МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВЯ УКРАЇНИ

ІВАНО-ФРАНКІВСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

ДЕРКАЧ Лілія Зіновіївна

УДК 616.314-089+616.314.17-008.1+615.355+615.24

Хірургічне лікування хворих на генералізований пародонтит з використанням системної ензимотерапії і пентоксифіліну

14.01.22- стоматологія

АВТОРЕФЕРАТ

Дисертація на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Івано-Франківськ – 2007

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Івано-Франківському державному медичному університеті

МОЗ України

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор ПЮРИК Василь Петрович, Івано-Франківський державний медичний університет МОЗ України, кафедра хірургічної стоматології, завідувач кафедри

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор ЛОМНИЦЬКИЙ

Ігор Ярославович, Львівський національний медичний

університет ім.Данила Галицького МОЗ України,

кафедра хірургічної стоматології та щелепно-лицевої

хірургії, професор кафедри

доктор медичних наук, професор РИБАЛОВ Олег

Васильович, Вищий державний навчальний заклад

України “Українська медична стоматологічна академія”

МОЗ України, кафедра хірургічної стоматології та

щелепно- лицевої хірургії, завідувач кафедри.

Захист відбудеться “ 9” листопада 2007 р. о 13 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 20.601.01 в Івано-Франківському державному медичному університеті МОЗ України (76018, м.Івано-Франківськ, вул. Галицька, 2).

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Івано-Франківського державного медичного університету МОЗ України (76018, м.Івано-Франківськ, вул. Галицька, 7).

Автореферат розісланий “ 4 ” жовтня 2007 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

доктор медичних наук, професор О.І.Дєльцова

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Проблема генералізованого пародонтиту (ГП) – одна з актуальних у сучасній стоматології (А.В.Борисенко, 2005; К.М.Косенко, 2005). Це зумовлено перевагою ГП в структурі стоматологічних захворювань, складністю і варіабельністю етіології та патогенезу, взаємозвязком місцевих і соматичних порушень (І.А.Бугоркова, 2005; Х.Р.Погранична, І.Я.Ломницький, 2005). Його поширеність у залежності від регіону та віку обстежених досягає 40 - 90% (В.І.Герелюк, Н.В.Нейко, 2004; Л.А.Хоменко, Н.В.Биденко, 2006).

ГП, для якого характе-рний запально-дистрофічний процес у пародонті, призводить до мікроциркуляторних, імуноло-гічних порушень, метаболічних розладів, гіпоксії, втрати зубів (А.И.Воложин, В.Г.Порядин, А.М.Казимирський, 2005; О.В.Рибалов, 2006). Захворювання має багатофакторний патогенетичний вплив на організм хворого, може бути причиною хроніосепсису, супроводжується втратою мінерального та органічного компонентів кістки, знижує резистент-ність організму до інфекційних чинників, негативно впливає на функцію травлення, психоемоційну сферу (И.В.Безрукова, А.И.Грудянов, Г.Ф.Белоклицкая, 1999; І.А.Горбачова, А.І.Керсанов, Л.Ю. Орехова, 2004).

На сьогоднішній день успіх при лікуванні хворих на ГП ІІ-ІІІ ступеня важкості можливий з обов'язковим використанням хірургічних методик (М.В.Данилевський, А.В.Борисенко, 2000; Г.М.Мельничук, М.М.Рожко, 2004). Разом із тим, як вказує більшість дослідників, пародонтальна хірургія не завжди дозволяє досягнути бажаного результату, особливо у віддаленому післяопераційному періоді (А.Г.Гулюк, В.В.Дець, Т.Д.Георгієв, 2004; В.П.Пюрик, 2006).

Тенденція до постійного зростання захворюваності, зокрема серед осіб працездатного віку, ускладнення, які виникають, як у ранньому, так і у віддаленому післяопераційному періоді, обумовлюють велике медичне та соціально - економічне значення цієї проблеми і потребують розробки програм адекватної хірургічної та медикаментозної корекції.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота є фрагментом комплексної науково-дослідної роботи кафедри хірургічної стоматології Івано-Франківського державного медичного університету “Клініка, діагностика, лікування патологічних станів зубо-щелепової системи, які викликають або супроводжуються втратою кісткової тканини” (державний реєстраційний № 0106U005566).

Мета дослідження: підвищення ефективності хірургічного лікування хворих на ГП шляхом поєднаного використання пентоксифіліну і вобензиму в перед- та післяопераційному періоді.

Завдання дослідження:

1. Вивчити клінічні особливості перебігу ГП, зміни цитологічних показників ясенної рідини і відбитків слизової оболонки ясен та остеометричні параметри у хворих на ГП в залежності від ступеня важкості захворювання.

2. Дослідити реографічні показники, стан судинно-тромбоцитарної ланки гемостазу та електронномікроскопічні зміни тромбоцитів у хворих на ГП в залежності від ступеня важкості захворювання.

3. Вивчити клінічну ефективність та віддалені результати хірургічного лікування хворих на ГП на тлі базової терапії.

4. Вивчити клінічну ефективність та віддалені результати хірургічного лікування хворих на ГП з включенням пентоксифіліну.

5. Вивчити клінічну ефективність та віддалені результати хірургічного лікування хворих на ГП з включенням вобензиму.

6. Вивчити клінічну ефективність та віддалені результати хірургічного лікування хворих на ГП з включенням пентоксифіліну і вобензиму.

7. Розробити схему хірургічного лікування хворих на ГП з включенням пентоксифіліну і вобензиму в перед- та післяопераційному періоді.

Об’єкт дослідження: клініко-лабораторні, електронномікроскопічні, реографічні та остеометричні характеристики пародонта хворих на ГП.

Предмет дослідження: Клінічні, цитологічні, електронномікроскопічні, реографічні показники, стан судинно-тромбоцитарної ланки гемостазу та кісткової тканини у хворих на ГП, їх динаміка під впливом хірургічного лікування з включенням пентоксифіліну і вобензиму.

