МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ

ОСВІТИ імені П. Л. Шупика

ЧИНЬБА ОЛЕГ ВАСИЛЬОВИЧ

УДК 617.557-007.43-036.87-089

ОПТИМІЗАЦІЯ ХІРУРГІЧНОГО ЛІКУВАННЯ

РЕЦИДИВНИХ ПАХВИННИХ ГРИЖ

14.01.03 – хірургія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ – 2007

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Національному медичному університеті імені
О. О. Богомольця МОЗ України (м. Київ).

Науковий керівник: доктор медичних наук професор

ФЕЛЕШТИНСЬКИЙ Ярослав Петрович,

Національна медична академія післядипломної освіти імені П. Л. Шупика МОЗ України

професор кафедри хірургії та проктології

Офіційні опоненти: доктор медичних наук професор

БЕЗРОДНИЙ Борис Гаврилович,

Національний медичний університет

імені О. О. Богомольця МОЗ України

завідувач кафедри госпітальної хірургії № 1

доктор медичних наук професор

НИЧИТАЙЛО Михайло Юхимович,

Інститут хірургії та трансплантології

імені О. О. Шалімова АМН України

заступник директора з наукової роботи,

керівник відділу лапароскопічної хірургії та холелітіазу

Провідна установа: Львівський національний медичний університет

імені Данила Галицького МОЗ України, кафедра

факультетської хірургії

Захист відбудеться 06.06.2007 р. о 14 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.613.08 при Національній медичній академії післядипломної освіти імені П. Л. Шупика МОЗ України (04112, м. Київ, Дорогожицька, 9).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Національної медичної академії післядипломної освіти імені П. Л. Шупика МОЗ України (04112, м. Київ, Дорогожицька, 9).

Автореферат розісланий 05.05.2007 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради

Д 26.613.08 к. мед. н. М. М. Гвоздяк

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Пахвинні грижі виявляють у 2 – 4% населення, вони становлять 75 – 80% від загальної кількості всіх гриж черевної стінки (А. Е. Борисов, С. Е. Митин, 2006; L. M. Nyhus, R. E. Condon, 2002). Хірургічне втручання з приводу пахвинної грижі за частотою посідає третє місце після апендектомії і холецистектомії (Ю. А. Нестеренко, Р. М. Газиев, 2005; A. N. Kingsnorth, K. Le Blanc, 2003).

Аналіз публікацій у вітчизняних та зарубіжних виданнях за останні роки свідчить, що проблема лікування пахвинних гриж є однією з найактуальніших у сучасній хірургії. Це пов’язане з тим, що результати лікування не можна вважати задовільними, оскільки рецидиви виявляють у 10 – 15% пацієнтів від загальної кількості оперованих з приводу цього захворювання (В. В. Жебровський, 2002; А. Д. Мясников, С. А. Колесников, 2005; В. Т. Апоян та співавт., 2005; C. Barrat та співавт., 2003). Високою (5,3 – 18,6%) – є також частота післяопераційних ускладнень, зокрема, нагноєння, інфільтрат, лігатурні нориці, атрофія яєчка (В. Н. Егиев та співавт., 2002; В. Ш. Арчвадзе та співавт., 2006; N. Deligiannidis та співавт., 2002).

Слід зазначити, що результати хірургічного лікування рецидивних пахвинних гриж та таких що багаторазово рецидивують, набагато гірші. За даними літератури, в останні 30 років повторні рецидиви спостерігають у 35 – 45% пацієнтів, оперованих з використанням автопластичних способів (М. С. Дерюгина, 1999; H. B. Delvin, 2000; S. K. Richards та співавт., 2004; F. Mattioli та співавт., 2005). Висока частота повторних рецидивів після автопластичних операцій обмежує застосування цих втручань при лікуванні рецидивної пахвинної грижі (В. М. Сєдов та співавт., 2002; В. Д. Бекоев та співавт., 2003; G. Sandblom та співавт., 2000).

Саме тому тривають пошуки нових підходів до пахвинної герніопластики, впроваджуються допоміжні синтетичні пластичні матеріали (поліпропілен, дакрон, політетрафторетилен, композитні матеріали). Застосування таких матеріалів сприяло покращанню результатів хірургічного лікування пахвинної грижі, зменшенню частоти рецидивів. Разом з тим, частота рецидивів після операції з приводу первинних пахвинних гриж становить 10 – 15%, рецидивних пахвинних гриж – 25 – 30% (В. В. Грубник та співавт., 2001; А. В. Юрасов та співавт., 2003; P. K. Amid, 2002; R. Schwab та співавт., 2006).

Основними причинами виникнення повторного рецидиву пахвинної грижі, з одного боку, є наявність атрофічно змінених тканин у пахвинній ділянці, з іншого – застосування загальноприйнятих способів хірургічного лікування, які не забезпечують механічну міцність у зоні герніопластики і не усувають умови рецидивування грижі – слабість задньої стінки пахвинного каналу.

Застосування алопластичної герніопластики без натягу тканин, зокрема, за методами Lichtenstein, Gilbert, Rutkow, Trabucco, сприяє покращанню результатів лікування рецидивної пахвинної грижі, проте, не виключає виникнення повторних рецидивів, частота яких становить від 10 до 20% (В. Ф. Саєнко та співавт., 2001; В. В. Жебровський, 2005; E. M. Balen та співавт., 2000; H. Zheng та співавт., 2002; R. Bendavid, 2004). Це зумовлене тим, що ці способи при рецидивних пахвинних грижах не завжди забезпечують надійне укріплення задньої стінки пахвинного каналу, оскільки допоміжний пластичний матеріал фіксують до атрофічних і рубцево змінених тканин. Все це свідчить про необхідність удосконалення існуючих та опрацювання нових способів пахвинної алогерніопластики.

