МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

ТЕРНОПІЛЬСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

імені І. Я. ГОРБАЧЕВСЬКОГО

ДРОНЯК МИКОЛА МИКОЛАЙОВИЧ

УДК: 616_+616.052+616.37_002+616.36_.5

ХІРУРГІЧНЕ ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ НА ГОСТРИЙ ПАНКРЕАТИТ, УСКЛАДНЕНИЙ СИНДРОМОМ ЖОВТЯНИЦІ

14.01.03 – хірургія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Тернопіль _2007

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Івано–Франківському державному медичному університеті МОЗ України.

Науковий керівник: доктор медичних наук професор Шевчук Ігор Михайлович,

Івано-Франківський державний медичний університет МОЗ України,

завідувач кафедри госпітальної хірургії.

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Шідловський Віктор Олександрович, Тернопільський державний медичний університет імені І.Я. Горбачевського МОЗ України, завідувач кафедри загальної та оперативної хірургії з топогра-фічною анатомією, травматологією і ортопедією;

доктор медичних наук, професор Копчак Володимир Михайлович, Інститут хірургії та трансплантології АМН України, завідувач відділу хірургії підшлункової залози та реконструктивної хірургії жовчних шляхів.

Провідна установа: Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця МОЗ України, м. Київ, кафедра загальної хірургії № 1.

Захист відбудеться 23 лютого 2007 року о 12 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 58.601.01 у Тернопільському державному медичному університеті імені І. Я. Горбачевського МОЗ України (46001, м. Тернопіль, Майдан Волі, 1).

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Тернопільського державного медичного універ-ситету імені І.Я. Горбачевського МОЗ України (46001, м. Тернопіль, вул. Січових Стільців, 8).

Автореферат розісланий 5 січня 2007 року.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради

доктор медичних наук, професор Я. Я. Боднар

Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. Актуальність проблеми гострого панкреатиту зумовлена значним зростанням захворюваності, частоти виявлення некротичних форм, відсутністю тенденції до зниження показників летальності (М.Г.Шевчук і співавт., 2002; А.А.Шалимов и соавт., 2003).

Захворюваність на гострий панкреатит в Україні складає 5,2–5,9 на 10 тис населення, причому хворіють переважно особи працездатного віку (М.П.Павловський, 2002; І.О Геленко і співавт., 2005). Зросла захворюваність на некротичні форми гострого панкреатиту, що зумовило високі показники летальності, яка складає від 24,7 до 45–70 %, а при розвитку гнійносептичних ускладнень сягає 85,7 % (Т.И.Тамм и соавт., 2000; В.М. Копчак і співавт., 2003). Якщо у 80ті роки некротичну форму гострого панкреатиту діагностували у 34,4хворих, то на сьогодні її діагностують у 5672 % пацієнтів (В.С.Земсков, 2000; В.О.Шідловський і співавт., 2003).

Синдром жовтяниці діагностують у 42–50 % хворих з гострим некротичним панкреатитом (Зайцев и соавт., 1998). Виникнення жовтяниці значно погіршує перебіг захворювання, сприяючи розвитку системних порушень, гнійного холангіту, печінково–ниркової недостатності, холемічних кровотеч та ін. Наявність жовтяниці суттєво впливає на вибір лікувальної тактики і результати лікування (А.А.Шалимов и соавт., 2000; Б.М.Даценко и соавт., 2003; В.М. Копчак і співавт., 2004;).

Більшість авторів дотримуються активної хірургічної тактики у хворих на гострий панкреатит біліарного генезу, що передбачає застосування відкритого втручання з виконанням холецистектомії, корекцію патології позапечінкових жовчних шляхів, їх зовнішнє дренування та дренування сальникової сумки (В.І.Мамчич і співавт.,1999). За даними інших дослідників у хворих на гострий панкреатит з синдромом жовтяниці було ефективним застосування мініінвазивних технологій, які включають втручання на загальній жовчній протоці, лапароскопічну холецистектомію і санацію черевної порожнини (J. Bober et al., 1995; В.В.Бойко и соавт., 2002) Інші автори у хворих на гострий панкреатит і обтураційну жовтяницю вважають за необхідне проводити ендоскопічну корекцію патології жовчних шляхів і тільки після нормалізації або часткового відновлення функції печінки виконувати лапароскопічну холецистектомію, санацію черевної порожнини та сальникової сумки (В.С.Тарасенко и соавт., 2000).

Однією із безпосередніх причин розвитку обтураційної жовтяниці у хворих на гострий панкреатит може бути набряк головки підшлункової залози, проте особливості вибору хірургічної тактики у таких випадках недостатньо відображені в літературі і є дискутабельними (О.И.Бондарчук, 2001).

У вітчизняній та закордонній літературі наявні тільки поодинокі повідомлення про систематизовану програму діагностичних заходів у хворих на гострий панкреатит, ускладнений синдромом жовтяниці (С.І.Баранник і співавт., 2002). Відсутні чіткі критерії діагностики ступеня деструкції підшлункової залози і парапанкреатичної клітковини, не визначені терміни оперативного втручання, не проведена диференціація доступу та об’єму хірургічної допомоги у залежності від наявності та ступеня жовтяниці (Е.Kemppainen et al., 1998).

Відомі системи прогнозування перебігу гострого панкреатиту мають певні недоліки, для їх використання необхідно проводити складні дослідження, що не завжди можливо, тому є необхідність у подальшій розробці методів прогнозування захворювання та їх удосконалення (В.О.Сипливий і співавт., 2004).