Методи дослідження: Клінічні – для оцінки пародонтального статусу; цитологічні – для визначення змін клітинного складу ясенної рідини і відбитків слизової оболонки ясен; гемостазіологічні – для характеристики показників судинно-тромбоцитарної ланки гемостазу; електронномікроскопічні для встановлення структурних змін тромбоцитів в умовах хірургічного лікування хворих на ГП; реографічні - для оцінки стану гемодинаміки тканин пародонта; рентгенологічний та ультразвукової остеометрії – для визначення структурно-функціонального стану кісткової тканини щелеп; статистичні – для визначення вірогідності отриманих результатів.

Наукова новизна. Уперше встановлено, що кореляційне співвідношення клітинного складу ясенної рідини і відбитків слизової оболонки ясен, порушення судинно-тромбоцитарної ланки гемостазу, регіонарного кровообігу альвеолярних відростків щелеп, стану кісткової тканини, електронномікроскопічні зміни тромбоцитів визначають особливості клінічного перебігу і ступінь важкості ГП.

Доведено, що комплексна терапія з включенням пентоксифіліну сприяє підвищенню ефективності хірургічного лікування хворих на ГП, що супроводжується позитивними змінами показників судинно-тромбоцитарної ланки гемостазу, електронномікроскопічних характеристик тромбоцитів та реографічних показників регіонарного кровообігу альвеолярних відростків щелеп. Комплексна терапія з включенням вобензиму сприяє підвищенню ефективності хірургічного лікування хворих на ГП, що відображається позитивною динамікою клінічних, цитологічних, рентгенологічних та остеометричних параметрів і стабілізацією процесу у віддалений післяопераційний період.

Уперше розроблено і апробовано схему хірургічного лікування хворих на ГП ІІ і ІІІ ступеня важкості, яка полягає в поєднаному застосуванні в передопераційному періоді пентоксифіліну і вобензиму та післяопераційному –вобензиму, сприяє підвищенню ефективності хірургічного лікування і стабілізації процесу у віддаленому післяопераційному періоді. Пріоритетність результатів дослідження підтверджується деклараційним патентом України (41815 А від 17.09.2001р.).

Практичне значення одержаних результатів. Запропоновані діагностичні критерії оцінки перебігу і прогнозування ефективності хірургічного лікування хворих на ГП як у ранньому, так і у віддаленому післяопераційному періоді, які полягають у визначенні показників клінічного перебігу ГП, цитологічних показників ясенної рідини і відбитків слизової оболонки ясен, реологічних властивостей крові, стану кісткової тканини щелеп. Розроблена схема хірургічного лікування хворих на ГП ІІ і ІІІ ступеня важкості в комплексі з медикаментозною корекцією. Поєднане застосування в перед- та післяопераційному періоді пентоксифіліну і вобензиму сприяє підвищенню ефективності хірургічного лікування і стабілізації процесу у віддаленому післяопераційному періоді, є безпечним і доступним в практиці лікаря-стоматолога.

Наукові розробки впроваджено в клінічну практику відділень щелепно-лицевої хірургії Івано-Франківської, Львівської обласних клінічних лікарень, Інституту стоматології АМН України (м.Одеса). Матеріали дисертації використовуються в навчальному процесі на кафедрах хірургічної стоматології Івано-Франківського, Тернопільського державних медичних університетів та Ужгородського національного університету.

Особистий науковий внесок здобувача. Матеріали, які подані в роботі, є особистим завершеним дослідженням автора. Здобувачем самостійно проведений аналіз літератури за проблемою, визначена мета і сформульовані завдання дисертаційного дослідження, розроблені план та методологія дослідження, проведено лабораторні та остеометричні дослідження, підготовка матеріалу для цитологічних, гемостазіологічних, електронномікроскопічних досліджень, аналіз рентгенограм і реограм, статистична обробка та науковий аналіз отриманих результатів. Автором розроблений та апробований спосіб хірургічного лікування ГП з включенням пентоксифіліну і вобензиму, написані всі розділи роботи, висновки та практичні рекомендації. У наукових розробках, що висвітлені в статтях, опублікованих сумісно зі співавторами, участь здобувача є визначальною.

Апробація результатів дисертації. Основні наукові положення, висновки та практичні рекомендації дисертації доповідалися та обговорювалися на V зїзді Стоматологічної Асоціації Росії (Москва, 1999), VІ міжнародному медичному конгресі студентів і молодих вчених (Тернопіль, 2002), ІХ конгресі Світової Федерації Українських Лікарських Товариств (Луганськ, 2002), ІІ міжнародній науковій конференції “Мікроциркуляція та її вікові зміни” (Київ, 2002), VІІІ - th edition of the International Congress for Mediсal Students and Young Doktors - MEDIS 2004 (Timisoara, 2004), VІІІ зїзді Всеукраїнського Лікарського Товариства (Київ, 2005).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 13 наукових робіт, серед них – 6 статей у фахових виданнях, рекомендованих ВАК України, 7 тез у матеріалах всеукраїнських і міжнародних науково-практичних конференцій, конгресів, зїздів. Здобувач є автором деклараційного патенту України на винахід, 3 посвідчень на раціоналізаторські пропозиції, 2 інформаційних листів.

Обсяг і структура дисертації. Дисертаційна робота викладена на 140 сторінках основного тексту, ілюстрована 27 таблицями, 18 рисунками і складається з вступу, огляду літератури, опису матеріалу і методів дослідження, 2 розділів результатів власних досліджень, аналізу та узагальнення отриманих результатів, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних літературних джерел (222 – кирилицею та 54 - латиницею), додатків.

