МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

ХАРКІВСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

ГУЦУЛЯК АНДРІЙ ІВАНОВИЧ

УДК 616-089+616.381-002: 616-052+616.34-002

ТАКТИКА ХІРУРГІЧНОГО ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ НА ПЕРФОРАТИВНУ ВИРАЗКУ ШЛУНКА І ДВАНАДЦЯТИПАЛОЇ КИШКИ

14.01.03 ? хірургія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Харків ? 2007

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Івано-Франківському державному медичному університеті МОЗ України

Науковий керівник: заслужений діяч науки і техніки України,

доктор медичних наук, професор

Василюк Михайло Дмитрович,

Івано-Франківський державний медичний університет,

професор кафедри факультетської хірургії

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор

Бойко Валерій Володимирович,

Харківський державний медичний університет МОЗ України, завідувач кафедри госпітальної хірургії,

директор ДУ "Інститут загальної та невідкладної хірургії АМН України"

доктор медичних наук, професор

Мамчич Володимир Іванович,

Національна медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України, завідувач кафедри хірургії та проктології

Захист відбудеться "27" 12. 2007 р. об _____ год. на засіданні спеціалізованої вченої ради Д64.600.02 при Харківському державному медичному університеті МОЗ України (61022, м. Харків, пр. Леніна, 4)

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Харківського державного медичного університету (61022, м. Харків, пр. Леніна, 4)

Автореферат розісланий 24.11.2007 р.

Вчений секретар спеціалізованої

вченої ради, к.мед.н., доцент А.І.Ягнюк

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Перфорація виразки виникає в 10-30% хворих на виразкову хворобу шлунка та дванадцятипалої кишки і є одним з найбільш грізних ускладнень даного захворювання (А.А. Шалімов, В.Ф. Саєнко, 1987; R.et all., 2002; В.І. Лупальцев, 2003; М.І. Тутченко, 2003; Л.Я. Ковальчук, О.М. Кіт, 2005). Протягом останніх років в Україні, незважаючи на підвищення ефективності консервативного лікування виразкової хвороби, спостерігається збільшення частоти перфорації виразки в 1,5 рази (І.Ю. Полянський і співавт.,?2002; М.Г. Шевчук, В.І. Пилипчук, 2006). Смертність при перфоративній виразці є досить високою (10-14%), а комплексне хірургічне лікування через розвиток перитоніту та поліорганної дисфункції має свої труднощі (М.Д. Василюк і співавт., 1998; N.H.et all, 2000; В.В. Бойко, 2001; І.Я. Дзюбановський, Е.В. Ремезюк, 2002). Це вимагає більш детального встановлення змін, які виникають у стінці шлунка чи дванадцятипалої кишки і приводять до перфорації, та удосконалення методів комплексного хірургічного лікування даного захворювання.

Незважаючи на велику кількість робіт із цих питань, проблема залишається недостатньо вивченою, особливо на клініко-морфологічному та імунологічному рівнях (В.И. Мамчич и соавт., 1992; І.Я. Дзюбановський і співавт., 2001; В.И. Лупальцов, 2003).

Важливе значення у виникненні перфорації відіграють лімфатичні фолікули у підслизовій основі, у яких з розвитком запальних змін посилюються гіперпластичні процеси, що призводять до появи великої кількості лімфоцитів та плазмоцитів. Це, у свою чергу, призводить до утворення імунних комплексів "антиген-антитіло" з розвитком аутоімунних реакцій, виникнення ішемії, руйнування слизової, м'язової й серозної оболонок, у результаті чого шлунковий чи кишковий вміст проникає в черевну порожнину й розвивається перитоніт (Л.И. Аруин и соавт., 1998; T.all, 2000; Н.А. Яицкий и соавт., 2002).

За останній час значно зросла зацікавленість щодо ролі APUD-системи з її впливом на хеморецептори нейрогломусів в інтрамуральних нервових сплетіннях та участі ендокринних клітин у процесах виникнення перфорації виразки. Однак робіт як морфологічних, так і клінічних по вивченню ролі APUD-системи у виникненні й розвитку перфорації та врахування її стану в розробці елементів комплексного хірургічного лікування ми не знайшли.

Таким чином, залишаються актуальними гістоморфологічні дослідження параульцерозних тканин шлунка й дванадцятипалої кишки, з вивченням архітектоніки судин для встановлення адекватного обсягу висічення паравиразкового інфільтрату з метою попередження неспроможності швів та рецидиву виразки. Недостатньо вивчена роль функціонального стану печінки та імуногомеостазу в розвитку й перебігу перитоніту, а відомі методи попередження та лікування поліорганної дисфункції потрибують подальшого удосконалення.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами і темами. Дисертаційна робота є фрагментом комплексної наукової роботи кафедри факультетської хірургії Івано-Франківського державного медичного університету "Комплексне хірургічне лікування гнійно-септичних ускладнень в абдомінальній хірургії і при діабетичній стопі" (№ державної реєстрації 01.04.U4005477).

Мета й задачі дослідження. Мета дослідження ? вивчити причини виникнення паравиразкових інфільтратів і їх роль у механізмах перфорації гастродуоденальних виразок та на основі отриманих даних удосконалити комплексне хірургічне лікування.

Для досягнення поставленої мети необхідно було розв’язати такі задачі:

1. Вивчити гістоморфологічну картину тканин шлунка й дванадцятипалої кишки та архітектоніку судин, нервових і ендокринних елементів гастродуоденальної зони на різній відстані від перфоративного отвору для визначення критеріїв обсягу видалення паравиразкового інфільтрату.

2. Вивчити зміни спектра фракцій сироваткового білка та окремих гострофазних білків як важливих показників білкового обміну та порушення функціонального стану печінки при перфорації гастродуоденальної виразки.

