МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

ТЕРНОПІЛЬСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

імені І.Я. ГОРБАЧЕВСЬКОГО

ГЛАДИШЕНКО ОЛЕКСАНДР ІГОРОВИЧ

УДК 616-037-084:616.381:100.64

ПРОГНОЗУВАННЯ ТА ПРОФІЛАКТИКА СПАЙКОВОЇ ХВОРОБИ ОЧЕРЕВИНИ НА ОСНОВІ ПРОГНОСТИЧНИХ КРИТЕРІЇВ ЇЇ ВИНИКНЕННЯ

14.01.03 – хірургія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

ТЕРНОПІЛЬ – 2007

Дисертацією є рукопис

Робота виконана у Вінницькому національному медичному університеті імені М.І. Пирогова МОЗ України.

НАУКОВИЙ КЕРІВНИК:

доктор медичних наук, професор ШАПРИНСЬКИЙ Володимир Олександрович, Вінницький національний медичний університет імені М.І.Пирогова МОЗ України, завідувач кафедри хірургії медичного факультету № 2

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, заслужений діяч науки і техніки України, професор ВАСИЛЮК Михайло Дмитрович, Івано-Франківський державний медичний університет МОЗ України, професор кафедри факультетської хірургії

доктор медичних наук, професор АНДРЮЩЕНКО Віктор Петрович, Львівський національний медичний університет імені Данила Галицького МОЗ України, завідувач кафедри загальної хірургії

ПРОВІДНА УСТАНОВА:

Національна медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика, кафедра хірургії та проктології

Захист відбудеться 22 лютого 2007 р. о 14 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д .601.01 у Тернопільському державному медичному університеті імені І. Я. Горбачевського МОЗ України (46001, м. Тернопіль, майдан Волі, 1)

З дисертацією можна ознайомитись в бібліотеці Тернопільського державного медичного університету імені І. Я. Горбачевського МОЗ України (46001, м. Тернопіль, вул. Січових Стрільців, 8)

Автореферат розісланий 16 січня 2007 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради Д 58.601.01

доктор медичних наук, професор Я.Я. Боднар

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Проблема спайкової хвороби очеревини та хірургічне лікування пов'язаної з нею гострої спайкової непрохідності кишечника залишається однією з найбільш актуальних та складних у сучасній абдомінальній хірургії.

Серед всіх видів непрохідності спайкова непрохідність кишечника зустрічається найчастіше і складає від 40,4% до 86% випадків (Саєнко В.Ф.,2001; Люлько І.В., 2004). Післяопераційна летальність при цьому становить від 5,7% до 15-25% і не має стійкої тенденції до зниження (Зайцев В.Т., 1999; Бойко В.В., 2004; Короткий В.М., 2004;Wilson M.S., 1998).

У хірургічному лікуванні спайкової хвороби очеревини досягнуто значних успіхів. В тому числі велика увага приділялась різним засобам консервативного лікування та профілактиці процесу спайкоутворення (Покидько М.І., 2002). Розроблено та вивчено різні методи оперативних втручань, досліджено різні методики інтубації тонкої та товстої кишки (Андрющенко В.П., 1995; Василюк М.Д., 2004; Криштальська Л.Р., 2000; Феджага О.П., 2003; Шапринський В.О., 2004; Sagar P.M.,1992).

Разом з тим, це не призвело до зниження частоти спайкової хвороби очеревини. Висока частота даної патології, неефективність заходів по ранній діагностиці та прогнозуванню цього захворювання, що зумовлює високу частоту оперативних втручань, доводить необхідність пошуку нових методів прогнозування та профілактики утворення спайок очеревини.

Одним з головних синдромів при гострій спайковій непрохідності кишечника є синдром ентеральної недостатності, який обумовлює важкість перебігу та прогноз розвитку захворювання (Саенко В.Ф., 2001; Дзюбановський І.Я., 2004; Лупальцов В.И., 2005]. Одним з проявів ентеральної недостатності є порушення бар’єрної функції кишечника, що проявляється транслокацією мікрофлори у внутрішні середовища організму, від вираженості якої залежить кількість гнійно-запальних ускладнень (Гаин Ю.М., 2001; Пеев Б.И., 2004; Саенко В.Ф., 2004).

Питанням прогнозування розвитку спайкової хвороби очеревини присвячені поодинокі публікації у вітчизняній та закордонній літературі (Поканевич В.В., 1985; Магалишвили Р.Д., 1991; Лачинский В.И., 1995; Покидько М.І., 2002; Thompson J.N., 1997). В літературі представлені дані про спадковий характер захворювання, але не висвітлено питання про тип успадкування спайкової хвороби очеревини. Паралельно з загальноклінічними не проводяться методи генетичного аналізу для виявлення ступеня ризику розвитку спайкового процесу.

Основою клінічної антропології, яка створює таку необхідну єдність сучасної медицини, роз’єднаної на десятки окремих спеціальностей, в яких мимоволі “втрачається” цілісність людини, служить вчення про конституцію – сукупність біохронологічних та реактивностних особливостей організму, які включають фактори ризику та благополуччя. Новим в обговоренні проблеми є сприйняття конституції як сукупності генетичних маркерів. Структура конституції така, що окрема її ознака здатна відбивати загальні для даного типу конституції стани реактивності та ростових процесів.

