Академія медичних наук
АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ
ІНСТИТУТ НЕЙРОХІРУРГІЇ
ІМЕНІ АКАДЕМІКА А.П. РОМОДАНОВА
ЄНІКЄЄВ МАРАТ АЛЬБЕРТОВИЧ
УДК: 616.833.36-089-071
ОСОБЛИВОСТІ ДІАГНОСТИКИ І ХІРУРГІЧНОГО ЛІКУВАННЯ УШКОДЖЕНЬ ЛІКТЬОВОГО НЕРВА НА РІЗНИХ РІВНЯХ
14.01.05 – нейрохірургія
АВТОРЕФЕРАТ
дисертації на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук
Київ – 2007
Дисертаціє є рукопис
Робота виконана в Інституті нейрохірургії імені академіка А.П. Ромоданова АМН України
Науковий керівник: доктор медичних наук, професор, член-кореспондент АМН України Цимбалюк Віталій Іванович, Інститут нейрохірургії імені академіка А.П. Ромоданова АМН України, заступник директора з наукової роботи, Національний медичний університет імені О.О.Богомольця МОЗ України, завідувач кафедри нейрохірургії
Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор Могила Василь Васильович, Кримський державний медичний університет імені С.І. Георгієвського МОЗ України, завідувач курсу нейрохірургії
доктор медичних наук, Сташкевич Анатолій Трохимович, Інститут травматології та ортопедії АМН України, провідний науковий співробітник
Провідна установа: Одеський державний медичний університет МОЗ України, кафедра нейрохірургії та неврології, м. Одеса.
Захист відбудеться 3 липня 2007 р. о 12 годі на засіданні Спеціалізованої вченої ради Д 26.557.01 при Інституті нейрохірургії імені академіка А.П.Ромоданова
АМН України (04050, м. Київ, вул. Мануїльського, 32)
З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Інституту нейрохірургії імені академіка А. П. Ромоданова АМН України (04050 м. Київ, вул. Мануїльського, 32)
Автореферат розіслано „1” червня 2007 року
Вчений секретар Спеціалізованої вченої ради,
доктор медичних наук, професор Чеботарьова Л.Л.
ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ
Актуальність теми. Ушкодження периферичної нервової системи в зв'язку з їх складністю і частотою привертають увагу багатьох фахівців. За останні роки відмічається зростання частоти травм нервів серед інших ушкоджень опорно-рухового апарату. Помітно збільшилась кількість ятрогенних ушкоджень нервів, що пов'язано з підвищенням оперативної активності в різних анатомічних ділянках. Травми периферичних нервів складають від 1,5% до 6% загального травматизму, проте за втратою працездатності вони посідають перше місце (И.Н. Шевельов, 1990; А.Т. Сташкевич, 1988; Б.М. Лузан, В.И. Цимбалюк, 2002). Приблизно 2/3 загальної кількості ушкоджень периферичних нервів припадає на верхню кінцівку. Важливою особливістю цих травм є переважання людей молодого працездатного віку, з яких 60% стає інвалідами. За даними И.Н. Шевелева, И.Я. Васина (1983); К.А. Кардаша (2004), частота ушкоджень нервів верхньої кінцівки досягає від 75 до 80% серед всієї травми периферичної нервової системи.
Ізольоване ушкодження ліктьового нерва є одними з найбільш частих ушкоджень нервів верхньої кінцівки. Так, за даними авторів, ізольовані ушкодження ліктьового нерва складають від 35% до 40% усіх пошкоджень нервів (И.Н. Шевельов, 1990; Б.М. Лузан, В.И. Цимбалюк, 2002). Слід відмітити, що ліктьовий нерв є основним нервом, що іннервує міжкісткові м'язи, які є дуже важливими для тонких рухів кисті. Відновлення ліктьового нерва протікає гірше, ніж серединного і променевого.
Успіхи в хірургії периферичних нервів за останні два десятиліття пов’язані в першу чергу із впровадженням операційного мікроскопа та мікрохірургічної техніки, принципів фасцикулярного відновлення нервових стовбурів, біологічно більш обґрунтованим підходом до проблеми регенерації периферичної нервової системи, що зумовило перехід до нового етапу в розвитку реконструктивної хірургії. Однак результати лікування ушкоджень периферичної нервової системи в клінічній практиці не завжди можна визнати задовільними, повноцінного відновлення кисті не вдається досягти. Зустрічаються спостереження, коли хворі навіть з ушкодженням одного нерва невиправдано стають глибокими інвалідами. Багато питань діагностики і відновного лікування залишаються відкритими і потребують поглибленого дослідження.
Все вищевикладене свідчить про наукову і медичну актуальність проблеми, а також на її соціально-економічну значущість.
Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Основні матеріали дисертаційної роботи є фрагментами планової теми, яка виконується в Інституті нейрохірургії імені академіка А.П.Ромоданова АМН України протягом 2005–2007 рр. за № держреєстрації 0105U000905 “Розробити засоби та хірургічні методи регіонарного введення лікувальних засобів в різні відділи центральної нервової системи”.
Мета дослідження. Поліпшення функціональних результатів лікування хворих з ушкодженнями ліктьового нерва на різних рівнях шляхом удосконалення
органiзацiйних, лiкувально-діагностичних та профiлактичних заходiв.
Задачі дослідження:
1. Проаналізувати та систематизувати причини і механізми виникнення ушкоджень ліктьового нерва.
2. Уточнити діагностичні можливості клініко-неврологічних і допоміжних методів дослідження при ушкодженні ліктьового нерва на різних рівнях, як основних критеріїв для вибору тактики лікування постраждалих.
