МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

ЛЬВІВСЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

імені ДАНИЛА ГАЛИЦЬКОГО

ФАРТУШОК ТЕТЯНА ВОЛОДИМИРІВНА

УДК:618.36-06:618.16-022

СТАН ФЕТОПЛАЦЕНТАРНОЇ СИСТЕМИ У ВАГІТНИХ ПРИ НАЯВНОСТІ УРОГЕНІТАЛЬНИХ ІНФЕКЦІЙ

14.01.01 - акушерство і гінекологія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Львів-2007

Дисертацією є рукопис

Робота виконана на кафедрі акушерства та гінекології №1 Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького МОЗ України

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор

Беседін Віктор Миколайович,

Львівський національний медичний університет

імені Данила Галицького МОЗ України

завідувач кафедри акушерства та гінекології №1

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор

Бойчук Алла Володимирівна,

Тернопільський державний медичний університет

імені І.Я.Горбачевського МОЗ України,

завідувач кафедри акушерства та гінекології

факультету післядипломної освіти

доктор медичних наук, професор,

Діденко Людмила Василівна,

Інститут педіатрії, акушерства та гінекології АМН України,

головний науковий співробітник

відділення патології вагітності та пологів

Провідна установа: Національний медичний університет імені О.О. Богомольця МОЗ України, кафедра акушерства та гінекології №1

Захист відбудеться “ 14 ” квітня 2007 р. о 11 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 35.600.04 при Львівському національному медичному університеті імені Данила Галицького МОЗ України (79010, м. Львів, вул. Пекарська, 69).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Львівського національного медичного університету ім. Данила Галицького МОЗ України (79000, м Львів, вул.. Січових Стрільців,6)

Автореферат розісланий “ 13березня 2007р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради,

кандидат медичних наук Попович А.І.

1

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Однією з основних причин перинатальної захворюваності та смертності залишається внутрішньоутробне інфікування, питома вага якого складає до 40% щодо загального показника перинатальної смертності (В.Н. Дрінь, 1997, О.Г. Фролова, 1997, Т.Ю. Рачок, 2002, И.И. Евсюкова, 2003).

В останні десятиріччя серед захворювань, які мають вплив на стан здоров’я матері та дитини все більшу увагу привертають урогенітальні інфекції (Aral S., Foxman B., Holmes K., 2002).

Серед цих інфекцій одним з найбільш розповсюджених є урогенітальний хламідіоз. За даними ВООЗ він знаходиться на другому місці серед захворювань, що передаються статевим шляхом (В.В. Лебедюк, 2004).

Широке поширення урогенітальних мікоплазм і їх часте виявлення у практично здорових осіб затруднює вирішення питання про роль цих мікроорганізмів в етіології та патогенезі захворювань урогенітального тракту (О.И. Гусева, Н.Ю. Каткова, 2002).

Проблему загрози переривання вагітності слід вирішувати з позицій виявлення групи ризику розвитку ФПН та застосування адекватних лікувально-профілактичних заходів корекції порушень системи мати-плацента-плід одночасно з усуненням впливу збудника (Л.Б. Маркін, В.В. Флуд, 1999).

Не дивлячись на досягнуті успіхи, у вагітних жінок з урогенітальними інфекціями недостатньо вивчено стан фетоплацентарної системи на патогенетичному рівні. Вирішальна роль у патогенезі ФПН належить молекулярним і клітинним порушенням плацентарного гомеостазу.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дослідження виконано згідно плану науково-дослідних робіт кафедри акушерства та гінекології №1 Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького “Особливості нейроендокринного, імунного гомеостазу та фетоплацентарної системи при ускладненому перебігу вагітності”, номер державної реєстрації 0104U010654.

Мета і завдання дослідження. Метою роботи було – знизити частоту перинатальних ускладнень у вагітних з урогенітальними інфекціями шляхом вивчення механізмів розвитку та удосконалення методів діагностики, профілактики та лікування плацентарної недостатності.

Для досягнення мети нами були поставлені наступні завдання:

2

1. Дослідити вплив урогенітальних інфекцій (хламідій, мікоплазм, уреаплазм) на фетоплацентарний комплекс, стан плода та новонародженого шляхом вивчення особливостей перебігу вагітності та пологів.

2. Вивчити функціональний стан плода у вагітних з урогенітальною інфекцією за допомогою ультразвукового та кардіомоніторного досліджень.

3. Обстежити стан фетоплацентарного комплексу шляхом проведення доплерометричного обстеження та гормонального профілю у системі мати-плацента-плід у жінок з урогенітальним інфікуванням.

4. Вивчити фактори місцевого імунітету репродуктивної системи у вагітних з урогенітальним інфікуванням.

5. Оцінити стан фосфоліпідів плазматичних мембран та вплив урогенітальної інфекції на Na+, K+- та Mg2+, Ca2+-АТФазну активність плазматичної мембрани епітеліальних клітин ворсинкового хоріону плаценти з метою діагностики плацентарної недостатності.

6. Дослідити морфофункціональні особливості плаценти при наявності урогенітальних інфекцій.

7. Розробити та вивчити клінічну ефективність комплексу заходів ранньої діагностики, профілактики і лікування ускладнень перебігу вагітності при наявності урогенітального інфікування.

Об’єкт дослідження: система мати-плацента-плід при урогенітальному інфікуванні вагітних.

Предмет дослідження: гормональні, імунологічні, біохімічні параметри системи мати-плацента-плід та перинатальна патологія при урогенітальному інфікуванні вагітних, материнсько-плодовий кровоплин, структура плаценти.

Методи дослідження: молекулярно-біологічні, клінічні, ультрасонографічні, доплерометричні, гормональні, імунологічні, біохімічні, морфологічні, статистичні.