Основний зміст роботи

Матеріали і методи дослідження. Обстежено 140 хворих на ГП віком від 24 до 65 років, 60 (42,86%) чоловіків та 80 (57,14%) жінок. Тривалість захворювання складала 12,47±1,54 років. Для оцінки стану пародонта та встановлення діагнозу використовували класифікацію захворювань пародонта за М.Ф.Данилевським (1994). У дослідження включали лише тих хворих на ГП, які підлягали хірургічному лікуванню. Серед них у 63 (45,00%) діагностовано ІІ ступінь важкості ГП, у 77 (55,00%) – ІІІ ступінь важкості ГП.

Критеріями включення хворих у дослідження були наявність ГП ІІ і ІІІ ступеня важкості, яким у комплексному лікуванні показана клаптева операція на пародонті відповідної щелепи, індивідуальна згода на хірургічне втручання і застосування запропонованих медикаментозних засобів.

У дослідження не включали хворих на соматичні захворювання у стадії декомпенсації, злоякісні новоутвори, декомпенсовані форми цукрового діабету, інфекційні захворювання.

У залежності від лікування всі хворі на ГП були розділені на чотири групи, рандомізовані за віком, статтю і тривалістю захворювання. Першу, контрольну групу, склали 20 хворих на ГП, яким у комплексному лікуванні застосовували базове медикаментозне лікування. Другу групу склали 40 хворих на ГП, яким у комплексному лікуванні додатково в передопераційному періоді проводили електрофорез пентоксифіліну на тканини пародонта відповідної щелепи шляхом розміщення на слизову оболонку альвеолярного відростка щелепи активного електроду через гідрофільну прокладку, змочену в 2 % розчині пентоксифіліну впродовж 7 днів. Третю групу склали 40 хворих на ГП, яким у комплексному лікуванні впродовж 10 днів до і 20 днів після операції додатково призначали препарат системної ензимотерапії - вобензим усередину в дозі по 5 таблеток тричі на день за 30-40 хвилин до вживання їжі, не розкусуючи, запиваючи великою кількістю води. Четверту групу склали 40 хворих на ГП, яким у комплексному лікуванні впродовж 10 днів до і 20 днів після операції додатково призначали вобензим усередину в дозі по 5 таблеток тричі на день, в передопераційному періоді на тканини пародонта відповідної щелепи щоденно проводили електрофорез пентоксифіліну в кількості 7 сеансів.

Усім хворим було проведено класичну клаптеву операцію Відмана-Неймана-Цішинського в модифікації В.П.Пюрика (1993).

Обстеження хворих проводили до і після операції та у віддалені терміни – --через 6, 12 і 24 місяці після лікування з використанням клінічних досліджень, які включали ретельний збір анамнезу, визначення стоматологічного статусу за загальноприйнятою методикою, а також розрахунок індексів: гігієнічного індексу за Федоровим-Володкіною, індексу Рамфйорда, індексу кровоточивості ясен за Мюллеманом, проби Шиллєра-Пісарєва, числа Свракова; цитологічних – із визначенням клітинного складу ясенної рідини (за методом С.В.Єріної, 1989), показників індексів диференціації клітин епітелію у відбитках (ІДК), запально-деструктивного (ЗДІ) та деструкції (ІД) (А.С.Григорьян, 2001); гемостазіологічних – з визначенням загальної кількості тромбоцитів (за методом Фоніо, 1991), адгезії (за методом Т.А.Одеської та співавт., 1991), агрегації (за методом G.V.R.Born, 1962 з графічною реєстрацією по О.Brien в модифікації В.П.Балуди, 1980), ретракції кров’яного згустка (за методом В.П.Балуди, 1980), аггристин – тесту (за методом Є.П.Іванова, 1991) та показника фактора Віллебранда (за методом Weiss в модифікації О.А.Цигульової, 1968); електронномікроскопічних – для оцінки стану тромбоцитів; реографічних – із визначенням показників тонусу судин (ПТС), периферійного опору (ППО), венозного відпливу (ПВВ) та індексу обсяжного кровоплину (ІОК) (за методом А.А.Прохончукова, 1980); рентгенологічних (за методом H.Goldmаn та D.Cohen, 1999) і остеометричних (за методом Т.Д.Заболотного, 1990) методів дослідження.

Статистичну обробку отриманих результатів проводили з використанням стандартного пакету програми “Statistica 5.1 for Windows” (“Stat Soft”, США), проводили багатофакторний регресійний аналіз та парний факторний кореляційний аналіз із обрахунком коефіцієнта кореляції Пірсона – r. Результати досліджень опрацьовували за допомогою параметричних та непараметричних методів статистичного аналізу.

Результати дослідження та їх обговорення. Встановлено, що у хворих на ГП характерними були виражені зміни в тканинах пародонта, які наростали зі збільшенням ступеня важкості захворювання. Основними симптомокомплексами ГП були симптоматичний гінгівіт, пародонтальна кишеня, прогресуюча резорбція альвеолярних відростків щелеп, утворення травматичної оклюзії. При хронічному перебігу ГП у обстежених хворих спостерігали хронічний симптоматичний гінгівіт: катаральний – у 110 (78,57%) хворих, гіпертрофічний – у 28 (20,00%) хворих, атрофічний – у 2 (1,43%) хворих. У хворих на ГП ІІІ ступеня важкості глибина пародонтальних кишень була більшою, ніж у хворих на ГП ІІ ступеня важкості на 1,490,12 мм, тобто на 32,67% (р<0,05). Серед 77 хворих на ГП ІІІ ступеня важкості в 45 осіб (58,44%) відзначали рухомість зубів ІІ та ІІ-ІІІ ступенів, у той час, як у хворих на ГП ІІ ступеня важкості така рухомість зубів відзначалась у 11 (17,46%) серед 63 хворих. Час проходження ультразвуку у хворих на ГП ІІ ступеня важкості за показниками остеометрії складав 18,040,15 мксек та відповідно - 19,970,21 мксек (р<0,05) у хворих на ГП ІІІ ступеня важкості.