3. Визначити покази, протипокази, тактику, об’єм та оптимальні терміни до проведення реконструктивних хірургічних втручань при ушкодженнях ліктьового нерва з урахуванням механізму, характеру і тяжкості травми.
4. Розробити лікувально-діагностичний алгоритм надання допомоги хворим з травматичними ушкодженнями ліктьового нерва залежно від виду, характеру і термінів травми.
5. Розробити рекомендації з попередження помилок при наданні диференційованої допомоги хворим з травматичними ушкодженнями ліктьового нерва.
Об'єкт дослідження: травматичні ушкодження ліктьового нерва на різних рівнях.
Предмет дослідження — аналіз результатів хірургічного лікування травматичних ушкоджень ліктьового нерва та особливостей відновлення нервово-м'язового апарату залежно від характеру, виду і рівня травми, термінів надання спеціалізованої допомоги.
Методи дослідження: Комплексне загально-клінічне та неврологічне обстеження хворих; електронейроміографія; інтраопераційна діагностика; за показами — рентгенографія; магнітно-резонансна томографія (МРТ); статистичні методи обробки інформації.
Наукова новизна отриманих результатів. Вперше на основі аналізу результатів хірургічного лікування хворих з травматичними ушкодженнями ліктьового нерва на різних рівнях уточнені покази і протипокази до різних видів хірургічного лікування залежно від виду, тяжкості та термінів травми, запропоновані та обґрунтовані оптимальні терміни оперативного лікування при різних видах і механізмах ушкодження.
Встановлено, що основним видом ушкодження ліктьового нерва є відкриті ушкодження, які складають 77,89%. Найчастіший рівень відкритого ушкодження ліктьового нерва — нижня третина передпліччя (48,7%), а найбільш частим рівнем компресійно-ішемічних ушкоджень є ділянка ліктьового суглоба (12,3% всіх спостережень).
Статистично встановлено високий ступінь поєднаних ушкоджень ліктьового та середнього нервів при відкритих пораненнях (53%), особливо в середній і нижній третині передпліччя (18,96% і 43,13%), що слід враховувати при діагностиці і наданні допомоги.
Встановлено, що відновлення функції нервово-м'язового апарату при ушкодженні ліктьового нерва залежить від характеру, рівня ушкодження та термінів надання допомоги. Оптимальні результати лікування були отримані при наданні спеціалізованої хірургічної допомоги в ранній період після травми: при відкритій —в перший місяць, а при закритій — до двох місяців після травми. Надання допомоги в цей період значно поліпшило якість функціонального відновлення втрачених функцій кисті і пальців, зменшило ступінь трофічних розладів. За інших рівних умов відновлення функції нервово-м'язового апарату при пошкодженнях ліктьового нерва відбувається тим краще, чим нижче був рівень його.
Встановлено, що при одночасному травматичному ушкодженні ліктьового нерва на кількох рівнях оперативне втручання доцільно починати з проксимального рівня. Якщо ділянки ушкодження віддалені один від одного на невелику відстань, операцію показано проводити в один етап.
Практичне значення одержаних результатів. Розроблено лікувально-діагностичний алгоритм, який дозволяє диференційовано визначити тактику ведення хворих з травматичними ушкодженнями ліктьового нерва.
Розроблений лікувально-діагностичний алгоритм надання допомоги хворим із ушкодженнями ліктьового нерва на різних рівнях може бути використаний в розробці стандартів лікування хворих з даною патологією.
Результати наукових досліджень впроваджені в практичну діяльність відділення відновної нейрохірургії Інституту нейрохірургії імені академіка А.П.Ромоданова АМН України та нейрохірургічного відділення ТМО №1 м. Керчі, включені до курсу лекцій кафедр нейрохірургії Національного медичного університету імені О.О.Богомольця та Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л.Шупика МОЗ України.
Особистий внесок здобувача. Дисертаційна робота є самостійним науковим дослідженням автора.
Автором особисто проаналізовано і систематизовано наукову літературу по темі дисертації, здійснено патентно-інформаційний пошук, у тому числі й в електронних базах даних. Автором самостійно проведено аналіз 398 історій хвороби пацієнтів з ушкодженнями ліктьового нерва, які знаходилися на лікуванні в клініці відновної нейрохірургії Інституту нейрохірургії імені академіка А.П.Ромоданова АМН України та нейрохірургічному відділянні ТМО №1 м. Керчі. Статистична обробка результатів досліджень виконана автором самостійно; результати досліджень і висновки обговорювалися з науковим керівником дисертації член-кореспондентом АМН України, д.мед.н., професором В.І. Цимбалюком.
Всі розділи дисертаційної роботи написані особисто автором.
Апробація результатів дисертації. Результати досліджень доповідались на: Науково-практичній конференції ”Нові технології в нейрохірургії” (Ужгород, 2006); Щорічній семінар-нараді обласних нейрохірургів України (Луцьк, 2006); Засіданнях ради молодих вчених (Київ, 2006).
Апробацію дисертації проведено на спільному засіданні Вченої ради Інституту нейрохірургії імені академіка А.П. Ромоданова АМН України спільно з кафедрами нейрохірургії Національного медичного університету імені О.О.Богомольца та Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика 06.10.2006 р., протокол №12.
Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 3 статті у наукових фахових журналах (1 стаття без співавторів).