Наукова новизна отриманих результатів. Вперше проведено вивчення місцевого імунітету, кількісне та якісне вивчення фосфоліпідного спектру, а також вплив урогенітальної інфекції на Na+, K+- та Са2+, Mg2+-АТФазну активність плазматичної мембрани епітеліальних клітин ворсинкового хоріону плаценти

Проведено комплесне гормональне, імунологічне, ультрасонографічне, доплерометричне, біохімічне вивчення динаміки формування плацентарної недостатності у вагітних з хламідійним та умовно-патогенним інфікуванням у різні терміни вагітності.

3

Уточнені особливості перебігу вагітності, морфофункціонального стану фетоплацентарного комплексу при урогенітальному інфікуванні.

Розроблено комплекс діагностично-лікувальних заходів для підвищення ефективності ранньої діагностики, профілактики і лікування ускладнень перебігу вагітності у вагітних з урогенітальним інфікуванням.

Практичне значення отриманих результатів. Розроблено комплексну систему профілактики акушерських та перинатальних ускладнень у вагітних з урогенітальними інфекціями, які передаються статевим шляхом. Це дозволяє своєчасно формувати групи ризику вагітних у жіночих консультаціях і проводити планові лікувальні заходи.

Виділено основні параметри, які характеризують стан фетоплацентарного комплексу вагітних з урогенітальними інфекціями, розроблено і апробовано у клініці методи корекції виявлених змін.

Впровадження результатів у практику. Комплексна система профілактики акушерських та перинатальних ускладнень, принципи лікування вагітних з урогеніальними інфекціями, які передаються статевим шляхом, впроваджені у роботу пологодопоміжних установ м. Львова, м. Тернополя, Львівської та Тернопільської областей. Теоретичні положення використовуються в навчальному процесі кафедри акушерства та гінекології Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького.

Особистий внесок здобувача. Дисертантом самостійно проведено клінічне обстеження, верифікацію діагнозу, спостереження і лікування усіх 220 вагітних. При цьому використані сучасні клінічні, молекулярно-біологічні, імунологічні, біохімічні, морфологічні методи дослідження. Для проведення досліджень автор особисто забирала матеріал для досліджень. Всі лабораторні, гістологічні дослідження проведені за безпосередньою участю автора. Дисертант самостійно провела аналіз та узагальнення результатів, формулювання наукових положень, висновків та практичних рекомендацій, впровадження їх у практику та відображення в опублікованих працях. На основі результатів досліджень розроблено комплексну систему профілактики акушерських та перинатальних ускладнень, принципи лікування вагітних з урогенітальними інфекціями, які передаються статевим шляхом.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертаційної роботи представлені та обговорені на X Конгресі світової федерації українських лікарських товариств (Чернівці, 2004); Міжнародному конгресі “Новини року в акушерстві та гінекології”, (Тернопіль, 2005); Всеукраїнській науково-практичній конференції студентів, молодих вчених та інтернів “Нові технології в лікуванні акушерсько-гінекологічної патології” (Луганськ, 2005).

4

Публікації. За матеріалами досліджень опубліковано 13 наукових робіт, в яких висвітлено основний зміст роботи, з них 7 публікацій у фахових журналах, рекомендованих ВАК України, 3 – у збірниках наукових праць, 2 – у матеріалах наукових конгресів, отримано патент.

Обсяг і структура дисертації. Дисертація викладена на 193 сторінках і складається зі вступу, огляду літератури, опису матеріалів і методів, 6 розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення результатів, висновків, практичних рекомендацій, списку літератури, який містить 133 вітчизняні та 93 іноземні джерела. Робота ілюстрована 26 таблицями і 28 рисунками.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Об’єкт, методи та методологія досліджень. Під спостереженням перебувало 220 вагітних жінок та їх новонароджені, які перебували у гінекологічному та пологовому відділеннях Львівської обласної клінічної лікарні.

Всі обстежені були поділені на 4 групи:

I група – 58 вагітних жінок, які були інфіковані хламідіями, мікоплазмами, уреаплазмами. Іа підгрупу склали 34 вагітні, яким етіотропне лікування було проведено в терміні 16–18 тижнів (ІІ триместр) у зв’язку із наявністю проявів інфікування. Іб підгрупу склали 24 вагітні, яким етіотропне лікування було проведене в терміні 32–33 тижні (ІІІ триместр).

ІІ група – 52 вагітні жінки з наявністю хламідійної, мікоплазмової, уреаплазмової інфекції. Ці вагітні етіотропного лікування не отримували.

ІІІ група – 50 вагітних жінок, які були ліковані з приводу хламідійної, мікоплазмової, уреаплазмової інфекції перед даною планованою вагітністю.

ІV (контрольна) група – 60 вагітних жінок із фізіологічним перебігом вагітності.

Матеріалом для мікробіологічних досліджень були зішкряби зі слизової оболонки шийки матки, піхвові виділення, венозна кров вагітних, послід.

Для лабораторної діагностики урогенітальної інфекції (хламідій, мікоплазм, уреаплазм) використовували методи спрямовані на виявлення антигенів хламідій, мікоплазм і уреаплазм у зішкрябах слизової цервікального каналу методом полімеразної ланцюгової реакції та методом прямої імунофлюоресценції. Ідентифікацію аеробних та факультативно-анаеробних бактерій проводили за морфологічними, культуральними, біохімічними ознаками за загальноприйнятими методиками.

Імунний статус вагітних оцінювали за кількістю імуноглобулінів, які визначали імуноферментним аналізом у сироватці крові вагітних та зішкрябах слизових цервікального

5

каналу, а також за активністю лізоциму сироватки крові та секрету цервікального каналу за методикою О.В.Бухаріна. Циркулюючі імунні комплекси у сироватці крові визначали шляхом преципітації великоглобулярних комплексів високомолекулярним поліетиленгліколем.

Функціональний стан фетоплацентарного комплексу у динаміці вагітності визначали методами ехографії плода і плаценти (ультрасонограф Combison-320S (Австрія)), антенатальної кардіотокографії (КТГ). Показники останньої оцінювали за стандартними методиками (Fisher). Гормони фетоплацентарного комплексу (плацентарний лактоген, естріол) у сироватці крові вагітних вивчали радіоімунологічним методом. Патогістологічне дослідження посліду проводили за стандартною методикою.