Ряд авторів у хворих на гострий некротичний панкреатит в фазі ферментної токсемії і прогресуванні мультиорганної дисфункції пропонують застосовувати методи екстракорпоральної детоксикації, зокрема, інтермітуючу веновенозну гемодіафільтрацію. Застосування методу дозволяє зменшити прояви мультиорганної дисфункції в середньому на 40 % та скоротити летальність в 1,5 раза (І.М.Шевчук і співавт., 2005).

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота є фрагментом комплексної наукової роботи кафедри госпітальної хірургії Івано–Франківського державного медичного університету: “Клініко–функціональна характеристика стану печінки після хірургічної корекції закупорок жовчних проток та при гострому панкреатиті” (номер державної реєстрації 10104008341), при виконанні якої автором визначено і удосконалено комплексну хірургічну тактику у хворих на гострий панкреатит з синдромом жовтяниці. Тема дисертації затверджена Проблемною комісією МОЗ України „хірургія” (протокол № 12 від 24.05.2003 р.).

Мета дослідження: покращити результати хірургічного лікування хворих на гострий панкреатит, ускладнений синдромом жовтяниці шляхом розроблення і впровадження оптимальної хірургічної тактики з пріоритетним застосуванням мініінвазивних технологій та визначенням особливостей і прогнозу захворювання.

Завдання дослідження:

1. Вивчити особливості клінічного перебігу гострого панкреатиту ускладненого синдромом жовтяниці, оцінити інформативність клініколабораторних та інструментальних методів дослідження у встановленні характеру та причини жовтяниці.

2. Розпрацювати методику прогнозування перебігу гострого панкреатиту, ускладненого синдромом жовтяниці.

3. Розробити показання та оптимальні терміни до застосування мініінвазивних технологій та відкритих оперативних втручань у лікуванні хворих на ГП, ускладнений синдромом жовтяниці.

4. Порівняти ефективність застосування мініінвазивних та відкритих методів оперативних втручань у хворих на гострий панкреатит, ускладнений синдромом жовтяниці.

5. Розробити алгоритм консервативного лікування та оцінити ефективність екстракорпоральних методів детоксикації у лікуванні хворих на гострий панкреатит.

6. Опрацювати показання до застосування лапаротомних хірургічних втручань у хворих на гострий панкреатит, ускладнений синдромом жовтяниці, а також варіанти хірургічної тактики при виникненні гнійно-септичних ускладнень.

Об’єкт дослідження: хворі на гострий панкреатит, ускладнений синдромом жовтяниці.

Предмет дослідження: хірургічна тактика при гострому панкреатиті, ускладеному синдромом жовтяниці

Методи дослідження: Для встановлення діагнозу та клініко-лабораторного моніторингу перебігу захворювання виконували загальноклінічні дослідження (загальний аналіз крові та сечі, біохімічний аналіз крові з визначенням білків, білірубіну, трансаміназ, альфа-амілази, коагулограму, визначення вмісту глюкози в сироватці крові). Для визначення хірургічної тактики проводили ультразвукове дослідження з доплерографічним картуванням, комп’ютерну томографію з контрастним підсиленням, бактеріологічне дослідження перитонеального ексудату і матеріалу, отриманого під час черезшкірної пункції сальникової сумки; виконували фібро-гастродуоденоскопію, ендоскопічну ретроградну панкреатохолангіографію.

Наукова новизна одержаних результатів. Робота є комплексним дослідженням, у якому проведено оцінку особливостей клінічного перебігу гострого панкреатиту у хворих з синдромом жовтяниці. Вперше встановлено, що для раннього прогнозування тяжкості перебігу гострого панкреатиту з синдромом жовтяниці найбільшу цінність має визначення пептидів середньої молекулярної маси та концентрації продуктів перекисного окислення ліпідів (малонового діальдегіду та дієнових кон’югат). Запропоновано власну систему прогнозування перебігу гострого панкреатиту з синдромом жовтяниці. Вперше доведено ефективність застосування двохетапної хірургічної тактики лікування хворих на гострий панкреатит з синдромом жовтяниці за пріоритетного використання мініінвазиних методик. Встановлено показання до застосування ранніх відкритих оперативних втручань у хворих на біліарний інтерстиціальний та некротичний гострий панкреатит з синдромом жовтяниці. Вперше показано ефективність застосування інтермітуючої вено_венозної гемодіафільтрації у хворих на гострий некротичний панкреатит з поліорганною недостатністю.

Практичне значення одержаних результатів. Дослідження сироваткової концентрації пептидів середньої молекулярної маси та продуктів перекисного окислення ліпідів (малонового діальдегіду та дієнових кон’югат) дозволяє вже на ранніх стадіях прогнозувати перебіг захворювання. Застосування двохетапної хірургічної тактики дозволяє у більшості хворих на біліарний та аліментарний гострий панкреатит уникнути розвитку печінково_ниркової недостатності, забезпечити асептичний характер панкреонекрозу, зменшити кількість ускладнень після операції. При цьому, першим етапом необхідно проводити ендоскопічну декомпресію позапечінкових жовчних шляхів, ліквідацію холедохолітіазу, стенозуючого папіліту, стриктури великого дуоденального сосочка, гнійного холангіту. При стисненні інтрапанкреатичної частини загальної жовчної протоки головкою підшлункової залози проводити тимчасове ендобіліарне стентування. Другим етапом, після стабілізації стану хворого, доцільно виконувати лапароскопічну холецистектомію з санацією та дренуванням черевної порожнини. При локальних гнійно_септичних ускладненнях панкреонекрозу у вигляді заочеревинної флегмони, абсцесів сальникової сумки, пріоритетним має бути застосування мініінвазивних технологій. Відкриті оперативні втручання слід виконувати при інфікованому поширеному панкреонекрозі, об’єм операції включає проведення панкреатосеквестректомій з формуванням закритої сальникової сумки і наступним тривалим промиванням її після операції розчинами антисептиків. Результати наукових досліджень впроваджено в хірургічну практику Івано–Франківської обласної клінічної лікарні, та Тернопільської комунальної міської лікарні № 2, що підтверджено відповідними актами. Основні наукові положення дисертації залучено у навчальний процес на кафедрі госпітальної хірургії Івано–Франківського державного медичного університету.

