АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

ІНСТИТУТ ТРАВМАТОЛОГІЇ ТА ОРТОПЕДІЇ

ЗАЄЦЬ ВОЛОДИМИР БОРИСОВИЧ

УДК 616. 728.3 – 007. 274: 618. 173

Остеоартроз колінних суглобів у жінок в пері – та постменопаузальному періоді, особливості діагностики та лікування.

14.01.21 - травматологія та ортопедія.

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

Київ – 2006

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Інституті геронтології АМН України.

Науковий

керівник: |

доктор медичних наук, професор

Поворознюк Владислав Володимирович,

Інститут геронтології АМН України, керівник відділу клінічної фізіології та патології опорно-рухового апарату;

Офіційні

опоненти: |

доктор медичних наук, професор

Коструб Олександр Олексійович,

Інститут травматології та ортопедії АМН України, завідувач відділу спортивної та балетної травми;

доктор медичних наук

Зазірний Ігор Михайлович,

Клінічна лікарня „Феофанія”, Державне Управління Справами Президента України, завідувач ортопедо- травматологічного відділу;

Провідна

установа: |

Дніпропетровська державна медична академія МОЗ України

Захист дисертації відбудеться “_28” ___лютого_____ 2006 року о __1400 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.606.01 при Інституті травматології та ортопедії АМН України за адресою: 01601, м. Київ, вул. Воровського, 27.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Інституту травматології та ортопедії АМН України за адресою: 01601, м. Київ, вул. Воровського, 27.

Автореферат розісланий _28___січня____ 2006 року.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради |

Страфун С.С.

Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. Згідно сучасних дефініцій, остеоартроз – це гетерогенна група захворювань суглобів різної етіології, але з подібними біологічними, морфологічними та клінічними ознаками, які характеризуються втратою хряща та супутнім ураженням інших компонентів суглоба (субхондральної кістки, синовіальної оболонки, зв’язок) (Поворознюк В.В., 2004).

Захворювання на остеоартроз, за різними джерелами, вражає від 6,4% до 12% населення. При чому, серед осіб старше 65 років ознаки остеоартрозу спостерігаються у 68% жінок і у 58% чоловіків (Гайко Г.В., 2003).

Частота захворювання складає 500 на 100 тис. населення. Рентгенологічні ознаки остеоартрозу виявляються значно частіше, ніж клінічні, але частота тих і інших зростає з віком (Коваленко В.Н., 2004).

До цього часу недостатньо вивчені клініко-рентгенологічні особливості остеоартрозу колінних суглобів залежно від тривалості постменопаузального періоду, часу настання менопаузи та структурно-функціонального стану кісткової тканини. Разом з тим відомо, що з настанням менопаузи спостерігається втрата кісткової тканини, яка призводить до розвитку постменопаузального остеопорозу та його ускладнень (Soers, 1999; Zanox, 1999).

Одним із провідних методів у діагностиці остеоартрозу залишається рентгенографія. В останні роки запропоновано кількісні та напівккількісні методи та підходи щодо визначення висоти суглобової щілини, розмірів остеофітів, що може бути використано при визначенні особливостей перебігу захворювання та оцінки ефективності модифікуючих засобів сповільненої дії (Коваленко В.Н., Борткевич О.П.., 2003; Ayral X. et al. 1994; Buckland-Wright J.C. et al., 1995).

В останні роки в механізмах розвитку остеоартрозу колінних суглобів (ОА КС) значна роль відводиться змінам в субхондральній кістці, що обумовило проведення досліджень щодо вивчення ролі антирезорбтивних засобів в лікуванні даного захворювання (Chanonn., 1993; Nevit M.S., 1995). Разом з тим, ще недостатньо вивчена ефективність цих препаратів в профілактиці та лікуванні даної патології. Доведено, що важливу роль у розвитку ОА КС відіграють порушення мікроциркуляції та зміни функціонального стану м’язів на рівні суглоба (Шумада І.В., 1990; Цветков А.А. 1990; Shen, Rangayyan, 1995). Для корекції зазначених змін можуть використовуватись фармакологічні засоби та фізіотерапевтичні методи. Проте, до цього часу не розроблено диференційований підхід щодо їх застосування у жінок в постменопаузальному періоді з ОА КС І та ІІ стадії за Келгреном.

Все вищезазначене вказує на необхідність вивчення особливостей перебігу ОА КС залежно від тривалості пері- та постменопаузального періоду, вдосконалення діагностики структурно-функціональних порушень при ОА КС на ранніх етапах захворювання та розробки диференційованого підходу до лікування ОА КС у жінок в пері- та постменопаузальний періоді.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота виконувалась в рамках затвердженої Національної програми “Здоров’я літніх людей”, розділ якої “Поліпшення здоров’я літніх людей” передбачає впровадження сучасних методів діагностики, профілактики та лікування найпоширеніших захворювань, пов’язаних з віком. Матеріали дисертаційної роботи є фрагментом комплексних досліджень, які проводилися в Інституті геронтології АМН України в 2000-2004 роках - науково-дослідницька робота (№ державної реєстрації 0103U000649) “Вивчення механізмів розвитку та розробка методів профілактики й лікування захворювань кістково - м’язової системи (остеопорозу та його ускладнень, остеоартрозу великих суглобів, остеохондрозу хребта) у жінок в період постменопаузи” (шифр теми 01.06.03).

