МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

ВІННИЦЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

ІМ. М.І. ПИРОГОВА

КЛАНЦА АНДРІЙ ІВАНОВИЧ

УДК 616.383.4-005.4+616.34-005.1

ОПТИМІЗАЦІЯ ЛІКУВАННЯ

ГОСТРОЇ МЕЗЕНТЕРІАЛЬНОЇ ІШЕМІЇ,

УСКЛАДНЕНОЇ ІНФАРКТОМ КИШКИ

(клініко-експериментальне дослідження)

14.01.03 – хірургія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Вінниця – 2007

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана у Вінницькому національному медичному університеті імені М.І.Пирогова, НДІ фізіології імені академіка Петра Богача біологічного факультету Київського національного університету імені Тараса Шевченка та Хмельницькій обласній лікарні.

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор, Заслужений лікар України, Суходоля Анатолій Іванович, Вінницький національний медичний університет імені М.І.Пирогова МОЗ України, завідувач кафедри хірургії факультету післядипломної освіти.

Офіційні опоненти:

- доктор медичних наук, професор, Заслужений діяч науки та техніки України Годлевський Аркадій Іванович, Вінницький національний медичний університет імені М.І.Пирогова МОЗ України, завідувач кафедри факультетської хірургії;

- доктор медичних наук, професор, Мішалов Володимир Григорович, Національний медичний університет імені О.О. Бо-гомольця МОЗ України, завідувач кафедри госпітальної хірургії №2 з курсом грудної та судинної хірургії.

Провідна установа: Львівський державний медичний університет імені Д.Галицького, кафедра факультетської хірургії, м. Львів.

Захист відбудеться 7 червня 2007 р. о 15 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 05.600.01 при Вінницькому національному медичному універ-ситеті імені М.І.Пирогова за адресою: 21018, м. Вінниця, вул. Пирогова, 56.

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Вінницького національного медичного університету імені М.І.Пирогова за адресою: 21018, м. Вінниця, вул. Пирогова, 56.

Автореферат розісланий 5 травня 2007 р.

Вчений секретар спеціалізованої

вченої ради Д 05.600.01

доктор медичних наук, професор С.Д. Хіміч

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Тромбоз мезентеріальних судин – одне з найнебезпечніших захворювань невідкладної абдомінальної хірургії. Фактично в ургентній хірургії немає більше такого непередбаченого та майже стовідсотково летального захворювання як інфаркт кишки внаслідок тромбозу та емболії живлячих її судин. Кількість померлих від інфаркту кишки переважає таку при гострому панкреатиті, холециститі, перфоративній виразці, кишковій непрохідності (Бондаренко Н.М., 1999, Давыдов Ю.А., 1997, Савельев В.С., 2005).

У прозорі домінуючої ролі серцево-судинних захворювань оклюзія мезентеріальних судин є вагомою ланкою серед причин смертності населення. Порівняно із оклюзією коронарних, церебральних артерій та периферичних вен гостра непрохідність брижових артерій та вен діагностується значно пізніше, відповідно пізніше розпочинається лікувальний процес і, як наслідок, все це зумовлює надзвичайно високу летальність, переважаючи таку при інфаркті міокарда, інсультах (Acosta S., 2003, Perri S., 2001).

Випадки порушення кровообігу кишки та наступного його змертвіння зустрічається у популяції в 0,05-7,6 % (Давыдов Ю.А., 1997, Barbuscia M., 2000). (Ammaturo C., 2001) вказує, що мезентеріальна ішемія становить 0,5% усієї невідкладної хірургії та 1% виконаних лапаротомій. Усі без винятку дослідники наголошують на зростанні кількості пацієнтів із мезентеріальною тромбоемболією, серед причин чого є почастішання тромбозів та емболій в цілому, збільшення кількості хворих похилого та старечого віку.

Зважаючи на складність проблеми мезентеріальної ішемії та невирішеність багатьох ланок патогенезу, велика кількість дослідників звертає свою увагу на вивчення патофізіологічних механізмів її розвитку. Одним із нез’ясованих елементів патогенезу гострої мезентеріальної ішемії є роль в її розвитку оксиду азоту – одного із найважливіших факторів регуляції гомеостазу людини. Доведена значна роль NO в патогенезі судинних та системних порушень. (Зотова И.В., 2002, Samel S., 2003). В літературі не визначена роль оксиду азоту в розвитку мезентеріальної ішемії та відсутні дані про наслідки впливу на його синтез при цій патології.

Питання лікування гострої мезентеріальної ішемії до теперішнього часу залишається проблематичним та актуальним. За даними (Орел Ю.Г., 2000, Chabert S., 1999) загальна післяопераційна летальність становить 65,0-85,0%, яка значно зростає при розвитку у таких хворих поширеного перитоніту – до 90,0-100,0%. Особливої актуальності при лікуванні хворих з інфарктом кишки набуває проблема неспроможності міжкишкового анастомозу (Бондаренко Н.М., 1999, Радзиховський А.П., 2001), яка зумовлена прогресуванням тромбозу мезентеріальних судин у післяопераційному періоді, погіршенням мікроциркуляції внаслідок реперфузії, надзвичайно важкою інтраопераційною діагностикою життєздатності її стінки. Запропоновано безліч методик визначення життєздатності кишкової стінки, однак більшість з них вимагає застосування додаткового коштовного обладнання та втрати часу на виконання методики.