Аналіз результатів цитологічних досліджень дозволив виявити зміни клітинного складу ясенної рідини у хворих на ГП, які полягали в збільшенні кількості епітеліальних клітин, нейтрофілів (р<0,05), а також у появі макрофагів, моноцитів та лімфоцитів, що було більш вираженим у хворих на ГП ІІІ ступеня важкості. Показники ІДК, ЗДІ та ІД вірогідно відрізнялися від таких показників у здорових осіб і наростали зі збільшенням ступеня важкості захворювання. Зокрема, ІДК у хворих на ГП ІІ ступеня важкості складав 581,9336,81, а у хворих на ГП ІІІ ступеня важкості – 604,8538,75 порівняно з 504,6419,80 у здорових осіб (р<0,05); ЗДІ – 47,324,22 і 68,796,01 відповідно порівняно з 6,370,32 (р<0,05); ІД – 921,5781,34 і 1106,0885,72 відповідно порівняно з 199,619,33 (р<0,05). Встановлено взаємозв’язок між кількістю нейтрофілів і величиною ЗДІ та кількістю нейтрофілів і величиною ІД (r = +0,51 і r = +0,53; p<0,05 відповідно); між кількістю моноцитів і величиною ЗДІ та кількістю моноцитів і величиною ІД (r = +0,29; p<0,05 та r = +0,32; p<0,05 відповідно); між кількістю лімфоцитів і величиною ЗДІ та кількістю лімфоцитів і величиною ІД (r = +0,41; p<0,05 та r = +0,35; p<0,05 відповідно), і обернені кореляційні зв’язки між кількістю макрофагів і величиною ЗДІ та кількістю макрофагів і величиною ІД (r = -0,28; p<0,05 та r = -0,25; p<0,05 відповідно).

Аналізуючи показники судинно-тромбоцитарної ланки гемостазу у хворих на ГП до операції, нами було виявлено різко виражені патологічні зміни. Так, значно зростала адгезія і агрегація тромбоцитів (р<0,05), збільшувався показник ретракції кровяного згустка (р<0,05) і вмісту в крові фактора Віллебранда (р<0,05), зменшувався показник аггристин-тесту в плазмі крові (р<0,05) в усіх хворих на ГП у порівнянні зі здоровими.

Так, у хворих на ГП ІІ і ІІІ ступеня важкості адгезія тромбоцитів, агрегація тромбоцитів, ретракція кров’яного згустка, вміст у крові фактора Віллебранда збільшились на 64,95% і 86,13%, 10,98% і 14,95%, 30,49% і 39,86%, 30,57% і 36,56% (р<0,05) відповідно, а показник аггристин-тесту зменшився на 35,64% і 47,39% (р<0,05) відповідно.

При електронномікроскопічному дослідженні встановлено, що в тромбоцитах спостерігалися виражені ультраструктурні зміни, які морфоло-гічно прояв-лялися слабкою диференціацією, розпушенням їх клітинної мембрани. Тромбоцити втрачали розпластаність і агрегаційні властивості, були в більшості неправильної форми з відростками. Грануломери тромбоцитів містили велику кількість вакуолей, втрачали зернистість, утворювалися пухирцеподібні включення. Ендоплазматична сітка та мітохондрії слабко диференціювалися. Гіалоплазма мала дрібнозернисту основу, з’являлися ліпідні гранули.

Результати дослідження стану регіонарного кровообігу альвеолярних відростків щелеп хворих на ГП свідчили про наявність дефіциту кровообігу та знижену трофіку тканин. Зокрема, ПТС у хворих на ГП ІІ і ІІІ ступеня важкості збільшився на 42,11% і 44,74% (р<0,05) відповідно, ППО – на 17,41% і 18,58% (р<0,05) відповідно, ПВВ – на 58,63% і 63,35% (р<0,05) відповідно, а ІОК зменшився на 32,84% і 36,82% (р<0,05) відповідно в порівнянні зі здоровими. Аналіз результатів проведеного кореляційного аналізу дозволив встановити взаємообумовленість процесів, які характеризують порушення гемодинаміки в пародонті у хворих на ГП, про що свідчили виявлені кореляції між показниками: ПТС і ППО, ПТС і ПВВ, ПТС і ІОК (r = +0,43; +0,28; -0,25 відповідно; p<0,05); ППО і ПВВ, ППО і ІОК (r = +0,42; -0,37 відповідно; p<0,05); ПВВ і ІОК (r = -0,31; p<0,05).

За результатами клінічних досліджень у хворих на ГП І групи після хірургічного лікування на тлі базової терапії, відзначалася позитивна динаміка клінічних, цитологічних, реографічних показників, стану судинно-тромбоцитарної ланки гемостазу, електронномікроскопічної характеристики тромбоцитів, рентгенологічних та остеометричних параметрів. У хворих на ГП І групи через 6 місяців після операції показники гігієнічного індексу, індексу Рамфйорда, індексу кровоточивості ясен, проби Шиллєра-Пісарєва, числа Свракова зменшились, порівняно з вихідним рівнем до операції, на 38,63%, 60,57%, 28,76%, 58,10%, 47,62% (р<0,05) відповідно. Через 1 і 2 роки після операції показник гігієнічного індексу складав (3,03±0,05) і (3,18±0,06) бали, індексу Рамфйорда – (4,65±0,06) і (4,92±0,05), індексу кровоточивості ясен – (2,80±0,07) і (2,92±0,03), проби Шиллєра-Пісарєва – (4,87±0,02) і (5,10±0,07) , числа Свракова – (3,42±0,03) і (3,61±0,05) відповідно. Проте хірургічне лікування на тлі базової терапії не забезпечувало стабілізації клінічних, цитологічних, реологічних та остеометричних проявів ГП у віддаленому післяопераційному періоді.