Погляди на конституцію як на систему маркерів пов’язані, в значній мірі, з виявленням генетичних факторів схильності до розвитку мультифакторіальних захворювань (Антонець Т.І., 2004; Tarca A., 2000; Xing Z., 2001).Отримання максимально повної інформації про зв’язок різних конституційних ознак як прогностичних (100% генетично детермінованих - антигени крові, ознаки дерматогліфіки, тощо), так і констатуючих (на які, крім спадковості, впливає середовищний фактор - антропометричні показники, соматотип, компонентний склад маси тіла, тощо) з виникненням мультифакторіальних захворювань є одним із підходів для реалізації феногенетичного аналізу (Никитюк Б.А.,1998).

Виходячи з цього, практичний інтерес може представляти розгляд етіології та патогенезу спайкової хвороби очеревини у рамках теорії “хвороб схильності”, в основі яких лежить сумарний ефект як спадкової схильності, так і факторів зовнішнього середовища. Саме тому в даній роботі проведено зіставлення ступеня спадкової обтяженості з типами шкірного малюнка та соматотипом, що дозволяє показати значимість спадкового фактора в розвитку спайкової хвороби очеревини.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота є фрагментом комплексної науково-дослідної роботи кафедри хірургії медичного факультету №2 Вінницького національного медичного університету ім. М.І.Пирогова “Особливості клініки, діагностики та розробка нових і удосконалення існуючих методів лікування хворих з гострою кишковою непрохідністю”, номер держреєстрації 0103U007992. Здобувач є співвиконавцем цього наукового дослідження. Тема дисертації і основні напрямки її виконання затверджені Проблемною комісією МОЗ України “Хірургія” (протокол № 20 від 18.12.2003).

Мета дослідження. Покращити результати комплексного лікування та профілактики спайкової хвороби очеревини за допомогою впровадження прогностичних та констатуючих критеріїв її виникнення.

Задачі дослідження:

1.Вивчити антропологічні і дерматогліфічні показники у здорових, прооперованих на органах черевної порожнини без подальшого розвитку спайкової хвороби очеревини та хворих на спайкову хворобу очеревини чоловіків та жінок другого зрілого віку.

2.Встановити зв’язок антропометричних та дерматогліфічних показників з виникненням спайкової хвороби очеревини.

3. На основі антропометричних та дерматогліфічних показників розробити прогностичні критерії виникнення спайкової хвороби очеревини.

4. Вдосконалити комплексну схему лікування гострої спайкової непрохідності кишечника.

5. Розробити схему профілактики спайкової хвороби очеревини у хворих, схильних до спайкоутворення

Об’єкт дослідження - спайкова хвороба очеревини, гостра спайкова непрохідність кишечника.

Предмет дослідження - особливості показників соматотипу та дерматогліфіки у хворих на спайкову хворобу очеревини, їх прогностичне значення у визначенні індивідуальної схильності до спайкової хвороби очеревини; клінічні результати застосування способу лікування ентеральної недостатності, інтубації тонкої кишки при гострій спайковій непрохідності кишечника; ефективність способу профілактики спайкоутворення у хворих, схильних до розвитку спайкової хвороби очеревини.

Методи дослідження – антропометричні та соматотипологічні – для встановлення констатуючих ознак виникнення спайкової хвороби очеревини; дерматогліфічні – для встановлення прогностичних ознак виникнення спайкової хвороби очеревини; загально-клінічні – для вивчення ефективності запропонованих способів лікування ентеральної інтоксикації, назоінтестінальної інтубації та профілактики спайкоутворення; математичні – для статистичної обробки отриманих результатів та побудови моделей.

Наукова новизна отриманих результатів. Вперше проведена комплексна оцінка соматотипу, показників пальцевої та долонної дерматогліфіки у здорових та хворих на спайкову хворобу очеревини чоловіків та жінок.

Вперше встановлено взаємозв’язок між показниками соматотипу, пальцевої і долонної дерматогліфіки та схильністю до розвитку спайкової хвороби очеревини, що дозволило розробити об’єктивні критерії індивідуальної схильності до спайкоутворення.

Обґрунтовано доцільність використання генетичних методів дослідження (вивчення дерматогліфіки та соматотипу) для формування груп ризику у хворих зі схильністю до спайкоутворення з метою проведення цілеспрямованої його профілактики.

Практичне значення одержаних результатів. Розроблено новий метод лікування ентеральної інтоксикації при гострій непрохідності кишечника за допомогою інтестінального введення препаратів через кишковий зонд, що дозволяє значно зменшити явища ендотоксемії та їх наслідки, покращити результати лікування завдяки більш ефективному впливу на основне джерело інтоксикації, яким у цих хворих стає паретичний кишечник (Деклараційний патент на винахід 63417 А)

Удосконалено спосіб антеградного проведення назоінтестінального зонда через дванадцятипалу кишку, що дозволяє значно полегшити цю маніпуляцію, зменшити її травматичність та тривалість (Деклараційний патент на винахід 36076 А)

Розроблено новий комплексний метод профілактики спайкової хвороби очеревини, який дозволяє зменшити вірогідність розвитку або рецидиву захворювання у людей, схильних до спайкоутворення (Деклараційний патент на винахід 71368 А)

Результати досліджень дисертаційної роботи впроваджені в формі актів в практичну діяльність хірургічних відділень міських, районних лікарень Івано-Франківської, Вінницької, Тернопільської та Житомирської областей, Вінницької обласної клінічної лікарні.