Широко обговорюється питання підвищення надійності зони анастомозу та техніки його накладання в умовах гострої мезентеріальної ішемії. Велика кількість авторів сходяться на думці про неможливість накладання анастомозів в умовах гострої мезентеріальної ішемії та перитоніту, а пропонують виведення стоми як метод завершення оперативного втручання. Тому профілактика неспроможності анастомозу накладеного в умовах гострої мезентеріальної ішемії потребує подальшого вивчення.

Зв’язок роботи з науковими планами, темами. Робота виконується в рамках планової науково-дослідної роботи кафедри хірургії факультету післядипломної освіти лікарів Вінницького національного медичного університету ім. М.І.Пирогова “Профілактика транслокації мікроорганізмів та її корекція при невідкладних станах – проривній виразці, защемленій килі, порушенні мезентеріальної прохідності з інфарктом кишки, ускладнених перитонітом та кишковою непрохідністю”, № держреєстрації 0104U003541. Тема дисертаційної роботи затверджена РПК „Хірургія” АМН та МОЗ України (протокол №13 від 01.07.2004).

Мета і завдання дослідження. Оптимізувати тактику лікування хворих із гострою мезентеріальною ішемією, ускладненою інфарктом кишки, знизити післяопераційну летальність.

Відповідно до мети перед нами були визначені наступні завдання:

· Дослідити зміни рівня оксиду азоту та встановити можливі шляхи корекції його синтезу в умовах гострої мезентеріальної ішемії.

· Розробити ефективний метод діагностики життєздатності кишкової стінки.

· Розробити ефективний спосіб профілактики неспроможності міжкишкових анастомозів, накладених в умовах гострої мезентеріальної ішемії.

· Вдосконалити та впровадити тактику до- та післяопераційного ведення хворих з гострою мезентеріальною ішемією, ускладненою інфарктом кишки для покращення результатів лікування інфаркту кишки, зниження частоти післяопераційних ускладнень та летальності.

Об’єкт дослідження – хірургічне лікування гострої мезентеріальної ішемії, ускладненої інфарктом кишки.

Предмет дослідження – концентрація похідних оксиду азоту у плазмі крові, пульсоксиметрія кишки, відтерміновані міжкишкові анастомози, запрограмовані лапаротомії.

Методи дослідження – експериментальні дослідження виконувались на 84 лабораторних нелінійних статевозрілих щурах вагою 250-300 г та 10 безпорідних кролях. ГМІ викликали проксимальною перев’язкою a. mesenterica superior. Тварини були розділені на 2 групи. У всіх щурів визначали концентрацію NO2- у венозній крові перед лігуванням судинного пучка та через 1, 2 та 4 год. після цього, проводили гістоморфологічні дослідження уражених ділянок кишки. Після лігування дослідній групі вводили внутрішньом’язево розчин дексаметазону в дозі 0,15 мг/кг. Окремо досліджено час виживання тварин 1-ої (без введення дексаметазону) та 2-ої (з дексаметазоном) груп.

У піддослідних кролів вивчали зміни насичення гемоглобіну киснем крові кишки в умовах оклюзії мезентеріальних судин та накладали міжкишкові анастомози на ділянках кишки із різним рівнем сатурації. Дослідження виконувалось з метою встановлення взаємозв’язку рівня насичення крові кишки киснем із частотою неспроможності кишки та з’ясування інформативності методу пульсоксиметрії для діагностики стану кишки та виявлення зон із найменшим ризиком неспроможності анастомозу у післяопераційному періоді.

Вивчали ретроспективно за даними карт стаціонарних хворих причини високої летальності при інфаркті кишки та досліджували ефективність розробленої нами тактики лікування пацієнтів із інфарктом кишки (введення глюкокортикоїдів на ранніх етапах лікування пацієнтів, аортомезентерікографія та інтервенційні втручання на мезентеріальній артерії, визначення меж життєздатності за результатами пульсоксиметрії кишки та відтерміноване накладання міжкишкового анастомозу) за результатами клінічного дослідження пролікованих пацієнтів.

Наукова новизна отриманих результатів. В науковій роботі вперше вивчено взаємозв’язок рівня оксиду азоту із важкістю перебігу гострої мезентеріальної ішемії та шляхи його корекції з метою покращення результатів лікування

Вперше запроваджена методика інтраопераційного визначення життєздатності кишки за допомогою пульсоксиметрії кишкової стінки.

Запропоновано введення глюкокортикоїдів на ранніх етапах лікування гострої мезентеріальної ішемії.

Розроблена та запропонована методика відтермінованого накладання міжкишкового анастомозу із застосування активного моніторингу під час запрограмованих лапаростомій.

Практичне значення отриманих результатів. Аналіз отриманих даних дозволить розробити нову тактику хірургічного лікування хворих на гостру мезентеріальну ішемію, ускладнену інфарктом кишки.

Отримані результати є науковим підґрунтям їх практичного застосування. Впровадження результатів дослідження дозволить знизити частоту післяопераційних ускладнень та летальності у даного контингенту хворих.

Розроблена тактика ведення пацієнтів із гострою мезентеріальною ішемією використовується в Хмельницькій обласній лікарні, Хмельницькій міській лікарні, Кам’янець-Подільській районній лікарні та Кам’янець-Подільській міській лікарні.

