1. УДК 615849 : 616.24-006
МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ
УКРАЇНСЬКИЙ НАУКОВО-ДОСЛІДНИЙ ІНСТИТУТ
ОНКОЛОГІЇ та РАДІОЛОГІЇ
лаврик галина василівна
УДК 617.553+616.42/=06:616.33006.6-033.2:616-006.441/.442-08-073.75
ультразвукове дослідження та рентгенівська компютерна томографія у діагностиці та диференціальній діагностиці ураження лімфатичних вуздів чревної порожнини та заочеревенного простору
14.01.23 - променева діагностика, променева терапія
А В Т О Р Е Ф Е Р А Т
дисертації на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук
Київ - 1999
Дисертацією є рукопис
Робота виконана в Українському НДІ онкології та радіології МОЗ України, лабораторії МРТ ЦКЛ МО РАН.
НАУКОВий КЕРІВНИК:
Дикан Ірина Миколаївна доктор медичних наук - завідувач відділення променевої діагностики Українського НДІ онкології та радіології МОЗ України.
ОФІЦІЙНІ ОПОНЕНТИ:
Бабій Яків Степанович доктор медичних наук, професор - завідувач відділу променевої діагностики Київського міського консультативно - діагностичного центру МОЗ України
Бебешко Володимир Григорович доктор медичних наук, професор, заступник генерального директора наукового центру радіаційної медицини АМН України по науковій роботі, директор інституту клінічної радіології наукового центру радіаційної медицини АМН України.
ПРОВІДНА УСТАНОВА:
Київська медична академія післядипломної освіти ім.П.Л.Шупика, кафедра медичної радіології
Захист відбудеться «24» 06 1999р. о 13годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.619.01 в Українському науково-дослідному інституті онкології та радіології МОЗ України (252022, м. Київ, вул. Ломоносова, 33/43).
З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Українського науково-дослідного інституту онкології та радіології МОЗ України
(м. Київ, вул. Ломоносова, 33/43).
Автореферат розісланий «20» 05 1999р.
Вчений секретар
спеціалізованої вченої ради
доктор медичних наук Дикан І.М.
ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ
Актуальність теми
Ураження лімфатичних вузлів (ЛВ), розташованих нижче діафрагми, виникає в основному при злоякісних лімфомах (ЗЛ), метастазуванні злоякісних пухлин та неспецифічній реактивній гіперплазії (РГ).
За даними офіційної статистики, в останнє десятиріччя частота вперше виявлених випадків ЗЛ збільшилась на 40 – 50%, переважно за рахунок генералізованих форм. Зростання захворюваності на ЗЛ пов’язують зі збільшенням частоти різних імунодефіцитних захворювань. Втричі збільшилась кількість злоякісних новоутворень черевної порожнини та заочеревинного простору з метастазами в регіонарних ЛВ (Національний канцер-реєстр України, 1997 р.). Внаслідок різних причин індукується неспецифічна реакція лімфоїдної тканини у вигляді гіперплазії ЛВ (аутоімунні, імунодефіцитні, алергічні, запальні та інші процеси) (Б.П.Богомолов, 1996; В.В.Бугров, 1989; B.A.Carrol, 1989; S.J.Deutch та співавт., 1987; J.M.Zerin, 1991).
Cвоєчасне визначення етіології ураження ЛВ надзвичайно важливе з огляду на вибір способу адекватного лікування хворих.
Дослідження, зокрема, пункційна біопсія та морфологічна верифікація діагнозу, периферично розташованих ЛВ не пов’язане з будь-якими складнощами, навіть за умови їх несуттєвого ущільнення та збільшення. Проте, констатація наявності таких ЛВ у черевній порожнині та заочеревинному просторі досить проблематична.
Методи прямої (рентгенологічна) та непрямої (лімфосцинтиграфія) лімфографії, які застосовували у 60 – 70-ті роки, дозволяли отримати зображення лише ЛВ парааортальної та клубової груп (Г.І. Зубовський и співавт.,1987). До того ж поширення контрастної речовини та радіоіндикатору лімфогенним шляхом обмежене через пошкодження лімфатичних судин і колекторів.
Впровадження в клінічну практику сучасних променевих методів дослідження, зокрема ультразвукового (УЗД), комп’ютерної (КТ) і магніто – резонансної томографії (МРТ) дозволило отримувати зображення усіх груп ЛВ черевної порожнини та заочеревинного простору.
Нажаль, майже двадцятирічний досвід застосування УЗД, КТ та МРТ не дозволив досягти бажаних успіхів у визначенні походження лімфоаденопатії. Загальновизнаним є лише твердження, що при злоякісному ураженні ЛВ характерні суттєве збільшення розмірів та тенденція до утворення конгломератів (В.М.Китаев, 1994; Е.П.Куликов, 1993; З.И.Лемешко, 1995; С.Г.Шахова, 1995; B.Betsch і співавт., 1997; R.Munker і співавт., 1995; E.G. Schaner і співавт., 1997). Проте, вірогідність таких ознак, як кількість доступних візуалізації ЛВ, зміни форми, структури, регіонарна належність не визначені (J.Bruneton і співавт., 1990; L.Lanoskuti і співавт., 1988; D.A.Stel і співавт., 1996). Не має навіть одностайної думки щодо можливості отримання УЗ-, КТ- та МРТ-зображення не змінених ЛВ (Е.К.Колесникова, 1990; Л.М.Портной і співавт., 1992, 1993, 1997; B.R.Hoane і співавт., 1994; E.Richter і співавт., 1991; F.M.Som, 1992; J.Zerin, 1991).
