АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

ДЕРЖАВНА УСТАНОВА “ІНСТИТУТ ГЕМАТОЛОГІЇ
ТА ТРАНСФУЗІОЛОГІЇ АМН УКРАЇНИ”

БАСОВА ОЛЬГА ВАСИЛІВНА

УДК:616.155.194.76+615.036.8:615.017

КЛІНІКО-ГЕМАТОЛОГІЧНА ЕФЕКТИВНІСТЬ

ТЕРАПІЇ ІНТЕРФЕРОНОМ альфа 2b

ХВОРИХ НА ІДІОПАТИЧНИЙ МІЄЛОФІБРОЗ

14.01.31 – гематологія та трансфузіологія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ – 2007

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в ДУ “Інститут гематології та трансфузіології АМН України”.

Науковий керівник

Заслужений діяч науки і техніки України, доктор медичних наук, професор Третяк Наталія Миколаївна, ДУ “Інститут гематології та трансфузіології АМН України”, завідувач відділення захворювань системи крові.

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Видиборець Станіслав Володимирович, Національна медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України, професор кафедри гематології та трансфузіології;

доктор медичних наук, професор Виговська Ярослава Іллівна, ДУ “Інститут патології крові та трансфузійної медицини АМН України”, провідний науковий співробітник відділення.

Захист відбудеться “6 ” листопада 2007 р. о 16 год. на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.612.01 у ДУ “Інститут гематології та трансфузіології АМН України” за адресою: 04060,
м. Київ, вул. Берлинського, 12.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці ДУ “Інститут гематології та трансфузіології АМН України” за адресою: 04060,
м. Київ, вул. Берлинського, 12.

Автореферат розісланий “10 ” вересня 2007 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради Г.П. Гащук

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Терапія ідіопатичного мієлофіброзу (ІМ) залишається однією з актуальних проблем сучасної гематології, що вимагає подальшого вивчення та вдосконалення (Рукавицин О.А., 2004; Демидова А.В., 2001; Tefferi А., 2002). Основним методом лікування ІМ на сьогоднішній день є хіміотерапія, а препаратами вибору залишаються гідроксисечовина та бусульфан (мієлосан). Однак, відповідно до міжна-род-них стандартів гідроксисечовина та бусульфан віднесені до паліативних засобів, до того ж застосування бусульфану різко обмежене через прогре-сування фіброзу, значні коливання клітинного складу крові. Крім того, тривале використання хіміотерапевтичних препаратів може призвести до цитостатичних уражень органів і систем та розвитку вторинних лейкемій (Поп В.П., 2003; Olesen L.H., Pedersen B.B., 2001). Ефективною та безпеч-ною альтернативою традиційним методам лікування ІМ стає інтерфероно-терапія, заснована на широкому спектрі біологічних власти-востей інтерфе-рону (ІФН), зокрема, його протипухлинній активності. В результаті тривалих досліджень встановлено, що вплив ІФН альфа на злоякісні клітини має свої особливості і відбувається як шляхом безпосередньої цитостатичної та цитотоксичної дії, так і за допомогою підвищення імунного захисту орга-нізму (Воронцова А.Л., 2003; Хорошко Н.Д., 2001). Реалізація антинео-блас-тичної дії ІФН здійснюється через інгібіцію ангіогенезу, індукцію Fas\Apo-1-залежного апоптозу в пухлинних клітинах, стимуляцію дозрівання недиференційованих злоякісних клітин тощо (Domingues M.A., 2003).

Перше повідомлення про успішне використання ІФН альфа 2b у хворих на ІМ було опубліковане у 1986 році Barosi G. et al. Однак, до сьогодні, вплив альфа-інтерферонів на організм хворих ІМ є недостатньо вивченим, подальшого вдосконалення потребують схеми лікування. Широке використання ІФН західного виробництва (інтрон А, роферон, реальдерон) для лікування хворих в Україні обмежене певними фармакоекономічними показниками даних препаратів (висока вартість дози, курсу). ІФН вітчизняного виробництва – лаферон – є значно дешевшим, однак, дані про результати його застосування у хворих на ІМ в літературі взагалі відсутні.

Отже, обмеженість можливостей клініциста вузьким колом медика-мен-тозних засобів, побічна дія цитостатичних препаратів та їх лейкемо-генний вплив, недостатня висвітленість в літературі питань лікування ІМ та повна відсутність даних щодо терапевтичних можливостей лаферону при ІМ умотивували виконання даної дисертаційної роботи.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Обраний напрямок дослідження безпосередньо пов’язаний з НДР Інституту гематології та трансфузіології АМН України, відповідальним виконавцем яких була здобувач: “Розробити програми лікування остеомієлофіброзу та поліцитемії з використанням вітчизняного інтерферону альфа 2b (лаферону)”, термін виконання – 2000-2002 рр.,
№ держ. реєстрації – 0100U002737 та з НДР “Розробити схему підтриму-ючого пролонгованого лікування хворих на ідіопатичний мієлофіброз”, термін виконання 2003-2005 рр., № держ. реєстрації 0103U000683.

Мета дослідження. З’ясувати ефективність лікування лафероном хворих на ІМ І та ІІ стадій та оцінити переваги терапії з його використанням перед цитостатичним лікуванням.

Задачі дослідження:

1. Дослідити особливості клініко-гематологічного перебігу ІМ І та ІІ стадій при застосуванні інтерферону альфа 2b (лаферону) в якості монотера-пії та в комплексному лікуванні цитостатичними препаратами з лафероном.

2. Вивчити динаміку показників гуморальної та клітинної ланок імунітету у хворих на ІМ І та ІІ стадій, що отримують монотерапію інтерфероном альфа 2b (лафероном) та комплексну терапію лафероном з цитостатичними препаратами.