Ситуація погіршується при багаторазових рецидивах, коли дегенеративні зміни м’язово–апоневротичних структур значно виражені, частково зруйнована або повністю відсутня пахвинна зв’язка. Виникає потреба диференційованого підходу до вибору способу укріплення задньої стінки пахвинного каналу залежно від вираженості дегенеративно–атрофічних змін м’язово–апоневротичних структур пахвинної ділянки. В той же час, відсутність критеріїв оцінки ступеня таких змін часто утруднює вибір способу герніопластики.

Існування великої кількості допоміжних пластичних матеріалів (Prolene, Mersilene, Gore–Tex, Vipro, Vipro II, Ultrapro та ін.), які використовують в лікуванні гриж черевної стінки, в тому числі пахвинних, та відсутність даних про переваги того чи іншого імплантата утруднюють їх вибір. Це зумовлює необхідність пошуку оптимального допоміжного пластичного матеріалу для хірургічного лікування рецидивних пахвинних гриж.

Таким чином, незадовільні результати хірургічного лікування рецидивних пахвинних гриж, висока частота повторних рецидивів, відсутність критеріїв оцінки вираженості дегенеративно–атрофічних змін опорних структур пахвинної ділянки та неефективність існуючих способів алогерніопластики зумовили необхідність проведення даного дослідження.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація виконана відповідно до плану науково–дослідних робіт кафедри хірургії стоматологічного факультету НМУ імені О. О. Богомольця і є фрагментом планової науково – дослідної теми: "Оптимізація вибору пластичного матеріалу при хірургічному лікуванні гриж живота" (державний реєстраційний номер 0104U000450).

Мета і завдання дослідження. Мета дослідження – зниження частоти повторних рецидивів при хірургічному лікуванні рецидивних пахвинних гриж на підставі вивчення стану м’язово–апоневротичних структур пахвинного каналу та вдосконалення існуючих і розробки нових способів алопластичних операцій.

Відповідно до поставленої мети сформульовані наступні завдання дослідження.

1. Проаналізувати причини рецидивування пахвинних гриж та вивчити морфологічні зміни м’язово–апоневротичних структур пахвинної ділянки при рецидивних пахвинних грижах.

2. Розробити критерії вибору способу герніопластики залежно від вираженості дегенеративно–атрофічних змін в опорних структурах пахвинної ділянки та частоти виникнення рецидиву пахвинної грижі.

3. Експериментально обґрунтувати вибір оптимального допоміжного пластичного матеріалу при хірургічному лікуванні рецидивних пахвинних гриж.

4. Вдосконалити існуючі й опрацювати нові способи алопластичних операцій при різних видах рецидивів пахвинних гриж.

5. Вивчити безпосередні та віддалені результати хірургічного лікування рецидивних пахвинних гриж з використанням розроблених способів алогерніопластики та порівняти їх ефективність з такою існуючих способів.

Об’єкт дослідження – рецидивні пахвинні грижі.

Предмет дослідження – пацієнти з рецидивними та багаторазово рецидивуючими пахвинними грижами, лабораторні тварини (гвінейські свинки), морфологічні особливості м’язово–апоневротичних структур пахвинної ділянки у пацієнтів з рецидивними пахвинними грижами, реакції тканин лабораторних тварин при застосуванні різних видів допоміжних пластичних матеріалів, способи пахвинної алогерніопластики.

Методи дослідження – загальноклінічні, інструментальні, гістологічні, лабораторні, статистичні.

Наукова новизна отриманих результатів. Вперше на основі вивчення морфологічних змін м’язово–апоневротичних структур пахвинної ділянки при первинних рецидивних пахвинних грижах встановлено наявність виражених дегенерації та атрофії тканин, а при багаторазово рецидивуючих пахвинних грижах – значно виражених. На основі оцінки вираженості ступеня дегенерації та атрофії опорних тканин пахвинної ділянки вперше встановлені критерії вибору способу пахвинної герніопластики за різних видів рецидивних пахвинних гриж. Доведено, що при первинних рецидивах пахвинної грижі найбільш ефективною є комбінована герніопластика без натягу тканин з використанням поліпропіленової сітки, а при багаторазових рецидивах пахвинної грижі – преперитонеальна алогерніопластика з використанням доступу через пахвинний канал.

На підставі аналізу результатів експериментальних досліджень обґрунтований вибір допоміжного пластичного матеріалу для герніопластики при рецидивних пахвинних грижах. Доведено, що оптимальним допоміжним пластичним матеріалом є поліпропіленова сітка, яка забезпечує механічну міцність та не спричиняє значної запальної реакції тканин.

Запропонований новий спосіб хірургічного лікування рецидивних пахвинних гриж при вираженій дегенерації та атрофії опорних тканин з використанням допоміжного пластичного матеріалу (деклараційний патент України № 66228А від 15.04.04), що забезпечує зниження частоти повторних рецидивів.

Розроблений новий спосіб хірургічного лікування рецидивних пахвинних гриж із зруйнованою пахвинною зв’язкою (деклараційний патент України № 4031 від 15.12.04), який передбачає укріплення задньої стінки пахвинного каналу шляхом преперитонеального розміщення допоміжного пластичного матеріалу та відтворення пахвинної зв’язки шляхом фіксації його до лобкового горбка, затокової зв’язки та окістя верхньої передньої клубової ості і забезпечує зниження частоти повторних рецидивів.