Відсутність чітких уявлень про семіотику ураження ЛВ за даними сучасних променевих методів дослідження не дозволила розробити чіткі діагностичні критерії лімфоаденопатії пухлинного та запального походження.
Не визначена роль УЗД та КТ у динамічному спостереженні хворих на ЗЛ, з метою оцінки ефективності їх лікування. Не розроблені алгоритми застосування променевих методів дослідження в діагностиці та диференціальній діагностиці ураження ЛВ черевної порожнини та заочеревинного простору.
Наведені положення визначають актуальність та науково - практичну значущість обраного напрямку дослідження.
Зважаючи на те, що переважна більшость фахівців у галузі променевої діагностики визнають обмежені можливості сучасних магнітно-резонансних томографів у візуалізації ЛВ, розташованих нижче діафрагми (B.R.Hoane і співавт., 1994, F.M.Som, 1992), під час виконання роботи ми застосували методи УЗД та КТ.
За обсягом діагностики та диференціальної діагностики лімфоаденопатії, локалізованої у черевній порожнині та заочеревинному просторі обрані ЗЛ, метастази раку шлунка (РШ) та РГ ЛВ.
Звязок роботи з науковими програмами, планами, темами.
Дисертація виконана у відповідності з планом науково-дослідних робіт Українського НДІ онкології та радіології и являє собою фрагмент НДР. Держ. реєстрація теми 0196 И 016381.
Мета дослідження
Підвищити ефективность діагностики і диференціальної діагностики ураження ЛВ черевної порожнини та заочеревинного простору з використанням комплексного УЗД та КТ.
Завдання дослідження:
1.
Систематизувати УЗ-семіотику ураження ЛВ черевної порожнини та заочеревинного простору при ЗЛ, метастазах епітеліальних пухлин (РШ)
та РГ ЛВ.
1.
Систематизувати КТ-семіотику ураження ЛВ черевної порожнини та заочеревинного простору при ЗЛ, метастазах епітеліальних пухлин (РШ) та РГ ЛВ.
1.
За даними УЗД и КТ встановити диференціально-діагностичні ознаки ураження ЛВ черевної порожнини та заочеревинного простору при ЗЛ, метастазах епітеліальних пухлин (РШ) та РГ ЛВ.
1.
Вивчити можливості використання УЗД та КТ в динамічному спостереженні за хворими під час проведення поліхіміотерапії (ПХТ) та променевої терапії (ПТ) ЗЛ.
1.
Оцінити діагностичну ефективність УЗД та КТ у визначенні ураження ЛВ черевної порожнини та заочеревинного простору різного походження, розробити алгоритм використання цих методів під час обстеження хворих на ЗЛ.
Наукова новизна роботи
1.
За допомогою УЗД та КТ встановлені крітерії діагностичних меж візуалізації уражених ЛВ, розташованих нижче діафрагми при ЗЛ.
1.
Вивчені можливості УЗД та КТ у виявленні патологічно-змінених ЛВ при РШ, визначена імовірність їх метастатичного ураження.
1.
Після узагальнення даних наукової літератури і власних спостережень обгрунтована ехографічна и комп’ютерно-томографічна семіотика ураження ЛВ, розташованих нижче діафрагми, при ЗЛ в усі періоди захворювання (початок хвороби, ремісія, рецидив, прогресування).
1.
Вивчена динаміка ехографічного зображення уражених ЛВ протягом періоду спеціального лікування при ЗЛ. Встановлені ранні – під час проведення першого курсу ПХТ – ультразвукові ознаки ефективності застосованого лікування та при досягненні повної ремісії. Визначені ехографічні крітерії відсутності ефекту лікування та прогресування процесу на фоні ПХТ та ПТ.
Практичне значення роботи
1.
На підставі проведених досліджень доведено високу ефективність і достовірність результатів УЗД і КТ у визначенні поширення процесу в ЛВ, розташованих нижче діафрагми, при ЗЛ та метастазах епітеліальних пухлин. Це дозволило уникнути застосування дублюючих та інвазивних (пряма нижня лімфографія, ангіографія, сцинтиграфія) методів дослідження.
2.
Розроблені та викладені у вигляді зручної для використання в повсякденній практиці таблиці диференціально-діагностичні УЗ- та КТ-критерії лімфоаденопатії, локалізованої у черевній порожнині та заочеревинному просторі різного походження.
2.
Визначення ехографічної семіотики ураження ЛВ у динаміці дозволяє протягом першого тижня лікування хворих на ЗЛ оцінити його ефективність, ступінь регресу уражених ЛВ, переконатись в досягненні ремісії.
2.
Використання контрольних УЗД у хворих на ЗЛ забезпечує ранню діагностику рецидиву чи прогресування патологічного процесу в черевній порожнині та заочеревинному просторі.
2.
Використання УЗД та КТ у хворих на РШ сприяє підвищенню ефективності діагностики у визначенні стадії захворювання, вибору оптимального методу лікування і можливостей виконання послідуючого оперативного втручання.