Для визначення основних фракцій ліпідів в біопробах використовували тонкошарову хроматографію. Для кількісної оцінки ліпідів використовували денситометрію. Епітеліальні клітини ворсинкового хоріону плаценти людини виділяли згідно методики Chong P.L. Визначення активності 5?- нуклеотидази ПМ мікроворсинок плаценти визначали за методом Rathbun W.B. Na+, К+-АТФазну активність ПМ мікроворсинок плаценти визначали за методом Rathbun W.B. Активність Mg2+, Ca2+-АТФази плазматичних мембран мікроворсинок плаценти визначали за методом Kessler F.

Статистичне обчислення результатів досліджень проводили з використанням стандартних програм статистичного аналізу Microsoft Excel 97 для Windows 98 за критерієм Стьюдента, Фішера.

РЕЗУЛЬТАТИ ДОСЛІДЖЕННЯ

З метою вивчення поширеності та частоти урогенітального інфікування було обстежено 220 вагітних жінок. На першому етапі проведено виділення груп вагітних з високим ризиком перинатальної патології шляхом детального вивчення анамнестичних свідчень, результатів клінічно-лабораторних, мікробіологічних досліджень і проведено обстеження на наявність урогенітального інфікування. На другому етапі порівнювались перебіг вагітності, пологів, стан новонароджених.

Спектр інфекційних захворювань у вагітних був різноманітним, причому частіше виявлявся серед основних груп уреаплазмоз: у 35 вагітних (60,4%) І групи, 33 вагітних (63,2%) ІІ групи, 35 вагітних (70,0%) ІІІ групи, рідше – хламідіоз: у 12 вагітних (20,7%) І групи, 10 вагітних (19,2%) ІІ групи, 8 вагітних (16,0%) ІІІ групи і значно рідше – мікоплазмоз: у 6 вагітних (10,3%) І групи, 5 вагітних (9,6%) ІІ групи, 5 вагітних (10,0%) ІІІ групи. Серед обстежених жінок у 5 (8,6%) вагітних І групи, 4 (8,0%) вагітних ІІ групи та у

6

2(4,0%) вагітних ІІІ групи одночасно виявлялась мікст-інфекція здебільшого поєднання мікоплазм і уреаплазм.

Результати вивчення акушерсько-гінекологічного анамнезу свідчать про збільшення у 2,5 рази кількості вагітностей у повторновагітних І та ІІ груп у порівнянні з ІV (контрольною) групою та збільшення у 4,9 рази серед повторновагітних ІІІ групи у порівнянні з ІV (контрольною групою), що пов’язано з патологічним завершенням більшості з попередніх вагітностей і бажанням жінок мати дитину.

Аналіз спектру перенесених вагітними в минулому гінекологічних захворювань показав високу частоту запальних захворювань нижніх відділів статевих органів і запальних захворювань органів малого тазу у 39 (24,3%). У вагітних І групи цервіцит та ерозія зустрічались у 6 (10,2%), у ІІ групі – 4 (7,7%), у ІІІ групі – 15 (30,0%), в контрольній групі у 4 (6,7%). При аналізі дітородної функції самовільні викидні у першому і другому триместрах вагітності виникали у 15,5% жінок І групи, 3,8% жінок ІІ групи та 64,0% жінок ІІІ групи, а частота завмерлої вагітності коливалась від 3,4% у І групі, 15,4% у ІІ групі до 24,0% у ІІІ групі при відсутності їх у жінок контрольної групи. Особливу увагу привертає народження дітей з вродженими вадами у ІІ групі – 3,8%.

Результати мікробіологічного обстеження свідчать, що у жінок з втратами вагітності в анамнезі характерною є значна бактеріальна контамінація статевих шляхів. Частота бактеріальної контамінації нижніх відділів статевих шляхів суттєво різнилась між групами і перевищувала частоту виявлення даних збудників у контрольній групі. Звертає на себе увагу і висока частота виділення Candida albicans у вагітних всіх груп. Найвища частота виявлення умовно-патогенної флори спостерігались у вагітних з хламідійним інфікуванням. Зміни біоценозу піхви, які проявлялися зростанням частоти виділення патогенних та умовно-патогенних мікроорганізмів із зменшенням частоти виділення лактобацил виявлено у вагітних І та ІІ груп, що корелювало, як показали дослідження, з ускладненим перебігом вагітності та пологів. У вагітних ІІІ групи результати мікробіологічного обстеження суттєво різнилися від даних І та ІІ клінічних груп: рівень інфікованості геніталій у них був у 1,5–2,7 рази нижчим.

Вагітні ІІ групи поступали в гінеколологічний і пологовий відділ з розгорнутою пологовою діяльністю при передчасних пологах або з самовільним викиднем, що розпочався, коли пролонгування вагітності було неможливим, а також безпосередньо перед пологами у 38–40 тижнів вагітності. Тому обстеження їх на урогенітальні інфекції проводилося на 3–4 добу післяпологового і післяабортного періодів, а результати обстежень жінок, які поступали

7

у 38–40 тижнів вагітності отримували вже після пологів, тому етіопатогенетичного лікування вагітні цієї групи не отримували.

Аналіз перебігу даної вагітності і пологів показав, що явища загрози у І триместрі спостерігалися у 18 (31,1%) жінок І групи та 20 (38,5%) жінок ІІ групи, тоді як у ІІІ групі лише 3 (4,0%) та у контрольній групі 3 (5,0%). Із прогресуванням вагітності явища загрози у ІІ триместрі вагітності продовжували утримуватися у 22 (37,9%) вагітних І групи, 21 (40,0%) вагітних ІІ групи, 4 (8,0%) вагітних ІІІ групи та 2 (3,3%) вагітних контрольної групи.

