МіНіСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВя УКРАїНи

УкраїнсЬкий науКОВО-ДОСЛІДНИЙ інститут

медиЧНОЇ реабілітації ТА курортології

Гармаш Ольга ісааківна

УДК: 616.72-053.2:615.838

Клініко-функціональне ОБГРУНТУВАННЯ диференцІЙОВАНОГО ЗАСТОСУВАННЯ фізичНИХ ЧИННИКІВ В санаторно-курортномУ лІКУВАННІ дітей З ЗАПАЛЬНИМИ захворюваннями СУГЛОБІВ

14.01.33 – медична реабілітація, фізіотерапія та курортологія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

Одеса – 2007

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Українському науково-дослідному інституті дитячої курортології та фізіотерапії МОЗ України

Науковий консультант: доктор медичних наук Поберська Валентина Олександрівна, Український науково-дослідний інститут медичної реабілітації та курортології МОЗ України, провідний науковий співробітник відділення відновного лікування дітей і підлітків

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор, Заслужений діяч науки і техніки України Самосюк Іван Захарович, Національна медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України, завідувач кафедри медичної реабілітації, фізіотерапії та курортології

доктор медичних наук, професор Каладзе Микола Миколайович, Кримський державний медичний університет ім. С.І. Георгієвського МОЗ України, завідувач кафедри педіатрії з курсом фізіотерапії факультету післядипломної освіти

доктор медичних наук, професор Золотарьова Наталія Артемівна, Одеський державний медичний університет МОЗ України, завідувач кафедри госпітальної терапії.

Провідна установа: Національний медичний університет ім О.О. Богомольця,

МОЗ України, кафедра неврології і медичної реабілітації, м. Київ.

Захист відбудеться_25.06 2007 року о _10-00 годині на засіданні спеціалізованої вченої Ради

Д 41.608.01 при Українському науково-дослідному інституті медичної реабілітації та курортології МОЗ України за адресою: (65014) Одеса, Лермонтовський пров. 6.

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Українського науково-дослідного інституту медичної реабілітації та курортології МОЗ України за адресою: (65014) Одеса, Лермонтовський пров. 6.

Автореферат розісланий ___24.05____ 2007 року.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

кандидат медичних наук,

старший науковий співробітник Дмитрієва Г.О.

ЗАГАЛЬНА характеристика рОботИ

Актуальність теми. Дослідження останніх років свідчить про збільшення поширеності хвороб кістково-мязової системи і сполучної тканини, в тому числі ювенільних артритів, серед дітей і підлітків [Насонова В.А. та співавт., 2003, 2004; Богмат Л.Ф., Лебец И.С., 2004; Коваленко В.М., 2006; Cassidy J.T., Petty R.E., 2001]. Найбільш поширеними захворюваннями в ряду ревматичних хвороб дитячого віку є реактивний (РеА) та ювенільний ревматоїдний (ЮРА) артрити [Кузьмина Н.Н. та співавт., 2001; Костюрина Г.Н. та співавт., 2002; Волосовец А.П., Кривопустов С.П., 2004; Савво В.М. та співавт, 2005]. Поширеність РА серед дитячого населення різних регіонів України в останні роки залишається на одному рівні і становить, за даними МОЗ, від 0,2 до 0,4 ‰ [Омельченко Л.И. та співавт., 2006], за даними зарубіжних дослідників, від 3,8 до 165,1 на 100000 дітей [Arguedas O. et al., 2002; Huang J.L. et al., 2004; Cakmak A., Bolukbas N., 2005]. З плином часу всі форми ЮРА мають тенденцію до поширення суглобового синдрому і формування поліартикулярного варіанта ураження [Шахбазян И.Е. та співавт., 2002; Алексеева Е.И. та співавт., 2003; Прохоров Е.В. та спіавт., 2004; Бережной В.В., Марушко Т.В., 2006; Lindqvist E. et al, 2002]. Серед пацієнтів з ювенільними хронічними артритами дитячого і підліткового віку через 10 і більше років від початку хвороби запальна активність захворювання переважно 1-2 ступеня зберігалась у 71% випадків [Садыкова К.А., 2005; Семенова О, В., 2006]. Схильність реактивних артритів до багаторічного циклічного процесу призводить до хронічного перебігу, який частіше спостерігається при урогенній формі захворювання [Дорошенко Ю.А, Никонова Е.Н., 2001; Киселева Н.М., Шубин С.В., 2002; Коренева И.З. та співавт., 2003]. Після носоглоткової інфекції хронічний перебіг запального процесу у дітей відмічається в 44% випадків і вірогідно частіше зустрічається у носіїв антигенів НLА-А10 [Артамонова В.А. та співавт, 2002; Савво В.М., Сороколат Ю.В., 2003; Джус М.Б., 2004]. Причому розвиток різних захворювань опорно- рухового апарата в 20,8% відмічають серед дітей, які перенесли реактивний артрит [Малиевский В.А., 2006].

В теперішній час поруч із загальноприйнятими імунними механізмами патогенезу ревматоїдного артриту, значне місце відводиться судинним ураженням [Насонов Е.Л., 2004]. Відкладення циркулюючих імунних комплексів в стінці судин, порушення проникності судинної стінки і процесів мікроциркуляції – компонент “ревматичного” запалення, характерний для ревматоїдного артриту, реактивних та інфекційних захворювань суглобів [Moncada S. et al, 1991]. Хронічний запальний процес при ревматичних захворюваннях призводить до розвитку дисфункції ендотелію [Ребров А. П., Инамова О. В., 2004; Коваленко В.Н, 2005; Vosknyl A. Е., 1998.]. Перш за все страждає вазорегулююча функція, порушення балансу між вазодилятаторами (оксид азоту, простагландини) і вазоконстрикторами (ендотелін-1, фактор активації тромбоцитів), що синтезуються ендотеліальними клітинами [Братусь В.В., 2003; Серкова В., Горобец Н., 2005; Cines D. В., 1998]. Імунокомплексний васкуліт сприяє подальшому пошкодженню мязової тканини з вираженими змінами у мязах, прилеглих до уражених суглобів [Уланова Е.А. та співавт., 2002; Урсол Н.Б., Станиславчук М.А., 2006; Stenstrom C.H., Sturk N., 2004; Hakkinen A. еt al., 2005].

