АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

ДУ “ІНСТИТУТ ЕПІДЕМІОЛОГІЇ ТА ІНФЕКЦІЙНИХ ХВОРОБ

ім. Л.В. ГРОМАШЕВСЬКОГО”

КОЛОМІЙЦЕВА ГАЛИНА МИКОЛАЇВНА

УДК 616.017+615371[616.915+616.916.1.4+615.316.5-002/2]

УДОСКОНАЛЕННЯ ТАКТИКИ ВАКЦИНОПРОФІЛАКТИКИ КОРУ, ЕПІДЕМІЧНОГО ПАРОТИТУ І КРАСНУХИ У ДІТЕЙ, НАРОДЖЕНИХ

ВІЛ-ІНФІКОВАНИМИ МАТЕРЯМИ

14.02.02 – епідеміологія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ – 2007

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в ДУ “Інститут епідеміології та інфекційних хвороб ім.Л.В.Громашевського АМН України”

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор,

Заслужений діяч науки і техніки України

Щербінська Алла Михайлівна,

ДУ “Інститут епідеміології та інфекційних хвороб

ім. Л.В. Громашевського АМН України”, головний

науковий співробітник лабораторії загальної

вірусології

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор,

Заслужений діяч науки і техніки України

Чудна Людмила Митрофанівна,

ДУ “Інститут епідеміології та інфекційних хвороб

ім. Л.В. Громашевського АМН України”, головний

науковий співробітник лабораторії імунології та

вакцинопрофілактики

кандидат медичних наук, доцент

Вернер Ольга Михайлівна,

Національна медична академія післядипломної

освіти ім. П.Л. Шупіка МОЗ України, доцент

кафедри мікробіології та епідеміології

Захист відбудеться “15” січня 2008 р. о 10 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д .614.02 при ДУ “Інститут епідеміології та інфекційних хвороб ім. Л.В. Громашевського АМН України” (03038, м. Київ, вул. М. Амосова, )

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці ДУ “Інститут епідеміології та інфекційних хвороб ім. Л.В. Громашевського АМН України” (03038, м. Київ, вул. М. Амосова, ).

Автореферат розісланий “10 грудня 2007 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради

кандидат медичних наук |

В.В. Таран

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Основними глобальними та регіональними тенденціями пандемії ВІЛ-інфекції на сучасному етапі залишаються зростання кількості нових випадків інфікування ВІЛ та смертей від СНІД. На кінець 2006 р. загальне число людей у світі, що живуть з ВІЛ, склало 39,5 млн. осіб, серед них – 17,7 млн. жінок репродуктивного віку та 2,3 млн. дітей до 14 років [Щербінська А.М. та співавт., ]. Наслідком активного залучення жінок до епідемічного процесу ВІЛ-інфекції стало збільшення кількості дітей, народжених ВІЛ-інфікованими матерями, яких щорічно у світі з’являється понад 300 тис. осіб [Mayaux M.J. et al., ; Марциновська В.А., ].

В Україні епідемія ВІЛ/СНІД продовжує прогресувати. За статистичними даними Українського центру профілактики і боротьби зі СНІД МОЗ України станом на 01.01.2007 р. в країні (з початку реєстрації в 1987 р.) було офіційно зареєстровано 104645 випадків ВІЛ-інфекції серед громадян України, у тому числі у 17851 особи діагностовано СНІД, і 9983 померли від захворювань, обумовлених СНІД. У 2006 р. майже 90,0всіх ВІЛ-інфікованих, які проживають у Східній Європі та Центральній Азії, зареєстровано в Росії та Україні [Щербінська А.М. та співавт., ].

Донецька область однією із перших в Україні залучилася до епідемії ВІЛ/СНІД, оскільки серед індустріальних областей країни вона зазнала найбільш негативних наслідків економічних змін. За рівнем захворюваності на ВІЛ-інфекцію Донецька область є однією з найбільш уражених серед 27 адміністративних територій України. Показник поширеності ВІЛ-інфекції наростаючим підсумком за 1987-2006 рр. (за даними диспансерного обліку) досяг 349,5 на 100 тис. населення, що у 2,2 рази перевищило загальний показник в Україні (155,6 на 100 тис. населення).

За даними епідеміологічних спостережень в Україні визначалася зміна шляхів передачі ВІЛ-інфекції. У 2006 р. порівняно з 1995 р. частка парентерального шляху зменшилася у 2,0 рази, статевого та від матері до дитини – зросла у 6,3 та 15,0 разів відповідно. На сучасному етапі розповсюдження ВІЛ-інфекції/СНІД відбувається за рахунок спільної дії парентерального та статевого шляхів передачі ВІЛ, що обумовлює подальше погіршення епідемічної ситуації. Збільшення частки ВІЛ-інфікованих жінок у віці 15-49 років (з 23,0у 1995 р. до 41,9у 2006 р.) сприяло зростанню числа дітей, народжених ВІЛ-інфікованими матерями (з 4,0 до 17,6та кількості випадків СНІД та смертей від СНІД серед дітей до 14 років. Тільки за останні 5 років (2002-2006 рр.) показники захворюваності на СНІД збільшилися з 0,6 до 1,8 на 100 тис. дитячого населення, тобто у 3,0 рази. Смертність від СНІД зросла з 0,3 до 0,5 на 100 тис. дитячого населення, тобто у 1,7 рази.

Таким чином, щороку кількість дітей, народжених ВІЛ-інфікованими матерями, в країні, як і в цілому у світі, накопичується, що потребує постійного вдосконалення заходів профілактики інфекційних хвороб серед них у зв’язку з існуванням підвищеного ризику ураження їх різними, в тому числі вакцинокерованими, інфекціями.

Успішне виконання Програми Європейського бюро ВООЗ “Здоров’я – 21: Політика досягнення здоров’я для всіх у Європейському регіоні ВООЗ – 21 задача на 21-е сторіччя” щодо елімінації кору та зниження захворюваності на епідемічний паротит і краснуху [ВОЗ, Копенгаген, 1998], до якої приєдналась Україна, можливе при стабільно високому рівні охоплення щепленнями дитячого населення.

