МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

КРИМСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

ім. С.І. ГЕОРГІЄВСЬКОГО

Ільченко Федір Миколайович

УДК 616-007.43: 617-089.168.1+617.55+617-089

Реконструктивна хірургія післяопераційних

гриж черевної стінки

14.01.03 – хірургія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

Сімферополь – 2007

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана у Кримському державному медичному університеті ім. С.І. Георгієвського МОЗ України, м. Сімферополь.

Науковий керівник: заслужений діяч науки і техніки України, доктор медичних наук, професор Жебровський Віктор Вікторович, Кримський державний медичний університет ім. С.І. Георгієвського МОЗ України, завідувач кафедри хірургії № 1.

Офіційні опоненти: лауреат Державної премії України, доктор медичних наук, професор, Ничитайло Михайло Юхимович, Інститут хірургії і трансплантології АМН України, завідувач відділом лапароскопічної хірургії і холедохолітіазу;

доктор медичних наук, професор Десятерик Володимир Іванович, Дніпропетровська державна медична академія МОЗ України,

завідувач кафедри хірургії, травматології і ортопедії факультету післядипломної освіти;

доктор медичних наук, професор Сипливий Василь Олексійович, Харківський державний медичний університет МОЗ України, професор кафедри загальної хірургії з курсом оперативної хірургії і топографічної анатомії.

Провідна установа: Інститут загальної і невідкладної хірургії АМН України, м. Харків.

Захист відбудеться 21.03.2007 р. о 14 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 52.600.02 при Кримському державному медичному університеті ім. С.І. Георгієвського (95006, Україна, АР Крим, м. Сімферополь, бул. Леніна, 5/7).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Кримського державного медичного університету ім. С.І. Георгієвського (95006, Україна, АР Крим, м. Сімферополь, бул. Леніна, 5/7).

Автореферат розіслано 19.02.2007 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради Г.О. Мороз

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність проблеми. Наука про грижі - герніологія переживає в даний час етап бурхливого розвитку. Теоретичною і практичною базою цього стали роботи К.Д. Тоскіна, В.В. Жебровського (1982, 1990), R.E. Stoppa et al. (1983, 1994), L.M. Nyhus (1995, 1998), М.П. Черенько і співавт. (1995), М.П. Дерюгиной (1999), J.P. Chevrel, A.M. Rath (2000), В.В. Жебровського (2000, 2006), Я.П. Фелештинського (2000, 2005), В.І. Белоконева і співавт. (2000, 2005), В.В. Грубника і співавт. (2002), В.Н. Єгієва і співавт. (2002, 2003), В.Д. Федорова і співавт. (2002), В.Ф. Саєнко, Л.С.Белянського (2003, 2006), А.Д. Тімошина, А.В. Юрасова (2003, 2004) і інших авторів. Інтерес до проблеми не випадковий. Перш за все, це пов'язано з надзвичайною поширеністю патології. Світова статистика свідчить, що на це захворювання страждає близько 6-8% дорослого населення, що робить грижосічення найбільш частим оперативним втручанням (15-20%) в загальній хірургії (A.N. Kingsnorth, 2001).

Найбільш проблемною в лікувальному і економічному аспектах є група хворих з післяопераційними грижами черевної стінки, які серед інших форм гриж складають 20-25% (В.И. Белоконев та співавт., 2004; К.Д. Тоскин, В.В. Жебровский, 1990). До теперішнього часу вони залишаються достатньо частим післяопераційним ускладненням в абдомінальній хірургії навіть у високо технологічно розвинених країнах. Так, в США щорічно виконується 4 - 5 мільйонів лапаротомій і в той же час 200 тис. грижосічень з приводу ПГЧС, в Нідерландах, при виконанні 100 тис. лапаротомій, щороку виконується близько 4000 таких операцій (M.G. Franz, et al., 2001). Таким чином, не менше 4-5 %, а за деякими даними і до 20% пацієнтів, що перенесли лапаротомію, в подальшому знов оперуються у зв'язку з розвитком грижі в ділянці післяопераційного рубця. З них повторні рецидиви виникають у 20-40% хворих (R.T. Lewis, F.M. Wiegand, 1989; N.C. Hodgson, 2000; J. Hoer et al., 2002). Такий високий рівень захворюваності і рецидивів при даній патології, у виникненні якої істотне значення має ятрогенний чинник і значні подальші фінансові витрати, необхідні для забезпечення її хірургічної корекції (H.J. Sugerman et al., 1996), роблять досягнення високої ефективності операції при ПГЧС сучасною актуальною хірургічною проблемою.

Проте результати лікування цієї категорії хворих залишаються частіше маловтішними, не дивлячись на розробку і широке впровадження останнім часом в клінічну практику протезуючих “натяжних” і “не натяжних” методик операцій із застосуванням різних біосумісних імплантатів (В.Н. Егиев і співавт., 2003; T. Liakakos, et al., 1994; T Anthony. et al., 2000; M. Korenkov et al., 2002). Так, в Україні, за даними Я.П. Фелештинського і співавт. (2004), на 100 тис. операцій з приводу гриж живота, які виконуються щорічно, частота рецидивів зберігається на рівні від 10-15 до 35% і більше при гігантських, рецидивних і защемлених ПГЧС. Загальна летальність складає 0,2-1%, проте її рівень при защемлених грижах досягає неприйнятних для сучасного рівня розвитку хірургії значень - 8-25% (П.Д. Фомін, 2006).