Особистий внесок пошукача. Пошукувачем особисто виконано весь обсяг експериментальної частини роботи, яку виконано на базі НДІ фізіології імені академіка Петра Богача біологічного факультету Київського національного університету імені Тараса Шевченка. Самостійно проаналізовано архівні дані та приймав участь (як хірург та асистент) у оперативних втручання з приводу інфаркту кишки на базі Хмельницької обласної лікарні, самостійно виконав клінічне дослідження пацієнтів із інфарктом кишки та статистичну обробку результатів.

Апробація результатів дисертації. Результати досліджень доповідались на міжнародній конференції “Окремі питання невідкладної хірургії”, м. Ужгород, 2003 рік; на 14 Європейському конгресі студентів-медиків та молодих учених, Шаріте, Берлін, 2004 рік; на другій міжнародній конференції “Нейрогуморальні та клітинні регуляторні механізми процесів травлення”, м. Київ, 2005 рік; на засіданні кафедри хірургії післядипломної освіти лікарів Вінницького національного медичного університету імені М.І.Пирогова, 2007 рік.

Публікації. За матеріалами досліджень опубліковано 7 друкованих праць, з них 4 у фахових наукових виданнях, 3 у формі тезисів в матеріалах конференцій, 1 деклараційний патент України на винахід.

Структура та обсяг дисертації. Дисертація складається зі вступу, огляду літератури, методів досліджень, 3-х розділів з викладом отриманих результатів, розділу присвяченому аналізу і узагальненню результатів, практичних рекомендацій, висновків, списку використаних джерел, який включає 158 посилань. Матеріали дисертаційної роботи викладені на 123 сторінках (основна частина 102 сторінки), ілюстрована 20 рисунками і 11 таблицями.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи досліджень. У тварин моделювали гостру мезентеріальну ішемію шляхом серединної лапаротомії з наступною перев’язкою a. mesenterica superior дистально до місця відгалуження a. colica media. Комітетом з біоетики Вінницького національного медичного університету імені М.І.Пирогова (протокол №2 від 24.01.2007) встановлено, що проведене дослідження не суперечить загальноприйнятим біоетичним нормам із дотриманням відповідних міжнародних положень стосовно проведення експериментальних досліджень.

Лапаротомну рану пошарово зашивали вузловими швами. Перед перев’язкою та через 1, 2, 4 години після неї забирали кров із нижньої порожнистої вени (НПВ) у кількості 0,3-0,4 мл. У плазмі крові спектрофотометрично визначали вміст NO2- за допомогою реактиву Грісса (довжина хвилі становила _540-550 nm).

Оцінювали візуально стан кишкової стінки із записом загальної довжини ураження кишки в сантиметрах. Досліджували гістоморфологічно найбільш уражені фрагменти кишкової стінки усіх досліджуваних груп та проводили порівняльний аналіз отриманих результатів. Для гістологічного дослідження тканини фіксували 10% розчином нейтрального формаліну та піддавали подальшій обробці для отримання нативних зрізів. Зрізи забарвлювали гематоксилін-еозином та досліджували мікроскопічно при збільшенні 120.

Виконували пульсоксиметрію кишки в умовах гострої мезентеріальної ішемії у 10 піддослідних кролів однакової ваги, віку та статі. Накладали анастомози (по 3 у кожної тварини) на ділянках із різним рівнем сатурації та аналізували частоту неспроможності анастомозів в залежності від рівня насичення крові киснем стінки кишки.

Виконували ретроспективний аналіз історій хвороб за період 2002-2003 років із заповненням відповідних карт та проводили клінічне дослідження пацієнтів із мезентеріальною ішемією, ускладненою інфарктом кишки, пролікованих за період 2004-2006 років.

Результати досліджень та їх обговорення. Дослідження ролі оксиду азоту в розвитку гострої мезентеріальної ішемії. Встановлено, що вже через 1 годину після моделювання ГМІ у тварин обох груп мало місце статистично достовірне підвищення концентрації NO2- - на 11,9% в групі К та на 16,3 % у групі D (різниця між обома групами недостовірна). Однак загальна довжина ураженої кишки суттєво відрізнялась у щурів двох піддослідних груп – 10,13±0,36 см в групі К та 7,31±0,42 см відповідно у групі D (p<0,001).

Цей факт, на наш погляд, пов’язаний із підвищенням об’ємної швидкості кровотоку у зонах колатерального кровообігу внаслідок гіпертензивної дії дексаметазону, що співпадає із тенденцією до збільшення концентрації NO2- в групі D порівняно із групою К, яка може бути проявом більш інтенсивного вимивання NO2- у венозну кров у дексаметазоновій групі.

Крім того, у 37,5% випадків тварин групи К через годину після початку експерименту при гістоморфологічному дослідженні виявлено некроз слизової оболонки тонкої кишки У жодної з тварин групи D таких змін не виявлено, мали місце лише ішемічні зміни (вогнищеві дрібні крововиливи в слизовій оболонці, повнокрів’я судин, стази і сладжи еритроцитів, помірна лейкоцитарно-лімфоцитарна інфільтрація).