Разом з тим, питання імунопрофілактики кору, епідемічного паротиту і краснухи у дітей, народжених ВІЛ-інфікованими матерями, в Україні на сучасному етапі стоїть досить гостро та майже не вивчалось. З 2006 р. запроваджено новий Національний календар щеплень, згідно з яким вакцинацію проти кору, епідемічного паротиту і краснухи дітям, народженим ВІЛ-інфікованими жінками, проводять лише після визначення їх ВІЛ-статусу, тобто не в 12 місяців життя, а після 18 місяців. Це сприяє накопиченню значної кількості нещеплених дітей у віці до 2 років та підвищує ризик захворюваності серед них на ці інфекції, що може негативно вплинути на стан їх здоров’я.

Високі темпи зростання кількості ВІЛ-інфікованих дітей в умовах напруженої епідемічної ситуації з вакцинокерованих інфекцій в країні обґрунтовують необхідність удосконалення тактики імунізації проти кору, епідемічного паротиту і краснухи дітей, народжених ВІЛ-інфікованими матерями. Такі дослідження в Україні дотепер не проводились.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційні дослідження були проведені в рамках планових науково-дослідних робіт лабораторії загальної вірусології ДУ “Інститут епідеміології та інфекційних хвороб ім. Л.В.Громашевського АМН України”: “Визначення факторів, що обувлюють особливості перебігу ВІЛ-інфекції/СНІДу в Україні”” (№ держреєстрації 0101V002328) та “Вивчення молекулярно-біологічних властивостей ВІЛ, що циркулює в Україні” (№ держреєстрації 0104U000215).

Мета роботи: наукове обґрунтування удосконалення тактики вакцинопрофілактики кору, епідемічного паротиту і краснухи у дітей, народжених ВІЛ-інфікованими матерями.

Завдання дослідження:

1. Здійснити багатофакторний аналіз проявів епідемічного процесу ВІЛ-інфекції в Донецькій області з початку її реєстрації (1987-2006 рр.).

2. Провести комплексне вивчення сучасного перебігу епідемічного процесу кору, епідемічного паротиту і краснухи в Донецькій області (2000-2006 рр.).

3. Проаналізувати стан імунітету проти кору, епідемічного паротиту і краснухи у ВІЛ-позитивних вагітних жінок.

4. Визначити безпечність, імунологічну та епідеміологічну ефективність вакцинації проти кору, епідемічного паротиту і краснухи дітей, народжених ВІЛ-інфікованими матерями.

5. Розробити рекомендації щодо оптимізації тактики вакцинації проти кору, епідемічного паротиту і краснухи дітей, народжених ВІЛ-інфікованими матерями.

Об’єкт дослідження: епідемічний процес ВІЛ-інфекції, кору, епідемічного паротиту, краснухи; безпечність, імунологічна та епідеміологічна ефективність імунізації.

Предмет дослідження: захворюваність на ВІЛ-інфекцію, кір, епідемічний паротит і краснуху, шляхи передачі ВІЛ-інфекції, охоплення щепленнями проти кору, епідемічного паротиту і краснухи; напруженість імунітету проти кору, епідемічного паротиту і краснухи у дітей, народжених ВІЛ-інфікованими жінками, ВІЛ-позитивних вагітних; сироватки крові, форми державної статистичної звітності (ф. № 2-СНІД, річна; ф. № 2-річна; ф. № 5-річна; ф. № 6-річна), анкети.

Методи дослідження: в роботі використані епідеміологічні, серологічні та статистичні методи дослідження.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше в Україні проведено вивчення безпечності, імунологічної та епідеміологічної ефективності вакцинації проти кору, епідемічного паротиту і краснухи дітей у віці 12-15 місяців, народжених ВІЛ-інфікованими матерями.

Показано однаковий рівень сероконверсії щодо вірусів кору, епідемічного паротиту і краснухи після вакцинації у дітей, народжених ВІЛ-інфікованими та ВІЛ-негативними матерями. Встановлено зростання напруженості протикорового і протипаротитного імунітету переважно за рахунок продукції антитіл на середньому рівні, а протикраснушного – за рахунок продукції антитіл на високому рівні. Визначена відсутність погіршення показників клітинної і гуморальної ланок імунітету у дітей, народжених ВІЛ-інфікованими матерями, в процесі імунної відповіді на коровий вакцинний антиген.

Вивчено сучасний перебіг епідемічного процесу ВІЛ-інфекції/СНІД у Донецькій області, надано комплексну характеристику епідемічного процесу кору, епідемічного паротиту і краснухи на етапі виконання Програми ВООЗ “Здоров’я – 21: Політика досягнення здоров’я для всіх у Європейському регіоні ВООЗ”. Встановлено значне погіршення епідемічної ситуації з ВІЛ/СНІД за рахунок спільної дії парентерального та статевого шляхів передачі ВІЛ, що сприяло збільшенню кількості дітей, народжених ВІЛ-інфікованими жінками. Показано активне залучення до епідемічного процесу кору, епідемічного паротиту і краснухи дітей віком до 2 років, які своєчасно не отримали регламентовані щеплення.

Практичне значення одержаних результатів. Отримані дані щодо безпечності та імунологічної ефективності вакцинації дітей, народжених ВІЛ-інфікованими матерями, проти кору, епідемічного паротиту і краснухи використані під час розробки пропозицій щодо удосконалення діючого Національного календаря щеплень в Україні (лист ДУ “Інститут епідеміології та інфекційних хвороб ім. Л.В. Громашевського АМН України” від 19.03.2007 р. № 159 до МОЗ України).