Особистий внесок здобувача. Здобувачем проведено аналіз літературних та наукових джерел і виявлено невирішені проблеми в даній галузі хірургії. Проведено дослідження соматотипу та дерматогліфіки всіх груп обстежених. Приймав безпосередню участь у передопераційній підготовці, оперативних втручаннях та веденні хворих в післяопераційному періоді. Самостійно опрацьовано матеріал дослідження, проведено його статистичну обробку і аналіз отриманих даних, написано всі розділи дисертації. Інтерпретація результатів основних положень і висновки також належать автору. У працях, опублікованих у співавторстві, реалізовано наукові ідеї здобувача. У тій частині актів впровадження, що стосується науково-практичної новизни, викладено матеріали автора.

Апробація результатів дисертації. Результати досліджень та основні положення роботи оприлюднено на XIY науково-практичній конференції вищих медичних закладів освіти Вінницького регіону (Вінниця, 1998); XX з’їзді хірургів України (Тернопіль, 2002); науково-практичній конференції “Актуальні питання невідкладної хірургії”(Харків, 2004), науково-практичній конференції “Хірургічне лікування ран та дефектів м’яких тканин” (Київ, 2004).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 12 друкованих праць, із них 7 робіт в рекомендованих ВАК України фахових журналах (2 статті по огляду літератури), 2 роботи – в матеріалах конференції та з’їзду, 3 Деклараційних патенти України на винахід.

Структура та обсяг дисертації. Дисертація складається із вступу, 7 розділів, висновків, рекомендацій щодо наукового і практичного використання здобутих результатів, списку використаних джерел літератури, додатків. Викладена на 201 сторінці комп’ютерного тексту (основний текст 162 сторінки), містить 26 таблиць та 22 рисунки. Список літератури включає 199 джерел.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ

Матеріали і методи дослідження. Дослідження проведені із дотриманням питань біоетики, що підтверджено Комісією з питань біоетики Вінницького національного медичного університету ім. М.І.Пирогова (протокол №2 від 20.10.2005 р.). У відповідності до цільових завдань роботи нами було проведено дві групи досліджень. Перша група досліджень полягала в вивченні соматотипу та дерматогліфіки здорових людей, у яких відсутні будь-які хронічні захворювання; людей, які були прооперовані на органах черевної порожнини, і у яких не розвинулась в подальшому клініка спайкової хвороби очеревини, та хворих на спайкову хворобу очеревини.

Друга група досліджень полягала в вивченні ефективності запропонованої методики інтубації кишечника, лікування ентеральної інтоксикації та профілактики спайкоутворення у хворих на спайкову хворобу очеревини, яка ускладнилась гострою спайковою непрохідністю кишечника.

В першій групі проведених досліджень виконано обстеження 286 людей 2-го зрілого віку: жінок – віком від 35 до 55 років, чоловіків – в віці від 35 до 60 років. Досліджувані розподілені на 3 групи: 1група-здорові чоловіки та жінки; 2 група-досліджувані, яким виконувались оперативні втручання на органах черевної порожнини, і у яких до періоду обстеження не розвинулась клініка спайкової хвороби очеревини (в тексті автореферату ця група обстежених буде називатись „оперовані чоловіки та жінки”); 3 група-досліджувані, у яких розвинулась клініка спайкової хвороби очеревини після оперативних втручань на органах черевної порожнини. 1групу склали 146 досліджуваних – 57 чоловіків та 89 жінок; 2групу - по 35 чоловіків та жінок; 3групу - також по 35 чоловіків та жінок.

Для вивчення соматотипу хворих спайковою хворобою очеревини використали методику, запропоновану J.Carter і B.Heath [1990].

Антропометричне обстеження згідно схеми В.В.Бунака [1941] містило в собі визначення тотальних (довжини і маси тіла), парціальних розмірів (охватних розмірів грудної клітки, плеча, гомілки), товщини шкірно-жирових складок на задній поверхні плеча, медіальній поверхні гомілки, під лопаткою, на боковій поверхні живота і діаметрів епіфізів плеча та стегна (всього 10 розмірів). Всі виміри проводили на правій половині тіла.

Дерматогліфічне дослідження виконане за методикою Т.Д. Гладкової [1966] у відповідності з меморандумом по дерматогліфічній номенклатурі (L.S.Penros,1967).

В другій групі досліджень проведено аналіз лікування 208 хворих спайковою хворобою очеревини, яка ускладнювалась гострою спайковою непрохідністю кишечника. Чоловіків було 115 (55,3%), жінок - 93 (44,7%).

Ця група хворих нами була розподілена на 2 підгрупи: перша підгрупа (контрольна) - хворі, яким лікування гострої спайкової непрохідності кишечника проводилось “традиційно”, без застосування запропонованих методик інтубації тонкої кишки та череззондової програми лікування – 106 хворих віком 55,3 4,2 років; друга підгрупа (основна) – хворі, яким при лікуванні гострої спайкової непрохідності кишечника проводились запропоновані методики інтубації тонкої кишки та череззондової програми лікування, профілактична програма рецидиву спайкоутворення – 102 хворих віком 57,1 3,4 років.

За типами гострої непрохідності кишечника, видами перитоніту, термінами захворювання, характером оперативних втручань і морфологічних змін очеревини обидві досліджувані групи були репрезентативними.

Результати лікування хворих основної групи порівнювали з результатами лікування хворих контрольної групи.

