МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВЯ УКРАЇНИ

Національний медичний університет
імені О.О. Богомольця

ВОЛКОВА СВІТЛАНА ВОЛОДИМИРІВНА

УДК 616.311.2-002.12.153-053.6-008.9-08: 612.015.13

ПОРУШЕННЯ СИСТЕМ СПЕЦИФІЧНОГО ПРОТЕОЛІЗУ
ПРИ ХРОНІЧНОМУ КАТАРАЛЬНОМУ ГІНГІВІТІ У ДІТЕЙ
ТА ЇХ КОРЕКЦІЯ У КОМПЛЕКСНОМУ ЛІКУВАННІ

14.01.22 - стоматологія

Автореферат дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ – 2006

Дисертацією є рукопис

Робота виконана на кафедрі дитячої терапевтичної стоматології та профілактики стоматологічних захворювань Національного медичного університету імені О. О. Богомольця МОЗ України

Науковий керівник

доктор медичних наук, професор, заслужений діяч науки і техніки України
ХОМЕНКО Лариса Олександрівна,

Національний медичний університет імені О. О. Богомольця МОЗ України, кафедра дитячої терапевтичної стоматології та профілактики стоматологічних захворювань, завідувач

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор
БОРИСЕНКО Анатолій Васильович,

Національний медичний університет імені О. О. Богомольця МОЗ України, кафедра терапевтичної стоматології, завідувач

доктор медичних наук, професор
ДИЧКО Євген Никифорович,

Дніпропетровська державна медична академія МОЗ України, кафедра стоматології дитячого віку і стоматології інтернів, професор

Провідна установа Київська медична академія післядипломної освіти
ім. П.Л.Шупика МОЗ України (м. Київ).

Захист відбудеться “ 4 ” травня 2006 р. о 13.30 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.003.05 у Національному медичному університеті імені О. О. Богомольця МОЗ України за адресою: 03057, м. Київ-57, вул. Зоологічна, 1, стоматологічний корпус.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Національного медичного університету імені О. О. Богомольця за адресою: 03057, м. Київ-57,
вул. Зоологічна, 1, стоматологічний корпус.

Автореферат розісланий “ 3 _” квітня 2006 р.

Учений секретар

спеціалізованої вченої ради О.І. Остапко

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Проблема лікування та профілактики запальних захворювань пародонту в дитячому віці лишається актуальною в зв’язку з їх високою розповсюдженістю, зростанням тяжкості та можливим переходом у запально-дистрофічні процеси (Данилевський М.Ф., Борисенко А.І., 2000; Григорьян А.С. та співавт., 2002; Мащенко І.С., 2003; Дичко Є.Н., 2004). Найчастіше у дітей та підлітків діагностують хронічний катаральний гінгівіт, який складає до 90 % серед всіх форм гінгівіту (Деньга О.В., 2001; Косенко К.М., 2002; Хоменко Л.О. та співав., 2006).

Вивченням питань патогенезу та клінічного перебігу захворювань пародонта у дітей різного віку присвячена велика кількість наукових праць (Мащенко І.С., 2001; Крижалко О.В., 2001; Смоляр Н.І., 2002; Майборода Т.О., 2002; Лохматова Н.М., 2005; Жук Д.Д., 2005).

Відомо, що важливу роль в патогенезі запальних захворювань пародонту відіграють протеолітичні ферменти, які здатні розщеплювати та руйнувати білкові компоненти сполучнотканинного матриксу ясен (Е1еу В.М., Сох S. W., 1998, Григорьян А.С. та співавт., 1999, Nakamura – Minani M., 2003). Ці процеси призводять до дисбалансу в системі протеїнази – інгібітори в бік активації протеолізу ( Веремєєнко К.М., 2000). Разом з цим, роль ферментів протеолізу специфічної дії та факторів, що регулюють їх активність при запальних захворюваннях ясен вивчена недостатньо, особливо це стосується хронічного катарального гінгівіту у дітей. Не з’ясовані особливості клінічного перебігу захворювання в залежності від активності протеїназ і їх інгібіторів. Не розроблені рекомендації щодо лікування та профілактики рецидивів даного захворювання, особливо більш тяжких його форм, які б передбачали вплив на систему специфічного протеолізу.

Враховуючи це, обґрунтування та розробка нових лікувально-профілактичних схем з використанням антипротеазних засобів синтетичного та природного походження в комплексному лікуванні хронічного катарального гінгівіту у дітей на підставі вивчення систем ферменти-інгібітори залишаються необхідними. Вивчення цього аспекту проблеми і визначає актуальність досліджень.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами

Дисертаційна робота відповідає плану науково-дослідних робіт Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця та є фрагментом комплексної наукової теми кафедри дитячої терапевтичної стоматології та профілактики стоматологічних захворювань згідно з планом МОЗ України “Стан тканин пародонта у дітей із захворюваннями ендокринної системи та їх фармакологічна корекція” (УДК 616.311.2/.3+616.314.17]–07:616.43–053.5/.7; шифр ІН; реєстраційний № U003206). Автор є безпосереднім виконавцем фрагментів наукових досліджень.

Мета і завдання дослідження. Мета дослідження – підвищення ефективності лікування хронічного катарального гінгівіту у дітей на основі нормалізації порушень в системі протеоліз-інгібітори та розробки схеми лікувально-профілактичних заходів корекції виявлених змін у комплексному лікуванні.

Для досягнення поставленої мети були визначені наступні завдання дослідження:

1.

2.

3.

4.

5.

Об’єкт дослідження – діти віком 14-17 років з інтактним пародонтом і з хронічним катаральним гінгівітом.

