ІНСТИТУТ ГІГІЄНИ ТА МЕДИЧНОЇ ЕКОЛОГІЇ ІМ. О.М.МАРЗЕЄВА

АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

КРАСНОВ ОЛЕКСАНДР ВІКТОРОВИЧ

УДК 575.116.4:616-055.2-07: 616-076:618.34

ПОРІВНЯЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА ЕФЕКТИВНОСТІ ПРЕНАТАЛЬНОЇ ДІАГНОСТИКИ ХРОМОСОМНОЇ ПАТОЛОГІЇ У

I ТА II ТРИМЕСТРАХ ВАГІТНОСТІ

03. 00. 15 – генетика

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ – 2007

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Донецькому Спеціалізованому медико-генетичному центрі.

Науковий керівник:

доктор медичних наук, професор Арбузова Світлана Борисівна, Донецький Спеціалізований медико-генетичний центр, завідувач.

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Гордієнко Ірина Юріївна, Інститут педіатрії, акушерства та гінекології АМН України, завідувач відділення медицини плода;

доктор медичних наук, професор, член-кореспондент АМН України Маркін Леонід Борисович, Львівський національний медичний університет ім. Данила Галицького, завідувач кафедрою акушерства та гінекології № 2.

Провідна установа:

Інститут спадкової патології, відділ пренатальної діагностики та перинатології АМН України, м. Львів.

Захист відбудеться "12" квітня 2007 р. о 12.00 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д.26.604.02 Інституту гігієни та медичної екології ім. О.М. Марзеєва АМН України за адресою: 02660, м. Київ, вул. Попудренка, 50

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Інституту гігієни та медичної екології ім. О.М. Марзеєва АМН України (02660, м. Київ, вул. Попудренка, 50).

Автореферат розісланий "7 " березня 2007 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради Е.М. Омельченко

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Незважаючи на досягнення останніх років у галузі пренатальної діагностики хромосомної патології, ця проблема залишається невирішеною та злободенною в Україні, де щорічно народжується понад 400 дітей з синдромом Дауна, і сумарна частота поширеної хромосомної патології залишається незмінно високою (Тимченко О.І. зі спів., 2001; Рудень В.В., 2002; Бариляк І.Р., 1991).

Ультразвукове дослідження (УЗД) на сьогоднішній день залишається найпоширенішим методом масового обстеження вагітних в Україні. Однак, не всі хромосомні синдроми супроводжуються вродженими вадами розвитку, візуалізація яких при УЗД може бути підставою для скерування жінки на інвазивне обстеження для аналізу каріотипу плода (Гречанина Е.Я., 1992; Веропотвелян Н.П. и др., 1993; Shipp T.D., Benacerraf B.R., 2002). За останні десятиріччя був встановлений цілий ряд мінорних ультразвукових маркерних ознак другого триместру, характерних для хромосомних патологій, які широко використовуються у практиці (Медведев М.В., Мальмберг О.Л., 1995; Снайдерс Р., Николаидес К., 1997; Hobbins J.S. et al., 2003), але згідно статистичних даних відсоток пренатально діагностованих випадків патології знаходиться на низькому рівні. Це свідчить про відсутність єдиних критеріїв оцінки ультразвукових маркерів другого триместру та алгоритму подальшого обстеження вагітних при їхній наявності.

Принципово новий підхід до пренатальної діагностики хромосомних синдромів став можливим завдяки відкриттю нових високоінформативних ехографічних маркерів хромосомних патологій у I триместрі – комірцевого простору і кістки носу плода, відкритими англійськими дослідниками на чолі з Nicolaides K.H. у 1992 та 2001 рр. За даними дослідників розвинених країн, ранні скринуючі програми мають більшу інформативність порівняно з обстеженням у II триместрі (Nicolaides K.H. et al., 2004; Malone F.D et al., 2003; Cuckle H.S., Arbuzova S., 2004; Spenser K. et al., 2000). Однак, обстеження у I триместрі не отримало належного розвитку, тому що остаточно невизначеними залишаються методичні підходи до вимірювання ехо-маркерів I триместру та їхнє використання при визначенні прогнозу потомства.