Участь у патологічному процесі багатьох систем гомеостазу обумовлює необхідність комплексного лікування з широким застосуванням природних та преформованих фізичних чинників, здатних нормалізувати метаболізм хряща та розлади периферичного кровообігу, стимулювати адаптаційно-трофічну функцію вегетативної нервової системи, активізувати антиоксидантні системи захисту організму [Пшетаковский И.Л. та співав., 1997; Литвиненко А.Г., 1998; Богатырева Т.В., 2001; Оржешковский В.В., 2001 та інші]. Вивчені дані щодо механізму лікувальної дії бальнеопелоїдотерапії і ряду фізіотерапевтичних чинників у хворих з ревматичними захворюваннями і ураженням опорно-рухового апарата [Тондий Л.Д., 2003; Самосюк И.З. та співавт., 2004; Ежов В.В., 2006; Лысенюк В.П, 2006; Николаева Н.Г. та спіавт., 2006]. Однак, якщо в реабілітації дітей та дорослих хворих на ревматоїдний артрит активно використовують санаторно-курортне лікування [Грирорьева В.Д, 1998; Богатырева Т.В. та співавт., 2002; Литвиненко А.Г. 2003.; Дриневский Н.П. 2004; Каладзе Н.Н. та співавт. 2004, 2007; Бабов К.Д, 2005; Золотарева Т.А. та спіавт., 2006], то у дітей при реактивних артритах воно не знайшло широкого застосування. Незважаючи на значний арсенал фізіотерапевтичних засобів, що використовуються для лікування патології суглобів у дітей, зусилля вчених направлені на пошуки нових, більш ефективних методик комплексного застосування фізичних чинників, оптимізацію їх впливу на різні патогенетичні ланки захворювання, активізацію численних ланок саногенезу. Серед методів фізіотерапії при больовому суглобовому синдромі широко використовують лазеротерапію, однак як для дітей із РеА, так і ЮРА залишаються невизначеними чіткі параметри процедур, зони впливу, доцільність застосування лазеротерапії в комплексі з бальнеогрязелікуванням, необхідність повторних курсів лікування.

Основу показань до призначення фізичних чинників упродовж десятиріч становлять клінічний стан хворого і характеристика запального процесу. В той же час поруч з порушенням імунного статусу та ураженням опорно-рухового апарата, при РеА і ЮРА формуються стійкі зміни в стані судинної і нервово-мязової систем, що, на жаль, не враховується при тактиці лікування. Тому актуальним є удосконалення принципів санаторно-курортного лікування дітей з реактивними і ювенільним ревматоїдним артритами на основі комплексної оцінки сформованих порушень і розробки методів диференційованого застосування природних і преформованих чинників.

Звязок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана у відповідності з планом науково-дослідних робіт Українського науково-дослідного інституту дитячої курортології та фізіотерапії МОЗ України та є фрагментом циклу досліджень упродовж більше 10 років з розробки нових методів санаторно-курортного лікування дітей із запальними змінами в суглобах: “Наукове обґрунтування застосування бальнеогрязьових і фізичних чинників у дітей із запальними захворюваннями суглобів (ювенільний ревматоїдний і реактивний артрити)”, № держ. реєстрації 0196U008104; “Розробка і наукове обґрунтування індивідуальних підходів до застосування фізичних чинників у дітей з запальними захворюваннями суглобів на курортному і позакурортному етапі реабілітації”, № держ. реєстрації 0198U001046; "Розробка застосування різних методик лазеротерапії з бальнеогрязелікуванням у дітей з запальними захворюваннями суглобів”, № держ. реєстрації 0101U002101; "Розробка і наукове обгрунтування нових методик біорезонасної стимуляції у відновному лікуванні дітей з запальними захворюваннями суглобів”, № держ. реєстрації № 0103U007984, в яких дисертант був керівником теми або відповідальним виконавцем.

Мета дослідження: Розробити патогенетично обгрунтовані принципи диференційованого застосування фізичних чинників у санаторно-курортному лікуванні дітей з реактивним і ювенільним ревматоїдним артритами на основі комплексної оцінки сформованих порушень в стані основних систем організму.

Задачі:

1. Вивчити характер клінічних проявів, особливості перебігу захворювання, параметри імунологічної реактивності, функціональний стан нервово-мязового апарата і периферичного кровообігу у дітей при реактивному і ювенільному ревматоїдному артриті залежно від ступеня активності запального процесу.

2. Оцінити функціональний стан ендотелію залежно від клінічного перебігу реактивного і ювенільного ревматоїдного артритів.

3. Вивчити вплив комплексного застосування бальнеогрязелікування і методик лазеротерапії з впливом на різні зони на клінічну картину захворювання, імунний статус, показники ендотелію, судинного тонусу, функціональний стан нервово-мязового апарата.

4. Оцінити ефективність комплексного застосування бальнеогрязелікування і біорезонансної стимуляції за основними показниками клініко-функціонального стану організму у дітей з реактивним артритом. Провести порівняльний аналіз ефективності комплексного застосування бальнеогрязелікування і методик лазеротерапії і біорезонансної стимуляції, виявити відмінності в механізмі формування лікувального ефекту.