Структура і об'єм дисертації. Дисертація складається зі вступу, шести розділів власних досліджень, підсумку, висновків, списку використаних джерел. Повний обсяг дисертації 124 сторінок машинописного тексту. Дисертація ілюстрована 4 рисунками і містить 21 таблицю. Список використаних джерел містить 173 найменування, з них 88 — кирилицею та 85 — латиницею.
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ ДИСЕРТАЦІЇ
Матеріали і методи досліджень. Проведено аналіз результатів клінічних спостережень 398 хворих з травматичними ушкодженнями ліктьового нерва, які знаходилися на обстеженні і лікуванні в клініці відновної нейрохірургії Інституту нейрохірургії імені академіка А.П. Ромоданова АМН України та нейрохірургічному відділенні ТМО №1 м. Керчі за період з 1988 по 2003 рр. (табл.1).
Більшість хворих склали чоловіки — 302 випадки (75,88%), з яких 77,63% у віці від 16 до 50 років, тобто працездатного віку.
Таблиця 1
Розподіл хворих за віком та статтю
Стать | Вік (роки) | Всього
< 7 | 8–15 | 16–19 | 20–29 | 30–39 | 40–49 | 50–59 | > 60
Чоловіки | 4 | 18 | 19 | 103 | 67 | 55 | 25 | 11 | 302
75,88%
Жінки | 3 | 8 | 8 | 20 | 23 | 14 | 15 | 5 | 96
24,12%
Всього | 7 1,76% | 26 6,53% | 27 6,78% | 123 30,9% | 90 22,61% | 69 17,34% | 40 10,05% | 16
4,03% | 398
100%
Розподіл хворих залежно від виду ушкодження ліктьового нерва був таким (табл. 2).
Таблиця 2
Розподіл хворих залежно від виду ушкодження ліктьового нерва
Механізм травми | Кількість хворих | Відсоток, %
Відкриті | різані, колоті | 276 | 69,35
рвані, забиті, рубані | 18 | 4,52
вогнепальні | 9 | 2,26
інші | 7 | 1,76
Закриті | тракційні ушкодження | 3 | 0,75
удари, компресія, пухлини | 65 | 16,33
інші (переломи кісток) | 20 | 5,03
Всього | 398 | 100
Із табл. 2 видно, що більшість травм ліктьового нерва – відкриті ушкодження (77,89%), при чому на різані та колоті ушкодження (тобто ушкодження з досить чіткою локалізацією і відносно “ощадливою” травматизацією нервового стовбура) припадає 89,03% (або 69,35% від загальної кількості). Відносно складні ушкодження з точки зору діагностики і лікувальної тактики ушкодження — вогнепальні, забиті, рвані, тракційні — складали приблизно 14,93% від загального числа.
Звертає на себе увагу досить великий відсоток поєднаних ушкоджень ліктьового нерва — 211 спостережень, що склало 53%.
Частота поєднаних ушкоджень ліктьового нерва залежала від рівня травми табл.3.
Як видно з табл. 3, найбільш частим рівнем поєднаних ушкоджень ліктьового нерва була нижня третина передпліччя і кисть (43,13%), що пов'язано з анатомічними особливостями цієї ділянки.
Залежно від характеру травми хворі розподілилися таким чином (табл. 4).
Таблиця 3
Поєднані ушкодження ліктьового нерва на різних рівнях
Рівень | Кількість хворих | Відсоток, %
Плече | верхня третина та пахвова ділянка | 17 | 8,06
середня третина | 11 | 5,21
нижня третина | 15 | 7,1
Ліктьовий суглоб | 17 | 8,06
Передпліччя | верхня третина | 12 | 5,69
середня третина | 40 | 18,96
нижня третина та кисть | 91 | 43,13
На декількох рівнях | - | 8 | 3,79
Всього | - | 211 | 100
Таблиця 4
Розподіл хворих залежно від характеру травми
Характер травми | Кількість хворих | Відсоток, %
Побутова | 327 | 82,22%
Виробнича | 30 | 7,5%
Вогнепальна | 10 | 2,5%
Автотранспортна | 17 | 4,44%
Ятрогенна | 14 | 3,34%
Всього | 398 | 100%
Більшість складали хворі з побутовою травмою — 327 (82,22%), переважали різані і колоті поранення. Складні за механізмом виробничі, вогнепальні і автотранспортні травми складали 14,44%. Звертає на себе увагу досить великий відсоток ятрогенних ушкоджень — 3,34%, більша частина з яких була результатом хірургічних маніпуляцій і неправильної іммобілізації кінцівок після переломів.
Рівень травми того чи іншого нерва, особливості анатомічної будови цієї ділянки ушкодження частіше всього є тими чинниками, що визначають клініку, кількість і характер поєднаних ушкоджень, а значить, діагностику та лікувальну тактику. За рівнем ушкоджень ліктьового нерва хворі розподілилися таким чином (табл. 5).
Найбільш частою ділянкою травмування ліктьового нерва є нижня третина передпліччя і кисті — 158 спостережень (39,7%). Переважна кількість припадає на відкриті ушкодження — 153 спостереження, що склало 48,73% від усіх відкритих ушкоджень ліктьового нерва. Слід зазначити високу частоту поєднаних травм ліктьового нерва з іншими анатомічними структурами в цій ділянці, що пов'язано з її анатомічними особливостями. Виявлено 91 хворого з поєднаними ушкодженнями в нижній третині передпліччя, що склало 57,6% від усіх ушкоджень в цій ділянці. Основна частка припала на поранення кількох анатомічних структур (45 спостережень), серединного нерва (28 спостережень) і сухожилків (18 спостережень).