Аналізуючи причини такої несприятливої ситуації, при вивченні останніх публікацій виразно простежується значна розбіжність хірургів в поглядах на наукову обгрунтованість і практичну доцільність використання в клініці різних методик передопераційного обстеження, підготовки і післяопераційного ведення, а також на вибір оптимальної технології хірургічного лікування хворих з різними типами ПГЧС. Разом з тим, в медичній літературі і на науково-практичних конференціях активно обговорюються питання необхідності стандартизації хірургічних методів лікування різної патології. На з'їзді хірургів України в жовтні 2005 року в Запоріжжі було підкреслено, що в умовах бурхливого розвитку медичних технологій розробка і впровадження в практику стандартів лікування – одне з ключових питань хірургії (В.Ф. Саенко, 2005). Це підтверджує перспективність і актуальність такого наукового напряму і з проблеми ПГЧС.

В зв'язку з цим, для покращення результатів хірургічного лікування ПГЧС практично необхідною є розробка нової науково обгрунтованої концепції тактики реконструктивної хірургії при даній патології відповідно до сучасного рівня розвитку медичної науки. Для обгрунтування такої концепції необхідне рішення ряду теоретичних, клінічних і соціально-економічних питань, що відносяться до проблеми ПГЧС. Зокрема: уточнення патогенезу захворювання, розробка класифікації захворювання, розробка оптимальних підходів до передопераційного обстеження і підготовки до операції, обгрунтування диференційованого вибору способів аутопластики, протезуючої відкритої або лапароскопічної герніопластики, оптимізація післяопераційної реабілітації хворих із забезпеченням достатнього рівня якості життя та інші. Всі вони з'явилися предметом вивчення в даній роботі.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація виконана відповідно до плану науково-дослідних робіт Кримського державного медичного університету ім. С.І. Георгієвського в рамках наукової тематики кафедри хірургії № 1. Робота є фрагментом теми: “Діагностика і лікування хірургічних захворювань черевної стінки, черевної порожнини та їх найважливіших ускладнень”. Шифр теми: 2.217. № державної реєстрації: 0101U004461.

Мета дослідження: клініко-експериментальна розробка і впровадження в практику оптимальної тактики реконструктивних операцій при післяопераційних грижах черевної стінки, що дозволяє покращити результати лікування хворих з даною патологією.

Завдання дослідження.

1. Розробити оптимальний алгоритм обстеження і підготовки хворих з післяопераційними грижами до реконструктивної операції.

2. Визначити достовірні критерії оцінки стану тканин черевної стінки при післяопераційніх грижах з використанням клініко-функціональних і гістологічних методів, УЗД, комп'ютерної термографії і томографії.

3. Вивчити у хворих з післяопераційніми грижами патоморфологічні особливості різних шарів черевної стінки і кишківника, залученого в злуковий процес, у тому числі і при рецидивах після протезуючої операції.

4. Вивчити в експерименті на моделі післяопераційної грижі для уточнення патогенезу захворювання динаміку змін в тканинах черевної стінки при формуванні грижі і після герніопластики, розробити способи консервативної корекції виявлених патологічних змін.

5. Вивчити у хворих з післяопераційними грижами, які ускладнені злуковою непрохідністю кишківника, особливості патогенезу ендогенної інтоксикації, розробити способи її профілактики та корекції.

6. Запропонувати нові критерії класифікації післяопераційних гриж з урахуванням даних УЗД і комп'ютерної томографії про характер порушення топографії черевної стінки. Обгрунтувати роль цих критеріїв в розробці плану реконструктивної операції.

7. Розробити класифікацію реконструктивних операцій при післяопераційних грижах з позицій морфофункціональної обгрунтованості.

8. Оптимізувати покази до застосування і техніку різних аутопластичних, протезуючих відкритих і лапароскопічних способів планових і екстрених реконструктивних операцій залежно від класифікаційного типу післяопераційної грижі.

9. Визначити лікувальну тактику у хворих з післяопераційною грижею в післяопераційному періоді. Удосконалити методи профілактики, діагностики і лікування ускладнень з боку рани. Розробити алгоритм реабілітації.

10. Вивчити ефективність запропонованої тактики шляхом порівняльного аналізу результатів хірургічного лікування хворих з післяопераційною грижею, зокрема на підставі оцінки рівня “якості життя”.

Об'єкт дослідження – післяопераційні грижі черевної стінки.

Предмет дослідження – патогенез захворювання, методи діагностики і хірургічного лікування, реабілітація в післяопераційному періоді хворих з післяопераційною грижею черевної стінки.

Методи дослідження – клінічні, функціональні, гістологічні, біохімічні, імунологічні, УЗД, комп'ютерна томографія, термографія, полярографія, статистичні.

Наукова новизна одержаних результатів. В експерименті вперше встановлено, що утворення післяопераційної грижі пов'язано з формуванням після лапаротомії патологічного типу рубця черевної стінки з місцевими змінами кровообігу, набряком тканин, тканинною гіпоксією. Після операції ці зміни сприяють затяжному перебігу запально-проліферативної фази раневого процесу, є об'єктивними причинами порушення загоєння рани і чинниками ризику розвитку раневих ускладнень і рецидиву грижі.

