Міністерство охорони здоров’я України

Тернопільський державний медичний університет

імені І.Я. Горбачевського

Валіхновський Ростислав Любомирович

УДК: 616.594.14-089

Обґрунтування хірургічно–мікрохірургічного способу

лікування різних типів алопеції

14.01.03 – хірургія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Тернопіль – 2006

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Інституті загальної та невідкладної хірургії АМН України, м. Харків.

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Бойко Валерій Володимирович, Інститут загальної та невідкладної хірургії АМН України, директор інституту.

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Галич Сергій Петрович, Інститут хірургії та трансплантології АМН України, завідувач відділення трансплантації кисті та комплексів тканин,

кандидат медичних наук, професор Бігуняк Володимир Васильович, Тернопільський державний медичний університет імені І.Я. Горбачевського, професор кафедри загальної та оперативної хірургії з топографічною анатомією, травматологією та ортопедією

Провідна установа: Київська медична академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України, кафедра хірургії та проктології

Захист дисертації відбудеться 31 березня 2006 р. о 14 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 58.601.01 у Тернопільському державному медичному університеті імені І.Я.Горбачевського МОЗ України (46001, м. Тернопіль, Майдан Волі, 1)

З дисертацією можна ознайомитись в бібліотеці Тернопільського державного медичного уні-верситету імені І.Я Горбачевського МОЗ України (46001, м. Тернопіль, вул. Січових стрільців, 8)

Автореферат розісланий 28 лютого2006 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради

доктор медичних наук, професор Я.Я. Боднар

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми дослідження. Розвиток алопеції більшість авторів пов’язують із впливом екзогенних, нейровегетативних та судинних чинників (Брагуца Є.В., 2000), наявністю у пацієнтів ендокринних та імунних змін (Соколова Г.А. та ін., 1998), трофоневрологічних захворювань, порушенням місцевої мікроциркуляції, функції церебральних судин (Ронкін Г.А. та ін., 1993), а також порушенням процесів кератинізації (Цвєткова Є.Т. та ін., 1999). Генетичні та екологічні тригери спостерігаються у 4-24 % пробандів (Суворова К.Н. та ін., 1998). У хворих на алопецію виявляються супутні захворювання, такі як бацилярний арахноідит, ішемічна хвороба серця, артеріальна гіпертензія, розлади шлунково-кишкового тракту, порушення обміну статевих гормонів (Пономарьова Є.Н. та ін., 1998; Самсонов Ю.П. та ін., 2000).

При лікуванні алопеції враховуються поліетіологічність захворювання та поліорганне ураження хворих, реологічні та коагуляційні показники крові. В медикаментозній терапії алопеції використовуються: динітрохлорбензол, антралін, плацент-формула, блокатори кальцієвих каналів, міноксидил, фінастерид, гель привентал, кортикостероїди, імунотропні засоби, фотосенсибілізатори (Чурбанова А.А., 1998).

За останні 5 років в лікуванні алопеції втілені: терапія мікрострумом та лазерна терапія, мезотерапія, кріомасаж, струми Д’арсонваля, транскраніальна електростимуляція підкіркових структур мозку (Волков П.В., 1999; Монахов К.Н. та ін., 2000; Самсонов В.А., 2000). Проте переважна більшість авторів констатує, що медикаментозні та апаратні методи лікування алопеції, хоча і використовуються протягом тривалого часу, дають нестійкий результат. Як наслідок, хвороба рецидивує або прогресує після припинення лікування. Тому все частіше альтернативою в лікуванні алопеції стає хірургічний спосіб. Удосконалення хірургічної техніки і тактики виводять хірургічну корекцію алопеції на провідне місце серед усіх методів. В останній час зросла ефективність методу дермопластики (Каземірко Н.З. та ін., 1999), оптимізовані способи дермотензії для корекції рубцевої алопеції (Григор’єва Т.Г., 2000), знайшла застосування гомогенна шкіра в лікуванні опікової хвороби (Хрупкін В.І. та ін., 2001), вдосконалено хірургічний метод лікування дітей з рубцевими деформаціями волосистої частини голови (Воздвиженський С.І. та ін. 1999). Особливе місце займає розробка лікування облисіння у хворих з новоутвореннями волосистої частини голови (Чіссов В.І. та ін., 1999). В хірургію волосистої частини голови постійно впроваджуються технології “know-how” (Neidel F.G., 1999). У хірургії волосистого покриву голови втілені методики редукції скальпу (Seery G.E., 2000), корекції рубцевих алопецій (Moreno-Arias G.A., 2000), мікротрансплантації волосся (Brandy D.A., 2000), трансплантації фолікулярних одиниць (Unger W.P., 2000; Bernstein R.M., 2000).