Мета дослідження: вдосконалити діагностику та лікування остеоартрозу колінних суглобів у жінок в пері- та постменопаузальному періоді на підставі вивчення клініко-рентгенологічних особливостей перебігу захворювання та взаємозв’язку зі структурно-функціональним станом кісткової тканини.

Задачі дослідження:

1. Вивчити клініко-рентгенологічні особливості остеоартрозу колінних суглобів залежно від тривалості пері– та постменопаузального періоду.

2. Визначити антропометричні характеристики та їх роль у розвитку остеоартрозу колінних суглобів у жінок в пері- та постменопаузальному періоді.

3. Вивчити взаємозв'язок між показниками структурно-функціонального стану кісткової тканини та вираженістю дегенеративно-дистрофічних змін у колінному суглобі.

4. Розробити та апробувати спосіб діагностики та моніторингу остеоартрозу колінних суглобів та пристрій для його виконання.

5. Запропонувати та впровадити диференційований підхід щодо лікування остеоартрозу та його клінічних проявів залежно від вираженості дегенеративно-дистрофічних змін у колінних суглобах, структурно-функціонального стану кісткової тканини, віку та тривалості постменопаузального періоду.

Об’єкт дослідження - жінки в пері- та постменопаузальному періоді з остеоартрозом колінних суглобів.

Предмет дослідження - клініко-рентгенологічні прояви остеоартрозу колінних суглобів залежно від тривалості постменопаузального періоду та їх зміни при комплексному лікуванні з використанням методу біорезонансної стимуляції, фармакологічних засобів (актовегіну, міакальцику); структурно-функціональний стан кісткової тканини залежно від тривалості постменопаузального періоду у жінок з остеоартрозом колінних суглобів.

Методи дослідження: Для оцінки функціонального стану колінних суглобів, визначення факторів ризику остеоартрозу колінних суглобів, визначення клінічних особливостей перебігу захворювання, вивчення структурно-функціонального стану кісткової тканини, оцінки функціонального стану судин та м'язів гомілки виявлення особливостей перебігу ОА КС та вивчення диференційованого підходу до лікування у жінок в пері- та постменопаузальному періоді використані клінічний, анкетний, рентгенологічний, рентгеностеоденситометричний, денситометричний (ультразвукове денситометричне дослідження на рівні кістки п’яти за допомогою кісткового денситометра “Achilles+” (Lunar Corp., Madison, WI), визначалися: швидкість поширення ультразвуку через кістку (м/с), широкосмугове його ослаблення (дБ/МГц), індекс міцності кісткової тканини (%), показники T і Z (SD)), електроміографічний реовазографічний та статистичний методи.

Наукова новизна одержаних результатів. Визначено особливості структурно-функціонального стану кісткової тканини (за показниками ультразвукової денситометрії) залежно від стадії остеоартрозу колінного суглоба та тривалісті постменопаузального періоду.

Вперше в Україні запропоновано та запатентовано кількісний спосіб та пристрій для діагностики гонартрозу на основі комп'ютеризованої рентгеностеоденситометрії, які дозволяють об’єктивно оцінювати рентгенограми та стандартизувати отримані результати.

Запропоновано диференційований підхід щодо лікування остеоартрозу залежно від вираженості клініко-рентгенологічних проявів, структурно-функціонального стану кісткової тканини, особливостей перебігу та тривалості постменопаузального періоду.

Практичне значення одержаних результатів. Розроблено критерії та метод, які дозволяють проводити ранню діагностику остеоартрозу колінних суглобів та виявляти локальні зміни структурно-функціонального стану субхондральної кістки на рівні колінного суглоба.

Доведено необхідність визначення структурно-функціонального стану кісткової тканини при гонартрозі у жінок в постменопаузальному періоді для прогнозування перебігу захворювання, визначення раціональних та ефективних методів лікування.

Визначено особливості антропометричного портрету у жінок в постменопаузальному періоді, які хворіють на гонартроз, що може бути використано при первинному обстеженні хворих та плануванні лікувально-профілактичних заходів.

Розроблено та запропоновано диференційований підхід щодо терапії хворих на остеоартоз колінних суглобів залежно від стану кісткової тканини. Даний підхід дозволяє призупинити та зменшити втрату щільності кісткової тканини у пацієнток, які мають супутній остеопороз чи остеопенію.

Особистий внесок здобувача. Автором дисертаційної роботи виконані клінічні та інструментальні дослідження, проведений аналіз вітчизняної та зарубіжної літератури за темою дисертаційної роботи, статистичний аналіз отриманого первинного матеріалу, сформульовані положення та висновки роботи. Дисертантом визначені можливості використання методів рентгеностеоденситометрії та антропометрії для діагностики остеоартрозу колінних суглобів у жінок в пері- та постменопаузальному періоді та вивчення дегенеративно-дистрофічних змін в субхондральній кістковій тканині, а також запропоновано диференційований підхід та вивчено його ефективність в лікуванні остеоартрозу колінних суглобів І-ІІ стадії у жінок в постменопаузальному періоді.