3. З’ясувати динаміку показників прооксидантно-антиоксидантного гомеостазу у хворих на ІМ І та ІІ стадій при монотерапії лафероном та комплексній (комбінованій) терапії лафероном з гідроксисечовиною.

4. Визначити частоту отримання ремісій та виникнення інфекційних ускладнень у хворих на ІМ І та ІІ стадій, лікування котрих проводилось із застосуванням лаферону в якості монотерапії та в комплексі з цитостатичними препаратами.

5. Оцінити переваги терапії з використанням лаферону порівняно із стандартною цитостатичною терапією у хворих на ІМ І та ІІ стадій захворювання.

6. Розробити програму лікування хворих на ідіопатичний мієло-фіброз з використанням лаферону в якості монотерапії та в комплексі з цитостатичними препаратами.

Об’єкт дослідження. Хворі на ідіопатичний мієлофіброз в І та ІІ стадіях перебігу процесу (107 осіб) та первинні донори (44 особи).

Предмет дослідження. Периферична кров та кістковий мозок (аспі-рат і трепанобіоптат), перебіг та клініко-гематологічна характерис-тика захворювання, динаміка імунологічних та біохімічних даних.

Методи дослідження: клінічні (збір анамнезу, огляд, фізикальні дані, лабораторні та інструментальні дослідження), імунологічні (вивчення показників клітинної та гуморальної ланок імунітету), біохімічні, статистичні.

Наукова новизна роботи. Вперше на основі клініко-гематологіч-ного аналізу визначено, що терапія лафероном у пацієнтів з ІМ є альтерна-тивою традиційному лікуванню з використанням гідроксисечовини. Показано, що призначення інтерферону у хворих на ІМ І ст. з вираженим гіпертромбоци-тозом має переваги перед стандартним лікуванням і може використовува-тися як терапія першої лінії. Вперше визначено, що застосування лаферону в якості монотерапії та в комплексі з гідроксисечовиною сприяє зменшенню патологічної проліферації клітин кісткового мозку та збіль-шенню кількості жирових клітин (з наближенням до вікових норм), появі осередків нормального кровотворення, зменшенню фіброзоутворення. Встановлено, що до лікування у хворих спостерігалось достовірне зниження показників Т-клітинної ланки імунітету, зниження імуноглобулінів класів А, М, G. Вперше показано, що при застосуванні лаферону у хворих на ІМ виявляється достовірне збільшення кількості імунокомпетентних клітин, нормалізація рівня імуноглобулінів класів М, G, що дозволяє зменшити виникнення інфекційно-запальних ускладнень, знизити потребу в антибактеріальних препаратах. Виявлено значні метаболічні порушення у хворих на ІМ І та ІІ стадій. Встановлено, що високі рівні молекулярних продуктів ПОЛ асоціюють з низькими рівнями показників Т-клітинного імунітету Вперше показано, що при застосуванні лаферону відбувається корекція метаболічних змін: на фоні підвищення активності системи антиоксидантного захисту знижується концентрація субстратів ПОЛ і всіх молекулярних продуктів пероксидації як нейтральних ліпідів, так і фосфоліпідів.

Практичне значення отриманих результатів. Вперше у лікуванні хворих на ІМ застосовано інтерферон вітчизняного виробництва – лаферон, розроблена програма використання лаферону у хворих на ІМ в якості монотерапії та в комплексі з хіміотерапією. Отримані результати показали, що лаферон можна успішно застосовувати у лікуванні хворих на ІМ І та ІІ стадій, що розширює можливості медикаментозного контролю над недугою. Створення програми терапії ІМ з включенням лаферону та розробка методичних рекомендацій є практичною допомогою в роботі лікарів-гематологів. Застосування розробленої програми дозволить у ряді випадків покращити результати лікування, знизити кількість інфекційно-запальних та тромботичних ускладнень. Лікування хворих на ІМ із включенням лаферону апробоване в першому гематологічному відділенні Київської міської клінічної лікарні №9 та консультативній поліклініці Інституту гематології та трансфузіології АМН України. У 2006 р. видано методичні рекомендації “Ідіопатичний мієлофіброз: діагностика, клінічна характеристика та програми лікування лафероном”.

Особистий внесок здобувача. Автором особисто визначені актуальність та глибина висвітлення теми за даними наукових видань, перелік аналізованих факторів та, відповідно до них, програма, об’єм і методи досліджень. Здобувачем сформульовані мета та задачі роботи, опрацьовані методики дослідження, виконано відбір хворих. За безпосередньої участі автора здійснено встановлення діагнозу та проведення програм лікування. Дисертантом створено базу даних, статистично оброблено отримані дані, складено таблиці, рисунки і графіки та інтерпретовано результати досліджень. Виявлені закономірності сформульовані у висновках.

Апробація результатів дисертації. Матеріали роботи оприлюднені в доповідях на: внутрішньо-інститутському семінарі з мієлопроліфера-тивних захворювань (Київ, 2003 р.), Х Конгресі світової федерації Українських лікарських товариств (Чернівці, 2004 р.), науково-практичній конференції “Актуальні проблеми гематології та трансфузійної медицини” (Львів, 2005 р.), під час проведення круглого столу “Мієлопроліферативні захворювання: етіологія, патогенез, діагностика та лікування” у рамках роботи 8-ої Міжнародної спеціалізованої виставки “ІНМЕД-2005” (Київ, 2005 р.), ІІ-му міжнародному симпозіумі “Гемостаз – проблеми та перспективи” (Київ, 2006 р.).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 15 друкованих праць: 7 статей у фахових виданнях, рекомендованих ВАК України, 8 тез.