Особистий внесок здобувача. Внесок пошукача в отримання результатів дослідження є основним і полягає у виборі обсягу та методів дослідження, визначенні мети і формулюванні задач, самостійному проведенні інформаційно–патентного пошуку, аналізі літературних джерел за темою дисертації. Дисертантом проведений аналіз архівного матеріалу і порівняльна оцінка клініколабораторних та інструментальних методів дослідження хворих на гострий панкреатит, ускладнений синдромом жовтяниці. Більшість оперативних втручань виконано здобувачем чи за його безпосередньої участі. Він особисто сформував базу даних, виконав статистичне обчислення результатів дослідження та узагальнення результатів наукової роботи, сформулював висновки і написав всі розділи дисертації. У роботах, опублікованих у співавторстві здобувачеві належить фактичний матеріал, його участь була визначальною і полягала у бібліографічному пошуку, проведенні клінічних, інструментальних досліджень, хірургічних втручань, статистичних досліджень, аналізу отриманих результатів, формулюванні висновків.

Ряд лабораторних досліджень проведено на кафедрах факультетської терапії та мікробіології ІваноФранківського державного медичного університету, у біохімічній лабораторії ІваноФранківської обласної клінічної лікарні. Участь автора полягала у зборі проб для досліджень, їх первинній обробці та інтерпретації отриманих результатів.

Апробація результатів дисертації. Основні матеріали та положення дисертації оприлюднені на науково–практичній конференції “Сучасні підходи до лікування ургентної хірургічної патології” (Тернопіль, 2004); першій Всеукраїнській науково-практичній конференції „Актуальні питання стандартизації у невідкладній абдомінальній хірургії” (Львів, 2004); науково–практичній конференції „Актуальні питання хірургії ХХІ століття” (Київ, 2005); науково–практичній конференції „Актуальні питання хірургічного сепсису” (Тернопіль, 2005); Всеукраїнській науково-практичній конференції студентів та молодих вчених „Актуальні проблеми клінічної, експери-ментальної, профілактичної медицини та стоматології” (Донецьк, 2005); 9-ому Міжнародному медичному конгресі студентів і молодих вчених” (Тернопіль, 2005); матеріалах ХХІ з’їзду хірургів України (Запоріжжя, 2005); засіданнях Івано–Франківського осередку Асоціації хірургів України (2004, 2005).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 14 наукових праць, серед них 9 у фахових журналах, рекомендованих ВАК України (4 з них – самостійних), 5 – у матеріалах з’їздів, конференцій.

Обсяг і структура дисертації. Дисертація викладена українською мовою на 192 сторінках друкованого тексту (обсяг основної частини становить 154 сторінки), ілюстрована 20 таблицями та 16 рисунками. Текст дисертації складається із вступу, 6 розділів, висновків, рекомендацій щодо наукового і практичного використання здобутих результатів, списку використаних джерел літератури (всього 284 найменування).

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріал і методи дослідження. Дослідження ґрунтується на аналізі результатів клініко_лабораторних, інструментальних методів дослідження та хірургічного лікування 194 хворих на гострий панкреатит (ГП), ускладнений синдромом жовтяниці (основна група) та 53 хворих контрольної групи, у яких захворювання проходило без жовтяниці, що знаходились на стаціонарному лікуванні у хірургічному відділенні та відділенні малоінвазивної хірургії ІваноФранківської обласної клінічної лікарні впродовж 1997_років.

Хірургічні втручання та інвазивні дослідження проводились з дотриманням принципів біоетики. Комісією з питань біоетики Івано_Франківського державного медичного університету МОЗ України (протокол № 9/06 від 21.03.2006 р) не виявлено порушень етичних норм при проведенні науково дослідної роботи.

Серед етіологічних чинників розвитку ГП провідними виступали жовчнокам’яна хвороба та її ускладнення і аліментарні фактори, серед яких переважало зловживання алкоголем. Так, у 121 (62,4 %) із 194 хворих етіологічним чинником захворювання була патологія позапечінкових жовчних шляхів, у 73 (37,6 %) _надмірне вживання алкоголю. У контрольній групі патологія позапечінкових жовчних була причиною ГП у 28 (52,8 %), надмірне вживання алкоголю – у 25 (47,2 %) хворих. Гострий інтерстиціальний панкреатит (ГІП) діагностовано у 91 (46,9 %) хворого, гострий некротичний панкреатит (ГНП) – у 103 (53,1 %) хворих. У хворих контрольної групи ГІП діагностовано у 18 (34 %) хворого, ГНП – у 35 (66 %) хворих.

У 173 (89,2 %) хворих жовтяниця була обтураційною, у 21 (10,8 %) – паренхіматозною. Серед етіологічних чинників обтураційної жовтяниці у хворих на ГП виділяли холедохолітіаз, вклинений конкремент і великий дуоденальний сосочок (ВДС), збільшення розмірів головки підшлункової залози (ПЗ), кісти, абсцеси в ділянці головки ПЗ, синдром Міріцці, парапанкреатичний інфільтрат в ділянці головки ПЗ, стенозуючий папіліт, стриктура ВДС. Причинами паренхіматозної жовтяниці був токсичний гепатит та печінкова недостатність.