В клінічній частині роботи нами були використані наступні методи дослідження: лабораторні методи дослідження (загальний аналіз крові та сечі, визначення лейкоцитарного індексу інтоксикації за формулою Я.Я. Каль-Каліфа в модифікації Фіщенко О.Я., Хіміча С.Д., визначення молекул середньої маси, загальний білок крові, рівень сечовини, креатиніну, білірубіну, досліджували зсідаючу та фібринолітичну системи крові: вміст фібриногену, час зсідання крові за Лі-Уайтом, протромбінова активність, толерантність плазми до гепарину, час рекальцифікації плазми, час фібринолізу, вміст фібриногену “B”, етаноловий тест та аутокоагуляційний тест на 10 хвилині), інструментальні методи дослідження (оглядова рентгеноскопія або рентгенографія органів черевної порожнини, ультразвукове дослідження черевної порожнини, рентгенологічне дослідження шлунково-кишкового тракту з застосуванням сульфату барія, фіброгастродуоденоскопія, іригоскопія, ректороманоскопія, фіброколоноскопія, лапароскопія).

Cтатистична обробка отриманих результатів проведена в стандартному пакеті “STATISTICA 5.5” (належить ЦНІТ ВНМУ ім. М.І.Пирогова, ліцензійний № AXXR910A374605FA, директор центру Гунас І.В.) з використанням параметричних і непараметричних методів оцінки отриманих результатів.

Результати дослідження та їх аналіз. Аналіз наукової літератури показав, що про спайкову хворобу очеревини сформовано уявлення як про мультифакторіальне захворювання, на розвиток якого впливають спадкові та середовищні фактори (Поканевич В.В., 1985, Женчевський Р.А., 1989, Магалашвілі Р.Д., 1991, Покидько М.І., 2002, Haney A.F, 1997).

Питання зв’язку особливостей будови тіла і показників дерматогліфіки з розвитком спайкової хвороби очеревини залишається невивченим.

Соматотип (синоніми: конституційно-морфологічний тип, соматичний тип, тип будови тіла) являє собою зовнішній, найбільш доступний дослідженням та вимірам компонент конституції, генетично детермінований, який в цілому відображає основні особливості загальної реактивності організму. Тому визначення ознак соматотипу має виключну роль в обґрунтуванні спадкової природи схильності або резистентності до мультифакторіального захворювання (Никитюк Б.А.,1998).

Нами встановлено наступні відмінності антропометричних показників між здоровими, хворими на спайкову хворобу очеревини та прооперованими без подальшого розвитку спайкової хвороби очеревини. Результати обстеження відображено в таблиці 1.

Між здоровими та хворими на спайкову хворобу очеревини достовірні відмінності антропометричних показників полягають в наступному: збільшення довжини тіла у хворих чоловіків та жінок, зменшення ваги у хворих жінок, збільшення зросто-вагового коефіцієнту у хворих обох статей, зменшення обхватного розміру грудної клітки у хворих жінок, зменшення обхвату гомілки у хворих обох статей, зменшення товщини шкірно-жирових складок під лопаткою, на боковій поверхні живота та на плечі у хворих обох статей, зменшення товщини шкірно-жирової складки на гомілці у хворих чоловіків, зменшення діаметра епіфізів стегна та плеча у хворих чоловіків та жінок.

Серед компонентів соматотипу встановлено достовірне зменшення ендоморфного і мезоморфного компонентів у хворих чоловіків та жінок на тлі збільшення ектоморфного компоненту у хворих обох статей.

У загальній полігенній системі схильності до мультифакторіальних захворювань приймають участь генетичні системи дерматогліфічних ознак, тому проведене нами дерматогліфічне дослідження було націлене на вияв особливої комбінації цілком нормальних ознак у хворих на спайкову хворобу очеревини.

Ознаки пальцевої та долонної дерматогліфіки відносяться до прогностичних критеріїв, в основі застосування яких лежить висока спадкова обумовленість, незмінність з віком, значна індивідуальна та територіальна мінливість (Никитюк Б.А.,1998).

При порівнянні досліджуваних груп між собою виявлені певні особливості дерматогліфічних ознак, які заслуговують детального розгляду. Так, встановлені наступні достовірні відмінності пальцевої та долонної дерматогліфіки між здоровими та хворими на спайкову хворобу чоловіками. Із показників пальцевої дерматогліфіки звертає увагу більш часте зустрічання завитка (W) на 34,3% на ІІІ пальці правої кисті у хворих чоловіків порівняно зі здоровими. Аналіз пальцевого гребеневого рахунку (FRC) показав, що найбільша різниця FRC досягається на І та IV пальцях обох кистей, де цей показник менший у хворих чоловіків порівняно зі здоровими. Найбільш вагомі відмінності встановлено між показниками долонної дерматогліфіки, де у хворих чоловіків меншими є величини долонних кутів atd, atb, atс на правій та лівій кистях. Крім того, у хворих чоловіків на правій кисті на 4,6 гребеня більший міжпальцевий гребеневий рахунок bc, на лівій кисті – на 1,5 гребеня менший міжпальцевий гребеневий рахунок ab.У хворих чоловіків на правій кисті головна долонна лінія А на 38,15% частіше закінчується в полі 5 і не відмічено її закінчення в полі 5?, в якому частіше на 54,8% частіше закінчується лінія В в порівнянні зі здоровими чоловіками.

Таблиця 1

Антропометричні показники та компоненти соматотипу здорових, прооперованих без подальшого розвитку спайкової хвороби очеревини та хворих на спайкову хворобу очеревини (М±).