Через 2 години після розвитку ГМІ концентрація NO2- в крові тварин групи К ще більше зростає (на 16,1%), високо вірогідно відрізняючись від контролю, та збільшується довжина ураженої кишки на 12,3%, що вказує на прогресування та поширення ішемічних змін у стінці кишки та масивну мікробну транслокацію.

На противагу групі К, у дексаметазоновій групі виявилась інша тенденція – тут концентрація NO2- зменшилась на 15%, хоча візуальне ураження кишки збільшилось аналогічно групі К – на 12,9%, проте все ж було вірогідно меншим, ніж у групі К. Ми вважаємо, що це пов’язано із виснаженням резервних можливостей колатеральних зон кровопостачання. Різниця в ураженні кишки у двох групах підтвердилась при гістологічному дослідженні. Так, у 70% тварин групи К через 2 години від початку експерименту виявлено ділянки тотального некрозу слизового шару тонкої кишки. З них, у 57% мав місце частковий некроз

підслизового шару, а у 43% - повний некроз підслизового шару. Жодного випадку некрозу м’язового шару виявлено не було.

У тварин групи D через 2 години розвитку мезентеріальної ішемії не виникав некроз підслизового шару, у 50% піддослідних щурів виявлено некроз слизового шару та повнокрів’я судин підслизового, м’язового шарів. У решти щурів зафіксовано лише помірні зміни – повнокрів’я судин підслизового, м’язового шарів.

Через 4 години після перев’язки ВМА збільшення рівня NO2- та поширення ураження стінки кишки зберігається у групі К – на 64% та на 5,4% відповідно. В той час як у групі D рівень NO2- зростав незначно (на 13,2% порівняно із контролем) і був високо вірогідно меншим, аніж рівень NO2- у групі К. Аналогічні дані отримані при вимірюванні довжини ураженої кишки – вона була на 15% меншою у групі D (p<0,01 порівняно із групою К), однак всеодно у цій групі зросла на 7,3%.

Патогістологічні дані тварин, у яких мезентеріальна ішемія тривала 4 години зафіксували значні відмінності між піддослідними групами. Так, у групі К у 85,0% виникав трансмуральний некроз кишкової стінки із геморагічним просякненням, у 15,0% - розвивався некроз слизового та підслизового шарів, зберігалась лише м’язова оболонка. У групі D у 12,5% щурів виявлено ділянки трансмурального некрозу стінки кишки, ще у 12,5% - некроз слизового та підслизового шарів із геморагічним просякненням. В решті випадків мав місце некроз слизової оболонки із геморагічним просякненням.

Для того, щоб встановити, чи мають вплив на перебіг ГМІ та її наслідки зміни рівня оксиду азоту, нами досліджено тривалість життя щурів обох досліджуваних груп після моделювання ГМІ. Встановлено, що тривалість життя щурів групи D перевищувала таку в групі К. Жоден із щурів 1-ої групи не прожив 12 годин. 7 щурів із 12 у цій групі загинули протягом 6 годин з моменту оклюзії, решта загинула до 9 години. У той час як у 2-ій групі 3 щури прожили більше 12 годин, решта помирали у проміжку між 8 та 12 годинами.

Аналіз отриманих даних встановив, що незворотні зміни кишкової стінки виникають уже через 1 годину від моменту розвитку оклюзії ВМА, які спочатку проявляються у вигляді некрозу слизового шару, ще через годину приєднується некроз підслизового шару, а через 4 години – трансмуральний некроз усієї кишкової стінки. Крім того щогодини подовжується зона некрозу кишкової стінки, особливо слизової оболонки. Цей факт вказує на те, що без відновлення магістрального кровотоку, в ділянках кишки, які деякий час знаходяться у критичній ішемії, прогресують ішемічні зміни, виснажуються компенсаторні можливості, і в зонах ішемії все ж розвиваються некробіотичні процеси. А тому це ускладнює клінічну ситуацію, накладені анастомози в зонах критичної ішемії стають неспроможними у найближчому післяопераційному періоді. У зв’язку із прогресуванням некрозу кишки черевна порожнина у пацієнтів із ГМІ потребує післяопераційного моніторингу та необхідні зміни поглядів щодо резекції кишки, типу анастомозів та способу їх накладання.

Проведені дослідження дають змогу стверджувати, що NO відіграє важливу роль в розвитку ГМІ, його концентрація свідчить про важкість перебігу патологічного процесу, тісно корелює із ступенем ураження кишкової стінки та тривалістю життя піддослідних тварин.

Ми вперше пропонуємо призначати глюкокортикоїди усім пацієнтам із найменшою підозрою на ГМІ у максимальних добових дозах.

Визначення життєздатності кишкової стінки за допомогою пульсоксиметрії. Оцінка життєздатності кишки по клінічним даним не завжди дозволяє чітко встановити можливість відновлення кишки після ішемічного пошкодження. У випадках залучення у процес значного відділу кишки, як це буває при порушеннях мезентеріального кровотоку, збереження кожної життєздатної ділянки кишки має велике значення для одужання пацієнта та нормального харчування.