3. Визначити зміни факторів гуморального імунітету ? вміст IgIgIgу фракціях сироватки крові хворих на перфоративну виразку.

4. Установити при перфорації виразки активність ферментів цитолізу гепатоцитів, стан перекисного окислення ліпідів, системи антиоксидантного захисту та окремих мікроелементів (Fe, Cu, Zn, Co) як складових металоферментів.

5. На основі отриманих даних з урахуванням функціонального стану печінки, показників перекисного окислення ліпідів, системи антиоксидантного захисту та гуморального імунітету, у взаємозв'язку з морфогістологічною картиною параульцерозного інфільтрату й стану нейроендокриноцитів дифузної ентеральної APUD-системи, встановити деякі механізми виникнення перфорації виразки та удосконалити комплексне хірургічне лікування з проведенням корекції змін, виниклі.

Об’єкт дослідження ? виразкова хвороба шлунка та дванадцятипалої кишки ускладнена перфорацією.

Предмет дослідження ? комплексне хірургічне лікування хворих на перфоративну виразку шлунка й дванадцятипалої кишки.

Методи дослідження ? клінічні, лабораторні, інструментальні (фіброгастродуоденоскопія, ультразвукове дослідження, рентгенографія), морфогістологічні та статистичні методи.

Наукова новизна отриманих результатів. Уточнені та детально обгрунтовані причини, що сприяють появі параульцерозних інфільтратів і перфорації виразки шлунка та ДПК.

Уперше візначена роль нейроендокриноцитів APUD-системи й кабельних нервових провідників у розвитку недостатності мікроциркуляції, гіпоксії та некрозу тканин у ділянці дна виразки й паравиразкового інфільтрату з розвитком ДВЗ-синдрому та запальними змінами в навколишніх лімфатичних фолікулах, що в кінцевому етапі призводить до перфорації виразки.

Уперше на основі морфогістологічних досліджень тканин параульцерозного інфільтрату, на різній відстані від перфоративного отвору, встановлено розміри обсягу необхідного видалення тканин паравиразкової зони.

Вивчено порушення стану білковосинтезуючої функції печінки, окремих гострофазних білків та ферментів цитолізу гепатоцитів, перекисного окислення ліпідів та системи антиоксидантного захисту й вмісту окремих мікроелементів, які виникають на фоні розлитого перитоніту, унаслідок перфорації виразки й згубно впливають на клінічний перебіг захворювання.

Практична значимість роботи. Запропоновано методику висічення перфоративної виразки не тільки в межах макроскопічно видимого інфільтрату, але й з урахуванням зони поширення мікроскопічних змін, що були встановлені під час проведення гістоморфологічних досліджень.

З урахуванням порушень, що виниклі, удосконалена та клінічно впроваджена методика комплексного лікування, яка включає проведення в хворих на перфоративну виразку в до- та післяопераційному періоді дезінтоксикаційної та протизапальної терапії з використанням антибіотиків широкого спектра дії, антацидних середників, гепатопротекторів, дезагрегантів і раннього ентерального харчування та сприяє відновленню мікроциркуляції й репарації раневого дефекту, дозволяє покращити функціональний стан печінки й значно зменшити післяопераційні ускладнення.

Основні положення дисертації впроваджені в роботу хірургічних відділень обласної клінічної лікарні, центральної міської клінічної лікарні та міської клінічної лікарні №1 м. Івано-Франківська, Тлумацької й Богородчанської центральних районних лікарень та використовуються в навчальному процесі хірургічних кафедр Івано-Франківського державного медичного університету.

Особистий внесок здобувача в розробку основних положень дисертації. Автором самостійно проведено інформаційний пошук та проаналізовано дані літератури з питань етіопатогенезу та принципів сучасного оперативного лікування хворих на перфоративну виразку шлунка та дванадцятипалої кишки, обґрунтовані мета й задачі дослідження. Дисертант брав безпосередню участь в обстеженні й лікуванні хворих, асистував та робив частину операцій. Разом з патоморфологами проводив гістоморфологічні дослідження та мікрофотографування. Узагальнення отриманих результатів, обґрунтування висновків та практичні рекомендації проведено разом з науковим керівником.

Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертації оприлюднені на ІV та V Українських конференціях молодих учених, присвячених пам'яті академіка В.В. Фролькіса (Київ, 2003, 2004), у матеріалах Усеукраїнської науково-практичної конференції студентів і молодих вчених (Донецьк, 2003), ІХ з'їздові Всеукраїнського лікарського товариства (Вінниця, ) та на засіданні асоціації хірургів Івано-Франківської області (2005).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 12 робіт, із них 6 праць ? у наукових журналах, рекомендованих ВАК України, в тому числі 3 без співавторів.

Структура та обсяг дисертації. Дисертація викладена державною мовою на 175 сторінках машинописного тексту й складається з вступу, огляду літератури, розділу клінічної характеристики хворих і методів дослідження, 3 розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення результатів дослідження, висновків, практичних рекомендацій і списку використаних літературних джерел. Список літератури містить 314 джерел (250 кирилицею та 64 латинським шрифтом). Дисертація ілюстрована 38 фотографіями й рисунками, 30 таблицями.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріал й методи дослідження. В основу даної роботи покладені результати дослідження й лікування 135 хворих на перфоративну виразку шлунка і дванадцятипалої кишки, які знаходились у клініці кафедри факультетської хірургії Івано-Франківського державного медичного університету.

Чоловіків було 119 (88,1%), жінок ? 16,9%), вік хворих коливався від 16 до 86 років. Перфоративну виразку дванадцятипалої кишки мали 113,7%) хворих, шлунка ? 22 (16,3%). Згідно класифікації Johnson (1990) І тип зустрічавсь у 6 (4,5%) хворих, ІІ – в одного (0,7%), ІІІ – у 15 (11,1%) та ІV тип – у 113 (83,7%) пацієнтів. Тривалість захворювання була у 34 (25,2%) хворих до 1 року, у 31 (23,0%) – від 1 до 5 років, у 10,4%) – від 6 до 10 років, у 16 (11,9%) – від 11 до 20 років і у 6 (4,4%) – більше 20 років. У 38 (28,1%) хворих виразковий анамнез був відсутній і перфорації були "німими".