Ультразвукова фето- і плацентометрія, проведені з метою виявлення ранніх маркерів інфекційного ураження плаценти і формування плацентарної недостатності у терміни вагітності 22–24 тижні показали, що у 2 (5,9%) вагітних Іа групи та у 3 (5,8%) вагітних ІІ групи мало місце збільшення рівня навколоплодових вод. У 3 (8,8%) вагітних Іа групи та 7 (13,5%) вагітних ІІ групи відмічалось навпаки зменшення даного показника. Частота аналогічних змін у вагітних ІІІ групи складала відповідно 2 (4,0%) багатовіддя та 2 (4,0%) маловіддя. У 5 (14,7%) вагітних Іа групи, 3 (12,5%) вагітних Іб групи, 12 (23,1%) вагітних ІІ групи виявлені ознаки початку передчасного дозрівання плаценти.

У 3 (8,8%) вагітних Іа групи, у 7 (29,2%) вагітних Іб групи, 10 (19,2%) вагітних ІІ групи та у 2 (4,0%) вагітних ІІІ групи у 28–30 тижнів вагітності виявлено прогресування інволютивно-дистрофічних змін у плаценті. У 2 (5,9%) вагітних Іа групи виявлено ознаки передчасного дозрівання плаценти (ІІ–ІІІ ступінь зрілості плаценти).

Отже, за даними УЗД у 27 (79,4%) вагітних Іа групи, у яких перший курс антибіотикотерапії був проведений після завершення періоду плацентації, спостерігалися поява та наростання ознак ураження ФПК, що свідчить про недостатню ефективність лікування урогенітальних інфекцій після настання вагітності, оскільки у І триместрі закладаються структурні основи розвитку плацентарної недостатності.

У вагітних Іб групи ураження плацентарного комплексу вже на початку ІІІ триместру вагітності виявлялись у 24 (100%) жінок.

Особливу увагу привертає те, що у вагітних ІІ групи відмічався високий рівень розвитку плацентарної недостатності 9 (17,3%), загрози передчасних пологів 6 (11,5%) на фоні багатовіддя 4 (7,7%) і маловіддя 7 (13,5%), що супроводжувалося у 5 (9,6%) вагітних антенатальною загибеллю плода і передчасними пологами у 6 (11,5%) вагітних.

Вагітні Іб групи знаходились у відділенні патології вагітних у зв’язку із загрозою передчасних пологів або були профілактично госпіталізовані в терміни переривання попередньої вагітності (32–33 тижні). У цей термін їм було верифіковано діагноз урогенітального інфікування і проведено етіотропну терапію вільпрафеном у дозі 500 мг 2

8

рази на день протягом 14 днів. Лабораторне обстеження після проведеного курсу лікування показало високу ефективність терапії вільпрафеном щодо елімінації збудників з пологових шляхів.

Водночас не виявлено значного впливу лікування, проведеного у 32–33 тижні вагітності на перебіг вагітності та частоту акушерської патології, що підтверджується даними кардіотокографії, ехографії плода, рівнем гормонів фетоплацентарного комплексу.

При наявності урогенітального інфікування жінок і відсутності адекватних лікувальних заходів протягом вагітності, спрямованих на санацію вогнищ ураження і попередження висхідного інфікування плаценти, частота ускладнень вагітності, безпосередньо пов’язаних з ураженням ФПК вірогідно зростає у 1,5–2 рази у порівнянні з групою жінок, яким етіотропну терапію проведено до даної планованої вагітності (Р<0,05).

Проведення етіотропної терапії інфікування після завершення періоду плацентації і призводить до зменшення частоти ускладнень перебігу вагітності, однак у 14,7% вагітних розвинулася плацентарна недостатність.

У вагітних І групи дистрес плода виявлявся у 36 (62,1%) випадках. Серед вагітних Іб групи частота некомпенсованого дистресу плода була вищою, ніж у Іа групі. Серед вагітних ІІ групи порушення стану плода виявлялись у 20(38,5%) вагітних, що у 1,6 рази менше, ніж у вагітних І групи. Проте важкість прояву дистресу плода за всіма параметрами КТГ переважала саме у цій групі вагітних .

Комплексна оцінка біофізичного профілю плода показала, що у 40 (68,9%) вагітних І групи складала в середньому 8,1±0,5 балів, у вагітних ІІ групи вона була значно нижчою і склала в середньому 5,9±0,2 бали (Р<0,05).

При проведенні доплерометричного обстеження вагітних ІІ групи у 22–24 тижні відмічено вірогідне збільшення С/Д відношення у матковій артерії, артерії пуповини і середній мозковій артерії плода порівняно з показниками контрольної групи. У 48 вагітних гемодинамічні порушення відповідали ІБ ступеню. При виявленні ІБ ступеня гемодинамічних порушень у 32–33 тижні вагітності 17 (29,3%) вагітним І групи на фоні терапії спрямованої на збереження вагітності, призначався венотонічний і ангіопротекторний засіб флебодія по 600 мг 1 раз на добу натще. У 15 вагітних через 14 днів після проведеного лікування спостерігалася тенденція до нормалізації С/Д відношення у артерії пуповини.

Дослідження гормональної функції плаценти свідчить, що у вагітних з урогенітальним інфікуванням при ускладненому перебігу вагітності спостерігаються порушення. Дис- або гіпофункція, які є проявами фетоплацентарної дисфункції, спостерігалися у 3 (8,7%) вагітних Іа групи, 7(29,2%) вагітних Іб групи та 7 (13,5%) вагітних

9

ІІ групи, у яких відбувалось функціональне напруження, перенапруження і зрив захисно-пристосувальних і функціональних можливостей організму плода, що проявлялося вираженою гормональною недостатністю.