Розроблена нова методика передопераційної підготовки, що забезпечує швидше відновлення об'єму кровотоку, усунення набряку тканин і тканинної гіпоксії після пластики в тканинах черевної стінки, що свідчить про вплив такої підготовки на підвищення функціональних здатностей тканин до регенерації.

Вперше на підставі морфологічних і імунологічних критеріїв доведено, що етіологічними чинниками синдрому ендогенної інтоксикації у хворих з післяопераційною грижею є ентеральна недостатність і бактерійна транслокація, що розвивається унаслідок прогресування при формуванні захворювання злукової хвороби і кишкової непрохідності.

Вперше запропоновано застосування при післяопераційніх грижах комплексу заходів, що забезпечують інактивацію та ефективний кліренс токсичних метаболітів з кишківника, що сприяє зниженню виразної специфічної антигенної стимуляції імунної системи, індукції викиду цитокінів у відповідь на бактерійну транслокацію ендотоксинів і тим самим зменшенню ризику розвитку після реконструктивної операції місцевої і системної запальної відповіді і ускладнень запального характеру.

На підставі клінічних і експериментальних даних розроблена запальна концепція патогенезу післяопераційної грижі черевної стінки.

Вперше при післяопераційних грижах розроблені з урахуванням даних сучасних методів візуалізації – УЗД і комп'ютерної томографії достовірні критерії оцінки морфофункціонального стану тканин черевної стінки і вивчені варіанти порушення її топографії, що найбільш часто зустрічаються, що дозволило виділити 4 класифікаційних типи захворювання.

Вперше систематизовані радикальні і паліативні способи реконструктивних операцій при післяопераційних грижах за ступенем відновлення мязово-апоневротичних структур черевної стінки в ділянці грижового дефекту.

Вперше встановлено, що діагностика типу післяопераційної грижі з використанням даних УЗД і комп'ютерної томографії дозволяє до операції об'єктивно визначити наявність технічних умов і патогенетично обгрунтувати доцільність виконання радикального способу герніопластики, або паліативної корекції грижового дефекту (пластики “без натягу”).

Вперше у хворих з післяопераційною грижею розроблений алгоритм реабілітації і забезпечення достатнього рівня “якості життя” після операції і доведена його ефективність.

Практичне значення одержаних результатів. Запропонований комплексний підхід до вибору тактики реконструктивної операції при післяопераційній грижі залежно від результатів доопераційного обстеження, клінічної характеристики грижі і ступеня операційного ризику, дозволяє зменшити число післяопераційних ускладнень і рецидивів захворювання.

Розроблений діагностичний алгоритм, з використанням УЗД при післяопераційних грижах, дозволяє до операції оцінити стан тканин черевної стінки в ділянці грижового дефекту і своєчасно діагностувати післяопераційні раневі ускладнення в ранньому і віддаленому періодах після герніопластики.

При виявленні до операції у хворих з післяопераційними грижами проявів ендогенної інтоксикації, яка є чинником ризику розвитку різних післяопераційних запальних ускладнень і несприятливим прогностичним чинником для загоєння рани після герніопластики обгрунтована практична доцільність включення в програму передопераційної підготовки детоксикаційної, протизапальної та імунокорегуючої терапії.

Запропоновані нові способи реконструктивних операцій при післяопераційних грижах, зокрема герніопластика з “мінімальним натягом”, яка дозволяє понизити ризик ускладнень з боку органів дихання і кровообігу, пов'язаних з критичним підвищенням внутрішньочеревного тиску після пластики і в той же час збільшуюдь радикальність операції з позицій повнішого відновлення анатомії черевної стінки.

Запропонована лікувальна тактика у хворих із защемленою післяопераційною грижею, дозволяє проводити диференційований вибір способу операції з урахуванням клінічної форми і тривалості захворювання, наявності ускладнень і ступеня операційного ризику.

Використання обгрунтованих в роботі показань до застосування лапароскопічної технології при герніопластиці післяопераційних гриж дозволяє підвищити якість надання допомоги хворим і знизити травматичність операції.

Розроблені нові способи діагностики і хірургічного лікування післяопераційних гриж, захищені 9 патентами України.

Матеріали і основні положення дисертаційної роботи впроваджені в навчально-педагогічний процес і використовуються для читання лекцій і проведення практичних занять на кафедрах хірургії № 1, № 2, загальної хірургії і кафедри хірургічних хвороб ФПО КДМУ ім. С.І. Георгієвського, а також впроваджені в роботу хірургічних відділень ВКЛ на ст. Сімферополь; Луговській ЦКРЛ Сімферопольського району; 6-ої клінічної лікарні швидкої і невідкладної медичної допомоги м. Сімферополь; 7-ої клінічної лікарні м. Сімферополь; Херсонської обласної лікарні; Республіканської клінічної лікарні ім. М.О. Семашка.