Предмет дослідження – стан тканин пародонта, системи специфічного протеоліза ротової порожнини у дітей віком 14-17 років з хронічним катаральним гінгівітом, патогенетично спрямована корекція виявлених порушень антипротеазними препаратами місцевого застосування.

Методи дослідження: клінічні – обстеження хворих з використанням індексної оцінки стану тканин пародонта; рентгенологічні; біохімічні – для оцінки стану систем специфічного протеолізу при хронічному катаральному гінгівіті у дітей та ефективності запропонованої схеми лікування; статистичні – для оцінки достовірності отриманих результатів.

Наукова новизна одержаних результатів.

Вперше за допомогою сучасних біохімічних методів вивчені основні показники системи ”протеїнази – інгібітори” в ротовій рідині, ясенній рідині та зубному нальоті дітей, хворих на хронічний катаральний гінгівіт.

Вперше встановлена залежність особливостей клінічного перебігу гінгівіта від показників протеолітичної активності змішаної слини та встановлено прямий кореляційний зв’язок між активністю протеолітичних ферментів специфічної дії, їх інгібіторів та ступенем тяжкості запального процесу в пародонті.

Вперше показано, що хронічний катаральний гінгівіт у дітей протікає при підвищеній активності специфічних протеолітичних ферментів та зниженому рівні білків, які контролюють їх активність, – інгібіторів протеїназ.

Вперше запропонований коефіцієнт (К), який є співвідношенням між активністю протеїназ і рівнем ?1-інгібітору протеїназ, який є інформативним показником тяжкості і активності запального процесу при гінгівіті у дітей.

Вперше патогенетично обґрунтовано, розроблено і впроваджено у клінічну практику лікувально-профілактичний комплекс терапії дітей, хворих на хронічний катаральний гінгівіт з використанням антипротеазних засобів природного (“Апрокал”) та синтетичного (“ПАМБА”) походження, який спрямований на регуляцію біологічної рівноваги в системі “ферменти-інгібітори”. Доведена ефективність комплексного лікування хронічного катарального гінгівіту у дітей.

Пріоритетність досліджень підтверджена 3-ма деклараційними патентами України на винахід.

Практичне значення одержаних результатів. Розроблено схему комплексної терапії хронічного катарального гінгівіту у дітей з застосуванням антипротеазних засобів – ”ПАМБА” та “Апрокала”. Запропоновані схеми лікувально-профілактичних заходів дозволяють істотно підвищити результати лікування і збільшити строки ремісії.

Результати досліджень впроваджені в навчальний процес кафедри дитячої терапевтичної стоматології та профілактики стоматологічних захворювань Національного медичного університету ім. О.О.Богомольця МОЗ України, у лікувальну практику стоматологічної поліклініки Національного медичного університету МОЗ України, в стоматологічному відділенні Центральної районної дитячої поліклініки Деснянського району м. Києва, в стоматологічній поліклініці № Шевченківського РДА м. Києва.

Особистий внесок здобувача. Автор самостійно провела аналіз наукової літератури щодо обраної проблеми, провела клінічні і лабораторні дослідження, статистичну обробку і аналіз отриманих даних, наукове узагальнення результатів, формулювання висновків роботи, написання дисертації.

Клінічні дослідження проведені на базі кафедри дитячої терапевтичної стоматології і профілактики стоматологічних захворювань Національного медичного університету ім. О.О.Богомольця МОЗ України. Біохімічні дослідження виконаніі пошукачем разом із співробітниками лабораторії біохімії Інституту отоларінгології ім. проф. О.С.Коломійченка АМН України під керівництвом професора Веремєєнка К.М. (зав. лабораторією – кандидат біологічних наук Кизим О.Й.). Автор щиро вдячна співробітникам зазначеної установи за допомогу у виконанні досліджень.

Апробація результатів дисертації. Результати досліджень, що включені в дисертацію, доповідались та обговорювались на І (VIII) зїзді Асоціації стоматологів України (м. Київ, грудень 1999 р.), Республіканській науково-практичній конференції „Нове в стоматології і щелепно-лицевій хірургії”, м. Харків (1-2 листопада 2001 р.), XXІІ науково-практичній конференції студентів та молодих вчених (м. Київ, 21 квітня 2004 р.)

Апробація дисертації проведена на засіданні кафедри дитячої терапевтичної стоматології та профілактики стоматологічних захворювань та на засіданні апробаційної ради “Стоматологія” НМУ ім. О.О.Богомольця МОЗ України.

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 12 наукових робіт,
у тому числі 5 – у виданнях, рекомендованих ВАК України, 4 – у наукових збірниках, тезах з'їзду. Отримано 3 деклараційні патенти України: “Спосіб діагностики хронічного катарального гінгівіту”, № від 30.12.2004, “Спосіб лікування хронічного катарального гінгівіту у дітей”, № від 15.09.2005, “Спосіб лікування хронічного катарального гінгівіту у дітей”, № від 15.12.2005.