Особистий внесок здобувача. Автором особисто проаналізовано наукову літературу з досліджуваної проблеми, проведено патентно-інформаційний пошук і обґрунтовано вибраний напрямок досліджень, визначено матеріали та методи досліджень. Здійснено ретроспективний аналіз епідемічного процесу ВІЛ-інфекції у Донецькій області за весь час її реєстрації (1987-2006 рр.). Проаналізовано сучасні особливості захворюваності на кір, епідемічний паротит і краснуху у Донецькій області за 2000-2006 рр., передусім серед дітей, народжених ВІЛ-інфікованими матерями. Дисертантом разом з фахівцями дитячих поліклінік та обласного центру профілактики та боротьби зі СНІД сформовано дослідну і контрольну групи дітей для оцінки стану імунітету до та після вакцинації проти кору, епідемічного паротиту і краснухи. За безпосередньою участю автора спільно з фахівцями лікувально-профілактичних закладів і санітарно-епідеміологічних станцій здійснювалася організаційна робота щодо відбору сироваток крові для серологічних та імунологічних досліджень, проведення щеплень дітям, народженим ВІЛ-інфікованими матерями, спостереження за післявакцинальними реакціями, захворюваністю серед імунізованих осіб. Дисертант приймала участь у проведенні серологічних досліджень до та після щеплення тривакциною проти кору, епідемічного паротиту і краснухи, особисто здійснила статистичну обробку результатів досліджень щеплених дітей, а також даних щодо стану імунітету проти кору, епідемічного паротиту і краснухи у ВІЛ-позитивних та ВІЛ-негативних вагітних жінок. Самостійно проаналізовано дані щодо безпечності вакцинації дітей, народжених ВІЛ-інфікованими матерями, проведено узагальнення матеріалів, інтерпретацію результатів, сформульовано висновки.

Апробація результатів дисертації. Результати досліджень доповідались на засіданнях вченої ради ДУ “Інститут епідеміології та інфекційних хвороб ім. Л.В. Громашевського АМН України” (2006-2007 рр.), регіональній науково-практичній конференції “Епідеміологія, екологія і гігієна” (Харків, 1999 р.), науково-практичних конференціях “З питань особливо небезпечних інфекцій, біологічної безпеки та протидії біологічному тероризму” (Іллічівськ, 2005 р.), “Вакцинопрофілактика керованих інфекцій та її безпека” (Київ, 2006 р.), “Вчення Л.В. Громашевського в сучасних умовах боротьби з інфекційними хворобами” (Київ, 2006 р.), ІІІ конгресі педіатрів України (Київ, 2006 р.), обласних нарадах для завідуючих епідеміологічними відділами, лікарів-епідеміологів міських та районних санітарно-епідеміологічних станцій, головних педіатрів міст та районів, завідуючих центрів (відділень) профілактики та боротьби зі СНІД Донецької області (Донецьк, 2005-2007 рр.).

Публікації. За результатами дослідження опубліковано 14 наукових праць, в тому числі 7 – у наукових виданнях, що входять до переліку, затвердженого ВАК України, як фахові.

Структура дисертації. Зміст роботи викладено на 156 сторінках. Дисертація складається зі вступу, огляду літератури, матеріалів та методів досліджень, трьох розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення результатів досліджень, висновків, списку використаних джерел, що включає 215 найменувань, з них 110 надрукованих кирилицею. Робота містить 26 таблиць, 25 рисунків.

Автор засвідчує глибоку вдячність за участь у здійсненні даного дослідження фахівцям ДУ “Інститут епідеміології та інфекційних хвороб ім. Л.В. Громашевського АМН України”, Українського лікувально-діагностичного центру (м. Київ), Донецької обласної СЕС, Донецького обласного центру профілактики та боротьби зі СНІД, Донецького національного медичного університету ім. М. Горького, а також фахівцям СЕС та лікувально-профілактичних закладів міст та районів Донецької області.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи досліджень. Програма дослідження складалася із двох взаємопов’язаних частин: вивчення епідеміологічних факторів, що зумовлюють необхідність вакцинопрофілактики кору, епідемічного паротиту і краснухи у дітей, народжених ВІЛ-інфікованими матерями, та вивчення безпечності, імунологічної та епідеміологічної ефективності вакцинації проти цих інфекцій у дітей віком 12-15 місяців, народжених ВІЛ-інфікованими жінками.

Тенденції розвитку епідемічного процесу ВІЛ-інфекції у Донецькій області вивчали методом епідеміологічного аналізу за період з початку реєстрації ВІЛ-інфекції (1987 р.) дотепер (2006 р.). Розраховували та аналізували загально прийняті статистичні показники (розповсюдженість, захворюваність на ВІЛ-інфекцію, СНІД, шляхи передачі збудника, розподіл захворілих на ВІЛ-інфекцію за віком, статтю, соціальними групами, в тому числі серед споживачів ін’єкційних наркотичних засобів, жінок репродуктивного віку, частоту передачі ВІЛ від матері до дитини).

З метою визначення сучасного стану епідемічного процесу кору, епідемічного паротиту і краснухи в умовах виконання Україною Програми ВООЗ щодо елімінації кору та зниження захворюваності на епідемічний паротит і краснуху, проведено комплексний епідеміологічний аналіз цих інфекцій у Донецькій області за 2000-2006 рр., а саме: річна динаміка захворюваності, захворюваність осіб різних вікових і соціальних груп населення, з різним щепним анамнезом, стан охоплення щепленнями дитячого населення.

Для здійснення епідеміологічного аналізу використано дані статистичних звітів Донецького обласного центру профілактики та боротьби зі СНІД, Донецької обласної санітарно-епідеміологічної станції. Статистичну обробку абсолютних величин проведено з обчисленням інтенсивних та екстенсивних показників захворюваності, аналізу інтервальних динамічних рядів з розрахунком темпів росту (зниження), приросту (спаду) захворюваності, індексу та коефіцієнта ефективності специфічної профілактики.

Вивчення безпечності вакцинації проти кору, епідемічного паротиту і краснухи проводили у дослідній і контрольній групі: 100 дітей 12-15-місячного віку, народжених ВІЛ-інфікованими матерями, та 102 дитини такого ж віку, народжених ВІЛ-негативними матерями, шляхом реєстрації побічних реакцій при зверненні щеплених за медичною допомогою з приводу виникнення цих реакцій протягом 42 діб після вакцинації.

