцевих імунних реакцій строми серозних пухлин яєчників, відзначається наростання інтенсивності лімфо-макрофагальної інфільтрації в групах пухлин граничної злоякісності та особливо раків в порівнянні з доброякісними пухлинами. Серед лімфоїдного компоненту переважають Т- лімфоцити. Перевага Т-клітинної популяції над В-клітинною порозумівається в літературі тим, що саме Т-лімфоцити розпізнають пухлинні клітини, активація їх приводить до формування первинної імунної відповіді. При цьому наростає популяція Т-кілерів, тоді як відносний зміст Т-хелперів і Т-супресорів зменшується. що свідчить про гноблення супресорної та хелперної активності Крім того, відзначається посилення макрофагальної активності в ряді від доброякісних пухлин до групи раків, що може бути обумовлене активацією макрофагів Т-лімфоцитами, що сприяє встановленню міжклітинних зв’язків з пухлинними клітинами.

Порушення утворення інтерстиційних колагенів, особливо помітне в стромі серозного раку, може бути пов'язане з особливостями місцевих імунних реакцій у стромі пухлини. Так, відомо, що проліферація фібробластів і синтез колагену регулюється Т-клітинною популяцією, зокрема CD4 (хелпери\індуктори), дефіцит яких вже відзначається в групі граничних пухлин і особливо помітний при раку. Саме CD4 лімфоцити активують моноцити\макрофаги, які виділяють фіброгенні цитокіни, що викликають проліферацію фібробластів і синтез колагену (М.А. Пальцев., А.А.Іванов, 1995).

Таким чином, проведене клініко-морфологічне дослідження з вивчення строми доброякісних, граничної злоякісності і злоякісних серозних пухлин яєчників дозволяє говорити про нові дані, які стосуються морфогенезу строми пухлин і виявляє основні диференційно-діагностичні стромально-судинні критерії ступеня зрілості та прогнозу плину цих пухлин.

ВИСНОВКИ

У дисертації проведений клініко-морфологічний аналіз серозних пухлин яєчників та вирішена актуальне наукове завдання - вивчення морфо-функціональних особливостей строми доброякісних, граничної злоякісності та злоякісних пухлин з метою виявлення стромально-судинних диференційно-діагностичних і прогностичних критеріїв.

1.Середній вік жінок, у яких диагностовані серозні пухлини яєчників - доброякісні, граничної злоякісності та злоякісні становить 45,4 ± 14 років, що підтверджує своєрідне "омолодження" віку оперованих жінок; провідним клінічним симптомом при серозних пухлинах яєчників є больовий; загальна трирічна виживаність у групі доброякісних пухлин і пухлин граничної злоякісності становить 100%, у групі злоякісних пухлин - 47,5%.

2.У стромі доброякісних пухлин яєчників виявлена найбільш зріла сполучна тканина, що займає в пухлинах значний обсяг, відрізняється високим процентним вмістом зрілих фібробластів, фіброцитів, перевагою фракції сульфатованих ГАГ та інтерстиційного колагену І типу та наявністю колагену ІV типу в епітеліальній і судинній базальній мембранах, слабко вираженою експресією рецепторів до ендотеліну-1 ендотелієм судин.

3.У пухлинах граничної злоякісності в порівнянні з доброякісними строма менш зріла, питомий обсяг її зменшується, збільшується зміст незрілих фібробластів, співвідношення фракцій ГАГ прагне до рівнозначності, домінує колаген ІІІ типу, базальні мембрани епітелію й судин стабільні у відношенні колагену ІV типу; помірно виражений ступінь експресії рецепторів до ендотеліну-1.

4.Пухлини яєчників граничної злоякісності займають проміжний стан по ступені зрілості сполучної тканини строми між доброякісними пухлинами та серозними раками, папілярна кістозна пухлина має високий ризик малігнізації у зв'язку з малим обсягом строми, вираженою дезорганізацією колагену в ній і появою великої кількості незрілих фібробластів з наростанням фракції несульфатованих ГАГ і досить високою експресією ендотеліну-1 ендотелієм судин.