Таблиця 5
Розподіл хворих за рівнем ушкоджень ліктьового нерва
Рівень ушкодження | Характер ушкодження | Всього
Відкриті | Закриті
Верхня третина плеча та пахвова ділянка | 14 | 6 | 20 (5,03%)
Середня третина плеча | 13 | 3 | 16 (4,02%)
Нижня третина плеча | 20 | 6 | 26 (6,53%)
Ліктьовий суглоб | 16 | 49 | 65 (16,33%)
Верхня третина передпліччя | 19 | 6 | 25 (6,28%)
Середня третина передпліччя | 69 | 5 | 74 (18,59%)
Нижня третина передпліччя та кисть | 153 | 5 | 158 (39,7%)
На декількох рівнях | 10 | 4 | 14 (3,52%)
Всього | 314 (78,89%) | 84 (21,11%) | 398 (100%)
В ділянці ліктьового суглоба переважна більшість ушкоджень ліктьового нерва мали закритий характер — 49 спостережень з 65, що склало 75,38%. Враховуючи анатомічні особливості цієї ділянки, переважали посттравматичні компресійно-ішемічні ураження нервового стовбура.
Клініко-неврологічне обстеження. Діагноз ушкодження ліктьового нерва ставили на підставі комплексного нейрохірургічного обстеження, яке включало: скарги хворого, анамнез травми з обов'язковим з'ясуванням обставин, неврологічний огляд, місцевий огляд ділянки ушкодження, додаткові методи обстеження, що включають різні інструментальні методи.
В завдання електрофізіологічного дослідження входило:
1. Встановлення ступеня ушкодження нерва;
2. Контроль в динаміці основних показників функції нерва і м'язів кінцівок.
3. Уточнення електрофізіологічних критеріїв для вибору тактики і методу лікування та прогнозування результату.
В ході електрофізіологічної діагностики використовувалися найбільш інформативні методи, які відповідали задачам доопераційної діагностики та були здатні забезпечити достовірну інформацію про рівень, ступінь, характер ушкодження нервів: стандартні методики дослідження викликаних потенціалів (ВП) нервів і м'язів, внутрішньом'язова електроміографія (ЕМГ), електронейроміографія (ЕНМГ), реєстрація сомато-сенсорних викликаних потенціалів (ССВП) і викликаних симпатичних шкірних потенціалів (ВСШП). Під час операції з метою уточнення стану периферичного нерва використовувалася інтраопераційна діагностика. Техніка виконання полягала в реєстрації ВП за допомогою електроміографа МG-42 “Медікор”.
Рентгенологічне обстеження проводилось при підозрі на переломи кісток верхньої кінцівки, з метою контролю консолідації відламків кісток, за наявності вивихів в суглобах з ушкодженням нервових стовбурів, для виключення ушкодження нерва чужорідними тілами, кістковою мозоллю, металевими пластинами.
Магнітно-резонансна томографія, як високоінформативний метод діагностики використовувався всього лише одного разу при закритій травмі на рівні плечового сплетення з метою диференціальної діагностики характеру та ступеня ушкодження нервових стовбурів.
У трьох випадках використовувалася термометрія з метою вивчення трофічної функції ушкодженого ліктьового нерва.
Вибір тактики лікування хворих з ушкодженням ліктьового нерва. Покази до оперативного лікування та хірургічна тактика визначалися видом ушкодження і термінами від моменту травми.
Абсолютними показами для оперативного втручання при травматичному ушкодженні ліктьового нерва є:
1. Повне або часткове ушкодження ліктьового нерва в результаті відкритих уражень, які супроводжувалися втратою працездатності;
2. Ін'єкційні ушкодження із введенням агресивних речовин;
3. Відсутність відновлення функції нервово-м'язового апарату в період термінів нормальної фізіологічної регенерації;
4. Відсутність позитивної динаміки відновлення функції нервово-м'язового апарату за даними клінічного спостереження та електрофізіологічних методів дослідження при закритих ушкодженнях ліктьового нерва, а також у випадках раніше виконаних оперативних втручань в інших лікувальних установах (підтверджених документально), при проведенні обстеження не рідше, ніж 2–3 рази протягом місяця;
5. Наростання вегетотрофічних порушень, що не піддавались консервативному лікуванню.
Вибір хірургічної тактики залежав від виду ушкодження, анамнезу, даних клініко-неврологічного огляду, електрофізіологічного обстеження. Остаточно хірургічна тактика визначалася під час операції на основі візуальної оцінки і даних інтраопераційної електродіагностики. У разі незначного порушення функції кінцівки внаслідок ушкодження ліктьового нерва, питання про хірургічне лікування вирішувалось індивідуально.
При закритих і вогнепальних ушкодженнях ліктьового нерва в перший місяць з моменту травми проводилося консервативне відновне лікування з динамічним клініко-неврологічним спостереженням відновлення функції нерва та контролем ЕНМГ. У випадках відсутності позитивної динаміки у вигляді відновлення функції ліктьового нерва ставилися покази до оперативного лікування.
У випадках поєднаних ушкоджень ліктьового нерва, які вимагали хірургічного втручання на інших анатомічних структурах (кістках, сухожиллях, інших нервових стовбурах, судинах), під час операції проводилась ревізія ліктьового нерва, якщо була неврологічна клініка його ушкодження; тактика визначалася операційною знахідкою. У випадках, коли, враховуючи вкрай тяжкий стан хворого, пов'язаний з травматичним або геморагічним шоком, ревізію ліктьового нерва проводили в тих випадках, коли травматичне ушкодження проекційно співпадало з ходом нерва. В інших випадках ревізію ліктьового нерва проводили в пізні терміни після стабілізації стану.