До 2-х годин від моменту перфорації в клініку надійшло 36 (26,7%) осіб, до 6 год. – 61 (45,2%), до 12 год. – 15,1%), до 24 год. – 14 (10,4%) і більше, ніж через добу – 9 (6,6%) чоловік. Раптовий "багнетний" біль у животі був у 41 (30,4%) хворого, в 75,5%) біль поступово наростав до інтенсивного, у 19,1%) був нетиповий біль в епігастрії та правому підребер'ї. Різке тонічне напруження м'язів черевної стінки – "дерев'яний" або "дошкоподібний" живіт спостерігавсь у 66 (48,9%) хворих. Відсутність печінкової тупості спостерігалась у 62 (45,9%) хворих, а позитивний "симптом серпа" (пневмоперитонеум) ? у 83 (61,5%). У 93 (68,9%) хворих були супутні захворювання: у 16 була ішемічна хвороба серця, у 6 ? гіпертонія, у 13 ? хронічний гепатит, у 12 ? злукова хвороба органів черевної порожнини, також у хворих були пневмонія, туберкульоз легень, хронічний бронхіт, цироз печінки, цукровий діабет, хронічний панкреатит, кахексія, хронічний алкоголізм та інші захворювання.

За характером клінічної картини, оцінки частоти пульсу, артеріального тиску, показників аналізів крові та інших визначали тяжкість стану хворих. У задовільному стані було 29 (21,5%) осіб, у стані середньої тяжкості ? 66,9%), у тяжкому ? 23 (17,0%) та у вкрай тяжкому ? 17 (12,6%).

Для об’єктивної оцінки динаміки показників обстежень та лікування всі хворі були розподілені на 3 групи, відповідно до стадії перитоніту (за К.С. Симоняном, 1966). У першу групу увійшли 94 хворих з реактивною стадією перитоніту, в другу ? 34 з токсичною та в третю ? 7 пацієнтів з термінальною. За характером випоту в черевній порожнині хворі розподілились таким чином: серозний був у 33 (24,5%), серозно-фібринозний ? в 72 (53,3%), гнійний ? у 3 (2,2%) та гнійно-фібринозний ? в 27 (20,0%).Місцевий перитоніт був у 16,9%) хворих, дифузний – в 76 (56,2%) та розлитий – в 43,9%).

За величиною розміру перфоративного отвору та паравиразкового інфільтрату навколо нього розподіл хворих представлено в таблицях 1 і 2.

Таблиця 1

Локалізація виразки | Діаметр перфоративного отвору (см) | Кількість хворих

до 0,2 | до 0,5 | до 0,8 | до 1,0 | до 1,5 | до 2,0 | > 2,0

Шлунок | - | 7 | 4 | 4 | 1 | 3 | 3 | 22

ДПК | 26 | 51 | 24 | 6 | 4 | 1 | 1 | 113

Всього | 26 | 58 | 28 | 10 | 5 | 4 | 4 | 135

Частота (%) | 19,2 | 43,0 | 20,7 | 7,4 | 3,7 | 3,0 | 3,0 | 100,0

Розподіл хворих за розмірами перфоративного отвору

Таблиця 2

Розподіл хворих за розмірами паравиразкового інфільтрату

Локалізація виразки | Розмір інфільтрату (см) | Всього хворих

без інф. | до 0,5 | до 1,0 | до 1,5 | до 2,0 | > 2,0

Шлунок | - | - | 3 | 6 | 5 | 8 | 22

ДПК | 24 | 9 | 28 | 19 | 15 | 18 | 113

Всього | 24 | 9 | 31 | 25 | 20 | 26 | 135

Частота (%) | 17,8 | 6,7 | 23,0 | 18,5 | 14,8 | 19,2 | 100,0

Всім хворі були об-стежені загальноприйнятими методиками, їм робили загальний аналіз крові та сечі, визначали вміст глюкози в крові, проводили біохімічні дослідження: білки крові, білірубін, АсАТ і АлАТ, креатинін, сечовину, хлориди та інші. Також 118,4%) хворим проведена оглядова рентгенографія органів черевної порожнини (рентгенапарат РУМ ), 42,1%) ? фіброгастродуоденоскопія (фіброгастродуоденоскоп Olimpus ) та 10 (7,4%) ? ультразвукове дослідження органів черевної порожнини (УЗД-апарат KONTRON SIGMA 330).

Проведений аналіз гемограм усіх хворих і вирахувано лейкоцитарний індекс інтоксикації за методиками Кальф-Каліфа (К-К) (1941), ОстровськогоОстр.) (1983) та коефіцієнт нейтрофіли лімфоцити (В.И. Кузнецов, А.П. Свежинцев, 1983).

У 30 (22,2%) хворих визначали спектр фракцій сироваткового білка крові методом диск-електрофорезу в поліакриламідному гелі та проводили кількісний і якісний аналіз вмісту імуноглобулінів G, А, М в окремих фракціях сироваткового білка (за методикою М.Д. Василюка, 1999). За загальноприйнятими методиками проводилось визначення показників перекисного окислення ліпідів (аргінази, лактатдегідрогенази, холінестерази, малонового альдегіду й дієнових кон’югат), антиоксидантного захисту (церулоплазміну, карбоангідрази, трансферину й каталази) та вмісту мікроелементів Fe, Cu, Zn, Co як складових металоферментів. Вищевказані дослідження проводились при надходженні хворого перед операцією, на 3 та на 11-12 доби після операції.