В той же час, і результати хірургічного лікування алопеції, хоча вони є більш ефективними порівняно з терапевтичними, не є досконалими. Хірургічні методи здатні ліквідувати значні площі алопеції, проте дають значний інтраопераційний травматизм, спотворюють природний кут росту волосся, не дають можливості відновити волосяний покрив голови на 100 %, залишають значні післяопераційні рубці, після використання хірургічного та мікрохірургічного способів корекції алопеції не досягається повне заміщення площі алопеції та відновлення нормальної густини волосся. Такий стан речей можна пояснити, зокрема, неврахуванням індивідуальних особливостей стану тканин та їх кровопостачання, як патологічного вогнища, так і суміжних зон покривних тканин голови. Результати хірургічного лікування алопеції способом мікротрансплантації волосся теж не є цілком задовільними, що можна пояснити передовсім низьким ступенем приживлення пересаджених фолікулів. Це, в свою чергу, обумовлюється відносно великими розмірами пересаджуваних клаптів та недостатньою площею контакту пересадженого клаптя з внутрішньодермальним кровотоком реципієнтної зони, що спричинює до недостатнього живлення і, як наслідок, відмирання частини пересаджених фолікулів. Таким чином, на сьогодні не встановлені чіткі межі використання та взаємного доповнення методів дермотензії та мікротрансплантації волосся в лікуванні рубцевої та андрогензалежної алопеції. Бракує досліджень по порівнянню ефективності хірургічного та мікрохірургічного способу корекції алопеції в залежності від її типу. Недостатньо досліджений стан регіональної гемодинаміки в зоні алопеції та суміжних з нею зонах з метою вибору оптимального методу хірургічного лікування.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота є фрагментом планової науково-дослідної роботи Інституту загальної і невідкладної хірургії АМН України "Удосконалити місцеве лікування опіків шляхом диференційованого застосування біологічних покриттів", № держреєстрації 0103U003186. Здобувач є співвиконавцем науково-дослідної роботи. Тема дисер-тації затверджена Проблемною комісією “Хірургія” 16.01.2003 р. (протокол № ).

Мета роботи. Покращити результати хірургічного лікування андрогензалежної та рубцевої алопеції на основі: врахування стану регіонального кровотоку в зоні алопеції та суміжних зонах, індивідуальних особливостей стану покривних тканин голови, вдосконалення техніки операції.

Завдання дослідження:

1. Вивчити причини незадовільних результатів та ускладнень хірургічного лікування андрогензалежної та рубцевої алопеції.

2. Проаналізувати особливості регіонального кровотоку в зоні алопеції і суміжних зонах та особливості стану покривних тканин голови в залежності від типу алопеції.

3. Обґрунтувати вибір методу хірургічно-мікрохіругічної корекції алопеції в залежності від її типу та стану регіонального кровотоку в зоні алопеції.

4. Розробити алгоритм хірургічного лікування андрогензалежної та рубцевої алопеції.

5. Порівняти результати існуючих та запропонованого способів лікування андрогензалежної та рубцевої алопеції.

Об'єкт дослідження – андрогензалежна та рубцева алопеція.

Предмет дослідження – порівняльна характеристика різних видів хірургічного лікування алопеції, стан мікроциркуляції у зоні алопеції.

Методи дослідження: клінічні, біохімічні методи дослідження з метою оцінки загального стану хворих; метод лазерної допплерівської флоуметрії з метою визначення регіонального кровотоку в зоні алопеції і суміжних зонах; статистичні методи обробки даних.

Наукова новизна одержаних результатів. Поглиблені уявлення про особливості регіонального кровотоку при андрогензалежній та рубцевій алопеції. Встановлені причини незадовільних близьких та віддалених результатів хірургічної корекції різних типів алопеції в залежності від зони розташування дефектів волосяного покриву, типу алопеції та стану регіонального кровотоку. Розроблені принципи діагностики, попередження і усунення можливих ускладнень трансплантації волосся у пацієнтів з андрогензалежною та рубцевою алопецією. Розроблені принципи трансплантації волосяних фолікулів в залежності від класу андрогензалежного облисіння, типу рубцевої алопеції та стану локального кровотоку в зоні алопеції. Вперше застосований принцип поєднаного використання хірургічного та мікрохірургічного методу в лікуванні андрогензалежної та рубцевої алопеції. Розроблені нові покази до використання способів хірургічно-мікрохірургічного лікування андрогензалежної та рубцевої алопеції в залежності від особливостей регіонального кровотоку.

Практичне значення одержаних результатів. Клінічно доведена ефективність фолікулярної трансплантації волосся у мікрохірургічному лікуванні ІІ–V класів андрогензалежного облисіння за класифікацією Норвуда та рубцевої алопеції скроневої, фронтальної зони, ділянки брів, ділянки повік. Доведена ефективність використання методу лазерної допплерівської флоуметрії у доопераційній діагностиці стану локального кровообігу в зонах андрогензалежної алопеції та зонах, сусідніх до зон рубцевої алопеції, з метою прогнозування максимального кількісного результату трансплантації волосся. Доведена залежність ступеня приживлення донорських волосяних фолікулів від орієнтації вектору надрізу в реципієнтній зоні. Розроблено принципи діагностики, попередження і усунення можливих ускладнень трансплантації волосся у пацієнтів з андрогензалежною та рубцевою алопецією. Розроблено принципи трансплантації волосяних фолікулів в залежності від класу андрогензалежного облисіння, типу рубцевої алопеції та стану локального кровотоку в зоні алопеції. Доведена висока ефективність поєднаного використання хірургічного та мікрохірургічного способів у лікуванні андрогензалежної та рубцевої алопеції. Розроблено та впроваджено у медичну практику лікувально-діагностичні схеми для хворих з алопецією різного генезу. Результати дослідження впроваджено в роботу відділення хірургії медичного науково-практичного об’єднання “МЕДБУД” (м. Київ), хірургічного відділення малоінвазивних технологій центральної районної поліклініки Деснянського району (м. Київ), що підтверджено відповідними актами впровадження.