Потребує подальших досліджень встановлення діагностичної цінності ехо-маркерів хромосомної патології І і ІІ триместрів вагітності, що неможливо зробити без вивчення частоти їхньої зустрічаємості в нормі і при патології. Актуальними залишаються визначення оптимальних термінів вимірювання ехо-маркерів. розробка підходів до розрахунку індивідуального генетичного ризику при призначенні інвазивних обстежень та оцінка ступеня їхньої безпеки.

Необхідність вирішення даних питань підсилюється тим, що в Україні на сьогоднішній день комплексне пренатальне обстеження вагітних ще не набуло масового поширення. Значною мірою це пов'язано з організаційними заходами, обмеженою кількістю вітчизняних наукових досліджень з цієї проблеми і головне – із відсутністю єдиної стандартизованої цілісної системи профілактики хромосомних патологій на етапі пренатальної діагностики.

Актуальність проблеми, її медична та соціальна значущість зумовили вибір теми, мети і завдань наукового дослідження.

Зв’язок теми з науковими програмами, темами. Робота виконана в рамках ДП “Ефективність скринінгових програм серед вагітних і новонароджених щодо профілактики спадкової і вродженої патології" (шифр теми 26.01, № державної реєстрації 0101U000839).

Мета роботи. Удосконалення підходів до діагностики хромосомної патології на етапі ультразвукового пренатального обстеження у I та II триместрах вагітності.

Завдання дослідження:

1. Визначити діагностичну значущість ранніх ехо-маркерів хромосомної патології та методичні підходи до їхньої оцінки у I триместрі вагітності.

2. Вивчити інформативність ультразвукових маркерів хромосомних синдромів у II триместрі вагітності та встановити частоту їхньої зустрічаємості у нормі і при патології.

3. Порівняти ступінь виявлення хромосомної патології у I та II триместрах вагітності.

4. Розробити принципи формування груп ризику для проведення інвазивної пренатальної діагностики.

5. Оцінити ризик ускладнень вагітності при проведенні діагностичного амніоцентезу і фактори, які впливають на безпеку маніпуляції.

Об’єкт дослідження – випадки хромосомних патологій плода; пренатальні ультразвукові обстеження у нормі і при патології.

Предмет дослідження – ехо-маркери хромосомної патології у I та II триместрах вагітності, принципи розрахунку індивідуального генетичного ризику.

Методи дослідження - ультразвукові, клінічні, інвазивні, статистичні.

Наукова новизна отриманих результатів. Вперше на широкій власній вибірці обстежених визначена частота розповсюджених ультразвукових маркерів хромосомної патології при фізіологічній вагітності, їхня специфічність та інформативність для виявлення хромосомної патології. Проаналізована співвідносна роль ехо-маркерів хромосомної патології I та II триместрів вагітності в оцінці генетичного ризику. Доведено, що розрахунок індивідуального генетичного ризику у I триместрі вагітності може засновуватися виключно на комплексній оцінці сукупності маркерів. Запропоновано розрахунок ймовірності народження дитини із хромосомною патологією у II триместрі з використанням співвідношення зустрічаємості ехо-маркерів при фізіологічній вагітності і при хромосомній патології плода. Оцінений ризик ускладнень, які безпосередньо пов’язані із амніоцентезом та встановлені фактори, що впливають на безпеку маніпуляції.

Практичне значення отриманих результатів. Систематизовані підходи до вимірювання ехо-маркерів хромосомних патологій у різні терміни гестації та відпрацьовані критерії їхньої оцінки, які доцільно використовувати при проведенні УЗ-скринінгу та ведінні протоколів дослідження. Доведено, що розмір комірцевого простору потрібно вимірювати із десятими долями міліметру; гіпоплазія або знижена ехогенність кістки носу плода повинні трактуватися як її відсутність. Запропонований розрахунок індивідуального генетичного ризику, що дозволив підвищити ефективність пренатальної діагностики хромосомної патології, може широко використовуватися в медичних закладах України.