5. Оцінити зміни показників психоемоційного стану і якості життя у дітей з реактивним і ювенільним ревматоїдним артритами після санаторно-курортного лікування та у віддаленому періоді спостережень через рік.

6. Розробити інтегральні критерії оцінки ефективності санаторно-курортного лікування дітей з реактивним і ювенільним ревматоїдним артритами за найближчими та віддаленими результатами досліджень.

7. Розробити диференційовані підходи до призначення природних лікувальних чинників, лазеротерапії і біорезонансної стимуляції з урахуванням сформованих клініко-функціональних і імунних порушень у дітей з реактивними і ювенільним ревматоїдним артритами.

Обєкт дослідження – діти із запальними захворюваннями суглобів (ювенільный ревматоїдний і реактивний артрити) в процесі санаторно-курортного лікування.

Предмет дослідження – клініко-функціональний стан організму: показники імунологічної реактивності, функціонального стану ендотелію, нервово-мязової системи, периферичного кровообігу, психоемоційного статусу та якості життя.

Методи дослідження – клінічні, електрофізіологічні, функціональні, лабораторні, психологічні, статистичні.

Наукова новизна. Вперше представлено клініко-функціональне обґрунтування диференційованого призначення фізичних чинників у дітей з реактивним і ювенільним ревматоїдним артритом на основі комплексної оцінки клінічного перебігу захворювання, змін судинного тонусу і нервово-мязового апарата, імунного статусу. Встановлено, що серед дітей хворих на реактивні артрити, що виникли після носоглоткової і вірусної інфекції (70% випадків), захворювання протікає по типу “інфекційно-алергічного артриту”. В прогнозі перебігу захворювання має значення дебют (початок) захворювання і тривалість гострого періоду. Наявність загострень запального процесу при реактивних артритах різної виразності і періодичності відмічається у 37% пацієнтів, що підтверджує необхідність цілеспрямованого відновного лікування даної категорії хворих.

Відмічено більш легкий “стертий” перебіг суглобової форми ювенільного рематоїдного артриту на сучасному етапі у вигляді моно і олігоартритів, нерідко з ураженням органу зору, що зумовлено змінами імунних реакцій внаслідок частого розвитку імунодефіцитних станів.

Визначені відмінності в стані електрогенезу мязів нижніх кінцівок у вигляді зниження біоелектричної активності у дітей з реактивним артритом, що проявляються функціональним характером змін, на відміну від більш вираженого ураження всього суглобово-мязового комплексу при ювенільному ревматоїдному артриті, зумовленого тяжкістю захворювання і тривалістю запального процесу. Обґрунтована доцільність оцінки стану суглобово-мязового комплексу (суглоби, навколосуглобові сумки, мязи, що оточують уражені суглоби, рухові і чутливі нейрони), як єдиного морфо-функціонального комплексу, при виборі тактики лікаря і призначенні диференційованих методик санаторно-курортного лікування.

Встановлені зміни периферичного кровообігу функціонального характеру, як при реактивних артритах, так і ювенільному ревматоїдному артриті. Для хворих з РеА найбільш значимі різноспрямовані порушення тонусу судин прекапілярної і венозної системи, що відображають стан трофічних процесів. На відміну, для хворих з ЮРА характерним є зниження кровонаповнення і тонусу дрібних артеріальних і венозних судин, особливо при наявності активності процесу і системної форми захворювання.

Вперше встановлено наявність дисфункції ендотелію у дітей з РеА і ЮРА, направлених на санаторно-курортне лікування. При цьому виявлено зниження змісту NO2 як у хворих з РеА, так і ЮРА, тоді як збільшення рівнів ендотелину -1, синтази, NO3 в сироватці крові саме виражене у хворих на ювенільний ревматоїдний артрит, що свідчило про судинні порушення.

Встановлені порушення в стані електрогенезу мязів, периферичного кровообігу, наряду з клінічною картиною захворювання, імунного статусу та показниками ендотелію, стали основою для визначення диференційованих клініко-функціональних показань при призначенні фізичних чинників.

Обґрунтовано застосування диференційованих методик низькоінтенсивного лазерного випромінювання із впливом на уражені суглоби, рефлексогенні зони, точки акупунктури або судинні пучки з урахуванням ступеня виразності клініко-функціональних порушень. Розроблені показання до їх використання в комплексі з грязьовими аплікаціями або хлоридними натрієвими ваннами (мінералізація 20 г/л) з метою поліпшення клінічного стану, зменшення запального процесу, попередження хронізації захворювання, підвищення функціональних можливостей опорно-рухового апарата.

Виявлені відмінності в механізмі лікувальної дії лазеротерапії і біорезонансної стимуляції, які застосовуються в комплексі з бальнеогрязелікуванням у хворих на РеА, що стало підставою для уточнення клініко-функціональних показань до призначення даних чинників.

З урахуванням судинних порушень визначені відмінності у формуванні лікувального ефекту: при грязелікуванні і лазеротерапії переважання вазоконстрикторного ефекту з подальшими пресорною дією і появою кардіалгій, ремоделюванням судин; при бальнеолікуванні і лазеротерапії переважання вазодилятаційного ефекту з поліпшенням периферичного кровообігу і мікроциркуляції.

Вперше для санаторно-курортної практики обгрунтовані застосування інтегральних критеріїв оцінки ефективності лікування (найближчий і віддалений період) у дітей з реактивним і ювенільним ревматоїдним артритами з урахуванням клініко-функціональних порушень основних систем організму, показників якості життя і психоемоційного статусу. Обґрунтована доцільність застосування показників якості життя, як маркера ефективності санаторно-куротного лікування. Підтверджено саногенетичний ефект санаторно-курортного лікування у хворих на РеА і ЮРА, особливо після щорічних курсів санаторно-курортного лікування впродовж 3-х років.