Апробація роботи. Основні положення дисертаційної роботи повідомлені та обговорені на з'їздах, симпозіумах, науково-практичних конференціях, що відбулися в нашій державі, країнах СНД, європейських країнах: наукових конференціях НДІ геронтології АМН України (Київ, 2002-2004); V Українській науково-практичній конференції молодих вчених, присв’яченій пам`яті академіка В.В.Фролькіса (Київ, 2004); Міжнародному конгресі польського Остеоартрологічного товариства (Краків, 2003); IV Міжнародній конференції „Медико-соціальні наслідки остеопорозу та остеоартрозу (Ніцца, 2003); науково-практичній конференції „Актуальні проблеми геріатричної ортопедії” (Тернопіль, 2002); науково-практичній конференції „Ендокринний остеопороз” (Чернівці, 2003); V ювілейній науково-практичній конференції „Актуальні питання біорезонансної стимуляції” (Євпаторія. 2003); Українській науково-практичній конференції „Вторинний остеопороз” (Тернопіль, 2003); Українській науково-практичній конференції „Сучасні методи діагностики, профілактики та лікування захворювань кістково-м’язової області у людей різного віку” (Київ, 2004).

Публікації. За темою дисертаційної роботи опубліковано 14 наукових праць: 7 статей, у тому числі 4 статті у наукових фахових виданнях, рекомендованих ВАК України, 8 тез у матеріалах конференцій в Україні та за її межами. Отримано 2 деклараційних патенти України на винахід.

Обсяг та структура дисертації. Дисертаційна робота складається з вступу, 5-ти розділів, аналізу та узагальнення результатів дослідження, висновків, списку літератури. Повний обсяг дисертації становить 150 сторінок машинописного тексту. Вона ілюстрована 26 таблицями та 11-ма рисунками. Список літератури включає 279 джерел, з них 194 – іноземні.

Зміст роботи

У вступі обґрунтовано актуальність теми дисертації, сформульовано мету та задачі дисертації, окреслено сукупність наукових результатів, що виносяться на захист, наукову новизну та практичну цінність отриманих результатів, особистий внесок автора, а також наведено відомості щодо апробації результатів дисертації та кількості публікацій.

У першому розділі наведено сучасні концепції ранньої діагностики і лікування жінок з ОА КС у пері- та постменопаузальному періоді. Аналіз сучасної вітчизняної та зарубіжної літератури та проведений патентний пошук засвідчив, що, незважаючи на певні успіхи та досягнення сучасної травматології і ортопедії, до теперішнього часу залишаються маловивченими питання щодо ранньої діагностики ОА КС та застосування обґрунтованого диференційованого підходу в лікуванні первинного ОА КС у жінок в пері- та постменопаузальному періоді.

За останні роки спостерігається вдосконалення ранньої діагностики ОА КС із застосуванням артроскопічного, сонографічного, рентгенологічного способів. Артроскопічний спосіб відрізняється певною складністю розрахунків та значною тратою часу, пов'язаними з необхідністю формування "діаграми колінних суглобів". Крім того, артроскопічне дослідження є інвазійною методикою, яка може виконуватись не в кожному лікувальному закладі. Застосування сонографічного способу потребує дорогої апаратури, спеціально навченого медперсоналу та значною витратою часу на дослідження компонентів суглоба. Відомий кількісний спосіб рентгендіагностики гонартрозу, який передбачає вимірювання градуйованою лінійкою висоти суглобової щілини в міліметрах на макрорентгенограмах суглобів у зовнішній, середній та внутрішній третинах стегново-великогомілкової ділянки суглоба медіально та латерально. Проте похибка вимірювання при даному способі може, значною мірою, залежати від оператора й збільшуватись при низькій якості рентгенограми.

В зв’язку з цим виникла потреба у створенні простого у виконанні та інформативного способу ранньої діагностики та моніторингу ОА КС.

За останній час відмічено зростання спроб комплексного підходу до лікування первинного ОА КС, однак до цього часу не розроблено чіткої схеми диференційованого підходу відповідно до стадії захворювання у жінок в пері- та постменопаузальному періоді залежно від структурно-функціонального стану кісткової тканини, рівня порушення мікроциркуляції та наявності тригерних міофасціальних зон в області колінного суглоба.

В зв’язку з цим виникла потреба у створенні обґрунтованого підходу щодо застосування лікарських засобів, які впливають на стан кісткової тканини, мікроциркуляцію та наявні тригерні зони в області колінного суглоба.

У другому розділі наведена клінічна характеристика 200 жінок в пері- та постменопаузальному періоді з больовими відчуттями в області колінних суглобів, які були розподілені на групи по 40 осіб з клініко-рентгенологічними проявами остеоартрозу колінних суглобів I - II стадій по Келгрену-Лоуренсу: жінки в періменопаузальному періоді, жінки в постменопаузальному періоді з тривалістю від 1 до 5 років: жінки в постменопаузальному періоді з тривалістю 6 – 10 років, жінки в постменопаузальному періоді з тривалістю 11 – 15 років, жінки в постменопаузальному періоді більше 15 років. Середній вік обстежених жінок складав 64,1 ± 0,7 років. Віком від 40 до 49 років було 23 жінки (11,5%); віком 50 – 59 років обстежено 32 пацієнтки (16%); з 60 до 69 років – 77 (38,5%); віком 70 – 79 років – 68 (34%).

Тривалість постменопаузального періоду в середньому була 15,3 ± 0,6 років. Початок менархе був у 13,5 ± 0,09 років; настання менопаузи - в 47,5 ± 0,8 років. В періменопаузі знаходилось 10 (5,1%) жінок; в ранній менопаузі (40-45 років) – 24 (12,2%); вчасна менопауза (46 – 53 роки) діагностована у 142 (70,5%) пацієнток; пізня менопауза (після 53 років) – у 24 (12,2%) жінок, що брали участь у дослідженні.

З метою визначити антропометричні характеристики та їх роль у розвитку остеоартрозу колінних суглобів у жінок в пері- та постменопаузальному періоді проведено антропометричне дослідження групи із 60 пацієнток, в яку входили жінки, що мали 0, І, ІІ стадію ОА КС, стандартизованих за віком.