Передчасні пологи відбулись у 14 (6,3%) вагітних. Від передчасних пологів народилось 16 новонароджених (дві двійні) масою від 900 г до 2400 г, довжиною від 31 см до 44 см. За масою і довжиною терміну вагітності відповідало 10 (62,5%) недоношених новонароджених, у 6 (37,5%) були ознаки гіпотрофії І–ІІ ступеня, що відповідало частоті діагностики ЗВУР. Живими народилось 9 (56,2%) дітей з оцінкою при народженні за шкалою Silvermann-Andersenа 5–10 балів.

У неонатальному періоді у 6 (37,5%) недоношених новонароджених розвинувся синдром дихальних розладів, у 3 (18,8 %) – виражена кон’югаційна жовтяниця, яка вимагала проведення інфузійної і світлотерапії, у всіх новонароджених виявлялись симптоми гіпоксично-ішемічного ураження центральної нервової системи. На другий етап виходжування новонароджених на 3 добу після народження було переведено 2 дітей, на 5 добу – 3 дітей.

Пологи у термін відбулися у 141 вагітної І, ІІ та ІІІ груп, у тому числі в 37–38 тижнів гестації морфофункціонально незрілим плодом – у 12 (8,5%) жінок. У 15 (9,4%) вагітних, пологорозрішених у 37–38 тижнів шляхом операції кесаревого розтину показаннями до оперативного розродження було поєднання декількох показань, переважно з боку плода: дистрес плода на грунті плацентарної недостатності, ЗВУР при обтяженому акушерському анамнезі у матері, неспроможність післяопераційного рубця на матці, наявність двійні після екстракорпорального запліднення.

Серед ускладнень перебігу раннього неонатального періоду токсична еритема зустрічалась у 1 (2,9%) новонародженого Іа групи, 3 (12,5%) новонароджених Іб групи, 1 (1,9%) новонародженого ІІ групи та 1 (1,7%) новонародженого контрольної групи.

Звертає на себе увагу значно вищий рівень захворюваності серед дітей, матері яких не отримували етіопатогенетичного лікування урогенітальних інфекцій. Так, в контрольній групі здорових дітей було 49( 81,7%), у Іа групі – 17 (50,0%), у Іб групі – 6 (25,0%), в ІІ групі – 7 (13,4%) і 38 (76,0%) у ІІІ групі.

Серед патології новонароджених основних груп переважали ЗВУР плода та ВВР. Серед вроджених вад розвитку у дітей Іа групи зустрічалось 2 (5,9%) випадки гіпотрофії м’язів підщелепової ділянки, по 1 (2,9%) випадку пологової пухлини і петехіальної висипки. У 1 дитини (2,9%) розвинувся частковий ателектаз легень.

10

Серед дітей Іб групи виявлено – 2 (8,3%) випадки пієлоектазії правої чи лівої нирки до 10 мм, 1 (4,2%) випадок лівобічного гідронефрозу з розширенням лівого сечоводу до 10 мм і наявністю кісти сечового міхура, 1 (4,2%) випадок кефалогематоми лівої тім’яної кістки, 1 (4,2%) випадок атрезії анусу у поєднанні з гідронефрозом і гідроцефалією.

У дітей ІІ групи виявлено у 3 (5,7%) випадках атрезію хоан з набряком задніх відділів, що мало прямий корелятивний зв’язок з наявністю хламідійного інфікування. У 2 (3,8%) новонароджених дихання через ніс відновилося після проведення реанімаційних заходів, у 2 (3,8%) новонароджених було виявлено везикульоз, у 2 (3,8%) розеольозна висипка, у 2 (3,8%) випадках петехіальна висипка, 2 (3,8%) випадки вроджених вад серця – 1 (1,9%) випадок дефекту міжшлуночкової перетинки і 1 (1,9%) випадок дефекту міжпередсердної перетинки, 1 (1,9%) випадок кісткової клишоногості, 3 (5,8%) випадки розщеплення хребта.

Серед дітей ІІІ групи у 4 (8,0%) новонароджених зустрічались петехіальна висипка, везикульоз у 3 (6,0%) випадках, пієлоектазії правої нирки у 1 (2,0%) випадку.

Вивчення гуморальної ланки імунної відповіді та показників місцевого імунітету вагітних проводили безпосередньо за 2–3 тижні до пологів. У вагітних ІІ групи найвищим був рівень ЦІК у крові, проте найнижчими були показники ІgА і лізоциму. (Р<0,05). Рівень сироваткових IgА у вагітних Іа та Іб груп був нижчим, ніж у контрольній групі, а IgG, IgM був вищим у порівнянні з контрольною групою. (Р<0,05). Рівень лізоциму і SIgA у цервікальному вмісті був найнижчим у вагітних ІІ групи, дещо вищим у Іб групі і найвищим у Іа групі вагітних. (Р<0,05).

З метою вивчення механізмів розвитку плацентарної недостатності було проведено дослідження фосфоліпідного спектру ПМ та вплив урогенітальної інфекції на Na+, K+- та Mg2+, Ca2+-АТФазну активність ПМ епітеліальних клітин ворсинкового хоріону плаценти.

Розрахунки співвідношень фосфоліпідів до білка у ПМ епітеліальних клітин плаценти жінок ІІ групи показують, що їх вміст становить 984,5±63,0 нмоль/мг білка, а у вагітних Іа, Іб, та ІІІ групи відповідно становлять 1034,7±68,2; 1016,3±66,8 і 1032,1±62,3, тоді як у контрольній групі цей показник значно вищий і становив 1225,8±74,0 (Р<0,05).

Вільного холестерину в біопробах ПМ клітини вагітних ІІ групи було 621,2±34,2 нмоль/мг білка, що значно вище у порівнянні з його вмістом у плаценті жінок контрольної групи 394,5±27,4 нмоль/мг білка, а у вагітних Іа та Іб груп цей показник відповідно становить 405,7±28,2 нмоль/мг білка та 456,2±31,7 нмоль/мг білка. Вміст вільних жирних кислот в суспензії ПМ епітеліальних клітин плаценти жінок контрольної групи склав 470,3±23,4 нмоль/мг білка, тоді як у Іа, Іб, ІІ та ІІІ групах ці показники становили відповідно – 496,5±24,7; 532,6±26,5; 721,8±43,2; 589,3±29,3 нмоль/мг білка (Р<0,05).