Структура та обсяг дисертації. Дисертація викладена на 161 сторінці та складається зі вступу, огляду літератури, трьох розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення отриманих даних, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел літератури, який містить 18 вітчизняних та 176 зарубіжних першоджерел. Робота ілюстрована 23 таблицями та 9 рисунками.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Огляд літератури. У розділі представлені основні аспекти патогенезу та проблеми сучасного лікування ІМ. Ефективність застосування інтерферонів при ІМ вивчена недостатньо, подальшого вдосконалення потребують схеми лікування. Дані про терапевтичні можливості лаферону при ІМ взагалі відсутні, що і дало можливість обґрунтувати вибір теми дослідження.

Матеріали та методи дослідження. Проведено обстеження 107 хворих віком від 34 до 80 років з діагнозом ІМ І та ІІ стадій (стадіювання за Рукавицин О., Поп В., 2004). Діагноз встановлювали на підставі повного клініко-гематологічного обстеження: даних клінічної картини, цитоморфо-логічного аналізу периферичної крові, цитологічного та гістологічного дослідження кісткового мозку.

Аналізували демографічні, клінічні (скарги, симптоми, інфекційно-запальні та неінфекційні ускладнення), клініко-лабораторні дані. Оцінювали відповідь на лікування та проводили порівняння результатів терапії ІФН альфа та гідроксисечовиною. Вибірку пацієнтів здійснювали за визначеними критеріями: стадія захворювання І або ІІ, наявність показань до лікування, вік до 80 років, відсутність тяжкої соматичної патології, яка супроводжується органною недостатністю ІІ-ІІІ ст., індекс Карновського вище 60%, очікувана виживаність не менше 12 місяців тощо.

На І стадії захворювання обстежено 57 пацієнтів. В залежності від терапії, що проводилася, хворі розподілені на дві групи: основна група І – 30 пацієнтів (лікування лаферо-ном), група порівняння І – 27 пацієнтів (терапія гідроксисечовиною). На ІІ стадії захворювання обстежено 50 осіб. Основна група ІІ – 26 пацієнтів, яким проводилося лікування гідрокси-сечо-виною та лафероном. Група порівняння ІІ – 24 пацієнти, які отримували лікування тільки гідроксисечовиною.

За супутньою патологією, характером та обсягом супутньої терапії основні групи та групи порівняння були зіставлюваними. Термін лікування та спостереження склав 12±0,5 місяців.

Дизайн досліджень. Клінічний аналіз крові 1 раз на 7-10 діб, при досягненні покращення 1-2 рази на місяць, кістково-мозкова пункція та трепанобіопсія на початку обстеження та через 12 місяців, імунологічні і біохімічні дослідження один раз на 3-4 місяці. Оцінюючи ефективність лікування, відслідковували наступні параметри: відповідь на лікування – позитивна або відсутня (критерії наведені нижче), наявність і частота за-гострень (рецидиви захворювання), частота інфекційних та неінфекційних ускладнень. Оцінювали також побічну дію лаферону та гідроксисечовини.

Позитивною відповіддю на лікування в І ст. вважали: досягнення гематологічної ремісії, досягнення часткової гематологічної ремісії, гематологічне покращення.

Критеріями гематологічної ремісії вважали: стабілізацію кількості лейкоцитів периферичної крові на рівні від 3,0x109/л до 9,0x109/л, нормалізацію чи покращення лейкоцитарної формули з відсутністю незрілих форм сегментоядерних клітин, нормалізацію рівня тромбоцитів, усунення клінічних ознак захворювання, включаючи нормалізацію розмірів селезінки та печінки.

За часткову гематологічну ремісію приймали: стабілізацію кількості лейкоцитів периферичної крові на рівні нормальних або субнормальних значень від 3,0x109/л до 14,0x109/л, нормалізацію або покращення лейкоцитарної формули зі зменшенням або відсутністю незрілих форм, зростання рівня тромбоцитів при тромбоцитопенії, або зниження рівня тромбоцитів при тромбоцитозі до 400,0-600,0 x109/л, зменшення клінічних ознак захворювання, зменшення розмірів селезінки та печінки не менше ніж на 50% від вихідних.

Критеріями гематологічного покращення були: зменшення клінічних ознак захворювання та покращення гематологічних показників, однак без досягнення часткової гематологічної ремісії. Негативною відповіддю на лікування вважали відсутність позитивної динаміки у клініко-гематологічному статусі хворого або прогресування хвороби.

Проводили гістологічне дослідження трепанобіоптату кісткового мозку здухвинної кістки. Біоптати фіксували у розчині Карнуа, гістологічні зрізи фарбували гематоксиліном та еозином, за Ван Гізоном, азур ІІ еозином, проводили імпрегнацію солями азотнокислого срібла за Гоморі для виявлення ретикулярних волокон, вибірково здійснювали фарбування за Малорі (провід. наук. співроб. групи патоморфології, к.м.н., ст.н.с. Коваль А.І.).

Проводили дослідження імунного статусу хворих. Показники клітин-ної ланки імунітету визначали за реакцією спонтанного розеткоутворення клітин, а рівень сироваткових імуноглобулінів основних класів G, А, М – методом радіальної імунодифузії в агаровому гелі за Манчині (лабораторія цитології та імунології, к.м.н., ст.н.с., провід. наук. співроб. Павлюк Р.П.).

Проникність еритроцитарних мембран (ПЕМ) визначали за методом кривої сечовинного гемолізу. Дослідження показників антиоксидантної системи крові включало визначення перекисної резистентності еритроцитів (ПРЕ) за методом Григоровича Н.А. зі співавт. (1992). Стан прооксидантної ланки оцінювали за показниками перекисного окислення ліпідів (ПОЛ) за методом Волчегорського І.А. зі співавт.