З метою розробки нового способу діагностики 151 пацієнтка була розподілена на групи відносно стадії ОА КС: з 0 стадією 47 жінок, з І стадією 41 жінка, з ІІ стадією також 41 пацієнтка, з ІІІ стадією - 22. Жінкам було проведено рентгенологічне дослідження із застосуванням кількісного способу та пристрою для діагностики гонартрозу на основі комп'ютеризованої рентгеностеоденситометрії, яка дозволяє об’єктивно оцінювати рентгенограми та стандартизувати отримані результати ОА КС.

З метою розробки нових методів консервативного лікування ОА КС пацієнтів було розподілено на наступні групи.

При вивченні дії препарату неспецифічного активатора тканинного метаболізму (актовегіну), на перебіг ОА КС, 27 пацієнток, віком 64,2 ± 3,5 роки, отримували препарат; 12 жінок, віком 69,4 ± 3,6 роки, складали групу порівняння.

У дослідженні по вивченню дії препарату кальцитоніна (міакальцик) 25 пацієнток, середній вік яких складав 67,8 ± 1,3 роки, отримували препарат; 12 жінок, віком 69,0 ± 1,2 роки, складали групу порівняння.

При вивченні дії біорезонансної стимуляції на перебіг остеоартрозу колінних суглобів обстежено дві групи хворих: основну (22 чоловік), пацієнтки якої отримували курс біорезонансної терапії та групу порівняння (12 чоловік). Першу групу складали жінки віком 68,0 ± 1,7 років. В групу порівняння були включені пацієнтки, стандартизовані з основною групою за віком, тривалістю постменопаузального періоду, часом настання менопаузи, стадією ОА КС, масою та зростом.

У всіх вищевказаних групах застосовувалась базисна терапія остеоартрозу, що включала прийом нестероїдних протизапальних засобів (НПЗП) у дозі, еквівалентній 100 мг диклофенаку натрію на добу, протягом 10 днів та розвантаження суглобів.

Дослідження проводились за наступними методами: клінічним – для оцінки функціонального стану колінних суглобів; рентгенологічний – для діагностики остеоартрозу колінних суглобів; анкетним – для визначення факторів ризику остеоартрозу колінних суглобів, визначення клінічних особливостей перебігу захворювання (вербально-аналогова шкала, альгофункціональний індекс Лекена); антропометричним дослідженням (за методикою Бунака в модифікації В.П. Шапаренка, 1941) - для визначення індексу маси тіла, встановлення антропометричних показників, що характерні для жінок з остеоартрозом колінних суглобів, дослідження включало вимірювання 42 показників розмірів тіла пацієнта (зріст, маса тіла, довжина та обхвати сегментів верхньої та нижньої кінцівок, шиї, голови, тулуба, товщина складок шкіри на різних рівнях: під лопаткою, верхня третина плеча, гомілки, стегна, на рівні пупочного кільця) з подальшою статистичною обробкою отриманих результатів; рентгеностеоденситометричним – для визначення мінеральної щільності субхондральної кістки та висоти рентгенівської суглобової щілини; денситометричним – для визначення структурно-функціонального стану кісткової тканини, електроміографічним – для визначення функціонального стану м`язів, дослідження проводилось на апараті MG-440, вимірялась сумарна поверхнева електроміограма (ЕМГ) м’язів гомілок, реєстрація проводилась за допомогою поверхневих (нашкірних) електродів (поверхневі електроди являють собою металеві пластини площею до 1 см2, вмонтовані в фіксовану колодку для забезпечення постійної відстані між ними (15 мм)); реовазографічний – для діагностування змін стану судин гомілок, дослідження проводили за допомогою приладу РГ4–02, вимірювали реовазографічні показники судин гомілок за допомогою нашкірних електродів; статистичного аналізу – для порівняння отриманих результатів при різних методах лікування, проведення кореляційного та регресійного аналізу даних з використанням параметричних та непараметричних критеріїв (критерій Ст’юдента, Фішера, Вілкоксон-Манн-Уїтні), дисперсійного (критерій Крускал-Уолліса), проводили за допомогою комп’ютерних програм “Microsoft Exсel“ та „Statistika 5”. Результати представлені у вигляді середніх та їх помилок (Мm). Відмінності вважали вірогідними при р<0,05.

У третьому розділі наведена клініко-рентгенологічна та денситометрична характеристика перебігу остеоартрозу колінних суглобів у жінок залежно від віку та тривалості постменопаузального періоду. З них І стадію ОА КС мали 72 (36,1%) жінки; ІІ стадію мали 98 (48,6%); ІІІ стадію – 16 (8,2%) пацієнток і не мали рентгенологічних ознак ОА КС 14 (7,1%) жінок, що брали участь у обстеженні.

При порівнянні антропометричних даних жінки, що мали І, ІІ стадію ОА КС за Келгреном з даними, отриманими у жінок з 0 стадією ОА КС, виявлено наступні закономірності: пацієнтки з ОА КС І, ІІ стадією, мають достовірні відмінності у масі тіла, сагітальному діаметрі грудної клітини, товщині складки шкіри на стегні та на животі у порівнянні з жінками без рентгенологічних ознак гонартрозу (таблиця 1).

Таблиця 1.