Терміни надання спеціалізованої допомоги хворим з ушкодженням ліктьового нерва мали важливе прогностичне значення і не могли позначитися на результатах лікування та виборі хірургічної тактики, відновного лікування. При розподілі хворих за термінами хірургічного лікування після травми ми керувалися даними літератури та раніше проведеними дослідженнями в Інституті нейрохірургії (табл.6).
Таблиця 6
Розподіл хворих за термінами від моменту травми до
надання спеціалізованої хірургічної допомоги
Терміни проведення операції | Відкриті ушкодження | Закриті ушкодження | Всього
Абсолютне число | % | Абсолютне число | % | Абсолютне число | %
Під час ПХО | 14 | 4,47 | - | 0 | 14 | 3,52
1–3 доби | 5 | 1,6 | - | 0 | 5 | 1,26
Від 3 до 14 діб | 8 | 2,56 | - | 0 | 8 | 2,01
Від 15 до 30 діб | 13 | 4,15 | 2 | 2,35 | 15 | 3,77
Від 30 до 90 діб | 94 | 30,03 | 10 | 11,76 | 104 | 26,13
Від 90 до 180 діб | 79 | 25,24 | 21 | 24,7 | 100 | 25,13
Від 6 міс до 1 року | 67 | 21,4 | 23 | 27,06 | 90 | 22,61
Більше 1 року | 33 | 10,55 | 29 | 34,13 | 62 | 15,57
Всього | 313 | 100 | 85 | 100 | 398 | 100
Звертає на себе увагу те, що основна кількість хворих на спеціалізоване лікування поступила в пізні терміни (більше 6 міс після травми) — 38,18%, що несприятливо позначалося на результатах лікування.
Всі оперативні втручання на ліктьовому нерві проводили із використанням мікрохірургічного інструментарію, мікроскопічної техніки, мікрохірургічного шовного матеріалу. До оперативного доступу пред'являлися наступні вимоги:
1.Можливість адекватного огляду ліктьового нерва на рівні ушкодження, проксимального і дистальних кінців;
2.Можливість при необхідності розширити операційне поле;
3. Мала травматичність;
4.Максимальне збереження внутрішньоневральних анастамозів при виділенні ушкоджених і збережених пучків;
5.Мінімальний косметичний дефект.
Операційні доступи здійснювали в проекції місця ушкодження згідно ходу ліктьового нерва. Виділення ліктьового нерва починали з неушкоджених тканин вище і нижче місця ушкодження. Проводили виділення проксимального і дистальних кінців нерва. При проведенні операції враховувалися можливі зміни нервового стовбура:
1. Нормальний стан нерва;
2. Центральна неврома після повного анатомічного перериву ліктьового нерва;
3. Бічна неврома при частковому ушкодженні нервового стовбура із порушенням частини фасцикул;
4. Внутрішній фіброз після ішемії в результаті здавлення або дифузного тракційного ушкодження;
5. Два кінцевих потовщення, з'єднаних між собою тканиною, що створює помилкове враження про безперервність нерва;
6. Зовнішній або внутрішній периневральний рубець;
7. Множинні внутрішньостовбурні невроми;
8. Порожня або атрофічна дистальна манжета після часткового або повного переродження нерва.
Види операцій, які використовувалися при оперативному лікуванні представлені на рис.1.
Як видно з рис. 1, серед основних видів оперативних втручань, проведених з приводу травматичного ушкодження ліктьового нерва, переважає нейрорафія — 59,8% (238 клінічних спостережень). Слід зазначити, що всі оперативні втручання на ліктьовому нерві з метою аналізу ушкодження і уточнення збереженності внутрішньостовбурних структур починалися з невроліза, а потім після візуального аналізу ушкодження ліктьового нерва визначалася подальша хірургічна тактика.
В залежності від рівня ушкодження ліктьового нерва види оперативних втручань розподілялись наступним чином (табл. 7 ).
Рис.1. Види оперативних втручань.
Таблиця 7
Види оперативних втручань в залежності від рівня ушкодження
ліктьового нерва
Рівень ушкодження | Нейрорафія | Невроліз | Аутопластика | Всього | Верхня третина плеча та підпахвова ділянка | 9 | 6 | 5 | 20 | Середня третина плеча | 9 | 6 | 1 | 16 | Нижня третина плеча | 12 | 11 | 3 | 26 | Ліктьовий суглоб | 11 | 52 | 2 | 65 | Верхня третина передпліччя | 17 | 7 | 1 | 25 | Середня третина передпліччя | 48 | 12 | 14 | 74 | Нижня третина передпліччя та кисть | 127 | 24 | 7 | 158 | На декількох рівнях 5 | 8 | 1 | 14 | Всього | 238 | 126 | 34 | 398 |
Як видно з табл. 7, найбільш часто шов нерва (127 спостережень) у зв’язку з ушкодженням ліктьового нерва проводився в нижній третині передпліччя, що пов’язано з високою частотою відкритих ушкоджень в цій анатомічній ділянці. В ділянці ліктьового суглоба частіше всього проводився невроліз ліктьового нерва (52 клінічні спостереження), так як тут переважали посттравматичні компресійно-ішемічні ураження, а відкриті ушкодження з повним анатомічним переривом ліктьового нерва зустрічались рідко. Аутопластика ліктьового нерва частіше всього проводилась в ділянці середньої третини предпліччя. Висока частота цього виду оперативних втручань в цій анатомічній ділянці обумовлювалась обмеженими можливостями зближення при великому діастазі протилежних кінців ушкодженого ліктьового нерва.