Дослідження виконували сумісно з керівником групи біохімії, к.б.н, ст.н.с., провід. наук. співроб. Аношиною М.Ю. та к.б.н, ст.н.с. Яговдик М.В.

Дані, отримані в результаті досліджень, були оброблені загально-прий-нятими методами варіаційної статистики, що включала ряд параме-тричних і непараметричних статистичних методів. Статистичну обробку отриманих в результаті досліджень даних проводили з використанням комп’ютерних програм Microsoft Excel 7.0, стандартної версії SPSS 9.0 (США).

Результати власних досліджень, їх аналіз та узагальнення. На І стадії захворювання обстежено 57 пацієнтів, середній вік яких становить (59,6±8,4) років. Основну групу І склали 30 осіб, лікування яких проводи-ло-ся лафероном по 3 млн. МО в/м щодня до настання клініко-гематологіч-ного покращення або ремісії (в середньому 6 місяців) та по 3 млн. МО через день в подальшому до 12 місяців. Групу порівняння І склали 27 пацієнтів, які отримували лікування гідроксисечовиною по 0,5-2 г на добу до норма-лізації кількості лейкоцитів, з подальшою підтримуючою терапією по 1,5 г один раз на 3-4 доби, з можливою відміною препарату через 3-4 місяці підтримуючого лікування та поновленням терапії за наявності показань.

Основними скаргами пацієнтів з ІМ І ст. до проведення лікування були: загальна слабкість, відчуття дискомфорту у черевній порожнині, відчуття важкості в лівому та правому підребер’ях. Спленомегалія спостерігалася у 57 (100%) хворих, збільшення розмірів печінки – у 37 хворих (64,7%), симптоми ураження серцево-судинної системи з різним ступенем вираженості – у 41 пацієнта (71,7%).

В загальному аналізі крові у пацієнтів з ІМ І стадії відзначали кількісні та якісні зміни лейкоцитів, тромбоцитів та еритроцитів. Характер цих змін був досить варіабельним. Середнє значення вмісту лейкоцитів у групі хворих на ІМ І ст. склало (14,89±3,57)х109/л: у основній групі – (15,41±3,64)х109/л, у групі порів-няння – (14,95±3,78)х109/л. Більш постійними та характерними були зміни в лейкоцитарній формулі: нейтрофільоз із зрушенням до паличкоядерних та метамієлоцитів спостерігався у 57 (100%) обстежених, до мієлоцитів – у 37 хворих (64,7%) та до промієлоцитів і бластів – у 8 осіб (14%).

Кількість тромбоцитів у периферичній крові пацієнтів з ІМ І стадії у більшості випадків була підвищеною. Тромбоцитоз (>400,0х109/л) та гіпертромбоцитоз (>900,0х109/л) визначався у 20 (35%) та 16 (28%) осіб відповідно, і лише у 11 (19,2%) хворих кількість тромбоцитів була у межах норми. Середнє значення вмісту тромбоцитів у хворих на І ст. склало (985,61±175,93)х109/л. Показники вмісту еритроцитів та гемоглобіну хворих на ІМ першої стадії також були незначно підвищеними у більшості випадків захворювання.

Пункція кісткового мозку давала різнорідні результати. Слід зазначити, що стернальна пункція, на думку багатьох авторів, не дає повноти уявлення про патологічний процес, котрий відбувається в кістковому мозку при ІМ, тому хворим була виконана трепанобіопсія кісткового мозку, котра у всіх випадках підтвердила діагноз ІМ.

Отже, найбільш вираженими проявами захворювання на І ст. були астенічний, мієлопроліферативний та гепато-лієнальний синдроми, а супутня патологія найчастіше проявлялася ураженням серцево-судинної системи. У пацієнтів обох груп спостерігали ознаки прогресування захворювання, що вказувало на необхідність проведення терапії. Розбіжностей в клініко-гематологічній характеристиці хворих на початок лікування між двома групами не зафіксовано.

Впродовж 12 місяців терапії лафероном, що проводилася у 30 пацієнтів основної групи І, 84% хворих відмічали покращання самопочуття. Динаміка клінічної симптоматики під впливом ІФН-альфа супроводжувалася позитивними гематологічними змінами.

При застосуванні ХТ (група порівняння І) відмічено статистично достовірне зменшення кількості лейкоцитів. Лейкопенічний ефект при лікуванні гідроксисечовиною проявлявся швидко (у деяких хворих уже через 7-10 днів після призначення цитостатичного препарату). Через 12 місяців лікувальної та підтримуючої терапії гідроксисечовиною середні значення кількості лейкоцитів у групі порівняння істотно знизилися (у 1,6 разів або на 37,9%) порівняно з початковими (з (14,95±3,78)х109 до лікування до (9,27±2,16)х109 після терапії, р<0,05). При застосуванні лаферону (основна група І) лейкопенічний ефект проявлявся дещо пізніше, ніж аналогічний вплив гідроксисечовини у групі порівняння. Зниження показників лейкоцитів починалося, як правило, на 2-3 тижні лікування лафероном, зі стабілізацією зниження в середньому через 3 місяці від початку лікування (коливання від 1,5 до 5 місяців). Через 12 місяців терапії лафероном середні показники кількості лейкоцитів статистично достовірно (р<0,05) знижувалися з (15,41±3,64)х109 до лікування до (7,63±1,24)х109 після терапії, тобто у 2 рази, відмічалося істотне зменшення кількості промієлоцитів (у 2,5 разів), мієлоцитів (у 3,7 разів), паличкоядерних та сегментоядерних. В той же час статистично достовірно зріс рівень лімфоцитів (у 1,6 рази), наближаючись до нормальних значень (p<0,05).

Отже, циторедуктивний ефект лаферону стосовно лейкоцитів для хворих на ІМ І ст. є зіставлюваним з аналогічним впливом гідроксисечовини, хоча і проявляється дещо пізніше.