Комплексна терапія з включенням пентоксифіліну дозволила підвищити ефективність хірургічного лікування щодо поліпшення клінічного стану тканин пародонта, гігієнічного стану ротової порожнини. При цьому спостерігалась виражена позитивна динаміка показників судинно-тромбоцитарної ланки гемостазу. За результатами гемостазіологічних досліджень у хворих на ГП ІІ групи через 7 і 10 днів після операції показник аггристин-тесту збільшився на 14,80% і 56,34% (р<0,05) відповідно, у той же час адгезія тромбоцитів, агрегація тромбоцитів, ретракція кровяного згустка, показник фактора Віллебранда зменшились на 29,36% і 52,67%, 9,77% і 13,32%, 14,87% і 22,57%, 14,06% і 22,16% (р<0,05) відповідно. На ультрамікроскопічному рівні у більшості тромбоцитів виявлено нормалізацію їх структури, тобто вони були з вираженною клітинною мембраною з утворенням відростків, які контактували з поруч розміщеними відростками тромбоцитів. Реографічні показники регіонарного кровообігу альвеолярних відростків щелеп як в ранні, так і у віддалені терміни після лікування наближалися до рівня показників здорових людей.

Комплексна терапія з включенням вобензиму сприяла підвищенню ефективності хірургічного лікування і покращувала цитологічні показники ясенної рідини і відбитків слизової оболонки ясен. У хворих на ГП ІІІ групи кількість епітеліальних клітин, моноцитів, лімфоцитів у складі ясенної рідини після хірургічного лікування зменшилась на 35,70%, 52,74%, 59,03% (р<0,05) відповідно, а кількість нейтрофілів і макрофагів - у 2,30 і 2,34 рази (р<0,05) відповідно, показник ІДК - на 14,77% (р<0,05), а показники ЗДІ, ІД - у 2,05 і 2,19 рази (р<0,05) відповідно, порівняно з вихідним рівнем до операції, що переважало їх динаміку у хворих І і ІІ груп. При цьому визначалась позитивна динаміка клінічних, рентгенологічних та остеометричних параметрів і стабілізація процесу у віддалений післяопераційний період.

Через 1 і 2 роки після операції у 30 (76,92%) і 28 (75,68%) хворих відповідно виявили стабільну рентгенологічну картину, а в 9 (23,08%) і 11 (29,73%) відповідно відмітили прогресуючу втрату кісткової тканини. Час проходження ультразвуку через 6, 12 і 24 місяці після операції складав 14,48±1,07, 14,61±1,36 і 14,83±0,84 мксек (р<0,05) відповідно, порівняно з вихідним станом до операції.

Аналіз результатів дослідження доводить, що комплексна терапія з включенням пентоксифіліну і вобензиму сприяла підвищенню ефективності хірургічного лікування і позитивно впливала на стабілізацію клінічних проявів ГП з боку тканин пародонта і гігієнічного стану ротової порожнини як у ранньому, так і у віддаленому післяопераційному періоді. За результатами досліджень у хворих на ГП ІV групи через 6 місяців після операції показники гігієнічного індексу, індексу Рамфйорда, індексу кровоточивості ясен, проби Шиллєра-Пісарєва, числа Свракова покращилися, порівняно з вихідним рівнем до операції у 11,19; 5,04; 13,95; 5,37; 6,16 рази (р<0,05) відповідно. Через 1 і 2 роки після операції показник гігієнічного індексу становив (1,27±0,02) і (1,35±0,02) бали, індексу Рамфйорда – (1,52±0,03) і (1,72±0,03), індексу кровоточивості ясен – (0,83±0,03) і (1,41±0,02), проби Шиллєра-Пісарєва – (1,34±0,03) і (1,74±0,03), числа Свракова – (0,97±0,02) і (1,09±0,03) відповідно.

У хворих на ГП ІV групи кількість епітеліальних клітин, нейтрофілів, макрофагів, моноцитів, лімфоцитів у складі ясенної рідини після хірургічного лікування зменшилась до 4,250,04; 2,320,02; 0,290,02; 0,310,03; 0,240,02 (р<0,05) відповідно, порівняно з вихідним рівнем до операції. Показники ІДК, ЗДІ, ІД зменшилися до 505,2150,16; 6,420,61; 201,2720,01 (р<0,05) відповідно, порівняно з вихідним рівнем до операції, практично досягнувши рівня у здорових.

За результатами гемостазіологічних досліджень у хворих на ГП ІV групи через 7 і 10 днів після операції кількість тромбоцитів і показник аггристин-тесту збільшились на 10,07% і 27,37%, 37,53% і 62,74% (р<0,05) відповідно, адгезія тромбоцитів, агрегація тромбоцитів, ретракція кровяного згустка, показник фактора Віллебранда зменшились на 50,33% і 79,59%, 13,73% і 25,95%, 28,88% і 38,37%, 24,65% і 34,92% (р<0,05) відповідно, порівняно з вихідним станом до операції, що перевищує їх динаміку у хворих І, ІІ і ІІІ груп. При електронномікроскопічному дослідженні тромбоцитів виявлено нормалізацію структури тромбоцитів, тобто вони мали чітко виражену клітинну мембрану з утворенням відростків, які контактували з відростками поруч розміщених тромбоцитів, добре диференціювалися внутрішні частини гіалоплазми, зовнішня – світла, утворювала гіаломер і центральна – грануломер у вигляді накопичення зерен. За результатами реографічних досліджень у хворих на ГП ІV групи через 1, 6 і 12 місяців після операції показник ПТС був зменшеним порівняно з вихідним станом до операції на 40,99%, 49,74% і 62,67% (р<0,05), ППО – на 10,95 %, 15,16% і 17,07% (р<0,05), ПВВ – на 58,34%, 67,30% і 82,91% (р<0,05) відповідно, а ІОК збільшився відповідно на 62,90%, 80,65% і 98,39% (р<0,05), що переважало їх динаміку у хворих І, ІІ і ІІІ груп.