5.Серозні раки яєчників характеризуються перевагою паренхіми над стромою з високим змістом у складі останньої незрілих форм клітин фібропластичного ряду, зміною співвідношення фракцій ГАГ на користь переваги несульфатованих, різким збіднінням інтерстицію колагенами І й ІІІ типів з появою в ньому нетипового колагену ІV типу, при цьому зміст колагену ІV типу в складі епітеліальних і судинних базальних мембран різко знижено, ендотелій судин проявляє високу здатність до експресії рецепторів до ендотеліну-1.

6.Диференційно-діагностичними критеріями ступеня зрілості серозних пухлин яєчників є: обсяг строми, співвідношення пулів клітин фібропластичного ряду та фракцій глікозаміногліканів, особливості колагеноутворення в інтерстиції та базальних мембранах, ступінь експресії ендотеліну-1.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1.Гінекологам та ендокринологам рекомендувати формувати групи ризику по виникненню серозних пухлин яєчників з жінок у віці в середньому 45,4+14 років з розладом овариально - менструального циклу, як фонового стану для розвитку пухлин.

2.При дослідженні операційного матеріалу серозних пухлин яєчників різного ступеня зрілості патологоанатомам рекомендується звертати прицільну увагу на ступінь зрілості сполучної тканини строми пухлини, особливо в пухлинах граничної злоякісності та серозних раках.

3.Вивчення серозних пухлин патологоанатомам варто проводити з використанням методів визначення ГАГ і підрахунком популяцій фібробластів і фіброцитів як клітин, що беруть участь у колагеноутворенні.

4.Імуногістохімічні методи діагностики зрілості сполучної тканини строми пухлин яєчників можуть бути використані як у практичній роботі, так і в наукових дослідженнях.

5.Поряд із прогностичними епітеліальними маркерами (р53 і Кі-67) діагностичним критерієм прогнозу може служити експресія рецепторів до ендотеліну - 1 в ендотелії судин пухлини.

ПЕРЕЛІК ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1.И.И.Яковцова, О.А.Омельченко, А.Е.Олейник. Морфологические и морфометрические особенности стромы в серозных злокачественных опухолях яичника // Вісник проблем біології і медицини.-2005.-№2.-С.136-140. (Дисертантом проведені морфометричні дослідження, проаналізовано отримані результати).

2.А.Є.Олійник. Деякі гістохімічні особливості строми серозних пухлин яєчників різного ступеня зрілості // Проблеми медичної науки та освіти.-2005.-№2.-С.78-80.

3.І.І.Яковцова, А.Є.Олійник. Деякі особливості місцевих імунних реакцій строми серозних пухлин яєчників різного ступеня зрілості // Медицина сьогодні і завтра.-2005.-№2.-С.12-14.(Дисертантом проведені імуноморфологічні дослідження, узагальнені отримані результати).

4.А.Е.Олейник. Морфофункциональные особенности стромы и паренхимы в серозных опухолях яичника // Експериментальна і клінічна медицина.-2005.-№4.-С.54-55.

5.Олійник А.Є. Морфологічний аналіз клінічної діагностики рака яєчників // Галицький лікарський вісник: Тези доповідей VII Конгресу патологів України.- 2003.-Том 10, №4.-С.137.

6.И.И.Яковцова, О.А.Омельченко, А.Е.Олейник. Морфологические особенности стромы в серозных опухолях яичника у женщин репродуктивного возраста с нарушением гормонального профиля // Запорожский медицинский журнал: Материалы конференции “Нейроэндокринные и иммунные механихмы регуляции гомеостаза в норме и при патологии”-2005.- №3.-С.120.(Дисертантом проведене дослідження доброякісних пухлин та пухлин граничної злоякісності, проаналізовані результати).