У хворих з тромбоцитозом при лікуванні лафероном відносно швидко спостерігали зниження рівня тромбоцитів – вже через 10-15 днів від початку лікування, а нормалізацію їх кількості – через 2-12 тижнів. У пацієнтів групи порівняння І зниження вмісту тромбоцитів спостерігали повільніше порівняно з хворими основної групи І. Термін зниження склав 2-5 місяців з медіаною в 3,1 місяць. І, якщо у хворих на терапії лафероном показники тромбоцитів знижувалися до нормальних та субнормальних значень, то у пацієнтів групи порівняння вони залишалися підвищеними – (610,20±198,21)x109/л. Особливо показовим є тромбоцитопенічний ефект лаферону в підгрупах хворих з вираженим гіпертромбоцитозом.

При порівнянні динаміки показників тромбоцитів у 9 пацієнтів основної групи І та 7 пацієнтів групи порівняння І, які мали максимальну кількість пластинок у когорті досліджуваних, встановлено, що у хворих, лікованих лафероном, показники тромбоцитів знижувались з (1534,0±160)x109/л до (560,10±88,3)x109/л впродовж 1,5 місяця, тоді як у хворих групи порівняння за цей час середній рівень тромбоцитів впав з (1446,83±151,02)x109/л до (900,73±61,3)x109/л і залишався високим впродовж всього терміну спостереження. Порівняльний аналіз отриманих даних виявив статистично достовірну різницю між показниками кількості тромбоцитів у хворих після лікування лафероном та хворих на терапії гідроксисечовиною. Наші дані підтверджують результати багатьох досліджень про здатність ІФН-альфа знижувати рівень тромбоцитів, що відбувається, за даними літературних джерел, шляхом пригнічення продукції тромбоцитів.

Таким чином, встановивши статистично достовірну різницю між показниками вмісту тромбоцитів у хворих, котрим проведена терапія лафероном та у пацієнтів, котрі лікувалися гідроксисечовиною, наші дослідження довели, що у хворих на ІМ з гіпертромбоцитозом лаферон слід призначати як препарат першої лінії.

Відповідь на лікування через 12 місяців терапії в основній групі та групі порівняння представлена в табл. 1.

Порівняльний аналіз відповіді на терапію при лікуванні лафероном та гідроксисечовиною показав, що позитивна відповідь на терапію у основній групі І (90% випадків) є зіставлюваною з відповіддю у групі порівняння ІІ (88% випадків), р>0,05 за критерієм Пірсона. Отримані дані дозволяють зробити висновок, що терапія з використанням лаферону у хворих на ІМ І ст. є альтернативою лікуванню гідроксисечовиною.

Важливим є те, що хворі, які лікувалися ІФН-альфа-2b, протягом 12 місяців зберігали клініко-гематологічну компенсацію, вели активний спосіб життя, а ті, що працювали, продовжували трудову діяльність. У пацієнтів не спостерігали ознак загострень захворювання та життєво-небезпечних епізодів, пов’язаних з тромбогеморагічними ускладненнями.

Інфекційні ускладнення спостерігали в обох групах хворих на ІМ І ст., однак значно частіше (у 2,9 разів) – у групі порівняння, де проводили ХТ.

Таблиця 1

Ефективність терапії хворих на ІМ І ст. у основній групі
та групі порівняння

Відповідь на лікування | Хворі на ІМ І ст, n = 57 | р –

достовірність

різниці за

крит. Пірсона

основна група І

(лаферон)

n = 30 (%±mp) | група порівняння І (ХТ)

n = 27 (%±mp)

Гематологічна ремісія | 7 (23,3±15,97) | 3 (11,1±18,13) | р > 0,05

чІ=0,76

Часткова гематологічна

ремісія | 8 (26,7±15,64) | 9 (33,3±15,7) | р > 0,05

чІ=0,094

Клініко-гематологічне

покращення | 12 (40±14,14) | 12(44,4±14,34) | р > 0,05

чІ=0,00035

Загальна позитивна від-по-відь на лікування | 27 (90±12.38) | 24 (88±13,21) | р > 0,05

чІ=0,087

Відсутність ефекту | 3 (10±17,32) | 3 (11,1±18,13) | р > 0,05

чІ=0,0089

Серед хворих групи порівняння мали місце і епізоди тромботичних ускладнень у 5 (18,5%) пацієнтів, (чого не спостерігали при лікуванні лафе-роном). Крім того, прийом гідроксисечовини супроводжувався дис-пепсичними проявами у 4 осіб, загостренням хронічного холециститу – у 4 хворих та виникненням виразково-некротичного стоматиту – у 2 пацієнтів.

Слід зазначити, що у пацієнтів з ІМ при лікуванні лафероном спо-стерігався грипоподібний синдром на перші 2-3 введення препарату (у 22 хворих), що проявлялося лихоманкою, головним болем, підвищенням тем-ператури тіла до 37,5-38°С тощо. Ці явища зникали після прийому параце-тамолу та не мали значного негативного впливу на самопочуття пацієнтів.

Отже, терапія лафероном у хворих на ІМ І ст. без цитостатичного лікування усуває або зменшує клінічні та гематологічні прояви хвороби у 90% пацієнтів і може бути альтернативою хіміотерапії.

Застосування ІФН в якості терапії першої лінії у хворих на ІМ з гіпертромбоцитозом дозволяє покращити результати лікування, віддалити термін призначення цитостатичних препаратів та уникнути негативного впливу останніх, зменшити кількість тромботичних ускладнень.