Практична цінність досліджень. З метою удосконалення методології та організації відновного лікування і реабілітації дітей з реактивним і ювенільним ревматоїдним артритами з урахуванням сформованих змін в клініко-функціональном стані організму розроблені принципи санаторно-курортного лікування. Переглянуті показання до призначення природних чинників і методик лазеротерапії.

Науково обгрунтовані диференційовані комплекси санаторно-курортного лікування дітей з реактивним і ювенільним ревматоїдним артритом. Розроблена номограма клініко-функціональних показань для призначення грязьових аплікацій, хлоридних натрієвих ванн мінералізації 20 г/л і низькоінтенсивного лазерного випромінювання з впливом на різні зони. Розроблені показання до призначення БРС в комплексі з бальнеогрязелікуванням у хворих на РеА. Визначені інтегральні критерії ефективності санаторно-курортного лікування за оцінкою найближчих і віддалених результатів. Лікувальні методики представлені в методичних рекомендаціях “Этапное лечение детей, больных ювенильным ревматоидным артритом”, (2004), “Санаторное лечение детей с реактивными артропатиями”, (2006) і в Реєстрі галузевих нововведень: №125/11/9, № 236/19/03,№ 76/24/06.

Результати наукових досліджень впроваджені в роботу санаторіїв Євпаторійського курорту – клінічний санаторій “Здравница” МОЗ України, санаторії “Победа”, “Таврида”, “Примор’є” ЗАТ “Укрпрофоздоровниця”. Наукові розробки використовуються в навчальному процесі кафедри госпітальної педіатрії і кафедри педіатрії з курсом фізіотерапії факультету післядипломної освіти Кримського державного медичного університету ім. С.І.Георгієвського МОЗ України, кафедри дитячих і підліткових захворювань Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України.

Особистий внесок здобувача. Дисертаційна робота представляє завершене самостійне наукове дослідження. Автором розроблена ідея, здійснено патентний пошук і аналіз літератури, обгрунтовані мета і задачі дослідження, визначена програма наукових обстежень. Дисертантом проведено відбір тематичних хворих, оцінка функціональних і лабораторних досліджень, обґрунтовано призначення фізичних чинників, їх комплексне застосування і проведено контроль за процесом лікування. Виконані статистична обробка і науковий аналіз отриманих результатів, сформульовані основні положення, висновки і практичні рекомендації. Основні публікації за темою дисертації мають пріоритетний характер. Лабораторні дослідження з оцінкою функціонального стану ендотелію виконані спільно в Кримському державному медичному університеті ім. С.І. Георгієвського, кафедра госпітальної педіатрії, що відображено в публікаціях.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації обговорені на II, III, IV, V, VI республіканських конгресах курортологів і фізіотерапевтів “Актуальные вопросы организации курортного дела, курортной политики и физиотерапии АРК” (Євпаторія, 2002, 2003, 2004, 2005, 2006); III конгресі ревматологів України (Дніпропетровськ, 2001); II, III Національному конгресі фізіотерапевтів і курортологів (Слов’янск, 2002, Одеса 2003); науковому симпозіумі “Невротичні розлади у дітей та підлітків: клініка, патогенез, реабілітація” (Харків, 2003); науково-практичній конференції з міжнародною участю “Актуальные вопросы кардиоревматологии” (Феодосія, 2000); I, II, III, IV Всеукраїнських науково-практичних конференціях “Актуальні питання дитячої кардіоревматології” (Євпаторія, 2002,2003, 2004, 2005); науково-практичній конференції “Лікувальні грязі: екологічні аспекти, раціональна експлуатація та нові технології їх використання”, (Бердянськ 2002); науково-практичній конференції “Актуальные проблемы применения минеральных вод в медицинской практике” (Трускавець-Моршин, 2001); V науково-практичній конференції з міжнародною участю “Рання медична реабілітація: здобутки, проблеми, перспективи” (Ужгород, 2004); науково-практичній конференції з міжнародною участю “Медицинская реабилитация в педиатрии” (Євпаторія, 2002,); республіканській науково-практичній конференції “Актуальные вопросы реабилитации детей из регионов антропогенного загрязнения” (Євпаторія, 2004); ювілейній науково-практичній конференції “Чайка” вчера, сегодня, завтра” (Євпаторія, 2003); наукових читаннях лікарів Євпаторійського курорту “Acta Evpatorica” ( Євпаторія, 2002, 2003, 2004, 2005, 2006 ).

Апробація роботи проведена на засіданні Вченої Ради Українського НДІ дитячої курортології і фізіотерапії МОЗ України і на засіданні клінічного відділу Українського НДІ медичної реабілітації та курортології МОЗ України.

Публікації. За темою дисертації опубліковано 52 праці, у тому числі 23 в статтях наукових журналів і збірниках наукових праць, що входять до переліку ВАК України (із них 14 самостійних), 29 – в тезах доповідей конгресів, зїздів, науково-практичних конференцій.

Структура і обсяг дисертації. Дисертація включає вступ, огляд літератури, 8 розділів, висновки, практичні рекомендації, список літератури (332 джерела російською та українською мовами та 111 іноземних авторів).

Дисертація викладена на 300 сторінках машинописного тексту, включає 79 таблиць, 61 рисунок, 1 додаток.