При поступленні хворого в стаціонар, в до- і післяопераційний період та в процесі лікування хворих на ГП з синдромом жовтяниці проводили моніторинг лабораторних показників, використовували комплекс інструментальних методів дослідження.

Визначення органної дисфункції проводили за шкалою J. C. Marshall et al., 1995.

Результати дослідження та їх обговорення.

На основі аналізу клінічної картини нами відмічено деякі особливості у хворих з синдромом жовтяниці, зокрема всі хворі при госпіталізації скаржилися на постійний біль в надчеревній ділянці, жовтушність шкірних покривів, нудоту. У 12 (6,2 %) хворих жовтушність шкіри супроводжувалась шкірним зудом. У 22 (21,4 %) із 103 хворих на ГНП при госпіталізації встановлено зниження систолічного артеріального тиску нижче 100 мм рт. ст. (13,33 кПа). Дихальна недостатність різного ступеня спостерігалась у 22 (11,3хворих на ГНП. Симптоми подразнення очеревини були позитивними у 21 (10,8 %) хворого на ГП, ускладнений ферментативним перитонітом.

Кількість лейкоцитів у периферичній крові при госпіталізації перевищувала верхню межу норми у 87 (44,8 %) із 194 хворих і становила в середньому 10,70,95 х109 г/л, у хворих контрольної групи 9,80,91 х109 г/л (Р>0,05). Відзначено суттєву різницю між вмістом паличкоядерних нейтрофілів у хворих основної та контрольної групи, зокрема в основній групі їх кількість становила в середньому 8,90,86 %, у хворих контрольної групи 7,30,72 % (Р<0,05).

Рівень загального білірубіну в сироватці крові у 89 (45,9 %) із 194 хворих основної групи не перевищував 50 мкмоль/л і в середньому становив 72,47,58 мкмоль/л, у хворих контрольної групи 14,81,62 мкмоль/л (Р<0,05). Активність АсАТ у 78 (84,8 %) хворих, незалежно від характеру жовтяниці, становила в середньому 0,99±0,11 мкмоль/л-год, у хворих контрольної групи 0,240,08 мкмоль/л (Р<0,05). Активність АлАТ на час госпіталізації була збільшеною у 53 (57,6 %) із 92 хворих, і становила в середньому 1,12±0,14 мкмоль/л_год., у хворих контрольної групи 0,480,06 мкмоль/л (Р<0,05). Із 37 хворих на ГП з жовтяницею активність ЛФ була збільшеною у 30 (81,1 %) і становила в середньому 2374252 нмоль/с-л, у хворих контрольної групи 1682176 нмоль/с-л (Р<0,05).

Із 174 обстежених хворих у 105 (60,3 %) активність _амілази у хворих основної групи становила в середньому 66,4±6,72 г/л-год, у хворих контрольної групи 72,87,44 г/л-год (Р>0,05). Гіпокаліємію виявлено у 14 (17,7 %) із 79 хворих, гіпокальціємію виявлено у 11 (15,7 %) із 70 хворих, суттєвої різниці між основною і контрольною групою не було. Погіршення функціонального стану печінки, підвищення концентрації білірубіну, активності АсАт, АлАТ та ЛФ призводило до розвитку гострої печінкової недостатності, яка мала місце у 4 (2хворих на гострий некротичний панкреатит, ускладнений синдромом жовтяниці.

У хворих на гострий панкреатит, ускладнений синдромом жовтяниці спостерігали значно вищі рівні таких показників, як паличкоядерні нейтрофіли, білірубін, аспартатамінотрансфераза, аланінамінотрансфераза, лужна фосфатаза, порівняно з хворими на гострий панкреатит без синдрому жовтяниці, отже жовтяниця значно погіршує перебіг та прогноз захворювання.

УЗД було пріоритетним при обстеженні хворих на ГП з синдромом жовтяниці. Так, ГІП діагностований у 91 (46,9 %), ГНП – у 103 (53,1 %) хворих. Важливими критеріями для обтураційної жовтяниці були діаметр і зміни стінки загальної жовчної і печінкових проток, наявність конкрементів, неоднорідного вмісту і ехо-позитивних включень. У 17 (8,8 %) хворих з паренхіматозною жовтяницею внаслідок токсичного ураження гепатоцитів виявлено збільшену печінку з підвищеною ехогенністю, неоднорідною струк-ту-рою та непоширеними внутрішньо- і позапечінковим жовчними прото-ка-ми. Чутливість УЗД в діагностиці ГП склала 87,6 % , специфічність – 78,8

КТ підшлункової залози проведено у 42 (21,7%) хворих: у 9 (21,4 %) з ГІП, у 33 (78,6 %) – з ГНП. За класифікацією Balthazar et al. (1990) стадія А встановлена у 2, стадію В у 7 хворих з ГІП. КТ з контрастним підсиленням використовували при розвитку гнійно_септичних ускладнень. Серед хворих з ГНП у 8 діагностовано стадію В, у 16 – стадію С, у 9 хворих стадію D.

Ендоскопічні методи діагностики застосовані у 155 (79,9 %) із 194 хворих. При ЕГДФС відсутність пасажу жовчі через ВДС встановлено у 69 (83,1 %) із 83 обстежених хворих з біліарним і у 5 (6,9 %) із 72 обстежених хворих з аліментарним ГП. Поступлення жовчі в ДПК через ВДС тонкою цівкою виявлено у 52 (62,7 %) і у 18 (24,7 %) хворих, відповідно.

Показанням до ЕРПХГ вважали розширення загальної жовчної протоки до 0,8 см і більше, наявність холедохолітіазу, холангіту, стенозуючого папіліту, відсутність чітких даних за пряму обструкцію загальної жовчної протоки при її розширенні, недіагностовану причину жовтяниці, а також підвищений рівень загального білірубіну в сироватці крові до 50 мкмоль/л і вище. Чутливість ЕРПХГ складає 96 %, специфічність 92%. У хворих контрольної групи ЕРПХГ ми не проводили.