Практичне значення отриманих результатів. Результати морфологічного дослідження м’язово–апоневротичних тканин пахвинної ділянки свідчать про наявність виражених дегенерації та атрофії цих тканин при первинних рецидивних пахвинних грижах і значно виражених – при багаторазово рецидивуючих пахвинних грижах, що дає змогу оптимізувати вибір способу пахвинної герніопластики.

Експериментально визначено, що оптимальним допоміжним пластичним матеріалом для пахвинної герніопластики при рецидивних пахвинних грижах є поліпропіленова сітка.

Впровадження в клінічну практику розробленого нового способу комбінованої алогерніопластики при первинних рецидивних пахвинних грижах (деклараційний патент України № 66228 А від 15.04.04) дозволило знизити частоту повторних рецидивів з 30 до 1,5%.

Використання розробленого способу преперитонеальної алогерніопластики доступом через пахвинний канал (деклараційний патент України № 4031 від 15.12.04) при багаторазово рецидивуючих пахвинних грижах з зруйнованою пахвинною зв’язкою сприяло значному зниженню частоти повторних рецидивів – з 30 до 0,9%.

Розроблені нові способи хірургічного лікування рецидивних пахвинних гриж впроваджені в клінічну практику І хірургічного відділення клінічної лікарні № 15 та хірургічного відділення клінічної лікарні № 5 м. Києва.

Особистий внесок здобувача. Дисертаційна робота є завершеним самостійним дослідженням. Дисертантом особисто визначені мета і завдання дослідження, обрані методи дослідження. Обґрунтований вибір оптимального способу герніопластики при рецидивних пахвинних грижах залежно від вираженості дегенеративно–атрофічних змін опорних тканин пахвинної ділянки.

Дисертантом проведене комплексне лікування хворих з рецидивними пахвинними грижами, в тому числі самостійно виконано 33% хірургічних втручань. Особисто автором проведені клінічні дослідження, а також здійснено науково–аналітичну обробку отриманих результатів.

Морфологічні та експериментальні дослідження проведені у співавторстві з професором кафедри гістології та ембріології Національного медичного університету імені О. О. Богомольця д.мед.н. Грабовим О. М.

В деклараційних патентах, наукових статтях та тезах, які написані у співавторстві, основні фрагменти, що стосуються дисертаційної роботи, інтерпретація результатів виконаних досліджень написані дисертантом самостійно.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації і результати проведених досліджень викладені й обговорені на: 2–му інтернаціональному конгресі герніологів (Лондон, Велика Британія, 2003); І Всеукраїнській науково–практичній конференції “Нові технології в хірургічному лікуванні гриж живота” (Київ, 2003); засіданні Київського наукового товариства хірургів (Київ, 2004); 26–му інтернаціональному конгресі Європейської асоціації герніологів (Прага, Чехія, 2004); ІІ Всеукраїнській науково–практичній конференції з міжнародною участю “Хірургічне лікування гриж живота з використанням сучасних пластичних матеріалів” (Алушта, АР Крим, 2004); 8–му з’їзді Європейської асоціації хірургів (Валлетта, Мальта, 2004); 10–му з’їзді Європейської асоціації хірургів (Нікосія, Кіпр, 2006); ІІІ Всеукраїнській науково–практичній конференції з міжнародною участю “Сучасні способи хірургічного лікування гриж живота” (Київ, 2006); науково–практичній конференції “Сучасні методи хірургічного лікування вентральних гриж і евентрацій” (Алушта, АР Крим, 2006).

Обсяг і структура дисертації. Дисертаційна робота викладена на 134 сторінках друкованого тексту, складається з вступу, п’яти розділів власних досліджень, аналізу і узагальнення результатів дослідження, висновків та списку використаних джерел. Робота ілюстрована 28 рисунками, 16 таблицями.

Публікації за темою дисертації. За темою дисертації опубліковані 12 наукових праць, в тому числі 5 – у фахових журналах, включених до переліку видань, рекомендованих ВАК України; отримані два патенти України на винахід.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Обстежені та оперовані 250 пацієнтів з приводу рецидивних пахвинних гриж віком у середньому (53,1 ± 2,6) року, які за період з 2000 по 2006 р. перебували на лікуванні у І хірургічному відділенні клінічної лікарні № 15 м. Києва та Київському міському центрі хірургії гриж живота. Всі пацієнти чоловіки. Первинний рецидив пахвинної грижі відзначений у 173 (69%) пацієнтів, рецидив, що виник двічі – у 52 (21%), тричі – у 16 (6%), 4 рази – у 7 (3%), 5 разів і більше – у 2 (1%).

Рецидиви пахвинної грижі, що виникли після застосування автопластичних способів герніопластики, діагностовані у 238 (95%) пацієнтів, після герніопластики з використанням допоміжних пластичних матеріалів – у 12 (5%).

Розподіл пацієнтів з рецидивними пахвинними грижами залежно від виду раніше виконаної операції наведений у табл. 1.