Є велика кількість тестів, які призначені для підвищення вірогідності визначення життєздатності кишкової стінки: поверхнева флуоресценція, капіляроскопія, перфузійна флоуметрія, доплерівська флоуметрія, електроміографія, визначення питомої електропровідності кишки, визначення рН, СО2, термографія, тест із тетразолієм, ізотопне сканування та інші. Однак всі ці методи є досить складними у використанні, вимагають витрати часу. Крім того для застосування таких досліджень необхідне придбання додаткової апаратури, часто коштовної.

Нами запропоновано використання датчика-пульсоксиметра для визначення насичення киснем крові кишкової стінки безпосередньо під час оперативного втручання. Це дає змогу швидко, малоінвазивно та високо інформативно визначити стан кишкової стінки.

Відповідно до фізичних характеристик, пульсоксиметр здатен отримувати достовірні дані на будь-яких ділянках організму, які просвічуються променями датчика. Даних про використання даного методу для з’ясування стану кишки, визначення її життєздатності при мезентеріальній ішемії та накладанні анастомозів ми в літературі не зустріли. Пульсоксиметрія широко використовується в судинній хірургії для моніторування стану кінцівок після реконструктивних операцій, при діабетичній ангіопатії.

Ми запропонували проводити пульсоксиметрію кишки із сумнівною життєздатністю за клінічними даними з метою з’ясування якості артеріального кровотоку в її стінці, що опосередковано свідчить про ступінь життєздатності кишки. Адже відомо, що кисневе забезпечення тканин прямо пропорційне важкості ішемічно-некротичних змін в ній.

В експерименті на 10 безпородних сірих кролях однієї статі та віку, однакової маси тіла, під тіопенталовим наркозом, після серединної лапаротомії та виділення a.mesenterica superior накладали датчик пульсоксиметра на ділянку тонкої кишки та визначали сатурацію гемоглобіну киснем протягом 5 хвилин до отримання стабільного результату, який порівнювали із таким, отриманим цим же датчиком на вусі кроля. Кролям постійно через носовий катетер подавали зволожений 100% кисень.

Було відмічено, що показники насичення крові киснем вуха та кишки були абсолютно однаковими у всіх без виключення кролів та становили 97±3%. Після контрольного вимірювання накладали судинний затискач на a.mesenterica superior та реєстрували зміни сатурації через 1, 15 та 30 хв. Крім того фіксували зміни насичення киснем крові кишки після зняття затискача із ВМА.

Встановлено, що сатурація крові киснем знижувалась одразу після оклюзії магістральної артерії та становила у піддослідних тварин 65±4%, а через 5 хвилин після початку оклюзія пульсоксиметрія ураженого відділу кишки не визначала пульсуючого характеру кровотоку та сатурацію. Це пояснюється фізичними властивостями датчика, а саме його здатністю фіксувати та обробляти лише артеріальний кровотік. Саме ця здатність пульсокси-метричного датчику є найбільш корисною у випадку гострої мезентеріальної ішемії, оскільки дає можливість оцінити артеріальне наповнення кишки, а отже опосередковано свідчити про життєздатність її стінки.

Вимірювали сатурацію етапно на різних ділянках кишки від середнього відділу в оральному та аборальному напрямках. Виявилось, що на межі колатеральних зон кровопостачання з’являвся пульсуючий характер кривої та визначалась сатурація, яка зростала у напрямку від зони ішемії.

З метою встановлення зв’язку рівня насичення крові киснем піддослідних тварин та спроможністю накладених анастомозів у них виконано накладання міжкишкових анастомозів “бік-у-бік” на ділянках кишки із різними рівнями сатурації – до 60,0%, 60,0-80,0%, більше 80,0%. Встановлено, що анастомоз, накладений на ділянку кишки, де не реєструвалась пульсова хвиля, а рівень насичення не перевищував 60,0% був неспроможним у 100,0% піддослідних тварин.

Неспроможність анастомозу виникала у 70,0% тварин, якщо він накладався в умовах наявної сатурації в межах 60,0-80,0%, та у 20,0% тварин, якщо анастомоз накладався при насиченні крові киснем вище 80,0%. Слід відмітити, що навіть наявна сатурація, яка сягала 100,0% не була гарантованим показником майбутньої спроможності анастомозу.

Аналізуючи отримані дані, варто сказати, що пульсоксиметрія є цінним та достатньо надійним методом інтраопераційної оцінки життєздатності кишки, він простий у використанні. Ми пропонуємо не накладати анастомоз, якщо насичення стінки кишки в цій ділянці становить менше 60,0%. Слід віддавати перевагу ділянкам, де цей показник буде становити більше 80,0%.

В разі тотальних та субтотальних уражень кишки та відсутності ділянок кишки із високою сатурацією накладати анастомоз на тих ділянках, де насичення буде становити щонайменше 70,0-80,0%. У випадку, якщо таких ділянок немає, відмовитись від накладання анастомозу взагалі. Слід відновити спробу анастомозування на плановій релапаротомії.

У будь-якому випадку, навіть при добрих показниках сатурації, необхідно на наш погляд накладати анастомоз етапно із наступним активним моніторингом через 6-12 годин на релапаротоміях. У випадку, якщо ділянка кишки із накладеним анастомозом виявиться нежиттєздатною, оцінити сусідні ділянки кишки, виміряти сатурацію їх стінки, виконати ререзекцію та знову виконати перший етап анастомозу.

Відтермінований міжкишковий анастомоз в лікуванні інфаркту кишки.