Імунологічну ефективність вакцинації проти кору, епідемічного паротиту і краснухи оцінювали у дослідній і контрольній групі. Сироватки крові відбирали перед та через 6 місяців після щеплення вакциною “Пріорикс” та досліджували методом імуноферментного аналізу (ІФА) на вміст антитіл до вірусів кору, епідпаротиту і краснухи. Імунологічну ефективність вакцинації визначали серед серонегативних до вакцинації дітей. Результат вважався позитивним при наявності сероконверсії. Оцінку імунологічної ефективності імунізації у частини дітей, які мали різний вихідний рівень антитіл, проводили ще й на підставі порівняння титрів парних сироваток у динаміці. Стан імунітету оцінювали за критеріями, представленими у таблиці .

Таблиця 1

Оцінка рівня специфічного імунітету проти кору, епідемічного паротиту і

краснухи за результатами ІФА- Ig G

Інфекція | Одиниця

виміру | Рівень імунітету

відсутній | слабкий | середній | високий

Кір | МО/мл | 0-7,9 | 8,0-11,9 | 12,0-49,9 | 50,0 і >

Епідпаротит | МО/мл | 0-7,9 | 8,0-11,9 | 12,0-49,9 | 50,0 і >

Краснуха | МО/мл | 0-9,9 | 10,0-14,9 | 15,0-49,9 | 50,0 і >

Як один із факторів, що впливають на захищеність проти інфекцій новонароджених дітей першого року життя, визначали методом ІФА напруженість протикорового, протипаротитного і протикраснушного імунітету у 30 ВІЛ-позитивних і 30 ВІЛ-негативних вагітних жінок. Оцінювали його за таким ж критеріями (табл.1). Всього в ІФА проведено 1392 дослідження.

Зміни неспецифічних факторів імунологічної реактивності дітей, народжених ВІЛ-інфікованими матерями, під впливом активної імунізації визначали шляхом оцінки показників клітинної (спонтанне розеткоутворювання, спонтанна бластна трансформація лімфоцитів) та гуморальної (концентрація імуноглобулінів класів А, М, G) ланок імунітету у 30 дітей віком 12-15 місяців, народжених ВІЛ-інфікованими матерями, до щеплення живою коровою вакциною (ЖКВ) та через 1 місяць після нього. Контрольну групу складали 30 дітей, народжених ВІЛ-негативними матерями. Всього проведено 900 досліджень.

Для оцінки епідеміологічної ефективності вакцинації обчислювали індекс та коефіцієнт ефективності за загальноприйнятою методикою. Обсяг виконаної роботи представлено у таблиці 2.

Таблиця 2

Обсяг виконаної роботи

Об’єкт

дослідження | Предмет дослідження | Обсяг досліджень

Епідемічний процес | Багаторічна динаміка за-хворюваності на ВІЛ-ін-фекцію, її розподіл з урахуванням статі, вікових груп, шляхів передачі. | Статистичні звіти Донецького обласного центру з профілактики та боротьби зі СНІД: “Звіт про ВІЛ-інфікованих і хворих на СНІД” (ф. №2-річна) за 1996-2006 рр. – 11 форм; результати сероепідеміологічного моніторингу за 1987-2006 рр. – 20 форм; “Корінець повідомлення про взяття на облік та уточнення статусу дитини, народженої ВІЛ-інфікованою жінкою” за 1996-2006 рр. – 1605 форм; кон’юнктурні річні звіти за 1987-2006 рр. – 20 звітів.

Динаміка захворюваності на кір, епідпаротит, краснуху, її розподіл за віком, соціальними групами, щепним анамнезом.

Стан щепленості населення |

Охоплення населення щепленнями | Статистичні звіти Донецької облСЕС за 2000-2006 рр.: “Звіт про окремі інфекційні захворювання” (ф. № річна) – 7 форм; “Звіт про профілактичні щеплення” (ф. № річна) – 7 форм; “Звіт про контингенти дітей та підлітків, яким здійснено щеплення проти інфекційних захворювань” (ф. № 6-річна) – 7 форм.

Епідеміологічна ефективність | Рівень захворюваності щеплених та нещеплених | Карти обстеження вогнища інфекційного захворювання (ф. № /о) – 29 карт; карти профілактичних щеплень (ф. № /о) – 82 форми; історії розвитку дитини (ф. № /о) – 82 форми.

Безпечність | Післявакцинальні реакції та ускладнення

Імунологічна ефективність | Напруженість протикорового, протипаротитного, протикраснушного імунітету |

Результати обстеження в ІФА 100 дітей дослідної та 102 дітей контрольної груп – 1212 досліджень; 30 ВІЛ-позитивних та 30 ВІЛ-негативних вагітних жінок – 180 досліджень; концентрація імуноглобулінів класів А, М, G, кількість теофілін чутливих і резистентних лімфоцитів, Т-активних малодиференційованих лімфоцитів у 60 щеплених ЖКВ дітей – 900 досліджень.

Показники клітинної та гуморальної ланок імунітету

Статистичну обробку результатів дослідження проводили з використанням критеріїв Стьюдента-Фішера, коефіцієнта кореляції за допомогою комп’ютерного програмного комплексу “Microsoft Excel”.

Результати досліджень та їх обговорення

Для розробки єдиного методологічного підходу до профілактики вакцинокерованих інфекцій, відносно яких ВООЗ поставила завдання щодо зниження (епідемічний паротит і краснуха) та елімінації (кір), серед дітей, народжених ВІЛ-інфікованими жінками, нами проведено багатофакторний епідеміологічний аналіз захворюваності на ВІЛ-інфекцію/СНІД за 1987-2006 рр. та комплексну оцінку епідемічних проявів кору, епідпаротиту і краснухи за 2000-2006 рр. у Донецькій області.