Отримано деклараційні патенти на корисну модель: 1) “Спосіб хірургічного лікування андрогензалежної алопеції” № u 2005 02622; 2) “Спосіб хірургічного лікування алопеції” № u 2005 04067.

Особистий внесок здобувача. Автором проведений аналіз літератури та інформаційний пошук, здійснено розробку основних теоретичних і практичних положень дослідження. Особисто прооперовано 90% хворих. Здобувачем особисто сформульовано висновки і практичні рекомендації, написано всі розділи дисертації. У наукових роботах, опублікованих у співавторстві, дисертанту належать основні ідеї, фактичний матеріал та їх узагальнення. У тій частині актів впровадження, що стосується науково-практичної новизни, викладено матеріал автора.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації оприлюднені на Першій науково-практичній конференції “Актуальні питання пластичної, реконструктивної та естетичної хірургії” (Київ, 2002); Першому з’їзді пластичних, реконструктивних та естетичних хірургів „Актуальні питання пластичної, реконструктивної та естетичної хірургії” (Київ, 2004).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 10 наукових праць, з яких 4 – у фахових виданнях, рекомендованих ВАК України, 4 – у матеріалах з’їзду та конференції, 2 Деклараційних патенти на корисну модель.

Структура і обсяг дисертації. Дисертація викладена на 182 сторінках машинописного тексту, складається зі вступу, 8 розділів, висновків, списку використаних джерел літератури, який містить 187 джерел, додатків. Робота ілюстрована 28 таблицями і 48 малюнками. Бібліографічний опис літературних джерел та додатки викладені на 36 сторінках.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріал і методи дослідження. Усі хірургічні втручання та дослідження проводилися з дотриманням принципів з біоетики. Комісією з питань біоетики Інституту загальної і невідкладної хірургії АМН України (протокол №7 від 15.12.04) порушень морально-етичних норм при проведенні науково-дослідної роботи не виявлено.

У 465 пацієнтів контрольної та основної груп вивчали: клас андрогензалежної алопеції (АА) за класифікацією Норвуда; тип рубцевої алопеції (РА) згідно її етіологічної класифікації; стан регіонарного кровотоку в покривних тканинах голови; стан післяопераційних рубців; повноту усунення алопеції; косметичні результати лікування алопеції; потребу у здійсненні коригуючих операцій.

У пацієнтів основної групи додатково вивчали стан локального кровотоку в зоні пересадженого волосся.

Лабораторне обстеження проводили за прийнятими в клініці методиками. Воно включало клінічні аналізи крові та сечі, дослідження вмісту білка, білірубіна, сечовини, креатиніну в крові; стан системи згортання крові (які проводились методами, що регламентовані наказом МОЗ СРСР №960 від 1974 р.). За показами проводили оцінку функції зовнішнього дихання та ЕКГ за загальноприйнятими методиками (для хворих, старших за 40 років, - обов’язково).

Лазерну допплерівську флоуметрію виконували за допомогою апарата ЛАКК 01 (НПП "Лазма" Росія). Основними досліджуваними параметрами були максимальна систолічна лінійна швидкість кровотоку (МСЛШК), максимальна діастолічна лінійна швидкість кровотоку (МДЛШК) і середня швидкість кровообігу. За допомогою комп’ютерних програм на основі цих даних розраховували коефіцієнт асиметрії кровообігу, індекс пульсації (PI), індекс циркулярного опору (RI).

Математичну обробку отриманих результатів досліджень проводили із застосуванням параметрів варіаційної статистики з використанням критерію достовірності відмінностей Стьюдента, а також методів кореляційного аналізу. При цьому застосовувався пакет стандартних комп'ютерних програм Еxcel 7.0.

Результати дослідження та їх обговорення. Робота базується на результатах аналізу лікування 465 пацієнтів, які перебували в Центрі пластичної та реконструктивної хірургії МНПО “МЕДБУД” в період з 1998 по 2004 роки з приводу рубцевої та андрогензалежної алопеції.

Усіх хворих розподіляли на дві групи: контрольну та основну. В 257 пацієнтів контрольної групи (55,3 %) застосовувано традиційні методи дермопластики та метод дозованої дермотензії. До основної групи ввійшли 208 хворих (44,7 %), хірургічна реабілітація яких здійснювалась як традиційними методами дермопластики (підгрупа А), так і методом фолікулярної мікротрансплантації волосся (підгрупа Б). Пацієнти основної та контрольної груп були співставлені за віком, статтю, етіологічним чинником, типом та класом (стадією) алопеції.

Вік пацієнтів становив 17 – 70 років, серед них чоловіків було 330 (71жінок – 135 (29 %) (табл. 1).

Відповідно до наведених у таблиці даних, серед пацієнтів, за якими велось спостереження, 216 (46,4 %) були віком від 17 до 40 років, в тому числі 41 (13,8 %) були жінки. Втрата волосистого покриву голови у пацієнтів контрольної та основної груп наступила внаслідок різних причин. Основним мотивом звертання за допомогою (285 випадків - 61,3 %) була спадкова андрогензалежна алопеція ІІІ-VІ класів (за класифікацією Норвуда). Іншими причинами втрати волосяного покриву голови були опікова травма – 142 спостереження (30,5 %), в тому числі – полум’ям 78 випадків (16,8 %), гарячою рідиною– 37 випадків (8 %), хімічною речовиною – 15 випадків (3,2 %), опіками гарячими предметами – 7 осіб (1,5 %), ураження електричним струмом – 5 хворих (1,1 %) та механічна травма волосяного покриву – 34 випадки (7,3 %). Інфекційно-запальні захворювання шкіри волосистої частини голови зустрілись нам у 4 хворих (0,9 %).