Для встановлення гістоморфологічних змін, які виникають при перфорації виразки та визначення чітких критеріїв необхідного обсягу висічення тканин паравиразкової зони в 32 хворих було проведено дослідження інтраопераційно висічених параульцерозних тканин шлунка та ДПК, на різній відстані від перфоративного отвору. Препарати фіксували в нейтральному формаліні, робили гістозрізи, які імпрегнували гематоксилін-еозином, за ван-Гізоном, трьохкольоровим методом Маллорі, методами Массона, Гоморі-Сісакяна, Гремеліуса та Массон-Гамперля (О.В. Волкова, Ю.К. Елецький, 1989).

Для обробки цифрові дані вносилися в базу даних із використанням стандартного пакета Microsoft Office з обчисленням показників описової статистики (MS Excel). Подальша статистична обробка здійснювалася з використанням критерію Стьюдента.

Результати та їх обговорення. У результаті проведених досліджень патоморфологічних структур у ділянках перфоративного валика, паравиразкових інфільтратів та подальших макроскопічно незмінених ділянок слизової було встановлено, що під впливом факторів агресії в стінці шлунка чи дванадцятипалої кишки активуються аутоімунні механізми. Про це свідчить збільшення кількості лімфоїдних фолікулів з утворенням в них реактивних центрів, де відбуваються гіперпластичні процеси з накопиченням великої кількості лімфоцитів та плазмоцитів. Вони мігрують до уражених ділянок, утворюючи міжклітинні інфільтрати та продукуючи антитіла проти факторів агресії та антигенів, які утворюються внаслідок руйнування власних клітин. Виникають явища запалення та активація реакції "антиген-антитіло". Активуються великі гранулярні лімфоцити та тканинні базофіли, які виділяють цитолітичні й біологічно активні речовини. Також спостерігається дегрануляція ендокриноцитів залоз шлунка чи ДПК. Унаслідок цього виникають розлади гемодинаміки – деструкція підзалозистих капілярів з утворенням численних "обривів" судинних петель, спазм та фібриноїдне набрякання стінки судин, із гемолізом та "сладж-феноменом" еритроцитів, що призводить до тромбозів та облітерації мікроциркуляторного русла, виникає веностаз та крововиливи в навколишні тканини. Вогнищеві гіпоксичні та ішемічні зміни ведуть до накопичення недоокислених продуктів обміну, посилення запалення та порушення інервації, що в комплексі з факторами агресії викликає деструктивні зміни в клітинах слизової оболонки – набряк, явища дистрофії й десквамації епітелію та підслизових залоз. Це призводить до втрати захисної функції слизової оболонки та проникнення пептичних факторів агресії у глибше розташовані шари стінки. Поширення паравиразкового інфільтрату на м'язові елементи виразкової зони та розвиток поширеного некрозу сполучної тканини, аваскульозу та агангліозу призводить до некрозу всіх шарів стінки шлунка чи ДПК і виникнення перфорації.

Також було виявлено порушення в макроскопічно незмінених тканинах позавиразкої зони. Тут спостерігалось утворення реактивних центрів у лімфоїдних фолікулах та збільшення кількості міжепітеліальних лімфоцитів у 3-5 разів порівняно з нормою. Виникає набряк та дегрануляція підслизових залоз, мають місце розлади мікроциркуляції – спазм капілярів і сладж еритроцитів у них та інервації – набряк нервових стовбурів і гангліїв. Обсяг поширення цих змін залежав від величини параульцерозного інфільтрату й становив від 0,5 см, при розмірі інфільтрату до 1,5 см, 1,0 см при інфільтраті 2,0-3,0 см і до 1,0-1,5 см – при інфільтраті 3,0 см і більше. Ці зміни також спостерігались упродовж 0,2-0,5 см і при відсутності інфільтрату.

За аналізом гемограм установлено, що в реактивній фазі перитоніту спостерігався зсув лейкоцитарної формули ліворуч (кількість паличкоядерних лейкоцитів у межах 17,6±4,4) та збільшення ЛІІ в 5-15 разів (р<0,05). Уже на 1-3-ю добу після операції ці показники значно знижувались, а при виписці зі стаціонару знаходилися в межах норми або були незначно збільшені. В токсичній фазі перитоніту спостерігався більш виражений зсув ліворуч ? до 23,3±2,2, значне зростання ЛІІК-К) до 14,0±5,6, ЛІІОстр.) до 11,2±4,0 та КН/Л) до 18,4±4,7, що є на 1,4-1,8 рази більше, ніж у реактивній фазі перитоніту (р<0,05). У післяопераційному періоді ці показники знижувались, але так і не наближались до норми при виписці зі стаціонару. У термінальній фазі відбувалося зниження загальної кількості лейкоцитів в крові до 7,8±0,4?109/л порівняно з І та ІІ стадіями (10,8±1,0?109/л та 9,6±4,1?109/л відповідно), що може свідчити про виснаження імунного захисту організму (р<0,05). Також спостерігався виражений зсув ліворуч: з'являлися мієлоцити, юні та до 26,6±1,8 зростали паличкоядерні лейкоцити. Показники ЛІІ трималися на рівні величин токсичної фази, але не відбувалося їх зниження в післяопераційному періоді, тоді як в перших двох стадіях перитоніту відмічалося різке зниження ЛІІ вже на 1-ий день після операції.