Через 1 і 2 роки після операції у 36 (92,31%) і 35 (92,11%) хворих відповідно виявили стабільну рентгенологічну картину, у 2 (5,24%) і 3 (7,69%) відповідно відмітили прогресуючу втрату кісткової тканини. Час проходження ультразвуку через 6, 12 і 24 місяці після операції складав 13,18±0,77, 13,21±0,74 і 13,23±0,65 мксек (р<0,05) відповідно, порівняно з вихідним станом до операції, що значно перевищує ефективність хірургічного лікування у хворих І, ІІ і ІІІ груп і вказує на стабілізацію патологічного процесу у віддаленому післяопераційному періоді .

Таким чином, порівняння результатів лікування у хворих усіх груп довело, що комплексна терапія з включенням пентоксифіліну і вобензиму сприяла підвищенню ефективності хірургічного лікування і позитивно впливала на стабілізацію клінічних проявів ГП з боку тканин пародонта і гігієнічного стану ротової порожнини як у ранньому, так і у віддаленому післяопераційному періоді, що супроводжувалось стабілізацією рентгенологічних і остеометричних параметрів, і є важливим для попередження прогресування захворювання.

ВИСНОВКИ

У дисертації наведено теоретичне узагальнення і новий підхід до вирішення наукового завдання, що полягає у визначенні характеру клінічного перебігу та обгрунтуванні доцільності використання пентоксифіліну і вобензиму для підвищення ефективності хірургічного лікування хворих на генералізований пародонтит на основі вивчення цитологічних показників ясенної рідини і відбитків слизової оболонки ясен, показників судинно - тромбоцитарної ланки гемостазу, електронномікроскопічних змін тромбоцитів, регіонарного кровообігу альвеолярних відростків щелеп, стану кісткової тканини в патогенезі генералізованого пародонтиту.

1. Для хворих на генералізований пародонтит характерними є виражені зміни у тканинах пародонта, які наростають зі збільшенням ступеня важкості захворювання. Зміни клітинного складу ясенної рідини у хворих на генералізований пародонтит полягають у збільшенні кількості епітеліоцитів, нейтрофілів і появі макрофагів, моноцитів та лімфоцитів. У хворих на генералізований пародонтит ІІІ ступеня важкості, порівняно з хворими на генералізований пародонтит ІІ ступеня важкості, показники індексу диференціації клітин, запально-деструктивного індексу та індексу деструкції є більш вираженими. Час проходження ультразвуку у хворих на генералізований пародонтит ІІ і ІІІ ступеня важкості складає 18,040,15 та 19,970,21 мксек (р<0,05) відповідно, тоді як у здорових – 13,120,23 мксек.

2. У хворих на генералізований пародонтит ІІ і ІІІ ступеня важкості виявлено затруднений венозний відтік та застійні явища в кровоносному руслі альвеолярних відростків щелеп, відзначаються зміни показників судинно - тромбоцитарної ланки гемостазу: адгезія тромбоцитів, агрегація тромбоцитів, ретракція кров’яного згустка, вміст у крові фактору Віллебранда збільшуються на 64,95% і 86,13%, 10,98 % і 14,95 %, 30,49% і 39,86%, 30,57% і 36,56% (р<0,05) відповідно, а показник аггристин-тесту зменшується на 35,64% і 47,39% (р<0,05) відповідно. Ультраструктурні зміни тромбоцитів характеризуються слабкою диференціацією і розпушенням їх клітинної мембрани.

3. У хворих на генералізований пародонтит після хірургічного лікування на тлі базової терапії в ранньому післяопераційному періоді відзначається позитивна динаміка клінічних, цитологічних показників, менш виражена - показників судинно-тромбоцитарної ланки гемостазу та електронномікроскопічної характеристики тромбоцитів. Хірургічне лікування на тлі базової терапії недостатньо забезпечує стабілізацію клінічних, цитологічних, реологічних та остеометричних проявів генералізованого пародонтиту у віддаленому післяопераційному періоді.

4. Включення пентоксифіліну в хірургічне лікування хворих на генералізований пародонтит поліпшує клінічний стан тканин пародонта, сприяє вираженій позитивній динаміці судинно-тромбоцитарної ланки гемостазу, нормалізує електронномікроскопічні характеристики тромбоцитів та регіонарний кровообіг альвеолярних відростків щелеп.

5. Включення вобензиму в хірургічне лікування хворих на генералізований пародонтит нормалізує клінічні і цитологічні показники, як у ранньому, так і у віддаленому післяопераційному періоді і супроводжується стабілізацією рентгенологічних і остеометричних параметрів, у меншій мірі сприяє позитивній динаміці показників судинно-тромбоцитарної ланки гемостазу, електронномікроскопічних характеристик тромбоцитів та реографічних показників.

6. Поєднане включення пентоксифіліну і вобензиму призводить до стійкої стабілізації процесу, що підтверджується показниками клінічних, цитологічних, реографічних досліджень, показниками судинно-тромбоцитарної ланки гемостазу та електронномікроскопічними характеристиками тромбоцитів, як у ранньому, так і у віддаленому післяопераційному періоді на тлі стабілізації рентгенологічних і остеометричних параметрів.

7. Розроблено і апробовано схему хірургічного лікування хворих на генералізований пародонтит ІІ і ІІІ ступеня важкості, яка полягає в поєднаному застосуванні в перед- та післяопераційному періоді пентоксифіліну і вобензиму, що сприяє підвищенню ефективності хірургічного лікування, стабілізації процесу, є безпечною і доступною в практиці лікаря – стоматолога.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Із метою оцінки перебігу і прогнозування ефективності хірургічного лікування хворих на генералізований пародонтит, як у ранньому, так і у віддаленому післяопераційному періоді, рекомендується визначати показники клінічного перебігу генералізованого пародонтиту, цитологічні показники ясенної рідини і відбитків слизової оболонки ясен, електронномікроскопічні характеристики тромбоцитів, реографічні показники, стан судинно- тромбоцитарної ланки гемостазу та кісткової тканини до операції, у ранні та віддалені терміни після хірургічного лікування.