Особистий внесок здобувача. Мета і задачі дослідження були сформульовані автором самостійно. Ним був проведений інформаційно-патентний пошук, аналіз літературних джерел і визначені актуальні проблеми за темою дисертації, а також проведені збір і аналіз експериментального і клінічного матеріалу, статистична обробка отриманих даних. Автор оперував самостійно або брав участь як асистент в більшості операцій (до 70%), які увійшли до дисертації. Наукові положення і висновки роботи є особистим внеском автора в подальшу розробку проблеми ПГЧС, хоча вони були б неможливі без участі в цій роботі колективу кафедри хірургії № 1 КДМУ ім. С.І. Георгієвського під керівництвом професора В.В. Жебровського. Автор запропонував практичні рекомендації, забезпечив їх впровадження в хірургічну практику і відобразив в опублікованих роботах. Участь співавторів в наукових роботах, опублікованих за темою дисертації, полягала в консультативно-технічній допомозі, участю в лікувально-діагностичному процесі і частково в текстовому викладі отриманих результатів досліджень.

Матеріали кандидатської дисертації автора при написанні докторської роботи не використовувалися.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації повідомлені на: конференції, присвяченій 75-річчю професора К.Д. Тоскіна “Актуальные вопросы неотложной хирургии” (Євпаторія, 1997); науковій конференції, присвяченій 40-річчю кафедри торакоабдомінальної хірургії ХМАПО, заснованої академіком О.О. Шалімовим (Харків, 1999); XX зїзді хірургів України (Тернопіль, 2002); науково-практичній конференції “Лікування хірургічних ран” (Київ, 2002); I Всеукраїнській науково-практичній конференції з міжнародною участю “Нові технології в хірургічному лікуванні гриж живота” (Київ, 2003); науково-практичній конференції з міжнародною участю “Лікування гриж. Хірургічна інфекція м’яких тканин” (Київ, 2003); I міжнародній конференції “Современные методы герниопластики и абдоминопластики с применением полимерных имплантатов” (Москва, 2003); II Всеукраїнській науково-практичній конференції з міжнародною участю “Хірургічне лікування гриж живота з використанням сучасних пластичних матеріалів” (Алушта, 2004); конференції “Актуальные вопросы герниологии” (Москва, 2004); міжнародному хірургічному конгресі “Новые технологии в хирургии” (Ростов-на-Дону, 2005); XXI з'їзді хірургів України (Запоріжжя, 2005); науково-практичній конференції з міжнародною участю “Актуальні питання малоівазивної хірургії” (Тернопіль, 2005); III Всеукраїнській науково-практичній конференції з міжнародною участю “Нові технології в хірургічному лікуванні гриж живота” (Київ, 2006); науково-практичній конференції з міжнародною участю “Современные методы хирургического лечения вентральных грыж и эвентраций” (Алушта, 2006); науково-практичній конференції з міжнародною участю “Рани, ранова інфекція, ранні післеопераційні ускладнення в абдомінальній та судинній хірургії” (Київ, 2006

Публікації. За темою дисертації опубліковано 52 наукові праці, з них у виданнях рекомендованих ВАК України – 26 (9 - особисто), інші в збірках наукових робіт, матеріалах конференцій і з'їздів. Одержано 9 патентів України на винахід. Видана в співавторстві 1 монографія.

Об'єм і структура дисертації. Дисертація викладена на 408 сторінках і включає: вступ, огляд літератури, опис матеріалів і методів дослідження, 4 розділа власних досліджень, аналіз і обговорення отриманих результатів, висновки, практичні рекомендації. Дисертаційна робота ілюстрована 187 малюнками і 29 таблицями (займають 57стор.). Список використаних джерел містить 402 публікації, з яких 239 робіт вітчизняних і 163 зарубіжних авторів.

Основний зміст роботи

Матеріал і методи дослідження. Відповідно до поставлених задач робота включає клінічний і експериментальний розділи дослідження.

Клінічний розділ роботи грунтується на вивченні досвіду хірургічного лікування 756 хворих з ПГЧС (674 планових хворих і 82 з защемленими формами), оперованих на клінічних базах хірургічних кафедр КДМУ ім. С.І. Георгієвського з 1996 по 2006 роки. Всі планові обстежені хворі розподілені на 2 групи. У 1-ій групі герніопластику виконували частіше аутопластичними (298 хворих) і рідше протезуючими (52 хворих) способами. У 2-й групі нами переважно застосовувалися протезуючі методики герніопластики з використанням синтетичних сітчастих матеріалів (поліпропіленові сітки фірм “Етікон”, “Лінтекс”, сітки “Vypro-II”, вітчизняна синтетична сітка). У роботу включений також аналіз результатів лікування 58 хворих з ПГЧС, у яких була виконана протезуюча герніопластика з використанням лапароскопічної технології.

Обстеження хворих з ПГЧС включало клінічні, функціональні і лабораторні методи дослідження. Аналіз клінічного матеріалу проводили з використанням класифікацій ПГЧС Тоскіна - Жебровського і Chevrel – Rath (SWR – classification). Стан гемодинаміки оцінювали за показниками АД, ЕКГ і тетраполярної грудної реографії за Kuibicek, яку проводили з використанням чотирьохканального реографа Р4 – 02, і трьохканального кардіографа Х – 326 Cardimax (Японія). Функцію зовнішнього дихання оцінювали за даними комп'ютерного аналізу спірограми і кривий “потік-об'єм” з використанням комплексу апаратури “Erich Eger” (Німеччина), а також даними пневмотахометрії.

Для інтегральної оцінки фізичного стану хворих використовували класифікацію ступенів операційного ризику “American Society of Anesthesiologists” – ASA (W.D. Mens et al., 1978).