У 81 випадку у зв'язку з незадовільним відновленням функції нерва були проведені повторні оперативні втручання. Найбільш частою причиною повторних операцій було використання неадекватного оперативного доступу під час оперативних втручань і дефекти накладення шва нерва (68 спостережень — 84%).
Терміни проведення повторних операцій від моменту первинної операції представлені в табл. 8.
Таблиця 8
Терміни проведення повторних операцій
Терміни проведення повторних операцій | Відкриті | Закриті | Всього
Абсолютне число | % | Абсолютне число | % | Абсолютне число | %
Від 15 до 30 діб | - | - | - | - | -
Від 30 до 90 діб | 20 | 25 | - | - | 20 | 24,69
Від 90 до 180 діб | 28 | 35 | - | - | 28 | 34,57
Від 6 міс до 1 року | 19 | 23,75 | - | - | 19 | 23,46
Більш 1 року | 6 | 7,5 | - | - | 6 | 7,41
Декілька повторних операцій | 7 | 8,75 | 1 | 8 | 9,87
Всього | 80 | 100 | 1 | 100 | 81 | 100
Як видно з табл. 8, найчастіше повторні операції проводили в термін від 3 до 6 міс — 34,57%, коли відновлення пошкодженого нерва після первинного шва нерва не спостерігалося. У перші три місяці після першої операції повторні операції виконані у 24,69% хворих. 19 хворих (23,46%) прооперовані в період від 6 міс до 1 року. Показами до повторного оперативного втручання була відсутність клініки відновлення функції ліктьового нерва. Основний упор робився на результати електрофізіологічних досліджень, зокрема ЕНМГ. Відсутність реіннерваційних змін в іннервованих м'язах після першої операції давала покази до повторної операції. Найбільш сприятливі терміни для повторного оперативного лікування — 3–6 міс, коли при клініко-неврологічному і електрофізіологічному дослідженні відсутня клініка відновлення функції ліктьового нерва.
Види операцій, які проводилися при повторному оперативному лікуванні представлені на рис.2.
Найчастіше повторних операцій потребували хворі, у яких в анамнезі первинний шов ліктьового нерва проводився при відкритих ушкодженнях нерва, коли відбувався повний анатомічний перерив в результаті травми. У зв'язку з цим серед видів операцій, що проводилися повторно, переважала нейрорафія, яка була проведена в 48 випадках за відсутності відновлення функції ліктьового нерва. Аутопластика ліктьового нерва, яка проводилася також як і нейрорафія при повному анатомічному перериві нерва і відсутності відновлення, виконана в 6 випадках. Невроліз виконаний в 27 випадках, коли на операції було виявлене збереження безперервності нервового стовбура, при інтраопераційній діагностиці виявилась збережена провідність нервового стовбура.
Рис. 2. Види операцій при повторному оперативному лікуванні.
Результати хірургічного лікування. Нами були дослідженні віддалені результати хірургічного лікування травматичного ушкодження ліктьового нерва в 100 клінічних спостереженнях, що склало 25,13% від всіх спостережень. За видом оперативних втручань хворі в даній групі розподілилися таким чином: нейрорафія — 66 (66%), невроліз — 28 (28%), аутопластика – 6 (6%). Результати відновлення ліктьового нерва залежно від оперативного втручання представлені в табл. 9.
Таблиця 9
Результати відновлення ліктьового нерва залежно
від виду оперативного лікування
Вид оперативного лікування | Ступінь відновлення | Всього
а | в | с | d | e
Невроліз | 9 (32,2%) | 8 (28,6%) | 7 (25%) | 2 (7,1%) | 2 (7,1%) | 28 (100%)
Нейрорафія | 15 (22,7%) | 20 (30,3%) | 14 (21,2%) | 7 (10,6%) | 10 (15,2%) | 66 (100%)
Аутопластика | _ | 1 (16,7%) | 3 (49,9%) | 1 (16,7%) | 1 (16,7%) | 6 (100%)
Як видно з представлених даних, найбільш повне відновлення рухової і чутливої функції спостерігалося після проведення невроліза нервового стовбура. Так, практично повного і достатнього відновлення втраченої функції ми спостерігали після невроліза в 60,8%. Після нейрорафії також відмічалися високі показники: повне або достатнє відновлення функції спостерігалося в 53%. Однак після проведення аутопластики відсоток відновлення функції був вкрай низький. Повного відновлення не було, достатнє відновлення спостерігалося в 16,7%. Проте відсоток недостатнього відновлення був високий — 49,9%, а відновлення функції було відсутнє або було надто низьким в 33,4%.
Аналізуючи віддалені результати оперативного лікування, зроблено висновок, що високий ступінь відновлення функції ліктьового нерва після проведення невроліза пов'язаний з тим, що в даних випадках були закриті травматичні ушкодження нервового стовбура: удар, тракція, компресія, і після проведення невроліза виникали умови для поліпшення кровообігу, що призводило до більш повного відновлення втраченої функції, тобто нейромоторні розлади при цих формах уражень можна визнати функціонально зворотними.