Завдяки своєчасному застосуванню ендоскопічної ретроградної панкреатохолангіографії з холедохолітоекстакцією, папілосфінктеротомією, та ендобіліарним стентуванням нам вдалося уникнути відкритих оперативних втручань у 30,9 % хворих, причому, у 13,4 % хворих з некротичними формами захворювання.

Зважаючи на результати наших досліджень, для прогнозування тяжкості перебігу ГП з синдромом жовтяниці ми пропонуємо застосовувати такі показники, як: 1) вік хворого понад 60 років, оскільки 5 (62,5 %) із 8 хворих основної групи, які померли, мали вік понад 60 років, тоді як троє із чотирьох померших хворих з контрольної групи мали вік до 60 років, тому цей критерій мав більш вагоме значення саме у хворих на ГП з синдромом жовтяниці;

2) кількість лейкоцитів у периферичній крові понад 12 х 109 г/л, оскільки така кількість була у 57 (55,3 %) із 103 хворих на ГНП із синдромом жовтяниці, тоді як така кількість лейкоцитів спостерігалась тільки у 16 (30,2 %) хворих на ГП без жовтяниці;

3) рівень загального білірубіну в сироватці крові понад 50 мкмоль/л, оскільки , перевищення цього рівня було у 31 (34,1 %) із 91 хворого на ГІП та у 58 (56,3%) із 103 хворих на ГНП, тоді як у хворих контрольної групи він був у межах норми;

4) активність ЛФ понад 1400 нмоль/л_с, оскільки перевищення цього рівня виявлено у 12 (75 %) із 16 хворих на ГІП та у 18 (85,7 %) з 21 хворого на ГНП, а у хворих контрольної групи віна була у межах норми;

5) вміст дієнових кон’югат (ДК) понад 2,5 од оптичної щільності, оскільки. таку концентрацію ДК діагностовано у 46 (44,7 %) із 103 хворих на ГНП, ускладнений синдромом жовтяниці, тоді як у контрольній групі така концентрація була тільки у 9 (25,7 %) хворих;

6) вміст малонового діальдегіду (МДА) понад 5 нмоль/мл. Така концентрація спостерігалась у 41 (39,8 %) хворого основної групи і тільки у 10 (28,6 %) хворих контрольної групи;

7) найбільш інформативним було визначення концентрації пептидів середньої молекулярної маси (ПСММ). Тільки у 7 (20 %) хворих рівень ПСММ перевищував 0,350 ум. од., тоді як у хворих на ГП з синдромом жовтяниці ПСММ сягали такої концентрації у 52 (50,5 %) хворих. Попередня апробація цієї системи ствердила її чутливість 71,2 %, а специфічність 81,4 %.

Згідно з підходами, які ми опрацювали, лікування хворих передбачає максимальне поєднання інтенсивної консервативної терапії із малоінвазивними хірургічними втручаннями на всіх етапах захворювання. Ранні відкриті оперативні втручання здійснювались у хворих на біліарний ГП при неможливості проведення декомпресії жовчовивідних шляхів в перші дві доби з часу госпіталізації. При розвитку гнійносептичних ускладнень панкреонекрозу лапаротомне втручання проводили на 23 тиждень захворювання за умови неефективності мініінвазивних методів оперативного лікування та комплексної консервативної терапії.

Із 194 хворих на ГП з синдромом жовтяниці, які знаходились на лікуванні, тільки консервативні методи лікування застосовано у 40 (20,6 %) хворих, прооперовано 154 (79,4 %), у контрольній групі тільки консервативні методи лікування застосовано у 13 (24,5 %) хворих, прооперовано 40 (75,5 %) хворих. Застосований арсенал хірургічних втручань включав мініінвазивні технології, відкриті втручання, а також їх поєднання. Мініінвазивні хірургічні технології застосовані у 122 (62,9 %) із 194 хворих основної групи та у 29 (54,7 %) хворих контрольної групи. Відкриті оперативні втручання виконано у 32 (16,5 %) хворих основної групи та у 11 (20,8 %) хворих контрольної групи.

Тільки методи інтенсивного консервативного лікування нами були застосовані у 40 (20,6 %) із 194 хворих основної групи та у 13 (24,5 %) хворих кгнтрольної групи. У всіх хворих згідно шкали Marshall J.C. (1995 р.) MODS становив 14 бали, що відповідало прогнозованій летальності від 0 до 7 %. Середній ліжкодень при консервативному лікуванні становив 21,42,6 днів. Всі хворі цієї групи видужали.

У 52 (43 %) хворих на біліарний ГІП з синдромом жовтяниці, декомпресію жовчних шляхів в перші дві доби з часу госпіталізації проводили мініінвазивними методами, зокрема ЕПСТ, ЛХЕ. У 17 (32,7 %) в першу добу з часу госпіталізації проведено ЛХЕ з причини гострого калькульозного холециститу, ускладненого паравезікальним інфільтратом чи абсцесом, які були причиною жовтяниці. Двохетапну тактику лікування застосували у 17 (32,7 %) хворих із холедохолітіазом чи вклиненим конкрементом у ВДС. Першим етапом лікування була ЕПСТ з холедохолітоекстракцією. Другим етапом на 2–4 добу проводили ЛХЕ. У 9 (17,3 %) хворих діагностовано стенозуючий папіліт і виконано ЕПСТ з відновленням пасажу жовчі. Ще у 4 (7,7 %) хворих при ЕРПХГ діагностовано стриктуру ВДС, яким також проведено ЕПСТ. ЛХЕ цим хворим проводили на 2_день після ендоскопічного втручання. У хворих контрольної групи лікування розпочинали з комплексної консервативної терапії і тільки після стабілізації стану на 3-4 добу у 9 (81,8%) хворих проведено ЛХЕ.