УЗД передньої черевної стінки для діагностики ПГЧС і оцінки стану тканин в ділянці ГД проводили ультразвуковим сканером SSA-90 фірми Toshiba (Японія) з лінійними датчиками, що працюють в режимі від 3,5 до 11 Мгц. У 67 хворих проведена комп'ютерна термографія з використанням комплексу “SIT - INFRA – II” (Київ, Україна). Комп'ютерна томографія ПЧС і черевної порожнини виконана у 21 хворого.

Вимірювання ВЧТ проводили шляхом його непрямого визначення в сечовому міхурі за G. Malbrain (1997) до і після операції.

Концентрацію загальних імуноглобулінів (IgG, IgM і IgA) визначали мікротурбідиметричним методом, специфічні антиендотоксинові антитіла класів А, М і G (відповідно анти-ЛПС-IgА, анти-ЛПС-IgМ, анти-ЛПС-IgG) визначали методом твердофазного імуноферментного аналізу за А.І. Гордієнком і співавт. (2002, 2003). Концентрацію ФНП-, ІЛ-6 в сироватці крові визначали методом твердофазного імуноферментного аналізу за допомогою комерційного тест-системи виробництва ТОВ “Протеиновый контур” (Санкт-Петербург, Росія). Рівень СМО визначали за Н.І. Габрієляном (1983), значення ЛІІ за Кальф-Каліфом.

У 68 хворих з ПГЧС до і після реконструктивної операції вивчені показники “якості життя” за допомогою короткої форми загального опитувальника SF-36 (J.E.Ware et al.,1988).

Для вивчення патоморфологічних особливостей змін в ПЧС при ПГЧС, з видалених у 63 хворих під час операції тканин ділянці грижі, виготовляли парафінові зрізи завтовшки 8–10 мікрометрів, які забарвлювали гематоксилин–еозином, за ван Гізон, за Маллорі, за Граммом–Вейгертом. У 16 хворих вивчені морфологічні особливості різних шарів тонкої кишки, втягненої в злуковий процес, що знаходиться в грижовому мішку або в черевній порожнині. У 10 хворих проведений ультраструктурний аналіз тканин ПЧС, узятих під час операції, після забарвлення препаратів за Рейнольдс на електронному мікроскопі "Jem 1010" (JEOL).

Статистичну обробку отриманих в результаті клінічних досліджень показників проводили за допомогою програми Microsoft Excel 2000 з урахуванням рекомендацій, викладених в роботі Гордієнка А.І. і співавт., 2000.

Експериментальний розділ роботи включав проведення дослідів в 4 серіях на 32 лабораторних тваринах (кролях). У 1-й серії (10 дослідів) проводилася фіксація блоку електродів в черевну стінку і вивчалася тканинна реакція на їх імплантацію. У 2-й серії (22 досліди) крім цього моделювали післяопераційну грижу. У 3-й і 4-й серіях експерименту в терміни 3-6 місяців після моделювання ПГЧС, виконували пластику ГД без передопераційної підготовки (10 дослідів) і на тлі передопераційної підготовки з використанням комплексу препаратів, що вводяться внутрішньовенно (12 дослідів): реополіглюкіну (8-10 мл/кг), пентоксифіліну (1,5 мг/кг) і тіотріазоліну (25 мг/кг). У всіх серіях експерименту за допомогою фіксованого в тканинах ПЧС електродного блоку реєстрували об'ємну швидкість локального кровотоку методом водневого кліренсу, реактивність судин на підставі визначення вазодилятаторного коефіцієнта реактивності у відповідь на інгаляцію 7% суміші СО2 з повітрям (Т.І. Демченко, 1981), вивчали динаміку зміни напруги кисню в тканинах за допомогою полярографії (В.А. Березовский, 1975). Водно-електролітний баланс тканин вивчали методом високочастотної електроімпедансометрії (А.И Бекетов та співавт., 1998). Дослідження цих параметрів проводили в терміни: 1, 3, 5, 10, 15, 30 і 45 діб після операції. У ці ж терміни брали ділянки тканин черевної стінки для морфологічного дослідження.

При математичній обробці результатів експериментальних досліджень, отримані абсолютні дані виражали в ±% до початкового рівня. Відносні величини піддавали статистичній обробці з використанням критерію Ст’юдента.

Результати дослідження і їх обговорення. Алгоритм обстеження і підготовки до реконструктивної операції хворих з ПГЧС, розроблений в клініці, включав наступні етапи.

I етап: комплексне обстеження хворого. На цьому етапі у всіх обстежених хворих застосовувалися клінічні, лабораторні і функціональні методи дослідження (біохімічні, імунологічні, моніторинг серцево-судинної системи, комп'ютерна спірографія, інтегральна реографія та інші). Проводилася також поглиблена оцінка морфофункціонального стану тканин черевної стінки у ділянці грижі за допомогою УЗД, комп'ютерної томографії і термографії.

II етап: аналіз і оцінка результатів комплексного обстеження хворого з ПГЧС і патогенетичним обгрунтуванням способів зниження операційного ризику і ризику виникнення післяопераційних ускладнень.

III етап: передопераційна підготовка. Проводилися заходи, направлені на профілактику розвитку післяопераційних раневих і екстраабдомінальних ускладнень.