Більша кількість пацієнтів звернулась за допомогою в термін від 1 до 5 років після виникнення рубцевої алопеції (РА), внаслідок отримання травми волосяного покриву голови, чи початку розвитку андрогензалежної алопеції (АА) (297 пацієнтів – 63,9 %). В термін до 2-ох місяців після отримання травми волосяного покриву голови звернувся 21 (4,5 %) пацієнт. Загальний стан хворих у 95,05 % спостережень (442 пацієнтів) при поступленні був задовільний.

Таблиця 1

Розподіл пацієнтів контрольної та основної груп за віком і статтю

Вік | Групи пацієнтів |

Загалом | Контрольна (n=257) | Основна (n=208) | чоловіки | жінки | чоловіки | жінки | 17-30 | кількість | 32 | 12 | 25 | 13 | 82 | % | 17,48 | 16,22 | 17,00 | 21,31 | 17,63 | 31-40 | кількість | 53 | 21 | 42 | 18 | 134 | % | 28,96 | 28,38 | 28,57 | 29,50 | 28,82 | 41-50 | кількість | 66 | 26 | 53 | 22 | 167 | % | 36,07 | 35,14 | 36,05 | 36,07 | 35,91 | 51-60 | кількість | 26 | 10 | 22 | 6 | 64 | % | 14,21 | 13,51 | 14,97 | 9,84 | 13,76 | 61 та.... | кількість | 6 | 5 | 5 | 2 | 18 | % | 3,28 | 6,75 | 3,41 | 3,28 | 3,87 | Всього | кількість | 183 | 74 | 147 | 61 | 465 | % | 100,00 | 100,00 | 100,00 | 100,00 | 100,00 |

Найбільшу кількість серед всіх обстежених склали пацієнти з АА – 285 випадків (61,3 %). Вогнищем РА в 33 (7,1 %) випадках були гіпертрофічні рубці, в 47 випадках (10,1 %) – атрофічні рубці, в 57 випадках – нормотрофічні рубці (12,2 %). Гострі післятравматичні дефекти волосяного покриву голови спостерігали в 37 випадках (9,25 %).

Місцеві пластичні операції: пластику місцевими тканинами (ПМТ) та пластику ротаційними клаптями (ПРК) проводили для усунення площинних РА, РА лінійної форми та післятравматичних дефектів волосистої частини голови. Гостру дермотензія (ГДТ) проводили для усунення площинних РА та АА ІІІ-ІV класів вертексної зони. Екстендерну пластику (ЕП) проводили для усунення площинних РА та АА ІV-V класів. Дозовану дермотензію (ДДТ) проводили для усунення площинних РА та АА VІ-VІІ класів.

Дозована дермотензія у пацієнтів контрольної групи тривала від 58 до 96 діб (в середньому 82,5 доби). Дермотензію після другого введення рідини в ендоекспандер проводили амбулаторно.

Результати пластики вивчали у пацієнтів після закінчення процесу дозрівання рубцевої тканини – через 1 рік після проведеного втручання. Віддалені результати вивчали в період від 1 року до 3-5 років після виконаної реконструктивної операції.

При об’єктивній оцінці косметичного результату виділяли добрі, задовільні і незадовільні результати. Добрим вважали результат, при якому досягали зменшення площі алопеції на 90 %, задовільним вважали результат, при якому площа алопеції зменшувалась на 70 %, а незадовільним вважали результат, при якому площа алопеції зменшувалась менше чим на 50 %.

В лікуванні хворих на РА та АА використовували метод пересадки фолікулярної одиниці (МФТВ). Для підготовки донорського волосся використовували метод фолікулярної екстракції волосяних цибулин. В роботі використовували стереомікроскоп фірми “OLIMPUS“. Довжина клаптя в донорській зоні становила в середньому 14-15 см, ширина - 1-1,5 см.

У 257 пацієнтів контрольної групи спостережень для усунення АА II-VII класів та РА 8 локалізацій було виконано 314 оперативних втручань.

Пластику місцевими тканинами (ПМТ) у 98 випадках було виконано при площинних РА розмірами 10-25 см2 та при дефектах лінійної форми, що мали ширину 1,5-2 см. Пластику з використанням ротаційних клаптів (ПРК) у пацієнтів контрольної групи (46 операцій) провели для усунення: площинних РА, післяопераційних дефектів, які утворились при видаленні новоутворень шкіри волосистої частини голови (5 випадків) та післятравматичних дефектів волосяної частини голови (3 випадки) площею від 10 до 15 см2. Гостру дерматензію (ГДТ) застосовували за умови достатньої мобільності шкіри волосяного покриву голови, сусідньої до зони алопеції (48 випадків) для усунення: площинних РА, локалізованих в одній анатомічній зоні (36 випадків); площинних РА, локалізованих в 2-ох анатомічних зонах (5 випадків); АА V-VІ класів (7 випадків). Виконання гострої дерматензії проводили в 3-4 етапи в залежності від площі алопеції. Середній інтервал між етапами становив 3 місяці. Площинні РА мали площу 20-85 см2. Середня площа вогнища АА, усунутого методом гострої дерматензії, становила 70 см2.