Таблиця 1

Розподіл пацієнтів з рецидивними пахвинними грижами в залежності від попереднього способу виконаної герніопластики

Способи попередньої герніопластики | Кількість пацієнтів з пахвинними грижами

первинними рецидивними | багаторазово рецидивуючими

Girard | 106 | 5

Bassini | 22 | 19

Postempsky | 14 | 48

Shouldice | 11 | 3

Lichtenstein | 3 | –

Лапароскопічна герніопластика | 8 | –

Інші | 9 | 2

Разом | 173 | 77

Строк від попередньої операції до виникнення рецидиву від 10 діб до 13 років, у середньому 46 міс.

Правобічна рецидивна пахвинна грижа виявлена у 153 (61%) пацієнтів, лівобічна – у 86 (35%), двобічні у – в 11 (4%). Правобічні первинні рецидивні пахвинні грижі спостерігали у 105 (42%) пацієнтів, лівобічні – у 62 (25%), двобічні – у 6 (2%). В групі з багаторазово рецидивуючою пахвинною грижею правобічну грижу спостерігали у 48 (19%) пацієнтів, лівобічну – у 24 (10%), двобічні – у 5 (2%).

У 129 (52%) пацієнтів рецидивна пахвинна грижа була косою, у 108 (43%) – прямою, у 13 (5%) – комбінованою (“панталонною”). Пахвинно–калиткову рецидивну пахвинну грижу спостерігали у 58 (23%) пацієнтів.

Супутні захворювання виявлені у 147 (60%) пацієнтів, в тому числі хронічна ішемічна хвороба серця – у 39 (16%), гіпертонічна хвороба – у 38 (15%), варикозна хвороба вен нижніх кінцівок – у 24 (10%). Більшість оперованих пацієнтів – у 203 (81%) були працездатного віку.

Всі пацієнти з первинними рецидивними та багаторазово рецидивуючими пахвинними грижами обстежені з використанням загальноклінічних, лабораторних, біохімічних та функціональних методів дослідження (електрокардіографія, рентгенографія органів грудної клітки, ультразвукове дослідження органів черевної порожнини, спірографія). Ретельно вивчали дані анамнезу захворювання та медичні документи з метою з’ясування способу раніше виконаної герніопластики, тривалості існування грижі, наявності ускладнень після операції.

З метою вивчення причин рецидивування пахвинних гриж проведений аналіз клінічних попередніх способів герніопластики, післяопераційних ускладнень та даних морфологічного дослідження м’язово–апоневротичних структур пахвинної ділянки.

Нагноєння рани в минулому було у 43 (17%) пацієнтів, лігатурні нориці – у 4 (1,6%). Аналіз автопластичних оперативних втручань та макроскопічна оцінка м’язово–апоневротичних структур пахвинної ділянки під час виконання пахвинної герніопластики свідчили про неефективність цих операцій у 238 (95%) пацієнтів. Це пов’язане з ненадійним укріпленням задньої стінки пахвинного каналу у зв’язку з натягом м’язово–апоневротичних структур і вираженими рубцево–атрофічними змінами цих тканин. Щодо причин рецидивування після алопластичних оперативних втручань у 12 (5%) пацієнтів з рецидивними пахвинними грижами, було встановлено міграцію та зморщування допоміжного пластичного матеріалу, пов’язані з ненадійною його фіксацією до рубцево–атрофічних структур пахвинного каналу.

З метою вивчення морфологічних особливостей опорних структур пахвинної ділянки при рецидивних та багаторазово рецидивуючих пахвинних грижах проведене гістологічне дослідження м’язово–апоневротичних тканин у ділянці грижових воріт у 44 пацієнтів віком від 39 до 73 років. До першої групи включений 21 пацієнт з рецидивною пахвинною грижею, що виникла вперше; до другої групи – 23 пацієнти з багаторазово рецидивуючими грижами, які були раніше оперовані по 2 – 5 разів з приводу даного захворювання. Контрольну групу склади 11 пацієнтів, оперовані з приводу гострого апендициту. За віковим та статевим складом, параметрами фізичного розвитку групи були співставні. Під час виконання апендектомії, за згоди пацієнтів, забирали м’язово–апоневротичні тканини з пахвинної ділянки для дослідження. Матеріал брали на відстані 2 см від краю грижових воріт або лапаротомної рани (у пацієнтів контрольної групи). Зміни м’язово–апоневротичних структур пахвинної ділянки оцінювали з використанням методу світлової мікроскопії.

За даними гістологічного дослідження м’язово–апоневротичні структури пахвинної ділянки у пацієнтів контрольної групи представлені типовою щільною волокнистою сполучною тканиною, між колагеновими волокнами містяться фібробласти. Такі зміни були ознаками помірно вираженої дегенерації та атрофії, зумовленої віком. При рецидивних пахвинних грижах в зоні грижових воріт спостерігали виражені атрофічно–дегенеративні зміни сполучнотканинних комплексів пахвинної ділянки. Продуктивні процеси в тканинах пахвинної ділянки, що відбувалися після герніопластики, характеризувалися порушенням дозрівання сполучнотканинних волокон, що можна трактувати як дисплазію.

При первинних рецидивних пахвинних грижах в ділянці грижових воріт спостерігали виражені атрофічно–дегенеративні зміни. Насамперед, це було пов’язане з неоднорідністю будови м’язово–апоневротичних утворень. В їх складі визначали як ділянки з товстими щільно розташованими пучками колагенових волокон, так і ділянки, в яких пучки були розволокнені, нещільні, забарвлені менш інтенсивно, ніж у пацієнтів контрольної групи. Виявлені зміни в складі м’язово–апоневротичних структур пахвинної ділянки при первинних рецидивних пахвинних грижах свідчили про виражену атрофічну дегенерацію з ознаками продуктивного запалення.