Показник | Стать | Здорові

(n-146) | Оперовані без ознак СХО (n-70) | Хворі на СХО

(n-70) | р1-2 | р1-3 | р2-3

Маса тіла (кг) | Ч | 78,69 ± 12,17 | 84,34 ± 14,61 | 80,03 ± 7,14 | >0,05 | 0,069 | >0,05

Ж | 70,70 ± 14,32 | 76,9 ± 17,27 | 64,31 ± 7,03 | <0,05 | >0,05 | <0,01

Довжина тіла (см) | Ч | 176,98 ± 7,83 | 175,11 ± 7,77 | 182,86±7,64 | <0,001 | >0,05 | <0,001

Ж | 164,14 ± 6,27 | 163,94 ± 6,23 | 167,09±8,22 | <0,05 | >0,05 | <0,05

Зросто-ваговий

коефіцієнт | Ч | 41,48 ± 2,24 | 40,10 ± 2,66 | 42,46 ± 0,67 | <0,05 | <0,05 | <0,001

Ж | 40,03 ± 2,70 | 38,92 ± 2,60 | 41,74 ± 0,61 | <0,001 | <0,05 | <0,001

Обхват грудної

клітки (см) | Ч | 96,75 ± 11,41 | 99,48 ± 7,97 | 99,73 ± 4,92 | >0,05 | >0,05 | >0,05

Ж | 94,27 ± 11,47 | 96,69 ± 15,69 | 78,14 ± 9,49 | <0,001 | >0,05 | <0,001

Площа поверх. тіла (м2) | Ч | 1,95 ± 0,16 | 1,99 ± 0,17 | 2,02 ± 0,14 | 0,052 | >0,05 | >0,05

Ж | 1,76 ± 0,17 | 1,82 ± 0,20 | 1,72 ± 0,14 | >0,05 | >0,05 | 0,069

Обхват плеча (см) | Ч | 32,25 ± 3,23 | 33,14 ± 4,37 | 31,63 ± 1,62 | >0,05 | >0,05 | >0,05

Ж | 31,95 ± 4,35 | 33,25 ± 5,30 | 30,82 ± 3,21 | >0,05 | >0,05 | 0,062

Обхват гомілки (см) | Ч | 37,67 ± 3,11 | 37,08 ± 3,96 | 34,70 ± 1,23 | <0,001 | >0,05 | <0,05

Ж | 36,53 ± 3,43 | 36,70 ± 4,02 | 34,55 ± 2,97 | <0,05 | >0,05 | <0,05

Ш/ж склад. під лопаткою (см) | Ч | 1,58 ± 0,59 | 1,99 ± 1,30 | 0,74 ± 0,17 | <0,001 | >0,05 | <0,001

Ж | 1,60 ± 0,76 | 1,86 ± 0,82 | 1,12 ± 0,49 | <0,001 | >0,05 | <0,001

Ш/ж склад. на боковій повер. живота (см) | Ч | 1,57 ± 0,85 | 2,09 ± 1,07 | 0,72 ± 0,16 | <0,001 | <0,01 | <0,001

Ж | 1,63 ± 0,69 | 1,79 ± 0,74 | 0,92 ± 0,38 | <0,001 | >0,05 | <0,001

Ш/ж складка на плечі (см) | Ч | 1,38 ± 0,72 | 1,62 ± 1,22 | 0,61 ± 0,11 | <0,001 | >0,05 | <0,001

Ж | 1,43 ± 0,66 | 1,56 ± 0,79 | 1,15 ± 0,59 | <0,05 | >0,05 | <0,05

Ш/ж складка на гомілці (см) | Ч | 1,27 ± 0,89 | 1,28 ± 1,04 | 0,55 ± 0,13 | <0,001 | >0,05 | <0,001

Ж | 1,12 ± 0,64 | 1,39 ± 0,83 | 1,10 ± 0,55 | >0,05 | >0,05 | >0,05

Епіфіз плеча (см) | Ч | 7,31 ± 1,19 | 7,52 ± 1,94 | 6,84 ± 0,40 | <0,01 | >0,05 | <0,01

Ж | 6,95 ± 1,17 | 6,82 ± 0,94 | 6,27 ± 0,44 | <0,001 | >0,05 | <0,01

Епіфіз стегна (см) | Ч | 9,24 ± 1,63 | 9,39 ± 1,86 | 8,55 ± 0,66 | <0,001 | >0,05 | <0,01

Ж | 8,91 ± 1,31 | 8,59 ± 1,64 | 8,27 ± 0,45 | <0,001 | >0,05 | >0,05

Ендоморфний компонент | Ч | 4,27 ± 1,78 | 4,92 ± 1,97 | 2,01 ± 0,40 | <0,001 | <0,05 | <0,001

Ж | 4,50 ± 1,53 | 5,03 ± 1,59 | 3,16 ± 1,41 | <0,001 | >0,05 | <0,001

Мезоморфний компонент | Ч | 4,43 ± 2,37 | 5,31 ± 4,15 | 2,83 ± 0,80 | <0,001 | >0,05 | <0,05

Ж | 5,87 ± 2,60 | 5,70 ±3,47 | 4,20 ±1,97 | <0,01 | >0,05 | 0,051

Ектоморфний компонент | Ч | 1,98 ± 1,33 | 1,36 ±1,20 | 2,53 ± 0,51 | <0,05 | <0,05 | <0,001

Ж | 1,31 ±1,27 | 0,85 ± 1,02 | 1,98 ± 0,44 | <0,001 | <0,05 | <0,001

Примітка: Ч – чоловіки; Ж – жінки; р1-2 – достовірність відмінностей між здоровими та хворими на спайкову хворобу очеревини; р1-3 – між здоровими та оперованими без подальшого розвитку спайкової хвороби; р2-3 – між оперованими без подальшого розвитку спайкової хвороби і хворими на спайкову хворобу очеревини; ш/ж – шкірно-жирова складка; компоненти соматотипу вимірюються в балах.