Структура та обсяг дисертації. Дисертація складається з вступу, огляду літератури, 4 розділів власних досліджень, висновків, практичних рекомендацій та списку літератури, який містить 203 вітчизняних та іноземних джерел. Робота ілюстрована 21 таблицею та 30 рисунками. Загальний обсяг роботи становить 134 сторінок машинописного тексту, основний текст роботи викладено на 114 сторінках.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ

Матеріали та методи дослідження. Для вирішення поставленої мети і основних завдань дисертаційної роботи нами проведено обстеження 112 дітей у віці 14 – 17 років. Основну групу склали 92 дитини, у яких діагностували хронічний катаральний гінгівіт. Діти не були обтяжені загальносоматичною патологією. До групи порівняння увійшли 20 практично здорових дітей з інтактним пародонтом без фонової патології (1-2 групи здоров’я). Для вивчення ефективності клінічного застосування антипротеазних препаратів із обстежених дітей була сформована дослідна група із 50 хворих, яку розподілили на 2 підгрупи в залежності від типу застосованого інгібітора. Як природний інгібітор протеїназ використовували “Апрокал” фірми “Дженні Біотек” (Індія), а серед синтетичних протеїназ обрано пара-аміно-метил-бензойну кислоту (“ПАМБА”), виробництва “ОРW” (Німеччина). В першій підгрупі (24 особи) застосували “ПАМБА”,
в другій (26 осіб) – “Апрокал”. Контрольну групу склали 20 дітей, яку лікували загальноприйнятою методикою.

При встановленні діагнозу керувались класифікацією захворювань пародонта М.Ф.Данилевського (1994). Для вивчення особовостей розвитку та клінічного перебігу хронічного катарального гінгівіту у дітей при об’єктивному дослідженні особливу увагу звертали на фактори ризику гінгівіту – місцеві подразнюючі фактори, наявність над'ясенного та під'ясенного зубного нальоту, стан твердих тканин зубів. При клінічному обстеженні ясен визначали їх колір, набряк, кровоточивість, рельєф ясенного краю. Оцінка стану тканин пародонта і гігієни порожнини рота у дітей проводилась за допомогою індексів РМА (Parma, 1960; Massler, 1967), СРI (1997), Green-Vermillion (1964) та Silness-Loe (1967).

Матеріалом для біохімічних досліджень слугували ротова рідина, ясенна рідина та зубний наліт. Для оцінки стану систем протеолізу визначали сумарну протеолітичну активність нейтральних протеїназ в ротовому секреті за гідролізом протамін сульфату (1988). Активність калікреїноподібних протеїназ досліджували за допомогою метода, що базується на визначенні кількості пара-нітроаніліну, який відщеплюється від синтетичного субстрату хромозиму РК (бенз-про-фен-арг-пара-нітроаніліду) під дією калікреїна секрету слини. Активність еластази, визначали за методом К.М.Веремєєнка і співав.(1991), який був модифікований для слини. Принцип методу визначення активності еластази за допомогою хромогенного субстрату – сукц – (ала)3 – паранітроаніліду базується на вимірюванні кількості пара – нітроаніліну (нмоль), котрий звільнюється з субстрату під дією еластази ротового секрету. Вміст ?1-інгібитора протеїназ вивчали за здатністю інгібітора протеїназ (?1-ІП) ротового секрету пригнічувати гідроліз трипсином N-бензоїл – ДL аргінін – паранітроаніліду (БАПНА) (1988). Для виявлення фібринолітичної активності слини її активували стрептокіназою і активність плазміну, що утворюється, визначали за лізисом фібрін-мономеру (2002).

Достовірність виявлених відмінностей оцінювали за критерієм Ст'юдента. Статистична обробка матеріалу проводилась згідно з рекомендаціями О.П.Мінцера та співавт. (1991). Статистичний аналіз проведено також з використанням пакетів програм “Microsoft Exel” та “Statistika 5,0”.

Результати досліджень.

На підставі анамнезу, клінічних, рентгенологічних даних та індексної оцінки стану тканин пародонту обстежені діти були розподілені на групи з легким, середнім та тяжким ступенем захворювання. Легкий ступінь захворювання діагностовано у 27 хворих, який характеризувався незначною кровоточивістю при чищенні зубів та прийомі твердої їжі. Клінічні прояви характеризувались ураженням лише ясенних (міжзубних) сосочків, які були помірно гіперемовані, збільшені, набряклі, з ціанотичним відтінком. Верхівки сосочків згладжені. Їх подразнення викликало кровоточивість та біль.

Середній ступінь хронічного катарального гінгівіту виявлено у 40 дітей, у яких клінічні прояви були більш виражені та характеризувались запаленням ясенних сосочків та ясенного краю. Для нього було характерно виникнення болі при чищенні зубів, прийомі твердої їжі та кровоточивість ясен при легкому незначному подразненні. Ясенний край був потовщений і мав вигляд валика з вираженим ціанозом. Катаральні явища спостерігались як у фронтальній групі зубів, так і в бічній.

Тяжку форму склали 25 хворих. Вона характеризувалась ураженням всієї поверхні ясен, включаючи коміркову. При об’єктивному обстеженні визначалася дифузна гіперемія з різко вираженим ціанозом ясенного краю та коміркової поверхні, які були значно збільшені, валикоподібно стовщені, з різко вираженим ціанотичним відтінком. Незначне подразнення викликало біль та кровоточивість. Запалення ясен підтримувалось наявністю великої кількості зубного нальоту та зубного каменю, переважно над'ясенного. У деяких пацієнтів рентгенологічно визначався остеопороз верхівок міжзубних перетинок, без порушення кортикальної пластинки. Слід відмітити, що у всіх хворих визначався м'який зубний нальот, а у 42,8% дітей – зубний камінь, який спостерігався при середньому та переважно тяжкому ступені захворювання.

Для оцінки рівня інтенсивності запального процесу в тканинах пародонта нами була вивчена активність протеїназ специфічної дії в ротовому секреті у
92 дітей з діагнозом хронічний катаральний гінгівіт та у 20 практично здорових дітей (табл. ).