У 52 (75,4 %) хворих з біліарним ГНП основної групи та у 12 (70,6 %) хворих контрольної групи, були застосовані мініінвазивні хірургічні технології. У 25 (36,2 %) хворих основної групи в перші дві доби з моменту госпіталізації першим етапом виконано ЕПСТ. Виконання ЛХЕ, як другого етапу хірургічного лікування вважали можливим після стабілізації і покращення стану хворого і позитивній динаміці лабораторних показників. У всіх хворих контрольної групи з моменту госпіталізації проводили консервативну терапію, і тільки після стабілізації стану хворих, нормалізації лабораторних показників, даних УЗД, на 17-21 добу вважали можливим проведення ЛХЕ. Такий тактичний підхід до хірургічного лікування застосовано у 5 (29,4 %) хворих. За наявності розлитого ферментного перитоніту у 10 (14,5%) хворих основної групи та у 3 (17,6 %) хворих контрольної групи проводили лапароскопічне дренування черевної порожнини. У 7–ми хворих з калькульозним холециститом, при відсутності УЗД даних за розширення загальної жовчної протоки, холедохолітіазу, гнійного холангіту одночасно проведено ЛХЕ. У цих хворих діагоностована паренхіматозна жовтяниця.

На стадії формування парапанкреатичного інфільтрату, тобто на 46 день з часу захворювання, госпіталізовано 8 (11,6 %) хворих. Причиною обтураційної жовтяниці у них був холедохолітіаз. Цим хворим в першу добу з часу госпіта-лі-зації проводили ЕПСТ. У хворих контрольної групи потреби у ЕПСТ не виникало.

У 26 (37,7 %) хворих з біліарним некротичним ГП діагностовано гострі рідинні утворення в сальниковій сумці і головки ПЗ, що були причиною обтураційної жовтяниці. При відсутності даних за гострий калькульозний холецистит, холангіт у 16 (61,5%) хворих та 2 (11,8 %) хворих контрольної групи проведена черезшкірна тонкоголкова пункція сальникової сумки під УЗД контролем. При формуванні абсцесу у сальниковій сумці у 10 (38,5%) хворих основної групи та у 2 (11,8 %) хворих контрольної групи проводили черезшкірне дренування гнійника під контролем УЗД катетером типу “поросячий хвостик”.

Методом вибору у лікуванні хворих на аліментарний ГІП вважали комплексне консервативне лікування. Проте, у 5 (12,8 %) хворих, не дивлячись на лікування, жовтяниця наростала, з метою декомпресії жовчевивідних шляхів їм проводили тимчасове ендобіліарне стентування холедоха (ЕБС). У всіх хворих контрольної групи ефективною була комплексна консервативна терапія.

У 12 (35,3 %) хворих на аліментарний ГНП, ускладнений жовтяницею, та у 5 (27,8 %) хворих контрольної групи при розлитому ферментному перитоніті проведено лапароскопічну санацію та дренування сальникової сумки і черевної порож-нини. Жовтяниця у хворих основної групи носила паренхіматозний характер.

На стадії формування парапанкреатичного інфільтрату, на 5–10 добу захворювання, госпіталізовано 13 (38,2 %) хворих основної групи та 8 (44,4 %) хворих контрольної групи. Причиною жовтяниці у хворих основної групи було збільшення розмірів головки ПЗ та стиснення ззовні інтрапанкреатичної частини холедоха. Застосування інтенсивної терапії дозволило у цих хворих ліквідувати ознаки обтураційної жовтяниці вже на 57 день перебування в стаціонарі.

У 5 хворих основної групи та у 2 хворих контрольної групи діагностовано гостру постнекротичну кісту, у 4 хворих основної групи та у одного хворого контрольної групи – абсцес сальникової сумки. При відсутності панкреатичного сепсису, перитоніту методом вибору у цих хворих вважали черезшкірну пункцію сальникової сумки під УЗД контролем. При формуванні абсцесу у сальниковій сумці у 4 хворих проводили черезшкірне дренування гнійника під УЗД контролем стилет–катетером.

Таким чином, наявність жовтяниці суттєво впливає на терміни та об’єм хірургічного втручання, зокрема у хворих контрольної групи ЕПСТ не проводились, тоді як у хворих основної групи з метою декомпресії жовчовивідних шляхів такі операції проводились вже в перші дві доби з моменту госпіталізації,

Відкриті оперативні втручання у хворих з біліарним інтерстиціальним ГП з синдромом жовтяниці виконані у 2 (5,1 %) хворих з множинними фіксованими конкрементами у загальній жовчній протоці, коли конкременти при ЕПСТ видалити не вдалося. Обсяг операції включав холецистектомію, холедохолітотомію, субопераційну холангіографію, зовнішнє дренування загальної жовчної протоки і черевної порожнини. Ще троє хворих основної групи та двоє контрольної групи прооперовані за невідкладними показами при наявності перитоніту, зумовленого гострим калькульозним гангренозно_перфоративним холециститом. Обсяг операції включав холецистектомію, дренування черевної порожнини. Такі оперативні втручання ми проводили в перші дві доби з моменту госпіталізації хворих в стаціонар. При аліментарному ГІП відкриті оперативні втручання не проводили.