11

Зокрема, у ПМ плаценти вагітних контрольної групи встановлено вірогідно вищий вміст загальних фосфоліпідів, а у вагітних ІІ групи суттєво зріс рівень вільного холестерину та особливо вільних жирних кислот (Р<0,05). Це може бути наслідком інтенсифікації процесів розщеплення фосфоліпідів у мембранах клітин плаценти та зменшенням рівня біосинтезу фосфоліпідів у цих клітинах. Зростання в ПМ вагітних ІІ групи вмісту вільного холестерину є компенсаторною реакцією на дестабілізацію мембранних структур.

За вмістом окремих фракцій фосфоліпідів є вірогідна різниця між хімічним складом ПМ клітин плаценти контрольної групи та вагітних, які були ліковані у різних триместрах вагітності, а також вагітних, які не отримали етіопатогенетичного лікування (Р<0,05) (табл..1). Це підтверджується не лише зниженням загального вмісту фосфоліпідів, а й змінами у співвідношенні вмісту окремих фракцій та зростанням відсотку рівня лізоформ на прикладі фракцій фосфатидилхоліну.

При вивченні впливу урогенітальної інфекції на АТФазну активність ПМ епітеліальних клітин ворсинкового хоріону плаценти жінок з фізіологічним перебігом вагітності Na+, K+-АТФазна активність становила 45,2±5,3 нмоль Фн/(хв·мг білка), а у вагітних ІІ групи з хламідійним інфікуванням активність ферменту була вдвічі нижчою (Р<0,05). Це, очевидно, зумовлено змінами в хімічному складі ліпідів ПМ внаслідок проникнення інфекційного агента в клітину.

Мg2+, Ca2+-АТФазна активність ПМ епітеліальних клітин плаценти жінок різних груп з урогенітальним інфікуванням суттєво не відрізнялася від активності цього ж ферменту в контрольній групі вагітних, що зумовлено меншою чутливістю цієї АТФази до ліпідного оточення.

У результаті дослідження було виявлено зниження вмісту сфінгомієліну в ПМ вагітних з хламідійним інфікуванням, порівняно із його вмістом у контрольній групі на 20% (Р<0,05). Зниження його вмісту може спричинити зменшення в’язкості ПМ досліджуваних клітин.

Таким чином, під впливом хламідійної інфекції у ліпідному складі ПМ епітеліальних клітин хоріону плаценти жінок спостерігаються зміни, що спричинюють взаємно протилежні ефекти на Na+, K+-АТФазну активність.

Значний вплив на активність ферменту має знижений вміст фосфоліпідів та підвищений вміст холестерину, ефект якого реалізується шляхом стабілізації ліпідного матриксу мембрани.

12

Таблиця 1

Кількісний вміст фосфоліпідів у фракції ПМ епітеліальних клітин ворсинкового хоріону плаценти жінок (нмоль фосфоліпіду/1 мг білка ПМ)

Дослід-

жувані

групи

вагітних | Вміст фосфоліпідів у фракції ПМ | Лізофосфа-тидилхолін,

нмоль/мг | Сфінгомієлін, нмоль/мг | Фосфати-дилхолін,

нмоль/мг | Фосфати-дилета-ноламін, нмоль/мг | Фосфа-тидил-серин,

нмоль/мг | Сумарний вміст

фосфолі-

ліпідів,

нмоль/мг

Іа група

(n=10) | 26,3±3,4 | 214,3±8,1 | 446,1±24,0* | 236,8±10,6 | 103,2±6,3* | 1026,7±52,4* | Іб група

(n=13) | 28,4±3,7 | 206,5±7,7 | 413,5±22,7* | 224,2±10,0* | 94,9±5,8* | 967,5±49,9* | ІІ група

(n=12) | 36,2±4,3** | 177,4±8,5 *** | 383,4±25,2 ** | 216,5±12,8* | 85,4±6,3 ** | 898,9±57,1 ** | ІІІ група

(n=14) | 30,6±4,0 | 187,6±7,1 ** | 469,2±25,8 *** | 247,9±11,1*** | 107,7±6,5 *** | 1043,0±54,5 | Контроль-на група

(n=6) | 24,53,2 | 221,7±8,3 | 527,1±29,0 | 254,7±11,4 | 121,9±7,4 | 1149,3±59,3 | Примітка: * – вірогідність Р<0,05 порівняно з показниками контрольної групи;

** – вірогідність Р<0,05 порівняно з показниками Іа групи;

*** – вірогідність Р<0,05 порівняно із показниками Іб групи.

Виявлене гальмування Na+, K+-АТФазної активності може спричинити зміни іонного гомеостазу клітини, з подальшим порушенням низки метаболічних реакцій епітеліальних клітин плаценти жінок і може виступати одним із ключових механізмів патогенезу плацентарної недостатності інфекційного генезу.

З метою вивчення механізмів реалізації висхідного інфікування плода у вагітних було проведено морфологічне дослідження посліду від 10 вагітних Іа групи, 13 вагітних Іб групи, 12 вагітних ІІ групи та 14 вагітних ІІІ групи. Зміни у плодових оболонках Іа групи у вигляді специфічного для хламідіозу, уреа- та мікоплазмозу запалення визначалися у 2,7 рази рідше порівняно із Іб групою (Р<0,05). Їх діагностовано лише у 2 (20,0%) жінок. У Іб групі більше, ніж у половині випадків – 7 (53,8%) виявлено прояви характерного для цих інфекцій

13

запалення (хоріодецидуїт або децидуїт). Більше, ніж у половині випадків (80,0%) у послідах жінок, які отримали етіопатогенетичне лікування у ранні терміни, виявлено патологічну незрілість плаценти – варіант дисоційованого її розвитку у поєднанні з добре вираженими пристосувальними процесами. У послідах жінок, які отримали етіопатогенетичне лікування у пізні терміни, переважали: повнокрів’я – 76,9%, дисеміновані петрифікати – 38,5%, інфаркти – 30,8%.