Між здоровими та хворими на спайкову хворобу жінками встановлено групу достовірних відмінностей дерматогліфічних показників, серед яких на увагу заслуговують наступні.

У хворих жінок на І та ІІІ пальцях правої кисті на 63,43% і 39,78% відповідно частіше зустрічається завиток (W), ніж у здорових. На лівій кисті у хворих на ІІІ пальці на 45,7% рідше, на І пальці на 19,9% частіше зустрічається ульнарна петля (U), ніж у здорових. Тотальний гребеневий рахунок (TRC) на 14,11 гребенів менший у хворих жінок за рахунок меншого FRC на І та IV пальцях обох кистей. Показники долонної дерматогліфіки також суттєво відрізняються у здорових та хворих жінок. Так, на правій кисті у хворих жінок величина кутів atd на 1,50 та atb на 1,70, на лівій кисті – кута atd на 1,90, більша в порівнянні зі здоровими жінками. У хворих жінок відмічено зменшення величини міжпальцевого гребеневого рахунку bc на 1,6 на правій та на 3,7 гребені на лівій кисті.

Між групами хворих та оперованих на органах черевної порожнини без розвитку спайкової хвороби очеревини чоловіків виявлена тенденція, подібна до відмінностей між здоровими та хворими чоловіками.

Відмінні достовірні ознаки пальцевої та долонної дерматогліфіки між хворими та оперованими на органах черевної порожнини без розвитку спайкової хвороби жінками.

Відмінність показників пальцевої дерматогліфіки між даними групами обстежених аналогічні відмінностям пальцевої дерматогліфіки між здоровими та хворими жінками. Відміна полягає лише в збільшенні частоти зустрічання ульнарної петлі (U) на пальцях оперованих жінок за рахунок її більш частого виявлення на V пальці лівої кисті. Відмінності показників долонної дерматогліфіки аналогічні відмінностям між здоровими та хворими жінками.

Найменше відмінностей показників дерматогліфіки встановлено між групами здорових та оперованих без розвитку спайкової хвороби очеревини, де достовірні відмінності наявні лише у чоловіків серед показників долонної дерматогліфіки. Вони полягають в збільшенні величини кутів atb і atc на правій кисті та кутів atb, atc і atd на лівій кисті у оперованих чоловіків порівняно зі здоровими чоловіками.

Підводячи підсумок дерматогліфічних досліджень слід відмітити, що описаний дерматотип хворих чоловіків і жінок не містить патологічних ознак і, по суті, є варіантом нормальної дерматогліфіки. Отримані результати підтверджують цінність виділення “дерматогліфічних типів” для вивчення індивідуальних і типологічних особливостей виникнення спайкової хвороби очеревини.

Для побудови математичних моделей, які дозволяють передбачити, до якої сукупності (хворі на спайкову хворобу або здорові чоловіки і жінки) буде належати той чи інший індивід, був застосований метод покрокового дискримінантного аналізу.

Встановлено, що модель, яка враховує показники дерматогліфіки, будови і розмірів тіла у чоловіків другого зрілого віку коректна в 74,8% випадків.

Визначені коефіцієнти класифікаційних дискримінантних функцій дають можливість обчислити показники класифікації (Df), що наведені у вигляді наступних рівнянь, в яких віднесення до здорових чоловіків можливе при значенні Df, близькому до 90,8; віднесення до хворих на СХО чоловіків можливе при значенні Df, близькому до 79,6.

Df (для здорових чоловіків) = ендоморфний (F) компонент соматотипу 0,54 + міжпальцевий гребеневий рахунок bc на правій кисті 16,94 + величина кута atd на правій кисті 1,83 + поле закінчення лінії В на правій кисті 10,51 + гребеневий рахунок на 2-му пальці лівої кисті 0,06 – 90,83.

Df (для хворих на СХО чоловіків) = міжпальцевий гребеневий рахунок bc на правій кисті 22,48 - ендоморфний (F) компонент соматотипу 0,61 + величина кута atd на правій кисті 1,51 + поле закінчення лінії В на правій кисті 9,18 + гребеневий рахунок на 2-му пальці лівої кисті 0,23 – 79,57.

Де, ендоморфний компонент – в абсолютних одиницях; величина кута atd на правій кисті – в градусах; міжпальцевий гребеневий рахунок bc – в абсолютних одиницях; гребеневий рахунок – в абсолютних одиницях; поле закінчення лінії В – в абсолютних одиницях.

Модель, яка враховує антропометричні та дерматогліфічні показники у жінок другого зрілого віку, коректна в 75,47% випадків.

Показники класифікації (Df) для різних груп жінок в залежності від особливостей будови тіла і показників дерматогліфіки мають вигляд наступних рівнянь:

Df (для здорових жінок) = міжпальцевий гребеневий рахунок bc на лівій кисті 12,53 + величина кута atd на лівій кисті 1,69 + величина кута atb на правій кисті 1,98 - величина кута atb на лівій кисті 1,33 + гребеневий рахунок на 2-му пальці лівої кисті 0,18 + гребеневий рахунок на 4-му пальці правої кисті 0,09 + обхватний розмір грудної клітки 0,57 - товщина шкірно-жирової складки на правій поверхні живота 3,97 – 76,55.

Df (для хворих на СХО жінок) = міжпальцевий гребеневий рахунок bc на лівій кисті 7,82 + величина кута atd на лівій кисті 2,14 + величина кута atb на правій кисті 2,56 - величина кута atb на лівій кисті 1,91 + гребеневий рахунок на 2-му пальці лівої кисті 0,39 - гребеневий рахунок на 4-му пальці правої кисті 0,199 + обхватний розмір грудної клітки 0,46 - товщина шкірно-жирової складки на правій поверхні живота 5,87 – 84,91.