ОсновнИЙ ЗМІСТ рОботИ

Матеріали і методи дослідження. Під спостереженням перебувало 620 дітей із захворюваннями суглобів віком 7-14 років, в тому числі 400 дітей з реактивними артритами і 220 дітей, хворих на ювенільний ревматоїдний артрит. Санаторно-курортне лікування проведено в дитячому клінічному санаторії “Здравниця” МОЗ України, м. Євпаторія. Причому, 65 дітей направлені в санаторій після лікування в клініках Інституту охорони здоровя дітей і підлітків АМН України (м. Харків) і Кримського державного медичного університету ім. С.І. Георгієвського МОЗ України (м. Сімферополь).

Серед пацієнтів із РеА переважали діти у фазі ремісії захворювання (78%), без виражених змін в суглобах (77,3%) та зі збереженням локомоторної функції (96%), однак з великим числом скарг. Групу дітей з ЮРА склали хворі із суглобовою формою (91%), у фазі ремісії захворювання (53,5%), з проліферативними змінами в суглобах (62%) та обмеженням їхніх функцій (38%). Серед дітей із системною формою захворювання частіше спостерігалось швидке прогресування захворювання з проліферативними або проліферативно-фіброзними змінами в суглобах, більш значним обмеженням функціональних здатностей суглобів. Збільшення вмісту серомукоїдних білків, вмісту імуноглобулінів класу G і циркулюючих імунних комплексів відображало запальний характер захворювання .

Дослідження включали клініко-функціональну оцінку основних параметрів із визначенням фізичної активності, стану периферичної гемодинаміки, біоелектричної активності скелетних м’язів; функціональних показників ендотелію судин; оцінку показників імунологічного статусу, в тому числі клітинної і гуморальної ланок імунітету; психоемоційного стану та визначення показників якості життя. Обстеження дітей проводилось при надходженні в санаторій і в кінці лікування (на 21-23 день). Віддалені результати оцінювались через 1 рік при надходженні хворих на повторне санаторно-курортне лікування.

У процесі дослідження особлива увага приділялась анамнезу захворювання, спадковій обтяженості, характеру, частоті і тяжкості загострень захворювання. При обєктивній оцінці стану суглобів і функції опорно-рухового апарата використовували індекс Річі (болючість при пальпації, в балах). Оцінювали наявність припухлості, температуру шкіри над ураженим суглобом, амплітуду рухів. Фіксувалии субєктивні скарги на біль в суглобах, тривалість ранкової скутості, порушення загального самопочуття, головний біль, стомлюваність, порушення сну. Окрім клінічного огляду виконані лабораторні дослідження: біохімічні показники активності патологічного процесу (протеїнограма, серомукоїд, глікопротеїди); загальний аналіз крові, дослідження імунного статусу з визначенням основних показників гуморальної і клітинної ланок імунітету I і II рівня (рекомендації ВООЗ, 1997). Використані методи імуноферментного аналізу (визначення субпопуляцій лімфоцитів CD3, CD4+, CD8+, CD16, CD22, активовані Т-, В - лімфоцити і моноцити СD25, 0 – лімфоцити, фагоцитарний індекс і фагоцитарне число).

Для оцінки функції ендотелію проведені імуноферментні дослідження ендотелійзалежних чинників: визначення NO і його метаболітів NO2 і NO 3 (набір для визначення виконаний фірмою “R&D Systems”, UK), синтази оксид азоту (тест-система Quantikine® Human iNOS “R&D Systems”, USA), ендотеліну-1 (тест-система виробництва Peninsula Laboratories, inc. USA). Стан нервово-мязової системи оцінювали за показниками електроміографії при тонічних навантаженнях і максимальному самовільному скороченні з наступним аналізом амплітудно-частотних показників (апарат Medicor Dudapest MG 440, Угорщина). Реєструвалась біоелектрична активність мязів гомілок: передніх гомілкових мязів і медіальних ікроножних мязів, які забезпечують кроковий рух, частіше страждають при захворюваннях суглобів. Оцінку ЕМГ проводили за методикою Ю.С. Юсевич (1958). По реовазографії кінцівок (гомілки) оцінювали показники пульсового кровообігу, стан судинного тонусу, взаємини артеріального і венозного рівня кровообігу, крупних або дрібних артерій (апарати Реогаф Р4-02, Україна, реєстрація на Bioset 6000, Німеччина). За допомогою велоергометрії (тест РWС 170) - визначали показники фізичної працездатності (апарат “Велоергометр ВЕ-02”, Україна). Для оцінки психологічного стану застосовували інформативні методики: Айзенка - особистісний опитувальник для дітей (JEPI), шкалу явної тривожності для дітей (CMAS, А. Кастанеда і Б. Мак-Кендлесс на підставі шкали тривожності для дорослих Тейлора), тест диференційованої самооцінки функціонального стану (Доскин). Якість життя оцінювали за загальним опитувальником MOS SF.36 (J.Ware), адаптованим для дітей.