IV етап: вибір терміну і способу грижосічення. На підставі комплексного обстеження і оцінки результатів передопераційної підготовки визначили можливість виконання, терміни і план найбільш оптимальної в конкретній клінічній ситуації реконструктивної операції.

Загальна клінічна характеристика обстежених хворих була наступною. Жінок було 515 (76,4%), чоловіків – 159 (23,6%). Більшість хворих були у віці 40-60 років – 336 (49,9%), а пацієнтів у віці старше 60 років - 293 (43,4%). Відповідно до класифікацій Тоскіна - Жебровського і Chevrel – Rath (SWR – classification) найбільше число хворих було з обширними розмірами грижового випинання – 378 (56,1%) і з шириною ГД від 5 до15 см (W2-W3) - 512 хворих (76%). Необхідно відзначити, що на думку авторів SWR – classification, ширина ГД – основний критерій складності операції при ПГЧС. У 481 (71,7%) хворого спостерігалася серединна локалізація грижі (М), у 104 (15,4%) - бічна (L), у 89 (13,2%) - поєднана (МL). Рецидивні грижі були виявлені у 292 (43,3%) хворих. Один рецидив (R1) спостерігався у 193 хворих; два (R2) – у 69; три (R3) і більш – у 30. 484 пацієнта (71,8%) мали різні супутні захворювання. Найпоширеніше поєднання було наступним: грижа - серцево-судинне захворювання - ожиріння. Велика частина хворих (412 – 61,1%) перенесла у минулому від 2 до 4-5 і більш операцій на органах черевної порожнини і черевній стінці. У 494 (73,2%) хворих розвитку грижі передували гнійно-запальні раневі ускладнення – нагноєння, лігатурні нориці, запальні інфільтрати. Окрім цього, у 37 з них перебіг післяопераційного періоду ускладнився перитонітом, у 12 – евентрацією, 39 хворих перенесли релапаротомію. Під час надходження до стаціонару у цих хворих часто спостерігалися різні трофічні розлади шкірних покривів у ділянці грижі, мацерації і виразки (39 хворих), лігатурні (67 хворих) і кишкові нориці (15 хворих). Частим було поєднання ПГЧС з грубим келоїдним рубцем черевної стінки (96 хворих). Клінічні прояви ЗКН були виражені у 163 хворих (24,2%). У 12,5% пацієнтів була симультанна хірургічна патологія. До 8% пацієнтів, що потребують хірургічного лікування післяопераційної грижі, страждали на цироз печінки, онкопатологію, мали в анамнезі інфаркт міокарду, гостре порушення мозкового кровообігу, інші захворювання, що серйозно обтяжують їх стан і значно підвищують ризик планової реконструктивної операції.

Таким чином, загальна клінічна характеристика обстежених хворих з ПГЧС дозволяє зробити висновок про те, що дана патологія має достатньо велике число варіантів клініки, що відповідно визначає і необхідність індивідуального вибору лікувальної тактики у кожному випадку.

?

?

?

?

Інформативними відносно діагностики запальних змін в тканинах черевної стінки були результати комп'ютерної термографії. Ідентифікація з її допомогою наявності і виразності запального процесу в колі ГД дозволяла прогнозувати можливу запальну тканинну реакцію після виконання герніопластики і обгрунтовувала необхідність проведення протизапальної терапії.

Ступінь операційного ризику у хворих з ПГЧС визначали залежно від ряду функціональних і лабораторних показників їх фізичного стану, які характеризували компенсаторні можливості різних органів і систем. Крім оцінки стану гемодинаміки і функції зовнішнього дихання у всіх хворих проводили лабораторні дослідження з оцінкою загальноприйнятих клінічних і біохімічних показників. У наших спостереженнях з 1-м ступенем операційного ризику за класифікацією ASA було 28 (3,7%) хворих; з 2-м ступенем – 204 (30,3%); з 3-м ступенем – 344 (51,0%). Відносно велике число хворих з ПГЧС було з 4-м ступенем ризику – 126 (18,7%). Хворі з 4 ступенем операційного ризику за ASA вимагали додаткової об'єктивної оцінки фізичного статусу і відповідної передопераційної підготовки безпосередньо в хірургічному стаціонарі.

Основні показники клітинного імунітету вивчені у 35 хворих. Залежно від клінічної картини захворювання хворі були розподілені на 2 групи. До першої групи (16 осіб) увійшли пацієнти, у яких захворювання протікало без розвитку ускладнень. Другу групу (19 осіб) склали хворі з явищами злукової хвороби і ЗКН, або виявлялися ОХЗ в тканинах черевної стінки. Було встановлено, що у хворих з ускладненим перебігом захворювання є істотні імунологічні зрушення. Вони характеризуються Т-клітинною лімфопенією і дисбалансом складу субпопуляції Т-лімфоцитів, із зниженням кількості CD4+-лімфоцитів, зростанням числа CD8+-лімфоцитів та інверсією імунорегуляторного індексу (CD4/CD8). Зміни, виявлені в системі імунітету у хворих з ускладненим перебігом захворювання, супроводжуються також зменшенням вмісту CD16+-, CD25+- і CD95+-лімфоцитів. Все це свідчить про те, що у хворих з ПГЧС ускладнений перебіг захворювання пов'язаний, разом з іншими причинами, з дисфункцією клітин Т-системи імунітету. Однією з причин імуносупресії Т-лімфоцитів може бути хронічна ЕІ, в значній мірі обумовлена розвитком синдрому ЗКН і хронічним запальним процесом в м'яких тканинах ПЧС в ділянці грижі.