Отримані результати дали підставу розробити диференційовані принципи поетапного лікування вагітних з урогенітальними інфекціями з урахуванням стану фетоплацентарного комплексу.

· етіотропне лікування урогенітальних інфекцій у вагітних у 16–18 тижнів вагітності вільпрафеном у дозі 500 мг двічі на день протягом 14 днів паралельно зі статевим партнером;

· санація пологових шляхів із використанням препаратів, які сприяють контамінації піхви лактобацилами (лактобактерин) – 10 днів;

· комплексне лікування фетоплацентарної недостатності із застосуванням дезагрегантів – курантилу по 1 таблетці 3 рази на день – 14 днів, антикоагулянтів – аспірину у дозі 0,25 г – 14 днів, засобів, які покращують енергетичний обмін – метіоніну 250 мг 3 рази на день, глутамінової кислоти по 1 таблетці 3 рази на день;

· венотонічний і ангіопротекторний засіб флебодія 600 мг – 14 днів;

· профілактика дисбактеріозу (гіно-певарил 150 мг – 3 дні);

· вітамінотерапія, призначення гепатопротекторів (карсил по 1 драже 3 рази – 14 днів).

Курс терапії потрібно проводити в умовах стаціонару з подальшим обстеженням на урогенітальні інфекції (через 14 діб РІФ та через 4 тижні ПЛР після закінчення курсу антибіотикотерапії), при відсутності елімінації хламідій – повторний курс лікування у 25–28 тижнів вагітності.

Планову госпіталізацію для заключного мікробіологічного обстеження і до пологової підготовки слід здійснювати у 37–38 тижнів вагітності. При виявленні хламідій у зішкрябах із слизової цервікального каналу слід проводити ще один курс протиінфекційного лікування.

Оцінка стану фетоплацентарного комплексу за вмістом у сироватці крові естріолу, плацентарного лактогену паралельно з ультразвуковою фетоплацентометрією і патогістологічним дослідження посліду від породіль ІІІ групи показала перевагу лікування жінок перед планованою вагітністю або в 16–18 тижнів вагітності. Це доводить можливість запобігання розвиткові плацентарної недостатності при умові своєчасно проведеного

14

лікування. Зменшення кількості акушерських ускладнень (загрози переривання вагітності, частоти передчасних пологів, передчасного відшарування нормально розташованої плаценти, передчасного вилиття навколоплодових вод, слабкості пологової діяльності) та перинатальної патології (синдрому затримки розвитку плода, морфо-функціональної незрілості доношених новонароджених, частоти кон’югаційних жовтяниць, синдрому дихальних розладів) підтверджує ефективність застосування комплексного лікування вагітних з урогенітальними інфекціями з урахуванням стану фетоплацентарного комплексу.

ВИСНОВКИ

На основі комплексного дослідження наведене теоретичне узагальнення і представлено нове вирішення актуального наукового завдання, що полягає у вдосконаленні профілактики плацентарної недостатності у вагітних з хламідійним, уреаплазмовим та мікоплазмовим інфікуванням шляхом вивчення механізмів її розвитку, ранньої діагностики і етіопатогенетичного лікування ускладнень перебігу вагітності з метою зниження частоти перинатальних ускладнень.

1. У спектрі урогенітальних інфекцій у 64,4% випадків виявлявся уреаплазмоз, 18,7% – хламідіоз, 10,0% – мікоплазмоз, що поєднувалось із дисбіозом пологових шляхів при домінуванні асоціації грибів роду Candida, гарднерел, стафілококів, ентеробактерій, кишкової палички з паралельним зниженням вмісту лактобактерій.

2. Встановлено, що найчастішими ускладненнями перебігу вагітності у жінок з урогенітальними інфекціями є плацентарна недостатність – 17,3%, загроза поривання вагітності – 11,5%, затримка внутрішньоутробного розвитку плода – 11,5%, антенатальна загибель плода – 9,6%, слабість пологової діяльності – 20,0%, передчасне вилиття навколоплодових вод – 11,5%.

3. Доведено, що у 71,3% вагітних вже у ІІ триместрі виявляються ознаки ураження фетоплацентарного комплексу, для яких характерне багатовіддя – 19,3%, затримка розвитку плода – 13,1%, дозрівання плаценти – 15,4%, потовщення паренхіми плаценти – 23,1%. Порушення стану плода виявляється у 38,5% вагітних з відсутністю проведеного етіопатогенетичного лікування, що у 1,6 рази вірогідно менше, ніж у вагітних, які отримували таке лікування під час вагітності. Проте важкість дистресу за всіма параметрами КТГ переважає саме у вагітних з відсутністю етіолатогенетичного лікування урогенітальних інфекцій.

4. Встановлено, що у 27,6% вагітних виявляються зміни гемодинаміки у системі мати – плацента – плід за ІА ступенем вже з ІІ триместру. Переважним типом гормональних

15

порушень ФПК є гіпофункція (варіант виснаження), яка виявляється у 22,9% вагітних, які не отримували етіопатогенетичного лікування, та у 17,1% вагітних, які отримували лікування під час вагітності.

5. Вагітність у жінок з урогенітальними інфекціями супроводжуються значними змінами у системі місцевого імунітету: зниженням у цервікальному секреті SIgA. Спостерігається прямий кореляційний зв’язок (r=+0,38±0,01) між рівнем IgA сироватки крові та компонентом комплементу С4, рівнем лізоциму крові та ЦІК (r=+0,36±0,05) між рівнем ІgА сироватки крові та рівнем лізоциму в цервікальному секреті (r=+0,36±0,01).