Таблиця 1

Активність протеїназ специфічної дії та вміст ?1 – інгібітору протеїназ
у ротовій рідині дітей, хворих на хронічний катаральний гінгівіт

Об’єкт дослідження | Активність протеїназ | Вміст ?1–ІП

мкг/мл

мг білка

Нейтральних мкмоль аргініну/

(год·мл)

мг білка | Калікреїну нмоль паранітроаніліну/

(хв·мл)

мг білка | Еластази нмоль
пара-нітроаніліну/

(год·мл)

мг білка

Діти хворі на хронічний катаральний гінгівіт (n=92) | 4,8±1,2 р<0,05

3,2±0,6 р<0,01 | 20,7±2,9 р<0,01

8,9±1,9 | 48,0±8,1 р<0,001

19,0±3,3 р<0,001 |

4,1±0,9

1,9±0,5

р>0,05

Практично здорові діти (n=20) | 2,20 ± 0,40

1,10 ± 0,25 | 11,3 ± 1,5

6,8 ±1,3 | 8,8 ± 1,2

6,6 ± 1,0 | 5,3 ±0,7

3,2 ±0,5

Примітка: р – вірогідність різниці показників між контрольною групою та хворих на гінгівіт; в чисельнику – активність протеїназ в розрахунку на 1 мл слини, у знаменнику – на 1 мг білка слини

Встановлено, що сумарна протеолітична активність нейтральних протеїназ в ротовій рідині у дітей з хронічним катаральним гінгівітом ( у розрахунку на 1 мл слини) перевищує таку групи порівняння майже в 2,2 рази, калікреїну – майже в
2 рази. Найбільш виражене підвищення (в 5,5 рази) відмічено для еластази, яка бере участь в розщепленні білків сполучної тканини ясен – еластину, колагену. Виявлено зниження вмісту ?1 – інгібітору протеїназ – основного інгібітору еластази (в 1,3 рази).

Нами визначено, що активність досліджуваних ферментів зростала з підвищенням ступеня тяжкості захворювання, а вміст інгібітора знижався. Особливо значні зміни виявлені при вивченні активності еластази. При тяжкому ступені захворювання вона склала в середньому 90 нмоль паранітроаніліну/(год·мл), що перевищує показники у хворих при легкому ступені в 6,4, середньому – в 2,2 рази (в нормі 8,8 нмоль/год·мл). Найбільш інформативним при визначенні тяжкості захворювання є визначення коефіцієнту, який являє співвідношення між активністю протеїназ і рівнем ?1–ІП. Так, при легкому перебігу захворювання коефіцієнт протеїназа/?1–ІП незначно відрізнявся від такого здорових пацієнтів. Особливо виражений дисбаланс в системі протеоліз –?1–ІП спостерігали при тяжкому ступені захворювання. Коефіцієнт (К) ПРА/?1–ІП склав 2,6 (в контролі 0,42), калікреїну/?1–ІП – 13,5 (в контролі 2,10), еластаза/ ?1-ІП – 52,9 (в контролі 1,7).

Враховуючи важливе значення в патогенезі гінгівітів зубного нальоту, ясенної рідини, нами досліджено активність протеїназ в цих об’єктах і порівняно її з такою в ротовому секреті. Активність еластази в зубному нальоті статистично вірогідно вища (майже в 2 рази), ніж в ротовій рідині. В ясенній рідині вона була близька до ротової рідини. Активність нейтральних протеїназ в зубному нальоті в 2,2 рази перевищувала таку в ротовому секреті (табл. ).

Таблиця 2

Активність протеїназ в зубному нальоті, ясенній і ротовій рідині
у хворих дітей на хронічний катаральний гінгівіт

Об’єкт дослідження | Активність нейтральних протеїназ, мкмоль аргініну/(год·мг білка) | Активність калікреїну,

нмоль паранітроаніліну/

(хв·мг білка) | Активність еластази, нмоль паранітроаніліну/
(год·мг білка)

Зубний наліт | 16,0±2,7 р<0,01 | 4,0±1,0 | 23,0±3,3 р<0,05

Ясенна рідина | 13,0±2,8 р<0,05 | 6,0±0,6 | 14,0±0,4 р<0,05

Ротова рідина | 6,0±1,0 р<0,05 | 7,0±0,8 | 13,0±2,8 р<0,05

Примітка: Р – вірогідність різниці між показниками в зубному нальоті, ясенній і ротовій рідині

Отримані дані послужили підставою для включення в комплексну терапію хронічного катарального гінгівіту у дітей антипротеазних засобів, спрямованих на нормалізацію порушень в системі протеолізу. Клінічному застосуванню даних препаратів передували біохімічні дослідження з метою обґрунтування можливості їх застосування в клінічній практиці. В дослідах in vitro вивчали вплив білкового і синтетичного інгібіторів на активність нейтральних протеїназ, калікреїну і еластази.

Нами встановлено, що інгібітор “Апрокал” має виражений гальмівний ефект стосовно досліджуваних протеїназ, причому пригнічення було значним вже при концентрації 50 КІО. При цьому гальмування сумарної активності нейтральних протеїназ (ПРА) складало 87% від вихідного рівня. Подальше збільшення дози інгібітору не призводило до падіння ПРА. У присутності 50 КІО інгібітора активність калікреїна зменшувалася на 70%. По відношенню до еластази інгібітор також проявляв дозозалежне гальмування активності ферменту: при концентрації “Апрокала” 100 КІО активність еластази слини знижувалася на 60%, більш високі дози інгібітору (200-400 КІО) не викликали подальшого пригнічення ферменту.

У порівнянні з “Апрокалом” синтетичний інгібітор “ПАМБА” проявляє менш виражений гальмуючий ефект стосовно досліджуваних протеїназ.
В концентрації 0,125-0,500 мг у пробі пригнічення активності складає для загального протеолізу – 40%, активності калікреїна – 32% і еластази слини лише 23%. Проте, “ПАМБА” викликає виражену інактивуючу дію на фібринолітичну активність слини, при концентрації від 0,25 до 0,50 мг інгібітора в пробі спостерігали повне гальмування фібриноліза.