При виборі лікувальних чинників для хворих на РеА і ЮРА використовували загальноприйнятий підхід до призначення бальнеогрязелікування і методик фізіотерапії у хворих на ЮРА з урахуванням клінічного статусу, активності процесу, характеру змін в суглобах. Однак до і після лікування здійснювали контроль за параметрами нервово-мязового апарата і судинного тонусу, втягнених в патологічний процес як у хворих на РеА, так і ЮРА, що дозволило удосконалити процес лікування і представити клініко-функціональне обгрунтування диференційованого застосування фізичних чинників. В якості природних лікувальних чинників використовували широко застосовувані мулові грязі і хлоридні натрієві ванни. Грязелікування проводили у вигляді аплікацій сульфідної мулової грязі при Т 400С на уражені суглоби, по 10 хвилин на процедуру, курс із 10 процедур, що призначаються через день. Бальнеотерапія призначалась у вигляді загальних хлоридних натрієвих ванн мінералізацією 20 г/л, при температурі води 36-37оС, тривалістю процедури 10-12 хвилин. Курс бальнеотерапії складав 10 процедур, проводимих через день. Вибір методики лазеротерапії (апарат "Лумис" Україна), оснований на можливості широкого впливу даним чинником на суглоби, рефлексогенні зони, точки акупунктури і судинні пучки. Довжина хвилі при впливові на область суглобів становила 0,89 мкм, з 1 по 4 процедуру частота складала 150 Гц, потужність 3,5-4 Вт, в імпульсі, тривалість процедури по 2 хвил. на кожне поле, (всередині суглобу доза за 1 процедуру 0,085 дж/см2), з 5 по 10 процедуру – частота 1500 Гц, потужність 3,5-4,5 Вт, тривалість по 2 хвил. на кожне поле (доза 0,85 дж/см2), щоденно. Вплив на рефлексогенні зони проводили за методикою: частота 1500 Гц, потужність 3,5- 4 Вт, тривалість процедур 2 хвилини. Доза 2,5 дж/см2. Сумарна доза 3,35 дж/см2 за одну процедуру. Методика впливу лазерного випромінювання на акупунктурні точки: щільність потужності 20 мВт/см2, експозиція на одну точку до 30 секунд. Рецептура: перший-другий день – GJ4; GJ10; GJ11; T4; P7; RP6; E36. З третього дня – GJ4; T4; V23; RP6; AP13; P7; R1-10; E36. Доза 1,4 дж/см2.. Сумарна доза за 1 процедуру 2,05-2,25 дж/см2.. Вплив на судинні пучки (область підколінної ямки) здійснювали при частоті 1500 Гц, потужності 4,5 Вт, тривалість процедур 2 хвилини. Сумарна доза 3,5 дж/см2.. Курс включав 10 процедур.

За методиками лікування виділені наступні групи:

1 – група, 225 хворих РеА і ЮРА – санаторно-курортне лікування із застосуванням одного із чинників – грязьові аплікації, хлоридні натрієві ванни або лазеротерапія. Цю групу склали:

a) 40 хворих з РеА і 55 дітей з ЮРА – грязьові аплікації на суглоби;

b) 40 дітей з РеА і 50 дітей з ЮРА – загальні хлоридні натрієві ванни мінералізацією 20 г/л;

c) 20 хворих з РеА і 20 хворих з ЮРА – вплив низькоінтенсивним лазерним випромінюванням на уражені суглоби.

2 група включала 216 хворих з РеА і 95 хворих з ЮРА – комплексне застосування чинників: грязьових аплікацій на суглоби або хлоридних натрієвих ванн (по показанням) і методик лазеротерапії з впливом на різні зони:

a) 30 дітей з РеА і 28 дітей з ЮРА – методика використання грязьових аплікацій на суглоби і ЛТ на суглоби.

b) 30 дітей з РеА і 25 дітей з ЮРА – методика із застосуванням грязьових аплікацій в комплексі з ЛТ на суглоби і область проекції надниркових залоз;

c) 25 дітей з РеА і 22 дітини з ЮРА – грязьові аплікації на суглоби в комплексі з ЛТ на суглоби і точки акупунктури;

d) 52 дитини з РеА – грязьові аплікації на суглоби і ЛТ на суглоби і проекцію судинного пучка в підколінній ямці;

e) 29 дітей з РеА – загальні хлоридні натрієві ванни і ЛТ на уражені суглоби;

f) 25 дітей з РеА і 20 дітей із системною формою ЮРА – загальні хлоридні натрієві ванни і ЛТ на уражені суглоби і рефлексогенну зону проекції надниркових залоз;

g) 25 дітей із РеА – загальні хлоридні натрієві ванни і ЛТ на уражені суглоби і точки акупунктури.

3 група – порівняльна за лікувальним чинником – 84 хворих з РеА, яким в аналогічному комплексі лікування (грязьові аплікації або хлоридні натрієві ванни, по показанням), призначали біорезонансну стимуляцію на мязи, що оточують уражені суглоби і рефлексогенні зони (апарат БРС – 2М, Україна). Біорезонансну стимуляцію проводили на м’язи, що прилягають до уражених суглобів і проекцію області надниркових залоз по 2 хвилини на кожне поле. Після 2 процедури збільшувалась тривалість процедури на 1 хвилину до 7 хвилин (режим впливу 2, безперервний, насадка №2 з діаметром 50 мм). Курс становив 10 процедур.

Санаторно-курортне лікування передбачало дотримання санаторного режиму, лікувальне харчування, масаж, лікувальну фізкультуру, санацію хронічних вогнищ інфекції носоглотки (інгаляції, зрошення носоглотки ропою). По показанням діти з мінімальною активністю захворювання продовжували отримувати медикаментозне лікування нестероїдними протизапальними препаратами.

Первинна медична інформація (історії хвороби, результати спеціальних досліджень) формалізована з використанням компютерної бази даних Microsoft Office Access. Вірогідність відмінностей параметрів оцінювалась за критерієм Стюдента, за допомогою однофакторного дисперсійного аналізу і за непараметричним критерієм Фішера. Взаємозвязок вивчаємих явищ оцінювали за коефіцієнтами кореляційного аналізу (критерій Пірсона – r). Математична обробка отриманих результатів проводилось за допомогою компютерної програми “MS Office Excel”, STATISTICA for Windows (фірма StartSoft, США).

РЕЗУЛЬТАТИ ДОСЛІДЖЕННЯ ТА ЇХ ОБГОВОРЕННЯ

В дисертації науково обгрунтовано диференційоване застосування фізичних чинників у комплексному санаторно-курортному лікуванні дітей з реактивним і ювенільним ревматоїдним артритами на прикладі використання природних чинників і методик лазеротерапії з впливом на різні зони, що спрямовано на удосконалення санаторно-курортного лікування, подовження періоду ремісії покращення якості життя хворих..