На ІІ ст. захворювання піддавали аналізу 50 хворих середнім віком (63,6±7,4) років. Серед них – чоловіків 29 (58%) осіб, жінок – 21 (42%). Старших за 60 років було 30 (60%) осіб, молодші 60 років – 20 (40%) хво-рих. Основну групу ІІ склали 26 пацієнтів, групу порівняння ІІ – 24 хворих.

До проведення лікування у пацієнтів ІІ стадії найчастіше спостері-гали прояви астенічного синдрому, конституційні симптоми, періодичні осталгії та артралгії, блідість шкіри та слизових оболонок. Спленомегалію відмічали у 50 пацієнтів (100%), гепатомегалію – у 42 хворих (84%). Статистично достовірної розбіжності між кількісним вираженням клінічних ознак у основній групі ІІ та групі порівняння ІІ не виявлено, за клінічними параметрами групи хворих на ІМ ІІ ст. були зіставлюваними.

Анемічний синдром середнього ступеня тяжкості констатовано у більшості обстежених. Середній рівень гемоглобіну склав (92,07±6,7) г/л, середня кількість еритроцитів (2,91±0,17)х1012/л. У половині випадків відзначали наявність нормоцитів, рідше – нормобластів. Характерними для більшості пацієнтів були пойкілоцитоз (дакріоцити) та анізоцитоз. Кількість лейкоцитів коливалася в межах від 1,8 до 32,2х109/л, що склало в середньому (14,5±3,23)х109/л. Середня кількість тромбоцитів склала (497,46±78,65)х109/л. Статистично достовірної розбіжності між показни-ка-ми загального аналізу крові у хворих обох груп до лікування не виявлено.

Результати мієлограми у хворих на ІМ ІІ стадії були різнорідними та не мали визначального значення у постановці діагнозу.

Пацієнти основної групи ІІ отримували лікування лафероном разом з гідроксисечовиною, яку призначали у лікувальній дозі по 0,5-1,5 г на добу, та по 1,0-1,5 г раз на 3-4 доби у підтримуючій дозі і при стабілізації стану пацієнта повністю відміняли. Лаферон призначали з першого дня терапії гідроксисечовиною по 3 млн. МО в/м щодня до отримання клініко-гематологічного покращання або ремісії (в середньому 3-6 місяців) та по
3 млн. МО через день в подальшому до 12 місяців. Лікування ІФН альфа та гідроксисечовиною відміняли, якщо кількість лейкоцитів знижувалася до 2,0х109/л або (та) кількість тромбоцитів зменшувалася до 80,0х109/л. Терапія поновлювалася при досягненні рівня лейкоцитів 3,0х109/л та (або) – тромбоцитів 100,0х109/л.

В групі порівняння ІІ пацієнти отримували лікування гідроксисечо-виною. Основну терапію в обох групах доповню-вали за наявності показань симптоматичною та супутньою терапією. При зниженні гемоглобіну нижче 70-60 г/л проводили трансфузії еритроцитної маси.

Впродовж 12 місяців терапії ІФН альфа 2b (лафероном) в комплексі з гідроксисечовиною, яку отримували 26 (100%) пацієнтів основної групи, 22 (84,6%) хворих відмічали покращання загального стану та самопочуття, що проявлялося зменшенням астенічного, больового, конституційного синдромів та зменшенням спленомегалії.

Поряд зі змінами в клінічному статусі пацієнтів під впливом комбінованого лікування спостерігали позитивну гематологічну динаміку. Лейкопенічний ефект поєднаної терапії був виражений та проявлявся у значної більшості хворих: серед 26 (100%) пацієнтів вміст лейкоцитів знижувався у 24 (92,2%) осіб. Середні значення кількості лейкоцитів у хворих основної групи ІІ через 12 місяців терапії достовірно зменшились у 1,8 рази, з (14,17±3,81)х109/л до (7,74±1,29)х109/л.

В групі порівняння ІІ також спостерігали достовірне зниження серед-ніх значень рівня лейкоцитів з (13,97±3,28)х109/л до (8,27±2,36)х109/л.

Позитивні зміни в лейкоцитарній формулі пацієнтів основної групи проявлялися статистично достовірним зменшенням кількості мієлоцитів, метамієлоцитів та палочкоядерних. Водночас кількість лімфоцитів статистич-но достовірно зростала у 1,75 разів (р<0,05). Лейкопенічний ефект поєднаної терапії проявлявся доволі швидко, вже через 5-7 діб від початку призначення терапії, і продовжувався протягом дії гідроксисечовини та лаферону. Середня тривалість прийому гідроксисечовини у лікувальному режимі при комбінованій терапії склала (21±7) діб, а в групі порівняння – (44±11) діб. Тривалість підтримуючої терапії гідроксисечо-ви-ною у основній групі склала (13±1,5) тижнів (від 2 до 4 місяців), а у групі порівняння – (25±3) тижні. Різниця тривалості проведення хіміотерапії є статистично достовірною.

Отже, при застосуванні поєднаної терапії (гідроксисечовини з лафероном) лейкопенічний ефект є зіставлюваним з аналогічним впливом гідроксисечовини, однак зниження лейкоцитів спостерігається значуще швидше, що зменшує дозу цитостатичного препарату, необхідну для досягнення лікувального ефекту.

Вплив поєднаної терапії на кількісний склад тромбоцитів у хворих з ІМ ІІ ст. також проявлявся циторедуктивним ефектом. На фоні терапії тромбоцити зменшувалися у всіх пацієнтів основної групи. Середні значення кількості тромбоцитів по основній групі ІІ зменшилися з (482,34±51,57)x109/л до (261,24±56,71)x109/л.

Через 12 місяців комплексної терапії лафероном з гідроксисечови-ною у 9 (34,6%) хворих на ІМ ІІ ст. констатовано часткову гематологічну ремісію, у 14 (53,7%) пацієнтів спостерігали клініко-гематологічне покращання. 3 (11,6%) хворих не дали позитивної відповіді на лікування.