2. Для підвищення ефективності хірургічного лікування хворих на генералізований пародонтит ІІ-ІІІ ступеня важкості, що супроводжується покращенням показників судинно-тромбоцитарної ланки гемостазу, електронномікроскопічних характеристик тромбоцитів та регіонарного кровообігу альвеолярних відростків щелеп рекомендується в передопераційному періоді проводити електрофорез пентоксифіліну на тканини пародонта відповідної щелепи шляхом розміщення на слизову оболонку альвеолярного відростка щелепи активного електроду через гідрофільну прокладку, змочену в 2 % розчині пентоксифіліну впродовж 7 днів.

3. Для підвищення ефективності хірургічного лікування хворих на генералізований пародонтит ІІ-ІІІ ступеня важкості і стабілізації процесу у віддаленому післяопераційному періоді рекомендується поряд із застосуванням електрофорезу пентоксифіліну призначати препарат системної ензимотерапії – вобензим упродовж 10 днів до операції і 20 днів після операції тричі на день по 5 таблеток за 30-40 хвилин до вживання їжі, не розкусуючи, запиваючи великою кількістю рідини (близько 200 мл).

Список опублікованих НАУКОВИХ праць, за темою дисертації

1. Пюрик В.П., Деркач Л.З. Ускладнення при хірургічному лікуванні хворих на генералізований пародонтит // Галицький лікарський вісник. – 2001. – №3. – С.123-125. Здобувачу належить вибір теми публікації, проведення обстежень, аналіз отриманих результатів та їх статистична обробка. Проф. Пюрик В.П. запропонував ідею дослідження, допомагав в узагальненні результатів дослідження та у підборі хворих.

2. Пюрик В.П., Проць Г.Б., Деркач Л.З., Ничипорчук Г.П. Додаткові операції при остеогенній трансплантації у хворих на генералізований пародонтит // Галицький лікарський вісник. – 2001. – № 4. – С.91–94. Здобувач вибрала тему роботи, провела обстеження, аналіз отриманих результатів і статистичну обробку даних. Проф. Пюрик В.П. надав консультативну допомогу при підготовці роботи до друку, доц. Проць Г.Б. брала участь в узагальненні результатів дослідження, ас. Ничипорчук Г.П. допомагав у пошуку наукової літератури.

3. Деркач Л.З. Підвищення ефективності хірургічного лікування хворих на генералізований пародонтит // Галицький лікарський вісник. – 2003. – № 1. – С.47–49.

4. Пюрик В.П., Деркач Л.З. Сучасні можливості корекції мікроциркуляторних порушень при хірургічному лікуванні генералізованого пародонтиту // Галицький лікарський вісник. – №2. – 2003. – С.175-177. Здобувачу належить провідна участь у зборі матеріалів дослідження, їх обробці та оформленні статті до друку. Проф. Пюрик В.П. надавав консультації при оформленні матеріалів до друку.

5. Пюрик В.П., Проць Г.Б., Деркач Л.З., Тарнавська Л.В. Особливості перебігу післяопераційного періоду в хірургії генералізованого пародонтиту // Вісник стоматології. – 2004. – №4. – С.49-51. Здобувачу належить провідна участь у зборі матеріалів дослідження, їх обробці та оформленні статті до друку. Проф. Пюрик В.П. надавав консультативну допомогу при підготовці роботи до друку, доц. Проць Г.Б. брала участь в узагальненні результатів дослідження, ас. Тарнавська Л.В. допомагала у пошуку наукової літератури.

6. Пюрик В.П., Деркач Л.З. Використання системної ензимотерапії в комплексному лікуванні хворих на генералізований пародонтит // Вісник стоматології. – 2001. – №5. – С.215. Здобувачу належить провідна участь у зборі матеріалів дослідження, їх обробці та оформленні статті до друку. Проф. Пюрик В.П. надавав консультативну допомогу при підготовці статті до друку.

7. Пюрик В.П., Деркач Л.З., Тарнавская Л.В., Проць Г.Б. Результаты лечения больных генерализованным пародонтитом с применением остеогенного трансплантата // Труды V съезда Стоматологической Ассоциации России. – Москва, 1999. – С.162-163. Здобувачу належить провідна участь у зборі матеріалів дослідження, їх обробці та оформленні тез до друку. Проф. Пюрик В.П. надавав консультативну допомогу при підготовці тез до друку, ас. Тарнавська Л.В. допомагала в пошуку наукової літератури, доц. Проць Г.Б. брала участь в корекції тексту роботи.

8. Пюрик В.П., Тарнавська Л.В., Деркач Л.З. Результати хірургічного лікування хворих на генералізований пародонтит // Кафедра на рубежі тисячоліть. – Київ, 2000. – С.158-161. Здобувач провела обстеження, аналіз отриманих результатів і статистичну обробку даних. Проф. Пюрик В.П. надав консультативну допомогу, ас. Тарнавська Л.В. допомагала в пошуку наукової літератури.

9.Курбатова С.В., Деркач Л.З. Підвищення ефективності хірургічного лікування хворих на генералізований пародонтит // VІ міжнародний медичний конгрес студентів і молодих учених. Матеріали конгресу. – Тернопіль, 2002. – С. 334. Здобувачу належить провідна участь у зборі матеріалів дослідження, їх обробці та оформленні тез до друку. Ас. Курбатова С.В. допомагала в пошуку наукової літератури.