Характеристика епідемічного процесу ВІЛ-інфекції. Показник захворюваності на ВІЛ-інфекцію за проаналізований період збільшився з 0,2 до 78,3 на 100 тис. населення, тобто у 391,5 рази. На кінець 2006 р. в області всього було офіційно зареєстровано 22552 ВІЛ-інфікованих осіб. Рівень поширеності ВІЛ-інфекції у Донецькій області щороку перевищував загальний показник в Україні (рис.1).

У багаторічній динаміці виділено три періоди розвитку ВІЛ-інфекції/СНІД: І період (1987-1994 рр.) – повільне накопичення випадків інфекції від 1 до 12 щорічно; ІІ період (1995-1998 рр.) – різке зростання захворюваності у 1995 р. до 1,2 на 100 тис. населення і початок епідемічного розповсюдження ВІЛ-інфекції; ІІІ період (1999-2006 рр.) – подальше зростання захворюваності з 28,0 на 100 тис. населення у 1999 р. до 78,3 у 2006 р. У Донецькій області з початку реєстрації інфекції захворіло на СНІД 4415 осіб, з яких померло 2257 осіб. Показник захворюваності на СНІД збільшився у 483,3 рази (з 0,06 у 1994 р. до 29,0 на 100 тис. населення у 2006 р.). Смертність від СНІД зросла з 0,02 у 1995 р. до 14,3 на 100 тис. населення у 2006 р., тобто у 715,0 разів.

Виділення трьох періодів зумовлене не тільки різними організаційними підходами до виявлення та профілактики інфекції, які були впроваджені в Україні, а й змінами домінуючих шляхів передачі збудника інфекції (рис.2).

У період 1987-1994 рр. з причин недосконалого епідеміологічного нагляду за ВІЛ/СНІД, у більшості випадків (68,6шлях інфікування не визначався. Стрімкий розвиток епідемії ВІЛ/СНІД у ІІ періоді був обумовлений передачею ВІЛ парентерально при ін’єкційному споживанні наркотиків. В середньому за цей період він обумовив 78,4всіх випадків інфікування. Середньорічна кількість обстежень на антитіла до ВІЛ була нижча порівняно з першим періодом у 1,8 рази (p ,05) – 514,3 та 927,5 обстежень на 10 тис. населення відповідно у ІІ і І періодах. Вони були спрямовані на контингенти ризику щодо інфікування ВІЛ (споживачі ін’єкційних наркотиків, особи, що надають сексуальні послуги та інші). Внаслідок цього питома вага позитивних результатів тестувань на ВІЛ збільшилась порівняно з І періодом у 822,0 рази. У ІІІ періоді середньорічна кількість обстежень на антитіла до ВІЛ (429,6 на 10 тис. населення) суттєво не відрізнялася від показників ІІ періоду, проте частота позитивних результатів зросла у 2,0 рази. Питома вага парентерального механізму передачі через споживання ін’єкційних наркотиків зменшилась у 1,6 рази порівняно з ІІ періодом та склала 48,5статевого шляху – зросла у 2,7 рази і досягла 33,5(р ,05).

Частка жінок серед загальної кількості ВІЛ-інфікованих осіб з 1995 р. до 2006 р. збільшилась у 2,0 рази і досягла 39,6Це зумовило зростання питомої ваги позитивних результатів обстежень вагітних жінок на антитіла до ВІЛ у 6,0 разів (з 0,1у 1996 р. до 0,6у 2006 р). Тому за період 1996-2006 рр. кількість дітей, народжених ВІЛ-інфікованими матерями, збільшилась у 20,8 разів та наростаючим підсумком склала 2908 дітей. Запровадження спеціальної програми щодо попередження передачі ВІЛ від матері до дитини, дозволило знизити ризик перинатального інфікування ВІЛ у Донецькій області з 27,3у 1996-1999 рр. до 12,8у 2000-2004 рр.

При цьому, в області, щороку продовжує зростати кількість нових випадків захворювань на СНІД та смертей від СНІД серед дітей до 14 років. З 1996 р. до 2006 р. показник захворюваності на СНІД збільшився у 46,7 разів та склав 4,7 на 100 тис. дитячого населення. Смертність за 1997-2006 рр. підвищилася у 17,3 разів та становила 1,9 на 100 тис. дитячого населення. Всього в області захворіло на СНІД 110 дітей, з яких 49 померло.

Отже, у Донецькій області виявлена стабільна тенденція до зростання захворюваності на ВІЛ-інфекцію/СНІД, зміна шляхів передачі збудника ВІЛ-інфекції (зменшення частки парентерального та збільшення статевого), підвищення рівня ураженості ВІЛ жінок репродуктивного віку та кількості дітей, народжених ВІЛ-інфікованими матерями.

Щорічне збільшення у популяції дитячого населення осіб, народжених ВІЛ-інфікованими матерями, зумовило актуальність питання удосконалення вакцинопрофілактики висококонтагіозних інфекційних захворювань цього контингенту.

Епідемічна ситуація з кору, епідемічного паротиту і краснухи. Комплексний аналіз захворюваності на кір, епідемічний паротит і краснуху за 2000-2006 рр. показав, що у 2000-2005 рр. захворюваність на кір реєструвалася на спорадичному рівні (менше 1,0 на 100 тис. населення). У 2006 р. в області спостерігалося значне підвищення захворюваності (у 305,0 разів порівняно з 2005 р. та у 19,5 разів порівняно з попереднім епідемічним підйомом у 2002 р. (р ,05)). Активізація епідемічного процесу кору у 2006 р. відбулася в усіх вікових групах. Особливістю її була задіяність дітей молодшого віку, котрі ще не досягли віку вакцинації, та дітей 1-2 років, які своєчасно не отримали регламентоване щеплення. Серед них були зареєстровані найвищі показники захворюваності (150,4 та 107,0 на 100 тис. населення даних вікових груп відповідно). Найбільший рівень захворюваності був серед дітей організованих колективів (111,1 на 100 тис. дітей даного контингенту). Діти, які не відвідують дитячі колективи, хворіли з частотою 63,4 на 100 тис. даного контингенту. Захворюваність школярів була найменшою (інтенсивний показник 14,7).