Порівняльний аналіз відповіді на лікування у хворих на ІМ ІІ ст., істотної різниці між показниками основної групи та групи порів-няння не виявив (р>0,05 за критерієм Пірсона з поправкою Йетсена).

В групі порівняння, де лікування проводилося гідроксисечовиною, рецидив захворювання спостерігався у 5 (21%) випадках, що вимагало поновлення терапії, в основній групі загострення захворювання відбулося у 1 (3,8%) випадку. Отже, нами встановлено, що включення лаферону до стандартної хіміотерапії у хворих на ІМ ІІ ст. дозволяє отримати позитивну відповідь на лікування у 88% випадках, знижує частоту загострень захворювання, зменшує потребу в цитостатичних препаратах.

Результати лікування підтверджували гістологічними досліджен-нями, оскільки трепанобіопсія здухвинної кістки дає можливість об’єктивно оцінити стан гемопоезу, його клітинну та стромальну компоненту, а у хворих на ІМ – виявити фіброзування – одну із важливих діагностичних ознак недуги.

Дослідження проведені через 12 місяців терапії встановили суттєві зміни у хворих, як з боку гемопоетичної тканини, так і її строми, що проявлялось зменшенням аномальної проліферації клітин кісткового мозку, в тому числі і мегакаріоцитів, зменшенням їх атипії (дольчатості ядер, дисоціації у дозріванні ядра та цитоплазми), відзначалося збільшення кількості адипоцитів, в деяких спостереженнях до вікової норми. Не спостерігали подальшого фіброзування строми або новоутворення кістки. Кісткова тканина продовжувала залишатися не для віку щільною.

У 7 хворих з гематологічною ремісією були отримані кращі резуль-тати, що виражалося в появі осередків нормального кровотворення та наяв-ністю незначних ділянок патологічної проліферації гемопоетичних клітин. Кількість мегакаріоцитів значно зменшувалася, однак продовжу-вала залишатися дещо підвищеною. Кісткова тканина залишалася щільною, що не коригувало з віком хворих, однак новоутворень кістки не виявлено. Співвідношення жирових клітин та мієлоїдних склало в середньому 4:1.

У 4 хворих на фоні терапії лафероном кістковомозкові порожнини залишалися звуженими, кісткова тканина була щільною з активацією остеоцитів та посиленням фіброзування строми, тобто, спостерігали прогресування патологічного процесу.

Загальний аналіз ефективності терапії з застосуванням лаферону виявив, що кількість отриманих ремісій була дещо вищою у вперше діагностованих хворих порівняно з тими, що отримували лікування раніше, однак відмінності були статистично не достовірні. Ефективність лікування не залежала від статі хворого (коефіцієнт кореляції Спірмена
r=-0,017, р>0,05), але була вірогідно вища у хворих відносно молодшого віку (р<0,05). Стадія захворювання не впливала на загальну позитивну відповідь, однак спостерігалася тенденція до зростання кількості ремісій на І стадії захворювання у порівнянні з кількістю отриманих ремісій на ІІ стадії. Виявлена залежність отримання ремісій від рівня гемоглобіну до початку лікування: у хворих з настанням ремісій вміст гемоглобіну до терапії був істотно вищим, ніж у хворих з мінімальною (клініко-гематологічне покращання) або відсутньою відповіддю на терапію (р<0,05). Встановлена зворотня залежність настання ремісій від ініціальної кількості лейкоцитів (r=-0,31, р<0,05), що прослідковувалась у хворих І та ІІ стадії ІМ. Таким чином, отримані дані дозволяють припустити, що клініко-гематологічними чинниками, котрі передбачають кращу відповідь на лікування лафероном з можливим настанням гематологічної або часткової гематологічної ремісії є відносно молодий вік хворих, відсутність анемії та значно вираженого лейкоцитозу.

При порівнянні імунологічних показників хворих на ІМ І та ІІ стадій до лікування, між ними не виявлено суттєвих розбіжностей, що дозолило, для більшої статистичної достовірності, об’єднати їх у одну групу: І група – хворі до лікування. ІІ групу склали хворі, яким проводилась терапія лафероном, ІІІ група – хворі, яким проводилось лікування лафероном з хіміотерапією, ІV група – хворі, яким проводилась хіміотерапія (група порівняння). Контрольну групу склали 44 донори крові (практично здорові особи).

Аналіз отриманих даних (табл. 2) свідчить, що у хворих на ІМ до лікування спостерігали достовірне зниження показників Т-ланки імунітету порівняно з контрольною групою. Так, кількість Т-лімфоцитів активних (Та), Т-загальних (Тз), Т-хелперів (Тх) була зменшена в 1,4-1,6 рази, а
Т-супресорів (Тс) – майже у 2 рази. При цьому співвідношення Тх/Тс дорів-нювало 2,1 проти 1,7 в нормі. Незважаючи на те, що кількість
В-лімфо-ци-тів складала (30,082,31)% при (25,01,2)% в контролі, рівень імуноглобу-лінів (Ig) класів A, M, G був знижений у 1,4-1,7 рази.