Незважаючи на судинну першопричину розвитку ГМІ, основним методом лікування її ускладнень залишається резекція кишки із наступним анастомозуванням резекованих відділів. Однак, якщо для кишкової непрохідності того чи іншого ґенезу розроблені достатньо ефективні методи анастомозування та принципи накладання кишкових співусть, то екстраполювати таку тактику для інфаркту кишки в більшості випадків неможливо. Адже межі життєздатності кишки при ГМІ нечіткі, некротичні зміни поширюються прямо пропорційно часу від моменту оклюзії артерії. Саме тому “ідеально” накладений анастомоз в більшості випадків приречений на неспроможність внаслідок прогресування ішемії кишкової стінки.

Проблема накладання анастомозу та його неспроможність є однією із найбільш складних в хірургії кишки. Проводячи аналіз сучасного стану проблеми неспроможності міжкишкових анастомозів, (Алексеев А.Г., 2003) вказує, що вона виникає, за даними різних джерел, у 4,3-69,0% та супроводжується післяопераційною летальністю, яка сягає 60,0-90,0%. Вона набуває особливої актуальності при лікуванні хворих з інфарктом кишки (Бондаренко Н.М., 1999, Давыдов Ю.А., 2004, Радзиховський А.П., 2002) та зумовлена прогресуванням тромбозу мезентеріальних судин у післяопераційному періоді, погіршенням мікроциркуляції внаслідок реперфузії, важкою інтраопераційною діагностикою життєздатності її стінки.

Аналізуючи літературні дані та власний досвід, ми прийшли до висновку, що найбільш надійним способом профілактики неспроможності анастомозу, накладеного в умовах ішемії та перитоніту є не накладання анастомозу взагалі, а відтермінування основного етапу з формуванням міжкишкового анастомозу до клінічно більш сприятливого часу.

У зв’язку із цим ми запропонували видозмінене відтерміноване накладання анастомозу: після резекції безсумнівно некротизованої ділянки кишки, накладати під час першої операції на умовно життєздатний відділ кишки перший ряд серо-серозних швів (ми використовуємо безперервний обвивний шов) на задню губу анастомозу без розкриття просвіту кишки. Цей підхід дозволяє не ішемізувати зону анастомозу та зекономити час при виконанні релапаротомії. Під час планової релапаротомії виконується ревізія зони накладеного відтермінованого анастомозу та, у випадку його спроможності й життєздатності прилеглих ділянок, формування кінцевого варіанту анастомозу. У випадку наявності ознак сумнівної життєздатності формування остаточного варіанту анастомозу відтерміновується до наступної планової релапаротомії. У разі нежиттєздатності анастомозованих ділянок – виконувати ререзекцію та знову накладати лише задній ряд серо-серозних швів, залишаючи в такому вигляді до наступної релапаротомії. На запропонований нами метод отримано патент на винахід.

Тактика до- та післяопераційного ведення хворих з інфарктом кишки.

Проблема гострої мезентеріальної ішемії, ускладненої інфарктом кишки залишається складною та в більшості випадків вирішується ситуативно, відповідно до клінічного стану пацієнта, досвідченості та сміливості хірурга. Відсутня чітка тактика ведення таких пацієнтів: немає переліку вірогідних доопераційних обстежень, остаточно невизначено вид та характер оперативного втручання, не встановлено покази до релапаротомії в післяопераційному періоді.

Пропонуємо раннє введення глюкокортикоїдів у максимальних разових дозах при підозрі на гостру мезентеріальну ішемію для зниження токсичних концентрацій оксиду азоту та зменшення його негативних впливів на системну гемодинаміку та функцію життєво важливих органів та систем під контролем артеріального тиску.

Одразу виконували лапаротомію при підозрі на гостру мезентеріальну ішемію, виконуючи лише у передопераційному періоді селективну мезентерікографію, якщо вона доступна. При технічних можливостях потрібно артеріографію закінчувати інтервенційною реперфузією – медикаментозною (тромболізис та спазмолітики), або механічною (ангіопластика або стентування). Слід пам’ятати, що відсутність оклюзії брижових артерій та черевного стовбура на артеріографії не виключає можливий інфаркт кишки, оскільки він може бути наслідком неоклюзійної форми мезентеріальної ішемії. Також слід пам’ятати, що оклюзія однієї із артерій не завжди призводить до інфаркту кишки. А тому у виборі подальшої тактики перш за все слід керуватись клінічним даними.

У 15 пацієнтів виконано передопераційну аортомезентерікографію із подальшою реканалізацією оклюзії верхньої брижової артерії урокіназою та механічно балонною ангіопластикою. В одному випадку виконано фармакологічну реперфузію, яка виявилась неадекватною внаслідок залишкового критичного стенозу ВМА і її було доповнено балонною ангіопластикою. У всіх 15 пацієнтів повністю відновлено магістральний кровотік по ВМА та через постійний катетер налагоджено інфузію нітратів та гепарину. Їм в подальшому виконано лапаротомію та резекцію некротизованої частини кишки із накладанням відтермінованого анастомозу. Летальність в підгрупі із черезшкірним інтервенційним втручанням склала 47,0%.