Результати роботи впроваджені у НДІ медичних проблем сім'ї Донецького державного медичного університету ім. М. Горького, Інституті педіатрії, акушерства та гінекології АМН України, Інституті спадкової патології АМН України.

Особистий внесок здобувача. Дисертант особисто здійснив інформаційний пошук та оцінку літературних даних, визначив мету та завдання роботи, розробив схему та обґрунтування методології дослідження, провів аналіз та узагальнення отриманих результатів. УЗД вагітних, інвазивні маніпуляції, а також розрахунок індивідуального генетичного ризику виконувалися автором особисто.

Апробація результатів дисертації. Основні положення та результати роботи були представлені на 9-му International Clinical Genetics Seminar (Кіпр, 1998); I Українському конгресі фахівців з УЗД (Київ, 1999); Науково-практичних конференціях "Современное состояние медицинской генетики в Украине" (Київ, 1999), "Пренатальний і постнатальний скринінг природженої та спадкової патології" (Львів, 2000), "Профілактика, діагностика і корекція вроджених вад розвитку у новонароджених" (Київ, 2001).

Публікації. За темою дисертації було опубліковано 24 друковані роботи, у тому числі 9 статей у фахових наукових виданнях, рекомендованих ВАК України, та 15 тез доповідей.

Обсяг та структура роботи. Дисертація складається із вступу, огляду літератури, опису матеріалів та методів дослідження, 3 розділів власних досліджень, обговорення, висновків, списку використаної літератури (містить 198 джерел), 1 додатку. Дисертація ілюстрована 21 таблицею та 86 рисунками. Дисертаційна робота викладена на 176 сторінках машинописного тексту.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи дослідження.

У Спеціалізованому медико-генетичному центрі (СМГЦ) м. Донецька за період 1999-2005рр. згідно комплексної програми пренатальної діагностики було обстежено 35943 вагітних жінок, з них 6596 – у I триместрі і 29347 – у II триместрі вагітності. За віковим складом переважали вагітні віком до 35 років – 67,5%, жінки віком більше ніж 35 років склали 32,5%. На жінок, які були обстежені за програмою ультразвукового/біохімічного скринінгу, були отримані повні анамнестичні та катамнестичні дані на підставі аналізу спеціально розроблених анкет, отриманих від жінок та медичних закладів, і повідомлень про народження дитини з вродженими вадами розвитку (ВВР) з пологоводопоміжних закладів. У разі переривання вагітності у зв’язку з виявленою вродженою патологією, патологоанатомічне дослідження плода проводилося у центральній дитячій прозектурі м. Донецька в присутності лікаря-генетика. Таким чином, відсоток помилково позитивних та помилково негативних результатів був розрахований з максимальною точністю.

УЗД I та II триместрів виконувалося всім вагітним жінкам незалежно від віку за допомогою УЗ-сканерів “ATL HDI 4000” (США) і “Toshiba 220” (Японія).

Для визначення фізіологічних значень ехографічних маркерів хромосомних патологій плода для кожного гестаційного терміну була сформована контрольна група, яку склали жінки з неускладненими вагітностями, що закінчилися нормальними пологами здорової дитини. Віковий склад жінок контрольної групи відповідав віковому розподілу усієї обстеженої групи. Середні значення ехо-маркерів виражали у вигляді медіани. Значення ехо-маркерів, одержані при обстеженні кожної вагітної, виражали як абсолютним числом, так і у вигляді складової від медіани, або МоМ (multiple of medians) згідно міжнародній термінології.

Біохімічний скринінг, а також інвазивні маніпуляції та цитогенетичне обстеження плода у сформованих групах ризику проводилися у Донецькому СМГЦ. Вибір методу інвазивного втручання (біопсія ворсин хоріону, транс-абдомінальний амніоцентез, плацентоцентез, кордоцентез) у кожному випадку проводився з урахуванням акушерського анамнезу, особливостей перебігу вагітності. При культивуванні амніотичної рідини була використана стандартна методика з власними модифікаціями (Хлевная Л.А., 1999).