Антропометричні показники залежно від стадії гонартрозу

Показники | Стадія

0

n = 10 | І

n = 20 | ІІ

n = 30

М | m | М | m | М | m

Маса, кг | 68,2 | 3,2 | 77,1# | 3,03 | 75,3## | 1,6

Сагітальний діаметр грудної клітини, мм | 253,0 | 7,5 | 209,9## | 5,1 | 230,9## | 4,1

Товщина складки шкіри на стегні, мм | 18,8 | 2,1 | 23,9# | 1,6 | 27,2## | 2,1

Товщина складки шкіри на животі, мм | 18,01 | 2,9 | 22,01# | 0,8 | 24,2## | 1,4

Примітки:1. результати приведені у вигляді M m; 2. # - p<0,05 у порівнянні з показниками при нульовій стадії гонартрозу, ## - p<0,01 у порівнянні з показниками при нульовій стадії гонартрозу.

При визначенні рангової кореляції за Спірменом (rs) між антропометричними показниками та стадією ОА КС отримано наступні закономірності: відмінності у показниках обхвату гомілки в широкій її частині (0,3), обхвату передпліччя у вузький його частині (0,3), діаметрі гомілки (0,3) були достовірні (р<0,05); різниця між показниками довжини ноги загальної (0,2; р=0,07), довжини ноги антропометричної (0,2; р=0,08), а також ширини ступні (0,2; р=0,07), в залежності від стадії ОА КС, мали тенденцію до достовірності.

Таким чином, для жінок віком 60 – 69 та 70 – 79 років, що мали вчасне настання менопаузи (тобто у більшості мав місце фізіологічний процес старіння), в пері- та постменопаузальному періоді, з ОА КС І та ІІ стадії, характерним є надмірна маса тіла (доклінічне ожиріння спостерігається в 58%, клінічне – в 38% обстежених) та типові антропометричні характеристики. В свою чергу, порушення адаптації несучих колінних суглобів до навантаження на тлі збільшення маси тіла в період постменопаузи є однією з основних причин формування дегенеративно-дистрофічних змін в колінних суглобах та розвитку остеоартрозу.

При проведенні аналізу отриманих даних виявлено зростання індексу Лекена, стартового, нічного болю та болю після довготривалої ходьби залежно від стадії ОА КС у хворих, що мали різну тривалість постменопаузального періоду (таблиця 2).

Таблиця 2.

Характеристика больового синдрому у жінок з остеоартрозом колінних суглобів в пері- та постменопаузальному періоді

Показник | Пері менопауза

n=40 | Тривалість постменопаузального періоду

1-5 років

n=40 | 6-10 років

n=40 | 11-15 років

n=40 | більше 15 років

n=40

абс | % | абс | % | абс | % | абс | % | абс | %

Стадія остеоартрозу, за Келгреном

0 | 5 | 12,5 | 12 | 29,8 | 4 | 10,1 | 4 | 10,1 | 1 | 2,5

І | 21 | 55,1 | 14 | 35,1 | 24 | 59,7 | 13 | 32,5 | 13 | 32,5

ІІ | 14 | 34,9 | 14 | 35,1 | 8 | 20,1 | 20 | 49,9 | 22 | 56

ІІІ | 0 | 0 | 0 | 0 | 4 | 10,1 | 3 | 7,5 | 4 | 9

Індекс Лекена, бали

1-4 | 4 | 10,1 | 8 | 19,8 | 4 | 9,8 | 4 | 10,1 | 1 | 2,5

5-7 | 22 | 54,7 | 13 | 32,5 | 11 | 27,5 | 7 | 17,5 | 6 | 15,1

8-10 | 14 | 35,2 | 15 | 37,5 | 12 | 30,1 | 18 | 44,8 | 19 | 47,5

11-12 | 0 | 0 | 4 | 10,2 | 5 | 12,5 | 4 | 10,1 | 6 | 15,1

Більше 12 | 0 | 0 | 0 | 0 | 8 | 20,1 | 7 | 17,5 | 8 | 19,8

Вербально – аналогова шкала болю

Стартовий біль, бали

0 | 0 | 0 | 6 | 14,9 | 4 | 10,1 | 2 | 5,1 | 2 | 5,1

2 | 22 | 55,1 | 14 | 35,1 | 10 | 25,1 | 4 | 10,1 | 6 | 15,1

4 | 12 | 29,8 | 15 | 37,5 | 11 | 27,5 | 25 | 62,2 | 15 | 37,5

6 | 6 | 15,1 | 5 | 12,5 | 12 | 29,8 | 5 | 12,5 | 14 | 34,8

8 | 0 | 0 | 0 | 0 | 3 | 7,5 | 4 | 10,1 | 3 | 7,5

Біль після тривалої ходьби, бали

0 | 2 | 5,1 | 3 | 7,5 | 0 | 0 | 0 | 0 | 1 | 2,5

2 | 0 | 0 | 3 | 7,5 | 0 | 0 | 0 | 0 | 4 | 10,1

4 | 18 | 45,1 | 12 | 30,1 | 16 | 40,1 | 12 | 29,9 | 11 | 27,5

6 | 20 | 49,8 | 22 | 54,9 | 20 | 49,8 | 23 | 57,6 | 21 | 52,4

8 | 0 | 0 | 0 | 0 | 4 | 10,1 | 5 | 12,5 | 3 | 7,5

Нічний біль, бали

0 | 10 | 24,9 | 17 | 42,4 | 12 | 30,1 | 5 | 12,5 | 5 | 12,5

2 | 30 | 75,1 | 20 | 50,1 | 22 | 54,8 | 24 | 59,1 | 26 | 64,9

4 | 0 | 0 | 3 | 7,5 | 6 | 15,1 | 8 | 20,1 | 8 | 20,1

6 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 3 | 7,5 | 1 | 2,5

При визначенні коефіцієнту рангової кореляції Спірмена (rs), відмічено достовірний позитивний зв?язок між рівнем болю та стадією остеоартрозу та достовірний від'ємний зв’язок між стадією гонартрозу і об’ємом рухів у колінному суглобі (згинання). Так для стартового болю rs= 0,5 (p<0,01); для болю після тривалої ходьби rs= 0,4 (p<0,01); для нічного болю rs= 0,5 (p<0,01); для індексу Лекена rs= 0,6 (p<0,01); для об?єму рухів у колінному суглобі (згинання) rs = -0,3 (p<0,01).