Впровадження результатів дослідження в практику
Результати проведеного дослідження впроваджені в практику роботи відділення ультразвукової діагностики Українського НДІ інституту онкології та радіології, їх використовують лікарі лікувально-профілактичних закладів України, які спеціалізувались у відділеннях ультразвукової діагностики, онкопатології органів травного каналу та системних пухлинних захворювань УНДІОР.
Особистий внесок здобувача
Автором особисто виконані всі ультразвукові дослідження хворим на ЗЛ та РШ, проаналізовані результати комп’ютерної томографії у співставленні з даними морфологічних методів дослідження.
На основі отриманих результатів обчислені показники діагностичної ефективності методів УЗД та КТ, що характеризують розповсюдженість лімфоаденопатії в черевній порожнині та заочеревинному просторі.
Апробація роботи
Апробація дисертації здійснена 27 листопада 1998 р. на науковій конференції відділень променевої діагностики, променевої терапії, системних пухлинних захворювань за участю співробітників інших підрозділів УНДІОР.
Основні положення дисертації викладені та обговорені на Республіканській науково-практичній конференції Асоціації радіологів України (Алушта, 1996р.), науково-практичній конференції молодих вчених УНДІОР (Київ, 1997 р.), науково-практичній конференції ”Злоякісні новоутворення шлунка”(Кіровоград, 1998), 11-му Європейському конгресі з радіології (ECR’99, Австрія, Відень, 1999).
Публікації за темою дисертації
За матеріалами дисертації опубліковані 8 робіт у фахових наукових виданнях.
Структура та обсяг дисертації
Дисертація викладена на 148 сторінках машинопису, складається із вступу, огляду літератури, 4 розділів власних досліджень, обговорення результатів, висновків і списку (205) використаних джерел літератури. Робота ілюстрована 27 таблицями і 37 рисунками.
ЗМІСТ РОБОТИ
Загальна характеристика обстежених хворих.
Методи дослідження
Розробка диференціально-діагностичних критеріїв лімфоаденопатії, локалізованої у черевній порожнині та заочеревинному просторі різного походження за даними УЗД та КТ передбачає, по-перше, наявність зображення одного ЛВ або їх групи, по-друге, обов’язкову морфологічну верифікацію діагнозу.
Відповідно до цього положення, співставлені результати УЗД, КТ і гістологічного (цитологічного) дослідження тканини видалених (пунктованих) ЛВ у 107 хворих ЗЛ (1-ша група), в тому числі 66 – з лімфогранульоматозом (ЛГМ), 41 – з неходжкінськими лімфомами (НХЛ), а також 112 хворих на РШ (2-га група). Розподіл хворих за віком, статтю, стадією захворювання та частотою виявлення ЗЛ наведено в таблицях 1 – 3.
Таблиця 1
Розподіл хворих на ЗЛ за віком і статтю.
Вік
(років) | Чоловіки | Жінки | Всього
абс. | % | абс. | % | абс. | %
До 20 | 4 | 3,7 | 3 | 2,8 | 7 | 6,5
21 -30 | 13 | 12,1 | 16 | 14,9 | 29 | 27,1
31 - 40 | 14 | 13,1 | 12 | 11,2 | 26 | 24,2
41 - 50 | 5 | 4,6 | 7 | 6,5 | 12 | 11,2
51 - 60 | 9 | 8,4 | 12 | 11,2 | 21 | 19,6
Старше 60 | 6 | 5,6 | 6 | 5,6 | 12 | 11,2
Разом | 51 | 47,5 | 56 | 52,2 | 107 | 100
Таблиця 2
Частота виявлення ЗЛ.
Обстежені хворі | НХЛ | ЛГМ | Всього
Первинні | 22 | 21 | 43
Повторні (ліковані) | 19 | 45 | 64
Разом | 41 | 66 | 107
Таблиця 3
Розподіл хворих за віком, статтю та стадією РШ.
Стадія РШ | стать | Вік, повних років
До 30 | 31-40 | 41-50 | 51-60 | понад 60 | Всього
IIа | Ч | 1 | 3 | 2 | 1 | 1 | 8
Ж | - | - | 1 | - | 1 | 2
IIв | Ч | 1 | 4 | 6 | 8 | 4 | 23
Ж | - | - | 2 | 1 | 3 | 6
IIIа | Ч | - | 4 | 7 | 9 | 1 | 21
Ж | - | 1 | 3 | 4 | 2 | 10
IIIв | Ч | - | 2 | 9 | 10 | 1 | 22
Ж | - | 1 | 3 | 2 | 1 | 7
IVа | Ч | - | - | 5 | 3 | 1 | 9
Ж | - | - | 1 | - | - | 1
IVв | Ч | - | 1 | 1 | 1 | - | 3
Ж | - | - | - | - | - | -
Разом | 2 | 16 | 40 | 39 | 15 | 112
При морфологічному дослідженні ЛВ, видалених під час виконання хірургічного втручання з приводу РШ, наявність метастазів аденокарциноми підтверджена у 64 хворих, причому у 43 (67%) з них виявлені і окремі реактивно збільшені ЛВ.
В 48 (43%) спостереженнях верифіковано лише РГ ЛВ. Таким чином, виділено групу пацієнтів для розробки УЗ- та КТ- диференціально-діагностичних критеріїв неспецифічної лімфоаденопатії.