Оцінка індивідуального генетичного ризику за хромосомними патологіями плода проводилася у I та II триместрах з урахуванням віку жінки, анамнезу, терміну вагітності, наявності ехо-маркерів, рівней біохімічних маркерів. Використовувалася спеціалізована комп’ютерна програма "LifeCycle" (Perkin Elmer, Фінляндія). Граничним ризиком у I та II триместрах були вибране значення 1/250 для синдрому Дауна і 1/150 для синдрому Едвардса.

Математична обробка результатів виконувалася з використанням комп'ютерних програм STATGRAPHICS версії 3.0 фірми Statistical Graphics Corporation; Excel версії 5.0 та STATISTIKA фірми Microsoft.

Результати досліджень та їх обговорення.

Особливої уваги заслуговують методичні аспекти УЗ-скринінгу у I триместрі вагітності. На відміну від біохімічного скринінгу вагітних, при якому терміни, методики вимірювання та оцінки маркерів добре відпрацьовані, для УЗ-скринінгу вони значно відрізняються (Краснов О.В. зі спів., 2006).

У ході даної роботи систематизовані та відпрацьовані основні методичні вимоги для вірогідної оцінки комірцевого простору (КП) плода – оцінка повинна проводитися виключно із десятими долями міліметру при куприко-тім’яному розмірі (КТР) плода 45-84 мм (11 тиж.+1 день - 13 тиж.+6 дн.), нейтральному положенні плода, чіткому розрізненні шкіри плода і амніотичних оболонок, 100%-му ступені збільшення зображення.

Аналіз розподілу величини комірцевого простору плода у контрольній групі показав прямо пропорційну кореляційну залежність між розміром КП та КТР (коефіцієнт кореляції r = 0,989, Р<0,001). Розмах нормативних значень розміру КП представлений у табл.1.

Таблиця 1

Базові та граничні розміри комірцевого простору плода у різні терміни вагітності

Термін вагітності,

тиж.+дн. | Медіана розміру КП плода, мм | Нижня границя норми розміру КП, мм | Верхня границя норми розміру КП,мм | 11 + 1 | 1,20 | 0,96 | 1,90 | 11 +2 | 1,23 | 0,98 | 1,93 | 11 + 3 | 1,27 | 1,02 | 1,97 | 11 +4 | 1,30 | 1,04 | 2,00 | 11 +5 | 1,34 | 1,07 | 2,04 | 11 +6 | 1,38 | 1,10 | 2,08 | 12 + 0 | 1,41 | 1,13 | 2,11 | 12 + 1 | 1,45 | 1,16 | 2,15 | 12 + 2 | 1,49 | 1,19 | 2,19 | 12 + 3 | 1,53 | 1,22 | 2,23 | 12 + 4 | 1,57 | 1,26 | 2,27 | 12 + 5 | 1,61 | 1,29 | 2,31 | 12 + 6 | 1,65 | 1,32 | 2,35 | 13 + 0 | 1,69 | 1,35 | 2,39 | 13 + 1 | 1,72 | 1,38 | 2,42 | 13 + 2 | 1,76 | 1,41 | 2,46 | 13 + 3 | 1,80 | 1,44 | 2,50 | 13 + 4 | 1,83 | 1,46 | 2,53 | 13 + 5 | 1,87 | 1,50 | 2,57 | 13 + 6 | 1,91 | 1,53 | 2,61 |

Як свідчать дані таблиці, верхня границя норми розміру КП значно відрізняється у 11 та 13 тижнів вагітності, тому існуюча фіксована границя норми (<3 мм>) не є достатньо корректною.