При вивченні спектру фракцій сироваткового білка диск-електрофореграми в ПААГ спостерігалась наростаюча гіпопротеїнемія й гіпоальбумінемія, що мали прямий зв'язок із порушенням білковосинтезуючої функції печінки, утратою білка в "третій простір", важ-кою гіповолемією та інтоксикацією. Тяжкий ендотоксикоз сприяв на перших стадіях перитоніту різкому збільшенню природних інгібіторів протеаз ?1_антитрипсину та ?2_макроглобулінів, а в термінальних стадіях перитоніту наступало їх виснаження й кількість їх зменшувалась в 2-3 рази порівняно з нормою. В реактивній стадії вміст ?1-ліпопротеїнів та ?1_кислі глікопротеїнів зменшувався вдвічі, а в подальшому вони зникали. Вміст альбумінів у реактивній стадії зменшувався на 15-20%, а в токсичній стадії при гнійному і гнійно-фібринозному перитоніті знижувався до 38,08±2,12. Також спостерігався високий вміст ?_ліпопротеїдів та ?2_макроглобулінів, що пов'язано з проникненням у кров бактеріальних ендотоксинів та токсинів з кишечнику. Металоферменти церулоплазмін та трансферин, як основні складові системи АОЗ, у перші фази перитоніту значно зростали, а в подальшому наставало їх виснаження. З розвитком перитоніту відмічалось значне збільшення кількості гострофазного білка фібриногену, що створювало загрозу виникнення у цих хворих ДВЗ-синдрому.

Також, значних змін зазнавали показники гуморального імунітету. Спостерігалося зниження загальної кількості Ig(8,67±1,34 г/л) і Ig А (2,06±0,24 г/л) з одночасним підвищенням вмісту Ig М (1,68±0,36 г/л) (р<0,05).

У всіх хворих при ексудативному перитоніті кількість Igв крупнопористому гелі збільшувалася, а при гнійному – знижувалася, що пов’язано зі значним переміщенням Igв патологічне вогнище при гнійному перитоніті, з наступною фіксацією імунних комплексів на змінених тканинах.

У реактивній стадії перитоніту вміст Igв фракціях 27-24 був підвищеним, а при гнійному – знижувався. Цраховуючи те, що в даних фракціях локалізуються антитіла, які синтезуються у відповідь на бактеріальні й аутотоксини, зменшення кількісного вмісту Igвірогідно пов'язане з міграцією антитіл до вогнища запалення та пригніченням імунної реактивності. Тільки з клінічним видужанням вміст Igв цих фракціях повільно збільшувався.

Паралельно спостерігалось зниження кількості Igв фракціях 23_21, що свідчило про розвиток вторинної імунної недостатності факторів природного гуморального імунітету.

При ексудативному перитоніті кількість Ig А знижувалася незначно, а при наростанні тяжкості перитоніту (особливо при гнійно-фібринозному) – достовірно знижувалася до 1,52-1,60 г/л, що пов'язано з перетворенням його в стінці кишечнику в секреторний Ig А та переміщенням в ексудат черевної порожнини. У термінальній стадії Ig А з'являвся у крупнопористому гелі в вигляді імунокомплексів, що пов'язане з переходом сироваткового Ig А на слизові для зв'язування мікробних анти-генів.

Про порушення функцій печінки, які виникають з розвитком перитоніту, свідчили й показники біохімічного аналізу крові. У реактивній та токсичній стадіях перитоніту ці зміни мали незначний характер. А в термінальній стадії виникали виражені порушення функції гепатоцитів, про що свідчили високі показники цитолізу (збільшення рівня амінотрансфераз АсАТ до 0,8±0,2 ммоль/л, АлАТ до 1,3±0,3 ммоль/л), гіпербілірубінемія 31,0±0,9 ммоль/л та гіпопротеїнемія 45,6±3,38 г/л (р<0,05).

Ці дані також підтверджуються змінами показників перекисного окислення ліпідів, системи антиоксидантного захисту та вмісту мікроелементів. Спостерігалось підвищення рівня аргінази й лактатдегідрогенази в 1,5-2 рази та зменшення вмісту холінестерази, що вказує на зниження функціональної активності гепатоцитів та виникнення їх апоптозу. Про посилення ПОЛ свідчило збільшення рівня малонового альдегіду і дієнових кон’югат. Зниження активності трансферину, каталази, карбоангідрази та підвищення церулоплазміну, а також зменшення вмісту мікроелементів свідчить про ослаблення й напруженість антиоксидантної системи.

Хірургічне лікування хворих на перфоративну виразку. Після короткої передопераційної підготовки, яка була спрямована на ліквідацію дефіциту ОЦК та дегідратації тканин, усім хворим було проведено екстренне хірургічне лікування. Під час операції визначалася локалізація перфоративного отвору, його розміри та розміри паравиразкового інфільтрату, характер випоту та ступінь поширеності перитоніту. За характером випоту, його розповсюдженості, стану очеревини та клінічних даних оцінювали тяжкість і стадію перитоніту. На основі цих даних визначався метод та об'єм оперативного втручання.

У 110,5%) хворих І групи вдалось провести радикальне або умовнорадикальне хірургічне втручання: 11,2%) хворим, що надійшли до хірургічного відділення до 2-х годин від моменту перфорації з місцевим серозним перитонітом, було проведено висічення перфоративної виразки з наступною пілоропластикою та СПВ, 3 (2,2%) пацієнтам виконано резекцію шлунка за Більротом-ІІ в модифікації Гофмейстера-Фінстерера та 96,1%) ? висічення перфоративної виразки з навколишнім паравиразковим інфільтратом та наступною пілоропластикою за Джадом.

У 25,5%) хворих, які склали ІІ групу, було проведено зашивання перфоративного отвору. З них 11 пацієнтів були молодого віку (до 30 років) з відсутнім виразковим анамнезом, без параульцерозного інфільтрату. Іншу частину склали 14 хворих старшого віку з розлитим гнійно-фібринозним перитонітом та тяжкою супутньою патологією, з них 7 – надійшли до стаціонару після 24 годин від моменту перфорації в термінальній стадії.