Показано, що частіше за все у дітей з РеА, направлених на санаторно-курортне лікування, артрит розвивався після носоглоткової і вірусної інфекції (70%), що можна вважати особливостями дитячого віку. Значно рідше артрит проявлявся після інфекції шлунково-кишкового тракту (19,3%) і урогенітальних захворювань (10,7%). На санаторно-курортне лікування, переважно, поступали діти з РеА з тривалістю захворювання від 1 року до 3-х років і тільки 25,7% впродовж першого року захворювання. Хронічний перебіг реактивних артритів обумовлений наявністю загострень різного ступеня виразності і частоти (37%), серед яких переважали сезонні загострення (21%). В 14% випадків загострення носили більш виражений характер і проявлялись болем в суглобах, опуханням суглобів, обмеженням рухової активності, субфебрильною температурою. Багатократні загострення спостерігались в одиничних випадках (4%). Встановлено, що 2-3 загострення на рік виникали при урогенній і вірусній етіології захворювання. Артралгії відмічались у 42% хворих з РеА після перенесеної носоглоткової інфекції. Повний зворотний розвиток РеА і видужання спостерігались у 10% дітей. На нашу думку, хворі із загостреннями, що протікають із субфебрилітетом, вираженими артралгіями та опуханням в суглобах можуть бути віднесені до групи ювенільних хронічних артритів. Слід зазначити, що при аналізі клінічних проявів, повязаних з перебігом захворювання і характеристикою загострень, звертає увагу різниця в термінах первинного опухання суглобів – дебюта реактивного артриту. Відмічено, чим довше триває період первинного опухання суглобів, тим триваліше і тяжче протікають рецидиви захворювання. Тому, тривалість первинного опухання більше 10 днів може бути прогностично несприятливим показником для частоти і характеру загострень, перебігу і хронізації запального процесу.

Ювенільний ревматоїдний артрит на сучасному етапі протікає частіше по типу суглобового синдрому, з ураженням 1 або 2-3 суглобів (моно і олігоартрити), нерідко з ураженням органу зору, яке іноді передує суглобовому синдрому. Відмічено більш легкий “стертий” перебіг суглобової форми ювенільного ревматоїдного артриту. Це може бути зумовлено, з одного боку, поліпшенням діагностики, з другого боку, змінами відповіді імунних реакцій внаслідок частого розвитку імунодефіцитних станів.

Електроміографічними дослідженнями у 62,3 % дітей з РеА і 82% з ЮРА встановлено зниження біоелектричної активності мязів гомілок, повязане з характером клінічного перебігу захворювання, особливостями суглобових проявів, ступенем активності запального процесу (ПВМ 590,2±19,1 мкВ і 471,8±43,2 мкВ, р<0,05; МІМ 548,0±24,1 мкВ і 316,4±33,6 мкВ, р<0,001, РеА і ЮРА, відповідно). Більш значне зниження біоелектричної активності мязів реєстрували при тяжкому перебігу ювенільного ревматоїдного артриту (ПВМ 198,2±29,1 мкВ і МІМ 180,3±23,6 мкВ). У хворих з РеА уражаються навколосуглобові простори (бурсити), а ураження нервово-мязового апарата мінімальні, в основному функціонального характеру. Зниження електрогенезу мязів уражених кінцівок у хворих на РеА може розцінюватися як первинне м’язове ураження при ендокринних, токсичних і аутоімунних захворюваннях. Причому для дітей з РеА характерний переважно I тип електроміографічної кривої, а у 15,2% хворих з ЮРА спостерігався II тип ЕМГ. При ювенільному ревматоїдному артриті визначили ураження не тільки суглобу, його синовіальної оболонки, але і оточуючих тканин, мязів і спинальних ?- мотонейронів при тяжких формах захворювання. Це дозволило розглядати суглоб, прилеглі мязи, звязки, нейрони як зміни в єдиному морфо-функціональному комплексі.

Як при реактивних артритах, так і ювенільному ревматоїдному артриті встановлені зміни периферичного кровообігу. Найбільш значимими були порушення тонусу судин прекапілярної і венозної системи, які відображають стан трофічних процесів при РеА: підвищення ДкІ в 38,2% і ДсІ в 58,3% випадків або зниження даних показників, відповідно в 34,9% і 25,2% випадків. Для цих же хворих характерним є збільшення тонусу магістральних артеріальних і венозних судин. Різнонаправлені зміни тонусу середніх і дрібних артеріальних судин взаємоповязані з клінічним перебігом захворювання, станом електрогенезу оточуючих м’язів. Виявлено взаємозвязок між виразністю змін тонічного стану судин прекапілярної системи, рівнем електрогенезу мязів гомілки і особливостями перебігу патологічного процесу при різній тривалості первинного артриту. Очевидно, зниження компенсаторних можливостей судинної регуляції проявляється низьким рівнем тонусу дрібних артеріальних і венозних судин, взаємоповязано з активністю запального процесу і супроводжується вираженим зниженням електрогенезу м’язів гомілок. Можливо, вважати, що підвищення тонусу судин прекапілярної і венозної систем при більш легкому перебігу РеА супроводжуються менш вираженим зниженням БА мязів гомілок, є минучими функціональними порушеннями. На відміну, для хворих на ЮРА характерним є зниження кровонаповнення і тонусу дрібних артерій (Рі 39%, ДкІ 56%) а також тонусу венозних судин (ДсІ 46%), більш виражене при наявності активності процесу і системної форми захворювання. При цьому, більше ніж у половини хворих на РеА і ЮРА, спостерігалось зниження фізичної працездатності, безпосередньо повязане з наявністю проліферативних змін в суглобах, активністю запального процесу. Встановлені порушення, наряду з показниками клініки та імунного статусу, стали основою для розробки диференційованих клініко-функціональних підходів при призначенні фізичних чинників.