Методичні підходи до оцінки іншого високоспецифічного ехо-маркеру I триместру – кістки носу плода (КН) – мають багато спільного з вимірюванням комірцевого простору. Але у ході роботи встановлено, що визначальне значення має встановлення датчика. Трансдюсер потрібно розташовувати паралельно шкірі носу. Слід добитися середньо-сагітального виду профілю плода, при цьому кут між ультразвуковим промінем і профілем плода повинен складати 45-60 градусів, і практично 90 градусів по відношенню до носу плода. При правильному розташуванні датчика будуть спостерігатися три ехогенні лінії: кінчик носу, шкіра носу, та найбільш яскрава - кістка носу. Критеріями відсутності кістки носу є не тільки фактична її відсутність, а й гіпоплазія та знижена ехогенність носової кістки.

Слід відзначити, що трансабдомінальний доступ дозволяє успішно виміряти КП і КН у 97,5% жінок, а трансвагінальний, який, зокрема, обмежує можливості отримання необхідного кута сканування КН, повинен застосовуватися тільки у разі особливостей конституціонального або акушерсько-гінекологічного статусу.

Хромосомна патологія і вроджені вади розвитку у I триместрі вагітності.

Оцінку ефективності пренатальної діагностики I триместру вагітності проводили за ступенем виявлення патології і числом випадків відносно кількості проведених інвазивних процедур. Проаналізовані результати обстежень 6596 вагітних жінок віком 17-44 роки з відомим катамнезом, які пройшли комплексну пренатальну діагностику з 11 по 14 тиждень вагітності (табл.2).

Таблиця 2

Результати пренатального скринінгу першого триместру

1. Обстежено вагітних

- віком до 35 років

- віком старших за 35 років | 6596

5871 (89%)

725 (11%)

2. Розрахунок індивідуального ризику

вік+анамнез+

КП+КН+РАРР +вХГ

3. Граничний ризик:

- синдром Дауна

- синдром Едвардса |

1/250

1/150

4. Включено до групи ризику:

- вагітних віком до 35 років

- вагітних старших за 35 років | 348 (5,28%)

223 (3,8%)

125 (17,2%)

5. Виявлено випадків синдрому Дауна у плода | 16

6. Народилося дітей із синдромом Дауна

(похибно негативні результати) | 1

7. Ступінь виявлення синдрому Дауна | 94 % (16/17)

8. Похибно позитивні результати | 4,8 %

9. Виявлено у групі ризику:

- трисомія 18

- моносомія Х-хромосоми

- триплоїдії

- структурні хромосомні перебудови |

7

4

3

5

До групи високого ризику було включено 348 вагітних жінок, яким була рекомендована біопсія ворсин хоріону. Від інвазивного обстеження відмовилися 11 вагітних цієї групи. На 337 проведених інвазивних процедур діагностовано 35 хромосомних патологій плода, включаючи 27 анеуплоїдій, з яких найбільшу кількість склав синдром Дауна (16 випадків).

Розмір комірцевого простору коливався від 1,1 мм до 8,2 мм, середнє значення при синдромі Дауна склало 3,84±1,82 мм, при синдромі Едвардса - 2,64±0,52 мм (рис.1, рис.2).

У 2 із 4 випадків синдрому Шерешевського-Тернера відмічена шийна цистогігрома. Відсутність кістки носу спостерігалася у 11 випадках хромосомних патологій, але фактична відсутність візуалізації кістки носу була тільки у 2-х випадках синдрому Дауна. У решті відмічено гіпоплазію кістки носу плода або її знижену ехогенність (рис.3, рис. 4).

Рис 1. Розширенний КП у плода з синдромом Рис 2. Розширенний КП у плода з синдромом

Дауна Едвардса

Рис 3. Відсутність кістки носу у плода з Рис 4. Знижена ехогенність кістки носу

синдромом Дауна у плода з синдромом Едвардса

Таку сонографічну картину спостерігали у 9 випадках анеуплоїдій - 5 випадків синдрому Дауна, 2 - синдрому Едвардса, 1 - синдрому Шерешевського-Тернера, а також у 1 із 2 випадків триплоїдії II типу, при якому також були відмічені гіпоплазована плацента при грубій асиметричній затримці розвитку плода і т.з. диспропорція "голова-живіт". Навпаки, при триплоїдії I типу (1 випадок) з мультикістозною (молярною) плацентою при відносно пропорційному розвитку плода був збільшений розмір КП.