Залежно від обсягу висічення паравиразкових тканин у І групі виділено 2 підгрупи хворих (по 30 осіб), яким у подальшому здійснювався контроль результатів лікування. У першій підгрупі проводилося висічення параульцерозних країв у межах здорових тканин за загальноприйнятою методикою, з урахуванням лише макроскопічних змін ? видаляючи тільки паравиразковий інфільтрат. У другій підгрупі висічення проводилося з додатковим видаленням мікроскопічно змінених тканин поза межами інфільтрату, згідно з результатами, отриманими при проведенні морфогістологічних досліджень.

У першій підгрупі в одного хворого був рецидив виразки впродовж 6 місяців та ще в 2-х хворих ? до року після операції. У другій підгрупі протягом року не було виявлено рецидиву виразкової хвороби в жодного хворого.

У післяопераційному періоді хворим з перфоративною виразкою проводилась комплексна, адекватна тяжкості стану терапія. Вона полягала в здійсненні керованої гемодилюції та адекватної перфузії тканин розчинами глюкози, електролітів, плазми і плазмозамінних середників, інтенсивній антибактеріальній терапії, попередженні синдрому периферійної вазоконстрикції та агрегації форменних елементів крові, ранньому ентеральному харчуванні, запобіганні функціональної непрохідності кишечнику, противиразковій терапії, відновленні й забезпеченні задовільного функціонування нирок, печінки, серця та легень.

Для подальшого реабілітаційного лікування та проведення "медикаментозної ваготомії" (після умовнорадикальних та паліативних операцій) хворі направлялися в гастроентерологічне відділення. Контрольні обстеження показали, що у 87% хворих наступило стійке загоєння рани в місці висічення виразки і рецидиву виразки в шлунку та ДПК не спостерігалось.У задовільному стані були виписані 128 (94,8%) хворих з хірургічного відділення, 7 (5,2%) хворих через тяжкий стан та виражену супутню патологію померло.

ВИСНОВКИ

У дисертації наведено теоретичне узагальнення й вирішення наукової задачі, що направлена на встановлення особливостей хірургічної тактики у хворих на перфоративну виразку гастродуоденальної зони й здійснена шляхом розробки методики комплексного хірургічного лікування з урахуванням обсягу поширення морфогістологічних змін параульцерозних тканин та спрямована на запобігання розвитку гострої печінкової недостатності на ґрунті перитоніту.

1. При перфорації виразки шлунка та дванадцятипалої кишки спостерігається активація захисних імунних механізмів, що призводять до утворення лімфоїдно-плазмоцитарної інфільтрації, активації великих гранулярних лімфоцитів та тканинних базофілів, дегрануляції нейроендокриноцитів дифузної ентеральної APUD-системи, деструкції та тромбозів мікроциркуляторного русла з крововиливами в навколишні тканини. Ішемічні зміни ведуть до порушення інервації, некрозу всіх шарів стінки шлунка чи ДПК і виникнення перфорації.

2. При перфоративній виразці патологічні процеси також поширюються й на макроскопічно незмінені ділянки паравиразкової зони, і обсяг поширення цих змін залежить від величини параульцерозного інфільтрату: так, якщо він не перевищує 1,5см, то порушення спостерігаються ще на доважені 0,5 см, якщо інфільтрат становить від 2,0 до 3,0 см – довжиною 1,0 см, а якщо більше 3 см, то зміни поширюються до 1,5 см. Також ці зміни виявлено довжиною 0,2-0,5 см і при відсутності інфільтрату, що необхідно враховувати при оперативному втручанні.

3. У хворих на перфоративну виразку настає гіпопротеїнемія та гіпоальбумінемія, спостерігається різке збільшення природних інгібіторів протеаз ?1-антитрипсину і ?2-макроглобулінів, а в термінальній стадії перитоніту настає їх виснаження. У той же час ?1-ліпопротеїни та кислі ?1_глікопротеїни зменшуються вдвічі, а при прогресуванні перитоніту зникають. Металоферменти церулоплазмін та трансферин у перші фази перитоніту значно зростають, а в подальшому настає їх виснаження. Різко збільшується кількість фібриногену, що підвищує можливість виникнення ДВЗ-синдрому.

4. При перфорації виразки спостерігається високий вміст Igв крупнопористому гелі та у фракціях 27-24 дрібнопористого, що свідчить про активацію аутоімунних реакцій. При розвитку гнійного перитоніту кількість Igзнижується, що пов'язано з його переміщенням у патологічне вогнище, з наступною фіксацією імунних комплексів на змінених тканинах. Зменшення вмісту Igв фракціях 23-21 свідчить про ослаблення імунітету патологічним процесом і операційною травмою. А зменшення кількості Ig А пов'язано з перетворенням його в стінці кишечнику в секреторний Ig А та переміщенням в патологічне вогнище черевної порожнини. Паралельно відбувається підвищення вмісту Ig М.

5. Підвищення рівня амінотрансфераз, аргінази й лактатдегідрогенази в 1,5-2 рази та зменшення вмісту холінестерази (60,3±3,3 мккат/л) свідчить про дисфункцію гепатоцитів та виникнення їх цитолізу. Збільшення рівня малонового альдегіду (4,674±0,23 нмоль/л) та дієнових кон’югат (2,01±0,06 у.о./в 1 мл) свідчить про посилення перекисного окислення ліпідів, а зниження активності трансферину, карбоангідрази, каталази та підвищення церулоплазміну, а також зменшення вмісту мікроелементів указує на напруженість антиоксидантної системи.

6.Обсяг та метод оперативного втручання при перфоративній виразці залежав від тяжкості стану хворого та наявної супутньої патології. У 81,5% хворих було проведено радикальне або умовнорадикальне хірургічне лікування, у 18,5% проведено зашивання перфоративного отвору. В випадках, коли з різних причин неможливо провести радикальне оперативне лікування методом вибору, який забезпечує стійке загоєння виразки та попередження рецидиву, є висічення виразки в межах здорових тканин, з урахуванням не тільки макроскопічних змін, але й мікроскопічно пошкоджених зон, з наступною "медикаментозною ваготомією".