УЗД проводили за стандартною методикою сканування на універсальних сканерах ’’Aloka”-500 і ”Аloka” SSD-1100 (Японія), які працюють в реальному режимі часу, з застосуванням секторних датчиків з частотною характеристикою 3,5 и 5 МГц.
КТ виконували на комп’ютерному томографі "Somatom CR" фірми "Siеmens" (Німеччина). Дослідження проводили за стандартною програмою "Abdomen" з внутрішньовенним болюсним введенням контрастної речовини (Ультравіст 300, або 370 в дозі 1 мг/кг ваги). Для детальної оцінки патологічно-змінених структур використовували сканування в режимі високої разрішаючої здатності з отриманням томографічних сканів товщиною 0,2 та 0,4 см.
Для оцінки ефективності УЗД і КТ застосовані загальновизнані діагностичні критерії: чутливість, специфічність і точність. Статистичну обробку результатів дослідження проводили за допомогою персонального комп’ютера Pentіum 166 MMX з використанням пакету cтандартних та професійних програм Miсrosoft Office 97, з додатками Miсrosoft Word, Miсrosoft Excel, Miсrosoft PoverPoint (США).
Результати дослідження та їх обговорення
За даними літератури (О.В.Нестайко, 1986, В.М.Араблинский і співавт.,1991, А.Т.Балашов, 1992, В.М.Китаев, 1994, С.Г.Шахова, 1995, З.И.Лемешко, 1995) і результатами власних досліджень, незмінені ЛВ при УЗД та КТ не візуалізуються, оскільки їх ехогенність (при УЗД) чи щільність (при КТ), близька до такої навколишньої жирової тканини. При метастатичному ураженні, запальній гіперплазії чи системному пухлинному процесі ехогенність ЛВ (при УЗД) знижується, а щільність (при КТ) підвищується, у зв’язку з чим стає можливим їх візуалізація.
На сучасному етапі розвитку науки про системні онкологічні захворювання загальноприйнятим є положення – вважати ураженими всі доступні візуалізації ЛВ черевної порожнини та заочеревинного простору за умови позитивного морфологічного дослідження периферичних ЛВ (Н.А.Ли, 1990, Л.М.Портной і співавт., 1993, В.С.Паршин і співавт., 1997, C.Mansficel і співавт., 1990, B.Betsch і співавт., 1997).
Оскільки, при метастатичному ураженні ЛВ не завжди збільшуються їх розміри, патологічно-зміненими вважали всі виявлені під час УЗД та КТ ЛВ, розташовані у відповідних зонах лімфовідтоку.
З 107 хворих на ЗЛ за допомогою УЗД ЛВ, розташовані нижче діафрагми, виявлені у 100. Поширення пухлинного процесу нижче діафрагми не виявлене у 5-ти хворих при ЛГМ, у 2-х з НХЛ. Чутливість УЗД становила 93,5%.
З допомогою КТ органів черевної порожнини та заочеревинного простору ЛВ виявлені у 106 хворих (чутливість методу 99,1%). Одне невірне заключення отримано при припущенні про наявність ураження ЛВ у воротах селезінки, зображення якого помилково було прийнято за судину. У цьому спостереженні діагноз ЛГМ IIs-Б стадії встановлений за даними УЗД воріт селезінки та прицільної біопсії шийного ЛВ.
Аналізуючи частоту виявлення кожної діагностичної ознаки у хворих на ЛГМ та НХЛ, ми виділили певні відмінності (таблиця 4).
Таблиця 4
Частота виявлення ознак ураження ЛВ черевної порожнини та заочеревинного простору при ЗЛ за даними УЗД та КТ.
Ознаки ЛВ | УЗД | КТ
ЛГМ | НХЛ | ЛГМ | НХЛ
Розміри ЛВ, см
до 1 см | 4,9 | - | 7,6 | -
1,1 - 2 | 18,0 | 5,2 | 15,3 | 7,3
2,1 - 3 | 47,5 | 15,3 | 47,7 | 22,0
3,1 - 4 | 24,6 | 41,0 | 24,6 | 39,0
4,1 - 5 | 3,3 | 25,6 | 3,1 | 19,5
Понад 5 | 1,6 | 12,8 | 1,5 | 12,2
Контури ЛВ
чіткі | 80,3 | 25,6 | 75,4 | 19,5
нечіткі | 19,7 | 74,4 | 24,6 | 80,5
Ехогенність
гіпоехогенні | 91,8 | 94,8
гіперехогенні | 8,2 | 5,1
Структура
гомогенна | 85,2 | 35,9 | 60,0 | 31,7
негомогенна | 14,8 | 64,1 | 17,0 | 61,0
не виявляється | 23,0 | 7,3
Кількість
поодинокі | 64,0 | 20,5 | 50,8 | 7,3
численні, у вигляді ”ланцюжка” | 49,2 | 12,8 | 41,5 | 5,0
пакети ЛВ | - | - | 21,5 | 14,6
конгломерат: | 19,6 | 79,5 | 27,7 | 65,9
з чіткими контурами | 25,7 | 25,8 | - | -
без чітких контурів | 21,8 | 74,2 | - | -
лімфоїдний інфільтрат | - | - | - | 12,2
Зміщення судин | 8,2 | 28,2 | 7,7 | 28,2
Здавлення судин | 3,3 | 12,8 | 3,1 | 14,6
При ЛГМ спостерігали переважно поодинокі, збільшені до 3 см ЛВ гомогенної структури, з чіткими контурами. При НХЛ, навпаки, частіше виявляли ЛВ, діаметр яких перевищував 3 см, негомогенні, з нечіткими контурами. Майже у 80% хворих з НХЛ виявлені конгломерати ЛВ, у 12,2% - лімфоїдні інфільтрати.