Екстендерну пластику (ЕП) було застосовано у 28 випадках за умови відсутності мобільності шкіри волосяного покриву голови, сусідньої до зони алопеції, для усунення: площинних РА, локалізованих в одній анатомічній зоні (20 випадків), площинних РА, локалізованих в 2-ох анатомічних зонах (4 випадки), АА V-VІ класів (4 випадки). Тривалість одного етапу ЕП обмежували 40 днями. В усіх інших випадках площинні РА мали площу 80-105 см2. Середня площа вогнища АА, видаленого методом ЕП, становила 80 см2.

Дозовану дермотензію (ДДТ) застосували у 94 випадках для лікування алопецій великої площі та за відсутності мобільності шкіри голови, сусідньої до зони алопеції, для усунення: площинних РА, локалізованих в одній анатомічній зоні (43 випадки); площинних РА, локалізованих в 2-ох і більше анатомічних зонах (36 випадків); АА V-VІІ класів (15 випадків).

Дермотензію виконували в строки від 7 місяців до 20 років після формування рубцевої алопеції. У хворих на АА дермотензію проводили мінімум через 3 роки після стабілізації межі алопеції.

Експандери малого розміру були використані в 29 випадках (30,85%), середнього розміру – в 53 випадках (56,4 %), великого розміру – в 12 випадках (12,8%). Експандери в усіх випадках імплантували в зоні волосистої частини голови безпосередньо біля зони алопеції.

Загальна тривалість власне дермотензії складала 4-8 тижнів. Площинні РА мали площу 80-320 см2. Середня площа вогнища АА, усунутого методом експандерної пластики, становила 250 см2.

Ускладнення в контрольній групі спостерігали у 49 випадках, що склало 13,8% від загальної кількості проведених операцій. При проведенні ПМТ часткові некрози клаптів спостерігали 7 разів - з них крайові некрози спостерігали чотири рази, поверхневий некроз – тричі. Повний некроз переміщеного клаптя спостерігали двічі. В чотирьох випадках відмічали запалення клаптя. Двічі відмічали нагноєння тканин клаптя. У всіх випадках спостерігали утворення післяопераційних рубців атрофічного чи нормотрофічного характеру, шириною 3-4 мм.

Ускладнення при застосуванні ПРК спостерігали в 6 випадках (13%). Серед них часткові некрози клаптів у 3 випадках (поверхневий некроз у 2-ох випадках, крайовий некроз – в одному спостереженні). У 2 спостереженнях відмічали тимчасові порушення кровопостачання клаптя. У одному випадку спостерігали повний некроз клаптя.

Використання ГДТ супроводжувалось ускладненнями у 10 випадках (20,8 %). Часткове розходження швів і, як результат, розширення післяопераційного рубця спостерігали в 4 випадках. Феномен “stretch-back” спостерігали в 4 випадках. Запалення країв операційної рани спостерігали у 2 випадках.

Використання ЕП супроводжувалось ускладненнями в 3 випадках (10,7 %). Феномен “stretch-back” спостерігали в 2 випадках. Запалення країв операційної рани спостерігали в 1 випадку.

Ускладнення при використанні ДДТ зустрічались на другому і третьому етапах. В процесі власне тканинного розтягнення під час використання експандерної техніки в контрольній групі відмічались наступні ускладнення: нагноєння тканин навколо ніпеля та його булави, некроз шкіри шва-рубця (по одному випадку) та запалення дерматензійного клаптя з розходженням післяопераційного шва (2 випадки). Після реконструктивної операції під час використання експандерної техніки в контрольній групі відмічались такі ускладнення: крайові некрози клаптя після реконструктивної операції, представлені ділянками змертвіння краю клаптя розмірами 0,2-0,3 см2 (2 випадки), утворення грубих гіпертрофічних післяопераційних рубців (3 випадки) та феномен “stretch-back” (2 випадки).

Із 257 деформацій, що спостерігались у хворих контрольної групи, повністю були усунуті 192 (61,15 %). Значного покращення досягнуто у 77 (24,5 %) спостереженнях. Залежно від методу оперативної корекції алопеції були отримані наступні результати. Після ПМТ добрі результати ми отримали у 62 спостереженнях (63,3%), задовільні у 21 випадках (21,4 %), незадовільні – 15 разів (15,3 %). Після застосування методу ПРК добрих результатів досягнуто у 32 спостереженнях (69,6%), задовільних - у 8 випадках (17,4 %), незадовільних – у 6 (13 %) .

Метод ГДТ дозволив отримати добрі естетичні результати в 21 випадку (43,75задовільні – у 17 випадках (35,4 %), незадовільні – в 10 випадках (20,8 %).

Результати застосування ЕП були оцінені як добрі в 18 випадках (64,3 %), задовільні в 7 випадках (25,0 %), незадовільні в 3 випадках (10,7%). Результати застосування методу ДДТ були оцінені як добрі в 59 випадках (62,8 %), задовільні в 24 випадках (25,5 %), незадовільні в 11 випадках (11,7 %).