7. Запропонована методика комплексного хірургічного лікування хворих на перфоративну гастродуоденальну виразку, яка включає відповідне стану хворого оперативне втручання, адекватну дезінтоксикаційну, антибактеріальну, дезагрегантну і противиразкову терапію, раннє енетеральне харчування та вчасну корекцію порушень гепато-біліарної та імунної систем, дозволила досягти видужання 95% хворих та зменшити летальність до 5%.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. У хворих з перфорацією виразки гастродуоденальної зони, при відсутності розлитого гнійного чи гнійно-фібринозного перитоніту, необхідно проводити висічення перфоративного отвору з паравиразковим інфільтратом у межах макросокпічно незмінених тканин, з виконанням подальшої пілоропластики й при необхідності СПВ. Обсяг висічення макроскопічно неушкоджених тканин, залежно від розміру паравиразкового інфільтрату, повинен становити 0,5 см, при розмірах інфільтрату до 1,5-2,0 см, 1,0 см при інфільтраті від 2,0 до 3,0 см і до 1,5 см – при інфільтраті більше 3 см.

2. Зашивання перфоративного отвору повинно проводитися лише при тяжкому стані хворого, на фоні розлитого гнійного перитоніту та поліорганної дисфункції, з призначенням в післяопераційному періоді сучасної противиразкової терапії.

3. Усім хворим з перфоративною виразкою до, під час та після операції необхідно проводити комплексну, адекватну тяжкості їх стану медикаментозну терапію. Вона повинна полягати в здійсненні адекватної перфузії тканин розчинами глюкози, електролітів, плазми чи плазмозамінних препаратів, інтенсивній антибактеріальній терапії, попередженні синдрому периферійної вазоконстрикції та агрегації форменних елементів крові, ранньому ентеральному харчуванні, запобіганні функціональної непрохідності кишечнику, сучасній противиразковій терапії, відновленні й забезпеченні задовільного функціонування печінки, нирок, серця та легень.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Шевчук А.Г., Федорченко В.М., Гуцуляк А.І. Хірургічна тактика і корекція метаболічних зрушень при проривних гастродуоденальних виразках // Галицький лікарський вісник. - 2002. - Т.9, №3. - С.288-289.

2. Василюк М.Д., Гуцуляк А.І. Порушення білковосинтезуючої функції печінки при перфоративній виразці шлунка та дванадцятипалої кишки // Науковий вісник Ужгородського університету. - 2003. - В.20. - С.170-172.

3. Гуцуляк А.І. Нейроваскулярні розлади у паравиразкових інфільтратах та засоби радикального хірургічного лікування при проривних виразках гастродуоденальної зони // Галицький лікарський вісник. - 2004. - Т.11, №3. - С.29-32.

4. Гуцуляк А.І., Дацун І.Г., Василюк М.Д., Шевчук А.Г. Морфогенез нейроваскулярних розладів паравиразкових інфільтратів у хворих на проривні виразки // Клінічна анатомія та оперативна хірургія. Чернівці. - 2005. - Т.4, №2. - С.15-17.

5. Гуцуляк А.І. Раннє ентеральне харчування при хірургічному лікуванні проривної виразки шлунка та дванадцятипалої кишки // Клінічна хірургія. - 2006. - №4-5. - С.10.

6. Гуцуляк А.І. Вибір адекватної хірургічної тактики у хворих з проривною гастродуоденальною виразкою // Шпитальна хірургія. - 2006. - №2. - С.16-18.

7. Гуцуляк А.І. Вибір методу оперативного втручання при проривній гастродуоденальній виразці // Тези доповідей 71 студентської наукової конференції. - Івано-Франківськ, - 2002.- С.27.

8. Гуцуляк А.І., Дацун О.А. Патоморфологічні особливості при перфорації виразок шлунка і дванадцятипалої кишки // Тези доповідей 71 студентської наукової конференції. - Івано-Франківськ, - 2002.- С.31.

9. Гуцуляк А.І. Особливості оперативного лікування перфоративної гастродуоденальної виразки в старшому віці // Матеріали ІV Української конференції молодих вчених, присвяченої пам'яті академіка В.В. Фролькіса. Київ, - 2003. - С.67-68.

10. Гуцуляк А.І. Сучасні аспекти морфологічних проблем патомеханізмів розвитку проривної виразки шлунка // Актуальні проблеми клінічної, експериментальної профілактичної медицини та стоматології (65 заключна конференція СНТ ім. М.Д. Довгайло). - Донецьк, - 2003. - С.9.

11. Гуцуляк А.І. Хірургічна тактика та корекція метаболічних зрушень при проривних гастродуоденальних виразках в осіб старшого віку // Матеріали V Української конференції молодих вчених, присвяченої пам'яті академіка В.В. Фролькіса. - Київ, - 2004. - С.42-43.

12. Гуцуляк А.І. Антибіотикотерапія при перфоративних гастродуоденальних виразках // ІХ з'їзд ВУЛТ. - Вінниця, 2007. - С.193.

АНОТАЦІЯ

Гуцуляк А.І. Тактика хірургічного лікування хворих на перфоративну виразку шлунка і дванадцятипалої кишки. ? Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.03 ? хірургія ? Харківський національний медичний університет МОЗ України, Харків, 2007.

Дисертація присвячена удосконаленню комплексного хірургічного лікування хворих на перфоративну гастродуоденальну виразку, а також вивченню причин виникнення паравиразкових інфільтратів і їх роль при перфорації.