Результати досліджень щодо гальмування “Апрокалом” і “ПАМБА” активності еластази, калікреїна, загального протеолізу, фібринолізу послужили основою для застосування їх в комплексному лікуванні хворих на хронічний катаральний гінгівіт.

Розроблена схема лікувально-профілактичних заходів включала: навчання дітей індивідуальній гігієні порожнини рота з індивідуальним підбором оптимальних засобів гігієни, регулярну професійну гігієну порожнини рота, санацію порожнини рота (усунення каріозних порожнин, неповноцінних пломб, травмуючих чинників). Медикаментозне лікування включало призначення мефенамінової пасти або пасти “Мефенат” (“Фармак”) при середньому та тяжкому ступені захворювання. Для призначення інгібіторної терапії пацієнти дослідної групи були розподілені на 2 підгрупи, у яких комплексна терапія включала застосування розчинів “ПАМБА” (1підгрупа) та “Апрокала” (2підгрупа). У контрольній групі лікування проводили без призначення інгібіторної терапії. “ПАМБА” и “Апрокал” призначали всім хворим незалежно від ступеня важкості гінгівіту з урахуванням даних індексної оцінки стану тканин пародонта, клінічного стану ясен та показників протеолітичної активності ротової рідини, які і визначали кількість сеансів лікування. При легкому ступені проводили 6-7 сеансів інгібіторної терапії, середньому – 7-8, тяжкому – до 10. Інгібитори застосовували 1 раз на день.

Всі діти знаходились на диспансерному обліку. У віддалені терміни дітям з середнім і тяжким ступенем захворювання були проведені профілактичні курси інгібіторної терапії: з середнім – 1 раз в півроку, з тяжким ступенем захворювання – 1 раз в 3 місяці, дітям з легким ступенем достатньо було проведення професійної гігієни раз в півроку.

Клінічний контроль ефективності лікування оцінювали відразу після закінчення курсу лікування, через 3, 6 та 12 місяців.

Аналіз безпосередніх результатів комплексної терапії показав, що застосування розробленого комплексу сприяло нормалізації клінічного перебігу гінгівіту, гігієнічних індексів, активності протеїназ і вмісту ?1-інгібітора. Позитивні клінічні результати в 1 підгрупі були отримані в середньому після
8 сеансів у 62,2% хворих. В другій підгрупі для усунення запального процесу в середньому було необхідно 6-7 сеансів, що склало 81,4%. В контрольній групі позитивні результати лікування були отримані в середньому через 9 сеансів (45,6%).

Результати наших досліджень показали, що значення індексу РМА в першій підгрупі основної групи становило до лікування в середньому 45,9 ±2,28 %,
в другій підгрупі – 46,1±2,11%, у контрольній – 45,2±2,31 % (р>0,05). Відразу після лікування індекс РМА зменшився у першій підгрупі до 11,8±1,25%
(в 3,9 рази), у другій підгрупі до 10,2%( в 4,2 рази), а у контрольній групі його значення складало 17,1±2,32% (в 2,6 разів). Зниження значення даного індексу виявлялось високо достовірним в обох групах ( р<0,001), проте після лікування цей показник лишився вищим у контрольній групі дітей.

Аналізуючи зміни значення індексу СРІ, виявлено, що через 3 місяці після проведеного курсу лікування поширеність зубного каменю у дітей першої підгрупи знизилась – з 2,98±0,06 до 0,80±0,03 (редукція 71,83%), в другій підгрупі з 2,850,07 до 0,80,06 (редукція 71,92), а у контрольній групі – з 2,95±0,07 до 1,8±0,04 (редукція 38,98%). Аналогічні зміни спостерігались через 6 та 18 місяців після лікування. Через три місяці показники нальоту за індексом Green-Vermillion були нижче вихідних значень, редукція утворення зубного каменю у дітей основної групи залишилась вищою (65,21%), ніж у контрольній групі (41,86%). Тенденція до зниження утворення зубного каменя збереглась після 6 та 18 місяців спостереження.

Показники протеолітичної активності ротової рідини досліджуваної групи наблизились до таких у дітей із здоровим пародонтом. Встановлено, що в
1 підгрупі дослідної групи середнє значення активності нейтральних протеїназ (ПРА) після лікування синтетичним інгібітором “ПАМБА” зменшується на 79,5%, активність калікреїна на 46,7%, а еластази – на 50,3%. Під впливом лікування “Апрокалом” ПРА слини у хворих 2 підгрупи падала на 57,2%, активність калікреїна – на 48,8%, еластази – на 59%. Вміст ?1-ІП після лікування підвищувався до 2,6 мкг/мг білка порівняно з вихідним (0,9 мкг/мг білка). При традиційному лікуванні контрольної групи вказані показники зазнавали значно менших змін. Так, ПРА зменшувалась на 6,7%, значення еластази на – 23%,
а калікреїну навпаки зростала на 72%. Аналогічна тенденція спостерігалась і
у віддалені терміни спостереження.

В основній групі за весь період спостереження у 5-ти дітей (3-х з 1 підгрупи – 12,5% та 2-х з 2 підгрупи – 7,69%) виник рецидив захворювання. В контрольній групі рецидив встановлено у 4 дітей – 20%. У 3-х дітей основної групи з тяжким перебігом гінгівіту після другого курсу інгібіторної терапії спостерігали загострення захворювання, яке можливо було пов’язано з наявністю захворювання шлунково-кишкового тракту, встановленого після ретельного обстеження. Дві дитини з рецидивом захворювання не дотримувались рекомендацій щодо гігієни порожнини рота, про що свідчило наявність великої кількості зубних нашарувань.