6. Виявлено, що у фосфоліпідному складі ПМ епітеліальних клітин, плаценти жінок з наявністю урогенітального інфікування зростає вміст вільних жирних кислот і холестерину та знижується загальний вміст фосфоліпідів. Вміст лізофосфатидилхоліну збільшується при інфікуванні. Доведено, що у вагітних з наявністю хламідійного інфікування вдвічі знижується Nа+, К+-АТФазна активність ПМ епітеліальних клітин плаценти.

7. Зміни у плодових оболонках породіль, які отримали етіопатогенетичне лікування у ранні терміни вагітності у вигляді специфічного для хламідіозу, уреа- та мікоплазмозу запалення траплялися у 2,7 рази рідше порівняно з групою жінок, які отримали таке ж лікування у пізні терміни вагітності. Більше, ніж у половині випадків (80,0%) у послідах жінок, які отримали етіопатогенетичне лікування у ранні терміни, виявлено патологічну незрілість плаценти – варіант дисоційованого її розвитку у поєднанні з добре вираженими пристосувальними процесами. У послідах жінок, які отримали етіопатогенетичне лікування у пізні терміни, переважали: повнокрів’я – 76,9%, дисеміновані петрифікати – 38,5%, інфаркти – 30,8%.

8. Застосування комплексного лікування, яке включає етіопатогенетичну терапію, санацію піхви із використанням препаратів, які сприяють контамінації останньої лактобацилами, лікування фетоплацентарної дисфункції із застосуванням дезагрегантів, антикоагулянтів, профілактики дисбактеріозу, вітамінотерапії, призначення гепатопротекторів, седативної терапії, імуномодуляторів, венотонічно-ангіопротекторних засобів дозволяє проводити корекцію порушень матково-плацентарного кровоплину при І і ІІ ступенях гемодинамічних порушень, пролонгувати вагітність без погіршення стану плода у 81,6% випадків, зменшити частоту невиношування вагітності у 2 рази.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Жінок груп ризику з розвитку акушерських та перинатальних ускладнень необхідно обстежувати на урогенітальні інфекції та проводити лікування подружньої пари до плануванняї вагітності.

16

2. Вагітні з обтяженим акушерським анамнезом і попередніми перинатальними втратами (невиношування вагітності, антенатальна загибель плода, запальні захворювання статевих органів, неплідність, позаматкова вагітність) повинні бути обстежені на урогенітальні інфекції з обов’язковим використанням двох діагностичних методів (ПЛР та РІФ).

3. На наявність урогенітальних інфекцій повинні також обстежуватись вагітні з проявами плацентарної дисфункції (візуалізація базальної пластини, передчасне дозрівання плаценти, багатовіддя, маловіддя, потовщення паренхіми плаценти), виявленої під час даної вагітності.

4. Визначення якісного та кількісного фосфоліпідного складу та активності Na+, K+-АТФази ПМ плаценти може бути критерієм їх проникливості щодо урогенітальних інфекцій, ефективності етіопато-генетичного лікування та можливих уражень плода та новонародженого.

5. Вагітним з етіологічно верифікованим діагнозом урогенітального хламідіозу, мікоплазмозу, уреаплазмозу необхідно після завершення періоду плацентації з 16 тижнів вагітності проводити етіотропне лікування вільпрафеном у дозі 500 мг 2 рази на день протягом 14 днів у комплексі з терапією фетоплацентарної дисфункції (флебодія 600 мг – 14 днів, аспірин 0,25 г – 14 днів, метіонін 250 мг 3 рази на день, глутамінова кислота по 1 таблетці 3 рази на день, гіно-паверил 150 мг – 3 дні, карсил 1 драже 3 рази – 14 днів, протефлазид за схемою).

6. Наявність порушення біоценозу піхви вимагає обов’язкового проведення її санації із застосуванням кисломолочних продуктів з лактобацилами, лактобактерину.

7. Визначення у сироватці крові та цервікальному секреті рівнів IgA, IgM, IgG, лізоциму у вагітних з урогенітальним інфікуванням може бути критерієм ефективності проведеного етіопатогенетичного лікування.

Перелік наукових праць, опублікованих за темою дисертації

1. Беседін В.М., Фартушок Т.В. Дослідження рівня гормонів фетоплацентарного комплексу у жінок із ризиком внутрішньоутробного інфікування // Вісник наукових досліджень. - 2005. - №2. -С. 42-44. (Дисертантом самостійно проведено: аналіз літератури, набір матеріалу, первинну обробку та узагальнення результатів, підготовку до друку).

2. Фартушок Т.В. Стан місцевого імунітету та особливості мікрофлори статевих шляхів у вагітних з урогенітальною інфекцією // Український медичний альманах. - Луганськ. - 2005. - Т8, №6. - С. 224-226.

3. Дасюк Т.Є., Фартушок Т.В., Буянова О.В., Федечко Й.М., Заганяч Я.Ю. Активність

17

лізоциму сироватки крові та цервікального вмісту у хворих на сечостатевий хламідіоз // Практична медицина - 2006. - Т. ХІІ, №2. - С. 38-40. (Дисертантом самостійно проведено: аналіз літератури, набір матеріалу, первинну обробку, узагальнення результатів, підготовку до друку).

4. Фартушок Т.В., Беседін В.М., Школьник О.С. Функціональний стан системи мати- плацента-плід при плацентарній недостатності та інфекції // Вісник наукових досліджень. - 2005. - №4. - С. 45-46. (Дисертантом самостійно проведено: аналіз літератури, набір матеріалу, первинну обробку та узагальнення результатів, формулювання висновків, підготовку до друку).

5. Фартушок Т.В. Особливості перебігу вагітності у жінок з наявністю урогенітальної інфекції // Вісник наукових досліджень. - 2006. -№2. - С. 22-24.

6. Фартушок Т.В., Томашова С.А., Беседін В.М., Ісаєва К.Ю., Анісімова І.М. Зміни у посліді вагітних жінок з урогенітальними інфекціями // Практична медицина. - 2006. -