Робота грунтується на результатах лікування 135 хворих на перфоративну виразку шлунка та дванадцятипалої кишки. На основі морфогістологічних досліджень тканин на різній відстані від перфоративного отвору обгрунтовано причини, що сприяють виникненню параульцерозних інфільтратів і перфорації виразки, та встановлено розміри обсягу необхідного видалення тканин паравиразкової зони. Вивчено порушення стану білковосинтезуючої функції печінки, гуморального імунітету (IgIg А, Ig М), ферментів цитолізу гепатоцитів, перекисного окислення ліпідів і системи антиоксидантного захисту. Запропоновано висічення виразки в межах здорових тканин, з урахуванням не тільки макро- (інфільтрат), але й мікроскопічно пошкоджених зон з подальшою "медикаментозною ваготомією". Проведення комплексної дезінтоксикаційної та протизапальної терапії з використанням антибіотиків широкого спектру дії, антацидів, гепатопротекторів, дезагрегантів і раннього ентерального харчування забезпечило стійке загоєння й попередження рецидиву виразки та дозволило досягти видужання 95% хворих.

Ключові слова: перфоративна виразка, параульцерозний інфільтрат, гістоморфологічні зміни, гепато-біліарна система, перитоніт, хірургічне лікування.

АННОТАЦИЯ

Гуцуляк А.И. Тактика хирургического лечения больных прободной язвой желудка и двенадцатиперстной кишки. ? Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.03 ? хирургия ? Харьковский национальный медицинский университет МЗ Украины, Харьков, 2007.

Диссертация направлена на решение актуальной задачи хирургии ? усовершенствованию комплексного хирургического лечения больных прободной гастродуоденальной язвой, а также изучение причин возникновения околоязвенных инфильтратов и их роли в механизмах прободения.

Работа основывается на результатах обследования и лечения 135 больных прободной язвой желудка и двенадцатиперстной кишки. Больным производились общеклинические исследования, изучался спектр фракций сыроваткового белка и качественный анализ иммуноглобулинов G, А, М, ферменты цитолиза гепатоцитов, показатели пероксидного окисления липидов и системы антиоксидантной защиты, а также проводились гистоморфологические исследования околоязвенной стенки желудка и двенадцатиперстной кишки.

В работе уточнены и подробно обоснованы причины, способствующие появлению параульцерозных инфильтратов и прободению язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. Установлена роль нейроендокриноцитов APUD-системы и кабельных нервных проводников в развитии недостаточности микроциркуляции, гипоксии и некроза тканей в участке дна язвы и околоязвенного инфильтрата с развитием ДВС-синдрома, с воспалительными изменениями в окружающих лимфатических фолликулах, что в итоге приводит к перфорации язвы. На основании гистоморфологических исследований тканей параульцерозного инфильтрата, на разном расстоянии от прободения, установлены размеры объема необходимого иссечения тканей околоязвенной зоны. Изучено нарушение состояния белоксинтезирующей функции печени, отдельных острофазных белков и ферментов цитолиза гепатоцитив, перикисного окисления липидов и системы антиоксидантной защиты. Предложено проводить иссечение язвы в пределах здоровых тканей, учитывая не только макро-инфильтрат), но и микроскопически поврежденные зоны с последующей "медикаментозной ваготомией", что обеспечивает стойкое заживление и предупреждение рецидива язвы. Проведение комплексной дезинтоксикационной и противовоспалительной терапии с использованием антибиотиков широкого спектра действия, антацидов, гепатопротекторов, дезагрегантов и раннего энтерального питания способствовало возобновлению микроциркуляции и репарации раневого дефекта, разрешило улучшить функциональное состояние печени, ликвидировать перитонит и значительно уменьшить послеоперационные осложнения. Комплексное хирургическое лечение с учетом околоязвенных гистоморфологических изменений и своевременной коррекцией нарушений гепато-биллиарной системы дало возможность достичь выздоровления 95% больных.

Ключевые слова: прободная язва, околоязвенный инфильтрат, гистоморфологические изменения, гепато-биллиарная система, перитонит, хирургическое лечение.

ANNOTATION

HutsuliakSurgical method of the perforative gastric and duodenal ulcer treatment. ? Manuscript.

Dissertation is written in order to receive the Candidate’s Degree in Medical Sciences, specialty 14.01.03 ? surgery ? Kharkiv State Medical University, Ministry of Health, Ukraine, 2007.

Dissertation is devoted both to the improvement of the complex patient’s surgical treatment of perforative gastroduodenal ulcer, and to the reasonable studying of paraulcerous infiltrates and its role in perforation.

The paper is written based on the treatment results including 135 patients’ histories with perforative gastric and duodenal ulcer treatment. Based on morphohystological studies of the tissue at different distance from perforative orifice, the reasons, which lead to the rise of paraulcerous infiltrates and ulcer perforation, were examined and necessary tissue removement zone of paraulcerous amount was determined. The disorder of protein-synthesized function of liver, humoral immunity (IgIgIg M), ferments of hepatocytes cytolisis, peroxidation of lipids and systems of antioxidation defence were studied and examined. The suggested excision of ulcer in healthy tissue limits, taking into consideration not only macro- (infiltrate), but also microscopically injured zones with further "medicinal vagotomy", ensures persistent healing, prevents the ulcer to relapse and helps to achieve the 95% of healed patients.

Key words: perforative ulcer, paraulcerous infiltrate, histomorphologic changes, hepato-biliary system, peritonitis, surgical treatment.

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ

АОЗ – антиоксидантний захист;

ВГЛ – великі гранулярні лімфоцити;

ГФБ – білки гострої фази;

ДПК ? дванадцятипала кишка;

ЛІІ – лейкоцитарний індекс інтоксикації;

КН/Л) ? коефіцієнт (нейтрофіли : лімфоцити);

ОЦК ? об’єм циркулюючої крові;

ПААГ – поліакриламідний гель;

ПОЛ – перекисне окислення ліпідів;

СПВ ? селективна проксимальна ваготомія.