Отриманні дані дають підставу припустити, що при відсутності загальносоматичних захворювань, усуненні місцевих подразнюючих факторів тканин пародонту, дотриманні раціональної гігієни порожнини рота, проведенні професійної гігієни застосування лікувально-профілактичного комплексу з використанням антипротеазних засобів ліквідує запальний процес в яснах на 98%.

Таким чином, результати роботи свідчать про ефективність запропонованої схеми комплексного лікування тканин пародонту у дітей, хворих на хронічний катаральний гінгівіт. Застосування патогенетично обґрунтованого комплексу позитивно впливає на клінічний пeрeбiг запального процесу в яснах, істотно скорочує строки лікування (приблизно в 1,5 рази) i сприяє стійкій клінічній ремісії протягом 1,5 року.

ВИСНОВКИ

У дисертаційній роботі представлено біохімічно обґрунтоване нове рішення актуального наукового завдання – підвищення ефективності лікування хронічного катарального гінгівіту у дітей за допомогою розробленого комплексу, що включає застосування антипротеазних засобів.

1. У обстежених дітей з хронічним катаральним гінгівітом виявлена активація протеолітичних ферментів з різною специфічністю та зниження вмісту ?1-інгібітору протеїназ у ротовому секреті, ясенній рідині та зубному нальоті. Встановлено, що активність протеїназ широкого спектру дії (нейтральних протеїназ) у ротовому секреті становить 6,0±1,0 порівняно з 1,1±0,25 мкмоль аргініна/(год·мг) білка у дітей з інтактною слизовою оболонкою порожнини рота (контрольна група). Активність специфічної протеїнази – еластази у зубному нальоті значно вище, ніж у ротовому секреті, дорівнюючи відповідно 23,0±3,3 і 13,0±2,8 нмоль/(год·мг) білка. Виявлена чітка кореляція активності еластази в залежності від ступеня тяжкості гінгівіту, що визначає її можливий деструктивний вплив на сполучнотканинні структури пародонта.

2. Визначено вміст основного регулятора протеїназ і еластази –
?1-інгібітору протеїназ у дітей з катаральним гінгівітом, який знижений у ротовому секреті майже в 1,5 рази. При тяжкому ступені хронічного катарального гінгівіту він приблизно у 3 рази нижчий, ніж при легкому (3,1±0,7 і
0,9±0,63 мкг/мг білка відповідно).

3. Запропонований коефіцієнт (К) – співвідношення між активністю протеїназ і рівнем ?1-інгібітору протеїназ, який є інформативним показником тяжкості і активності запального процесу при гінгівіті. Коефіцієнт еластаза/ ?1–ІП при розрахунку на 1 мг білка дорівнює 2,2 – при легкому, 9,7 – при середньому та 37,8 – при тяжкому ступені гінгівіту.

4. В дослідах in vitro встановлено, що поліфункціональний інгібітор “Апрокал” в концентрації 100-400 мкг пригнічує активність нейтральних протеїназ на 87%, еластази – на 57%, калікреїна – на 70%. Синтетичний інгібітор ”ПАМБА” практично повністю (на 98%) гальмує фібринолітичну активність ротової рідини, що є основою для застосування цих інгібіторів у хворих та хронічний катаральний гінгівіт.

5. Обґрунтований, розроблений і впроваджений у клінічну практику лікувально-профілактичний комплекс терапії дітей з ХКГ із застосуванням антипротеазних засобів – “Апрокалу” та “ПАМБА”, які спрямований на регуляцію біологічної рівноваги в системі ферменти-інгібітори, зменшення міграції лейкоцитів, особливо нейтрофільних гранулоцитів (головне джерело еластази) та прискорення запального процесу у тканинах пародонта, особливо при важкому ступені захворювання. Ефективність запропонованого методу лікування доведена клінічними спостереженнями безпосередньо після лікування, а також через 3,6, 12 місяців. Застосування розробленого комплексу сприяє нормалізації показників індексів РМА, СРІ, активності протеїназ і еластази та вмісту їх основного регулятора – ?1-інгібітору протеїназ. Показано, що коефіцієнт К може бути рекомендований для використання з метою прогнозування ефективності лікування захворювань пародонта.

6. Запропонований лікувально-профілактичний комплекс терапії ХКГ з застосуванням препаратів – інгібіторів протеїназ має перевагу над традиційними методами лікування. Він сприяє тривалій ремісії, запобігає прогресуванню запального процесу в тканинах пародонта, позитивно впливає на його перебіг, що скорочує строки лікування. Частота використання підтримуючої інгібіторної терапії залежить від ступеню важкості гінгівіту: при середньому ступені захворювання – через 6 місяців, тяжкому ступені – через 3 місяці.

Практичні рекомендації

1. Розроблена схема комплексного лікування хронічного катарального гінгівіту у дітей в віці 14-17 років, яка полягає в наступному: на фоні загальноприйнятих заходів (гігієнічного навчання та виховання з чисткою зубів, що контролюється, санація порожнини роту, видалення зубних відкладень, антисептичними полосканнями і протизапальною терапією) проводять аплікації антипротеазних засобів “ПАМБА” та “Апрокалу” протягом 10-15 хв, по 5-10 сеансів на курс.

У випадку вираженого синдрому кровоточивості ясен ефективнішим є використання синтетичного інгібітору “ПАМБА”, а при наявності вираженого набряку, застійних явищ, схильності до рецидивів захворювання – “Апрокалу”.