У 2006 р. серед дітей дошкільного віку було зареєстровано три спалахи кору у трьох спеціалізованих будинках дитини у містах Донецьк та Макіївка, де виникло 85 випадків хвороби. Це склало 75,9серед захворілих на кір цього року дітей дошкільного віку, які відвідують ДДЗ. Один із спалахів відбувся у спеціалізованому будинку дитини для ВІЛ-інфікованих дітей у Макіївці. Аналіз такого спалаху, проведений нами вперше в Україні, дав змогу оцінити епідеміологічну ефективність вакцинопрофілактики кору серед дітей, народжених ВІЛ-інфікованими матерями. Індекс ефективності, розрахований для дітей будинку дитини для ВІЛ-інфікованих осіб, склав 7,3; коефіцієнт ефективності – 86,4

В інших двох будинках дитини для дітей з неврологічними вадами здоров’я індекс ефективності склав 5,3 та 16,5; коефіцієнт ефективності – 81,1та 93,9що статистично не відрізнялося від показників у дітей, народжених ВІЛ-інфікованими матерями. Це виразно продемонструвало, що специфічна профілактика кору серед дітей, народжених ВІЛ-інфікованими матерями, є такою ж ефективною, як і для дітей з іншою патологією, і підтвердило необхідність грунтовних досліджень з питання безпечності та імунологічної ефективності імунізації цих дітей.

Захворюваність на епідемічний паротит у 2000-2006 рр. у Донецькій області коливалась від 5,3 до 43,6 на 100  тис. населення. Діти до 14 років хворіли у 20,8 рази частіше, ніж дорослі (р ,05). У динаміці захворюваності дитячого населення виявлено суттєве зниження інтенсивних показників серед дітей віком 10-14 років (у 4,6 рази), що зумовлено позитивним впливом ревакцинації. Серед дітей віком 1-2 роки, які отримали вакцинацію, динаміка зниження захворюваності була менш значна – в 1,9 рази. Нещеплені діти цієї вікової групи, хворіли у 30,9 рази частіше, ніж щеплені. Коефіцієнт епідеміологічної ефективності склав 94,6У 2004-2006 рр. захворюваність дітей, які відвідували ДДЗ, переважала інтенсивні показники школярів у 1,2-2,3 рази (р ,05). У структурі захворілих дітей віком 1-2 роки частка нещеплених хворих збільшилась до 27,3Однією з причин цього є недоліки в організації імунопрофілактики, неповне охоплення вакцинацією декретованих контингентів та дітей з різною патологією.

Рівень захворюваності на краснуху в 2000-2006 рр. був значно вищим, ніж захворюваності на кір і епідемічний паротит, та коливався від 308,1 у 2002 р. до 11,9 на 100 тис. населення у 2005 р. В останні роки виявлено переважну захворюваність на краснуху дітей у віці до 1 року (інтенсивний показник 84,4 на 100 тис. даного віку) та 1-2 роки (інтенсивний показник 117,1 на 100 тис. даного віку) порівняно з іншими віковими групами. Нещеплені діти віком 1-2 роки хворіли на краснуху частіше у 118,6 рази за щеплених. Коефіцієнт епідеміологічної ефективності вакцинації становив 98,8Частка нещеплених хворих дітей у віці 1-2 роки була значною та склала у 2006 р. 22,2Захворюваність дітей дошкільного віку, які відвідували дитячі заклади, в усі роки, крім 2004 р., перевищувала рівень захворюваності школярів у 2,4-5,2 рази.

Отже, аналіз епідемічного перебігу кору, епідемічного паротиту і краснухи виявив зростання показників захворюваності на ці інфекції серед дітей віком до 1 року та 1-2 роки у 2005-2006 рр. З’ясована важлива роль в епідемічному процесі дітей дошкільного віку, що відвідували дитячі колективи, серед яких поступово збільшилась частка нещеплених осіб, що пов’язане з недоліками в проведенні профілактичної роботи, особливо серед дітей з вадами здоров’я і зміненою імунологічною реактивністю.

Стан імунітету проти кору, епідемічного паротиту і краснухи у ВІЛ-позитивних вагітних жінок відіграє важливу роль у захисті немовлят, народжених ВІЛ-інфікованими жінками, у перші місяці життя. Проведений нами аналіз показав, що рівень захищеності проти цих інфекцій у ВІЛ-інфікованих вагітних жінок достовірно не відрізнявся від такого у групі ВІЛ-негативних вагітних жінок за середнім показником концентрації антитіл (р > ,05). Середній показник вмісту антитіл до вірусу кору серед ВІЛ-позитивних жінок склав 27,6 + ,2 МО/мл, серед ВІЛ-негативних – 29,3 + ,3 МО/мл, до вірусу епідпаротиту – 29,6 + ,3 МО/мл та 33,3 + ,6 МО/мл відповідно, до вірусу краснухи – 58,4 + ,0 МО/мл та 67,7 + ,8 МО/мл відповідно.

Питома вага серонегативних осіб та осіб з низьким рівнем імунітету до кору, епідпаротиту і краснухи у порівнюваних групах не мала статистичних відмінностей (рис.3).

Частка ВІЛ-інфікованих жінок з середнім рівнем імунітету проти епідпаротиту склала 53,3що було у 1,5 рази більше, ніж серед ВІЛ-негативних, а з високим рівнем протипаротитного імунітету становила 13,3що у 2,3 рази нижче, ніж у порівнюваній групі. У групі ВІЛ-позитивних жінок осіб з високим рівнем імунітету проти краснухи було менше, ніж у групі ВІЛ-негативних вагітних (63,3і 83,3відповідно), а з середнім рівнем імунітету – більше, ніж у групі ВІЛ-негативних жінок (30,0і 10,0

Ефективність вакцинації проти кору, епідемічного паротиту і краснухи дітей, народжених ВІЛ-інфікованими матерями. Щорічне зростання кількості немовлят, народжених ВІЛ-інфікованими матерями, та нераціональний підхід до їх вакцинації проти кору, епідпаротиту і краснухи, зумовлює ризик виникнення у таких дітей захворювань на дані інфекції та необхідність удосконалення тактики їх імунопрофілактики. З цією метою нами вперше в Україні проведено вивчення ефективності вакцинації проти кору, епідпаротиту і краснухи у дітей, народжених ВІЛ-інфікованими матерями.