У 17 (24,6 %) хворих на некротичний біліарний ГП з синдромом жовтяниці застосовано відкрите хірургічне втручання. В перші дві доби з часу госпіталізації відкритим методом прооперовано 11 (64,7 %) хворих за наявності обтураційної жовтяниці, перитоніту, даних УЗД за холедохолітіаз і холангіт, які неможливо ліквідувати мініінвазивними методами. У хворих контрольної групи такі оперативні втручання не проводились.

Головним показанням до виконання відкритих оперативних втручань на 23 тижні захворювання було розвиток гнійносептичних ускладнень панкрео-некрозу. У 16 (8,3 %) хворих основної групи та 9 (17 %) хворих контрольної групи обсяг оперативного втручання включав панкреатосеквестр-ек-томію, широке дренування парапанкреатичних гнійників, заочеревинних флегмон. Застосовували методику формування замкненої сальникової сумки з проведенням тривалого постійного промивання її після операції.

Таким чином, наявність жовтяниці у хворих основної групи вимушувало нас з метою декомпресії жовчовивідних шляхів відкриті оперативні втручання проводити вже в перші дві доби з моменту госпіталізації, тоді як у хворих контрольної групи ранні відкриті оперативні втручання не проводились. У хворих на ГП, ускладнений синдромом жовтяниці, пріоритетним вважали застосування мініінвазивних технологій, які проводились вже в перші дві доби з моменту госпіталізації хворих в стаціонар. Відкриті оперативні втручання в перші дві доби виконували тільки у випадках, коли блок жовчновивідних шляхів неможливо усунути мініінвазивними методиками. При розвитку гнійно-септичних ускладнень панкреонекрозу оптимальним терміном виконання відкритих оперативних втручань вважали 2-3 тиждень захворювання.

У групі хворих на ГП, ускладнений синдромом жовтяниці, яких лікували мініінвазивними методами, клінічне покращення у вигляді зменшення болю, зникнення нудоти та блювання ми стверджували вже на 3ю добу після мініінвазивних методів оперативного лікування. При УЗД у цих хворих на 35 добу встановлено зменшення до норми діаметра холедоха. У групі хворих, яким були застосовані мініінвазивні технології на 3ю добу лікування кількість лейкоцитів у периферичній крові становила в середньому 8,40,88х109/л (р<0,05). Відбулося вірогідне зниження концентрації білірубіну в сироватці крові, в середньому до 22,82,21 мкмоль/л (р<0,05), зниження активності бамілази порівняно з даними на час госпіталізації, в середньому до 34,33,6 г/л-год (р<0,05). Активність лужної фосфатази також зменшувалась, і становила в середньому 2243221 нмоль/с-л. (Р>0,05). Показники ПОЛ та ПСММ нормалізовувались швидше, як у хворих після лапаротомії, і на 7-у добу були практично в межах норми. Зокрема, рівень ПСММ на 3ю добу після мініінвазивних втручань зменшувався в середньому до 0,353±0,029 ум. од. а на 7му добу він становив в середньому 0,286±0,031 ум. од. (р<0,05). Концентрація ДК на 3ю добу після мініінвазивних втручань зменшувалася в середньому до 2,247±0,164 од опт. щільн., тоді як на 7му добу вона вже становила в середньому 2,231±0,272 од. опт. щільн (р<0,05). Концентрація МДА на 3ю добу після мініінвазивних втручань зменшувалася в середньому до 4,321±0,038 нмоль/мл, тоді як на 7му добу вона вже становила в середньому 4,176±0,386 нмоль/мл (р<0,05). Синдром поліорганної дисфункції на 3ю добу після мініінвазивних оперативних втручань виявлено тільки у 16 (15,5 %) хворих на некротичний ГП з синдромом жовтяниці. З них всі хворі мали дисфункцію печінки (12 бали), дисфункцію нирок 6 хворих (14 бали), 2 хворих мали дисфункцію серцевосудинної системи (12 бали), Порушення згортальної системи крові у вигляді зменшення кількості тромбоцитів виявлено у одного хворого (1 бал), і у одного хворого відзначили дисфункції центральної нервової системи (1 бал), що згідно з шкалою Marshall J.C. (1995р) відповідало прогнозованій летальності від 0 до 50 %. На 7му добу після застосування мініінвазивних методик синдром поліорганної дисфунк-ції зберігався у 3х хворих, яким в наступному виконали відкриті опера-тивні втручання. У двох хворих на 23 добу після лапароскопічного дренування черевної порожнини поліорганна недостатність наростала, що призвело до смерті.

У хворих на некротичний ГП, яким проведено лапаротомні втручання на 3ю добу після операції не відбувалося значних змін серед основних лабораторних показників, проте стверджено зменшення клінічних проявів захворювання, у вигляді зменшення болю, проходила нудота, блювання. При УЗДконтролі на 7у добу встановлено зменшення до норми діаметра холедоха. Зниження лабораторних показників у хворих, яких оперували лапаротомним методом відбувалося в більшості випадків на 714 добу. У групі хворих, яким були застосовані відкриті оперативні втручання кількість лейкоцитів у периферичній крові зменшувалась до 7ї доби і становила в середньому 7,870,72х109/л (р<0,05). До 3ї доби відбулося вірогідне зниження концентрації білірубіну в сироватці крові, в середньому до 32,63,4 мкмоль/л (р<0,05), зниження активності бамілази порівняно з даними на час госпіталізації на 3ю добу після лапаротомії в середньому до 56,15,8 г/л-год (р<0,05). Активність лужної фосфатази в групі хворих, прооперованих з використанням відкритих оперативних втручань на 3ю добу практично не змінилася, а на 7му добу зменшилась несуттєво і становила в середньому 2219224 нмоль/с-л. (Р>0,05). У групі хворих, яких лікували лапаротомним методом показники ПОЛ та ПСММ зберігалися високими до 7ї доби, а надалі до 14ї доби поступово зменшувались. Зокрема, рівень ПСММ на 7у добу після лапаротомії змен-шу-вався в середньому до 0,378±0,035 ум. од., а на 14ту добу він становив в середньому 0,317±0,038 ум. од. (р<0,05). Концентрація ДК у хворих на некротичний ГП на 7у добу після лапаротомії зменшувалася в середньому до 2,348±0,264 од опт. щільн., тоді як на 14ту добу вона вже становила в середньому 2,268±0,284 од. опт. щільн (р<0,05). Концентрація МДА на 7у добу після відкритих оперативних втручань зменшувалася в середньому до 4,354±0,412 нмоль/мл, тоді як на 14ту добу вона вже становила в середньому 4,211±0,389 нмоль/мл (р<0,05). Синдром поліорганної дисфункції на 3ю добу після лапаротомних втручань виявлено у всіх 16 хворих на ГНП з синдромом жовтяниці. На 7му добу синдром поліорганної дисфункції встановлено у 12ти хворих. В подальшому у 2ох хворих відбувалося прогресування синдрому поліорганної дисфункції і вони померли від поліорганної недостатності.