2. Для практичної охорони здоров’я запропонований метод визначення активності еластази, вмісту її інгібіторів (в якості діагностичного тесту) для об’єктивної характеристики ступеня тяжкості запального процесу та ефективності лікування захворювань пародонту.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Волкова С.В. Дослідження протеолітичних ферментів при гінгівіті у дітей // Український науково медичний молодіжний журнал. – 2000. – № . – С. .

2. Волкова С.В. Вивчення специфічних протеїназ та їх інгібіторів у змішаній слині дітей з різним ступенем тяжкості хронічного катарального гінгівіту // Лаб. диагностика. – 2003. – № . – С. .

3. Хоменко Л.О., Волкова С.В. Зміни систем специфічного протеолізу залежно від клінічного перебігу хронічного катарального гінгівіту у дітей // Архів клінічної медицини. – 2004. – № (4). – С. . Дисертантові належить збір клінічного матеріалу та його аналіз.

4. Кізім О.О., Хоменко Л.О., Волкова С.В. Клініко-біохімічне обґрунтування застосування антипротеазних засобів у терапії хронічного катарального гінгівіту у дітей // Дентальные технологии. – 2005. – № . – С. . Дисертантові належить збір клінічного матеріалу та його узагальнення.

5. Голубєва І.М., Крижалко О.В., Остапко О.І., Волкова С.В., Трачук Ю.М. Особливості перебігу і профілактики основних стоматологічних захворювань у дітей на тлі хронічних хвороб органів травлення // Укр. стоматологічний альманах. – 2001. – № . – С. . Здобувачеві належить збір клінічного матеріалу та його аналіз.

6. Волкова С.В. Активність специфічних протеїназ та їх інгібіторів у ротовій рідині за наявності хронічного катарального гінгівіту у дітей // Матеріали ІІ(ІХ) з’їзду Асоціації стоматологів України. – Київ, 2004. – С. .

7. Хоменко Л.О., Волкова С.В. Біохімічне дослідження активності протеолітичних ферментів змішаної слини у дітей, хворих на катаральний гінгівіт // Матеріали І Міжнародної слов’янської науково-практичної конференції молодих вчених-стоматологів. – Одеса, 2001. – С. . Дисертантові належить збір клінічного матеріалу та його аналіз.

8. Хоменко Л.О., Волкова С.В. Біохімічні дослідження протеолітичних ферментів при катаральному гінгівіті у дітей // Вопросы эксперементальной и клинической стоматологии. Вып. 4, Харьков, 2001. – С. . Дисертантові належить збір клінічного матеріалу та його аналіз.

9. Волкова С.В. Показники специфічного протеолізу та його інгібіторів у змішаній слині дітей з різним ступенем тяжкості хронічного катарального гінгівіту // Матеріали науково-практичної конференції “Актуальні проблеми сучасної стоматології”. – Київ, 2003. – С. 4-5.

10. Спосіб діагностики хронічного катарального гінгівіту: А.с.20041210964 Україна, А61В5/00 / Л.О.Хоменко, С.В.Волкова (Україна). – № ; Заявл. 30.12.2004; Опубл.16.05.2005, Бюл. № . – 3 с.

11. Спосіб лікування хронічного катарального гінгівіту у дітей: А.с.u200502176 Україна, А61К38/55 / С.В. Волкова (Україна). – № ;
Заявл. 10.03.2005; Опубл. 15.09.2005, Бюл. № . – 3 с.

12. Спосіб лікування хронічного катарального гінгівіту у дітей. А.с.u20006693 Україна, А61К38/55 / С.В. Волкова (Україна). – № ;
Заявл. 08.07.2005; Опубл. 15.12.2005, Бюл. № . – 3 с.

АНОТАЦІЯ

Волкова С.В. Порушення систем специфічного протеолізу при хронічному катаральному гінгівіті у дітей та їх корекція у комплексному лікуванні. – Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.22 – стоматологія. – Національний медичний університет
імені О.О.Богомольця МОЗ України, Київ, 2006.

Дисертація присвячена дослідженню порушень в системі протеоліз-інгібітори при хронічному катаральному гінгівіті у дітей та розробці комплексу лікувально-профілактичних заходів у даного контингенту хворих. Виявлена активація протеолітичних ферментів з різною специфічністю та зниження вмісту ?1-інгібітору протеїназ у ротовому секреті, ясенній рідині та зубному нальоті у дітей, хворих на хронічний катаральний гінгівіт. Встановлено, що активність протеїназ широкого спектру дії у ротовому секреті хворих в 5,5 разів вища, ніж у дітей з інтактною слизовою оболонкою. Виявлена залежність активності досліджуваних протеолітичних ферментів від ступеню тяжкості захворювання, що визначає їх деструктивний вплив на сполучнотканинні структури пародонта. Порівняно активність протеолітичних ферментів та вміст ?1-інгібітору протеїназ в ротовій рідині, зубному нальоті та ясенній рідині. Активність специфічної протеїнази – еластази у зубному нальоті значно вище, ніж у ротовому секреті
(в 2 рази). Визначено, що вміст основного регулятора протеїназ і еластази –
?1-інгібітору протеїназ у дітей з катаральним гінгівітом знижений у ротовому секреті приблизно в 1,5 рази. Запропоновано коефіцієнт (К), який виражає співвідношенням між активністю протеїназ і рівнем ?1-інгібітору протеїназ та є інформативним показником тяжкості і активності запального процесу при гінгівіті. В дослідах in vitro встановлено, що поліфункціональний інгібітор “Апрокал” в концентрації 100-400 мкг пригнічує активність нейтральних протеїназ на 87%, еластази – на 57%, калікреїна – на 70%. Синтетичний інгібітор “ПАМБА” практично повністю (на 98%) гальмує фібринолітичну активність ротової рідини. Розроблена та впроваджена у клінічну практику схема лікувально-профілактичних заходів у дітей з ХКГ із застосуванням антипротеазних преператів – “Апрокалу” та “ПАМБА”. Доведена її ефективність та наведені практичні рекомендації щодо використання запропонованих препаратів.