Крім того, встановлені значні зміни в стані ендотеліальних чинників (ентотеліну-1, синтази і метаболітів окиси азоту). Дисфункція ендотелію виявлена у хворих на РеА і ЮРА. При дослідженні метаболітів оксид азоту найбільш високі показники NO3 зареєстровані у хворих на ЮРА, по відношенню до групи РеА (50,3±4,2 і 32,87±4,1 мкмоль/л, р?0,05, ЮРА і РеА, відповідно), за відсутності відмінностей по показникам NO2. Ймовірно, високий рівень NO3 у хворих на ЮРА і низький при РеА повязані зі стимуляцією тканинного пошкодження при ЮРА у фазі ремісії мінімальної активності процесу, навіть за відсутності виражених клінічних проявів. При визначенні індуцибельної синтази оксид азоту виявлено збільшення її вмісту в сироватці крові майже в 3 рази у хворих на ЮРА по відношенню до РеА. Оскільки це ключевий фермент в утворенні нітратів і нітритів, який забезпечує механізми пошкодження судин, зберігаючи і підтримуючи хронічне запалення за рахунок токсичного впливу на клітини ендотелію, то підвищення активності синтази свідчило про патологічне підсилення синтезу оксиду азоту і підтверджувалося збільшеним вмістом NO3 у хворих на ЮРА. Підвищення рівня ендотеліну -1, більш значиме у хворих на ЮРА, характерузовало виражену і тривалу вазоконстрикцію, причому з переважанням чутливості венозних судин до ЕТ-1 порівняно з артеріальними судинами. Наявність сильних позитивних кореляційних звязків між рівнем ендотеліну -1, синтази оксид азоту і показниками кровонаповнення і тонусу периферичних судин підтверджує сформовані порушення в регуляції судинного тонусу. Сильні кореляційні взаємозвязки ЕТ-1, синтази і метаболітів оксиду азоту між показниками імунологічної реактивності відображають участь ендотелію в механізмах розвитку захворювання (ЕТ-1 і ЦІК r=(+) 0,8; NO3 і Т –лф r=(+) 0,9; NO2 і В -лф r=(+) 0,75; iNOS і IgM r=(-) 0,8 ). Отже, при захворюванні суглобів у дітей, направлених на санаторно-курортне лікування, елементи дисфункції ендотелію більш виражені при ювенільному ревматоїдному артриті. Отримані дані мають особливе значення при виборі лікувальної тактики і цілеспрямованому призначенні фізичних чинників.

Тому, з урахуванням клініко-функціональних порушень в стані основних систем організму у дітей з РеА і ЮРА в порівняльному аспекті проведено вивчення ефективності застосування фізичних чинників в якості монотерапії (грязьові аплікації, хлоридні натрієві ванни, лазеротерапія) і при їх комплексному призначенні. При використанні фізичних чинників в якості монотерапії у хворих із РеА спостерігалась сприятлива динаміка клініко-імунологічного стану (зменшення больового синдрому, зниження підвищеного рівня ЦІК в сироватці крові). Однак лікувальний ефект був різним. Застосування грязьових аплікацій на уражені суглоби і хлоридних натрієвих ванн сприяло зменшенню больового синдрому у дітей з РеА в 30% і 38% випадків, відповідно, поліпшенню загального стану в 36,7% і 40%. Однак у 15% випадків при грязелікуванні і 5% випадків при бальнеолікуванні розвивались бальнеопатологічні реакції. Не виявлено лікувального ефекту грязелікування у хворих у випадках зниженої біоелектричної активності мязів гомілок. Незважаючи на те, що рівень електрогенезу мязів після курсу хлоридних натрієвих ванн підвищився на 15%, показники біоелектричної активності мязів також залишались в діапазоні помірно знижених. Курс грязьових аплікацій сприяв підвищенню зниженого тонусу артеріальних і венозних судин, але в той же час була відсутня динаміка у випадках первісно підвищених значень даних показників. Застосування хлоридних натрієвих ванн нерідко призводило до подальшого зниження тонусу артерій середнього і дрібного калібру. Збільшення фізичної працездатності у дітей з РеА відмічалось у 30% випадків після грязелікування і лише в 15,6% випадків після бальнеолікування.

Аналогічна картина у формуванні лікувального ефекту спостерігалась у хворих на ЮРА при застосуванні грязьових аплікацій і хлоридних натрієвих ванн. Наряду з поліпшенням загального самопочуття (в 38,2% і 30,9% випадків, відповідно після грязе- і бальнеолікування) зменшилась виразність больового синдрому у суглобах (на 36,4% і 32,7% випадків), тривалість ранкової скутості (9,1 % і 9,1%) або її повна відсутність (18,2% і 9,1% випадків, відповідно після грязе- і бальнеолікування). Зменшилась кількість хворих зі скаргами на головний біль, біль в області серця. Однак у 14,5% хворих на ЮРА на 4-5 грязьовій процедурі і 10,9% хворих після 5 ванни проявлялись бальнеопатологічні реакції легкого ступеня (підвишення артралгічних і вегетоневротичних клінічних синдромів). Під впливом бальнеогрязелікування підвищений вміст ЦІК в сироватці крові знижувався до значень норми (р?0,05), характеризуючи зменшення запального процесу, а бальнеолікування сприяло активізації В- системи імунітету. Поліпшення параметрів біоелектричної активності мязів гомілок (на 30%), а також зменшення II типу електроміограм (на 50%) спостерігалось