Віднесення до здорових жінок можливе при значенні Df, близькому до 76,6; віднесення до хворих на СХО жінок можливе при значенні Df, близькому до 84,9.

Де, величина долонних кутів – в градусах; міжпальцевий гребеневий рахунок bc – в абсолютних одиницях; окружність грудної клітки – в см; величина гребеневого рахунку – в абс. одиницях; товщина шкірно-жирової складки – в мм.

Друга частина нашого дослідження присвячена лікуванню ентеральної інтоксикації при гострій спайковій непрохідності кишечника та профілактиці спайкоутворення.

В післяопераційному періоді у хворих основної групи в комплекс лікувальних заходів було включено проведення череззондової лікувальної програми, яку виконували наступним чином (деклараційний патент України на винахід 63417 А). Через інтубаційний зонд шприцом Жане вводили 2% розчин натрію хлориду 1-1,5 л, фракційно по 200-300 мл з експозицією по 10-15 хвилин. Після введення кожної фракції до зовнішнього кінця зонда підключали електровідсмоктувач. Далі вводили 1% розчин полісорбу 200 мл, його експозиція також 10-15 хвилин, кишковий вміст з сорбентом також видалявся електровідсмоктувачем. Після закінчення аспірації через зонд послідовно вводили 200 мл розчину реополіглюкіну, 0,5 г цефокситину та 100 мл метроджилу. Процедуру повторювали 3-4 рази на добу. Інтестінальне лікування проводили до відновлення перистальтики, відходження газів і покращення стану хворого.

Ефективність запропонованої череззондової програми лікування оцінювали на 2-гу добу післяопераційного періоду на фоні післяопераційного пареза кишечника до його розв’язання, яке, як правило, наступає на 3-4 добу після операції.

У хворих основної групи після операції спостерігається достовірне зниження ряду показників інтоксикації. А саме, зниження лейкоцитозу (р<0,01), лейкоцитарного індексу інтоксикації (р<0,05), концентрації в крові сечовини (р<0,01), креатиніну (р<0,05), концентрації молекул середньої маси (р<0,5), частоти серцевих скорочень (р<0,001), підвищення протромбінового індексу (р<0,05).

Відновлення перистальтики у цій групі відбулось через 40,65 ± 1,32 годин після операції, тривалість перебування в стаціонарі склала 8,4 ± 1,1 ліжко-днів.

У цих хворих спостерігались наступні ускладнення: нагноєння післяопераційної рани у 1 хворого, що склало 9,09 ± 2,99%. Помер 1 хворий, прооперований з приводу гострої спайкової непрохідності кишечника, у якого розвинулись множинні тонкокишкові нориці. Летальність склала 2,2 ± 0,2%.

Показники цієї групи хворих було порівняно з показниками хворих контрольної групи.

У хворих цієї групи після операції відбулось достовірне зниження лише показників тахікардії (р<0,05), артеріального тиску (р<0,05), зниження рівня загального білка (р<0,01).

Відновлення перистальтики у цій групі хворих відбулось через 44,4 ± 4,2 годин після операції, тривалість перебування в стаціонарі склала 15,5 ± 1,3 ліжко-днів.

У цих хворих спостерігалась наступна група ускладнень. Внутрішньочеревні ускладнення відмічено у 7 пацієнтів. Серед них - неспроможність швів анастомозів розвинулась у 1 хворого, рання післяопераційна спайкова непрохідність кишечника - у 2 хворих. У 3 хворих старше 70 років ранній післяопераційний період був ускладнений евентрацією. У 1 хворого розвинувся післяопераційний перитоніт, обумовлений абсцесом черевної порожнини.

Крім того, нагноєння післяопераційної рани було наявне в 3 випадках. Пневмонія в післяопераційному періоді розвивалась у 5-ти хворих. Делірій змішаного генезу ускладнював післяопераційний період у 4-х хворих. Таким чином, ускладнення склали 16,95 ± 4,22%.

Померло 3-є хворих: 1 - внаслідок прогресування перитоніту та розвитку поліорганної недостатності, 2 хворих - внаслідок тромбоемболії легеневої артерії. Летальність склала 5,1 ± 3,4%.

При порівнянні значень перелічених показників до операції істотних їх відмінностей між двома групами хворих не встановлено.

При порівнянні значень показників на 2-гу добу після операції виявлено, що у хворих основної групи достовірно нижчими є показники лейкоцитарного індексу інтоксикації (р<0,05), рівня лейкоцитозу (р<0,05), концентрації молекул середньої маси (р<0,01), вищий протромбіновий індекс (р<0,01), нижчий показник післяопераційних ускладнень (р<0,05) та коротша тривалість перебування в стаціонарі (р<0,05), порівняно з хворими контрольної групи. Відмінності між рештою післяопераційних показників, а також між значеннями часу від початку захворювання до проведення операції, часу відновлення перистальтики та летальності у цих двох групах недостовірні.

Із загального числа 208 хворих, прооперованих з приводу гострої спайкової непрохідності кишечника, НІІ тонкої кишки була застосована у 116. Із них у 64 (основна група хворих) вона проводилась з використанням запропонованої методики проведення інтубаційного зонда через дванадцятипалу кишку при антеградних методах інтубації (Патент України № 36076 А), а у 52 - з використанням раніше розроблених технічних прийомів (контрольна група хворих).