При вивченні віддалених результатів лікування алопеції у контрольній групі було виявлено, що з плином часу результати лікування мали тенденцію до погіршення. Якщо з досліджених 314 оперативних втручань добрі найближчі результати були відзначені у 192 випадках (61,15 %), то віддалені добрі результати вже становили 166 з 312 (53,2 %).

Таким чином, у віддаленому періоді відсоток добрих результатів після ПМТ знизився із 63,3 % до 56,25 %. Кількість задовільних результатів незначно збільшилася за цей рахунок (з 21,4 до 25,0 %), а незадовільні віддалені результати встановлені у 19,75 % хворих (у близькому післяопераційному періоді - 15,3 %).

Після ПРК віддалені добрі результати встановлені у 60 % хворих (проти 69,6 %), а незадовільні у 21,2 % (проти 13%). Результати ГДТ виявилися найгіршими серед усіх методів оперативної корекції алопеції: близькі добрі результати було досягнуто лише у 43,75 % пацієнтів, а віддалені – у 31,25 %, незадовільні відмічені у 20,8% хворих в близький термін і у 29,2 % у віддалений. Після ЕП - із 64,3 % близьких добрих результатів тільки у 57,1 % випадків відмічено збереження такого ефекту у віддалені строки.

При вивченні результатів корекції алопеції шляхом дозованої дерматензії було встановлено, що у віддаленому періоді кількість добрих результатів зменшилась з 62,8 % до 55,3%, при цьому число задовільних збільшується тільки на 3,2 % (з 25,5 до 28,7 %), а незадовільних на 4,3 % Таким чином, у хворих контрольної групи незадовільні результати первинної корекції захворювання було відмічено в 18,9 % випадків - від 14,8 % при ЕП до 29,2 % у разі ГДТ. У більшості випадків (50,0 % і 66,7 %, відповідно) це потребувало повторних оперативних втручань Після ПМТ необхідність у виконанні коригуючих операцій виникла у 12 випадках (12,5 %), після ПРК – у 4 випадках (8,7 %), після ГДТ – у 8 випадках (16,7 %), після ЕП – у 2 спостереженнях (7,4 %), після ДДТ – у 10 випадках (10,6 %).

Щодо косметичних результатів проведеної традиційними методами дермопластики, то у переважній своїй більшості вони були лише задовільними. Позитивні (задовільні і добрі) результати були отримані після 243 втручань (77,9 %). В тому числі добрі спостерігались у 66 хворих (21,2 %): у 42 (44,7 %) після проведення ДДТ, у 12 (42,9 %) після ЕП та в 12 випадках (26,0%) після ПРК. Задовільні результати спостерігались у 177 випадках (56,7 %). Так, після ПМТ таких результатів отримали 55 (56,1 %), після ПРК – 34 (74,0 %), після ЕП – 16 (74,0 %), після використання ГДТ – 20 (41,7 %), після використання ДДТ - 52 (55,3 %). Таким чином, методи дозованої дерматензії та екстендерної пластики виявились найбільш ефективними з точки зору косметичного ефекту. Традиційні методи дермопластики не завжди відповідали вимогам косметичної хірургії при лікуванні алопеції. Тому нами було проведено аналіз причин незадовільних косметичних результатів у хворих контрольної групи з визначенням можливих факторів їх виникнення.

По-перше, ми порівняли результати лікування РА та АА в залежності від площі дефектів та стану регіональної гемодинаміки. При порівнянні умов, в яких виконувалася ПМТ, було встановлено, що більша частина ускладнень спостерігалася у разі розташування первинного дефекту у зонах середнього проділу та маківки. Кількість незадовільних результатів меншала зі зміщенням зони алопеції від вертексної зони до скроневої, а при локалізації алопеції в потиличній зоні незадовільні результати не зустрічалися взагалі. Одночасно встановлено, що середня площа дефектів, при яких зустрічалися незадовільні результати статистично достовірно була більшою (27,542,5 см2 проти 20,453,2 см2; Р<0,05).

З 46 проведених ПРК незадовільні результати лікування мали місце у 8 випадках. При зіставленні місця розташування зони пластики та її площі статистично достовірної різниці між спостереженнями, які закінчилися задовільно, і незадовільними наслідками пластики не знайдено.

З 48 спостережень ГДТ незадовільні результати спостерігалися у 14 (29,2%), тобто частіше ніж при інших видах пластики. Менша кількість ускладнень супроводжувала ГДТ у скроневій та потиличній зонах при корекції РА. Найгірші результати спостерігалися при заміщенні АА VI класу, РА вертексної та двох зон. В той же час середня площа дефектів, при яких виконувалася ГДТ, у разі незадовільних результатів була статистично достовірно більшою 72,32,2 см2 (p<0,05).

Незадовільні результати ЕП спостерігалися у 4 з 28 операцій. При порівнянні факторів, що могли здійснити певний вплив на результати оперативного лікування, внаслідок малої кількості спостережень встановити чіткий зв’язок між кількістю ускладнень і зоною розташування алопеції не вдалося, проте площа дефектів у разі незадовільних результатів була статистично більшою, ніж у разі задовільних (90,02,5 см2 проти 80,02,6; Р<0,05).

З 94 спостережень ДДТ незадовільні результати відмічені у 15. При зіставленні вихідних параметрів, таких як площа, характер та розташування зони алопеції, залежності результатів хірургічного лікування від вказаних параметрів встановлено не було.