При багаторазово рецидивуючих пахвинних грижах виявляли мозаїчність будови м’язово–апоневротичних утворень: товсті, щільно розташовані пучки колагенових волокон чергувалися з ділянками стоншених, розволокнених пучків сполучнотканинних волокон. На цих ділянках значно збільшена кількість клітинних елементів, насамперед, фібробластів. Порівняно часто виявляли макрофаги та поодинокі гранулоцити. Стінки кровоносних мікросудин на цих ділянках були потовщені, ущільнені. Навколо них часто виявляли клітини макрофагального ряду, лімфоцити та гранулоцити. У сполучнотканинному регенераті відзначали виражену запальну інфільтрацію, серед клітин переважали макрофаги, виявляли також гранулоцити та у меншій кількості – лімфоцити. Наявність комплекса таких змін в м’язово–апоневротичних тканинах при багаторазово рецидивуючих пахвинних грижах свідчила про значно виражену атрофічну дегенерацію та низькі пластичні можливості цих тканин.

Виражені атрофія та дегенерація опорних тканин пахвинної ділянки, виявлені при первинних рецидивних пахвинних грижах, та значно виражені – при багаторазово рецидивуючих пахвинних грижах свідчили про механічну слабість опорних структур цієї зони, що при виконанні герніопластики вимагало обов’язкового використання допоміжного пластичного матеріалу.

Таким чином, результати вивчення причин повторного рецидивування пахвинних гриж показали неефективність автопластичних способів оперативного втручання у значної кількості – 77 (30%) оперованих пацієнтів на тлі прогресуючих дегенеративно–атрофічних змін анатомічних структур пахвинного каналу.

На підставі аналізу результатів морфологічного дослідження виділені різні ступені дегенеративно–атрофічних змін у пахвинній ділянці у пацієнтів з рецидивними пахвинними грижами, що стало критерієм вибору оптимального способу герніопластики. Так, у пацієнтів з первинними рецидивними пахвинними грижами за виражених дегенеративно–атрофічних змін опорних структур пахвинної ділянки показаною й ефективною виявилась комбінована герніопластика без натягу тканин з використанням поліпропіленової сітки; у пацієнтів з багаторазово рецидивуючими пахвинними грижами за значно виражених дегенеративно–атрофічних змін опорних структур пахвинної ділянки – преперитонеальна герніопластика за допомогою доступу через пахвинний канал з використанням поліпропіленової сітки.

З метою оптимізації вибору допоміжного пластичного матеріалу для хірургічного лікування рецидивних пахвинних гриж проведене експериментально–морфологічне дослідження на 41 гвінейській свинці (рід Caviidae) з масою тіла 0,75 кг, у середньому обох статей, одного віку. Досліджували чотири види сітчастих імплантатів (Prolene, Mersilene, Vipro, Vipro II), які найширше використовують для герніопластики. Групи тварин були якісно однорідні.

Для знеболення інтраперитонеально вводили 2,5% розчин тіопентал–натрію в дозі 0,1 мл на 100 г маси тіла. Під час операції виконували розріз у пахвинній ділянці, розкривали черевну порожнину. В чотирьох основних групах по 9 тварин у кожній у пахвинній ділянці преперитонеально встановлювали під м’язово–апоневротичним шаром черевної стінки і фіксували сітчастий імплантат розмірами 1 1 см, після чого рану черевної стінки зашивали. В І групі тваринам імплантували поліпропіленову сітку Prolene, в ІІ групі – поліефірну сітку Mersilene, в ІІІ групі – композитну сітку Vipro, в ІV групі – композитну сітку Vipro ІІ. У контрольній групі 5 гвінейським свинкам лапаротомну рану зашивали пошарово без імплантації пластичного матеріалу.

Реакції тканин на допоміжний пластичний матеріал оцінювали через 6 міс експерименту. Матеріал для гістологічного дослідження забирали шляхом висічення черевної стінки після евтаназії тварин. Гістологічні препарати оцінювали методом світлової мікроскопії.

Проведені дослідження показали, що через 6 міс після імплантації сіток Prolene (поліпропілен), Mersilene (поліефір) в осередках сполучної тканини виявляли щільно розташовані зрілі колагенові волокна, чого не спостерігали у контрольній групі. Поліпропіленова сітка Prolene найкраще проростала сполучною тканиною, а реакція подразнення навколишніх тканин була менш вираженою, ніж у тварин, яким встановлювали сітки Mersilene, Vipro і Vipro II. Особливістю молодої сполучної тканини, що утворювалася навколо ниток сітки Mersilene, була порівняно більша, ніж при імплантації інших сіток, кількість кровоносних судин. Часто вони були розширені, переповнені кров’ю. Серед клітин запальної інфільтрації абсолютно переважали макрофаги (табл. 2).

При імплантації сіток Vipro, Vipro II спостерігали значну кількость лімфоцитів та гранулоцитів, що свідчило про більш виражене та тривале подразнення сполучної тканини.

Таким чином, отримані результати експериментально–морфологічного дослідження показали, що поліпропіленова сітка Prolene у порівнянні з сітками Mersilene, Vipro і Vipro II при імплантації в тканини черевної стінки спричиняє достовірно (Р < 0,05) найменшу запальну реакцію і найбільш активно проростає сполучною тканиною, що дає підстави вважати її оптимальним пластичним матеріалом для герніопластики.