10. Деркач Л.З., Пюрик В.П., Тарнавська Л.В. Ускладнення при хірургічному лікуванні хворих на генералізований пародонтит // ІХ конгрес світової федерації українських лікарських товариств. Тези доповідей. – Луганськ, 2002. – С.475. Здобувач проводила обстеження хворих та статистичну обробку даних. Проф. Пюрик В.П. надавав консультативну допомогу при підготовці тез до друку, ас. Тарнавська брала участь у зборі матеріалу.

11. Пюрик В.П., Деркач Л.З. Зміни первинного гемостазу і реології крові у хворих похилого віку при комплексному лікуванні генералізованого пародонтиту // Мікроциркуляція та її вікові зміни. Матеріали ІІ міжнародної наукової конференції. – Київ, 2002. – С.255-257. Здобувачу належить провідна участь у зборі матеріалів дослідження, їх обробці та оформленні тез до друку. Проф. Пюрик В.П. надавав консультації при оформленні матеріалів до друку.

12. Lilya Derkach, Vasil Piuryk, Galina Prots. The treatment of patients with the generalized parodontitis // Timisoara Medical Journal 2004, Voluve 54. Supplement. №1. – Р.148-149. Здобувачу належить провідна участь у зборі матеріалів дослідження, їх обробці та оформленні тез до друку. Проф. Пюрик В.П. надавав консультації при оформленні матеріалів до друку, доц. Проць Г.Б. брала участь в узагальненні результатів дослідження.

13. Деркач Л.З. Підвищення ефективності хірургічного лікування хворих на генералізований пародонтит // VІІІ ВУЛТ. – Київ, 2005. – С.302.

14. Деклараційний патент на винахід №41815А. Спосіб лікування пародонтиту. Автори: Пюрик В.П., Деркач Л.З. Заявка №2000095363 від 19.09.2000; опубліковано 17.09.2001; бюлетень №8; МПК: А 61К31/00. Здобувач брала участь у створенні ідеї даного способу лікування та проводила його у хворих на ГП. Проф. Пюрик В.П. - консультативна допомога.

15. Пюрик В.П., Деркач Л.З. Новий метод лікування хворих на важку форму генералізованого пародонтиту // Інформаційний лист. – №2000–19. – 2000. Здобувач брала участь у створенні ідеї даного способу лікування та проводила його у хворих на ГП. Проф. Пюрик В.П. – консультативна допомога.

16. Пюрик В.П., Деркач Л.З. Спосіб лікування пародонтиту // Інформаційний лист. – №2000–34. – 2000. Здобувач брала участь у створенні ідеї даного способу лікування та проводила його у хворих на ГП. Проф. Пюрик В.П. – консультативна допомога.

АНОТАЦІЯ

Деркач Л.З. Хірургічне лікування хворих на генералізований пародонтит з використанням системної ензимотерапії і пентоксифіліну. – Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.22 – стоматологія. – Івано-Франківський державний медичний університет, Івано-Франківськ, 2007.

Дисертація присвячена обгрунтуванню вдосконаленого патогенетичного лікування генералізованого пародонтиту в 140 хворих на генералізований пародонтит ІІ і ІІІ ступеня важкості. Включення пентоксифіліну і вобензиму в хірургічне лікування хворих на генералізований пародонтит найбільш виражено сприяло підвищенню ефективності лікування і позитивно впливало на стабілізацію клінічних проявів генералізованого пародонтиту з боку тканин пародонта і гігієнічного стану ротової порожнини як у ранньому, так і у віддаленому післяопераційному періоді, що супроводжувалось стабілізацією рентгенологічних показників і процесу мінералізації кісткової тканини і є важливим щодо попередження прогресування захворювання. Комплексна терапія з включенням пентоксифіліну і вобензиму сприяла позитивній динаміці цитологічних показників, судинно-тромбоцитарної ланки гемостазу, електронномікроскопічної характеристики тромбоцитів, реографічних показників регіонарного кровообігу альвеолярних відростків щелеп.

Ключові слова: генералізований пародонтит, пентоксифілін, вобензим, хірургічне лікування.

АННОТАЦИЯ

Деркач Л.З. Хирургическое лечение больных на генерализованный пародонтит с использованием системной ензимотерапии и пентоксифиллина. – Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.22 – стоматология. – Ивано-Франковский государственный медицинский университет, Ивано-Франковск, 2007.

Диссертация посвящена повышению эффективности хирургического лечения больных генерализованным пародонтитом путем использования пентоксифиллина и вобензима на основании изучения нарушений клинических, цитологических, гемостазиологических, электронномикроскопических, реографических, рентгенологических и остеометрических показателей в тканях пародонта.

Установлено, что для больных генерализованным пародонтитом характерными являются выраженные изменения в тканях пародонта, которые нарастают с увеличением степени тяжести заболевания. У больных генерализованным пародонтитом ІІІ степени тяжести, по сравнению с больными генерализованным пародонтитом ІІ степени тяжести, выявлена более высокая активность резорбтивных процессов в альвеолярных отростках челюстей, большая интенсивность и распространенность воспалительного процесса в тканях пародонта. Характер течения и степень воспалительно-дистрофического процесса в пародонте в исходном состоянии имеют решающее значение при выборе хирургических вмешательств и осуществлении индивидуального подхода к лечению каждого из больных.

Доказано, что изменения клеточного состава десневой жидкости и отпечатков слизистой оболочки десен у больных генерализованным пародонтитом заключаются в увеличении количества эпителиальных клеток, нейтрофильных лейкоцитов и появлении макрофагов, моноцитов и лимфоцитов, что позволяет диагностировать наличие воспалительного процесса в тканях пародонта и оценивать его выраженность. Увеличение показателей цитологических индексов свидетельствуют о нарастании цитологических изменений с увеличением степени тяжести заболевания. Выявленные корреляции между показателями клеточного состава десневой жидкости и показателями цитологических индексов указывают на взаимообусловленность патологического процесса в тканях пародонта.

Впервые показано, что у больных генерализованным пародонтитом до хирургического лечения изменены показатели сосудисто-тромбоцитарного звена