Таким чином, вивчення анатомічних факторів у хворих контрольної групи з алопецією, які були оперовані традиційними методами, встановило залежність незадовільних результатів від можливого порушення місцевого кровотоку (розтягнення клаптя, стиснення клаптя шкіри екстендерами, тощо).

Верифікація цієї версії потребувала вивчення стану кровотоку в зоні алопеції та сусідній до неї ділянці волосяного покриву голови. Для дослідження стану регіональної гемодинаміки нами був обраний метод лазерної допплерівської флоуметрії. Стан мікроциркуляції був вивчений у 25 хворих контрольної групи з АА перед оперативним втручанням та у 28 з 36 пацієнтів, у яких виникла потреба в коригуючих операціях внаслідок незадовільних результатів первинної пластики.

При дослідженні амплітудних параметрів ЛДФ-грами шкіри на межі волосяної ділянки шкіри потилиці і надлобної зони встановлено більше ніж трьохкратне підвищення показників мікроциркуляції шкіри надлобної зони. Спостерігали також зростання амплітудних параметрів міогенного та нейрогенного ритмів майже в 3 рази при значному зростанні амплітуди дихального та серцевого ритму, пов’язаного зі стазом крові в артеріовенозній ділянці системи мікроциркуляції: M=26,22±1,03; g=4,08±0,10; Kv=15,56±0,92. При порівнянні амплітудних параметрів шкіри в ділянці маківки та волосяної частини потилиці (донорської зони) виявили незначне зниження мікроциркуляції з більш вираженими проявами активності міогенного та нейрогенного компонентів (M=4,0±0,28; g=1,62±0,13; Kv=40,53±2,21) у пацієнтів з АА стадії за Норвудом.

Порівняльний аналіз центрально-периферійної мікроциркуляції (M=4,58±0,1; g=0,28±0,3; Kv=5,61±0,17) засвідчив, що на фоні нормальних значень показників мікроциркуляції виявляється значне зниження амплітуд нейрогенного і міогенного ритмів. За даними оклюзійного тесту резерв капілярного кровотоку змінений за рахунок спазму прекапілярів, унаслідок активації венуло-артеріолярних ендотелійзалежних реакцій, які виникають при застійно-стазному типі мікроциркуляції.

За наявності рубцевої алопеції та візуальних змін шкіри (дерматити, рубці) виявляються більш глибокі мікроциркуляційні порушення, обумовлені активними та пасивними механізмами модуляції кровотоку. В зоні розрідження волосся на тімені, порівняно із зоною росту волосся, спостерігалася активація мікроциркуляційної гемодинаміки за рахунок дихальних рухів. Це свідчить про розвиток стаз-синдрому на післякапілярному рівні (M=22,63±1,10; g=3,56±0,14; Kv=15,73±0,19).

Таким чином, за допомогою ЛДФ було встановлене порушення мікроциркуляції в зоні облисіння майже в усіх хворих з РА, що мали незадовільні результати після виконання традиційних способів дермопластики, та у більшості хворих з андрогензалежною алопецією, що можна вважати причиною виникнення ускладнень та небажаних результатів у разі виконання пластики, пов’язаної з натягом шкіри. Зважаючи на ці обставини та з урахуванням досвіду лікування хворих контрольної групи, нами був розроблений лікувальний алгоритм оперативної корекції РА та АА. Відповідно до цього алгоритму, ПМТ застосовується для усунення лінійних алопецій, заміщення дефектів потиличної та скроневої зон від 8 до 20 см2, ПРК – для усунення алопецій площею до 20 см2. ГДТ рекомендується для корекції післятравматичних дефектів площею до 12 см2 та АА вертексної зони площею до 20 см2. ЕП може бути застосована для заміщення рубцевих дефектів площею від 10 до 80 см2 без наявності оголених глибоких структур та при АА III-VI класів площею від 20 до 80 см2. ДДТ використовується для усунення рубцевих алопецій площею від 16 до 260 см2 та АА III-VII класів площею 16-260 см2; МФТВ – для усунення середніх, великих та субтотальних алопеції, в тому числі андрогензалежної III-VII класів.

У 208 пацієнтів основної групи для усунення АА II-VII класів та РА восьми локалізацій було виконано 348 оперативних втручань. Серед них у підгрупі А виконано: 48 ПМТ, 25 ПРК, 26 ГДТ, 12 ЕП, 50 оперативних втручань з використанням ДДТ, 187 фолікулярних мікротрансплантацій волосся (підгрупа Б).

Згідно розробленого лікувального алгоритму, у пацієнтів основної групі з РА однієї анатомічної зони волосяного покриву голови найчастіше використовувалася ПМТ - 48 (25,9 %) з 185 проведених оперативних втручань. Метод ДДТ та методика МФТВ найчастіше використовувались для лікування РА двох і більше анатомічних зон - 31 (81,6 %) з 38 проведених оперативних втручань.

Для лікування пацієнтів з АА V, VI, VII стадій за Norwood застосовувався переважно мікрохірургічний метод - 121 (96,8 %) зі 125 проведених оперативних втручань. Лише у 4 випадках для лікування АА VII класу був застосований метод ДДТ. Ускладнення в підгрупі А основної групи спостерігали у 15 випадках, що склало 9,3 % від загальної кількості операцій проведених цим методом. Ускладнення при застосуванні ПРК спостерігали у 2 випадках (8,0 %). Використання ГДТ супроводжувалось ускладненнями у 4 випадках (15,4 %). Використання ЕП супроводжувалось ускладненнями в 1 випадку (феномен “stretch-back”). Ускладнення ДДТ зустрічались на другому і третьому етапах лікування.