Тривалість перебування хворих в стаціонарі після застосування мініінвазивних методик становила в середньому 15,6±1,9 днів, після відкритих оперативних втручань 26±5,6 днів, а за розвитку гнійно_септичних ускладнень 36±3,8 днів.

Після мініінвазивних методів оперативних втручань померло двоє хворих внас--лідок розвитку поліорганної недостатності. На 23 добу після лапаротомних втручань від тромбоемболії легеневої артерії померло двоє хворих і на 14 та 16 добу двоє хворих померло від поліорганної недостатності та двоє хворих від арозивної кровотечі.

Проведені нами дослідження переконливо показали перевагу застосування мініінвазивних хірургічних методик у хворих на некротичний біліарний ГП, ускладнений синдромом жовтяниці перед відкритими втручаннями.

Метод інтермітуючої вено–венозної гемодіафільтрації ми застосували у 13 (12,6 %) хворих на некротичний ГП, ускладнений синдромом жовтяниці, при розвитку в них поліорганної недостатності. Вено–венозну ГДФ проводили в об’ємі 10±2 год/добу, спочатку щодня, а надалі за показаннями, що є достатньо ефективним і технічно простішим варіантом ГДФ, який, на нашу думку, не перешкоджає проведенню інших елементів комплексної терапії. У двох хворих на аліментарний некротичний ГП застосування інтермітуючої вено–венозної ГДФ після лапароскопічного дренування черевної порожнини з приводу розлитого ферментного перитоніту не привело до стабілізації гемодинаміки і вони померли на 2 і 3 день. Ще два хворих на біліарний некротичний ГП померли від наростання поліорганної недостатності на 12 і 14 день. Застосування інтермітуючої вено–венозної гемодіафільтрації в комплексній терапії хворих із гострим некротичним панкреатитом в стадії ферментної ендотоксемії та в післяопераційному періоді у хворих, прооперованих з приводу гнійносептичних ускладнень панкреонекрозу дозволяє зменшити прояви мультиорганної дисфункції, сприяє нормалізації порушень центральної нервової системи, дихальної системи, відновленню роботи шлунковокишкового тракту і ліквідації олігоанурії.

ВИСНОВКИ

Дисертаційна робота містить новий підхід до розв’язання наукової проблеми діагностики та хірургічного лікування хворих на гострий панкреатит, ускладнений синдромом жовтяниці. На підставі удосконалення діагностичної програми, доповнення її дослідженням інтоксикаційних тестів та визначенням інтенсивності пероксидації ліпідів оптимізовано вибір лікувальної та хірургічної тактики. Шляхом розпрацювання алгоритму лікувальної тактики, застосування мініінвазивних технологій лікування хворих на гострий панкреатит з синдромом жовтяниці досягнуто більш високих показників ефективності лікування на стадії асептичного панкреонекрозу. При виникненні гнійносептичних ускладнень панкреонекрозу та панкреатичного сепсису опрацьовані шляхи підвищення ефективності лапаротомних санаційних хірургічних втручань.

1. Для встановлення характеру жовтяниці у хворих на гострий панкреатит найбільш інформативним є визначення рівня загального білірубіну і його фракцій, аланінамінотрансферази, аспартатамінотрасферази та лужної фосфатази в сироватці крові. Чутливість цих показників складає 89 %, специфічність 76 %. Для встановлення причини жовтяниці доцільно застосовувати ультразвукове дослідження, чутливість якого складає 87,6 %, специфічність 78,8 %, та ендоскопічну ретроградну панкреатохолангіографію, чутливість якої складає 96специфічність 92%.

2. При прогнозуванні перебігу гострого панкреатиту з синдромом жовтяниці найбільш інформативним було визначення вмісту пептидів середньої молекулярної маси та продуктів перекисного окислення ліпідів (малонового діальдегіду та дієнових кон’югатів), які у хворих з несприятливим перебігом захворювання перевищували норму в 1,52 раза. Запропонована нами робоча шкала прогнозу захворювання дозволяє оцінити ймовірну тяжкість захворювання з чутливістю 71,2 %, специфічністю 81,4 %.

3. У хворих на гострий панкреатит з синдромом обтураційної жовтяниці, спричиненої холедохолітіазом, стенозуючим папілітом, стриктурою великого дуоденального сосочка впродовж першої доби з часу госпіталізації показано здійснення ранньої декомпресії жовчновивідних шляхів шляхом ендоскопічної ретроградної панкреатохолангіографії і папілосфінктеротомії. У хворих на аліментарний