Нейрорафія проводилась при тяжкій травмі нервового стовбура — повному поперечному перериві, у зв'язку з цим і відновлення функції ліктьового нерва відбувалося гірше, ніж при закритих ушкодженнях без анатомічного перериву нервового стовбура. Слід зазначити, що при діастазі між проксимальним і дистальними кінцями нерва більше 8 см, методи зближення обох кінців (мобілізація, переміщення ліктьового нерва на передню поверхню ліктьового суглоба з метою накладення шва нерва), не привели до відновлення функції ліктьового нерва. Це пояснювалося порушенням кровопостачання нервового стовбура і у зв'язку з цим порушенням передачі нервового імпульсу.
Аналізуючи результати проведення аутопластики, слід зазначити, що аутопластику виконували при високих ушкодженнях ліктьового нерва при відносно пізньому виконанні хірургічного втручання, значному діастазі проксимального і дистальних кінців нерва (більше 8 см), виражених посттравматичних рубцевих процесах в місці травми.
При вивченні впливу на результат лікування термінів від моменту травми до оперативного лікування при нейрорафії встановлено, що повне і достатнє відновлення функції ліктьового нерва (до М3–М5; S3–S5) статистично достовірно (Р<0,05) частіше відбувалося у випадках проведення операції в перший місяць після травми, ніж в пізніші терміни (метод кутового перетворення Фішера — метод ; Up=1,86). В той же час на відновлення після невроліза терміни проведення операції достовірного впливу не мали. За інших рівних умов оптимальні результати лікування при травматичному ушкодженні ліктьового нерва можуть бути одержані статистично достовірно (Р<0,05) частіше в ранній період після травми: при відкритих ушкодженнях — в перший місяць (метод ; Up=1,71), а при закритих — до двох місяців після травми (метод ; Up=1,65). Надання допомоги в цей період значно покращує якість функціонального відновлення втрачених функцій кисті і пальців, зменшує ступінь трофічних розладів. Встановлено, що терміни при проведенні повторних операцій, також впливають на ступінь відновлення функції нерва. Проведені в ранні терміни (до 3 міс) повторні операції призводили до відновлення функції ліктьового нерва до М3–М5 і S3–S5 статистично достовірно (Р<0,05) частіше, ніж операції, проведені в пізніший період (метод кутового перетворення Фішера; Up=1,70). Повторні ж операції, проведені пізніше 6 міс після першої, до повного відновлення функції нерва взагалі не приводили.
При проведенні аналізу результатів дослідження залежності відновлення ліктьового нерва від рівня ушкодження звертає на себе увагу те, що відновлення нервового стовбура при травмі в нижніх відділах кінцівки відбувалося ефективніше, ніж при травмі на рівні плеча. Відновлення ліктьового нерва при відкритих ушкодженнях з переривом нервового стовбура відбувалося тим краще, чим нижче був рівень його ушкодження: у нижній і середній третині передпліччя ступінь відновлення досягав 57,9% і 63,1%. Краще відновлення нервового стовбура при травмі в нижніх відділах кінцівки, ніж при травмі на рівні плеча підтвердив і метод кутового коефіцієнта Фішера (Up=3,39), і “Т”-критерій (t=3,72; n>30). При одночасному ушкодженні ліктьового нерва на декількох рівнях лише в одному випадку з п'яти спостерігалося достатнє відновлення функції.
На основі наших досліджень нами розроблено алгоритм надання медичної допомоги хворим із ушкодженнями ліктьового нерва на різних рівнях (рис. 3).
Рис.3. Алгоритм надання допомоги при травматичному ушкодженні
ліктьового нерва.
ВИСНОВКИ
1. Актуальність проблеми діагностики та хірургічного лікування травматичних ушкоджень ліктьового нерва обумовлена великим відсотком незадовільних результатів хірургічного лікування і високим ступенем інвалідизації хворих, особливо працездатного віку.
2. Вивчення та аналіз результатів хірургічного лікування травматичних ушкоджень ліктьового нерва дозволили виявити умови й фактори, які впливають на відновлення нерва, що у свою чергу дозволило диференційовано визначити тактику ведення пацієнтів із травмою ліктьового нерва.
3. Серед причин травми ліктьового нерва основними є відкриті ушкодження (77,89%). Найбільш частим рівнем відкритих ушкоджень є нижня третина передпліччя й кисть (48,7%), а найбільш частим рівнем посттравматичних компресійних ушкоджень є ділянка ліктьового суглоба (12,3%).
4. Статистично встановлена висока частота поєднаних ушкоджень ліктьового нерва при відкритих ушкодженнях (53%), особливо в середній і нижній третині передпліччя (18,96% і 43,13% відповідно). Найбільш часто зустрічалися поєднані ушкодження з декількома анатомічними структурами (41,23%) і нервами (38,39%), що необхідно враховувати при діагностиці та наданні допомоги.
5. Статистично вірогідно встановлено, що оптимальні результати лікування при травматичному ушкодженні ліктьового нерва можуть бути отримані при наданні спеціалізованої нейрохірургічної допомоги в ранній період після травми: при відкритих ушкодженнях у перший місяць, а при закритих ушкодженнях — до двох місяців після травми.
6. Повторні оперативні втручання, проведені в перші 3 міс, призводили до повного й достатнього відновлення ліктьового нерва статистично вірогідно (Р<0,05) частіше, ніж операції, проведені в більше пізній період. Повторні ж операції, проведені пізніше 6 міс після першої, до повного відновлення функції нерва взагалі не призводили.
7. Відновлення функції ушкодженого ліктьового нерва після хірургічного лікування прямо залежить від рівня ушкодження нервового стовбура. Відновлення ліктьового нерва за інших рівних умов відбувається тим краще, чим нижче був рівень ушкодження: відновлення в нижніх відділах кінцівки відбувається статистично вірогідно (Р<0,01) ефективніше, ніж при травмі на рівні плеча.