Із 161 рубцевої деформації, що спостерігалась в хворих підгрупи А основної групи, повністю були усунуті 136 (84,5 %). Значного покращення досягнуто у 10 (6,2спостереженнях. Після виконання ПМТ добрі результати були отримані у 42 (87,5%) з 48 спостережень, задовільні - у 2 випадках (4,2 %), незадовільні – в 4 (8,3 %). Після застосування ПРК добрих результатів досягнуто у 20 (80,0 %) з 25 спостережень, задовільних - у 3 випадках (12,0 %), незадовільних – у двох (8,0 %). Метод ГДТ дозволив отримати добрі естетичні результати в 21 (80,8 %) випадку з 26, задовільні – у 1 випадку (3,8 %), незадовільні – в 4 випадках (15,4 %). Результати ЕП були оцінені нами як добрі в 10 випадках з 12 (83,3 %), задовільні та незадовільні - по 1 випадку (8,3 %). Результати застосування ДДТ були добрими в 43 (86,0 %) випадках з 50, задовільними в 3 (6,0 %), незадовільними в 4 випадках (8,0 %).

Після ПМТ необхідність у виконанні коригуючих операцій виникла у 2 випадках (4,1%), після ПРК – в 1 випадку (4,0 %), після ГДТ – у 2 пацієнтів (7,7 %), після ЕП – у 1 спостереженні (8,3%), після ДДТ– у 2 випадках (4,0 %).

Щодо косметичних результатів проведеної традиційними методами дерматопластики в підгрупі А, то у своїй більшості (127 випадків; 78,9 %) вони були добрими. Так, після ПМТ таких результатів отримали у 83,3 %, після ПРК - у 72,0після ЕП – у 75,0 %, після ГДТ – у 73,1 %, після використання ДДТ – у 82,0 % випадків.

Таким чином, у хворих з алопецією підгрупи А основної групи, яким виконувалась хірургічна корекція за допомогою шкірної пластики, добрі результати отримані у 84,5 % в близький період, та стійкий добрий ефект у 80,1 % в віддалені терміни. Кількість незадовільних результатів становила 9,3 % та 8,1 %, відповідно.

Для лікування пацієнтів з АА ІІІ-VII класів використовували фолікулярну трансплантацію 800–2000 фолікулярних одиниць. Для формування передньої лінії волосся використовували фолікулярні групи з 1 волосиною. Ріст 30 % пересадже-ного волосся спостерігався відразу після операції, ріст 20 % пересадженого волосся – через 1 місяць після операції, ріст 30 % пересадженого волосся – через 2 місяці після операції, ріст 20 % пересадженого волосся – в період з 3 по 6 місяць. Протягом всього 8-річного періоду спостереження не відмічали зупинки росту пересадженого волосся або його випадіння. У 123 прооперованих пересаджене волосся прижилося на 95-98В одному випадку спостерігали стійку відсутність росту пересадженого волосся в центральній зоні посадки волосся. Через 6 місяців після першої операції була проведена повторна пересадка волосся в зону з відсутнім ростом волосся. Приживання пересадженого під час повторної операції волосся було на 15 % меншим порівняно з таким після першої операції. Ускладнення в підгрупі Б основної групи спостерігали у 25 випадках, що склало 13,4 % від загальної кількості проведених операцій. У 4-х пацієнтів спостерігали утворення гіпертрофічних рубців в донорській зоні.

Із 107 дефектів, що спостерігались в хворих підгрупи Б основної групи, внаслідок першого етапу трансплантації повністю були усунуті 85 (79,4 %). Значного покращення досягнуто у 12 спостереженнях (11,2 %). Після виконання операцій фолікулярної трансплантації волосся (187 втручань) добрі результати ми отримали у 102 спостереженнях (95,3 %), задовільні у 3 випадках (2,7 % ), незадовільні – у 2 хворих (1,7 %).

Причиною незадовільних результатів, окрім ускладнень, було недотримання пацієнтами термінів обмеження фізичної активності, відмова від проходження відновного лікування, ігнорування рекомендацій. Так, відсоток добрих результатів після фолікулярної трансплантації волосся знизився із 95,3 % до 89,7 %.

Після фолікулярної трансплантації волосся необхідність у виконанні коригуючих операцій виникла у 2 випадках (2,7 %).

Щодо косметичних результатів фолікулярної трансплантації волосся, то у своїй більшості вони були добрими (73 випадки; 68,2 %).

Оптимальна кількість пересадок фолікулярних одиниць в зону РА не перевищувала трьох, оскільки після проведення 4-ої пересадки волосяних фолікулів в ту ж саму зону РА спостерігали приживлення менше 10 % пересаджених фолікулярних груп.

Естетичний результат оцінювали по співвідношенню густини пересадженого волосся, що прижилося, та густини волосся в зонах з нормальним волосистим покривом голови. У пацієнтів з АА це співвідношення становило в середньому 85у пацієнтів з РА – 60 %.

Максимальна площа реципієнтної зони, на якій отримували добрий результат