Слід зазначити, що частота ураження ЛВ різних регіонарних груп була майже однаковою і становила 40 – 60%, за виключенням ураження парааортальних, яких спостерігали у 72,6% хворих. При оцінці чутливостї УЗД, по відношенню до КТ, відзначені безперечні переваги останньої в отриманні зображення патологічно- змінених ЛВ брижової, шлункової і підшлункової регіонарних груп відповідно у 36,2, 73,7 та 73,7% спостережень.
При поширенні патологічного процесу на парааортальні, клубові та ворітні ЛВ цей показник збільшувався відповідно до 97,4, 88,1 та 92%.
Оцінка ефективності лікування ЗЛ не менш важлива, ніж точне визначення її локалізації. Динамічне спостереження хворих під час кількох курсів лікування та в період ремісії спрямоване на вивчення реакції новоутворення на дію ПХТ та ПТ, ранню діагностику рецидивів і прогресування захворювання. Зважаючи на деякі переваги УЗД (розподілююча здатність, достатня для вивчення структур ЛВ та їх конгломератів, відсутність променевого навантаження, неінвазивність, низька собівартість), його обрано як основний метод для вирішення цього завдання.
На підставі результатів контрольних обстежень 42 хворих з вперше встановленим діагнозом і 57 хворих із рецидивом захворювання ЗЛ визначені закономірності змін ультразвукового зображення уражених ЛВ та обгрунтовані сонографічні критерії ефективності ПХТ та ПТ (таблиця 5).
При ретроспективному аналізі даних УЗД хворих, у яких досягнуто повного регресу ЗЛ, встановлено, що на протязі 1-го тижня лікування у 31% пацієнтів з вперше встановленим діагнозом та у 21% - з рецидивом ЗЛ ехогенність уражених ЛВ стала аналогічною такій оточуючої навколишньої тканини, тобто вони не візуалізувалися. В інших спостереженнях в ці ж строки зареєстровано зменшення розмірів, підвищення ехогенності та втрату чіткості контурів ЛВ. Такі зміни спричинені зменшенням градієнту звукопровідності на межі патологічно-зміненого ЛВ і навколишніх тканин. Вирівнювання їх ехогенності розцінювали як сонографічну ознаку повного регресу захворювання. Несприятливою прогностичною ознакою вважали наявність доступних візуалізації ЛВ по закінченні 2-го курсу ПХТ. Такий ефект у більш віддалені строки (1,5 – 2 міс) спостерігали у 4,8% хворих з вперше встановленим діагнозом і у 15,8% з рецидивом ЗЛ.
Таблиця 5
Оцінка ефективності лікування хворих на ЗЛ на підставі результатів УЗД.
Строки спостереження | Повний регрес | Частковий
регрес | Без ефекту | Прогресування
1 | 2 | 1 | 2 | 1 | 2 | 1 | 2
Кінець 1-го тижня | 31 | 21 | 59,5 | 60 | 9,5 | 19 | - | -
2-й тиждень:
кінець 1-го курсу ПХТ | 69 | 54,4 | 19 | 28,1 | 12 | 17,5 | - | -
1місяць:
початок 2-го курсу ПХТ | 81 | 65 | 9,5 | 21 | 7 | 10,5 | 2,4 | 3,5
1,5-2 міс, закінчення 2-го курсу ПХТ, початок ПТ | 85,8 | 70,2 | 4,8 | 15,8 | 7 | 10,5 | 2,4 | 3,5
4 міс - закінчення
ПТ | 88 | 73,8 | 4,8 | 10,5 | 2,4 | 10,5 | 4,8 | 5,2
1 рік | 90,6 | 79 | - | - | 2,4 | 7 | 7 | 14
Примітка: 1 – хворі з вперше встановленим діагнозом ЗЛ;
2 – хворі з рецидивом ЗЛ.
Проведення КТ вважали за доцільне: при припущенні про наявність рецидиву ЗЛ за даними клініко-лабораторних методів дослідження та негативному, або невизначеному результаті УЗД. Для уточнення даних УЗД про поширеність ЗЛ.
На підставі результатів КТ у 6 хворих виключено рецидив захворювання, у 4 – підтверджено наявність рецидиву ЗЛ. В одному спостереженні при відсутності позитивної сонографічної динаміки під час лікування виявлено збільшення та ущільнення попередньо інтактних клубових ЛВ.
Діагностична ефективність УЗД та КТ при метастатичному ураженні та РГ ЛВ черевної порожнини та заочеревинного простору у хворих на РШ наведена в таблиці 6.
Таблиця 6
Діагностична ефективність УЗД і КТ при метастатичному ураженні та РГ ЛВ різних регіонарних басейнів (за класифікацією J.R.S.G.C., 1985) у хворих на РШ.