АНОТАЦІЯ

Олійник А.Е. Морфологічні особливості строми серозних пухлин яєчників різного ступеня зрілості. – Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за фахом 14.03.02 - патологічна анатомія.- Харківський державний медичний університет МОЗ України, Харків, 2005.

Дисертація присвячена вивченню стромально-судинного компонента серозних пухлин яєчників різного ступеня зрілості.

У результаті проведеного дослідження вперше виявлені диференційно-діагностичні й прогностичні стромально-судинні критерії серозних пухлин яєчників різного ступеня зрілості. Розширено дані про участь клітин фібропластичного ряду - фібробластів і фіброцитів у дозріванні сполучної тканини строми пухлин яєчників. В якості диференційно-діагностичних маркерів розглянуті співвідношення фракцій глікозаміногліканів, особливаості колагеноутворення в пухлинах різного ступеня злоякісності. Вивчено зміни ступіня експресії рецепторів до ендотеліну-1 ендотелієм судин в пухлинах яєчників різного ступеня зрілості.

Проаналізовані також особливочті клінічного перебігу серозних пухлин яєчників різного ступеня зрілості.

Ключові слова: пухлини яєчників, строма, колаген, ендотелін, сполучна тканина.

АННОТАЦИЯ

Олейник А.Е. Морфологические особенности стромы серозных опухолей яичников различной степени зрелости. Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.03.02 – патологическая анатомия.-Харьковская медицинская академия последипломного образования МОЗ Украины, Харьков, 2005.

Диссертация посвящена изучению стромально-сосудистого компонента серозных опухолей яичника различной степени зрелости.

В результате проведенного исследования впервые выявлены дифференциально-диагностические и прогностические стромально-сосудистые критерии серозных опухолей яичников различной степени зрелости – доброкачественных, пограничной злокачественности и злокачественных. Расширены представления об участии клеток фибропластического ряда – фибробластов и фиброцитов в созревании соединительной ткани стромы опухолей яичников.

Впервые показано, что в соединительной ткани стромы доброкачественных опухолей обнаружена тенденция нарушения созревания популяции фибробластов в сочетании с повышением фракции несульфатированных гликозоаминогликанов, и снижения синтеза интерстициального коллагена я типа, с соответствующим повышением синтеза коллагена III типа; эндотелий сосудов стромы в незначительной степени экспрессирует рецепторы к эндотелину, базальная мембрана содержит коллаген IV типа.

В строме серозных опухолей яичника пограничной злокачественности, особенно в участках, прилежащих к эпителию с выраженной пролиферацией и признаками атипизма клеток, происходит значительное накопление несульфатированных ГАГ с увеличением объема незрелых (малоспециализированных) фибробластов и преобладанием в строме коллагена III типа с сохранением так называемой “стабильности” базальных эпителиальных и сосудистых мембран в отношении коллагена IV типа и повышением степени экспрессии рецепторов к эндотелину. Указанные изменения отмечаются на фоне уменьшения объема стромального компонента.

В строме злокачественных серозных новообразованиях, в сравнении с доброкачественными опухолями и опухолями пограничной злокачественности, резко падает содержание сульфатированных ГАГ, уменьшается доля зрелых фибробластов и фиброцитов на фоне возрастания содержания несульфатированных ГАГ в сочетании с появлением нетипичного для соединительной ткани стромы коллагена IV типа, полного отсутствия коллагена І типа, и резкого снижения содержания коллагена Ш типа. В базальных мембранах сосудов злокачественных опухолей снижается содержание коллагена IV типа, при наиболее высокой из трех групп опухолей интенсивности свечения препаратов, обработанных МКА к эндотелину-1.

Ключевые слова: опухоли яичников, строма, коллаген, эндотелин, соединительная ткань.

SUMMARY

Oleynik A.E. Morphological features of stroma in serous ovarian tumours of various degree of malignancy. – Manuscript.

Dissertation for scientific degree of