Аналіз отриманих даних свідчить про зростання дегенеративно-дистрофічних змін у колінних суглобах, збільшення вираженості больового синдрому, зниження функціональних можливостей суглоба (зменшується об’єм рухів та альгофункціональний індекс Лекена) при збільшенні тривалості постменопаузального періоду.

У віковій групі 60-69 років відмічено достовірний зворотній слабкий кореляційний зв’язок між індексом міцності кісткової тканини (IМ), швидкістю поширення ультразвуку (ШПУ), широкосмуговим ослабленням ультразвуку (ШОУ), показниками Т і Z та стадією ОА КС. У віці 70-79 років також встановлено достовірний зворотній кореляційний зв’язок між індексом міцності кісткової тканини, широкосмуговим ослабленням ультразвуку, показниками Т і Z та стадією ОА КС. Тобто, при збільшенні стадії ОА КС відмічається тенденція до зменшення щільності кісткової тканини у жінок, що знаходяться у постменопаузальному періоді, віком старше 59 років.

При визначенні рангової кореляції між стадією ОА КС та денситометричними показниками щільності кісткової тканини отримано достовірний слабкий від’ємний зв’язок для ІМ, ШПУ, ШУО, показників Т та Z.

При аналізі взаємозв’язку між індексом міцності кісткової тканини та віком у жінок в постменопаузальному періоді залежно від стадії ОА КС достовірно збільшується частота виявлення пацієнток, що мають остеопенію чи остеопороз на фоні І та ІІ стадії гонартрозу.

У четвертому розділі описано запропонований пристрій для діагностики і моніторингу гонартрозу (співавтори: Поворознюк В.В., Григор'єва Н.В., Дмитренко О.П.) та наведено результати рентгеностеоденситометричного дослідження жінок у пері- та постменопаузальному періоді з первинним ОА КС. Пристрій складається: з рамки-футляра 13 з прорізами для розміщення стандартної касети з рентгенівською плівкою 14. На рамці є манжети із застібками 15 та 16 для фіксації колінного суглоба в ділянці дистального відділу стегна та проксимального відділу гомілки, штанга 17 з прорізами і з пересувним фіксатором 18 для фіксації рамки-футляра, віконце 19 для виключення додаткової тіні на рентгенограмі та сходинчастий алюмінієвий клин-еталон 12, а також два металеві стержні 1 та 2, які додатково фіксуються двома манжетами із застібками 20, 21, (мал. 1.).

Фіксована позиція сходинчастого еталона 12 на рентгенограмі дає змогу для стандартної оцінки рентгенограм і нівелює виникнення значних похибок через неоднорідність рентгенівського випромінювання стосовно різних ділянок рентгенограми. Виконання рентгенографії колінних суглобів проводять у вертикальному положенні, в стані максимального розгинання, що дозволяє досліджувати передню частину рентгенівської суглобової щілини й забезпечується манжетами з застібками 15, 16 на рамці-футлярі 13. Далі проводиться морфометрія нижчевказаних ділянок колінного суглоба на отриманій рентгенограммі (мал.1).

Мал. 1. Пристрій для діагностики гонарторзу:

1, 2- металеві стрижні;

12- клин - еталон;

13- рамка - футляр;

14- стандартна касета з рентгенівською плівкою;

17- штанга – утримувач касети;

18- пересувний фіксатор;

19- віконце рамки футляра;

15, 16, 20, 21- манжета із застібкою.

Мал. 2. Схема виміру висоти рентгенівської суглобової щілини та визначення щільності субхондральної кісткової тканини у колінному суглобі:

1, 2- металеві стрижні;

3- комп’ютерна лінійка;

4- ММІСЩ1 (медіальний морфометричний індекс суглобової щілини);

5- ММІСЩ2;

6- ЛМІСЩ2 (латеральний морфометричний індекс суглобової щілини);

7- ЛМІСЩ1;

8- градуювання комп’ютерної лінійки;

9- МОП (оптична щільність субхондральної кісткової тканини на рівні медіального виростку стегна);

10- ЛОП (оптична щільність субхондральної кісткової тканини на рівні латерального виростку стегна);

11- СОП (оптична щільність субхондральної кісткової тканини на рівні основи хрестоподібного піднесення великогомілкової кістки);

12- клин - еталон.

Автоматично отримані результати подаються у вигляді таблиці й заносяться до звітної форми - карти обстеження пацієнта, після чого, в залежності від визначених показників, встановлюється діагноз. Обробка рентгенівських знімків здійснюється за допомогою програми OSTIUM. Розрахунок показників здійснюється за формулою:

де X- зміна показників висоти медіального, латерального морфометричних індексів рентгенівської суглобової щілини, а також медіального, латерального та серединного оптичних показників на даній стадії гонартрозу у процентах при порівнянні з 0 стадією;

Y1 - рентгенденситометричні дані по перерахованим вище параметрам для даного клінічного випадку;

Y2 – значення данного параметру при 0 стадії ОА КС.