Регіонарний басейн лімфовідтоку | Діагностична ефективність методів, % при виявленні
Метастазів в ЛВ | РГ ЛВ
УЗД | КТ | УЗД | КТ
Т | Ч | С | Т | Ч | С | Т | Ч | С | Т | Ч | С
I | 49 | 23,4 | 83,3 | 84,4 | 87,5 | 81,3 | 58 | 19,1 | 74,7 | 84,8 | 80,9 | 87,7
II | 83 | 63,8 | 92,1 | 94,6 | 88,9 | 97,4 | 86,6 | 42,9 | 92,8 | 97,3 | 85,7 | 98,9
III | 92 | 89,3 | 93 | 98,2 | 96,4 | 98,8 | 92,8 | 14,3 | 97,2 | 95,5 | 71,4 | 99
Примітка: Т – точність; Ч – чутливість; С – специфічність.
В усіх 64 хворих з морфологічно підтвердженими метастазами РШ в ЛВ атипові клітини виявлені в колекторах I регіонарного басейну лімфовідтоку; у 36 (56%) з них - в ЛВ II регіонарного басейну; у 28 (44%) – III регіонарного басейну.
Найбільші складності під час проведення УЗД і КТ були пов’язані з візуалізацією парагастральних ЛВ (I регіонарний басейн відтоку лімфи). Проте, ці ЛВ видаляють під час оперативного втручання єдиним блоком з новоутворенням, тому вони не можуть спричинювати дисемінацію або виникнення рецидиву пухлини. Частота помилкових висновків КТ щодо наявності метастазів РШ в ЛВ II – III басейнів відтоку лімфи не перевищувала 5,4%.
При порівняльній оцінці діагностично важливих ознак лімфоаденопатії різного походження за даними УЗД та КТ (таблиця 7) визначені критерії їх диференціації.
Отже, тільки при ураженні ЛВ, спричиненому злоякісною пухлиною, виявляють утворення конгломератів та лімфоїдних інфільтратів. Практично виключена можливість РГ ЛВ, збільшених понад 2 см (у 5,1% спостережень) з негомогенною структурою (у 10,3%) і нечіткими контурами (у 17,2%). У диференціальній діагностиці пухлинного ураження ЛВ черевної порожнини та заочеревинного простору найбільші складнощі виникають при ураженні поодиноких ЛВ, як при ЗЛ, так і при метастазуванні. Однаково часто зустрічаються ЛВ, діаметр яких не перевищує 2 см, з гомогенною структурою і чіткими контурами. Вирішальним фактором у такій ситуації є виявлення регіонарної належності ЛВ, в яких спостерігають патологічні зміни.
Таблиця 7
Діагностична значущість ознак ураження ЛВ черевної порожнини та заочеревинного простору при ЗЛ, метастазах РШ і РГ ЛВ, виявлених за допомогою УЗД та КТ.
Діагностичні
крітерії |
Оцінка ознаки при -
ЛГМ | НХЛ | метастазах РШ | РГ ЛВ
Розміри, см
до 1 | + - - - - | - - - - - | + + - - - | + + + + -
1 – 2 | + + - - - | + - - - - | + + + - - | + - - - -
понад 2 | + ++ - - | + + ++ - | + - - - - | - - - - -
Контури
чіткі | + + + + - | + - - - - | + + + - - | + + + + -
нечіткі | + - - - - | + + + + - | + + - - - | + - - - -
Структура
гомогенна | + + + + - | + + - - - | + + + + - | + + + + -
негомогенна | + - - - - | + + + - - | + - - - - | + - - - -
Кількість
поодинокі | + + - - - | - - - - - | + - - - - | + + + - -
численні(ланцюжок) | + + - - - | + - - - - | + + + - - | + + - - -
конгломерат | + - - - - | + + + - - | + - - - - | - - - - -
лімфоїдн. інфільтрат | - - - - - | + + - - - | - - - - - | - - - - -
Регіонарна належність
визначена | - - - - - | - - - - - | + + + + + | + + + + +
не визначена | + + + + + | + + + + + | - - - - - | - - - - -
Примітка: + - ознака зустрічається більше чим в 20% випадків;
-
- ознака зустрічається менше чим в 20% випадків.
Найбільш складною є диференціальна діагностика лімфогенних метастазів РШ та РГ ЛВ (таблиця 8). Вірогідність метастатичного ураження ЛВ зростає при збільшенні їх розмірів та віддаленості від первинної пухлини. При діаметрі ЛВ до 1 см встановлене майже однакове співвідношення метастатично уражених та реактивно-змінених ЛВ в усіх колекторах. При розмірах ЛВ від 1 до 2 см це співвідношення становило в I-II колекторах - як 2:1, у III колекторі - 3:1. При розмірах ЛВ понад 2 см метастази раку виявляли в усіх колекторах. При виявленні патологічно-змінених ЛВ у віддалених лімфатичних колекторах, вірогідність їх ураження становила 85,8%, а якщо їх діаметр перевищував 2 cм - вона наближалась до 100%.
Таблиця 8
Частота метастатичного ураження та РГ ЛВ залежно від їх размірів та віддаленості від пухлини за даними КТ з урахуванням регіонарного лімфовідтоку.
Розміри ЛВ,
см | Частота ураження ЛВ у різних регіонарних колекторах
I | II | III
До 1 | 21/(23) | 8/(7) | 5/(4)
1 – 2 | 28/(15) | 11/(5) | 3/(1)
Понад 2 | 7/(0) | 13/(0) | 19/(0)
Всього | 56/(38) | 32/(12) | 27/(5)
Примітка. У чисельнику – кількість метастатично-уражених ЛВ;
у знаменнику – частота РГ ЛВ
Висновки
1.