Таблиця 2

Показники клітинної та гуморальної ланок імунітету
у хворих на ІМ в залежності від схеми лікування

Групи обстежених | Показники клітинної та гуморальної ланок імунітету у хворих на ІМ

Та | Тз | Тх | Тс | В | lg G | lgA | lgM

І гр. (хворі до лікування)

n=107 | 21,153,42 | 33,723,61 | 23,243,38 | 11,172,25 | 30,082,31 | 6,42
1,09 | 1,47
0,26 | 0,95
0,15

ІІ гр. (після ЛФ)

n=30 | 33,263,71 | 47,4
3,1 | 29,134,16 | 17,3
3,2 | 29,852,59 | 9,11
0,78 | 0,85
0,17 | 1,72
0,44

ІІІ гр. (після ХТ+ЛФ)

n=26 | 31,013,20 | 49,173,81 | 32,902,35 | 11,062,14 | 27,433,68 | 9,66
0,59 | 0,83
0,13 | 1,33
0,19

ІY гр. (після ХТ)

n=51 | 26,313,26 | 31,127,56 | 18,2
6,39 | 13,0
4,1 | 30,505,38 | 9,75
2,0 | 0,96
0,51 | 0,88
0,12

контрольна група (донори)

n=44 | 30,8
1,1 | 53,6
1,7 | 35,3
2,7 | 21,3
0,9 | 25,0
1,2 | 8,52
0,72 | 2,05
0,17 | 1,58
0,14

Примітка. – порівняно з контрольною групою, р0,05

У групі хворих на ІМ, яким до стандартної терапії додавали лаферон, після проведеної терапії значно покращились показники імунного статусу порівняно з групою хворих до лікування.

Так, кількість Тз збільшилась у 1,5 рази. Кількість Та і Тх, яка збіль-шилась у 1,4 рази, досягла нормального рівня, Тс залишилися на тому ж рівні. Нормалізувалися показники гуморальної ланки імунітету (крім IgA, який достовірно знизився) – вміст IgG і IgM виріс у 1,4-1,5 рази і досягнув нормального рівня. У групі хворих після лікування лафероном без ХТ також спостерігали позитивні зміни в імунному статусі, порівняно з хворими до лікування – збільшення кількості імунокомпетентних клітин і наближення їх до нормальних значень. Так, Та і Тс зросли у 1,6 рази, Тз – у 1,4, Тх – 1,3 рази. Співвідношення субпопуляцій Тх до Тс нормалізувалось і склало 1,7. Нормалізувався і рівень Ig класів G і M, а Ig A залишився низьким.

У групі хворих, яким проводили тільки хіміотерапію, спостерігали низькі показники імунограми порівняно з контрольною групою, які мало чим відрізнялись від показників у групі хворих до лікування. Незначні зміни після проведеного лікування відбулися в субпопуляціях лімфоцитів, а саме: після хіміотерапії у хворих на ІМ зменшилась кількість Тх з (23,243,38)% до (18,26,39)%, а Тс – збільшилась з (11,172,25)% до (13,04,1)%. Імунорегуляторний індекс знизився до 1,4.

Покращання показників імунного статусу хворих на ІМ підтверджувалося значимим зниженням кількості інфекційних ускладнень у пацієнтів, терапія котрих проводилася із застосуванням лаферону. Так, загальна кількість інфекційних ускладнень у хворих ІМ І та ІІ ст. з високою достовірністю (р<0,01 за критерієм Пірсона) була нижчою у пацієнтів, лікування яких здійснювали з використанням лаферону, на противагу хворих, котрі отримували тільки хіміотерапію.

Результати проведених біохімічних досліджень виявили у хворих на ІМ значні метаболічні порушення. Клінічні прояви захворювання супроводжувались значимим послабленням антиоксидантного захисту, що призвело до різкої активації процесів перекисного окислення ліпідів з накопиченням як в еритроцитах, так і в плазмі крові цитотоксичних молекулярних продуктів ПОЛ та, як наслідок, пошкодження мембранних механізмів, з якими пов’язана здатність до адаптації і розвиток компенсаторних реакцій. Вперше показаний кореляційний зв’язок посилення процесів ПОЛ зі зміною показників імунного статусу хворих.

При проведенні хворим на ІМ стандартної терапії з додаванням лаферону відмічено зниження активності процесів ліпопероксидації, що вказує на доцільність його застосування.

Таким чином, давши клініко-гематологічну, імунологічну характеристику хворих на ІМ, виявивши у них значні метаболічні порушення, визначивши в порівняльному аспекті відповідь хворих на лікування з застосуванням лаферону та без нього, проаналізувавши інфекційні та інші ускладнення, дане дослідження дало змогу визначити ефективність лаферону у лікуванні хворих на ІМ та дати наукове обґрунтування доцільності його призначення.

ВИСНОВКИ

В дисертації представлено нове вирішення наукової задачі, яка полягає у з’ясуванні терапевтичних можливостей лаферону у лікуванні хворих на ІМ І та ІІ стадій.

1. Встановлено, що застосування лаферону в якості монотерапії у па-цієнтів на ІМ І ст. має виражений терапевтичний вплив, який проявляється усуненням клінічних симптомів захворювання, зменшенням спленомегалії, достовірним зниженням підвищеного вмісту лейкоцитів та тромбоцитів з наближенням їх до нормальних або субнормальних значень. Монотерапія лафероном може бути альтернативою цитостатичному лікуванню.

2. Розроблена програма терапії, за якою хворим на ІМ І стадії захво-рювання пропонується призначати лаферон по 3 млн. МО внутрішньо-м’язево впродовж 6 місяців до клініко-гематологічного покращення та по
3 млн. МО через день в подальшому до 12 місяців, дозволяє досягти позитивної відповіді на лікування у 90% хворих, віддалити термін призна-чення цитостатичних препаратів та уникнути негативного впливу останніх.

3. Встановлено, що у хворих на ІМ І стадії з гіпертромбоцитозом, лікування лафероном без хіміотерапії приводить до зменшення або нормалізації кількості тромбоцитів, зникнення симптомів, пов’язаних з гіпертромбоцитозом. Показано, що призначення інтерферону при гіпертромбоцитозі має переваги перед стандартним лікуванням, оскільки поліпшує результати лікування, зменшує частоту