Таблиця 2

Кількість клітинних елементів та довжина судин гемомікроциркуляторного русла (ГМЦР) в сполучнотканинних комплексах, що формуються навколо ниток полімерів

Показник | Величина показника (М ± m) при застосуванні

Prolene | Vipro | Vipro II | Mersilene

Фібробласти | 34,4±1,6 | 38,4±1,2 * | 36,4±1,7 | 31,4±1,6

Макрофаги | 28,1±0,8 | 17,8±0,9 *** | 16,6±0,7 *** | 26,4±1,1

Гранулоцити | 5,8±0,3 | 11,6±0,3 *** | 10,0±0,3 *** | 7,0±0,2 ***

Лімфоцити | 4,4±0,2 | 15,4±0,7 *** | 12,8±0,6 *** | 4,7±0,2 ***

ГМЦР (мм/мм2) | 11,8±0,2 | 16,2±0,3 *** | 14,9±0,2 *** | 12,0±0,2

Примітка. Різниця показників достовірна у порівнянні з такою у тварин, яким імплантували Prolene: * – Р < 0,05; ** P < 0,01; *** – P < 0,001.

Хірургічне лікування рецидивних пахвинних гриж проводили залежно від вираженості – дегенеративно–атрофічними змін в м’язово–апоневротичних структурах пахвинного каналу.

З приводу первинних рецидивних пахвинних гриж у 134 пацієнтів віком у середньому
(47,4 ± 2,5) року з вираженими дегенеративно–атрофічними змінами опорних структур пахвинної ділянки здійснювали комбіновану герніопластику з використанням поліпропіленової сітки (патент України № 66228А від 15.04.04).

З метою профілактики ускладнень загоєння операційної рани призначали амоксиклав 1,2 г внутрішньовенно за 30 хв до операції та через 12 год після неї. Для знеболення використовували стандартний спосіб місцевої анестезії в поєднанні з нейролептаналгезією.

Після видалення старого післяопераційного рубця розрізали апоневроз зовнішнього косого м’яза живота і мобілізовували стінки пахвинного каналу. Сім’яний канатик брали на трималку і відводили у бік. За наявності косої грижі мішок виділяли до шийки, прошивали і видаляли; прямої грижі – після розрізання поперечної фасції грижовий мішок занурювали в преперитонеальний простір. Поперечний апоневроз разом з внутрішнім косим та поперечним м’язами живота пришивали до пахвинної зв’язки, формуючи отвір для сім’яного канатика. Виконували послаблюючий розріз передньої пластинки піхви прямого м’яза живота паралельно пахвинній зв’язці довжиною 2 – 2,5 см.

Поліпропіленову сітку відповідних розмірів з попередньо сформованим в ній отвором для сім’яного канатика фіксували до пахвинної зв’язки, внутрішнього косого м’яза живота та передньої пластинки піхви прямого м’яза живота так, щоб вона прикривала послаблюючий розріз. Над сім’яним канатиком контактно зшивали клапті апоневрозу зовнішнього косого м’яза живота, підшкірний прошарок дренували гумовими смужками, рану пошарово зашивали.

Завдяки підшиванню поперечного апоневрозу разом з внутрішнім косим та поперечним м’язами живота до пахвинної зв’язки усували дефект у ділянці дна пахвинного каналу. Послаблюючий розріз передньої пластинки піхви прямого м’яза живота забезпечував усунення натягу цих тканин, а фіксація поліпропіленової сітки над тканинною основою – механічну міцність у зоні герніопластики, що усувало підґрунтя для повторного рецидиву пахвинної грижі.

Безпосередні результати хірургічного лікування первинних рецидивних пахвинних гриж були такими: ускладнення загоєння рани виникли у 8 (5,9% ± 2,0%) пацієнтів, в тому числі серозне запалення – у 3 (2,2% ± 1,3%), інфільтрат – у 2 (1,5% ± 1,0%), біль в ділянці операційної рани – в 1 (0,7%), набряк мошонки – у 2 (1,5% ± 1,0%). Ці ускладнення усунути за допомогою консервативнихи заходів.

Віддалені результати (в строки від 1 до 5 років) вивчені шляхом повторного огляду та анкетування у 112 (84%) пацієнтів. Рецидив грижі виявлений у 2 (1,5% ± 1,0%) хворих. Причиною повторного рецидивування пахвинної грижі було раннє (в перші 3 тиж після операції) надмірне фізичне навантаження. Решта пацієнтів скарг не пред’являли, повернулися до попередньої діяльності, займаються помірною фізичною працею.

У 52 пацієнтів віком у середньому (53,1 ± 2,6) року з багаторазово рецидивуючими пахвинними грижами, у яких дегенеративно–атрофічні зміни опорних структур пахвинної ділянки були значно виражені, здійснено преперитонеальну герніопластику за допомогою доступу через пахвинний канал з використанням поліпропіленової сітки (патент України № 22166 А).

З метою профілактики ускладнень загоєння операційної рани призначали амоксиклав 1,2 г внутрішньовенно за 30 хв до операції та через 12 год після неї. Для знеболення використовували стандартний спосіб загальної анестезії з штучною вентиляцією легень.