Комплексне застосування ультразвукового дослідження та комп’ютерної томографії дозволяє з точністю 93 - 99% виявити наявність ураження лімфатичних вузлів черевної порожнини та заочеревинного простору і в 58 - 85% спостережень безпомилково визначити його природу (злоякісні лімфоми, метастази епітеліальних пухлин, реактивна гіперплазія).
1.
Характерними ознаками ураження лімфатичних вузлів черевної порожнини та заочеревинного простору при лімфогранульоматозі за даними ультразвукового дослідження та комп’ютерної томографії є виявлення лімфатичних вузлів, доступних для візуалізації, гіпоехогенних (у 91,8% спостережень), збільшених від 0,6 до 3 см (відповідно у 70,4 та 70,6%), чітко відмежованих (у 80,3 та 75,4%), поодиноких (у 64 та 60%) або численних, в вигляді ”ланцюжка” вздовж магістральних судин (у 49,2 та 41,5%).
1.
При поширенні патологічного процесу на лімфоїдні структури черевної порожнини та заочеревинного простору у хворих з неходжкінськими лімфомами за даними ультразвукового дослідження та комп’ютерної томографії найбільш часто виявляли значно збільшені (діаметром понад 3 см) лімфатичні вузли (відповідно у 79,4 та 70,7% спостережень), конгломерати лімфатичних вузлів (у 79,5 та 65,9%), з нечіткими контурами (у 74,2%) і негомогенною структурою (у 64,1%).
1.
Імовірність метастазів в патологічно-змінених лімфатичних вузлах при раку шлунка, розташованих у відповідних зонах лімфовідтоку, наближається до 100%, якщо:
- їх діаметр превищує 2 см незалежно від кількості;
-
їх діаметр перевищує 1 см при наявності численного ураження або наявності конгломератів;
-
ураження лімфатичних вузлів супроводжується поширеністю пухлинного процесу з проростанням пухлиною навколишніх тканин.
1.
В диференціальній діагностиці ураження ізольованих, чітко відмежованих, збільшених понад 2 см лімфатичних вузлів черевної порожнини та заочеревинного простору при злоякісних лімфомах та метастазах раку шлунка вирішальну роль відіграє їх регіонарна належність.
1.
Діагностична точність комп’ютерної томографії у виявленні патологічно- змінених лімфатичних вузлів черевної порожнини та заочеревинного простору перевищує таку при ультразвуковому дослідженні на 20 - 40%, і залежить як від розмірів змінених лімфатичних вузлів, так і від регіонів їх разташування. Основною перевагою ультразвукового методу є можливість більш детального вивчення структури змінених лімфатичних вузлів.
1.
При динамічному спостереженні за хворими на злоякісні лімфоми, яким проведено поліхіміотерапію та променеву терапію доцільно використовувати ультразвукове дослідження, яке дає можливість виявляти структурні зміни лімфатичних вузлів та порівнювати їх эхогенність з такою навколишніх незмінених структур. Використання комп’ютерної томографії доцільне при припущенні прогресування на фоні лікування, чи виникнення рецидиву захворювання.
Перелік робіт, опублікованих за темою дисертації
1.
Рентгеновская компьютерная томография в диагностике рака желудка (обзор литературы) //Мед. Вести. - 1998. - №2. - С. 41 - 43. (Соавт. И.Н.Дыкан, В.М. Китаев, Н.В.Момот).
1.
Рентгеновская компьютерная томография в определении местного распространения и лимфогенного метастазирования рака желудка //Клін. хірургія. - 1998. - №9 - 10. - С. 32 – 34. (Соавт. И.Н.Дыкан, В.М.Китаев).
1.
УЗИ и КТ в выявлении пораженных поддиафрагмальных лимфатических узлов при злокачественных лимфомах // Променева діагностика, променева терапія: Зб. наук. робіт АРУ. Вип. 2. – К., 1998. - С. 171 - 174.
1.
Ультразвуковая семиотика поражений лимфатических узлов ниже диафрагмы при злокачественных лимфомах // Променева діагностика, променева терапія: Зб. наук. робіт АРУ. – К., 1997. - С. 97 - 98.
1.
УЗИ и КТ в диагностике метастазов злокачественных опухолей желудка и толстой кишки в лимфатические узлы // Абдомінальна радіологія. - К., 1996. - С. 21. (Соавт. И.Н Дыкан, В.Е.Медведев, Т.В.Сычева).
1.
Рентгеновская компьютерная томография в диагностике метастазирования рака желудка в лимфатические узлы // Зб. наук. праць XX ювіл. конф. молодих вчених КМАПО. - К., 1997. - С. 226 - 232.
1.
Рентгеновская компьютерная томография в оценке состояния лимфатических узлов при раке желудка // Матеріали наук.-практ. конф. ”Злоякісні новоутворення шлунка”. Кіровоград, 1998. - С. 92 - 93. (Соавт. В.Е.Медведев, И.Н Дыкан).
1.
Ultrasonographic patterns in nodal abdominal lymphomas // Abstr. Europ. Congr. of Radiology. - Vienna, Austria. - 1999. P.1-104 (Cоавт. V.Medvedev, I.Dykan).