Під час лапаротомії необхідно визначати життєздатність кишки ad oculus та реєструвати насичення крові кишки киснем за допомогою пульсоксиметрії з метою встановлення об’єму резекції кишки та визначення ділянок придатних до накладання анастомозу. Нами встановлено, що вірогідність спроможності анастомозу найвища в тих ділянках, на яких визначається насичення крові киснем вище за 80,0%. Цим ділянкам слід надавати перевагу у накладанні анастомозу. Незважаючи на клінічно явну життєздатність кишки в зоні анастомозу, необхідним є активний моніторинг анастомозу в післяопераційному періоді за допомогою планової релапаротомії

Більш вірогідно настає неспроможність анастомозу, накладеного на ділянки із сатурацією 60,0-80,0%. Однак, при відсутності ділянок із вищою сатурацією слід накладати етапний анастомоз в цих умовах та активно моніторувати його на планових релапаротоміях.

Об’єм резекції ми пропонуємо обмежувати лише ділянками із абсолютними ознаками нежиттєздатності та таких, що мають рівень насичення киснем нижче 60,0%. Накладати анастомоз в такій зоні недоцільно через 100,0% неспроможність анастомозу в післяопераційному періоді. Якщо об’єм резекції буде перевищувати життєво небезпечну межу (більше 2,5 м або 90,0% тонкої кишки), то ми пропонуємо обмежитись лапаротомією та виконати планову релапаротомію через 6 годин, проводячи у післяопераційному періоді активну вазотропну, антиагрегантну та антикоагулянтну терапії. Доцільно, на наш погляд, призначати глюкокортикоїди в максимальних добових дозах під прикриттям внутрішньовенних блокаторів Н1-гістамінових рецепторів шлунку (фамотидин).

При накладанні анастомозу в межах відносної життєздатності доцільно його виконувати етапно, формуючи на першому етапі лише задню губу анастомозу без розкриття просвіту кишки, тобто задній ряд серо-серозних швів та залишити анастомоз у такому вигляді до наступного етапу. Під час планових релапаротомій виконується ревізія зони накладеного анастомозу та визначається її життєздатність. Якщо анастомозовані ділянки виявляться життєздатними, то виконується другий етап анастомозування – остаточне формування міжкишкового анастомозу. У разі нежиттєздатності цих відділів, виконується ререзекція кишки до меж відносної життєздатності та накладається знову лише задній ряд серо-серозних швів.

Якщо зона анастомозу є сумнівною відносно життєздатності його відділів, то остаточне формування анастомозу знову відтерміновується до планової лапаростомії через 12 год.

Перед завершенням оперативного втручання усім пацієнтам нами виконувалась назогастроінтестинальна інтубація полівінілхлоридним зондом для постійної декомпресії орального відділу резекованої кишки. Кінець зонда заводили до 10-15 см за зв’язку Трейця. Ми використовуємо інтубацію кишки також з метою раннього ентерального харчування. З цією метою у пацієнтів із мезентеріальною ішемію, зважаючи на розвиток у них транслокації мікроорганізмів, на наш погляд слід віддавати перевагу препаратам лактулози. Лактулоза, потрапляючи до просвіту кишки та утилізуючись епітелієм слизової оболонки кишки, стає джерелом енергії, яке забезпечує її функціонування та регенерацію. В умовах збідненого артеріального кровотоку до стінки кишки, цей шлях надходження енергії може бути єдиним та стати одним із факторів компенсації ішемії слизової оболонки.

Лапаротомна рана щоразу закривалась навідними лавсановими окремими вузловими швами через усі шари черевної стінки без захоплення у шов апоневрозу прямих та бічних м’язів живота. Такий підхід дозволяє проводити також профілактику евентерації та вентральної післяопераційної кили. Краї рани зводяться на відстань в 1,0-1,5 см один від одного. Це допомагає запобігти абдомінальному компартмент-синдрому у післяопераційному періоді, який як відомо значно погіршує мікроциркуляцію в стінці кишки. Крім того підвищений внутрішньочеревний тиск після щільного зшивання рани призводить до порушення кровонаповнення правих відділів серця, що зумовлює системні гемодинамічні розлади, які поглиблюють гіпотензію, яка у свою чергу ще більше погіршує локальну гемоциркуляцію у кишковій стінці.

За період 2001-2005 роки, тобто у той час коли використовувалась дана тактика лікування у стаціонарах Хмельницької області, досліджено результати лікування 130 пацієнтів із гострою мезентеріальною ішемією, ускладненою інфарктом кишки.

Госпітальна летальність у пацієнтів із гострою мезентеріальною ішемією, ускладненою інфарктом кишки, пролікованих у період 2004-2006 роки складала 63,8%, проти 89,4% у контрольний період (2002-2003). З них у 26 пацієнтів був присутній тотальний перитоніт із ураженням більш ніж 90,0% довжини тонкої кишки. З них 5 померло від інфекційних ускладнень у післяопераційному періоді (двобічна пневмонія – 2, сепсис – 2, післяопераційний перитоніт – 1), 11 чоловік померло від прогресуючої серцево-судинної недостатності.