На рис. 1 зображений кишковий зонд на розрізі. Зонд містить еластичну трубку 1 з боковими отворами 6, провідник 2, співосно вставлений на трубці 1 з можливістю вільного переміщення вздовж неї. Біля робочого кінця на провіднику 2 закріплено еластичну манжету 3, до якої веде повітропровідний канал 4 з канюлею 8, ще один повітропровідний канал 5 з канюлею 9 закінчується отвором 7, розміщеним дистальніше манжетки 3.

Зонд використовують наступним чином. Провідник 2 одягають на трубку 1 із спущеною манжетою 3. Зонд вводять через рот в шлунок і далі в дванадцятипалу кишку. При наявності затруднень до проведення зонда через останню, через повітропровідний канал 4 з канюлею 8 вводять повітря для роздування манжетки 3, за допомогою чого перекривають просвіт дванадцятипалої кишки, що запобігає проникненню повітря в ретроградному напрямку та сприяє кращому розширенню та розправленню дванадцятипалої кишки, яке досягається введенням повітря через повітропровідний канал 5 з канюлею 9 після роздування манжетки. Після розправлення та розширення кишки зонд 1 просувають за місце перешкоди, по можливості якнайдалі. Після цього відсмоктують повітря із манжетки 3, що веде до її спадання.

Рис. 1 Інтубаційний зонд на розрізі.

Після проведення зонда 1 в початковий відділ тонкої кишки провідник 2 із спущеною манжетою 3 виймають. Після завершення інтубації тонкої кишки кінець зонда 1 виводять через нижній носовий хід.

У 64 хворих основної групи НІІ проводилась з використанням власної методики проведення зонда через дванадцятипалу кишку. Тривалість оперативного втручання в цій групі становила 90,5 ± 4,7 хвилин.

У 52 хворих контрольної групи середня тривалість оперативного втручання склала 120,2 ± 7,5 хвилин.

Таким чином, виявлено відмінність у тривалості оперативного втручання – у хворих, в яких застосовано власну методику проведення інтубаційного зонда ця тривалість була коротшою (р< 0,01).

Зі 102 хворих основної групи у 56, після завершення основного етапу операції, проводили запропоновану профілактичну програму. Ефективність цієї програми оцінювали в найближчому та віддаленому післяопераційному періоді протягом 3-х років кожних 6 місяців.

У 106 хворих контрольної групи оперативне втручання завершували без проведення запропонованої профілактичної програми. З метою порівняння результатів проведення профілактики спайкоутворення проводилась оцінка стану 60 хворих з контрольної групи в найближчому та віддаленому післяопераційному періоді протягом 3-х років також кожних 6 місяців.

Відповідно до сучасних уявлень одними з провідних ланок патогенезу утворення спайок є фактор тканинної ішемії (Duffy D.M., diZerega G.S, 1994), прискорення репаративних процесів в пошкодженому мезотелії (Diamond M.P.,1997), зниження фібринолітичної активності мезотеліоцитів та тривалий післяопераційний парез кишечника ( Радзіховський А.П, 2005).

Відповідно до вказаних ланок патогенезу запропонована багатовекторна профілактична програма (деклараційний патент України на винахід 71368 А), яка передбачає після виконання основного етапу операції, санації та дренування черевної порожнини, введення в черевну порожнину сандостатину 100 мкг, 40000 ОД фібринолізину, 250 мг гідрокортизону у 400 мл 0,9% р-ну NaCl та внутрішньовенно крапельно вазапростану по 40 мкг на 250 мл 0,9% р-ну NaCl 1 раз на добу протягом 3-5 днів.

Ефективність профілактичної програми оцінювали за такими критеріями: наявність чи відсутність больового синдрому, частота його виникнення, поява ознак непрохідності кишечника (нудота, блювота, здуття живота, затримка випорожнення та газів), виникнення рецидиву захворювання, який потребував лікування в умовах стаціонару та хірургічного втручання, лапароскопічний контроль.

У 28 хворих основної групи, яким проводились запропоновані профілактичні заходи, за період спостереження взагалі був відсутній больовий синдром в черевній порожнині, тоді як в контрольній групі хворих лише у 9 встановлено відсутність больового синдрому. Крім того, у 19 хворих контрольної групи виник рецидив гострої спайкової непрохідності, який потребував госпіталізації в хірургічний стаціонар. Серед них 11 хворих були прооперовані і у 8 явища непрохідності було ліквідовано консервативним шляхом. У хворих основної групи тільки у 3 виник рецидив гострої спайкової непрохідності, який у 1-го хворого потребував невідкладного оперативного втручання. В ранньому післяопераційному періоді у 2-х хворих контрольної групи розвинулась рання післяопераційна гостра спайкова непрохідність кишечника (РПСНК). У хворих основної групи випадків розвитку РПСНК не було.

Контроль процесу спайкоутворення проводили не тільки за допомогою клінічного спостереження, а і шляхом лапароскопічного контролю у хворих, яким виконувались лапароскопічні оперативні втручання з інших причин.

Так, 5-м хворим основної групи серед тих, які не висували скарг на біль в животі, пов’язану зі спайковою хворобою очеревини, виконано лапароскопічну холецистектомію в період від 1 до 3-х років після операції. При оцінці стану органів черевної порожнини ознак рецидиву спайкоутворення не виявлено.

Серед хворих контрольної групи у 2-х після консервативної ліквідації явищ гострої спайкової непрохідності кишечника був виконаний лапароскопічний адгезіолізис, під час якого при оцінці органів черевної порожнини визначався виражений спайковий процес в області здухвинної