Результати дослідження напруженості протикорового, протипаротитного і протикраснушного імунітету у дітей, народжених ВІЛ-інфікованими матерями, перед їх вакцинацією свідчать, що серонегативних проти кору у дослідній групі було 43,0дітей. Це в 1,9 рази більше, ніж в контрольній групі (p ,05). Частка дітей дослідної групи, неімунних до вірусу епідемічного паротиту, склала 76,0до вірусу краснухи – 65,0що статистично не відрізнялося від показників контрольної групи. Більш значні відмінності протикорового імунітету у дітей дослідної і контрольної груп, порівняно з протипаротитним і протикраснушним, пояснюється негативним впливом ВІЛ-інфекції матері на стан протикорового післявакцинального імунітету у неї, який сформувався в результаті отриманих у дитинстві щеплень та легше і скоріше руйнується на відміну від природного післяінфекційного імунітету проти епідпаротиту і краснухи.

Виявлено високий рівень сероконверсії у серонегатвних до вакцинації дітей, народжених ВІЛ-інфікованими матерями. Через 6 місяців після щеплення антитіла до кору визначалися у 95,4 + ,1серонегативних осіб дослідної групи; епідпаротиту – у 86,8 ± ,9; краснухи – 95,5 + ,1Отримані дані вірогідно не відрізнялися від показників сероконверсії у контрольній групі (р ,05). Після вакцинації дітей, народжених ВІЛ-інфікованими матерями, відсоток серонегативних проти кору зменшився у 10,7 рази; епідпаротиту – у 6,3 рази; краснухи – у 16,3 рази.

Зростання напруженості протикорового імунітету у серонегативних до вакцинації дітей, народжених ВІЛ-інфікованими матерями, відбулося за рахунок продукції антитіл на низькому рівні у 34,9на середньому – у 51,2високому – 9,3дітей (рис.4). Середній показник концентрації антитіл досяг 25,3 + ,4 МО/мл і був у 10,0 разів вищим вихідного рівня (р ,05). У контрольній групі більшість дітей (45,5також мали середній рівень антитіл, але частка дітей з високим рівнем імунітету в 2,4 рази була більшою, ніж у дослідній групі, та склала 22,7

Антитіла до вірусу епідемічного паротиту на низькому рівні після вакцинації мали 9,2початково серонегативних дітей дослідної групи, на середньому – 60,5на високому – 17,1дітей. Середній показник концентрації антитіл досягнув 41,4 + ,7 МО/мл і був у 7,3 рази вищим вихідного рівня (р ,05). Динаміка і рівень протипаротитних антитіл у дослідній групі дітей не відрізнялася від контрольної (рис.4).

Після вакцинації первинно серонегативних до краснухи дітей, народжених ВІЛ-інфікованими матерями, антитіла досягли середнього рівня у 13,9осіб, високого рівня – у 81,5на низькому рівні не виявлялися у жодної дитини. Середній показник концентрації антитіл у цій групі склав 75,2 + ,2 МО/мл, що було у 14,3 рази більше ніж перед вакцинацією (р  ,05). Інтенсивність імунної відповіді до краснушного антигену у первинно серонегативних дітей дослідної групи статистично не відрізнялась від результатів у контрольній (р ,05).

Отже, даним дослідженням встановлено, що у дітей, народжених ВІЛ-інфікованими матерями, зберігається здатність до синтезу антитіл проти вірусу кору, епідемічного паротиту і краснухи на введення вакцинних антигенів. Встановлено зростання напруженості протикорового та протипаротитного імунітету переважно за рахунок продукції антитіл на середньому рівні, протикраснушного імунітету – на високому рівні.

Оцінка безпечності вакцинації проти кору, епідемічного паротиту і краснухи показала, що частота післявакцинальних реакцій на введення вакцини “Пріорикс” у дітей, народжених ВІЛ-інфікованими жінками, не відрізнялася від показників у групі дітей, народжених ВІЛ-негативними матерями. Післявакцинальні реакції виникли у 3,0дітей дослідної та 2,9дітей контрольної груп (р ,05). Такий же рівень післявакцинальних реакцій у дітей, народжених ВІЛ-негативними матерями, на введення “Пріорикс” показано іншими дослідженнями [Пеньковська Н.О., ]. Тобто, вакцинація проти кору, епідемічного паротиту і краснухи є безпечною для дітей, народжених ВІЛ-інфікованими матерями.

Імунологічний статус дітей, народжених ВІЛ-інфікованими матерями, перед щепленням проти кору характеризувався зниженням вмісту Т-хелперів (клітинна ланка) порівняно з дітьми, народженими ВІЛ-негативними матерями. Разом з тим, імунна відповідь на коровий вакцинний антиген мала такі ж закономірності, як і у дітей, народжених ВІЛ-негативними матерями, але фаза тимчасового пригнічення імунної системи наставала дещо раніше. Вміст імуноглобулінів класу А, М та G (гуморальна ланка) у дітей, народжених ВІЛ-інфікованими матерями, відрізнявся від концентрації імуноглобулінів у дітей контрольної групи, але не виходив за межі вікової норми. Зокрема, концентрація Igв сироватці крові дітей дослідної групи була в 1,8 рази вища (р ,05), ніж в контрольній групі, що пов’язано з компенсаторними механізмами імунної системи за умов недостатності секреторного Igякий ці діти не отримували з грудним молоком матері. Концентрація Ig М у дослідній групі перед щепленням була у 1,6 рази менше (р ,05), ніж у дітей контрольної групи (0,67 + ,07 г/л і 1,10 + ,12 г/л відповідно). Через місяць після імунізації спостерігалось підвищення в 1,2 рази вмісту білків цього класу, що свідчило про посилення синтезу Ig М під впливом антигенного стимулу. Концентрація Ig при першому обстеженні була в 1,9 рази нижча порівняно з дітьми, народженими ВІЛ-негативними матерями, (р ,05). Після щеплення рівень Igзбільшився в 1,7 рази (р ,05) і становив 7,62 + ,56 г/л, що свідчило про збереження реакції вторинної імунної відповіді у дітей, народжених ВІЛ-інфікованими матерями, на введення вакцини. Таким чином, вакцинація дітей, народжених ВІЛ-інфікованими матерями, проти кору не призвела до погіршення показників неспецифічного імунного статусу.