Після висічення старого післяопераційного рубця, здійснювали доступ до пахвинного каналу, розрізали його передню стінку, виділяли сім'яний канатик і брали його на трималку, видаляли рубцево змінені краї апоневрозу і м'язів, виділяли і розрізали грижовий мішок, роз'єднували спайки між грижовим мішком, кишечником і великим сальником (у 6 пацієнтів – з невправною рецидивною пахвинною грижею). На грижовий мішок накладали кисетний шов біля його шийки і видаляли. У 5 пацієнтів з ковною грижею кисетний шов на грижовий мішок накладали на відстані 0,5 см від внутрішнього органа, який продовжував його стінку (у 3 пацієнтів – сигмоподібна ободова кишка, у 2 – сечовий міхур). Поперечну фасцію широко мобілізували і розрізали в середній третині паралельно пахвинній зв'язці. Поліпропіленову сітку розмірами 10 6 см з отвором діаметром 0,8 – 1 см для сім'яного канатика розміщували преперитонеально під клаптями поперечної фасції та м’язово–апоневротичними структурами. Сітку фіксували вузловими швами знизу – через нижній край поперечної фасції до клубово–лобкового шляху і пахвинної зв'язки, зверху – до поперечного апоневрозу та поперечного і внутрішнього косого м'язів живота. Клапті апоневрозу зовнішнього косого м'яза живота зшивали контактно над сім’яним канатиком. Підшкірний прошарок дренували гумовими смужками, рану зашивали.

Завдяки преперитонеальному розміщенню і фіксації поліпропіленової сітки до пахвинної зв’язки та внутрішнього косого і поперечного м’язів живота, формується механічно міцна задня стінка пахвинного каналу, що усуває підґрунтя для повторного рецидивування пахвинних гриж.

Перебіг післяопераційного періоду у 49 (94,2%) пацієнтів був неускладненим. Серозне запалення рани спостерігали в 1 (1,9%), інфільтрат – в 1 (1,9%), нагноєння – в 1 (1,9%) пацієнта. Нагноєння операційної рани потребувало розведення її країв і проведення відповідних заходів санації. Рана загоїлася вторинним натягом. Віддалені результати (в строки від 1 до 5 років) вивчені у 45 (86,5%) пацієнтів шляхом повторного огляду. Рецидив грижі виявлений в 1 (2,1%) пацієнта, у якого післяоперації спостерігали нагноєння рани.

У 64 пацієнтів віком у середньому (56,2 ± 2,8) року з рецидивною пахвиннл. грижею, у яких пахвинна зв’язка була зруйнована, а дегенеративно–атрофічні зміни опорних структур у пахвинній ділянці значно виражені, здійснено відкриту преперитонеальну герніопластику за власною методикою за допомогою доступу через пахвинний канал з використанням поліпропіленової сітки (патент України № 4031 від 15.12.04). Здійснювали доступ до пахвинного каналу, видаляли рубцево змінені тканини, сім’яний канатик на трималці відводили у бік. Виділяли грижовий мішок, накладали на нього кисетний шов і видаляли. Слід відзначити, що в усіх спостереженнях під час операції виявляли значно виражені рубцево–дегенеративні зміни тканин пахвинної ділянки, що виключало можливість надійно закрити грижовий дефект та відновити пахвинну зв’язку з використанням власних тканин. Розрізали поперечну фасцію, формували преперитонеальний простір. Поліпропіленову сітку відповідних розмірів з отвором для сім’яного канатика розміщували преперитонеально під поперечною фасцією, яку пришивали до лобкового горбка, Куперової зв’язки, формуючи передню стінку затоки стегнових судин (судини залишали в сполучнотканинному футлярі для виключення безпосереднього контакту з імплантатом). Поліпропіленову сітку пришивали до залишків пахвинної зв’язки, окістя верхньої передньої здухвинної ості та поперечного апоневрозу і внутрішнього косого м’яза живота. Над сім’яним канатиком контактно зшивали клапті апоневрозу зовнішнього косого м’яза живота. Здійснювали вакуумне дренування рани, яку пошарово зашивали.

Фіксація поліпропіленової сітки до лобкового горбка, Куперової зв’язки, окістя верхньої передньої здухвинної ості забезпечує відтворення пахвинної зв’язки, а подальша фіксація до поперечного апоневрозу та внутрішнього косого м’яза живота – надійне механічно міцне укріплення задньої стінки пахвинного каналу. Завдяки формуванню механічно міцної задньої стінки пахвинного каналу усувається підґрунтя для повторного рецидивування пахвинної грижі.

Серозне запалення рани спостерігали у 2 (3,1% ± 2,1%) пацієнтів, гематому – в 1 (1,5% ± 0,4%), біль в ділянці операційної рани – у 2 (3,1% ± 2,1%). Ці ускладнення усунуті за допомогою консервативних заходів. У 59 (92%) пацієнтів перебіг післяопераційного періоду був неускладненим. Віддалені результати (в строки від 1 до 5 років) вивчені шляхом повторного огляду у 63 (98%) пацієнтів. Рецидив грижі не виявлений. Всі пацієнти повернулися до попередньої діяльності, займалися помірною фізичною працею, що свідчило про їх повну реабілітацію.

Таким чином, результати загальноклінічних та морфологічних досліджень показали, що основною причиною рецидивування пахвинних гриж є дегенеративно–атрофічні зміни в опорних структурах пахвинної ділянки, які прогресують з кожною наступною операцією, та ненадійна фіксація допоміжного пластичного матеріалу до цих тканин. Встановлені на основі оцінки вираженості дегенеративно–атрофічних змін м’язово–апоневротичних тканин пахвинного каналу, а також залежно від частоти рецидиву критерії забезпечували вибір оптимального способу пахвинної герніопластики. Застосування диференційованого підходу до хірургічного лікування всіх різновидів рецидивних пахвинних гриж з використанням нових розроблених способів алогерніопластики, які забезпечують надійне укріплення задньої стінки пахвинного каналу без натягу тканин, сприяло зниженню частоти повторного рецидивування з 30 до 1,2%.