Ключові слова: діти, хронічний катаральний гінгівіт, протеоліз, антипротеазна терапія

АННОТАЦИЯ

Волкова С.В. Нарушения систем специфического протеолиза при хроническом катаральном гингивите у детей и их коррекция в комплексном лечении. – Рукопись.

Диссертация на соискание учёной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.22 – стоматология. – Национальный медицинский университет имени А.А.Богомольца МЗ Украины, Киев, 2006.

Диссертация посвящена исследованию нарушений в системе протеолиз-ингибиторы при хроническом катаральном гингивите у детей и разработке комплекса лечебно-профилактических методов у данного контингента больных. Выявлена активация протеолитических ферментов с разной специфичностью и снижение содержания ?1-ингибитора протеиназ в ротовом секрете, десневой жидкости и зубном налёте у детей, больных хроническим катаральным гингивитом. Установлено, что активность протеиназ широкого спектра действия в ротовом секрете больных в 5,5 раз выше, чем у детей с интактной слизистой оболочкой. Выявлена зависимость активности исследуемых протеолитических ферментов от степени тяжести заболевания, что определяет их деструктивное влияние на соединительнотканные структуры пародонта.

Проведено сравнение активности протеолитических ферментов и содержания ?1-ингибитора протеиназ в ротовой жидкости, зубном налёте и десневой жидкости. Активность специфической протеиназы – эластазы в зубном налёте значительно выше, чем в ротовом секрете (в 2 раза). Определено, что содержание основного регулятора протеиназ и эластазы – ?1-ингибитора протеиназ у детей с катаральным гингивитом снижено в ротовой жидкости практически в 1,5 раза. При тяжёлой степени хронического катарального гингивита оно приблизительно у 3 раза ниже, чем при легкой (3,1±0,7 и
0,9±0,63 мкг/мг белка соответственно). Предложен коэффициент (К), который выражает соотношение между активностью протеиназ и уровнем ?1-ингибитора протеиназ и является информативным показателем тяжести и активности воспалительного процесса при гингивите. Коэффициент эластаза/ ?1-ИП при расчете на 1 мг белка равен 2,2 – при легкой, 9,7 – при средней и 37,8 – при тяжёлой степени гингивита.

В исследованиях in vitro установлено, что полифункциональный ингибитор “Апрокал” в концентрации 100-400 мкг угнетает активность нейтральных протеиназ на 87%, эластазы – на 57%, калликреинна – на 70%. Синтетический ингибитор “ПАМБА” практически полностью (на 98%) тормозит фибринолитичес-кую активность ротовой жидкости. Полученные данные являются основой для использования этих ингибиторов у больных хроническим катаральным гингивитом. Разработана и внедрена в клиническую практику схема лечебно-профилактических методов у детей с хроническим катаральным гингивитом с использованием антипротеазных преператов – “Апрокала” та “ПАМБА”. Эффективность предложенного метода лечения доказана клиническими наблюдениями непосредственно после лечения, а также через 3, 6, 12 месяцев. Использование разработанного комплекса способствует нормализации показателей пародонтальных и гигиенических индексов, активности протеиназ и эластазы, а также содержанию их основного регулятора – ?1-ингибитора протеиназ. Тем самым, лечебно-профилактический комплекс способствует стойкой ремиссии, предупреждению прогрессирования воспалительного процесса в тканях пародонта и сокращает сроки лечения.

Предложены практические рекомендации к использованию данных препаратов.

Ключевые слова: дети, хронический катаральный гингивит, протеолиз, антипротеазная терапия.

SUMMARY

Volkova S.V. Deceases of specific proteolysis systems at children’s chronic catarrhal gingivitis and their complex treatment correction. – Manuscript.

Thesis for defending scientific degree of the candidate of medical science in speciality 14.01.22 – dentistry. – O.O. Bogomolets National Medical University, Kyiv, 2006.

The dissertation is devoted to the study of deceases in a proteolysis-inhibitor system at children’s chronic catarrhal gingivitis and elaboration of medical-prophylactic methods for this contingent of patients. The proteolytic enzymes activation with different specificity were ascertained, 1- inhibitor proteinases in saliva, gum liquid and tooth plaque being decreased. The proteinases activity of a wide range action in saliva patients is higher in 5,5 times than intact tunica mucosa patients. The activity dependence of proteolytic enzymes from the decease extent difficulty was determined that indicates destructive influence on paradonte conjunctive tissue. The proteolytic ferments activity and 1- inhibitor proteinases content in saliva, gingival fluid and tooth plaque were compared with data for healthy patients. The proteinases activity in tooth plaque is considerably beyond saliva. It was proposed the coefficient expressed by
a relation of the proteinases activity and the 1- inhibitor proteinases level.
In vitro experiments have shown that “APROCAL” inhibitor with concentration of 100-400 mcg reduced the neutral proteinases activity by 87%, elastase by 57%, kallikreine by 70%. Synthetic inhibitor “PAMBA” fully reduces (by 98%) fibrinolytical activity of saliva. The obtained data are basis for using these inhibitors in treatment of patients with chronic catarrhal gingivitis. The scheme of medical medical-prophylactic methods has been developed and applied to clinical practice for children with using such medications as “APROCAL” and “PAMBA”. It has been proved the efficiency of this scheme