Анотація
В дисертації висвітлені питання діагностики та диференціальної діагностики ураження лімфатичних вузлів (ЛВ) черевної порожнини та заочеревинного простору при злоякісних лімфомах (ЗЛ), лімфогенних метастазах епітеліальних пухлин, реактивній гіперплазії.
На основі отриманих результатів ультразвукового (УЗД) і комп’ютерно-томографічного досліджень в співставленні з даними патоморфологічного дослідження вивчена семіотика ураження ЛВ черевної порожнини та заочеревинного простору при ЗЛ та лімфогенних метастазах раку шлунка (РШ). Виявлені крітерії діагностичних меж візуалізації уражених ЛВ, розташованих нижче діафрагми, у хворих на ЗЛ та з лімфогенними метастазами РШ.
Вивчені можливості методу УЗД та доцільність його використання в динамічному спостереженні за хворими на ЗЛ при проведенні хіміо-променевої терапії.
Аннотация
Диссертация посвящена вопросам диагностики и дифференциальной диагностики поражения лимфатических узлов (ЛУ) брюшной полости и забрюшинного пространства при злокачественных лимфомах (ЗЛ), лимфогенных метастазах эпителиальных опухолей и реактивной гиперплазии.
В основу работы положен комплексный анализ результатов ультразвукового (УЗИ), компьютерно-томографического (КТ) и морфологического исследований, выполненных 219 больным. С помощью лучевых методов (УЗИ и КТ) были выявлены увеличенные ЛУ брюшной полости и забрюшинного пространства.
В 1-ую группу вошли 107 больных ЗЛ, которых обследовали во все периоды заболевания (первичные проявления, ремиссия, рецидив, прогрессирование), и по необходимости проводили специальное лечение. У 66 пациентов диагностировано лимфогранулематоз (ЛГМ), и у 41 - неходжкинские лимфомы (НХЛ). Во 2-ую группу включены 112 больных раком желудка (РЖ), которым было проведено комплексное обследование с применением клинических и лучевых методов с целью оценки распространения опухолевого процесса, изучения состояния регионарных ЛУ.
На основании полученных результатов УЗИ та КТ, в сопоставлении с даными патоморфологического исследования изучена УЗ- и КТ-семиотика поражения ЛУ брюшной полости и забрюшинного пространства при ЗЛ и лимфогенных метастазах РЖ. Определены критерии диагностического предела визуализации пораженных ЛУ, локализованых ниже диафрагмы, у больных ЗЛ и лимфогенными метастазами РЖ.
Характерными признаками поражения ЛУ брюшной полости и забрюшинного пространства при ЛГМ по даным УЗИ и КТ есть наличие ЛУ, доступных для визуализации, гипоэхогенных (в 91,8% наблюдений), увеличенных от 0,6 до 3 см (в 70,4 и 70,6%), четко разделенных (в 80,3 и 75,4%), единичных (в 64 и 60%), или множественных, (в виде ”цепочки”), расположенных вдоль магистральных сосудов (в 49,2 и 41,5%). При распространении патологического процесса на лимфоидные структуры у больных с НХЛ, по даным УЗИ и КТ выявляли значительно увеличенные, (диаметром более 3 см) ЛУ (в 79,4 и 70,7% наблюдений), конгломераты ЛУ (в 79,5 и 65,9%), с нечеткими контурами (в 74,2%) и неоднородной структурой (в 64,1%).
Изучены возможности метода УЗИ и целесообразность его использования в динамическом наблюдении за больными ЗЛ при проведении химиолучевой терапии. Определение динамической эхографической семиотики пораженных ЛУ позволяет во время первой недели лечения больных оценить его эффективность, степень регрессии ЛУ, убедиться в достижении ремиссии на протяжении всего периода лечения. Использование контрольных УЗИ у больных ЗЛ обеспечивает раннюю диагностику рецидивов или прогрессирования патологического процесса в брюшной полости и забрюшинном пространстве.
Вероятность выявления метастазов в ЛУ, расположенных в соответствующих зонах лимфооттока при РЖ приближается к 100%, если: их размеры превышают 2 см независимо от количества; их размеры превышают 1 см при наличии множественного поражения ЛУ или наличии их конгломератов; поражение ЛУ сопровождается распространением опухолевого процесса с прорастанием опухолью окружающих тканей.
Применение УЗИ и КТ у больных РЖ способствуют повышению эффективности диагностики стадии заболевания, выбора оптимального метода лечения, уточнению возможности выполнения последующего оперативного вмешательства.
SUMMARY
Dissertation is devoted to problems of diagnostic and differential diagnostic hit of abdominal and retroperitoneal space lymph nodes (LN) in malignant lymphomas (ML), metastatic LN of epithelial tumors (gastric cancer – GC) and reactive hyperplasiy.
Because of obtained outcomes ultrasonic (US) and computed tomography (CT) -researches, in comparison to the data pathomorphology researches LN is investigated CT- and US-semiology of defeats abdominal and retroperitoneal space LN in ML and metastatic LN GC. The criterions of a diagnostic limit of visualization hit LN below than diaphragm at the ML and metastatic GC patients are revealed.
The capabilities of ultrasonography method and expediency of use in dynamic observation over the patients with ML are during investigated chemo- radiotherapy.