Примітка: зміна медіальних морфометричних індексів рентгенівської суглобової щілини вважається домінуючою ознакою при визначенні стадії гонартрозу.

Аналіз результатів отриманих за допомогою рентгенологічного дослідження із застосуванням кількісного способу та пристрою для діагностики гонартрозу на основі комп'ютеризованої рентгеностеоденситометрії показали, що такі показники як медіальний морфометричний індекс суглобової щілини 1 (ММІСЩ1), медіальний морфометричний індекс суглобової щілини 2 (ММІСЩ2), латеральний морфометричний індекс суглобової щілини 1 (ЛМІСЩ1), латеральний морфометричний індекс суглобової щілини 2 (ЛМІСЩ2) змінюються зі зростанням стадії ОА КС (таблиця 3).

Таблиця 3.

Морфометричні індекси суглобової щілини в залежності від стадії гонартрозу

Показники | Стадія гонартрозу0 (n=47) | I (n=41) | II (n=41) | III (n=22) | М | m | М | m | М | m | М | m | ММІСЩ1, cм. | 0,097 |

0,003 | 0,082* | 0,006 | 0,066** | 0,006 | 0,05** | 0,008 | ММІСЩ2, см. | 0,113 |

0,003 | 0,084** | 0,004 | 0,078** | 0,005 | 0,05** | 0,010 |

Продовження табл. 3.

Показники | Стадія гонартрозу0 (n=47) | I (n=41) | II (n=41) | III (n=22) | М | m | М | m | М | m | М | m | ЛМІСЩ1, cм. | 0,117 |

0,003 | 0,097 | 0,006 | 0,103 | 0,006 | 0,121 | 0,010 | ЛМІСЩ2, cм. | 0,105 |

0,004 | 0,103 | 0,006 | 0,098 | 0,005 | 0,116 | 0,016 | Примітки:

1. ММІСЩ- медіальний морфометричний індекс суглобової щілини, ЛМІСЩ- латеральний морфометричний індекс суглобової щілини;

2. **- p<0.01, *- p<0,05 у порівнянні з 0 стадією гонартрозу.

При аналізі результатів виміру оптичної щільності на рівні колінного суглоба у трьох фіксованих точках на рівні медіального (МОП), латерального виростку стегна (ЛОП) та на рівні основи хрестоподібного піднесення великогомілкової кістки (СОП) виявлено достовірне збільшення ЛОП, р<0,05, та тенденцію до збільшення МОП при І стадії; при ІІ стадії – достовірно зменшується СОП, р<0,05, та існує тенденція до зменшення МОП; при ІІІ стадії – достовірно зростають показники МОП, р<0,01, та ЛОП, p<0,05, та існує тенденція до збільшення СОП у порівнянні з 0 стадією гонартрозу (таблиця 4).

При аналізі морфометричних індексів та оптичної щільності кісткової тканини, отриманих на певних фіксованих рівнях у ділянці колінного суглоба при 0, І, ІІ, ІІІ стадії ОА КС, виявлено наступні закономірності:

при первинному ОА КС І стадії відбувається зменшення медіальних морфометричних показників ММІСЩ1 на 5-30% та ММІСЩ2 – на 10-35%, латерального морфометричного індексу ЛМІСЩ1 – на 10-30%, збільшення показника оптичної щільності ЛОП – на 10-14%, порівняно з 0 стадією ОА КС;

при первинному гонартрозі ІІ стадії маємо зниження медіальних морфометричних індексів порівняно з 0 стадією ОА КС- ММІСЩ1 на 31-40%, ММІСЩ2 - на 36-50 %; зменшення оптичного показника СОП на 10-15%;

при первинному гонартрозі ІІІ стадії відбувається зниження медіальних морфометричних індексів ММІСЩ1 більш ніж на 41 %, ММІСЩ2 - на 51%, збільшення оптичних показників: МОП на 30-35 %, та ЛОП більш ніж на 15-20%.

Таблиця 4.

Оптичні показники щільності субхондральної кісткової тканини на рівні колінного суглоба в залежності від стадії гонартрозу

Показники | Стадія гонартрозу

0 (n=47) | І (n=41) | ІІ (n=41) | ІІІ (n=22)

М | m | М | m | М | m | М | m

МОП, ум. од. | 2.57 | 0.11 | 2.68 | 0.10 | 2.42 | 0.07 | 3.40** | 0.18

ЛОП, ум. од. | 2.96 | 0.10 | 3.33* | 0.12 | 3.00 | 0.16 | 3.51* | 0.18

СОП, ум. од. | 3.44 | 0.12 | 3.35 | 0.10 | 2.96* | 0.11 | 3.81 | 0.19

Примітки:

1. МОП- оптична щільність субхондральної кісткової тканини на рівні медіального виростку стегна, ЛОП- оптична щільність субхондральної кісткової тканини на рівні латерального виростку стегна, СОП- оптична щільність субхондральної кісткової тканини на рівні основи хрестоподібного піднесення великогомілкової кістки; 2. *- p<0,05, **- p<0,01 при порівнянні з 0 стадією гонартрозу.