ВИСНОВКИ

В дисертаційній роботі представлені обґрунтування та практичне вирішення актуального завдання щодо покращення результатів хірургічного лікування рецидивних пахвинних гриж, зокрема, зменшення частоти повторних рецидивів, на основі вивчення морфологічних особливостей м’язово–апоневротичних структур пахвинного каналу та причин рецидивування, диференційованого підходу до вибору способу алогерніопластики та розробки нових способів алопластичних операцій.

1.

2.

3.

4.

5.

6.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ РОБІТ, ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Фелештинський Я. П., Ігнатовський Ю. В., Піотрович С. М., Чиньба О. В. Хірургічне лікування пахвинної грижі з використанням поліпропіленової сітки та системи PHS // Клін. хірургія. – 2003. – № 6. – С. 19 – 20. (Дисертантом самостійно проведені інформаційний пошук та аналіз наукової літератури, підготовлений текст до друку).

2. Фелештинський Я. П., Піотрович С. М., Чиньба О. В. Хірургічне лікування рецидивної пахвинної грижі з використанням поліпропіленового імплантату // Клін. хірургія. – 2003. – № 11. – С. 34 – 35. (Дисертант здійснив аналіз отриманих результатів, формулювання висновків).

3. Грабовий О. М., Фелештинський Я. П., Храпач В. В., Кузнецов О. О., Чиньба О. В. Особливості пластичних властивостей сполучних тканин, що виявляються при їх контакті зі штучними полімерами // Наук. вісн. Нац. мед. ун–ту ім. О. О. Богомольця. – 2005. – № 3 – 4. – С. 36 – 40. (Дисертантом здійснені аналіз клінічних даних, статистичнау обробка отриманих результатів, наукове обґрунтування отриманих результатів, висновків).

4. Фелештинский Я. П., Чиньба О. В., Филип М. С. Пути улучшения хирургического лечения сложных паховых грыж // Герниология. – 2006. – № 3(11). – С. 47. (Дисертант здійснив підбір хворих, аналіз та наукове обґрунтування отриманих результатів, висновків).

5. Фелештинський Я. П., Чиньба О. В., Філіп М. С. Особливості хірургічного лікування рецидивних пахвинних гриж з вираженими рубцево–атрофічними змінами у пахвинній ділянці та зруйнованою пахвинною зв’язкою // Хірургія України. – 2006. – № 4. – С. 83–87. (Дисертант здійснив підбір хворих, аналіз клінічних даних, статистичну обробку отриманих результатів, наукове обґрунтування отриманих результатів, висновків).

6. Фелештинський Я. П., Чиньба О. В. Алогерніопластика рецидивних пахвинних гриж // Харк. хірург. школа. – 2006. – № 2(21). – С. 21 – 24. (Дисертант здійснив підбір хворих, аналіз клінічних даних, статистичну обробку отриманих результатів).

7. Патент 66228А Україна. МПК А61В17/00. Спосіб хірургічного лікування рецидивних пахвинних гриж з використанням поліпропіленової сітки / Я. П. Фелештинський, О. В. Чиньба. Заявл. 20.08.03; Опубл.15.04.04 // Пром. власність. – 2004. – № 4 (Здобувачем проведений підбір клінічного матеріалу, аналіз результатів лікування, сформульовані наукові висновки, формула патенту).

8. Патент 4031 Україна. МПК А61В17/00. Спосіб хірургічного лікування рецидивних пахвинних гриж із зруйнованою пахвинною зв’язкою / Я. П. Фелештинський, О. В. Чиньба. Заявл. 04.06.04; Опубл.15.12.04 // Пром. власність. – 2004. – Бюл. № 12 (Здобувачем проведений підбір клінічного матеріалу, аналіз результатів лікування, формулювання висновків).

9. Чиньба О. В. Оптимізація хірургічного лікування рецидивних пахвинних гриж з використанням поліпропіленової сітки // Матеріали 58–ї наук.–практ. конф. студентів та молодих вчених Національного медичного університету імені О. О. Богомольця “Актуальні проблеми сучасної медицини”. – К., 2003. – С. 171.

10. Feleshtynsky Ya. P., Tutchenko M. I., Piotrovych S. M., Chynba O. V. Combined hernioplasty in recurrent inguinal hernias // Hernia recurrences 26th Intern.l Congr. of the European Hernia Society. – Prague, 29 April – 1 May 2004 (Дисертант здійснив підбір хворих, аналіз та обробку отриманих результатів, написав висновки, оформив стендову доповідь).

11. Feleshtynsky Ya. P., Piotrovych S. M., Chynba O. V. Surgery for recurrent inguinal hernias with the inguinal ligament destroyed // General Surgery & Related Specialties European Society of Surgery. 8th Annual Meeting. – Malta, 11 – 14 Nov., 2004 (Дисертант здійснив підбір хворих, аналіз та обробку отриманих результатів, написав висновки, оформив стендову доповідь).

12. Feleshtynsky Ya. P., Mamchich V. I., Chynba O. V., Filip M. S. Surgical treatment for large – sized recurrent inguinoscrotal hernias // European Society of Surgery Annual Conference. – Cyprus, 9 – 11 Nov., 2006 (Дисертант