Отже, проведеними дослідженнями встановлено достатню імунологічну та епідеміологічну ефективність, безпечність вакцинації дітей, народжених ВІЛ-інфікованими матерями, проти кору, епідемічного паротиту і краснухи. Доведено доцільність проведення цим дітям вказаних вище щеплень у віці 12 місяців (до уточнення їхнього ВІЛ-статусу), як це регламентовано Національним календарем щеплень для усіх дітей (за віком).

ВИСНОВКИ

У дисертації на підставі вивчення та узагальнення основних характеристик епідемічного процесу ВІЛ-інфекції, кору, епідемічного паротиту і краснухи, безпечності, імунологічної та епідеміологічної ефективності вакцинації вирішено наукове завдання, що полягає в удосконаленні тактики вакцинопрофілактики кору, епідпаротиту і краснухи дітей, народжених ВІЛ-інфікованими матерями.

1. Показник захворюваності на ВІЛ-інфекцію у Донецькій області у 2,0 рази був вищий, ніж в Україні. Спільна дія парентерального та статевого шляхів передачі ВІЛ-інфекції призвела до зростання у 2,0 рази частки жінок серед усіх ВІЛ-інфікованих осіб. Наслідком цього стало збільшення за 10 років епідемії у 20,8 разів кількості дітей, народжених ВІЛ-інфікованими матерями.

2. Значне поширення ВІЛ-інфекції в області відбувалося на тлі епідемічного неблагополуччя з вакцинокерованих інфекцій: у 2006 р. в області спостерігалося суттєве підвищення захворюваності на кір, яка склала 18,3 на 100 тис. населення проти 0,06 – у 2005р.; високими були показники захворюваності на краснуху та епідемічний паротит – 17,2 та 5,3 на 100 тис. населення відповідно проти 11,9 та 5,2 на 100 тис. населення у 2005 р. Це створює загрозу захворюваності на дані інфекції дітей молодшого віку, народжених ВІЛ-інфікованими матерями.

3. Вивчення імунітету проти кору, епідемічного паротиту і краснухи у ВІЛ-позитивних вагітних жінок показало, що рівень захищеності проти усіх трьох інфекцій у групі ВІЛ-позитивних був нижчим, ніж у здорових вагітних жінок, але різниця була статистично недостовірною (р ,05).

4. Визначено безпечність імунізації проти кору, епідемічного паротиту і краснухи дітей, народжених ВІЛ-інфікованими матерями. Частота післявакцинальних реакцій у дітей, народжених ВІЛ-інфікованими та ВІЛ-негативними матерями, вірогідно між собою не відрізнялась і склала 3,0та 2,9відповідно (р ,05).

5. Показана висока імунологічна та епідеміологічна ефективність вакцинації проти кору, епідемічного паротиту і краснухи дітей, народжених ВІЛ-інфікованими жінками. Імунізація серонегативних дітей забезпечувала позитивну сероконверсію до вірусу кору у 95,4епідпаротиту – у 86,8і краснухи – у 95,5що статистично не відрізнялось від показників у дітей контрольної групи.

6. Науково обґрунтовано безпечність та ефективність проведення щеплень проти кору, епідемічного паротиту і краснухи дітям, народженим ВІЛ-інфікованими жінками, у термін 12 місяців згідно з загальними вимогами Національного календаря щеплень України для дітей за віком без уточнення ВІЛ-статусу дитини.

СПИСОК РОБІТ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Слюсарь Л.И., Коломийцева Г.Н., Сошенко И.И., Кушнарев М.А., Селиверстова В.Г., Кутовая О.А., Калимбет Н.В., Нещерет Е.Н. Тенденция распространения ВИЧ-инфекции среди детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей, в Донецкой области / Лікарська справа. – 2000. – № 1 – С. 118-121. (Особистий внесок – вивчення результатів сероепідеміологічного моніторингу поширення ВІЛ, даних диспансерного нагляду за дітьми, народженими ВІЛ-інфікованими матерями за 1996-1998 рр., узагальнення даних, підготовка до публікації).

2. Слюсарь Л.И., Коломийцева Г.Н., Ерохина Е.В., Беломеря Т.А., Сошенко И.И., Ковалева А.Г. Особенности эпидемического процесса кори у жителей Донецкой области в условиях многолетней плановой иммунизации / Лікарська справа. – 2002. – № 2. – С. 123-125. (Особистий внесок – аналіз захворюваності на кір, напруженості імунітету проти кору, статистична обробка, узагальнення результатів, підготовка до публікації).

3. Слюсарь Л.И., Коломийцева Г.Н., Курилова В.Г. Особенности иммунизации против кори детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей, в Донецкой области / Вестник гигиены и эпидемиологии. – 2002. – Т. 6, № 1. – С. . (Особистий внесок – огляд літератури з питань імунізації дітей, народжених ВІЛ-інфікованими жінками, серологічне та імунологічне обстеження 60 дітей, організація їх щеплення проти кору, статистична обробка результатів, підготовка до публікації).

4. Коломійцева Г.М. Ефективність імунізації проти кору, краснухи та епідемічного паротиту дітей, народжених від ВІЛ-інфікованих матерів / Інфекційні хвороби, 2006. – № 4. – С. 21-25.

5. Коломійцева Г.М. Рівень вихідного імунітету до кору, краснухи, епідемічного паротиту у дітей, які народились від ВІЛ-інфікованих матерів / Вісник гігієни та епідеміології. – 2006. – Т. 10. – № 2. – С.