При порівнянні показників ультразвукової денситометрії у жінок, котрі були стандартизовані за віком при 0, І, ІІ, ІІІ стадії гонартрозу відмічено достовірне зменшення показників ІМ, ШПУ, ШУО, T починаючи з І стадії захворювання та достовірне зменшення показника Z лише при ІІІ стадії ОА КС при прогресуванні ОА КС, що свідчить про залежність стадії від тривалості постменопаузального періоду (таблиця 5, 6).

Таблиця 5.

Зміна денситометричних показників у пацієнток з різною щільністю субхондральної кістки

Стадія гонартрозу | Денситометричні показники

ІМ | ШПУ | ШУО

М | ? | М | ? | М | ?

0(n=11) | 91,50 | 8,55 | 1544,60 | 21,01 | 118,50 | 5,64

І(n=12) | 84,72* | 7,43 | 1528,09* | 19,57 | 106,18 | 30,40

ІІ(n=12) | 82,30* | 13,06 | 1531,07 | 27,59 | 110,84* | 9,45

ІІІ(n=10) | 70,2** | 14,48 | 1500,60** | 27,45 | 104,30** | 11,69

Примітка:

1. результати приведені у вигляді М± ?; 2. *- р<0,05 у порівнянні з показниками 0 стадії за Kellgren; 3. **- р<0,01 у порівнянні з показниками 0 стадії за Kellgren.

Виявлене зростання морфометричних індексів на рівні латерального тибіо-феморального компоненту при ІІ та ІІІ стадії гонартозу у частини пацієнтів пояснюється компенсаторним розширенням рентгенівської суглобової щілини за рахунок втрати хряща на рівні медіального тибіо-феморального компоненту суглоба, що виявляється при статичному навантаженні суглоба.

Збільшення щільності субхондральної кістки на рівні латерального виростку стегна на І стадії захворювання пояснюється тим, що на початку хвороби має місце компенсаторне розвантажування медіального відділу колінного суглоба, це призводить до перенавантаження латерального тібіо – феморального компоненту з подальшим виснаженням компенсаторних механізмів та прогресуванням хвороби. Щільність субхондральної кісткової тканини має тенденцію до зниження при ІІ стадії гонартрозу, а з прогресуванням захворювання, у ІІІ стадії, знову збільшується, навіть надмірно. Можна зробити висновок, що при руйнуванні суглобового хряща відбувається компенсаторне ущільнення субхондральної кісткової тканини на цьому рівні, більш виражене на пізніх стадіях ОА КС.

Таблиця 6.

Зміна денситометричних показників у пацієнток з різною щільністю субхондральної кістки

Стадія гонартрозу | Денситометричні показники

T | Z

М | ? | М | ?

0(n=11) | -0,59 | 0,92 | 1,10 | 4,62

І(n=12) | -3,39* | 0,67 | 0,74 | 0,78

ІІ(n=12) | -1,58* | 1,18 | 0,68 | 1,14

ІІІ(n=10) | -2,71** | 1,30 | -0,45* | 1,35

Примітка:

2. результати приведені у вигляді М± ?; 2. *- р<0,05 у порівнянні з показниками 0 стадії за Kellgren; 3. **- р<0,01 у порівнянні з показниками 0 стадії за Kellgren.

У п?ятому розділі описано диференційований підхід до лікування остеоартрозу залежно від вираженості дистрофічно-деструктивних змін в колінних суглобах, структурно-функціонального стану кісткової тканини, віку та тривалості постменопаузального періоду.

З метою визначення диференційованого підходу до лікування жінок в пері- та постменопаузальному періоді з гонартрозом І-ІІ стадії було сформовано наступні групи:

жінки, у котрих діагностовано гемодинамічні розлади на рівні гомілки, 39 осіб (19,5%), були розподілені на дві групи, перша, складом 27 осіб, отримувала препарат актовегін та група порівняння складом 12 людей;

жінки, у котрих було діагностовано структурно-функціональні порушення кісткової тканини (остеопороз та остеопенія), 37 (18,5%), були розподілені на дві групи, перша, складом 25 осіб, що отримували препарат кальцитонін та група порівняння у кількості 12 осіб;

жінки, у котрих було діагностовано наявність тригерних точок міофасціальних зон у ділянці колінного суглоба, 34 (17%), були розподілені на дві групи: 22 особи, що отримували біорезонансну стимуляцію на рівні міофасціальних зон колінного суглобу, та групу порівняння, складом 12 осіб.

Пацієнтки у всіх вищевказаних групах отримували базисну терапію остеоартрозу, яка включала прийом НПЗП у дозі, еквівалентній 100 мг диклофенаку натрію, протягом 10 днів та розвантаження колінних суглобів.

У дослідженні, при вивченні дії препарату неспецифічного активатора тканинного метаболізму актовегіну на перебіг ОА КС, брали участь 27 пацієнток, середній вік яких складав 64,2 ± 3,5 роки у групі, що отримувала неспецифічний активатор тканинного метаболізму. 12 жінок віком 69,4 ± 3,6 роки складали групу порівняння. Маса тіла пацієнток першої групи складала 74,3 ± 1,4 кг, у контрольній групі = 72,2 ± 2,5 кг. Середній зріст складав у першій групі 162 ± 1 см, у другій групі - 161± 1 см. Постменопаузальний період складав в першій групі 16,2 ± 1,5 роки, у другій – 20,1 ± 2,5 роки. Актовегін застосувався у дозі 400 мг у перерахунку на сухий залишок, внутрішньовенно крапельно через день, на курс 4000 мг.

При визначенні об’єму рухів у колінних