8. З огляду на особливості кровопостачання ліктьового нерва варто вибірково підходити до вибору методу оперативного лікування при діастазі між кінцями нерва більше 8 см, тому що велика мобілізація обох кінців нерва призводить до погіршення кровопостачання нервового стовбура і порушення відновлення функції нерва. У даних випадках пріоритетним методом є аутопластика.
9. Відновлення провідності ліктьового нерва внаслідок хірургічного лікування не завжди супроводжується повноцінним функціональним відновленням кінцівки. Позитивні результати хірургічного лікування були досягнуті в 71,2% випадках, із яких в 53% спостерігалось практично повне відновлення функції. В 28,8% функція кінцівки виявилася порушеною у зв'язку з руховими та чутливими розладами.
ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ
1.Реконструктивні операції при травмі ліктьового нерва повинні проводитися в умовах спеціалізованого стаціонару при дотриманні всіх правил надання допомоги і із застосуванням алгоритмів, що визначають чітку послідовність клінічної оцінки і інструментальних методів досліджень хворих з даною патологією.
2.Крім клініко-неврологічного обстеження обов'язкове проведення електрофізіологічної діагностики — ЕНМГ, інтраопераційної діагностики, які дозволяють встановити тяжкість ушкодження нерва, забезпечити контроль в динаміці основних показників функції нерва і м'язів кінцівок, уточнити електрофізіологічні критерії для вибору тактики і методу лікування, прогнозування результату. При ушкодженні ліктьового нерва одночасно на декількох рівнях діагностика повинна бути основана на ретельному вивченні анамнезу, клініки травматичних ушкоджень в поєднанні з даними електрофізіологічних методів.
3.Оптимальні терміни для проведення хірургічних операцій є при відкритих ушкодженнях до 1 міс і при закритих — до 3 міс за відсутності ознак відновлення. Після проведеного хірургічного лікування повинен здійснюватися динамічний контроль за відновленням функції ліктьового нерва з використанням ЕНМГ. За відсутності ознак регенерації протягом 2–3 міс показано проведення повторного оперативного лікування.
4.При ушкодженні нервового стовбура слід віддавати перевагу епіневральному шву в комбінації з периневральним з використанням мікрохірургічної техніки та мікроскопа.
5.При діастазі між проксимальним і дистальними кінцями ліктьового нерва більше 8 см перевагу слід надавати аутопластиці, ніж нейрорафії з надмірною мобілізацією кінців нерва і зшиванням нерва з натягненням. При діастазі менше 8 см слід усувати дефект за допомогою переміщення нерва на передню поверхню ліктьового суглоба, наданні кінцівці відповідного положення.
6.У діагностиці ушкоджень ліктьового нерва необхідно використовувати клініко-неврологічний і інструментальні методи обстеження з використанням електрофізіологічних методів, які дозволяють диференціювати рівень та ступінь ураження нервового стовбура, підвищують діагностичний і прогностичний потенціал обстеження.
СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ
1.Цимбалюк В.И., Еникеев М.А. Характеристика сочетанных повреждений локтевого нерва // Укр. нейрохірург. журн. — 2006. — №3. — С.63–66.
(Автор провiв аналiз результатiв дослiдження хворих з поєднаними травматичними ушкодженнями лiктьового нерва).
2.Еникеев М.А. Особенности травматического повреждения локтевого нерва // Укр. нейрохірург. журн. — 2006.— №4. — С.80–83.
3.Цымбалюк В.И., Еникеев М.А. Клиника и диагностика травматического повреждения локтевого нерва на разных уровнях // Укр. нейрохірург. журн. — 2007.— №1. — С.64–67.
(Автор провiв аналiз результатiв дослiдження хворих з травматичними ушкодженнями лiктьового нерва).
АНОТАЦІЯ
Єнікєєв М.А. “Особливості діагностики та хірургічного лікування ушкоджень ліктьового нерва на різних рівнях”. — Рукопис.
Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук зі спеціальності 14.01.05 — нейрохірургія. — Інститут нейрохірургії імені академіка А.П.Ромоданова АМН України, м. Київ, 2007.
Дисертація присвячена питанням оптимізації діагностики і лікувальної тактики при травматичних ушкодженнях ліктьового нерва на різних рівнях. Матеріал роботи базується на вивченні клінічної картини і результатів хірургічного лікування 398 хворих з ушкодженням ліктьового нерва на різних рівнях. Метою дослідження було поліпшення функціональних результатів лікування хворих з ушкодженнями ліктьового нерва.
Встановлена висока частота поєднаних ушкоджень ліктьового нерва — 53%, які призводили до вираженого порушення функції кінцівки. Ушкодження ліктьового нерва найчастіше спостерігалося в ділянці нижньої третини кисті — 39,7%, причому більшість поранень в цій ділянці припадало на відкриті ушкодження — 48,73%. Закриті ушкодження переважали при травмі в ділянці ліктьового суглоба — 75,4% загального числа травм в цій ділянці.
Представлена робота розкриває особливості діагностики і хірургічного лікування травматичних ушкоджень ліктьового нерва на різних рівнях, акцентує увагу на невирішених проблемах. На основі досліджень розроблено алгоритм надання медичної допомоги хворим з ушкодженнями ліктьового нерва на різних рівнях.
Ключові слова: ліктьовий нерв, ушкодження, діагностика, хірургічне лікування.
АННОТАЦИЯ
Еникеев М.А. “Особенности диагностики и хирургического лечения повреждений