Враховуючи отримані в наших дослідженнях дані про показники фізичного стану хворих з ПГЧС і найбільш значущими чинниками ризику розвитку післяопераційних ускладнень, основними напрямами в передопераційній підготовці цих хворих є:

1) підвищення резервних можливостей системи дихання і кровообігу, зокрема з їх адаптацією до можливого підвищення ВЧТ після виконання герніопластики;

2) проведення санації трофічних розладів шкіри і вогнищ ОХЗ тканин в ділянці грижі;

3) проведення заходів щодо профілактики і корекції загострень хронічних екстраабдомінальних захворювань;

4) підготовка кишківника, проведення заходів щодо профілактики парезу кишки;

5) усунення синдрому ЕІ, імуномодулююча терапія;

6) комплексна корекція гомеостазу.

Найважливішим завданням у хворих з ПГЧС під час обстеження і підготовки до операції вважали прогнозування та профілактику розвитку раневих ускладнень. Для уточнення їх патогенезу і розробки заходів профілактики розвитку були вивчені патоморфологічні особливості тканин ПЧС у хворих з ПГЧС, проведений хронічний експеримент з вивченням змін в тканинах ПЧС в динаміці формування післяопераційної грижі, вивчені механізми ентерогенної токсемії та її роль у розвитку запальної відповіді після герніопластики.

При гістологічному вивченні тканин ПЧС, видалених під час операції, запальний характер змін в них мав місце у 39 з 63 обстежених хворих. З них 9 пацієнтів було з рецидивними грижами після протезуючих операцій. При цьому у одного і того ж хворого в різних відділах черевної стінки в ділянці грижі були різноспрямовані патоморфологічні зміни, що вказує на те, що при ПГЧС всі шари черевної стінки зазнають виражених структурних змін.

При вивченні тканин в зоні проведеної раніше імплантації характерною була наявність в одних ділянках хронічного продуктивного запалення, а в інших зонах навколо поліпропіленового волокна спостерігалася активна запальна реакція. Однією з особливостей, що відображає запальний характер процесів в ділянці імплантації, було утворення між ендопротезом і навколишніми тканинами “хронічних” сером або “кіст” імплантата. У гістологічних препаратах стінка такої “кісти” представлена сполучнотканинною септою, що містить фрагментовані волокна поліпропіленової нитки. При цьому в умовах вираженого запалення мало місце колагеноутворення з хаотичним розташуванням колагенових волокон. Це вказує на “незавершеність” процесів регенерації і відсутність оптимальної інтеграції імплантата з навколишніми тканинами, не дивлячись на значні терміни з моменту попередньої операції.

Морфологічні зміни в тонкій кишці на тлі злукового процесу характеризувалися розвитком грубих змін структури всіх її шарів. Крім порушень в стінці кишки, пов'язаних з її залученням в прогресуючий злуковий процес, виявлялися також зміни, обумовлені явищами ЗКН. Вони виявлялися дистрофічними змінами ентероцитів, набряком і дифузною лейкоцитарною інфільтрацією слизової; вираженим міжм'язевим набряком стінки кишки, частковою деструкцією ворсин та десквамацією їх епітелію; крововиливами, безліччю розширених судин. Ці зміни ми розцінювали як патоморфологічний субстрат ентеральної недостатності та однією з причин розвитку у хворих з ПГЧС ентерогенної токсемії, що значно підвищує ризик виникнення післяопераційних запальних ускладнень (Т.С. Попова і співавт.,1991).

При проведенні експериментальних досліджень, направлених на вивчення особливостей змін в тканинах ПЧС при формуванні грижі, динаміка тканинних реакцій в черевній стінці характеризувалася тим, що в терміни 10-15 діб після операції були виражені процеси активного запалення, а пізніше за цей термін ексудативна реакція змінювалася проліферативною. Це супроводжувалося інтенсивним фібрилогенезом, формуванням гранулем і появою гігантських клітин чужорідних тіл. До 45 діб і в пізніші терміни в тканинах ГД виявлялися вогнища дезорганізації сполучної тканини, що свідчило про хронізацію в них запальних і наявності дистрофічних процесів. При цьому формування запальних вогнищ в ділянці ГД в 2 серії експерименту супроводжувалося місцевими порушеннями кровообігу та його регуляції, набряком тканини, тканинною гіпоксією. На це вказувало прогресивне зниження рівня таких показників як КТ, КРСО2 і РО2 в порівнянні з їх початковими значеннями.

Виявлені особливості зміни кровообігу в тканинах ділянціі ГД після його пластики в 3 серії експерименту характеризувалися повільним відновленням показників КТ і РО2 в терміни до 30 діб, що вказувало на низьку васкуляризацію тканин черевної стінки, використаних для пластики ГД. Крім того, більш інертні зміни показників КРСО2 і виражені явища набряку в зоні пластики свідчили про збереження після операції явищ хронічного запалення в тканинах черевної стінки.