Запрограмована лапаростомія виконана у 50 прооперованих пацієнтів (89,3%), решта пацієнтів померла до запланованого часу розкриття лапаростоми в ранньому післяопераційному періоді. У 18 пацієнтів запрограмована лапаростомія виконувалась 2 та більше (до 10) раз. Безпосередньо під час релапаростомії помер лише 1 пацієнт (летальність 2,0%), у 2 пацієнтів після 4 та 5 релапаростомій виникла евентерація, яка була ліквідована та пацієнти вижили й були виписані із стаціонару. У 73,0% випадків (27 пацієнтів), яким не було виконано реваскуляризацію, під час першого розкриття лапаростомії виявлено нежиттєздатність анастомозованих ділянок ad oculus та за допомогою пульсоксиметрії, їм виконано ререзекцію та подальше відтермінування анастомозу. Слід відмітити, що 13 пацієнтам із попередньою реваскуляризацією виконано запрограмовану лапаростомію (2 пацієнтів померли в ранньому післяопераційному періоді). У 8 пацієнтів (61,5%) з них під час першого планового розкриття лапаростомії виявлено життєздатність анастомозу і оперативне втручання завершене остаточним формуванням анастомозу та зашиванням лапаротомної рани.

Використання відтермінованого накладання анастомозів дозволило знизити частоту їх неспроможності з 66,7 до 32,3%.

Запропонована нами тактика лікування гострої мезентеріальної ішемії використовується у медичних закладах Хмельницької області, результати її впровадження доповідались на Міжнародній конференції хірургів “Окремі питання невідкладної хірургії” у 2003 році, м. Ужгород.

ВИСНОВКИ

У дисертації, відповідно до поставленої мети, вирішене наукове завдання по оптимізації тактики лікування хворих із гострою мезентеріальною ішемією, ускладненою інфарктом кишки, знижено післяопераційну летальність та зроблені наступні висновки:

1. Проведені експериментальні дослідження встановили, що використання глюкокортикоїдів для корекції надлишкового синтезу оксиду азоту при гострій мезентеріальній ішемії, ускладненій інфарктом кишки, являється ефективним фармакотерапевтичним заходом, який статистично достовірно (р<0,01) знижує синтез оксиду азоту при інфаркті кишки. Це дозволило відтерміувати незворотні зміни з боку стінки кишки, що корелювало із меншою довжиною ураження кишки (р<0,005) та більшою тривалістю життя тварин.

2. Застосування пульсоксиметрії в експерименті дозволило встановити межі життєздатності кишки та об’єм її резекції при інфаркті кишки. Найбільш сприятливою ділянкою для накладання анастомозу була та, сатурація якої складала 80,0%-100,0%, при цьому частота неспроможності анастомозів складала лише 20,0%. При накладанні анастомозу на ділянки кишки із сатурацією 60,0-80,0% частота неспроможності анастомозу складала 70,0%. Не рекомендовано накладати анастомоз за сатурації, яка не перевищує 60%.

3. Використання нової методики відтермінованого формування анастомозу із створенням лише задньої губи анастомозу та завершенням його формування при виконанні планових лапаростомій дозволило значно знизити час оперативного втручання, відтермінувати основний етап оперативного втручання до більш сприятливого часу; використання цієї методики дозволило знизити частоту неспроможності швів міжкишкових анастомозів з 66,7% до 32,3% (р<0,05).

4. Активна хірургічна тактика із застосуванням глюкокортикоїдів при найменшій підозрі на інфаркт кишки, використання у передопераційному періоді аортомезентерікографії та черезшкірних інтервенційних втручань, резекцію безумовно нежиттєздатних ділянок кишки за даними інтраопераційної пульсоксиметрії кишкової стінки, накладання відтермінованого анастомозу та активного моніторингу зони анастомозу при планових лапаростоміях є ефективною та дозволяє знизити частоту ускладнень та госпітальної летальності з 89,4% до 63,8% (p<0,005).

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

Одним із основних елементів патогенезу системних порушень при гострій мезентеріальній ішемії являється гіперпродукція оксиду азоту, який спричинює прямий токсичний вплив через утворення пероксинітриту на органи-мішені, поглиблює системну гіпотензію. Тому ми пропонуємо вводити усім пацієнтам із встановленим діагнозом чи обґрунтованою підозрою на інфаркт кишки глюкокортикоїди, які є селективними інгібіторами індуцибельної NO-синтази як основного донора надлишкових концентрацій NO.

Для визначення життєздатності кишкової стінки при гострій мезентеріальній ішемії пропонуємо використовувати пульсоксиметрію кишкової стінки як простий та надійний метод, та накладати анастомоз на ділянки кишки із сатурацією більше 80,0%. У всіх випадках гострої мезентеріальної ішемії накладати відтерміновані міжкишкові анастомози із активним моніторингом цієї зони при планових лапаростоміях.

Тактика лікування пацієнтів із інфарктом кишки запропонована нами застосовується в стаціонарах Хмельницької області. Це дозволило зменшити післяопераційну летальність з 89,4% до 63,8%.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

АНОТАЦІЯ

Кланца А.І. Оптимізація лікування гострої мезентеріальної ішемії, ускладненої інфарктом кишки. – Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук зі спеціальності – 14.01.03 – хірургія. – Вінницький національний медичний університет імені М.І.Пирогова, Вінниця, 2007.

Дисертація присвячена розробці удосконаленої тактики лікування пацієнтів із гострою мезентеріальною ішемією, ускладненою інфарктом кишки. Дослідження проведено в гострих дослідах на щурах із моделюванням гострої мезентеріальної ішемії