При використанні в яккості передопераційної підготовки комплексу препаратів відновлення кровотоку і усунення тканинної гіпоксії в зоні пластики ГД мало місце в ранні терміни. В цей же період усувалися явища порушення регуляції кровообігу і набряку тканин. Це свідчило про збільшення морфофункціонального ресурсу і зростання репаративного потенціалу тканин в зоні пластики при використанні такої підготовки.

У 62 хворих з ПГЧС вивчені особливості патогенезу ентерогенного компоненту ЕІ на підставі аналізу взаємозв'язку рівня ЕІ з показниками специфічного антиендотоксинового імунітету і цитокинового профілю. Ознаки ЕІ до операції були виявлені у 41 з 62 обстежених хворих, у яких вміст в крові МСМ і ЛІІ був вищий, ніж в контрольній групі (p<0,05). Відповідно до цього, для подальших досліджень, хворі були розподілені на 3 групи: 1 групу склали 21 хворий без ЕІ, яким проводили звичайну схему передопераційної підготовки (очисні клізми, дотримання дієти і т.п.); у 2 групу було включено 15 хворих з ЕІ, передопераційну підготовку яких проводили за тією ж схемою, що і для хворих 1 групи; до 3 групи увійшло 26 хворих з ЕІ, у яких в передопераційну підготовку була включена ентеросорбція в поєднанні з СДК і застосуванням імуномодулятора тіотриазоліну.

Було виявлено, що до операції у всіх хворих з ЕІ (2 і 3 групи) має місце підвищення рівня антиендотоксинових антитіл класів G і A на тлі недостатності антиендотоксинових антитіл класу M, а також збільшений вміст в периферичній крові прозапальних цитокінів ФНО- і ІЛ-6. У терміни до 3 діб після операції також у всіх хворих, незалежно від якості передопераційної підготовки виявлялось зниження рівня анти-ЛПС-IgG, анти-ЛПС-IgA і анти-ЛПС-IgM. Вміст ФНО- і ІЛ-6 навпаки зростав, але якщо у хворих 2 групи ці показники збільшувалися відповідно в 5,7 і 2,1 рази, то у хворих 3 групи вони підвищувалися відповідно в 4,2 і 1,7 рази щодо початкових значень. Істотне збільшення рівня досліджуваних показників напруженості специфічного ЛПС імунної відповіді мало місце у хворих 2 групи в терміни 10-12 діб після операції. У той же час в 3 групі підвищення рівня показників напруженості специфічного ЛПС імунної відповіді в ці терміни після операції було виражено незначно. Аналогічною для 2 і 3 груп хворих з ПГЧС була і динаміка зміни рівня ФНО- і ІЛ-6.

Таким чином, формування ПГСС з розвитком явищ ЗКН може супроводжуватися розвитком хронічної ентеральної недостатності, що призводить до посилення БТ і формуванню ендотоксемії ентерогенного походження. Циркуляція в системному кровотоку токсинів ентерогенного походження у хворих з ПГЧС супроводжується адекватною імунною відповіддю, що виявляється у цих хворих характерними змінами рівнів антиендотоксинових антитіл класів A, M і G і є результатом антигенної стимуляції імунної системи. Це обгрунтовує необхідність профілактики БТ у хворих з ПГЧС з ЕІ, оскільки виявлена нами підвищена продукція прозапальних цитокінів ФНО- і ІЛ-6, основним індуктором синтезу яких є ЛПС, у свою чергу, може бути істотним чинником ризику і причиною розвитку місцевої або системної запальної реакції у вигляді нагноєння рани, післяопераційної пневмонії, урогенних ускладнень, перитоніту, абдомінального сепсису та інших післяопераційних ускладнень. У наших дослідженнях застосування передопераційної підготовки, яка забезпечує інактивацію і кліренс токсичних метаболітів в кишківнику, сприяло зниженню специфічної антигенної стимуляції імунної системи ендотоксинами і зменшенню вмісту прозапальних цитокінів. Це підтверджує ефективність комплексного застосування ентеросорбції, селективної декантомінації кишківника та імуномодулючих препаратів у хворих з ПГЧС за наявності явищ ЕІ.

Приведені вище дані експериментальних досліджень, власні клінічні спостереження і аналіз літератури дозволили нам розглядати патогенез післяопераційної грижі з позицій концепції прогресуючого у ділянці рубця при формуванні дефекту черевної стінки запального процесу. Така запальна концепція патогенезу ПГЧС полягає в наступному.

Післяопераційна грижа – це результат патологічного типу формування післяопераційного рубця після лапаротомії, внаслідок пролонгованого перебігу I фази раневого процесу – фази запалення. Вона поступово набуває характеру прогресуючого хронічного процесу, який може бути зупинений тільки хірургічним втручанням. Окрім цього, у хворих з ПГЧС крім локального патологічного процесу в ПЧС мають також місце і прогресуючі системні порушення з формуванням різних патологічних синдромів. При прогресуванні злукового процесу, розвиток явищ ЗКН та ентеральної недостатності потенціює формування синдрому ентерогенної токсемії і підвищену продукцію прозапальних цитокінів, що є істотним чинником ризику розвитку місцевої або системної запальної реакції, що негативно впливають на раневий процес після реконструктивної операції.

Відповідно до цього в комплекс передопераційної підготовки у таких