Щодо динаміки біохімічних маркерів, то про певну специфічність їхніх змін можна говорити тільки для трисомії 21 (підвищення рівня в-ХГ і зниження рівня РАРР-А) та для трисомії 18 - різке падіння рівнів обох маркерів. При інших хромосомних синдромах співвідносні зміни цих двох маркерів були самими різноманітними, що підкреслює принципову невірність самостійної оцінки їхніх рівнів.

Частота виявлення хромосомної патології у I триместрі завдяки розрахунку індивідуального генетичного ризику за віком жінки, анамнезом, даними УЗД (КП і КН ) та результатами біохімічного скринінгу маркерів РАРР-А та в-ХГ склала 1/10 інвазивних обстежень, що свідчить про високу якість формування груп ризику за результатами комбінованого скринінгу І триместру. Такий розрахунок генетичного ризику став запорукою високого ступеня виявлення хромосомної патології – 94% (16/17) для синдрому Дауна, 100% для синдромів Едвардса і Шерешевського-Тернера. Сумарний рівень детекції розповсюджених хромосомних анеуплоїдій у I триместрі склав 96%.

Якщо б інвазивні маніпуляції призначалися тільки за віком (більше ніж 35 років), як це було у 80-х - початку 90-х рр. (Evans M.I., 1992; Wald N.J,1997), то в обстеженій нами групі потрібно було б провести 725 біопсій хоріону, що на 502 маніпуляції більше, ніж було реально проведено. При цьому кількість пренатально виявленої патології не стала би більшою, тому що у жінок старшого віку не було жодного пропущеного (похибно негативного) випадку. У разі урахування тільки результатів УЗ-скринінгу, можна було пренатально діагностувати не більше 71% випадків хромосомних анеуплоїдій (20/28). Аналогічний рівень виявлення був би досягнутий при умові розрахунку ризику за рівнем біохімічних маркерів. Тільки при комбінованому використанні УЗД і біохімічного скринінгу у I триместрі вагітності, 27 із 28 випадків хромосомних анеуплоїдій плода були діагностовані пренатально, що є високим показником якості пренатальної діагностики (Cuckle H., 2000; Nicolaides K.H. et al., 2004).

Поряд із високою ефективністю пренатальної діагностики хромосомної патології комплексне обстеження вагітних сприяло своєчасному виявленню вроджених вад розвитку нехромосомної етіології. В обстежений нами у I триместрі групі вагітних окрім 35 хромосомних патологій було діагностовано 25 випадків ВВР плода: 9 вад нервової трубки (екзенцефалія – 4, аненцефалія – 2, менінгоцеле – 2, спино-мозкова кила – 1); 7 випадків генералізованих набряків та 5 вад передньої черевної стінки. У 2 плодів діагностовані вади сечовидільної системи, у 2 – вроджені вади серця.

Таким чином, комплексні скринуючі програми I триместру дозволяють не тільки визначити прогноз потомства у ранні терміни вагітності і знизити морально-етичні проблеми у випадках виявленої патології, але й розширити діагностичні можливості при необхідності уточнення діагнозу. Про це також свідчать вроджені вади, що були верифіковані при УЗД у 2-му триместрі вагітності, але виявлені завдяки скринуючому обстеженню I триместру, зокрема збільшеному розміру комірцевого простору: 6 випадків вроджених вад серця, спино-мозкова кила та мультикістоз нирок (маніфестовані у 17-19 тижнів) і синдром Корнелії де Ланге.

Діагностика хромосомної патології у II триместрі вагітності.

Пренатальне обстеження вагітних із використанням біохімічного і УЗ- скринінгу у II триместрі вагітності не втратило своєї актуальності, тому що не всі вагітні звертаються на обстеження у ранні терміни. Але загальноприйнятий розрахунок генетичного ризику у ці строки проводиться тільки за даними біохімічного скринінгу (Cuckle H.S., Arbuzova S., 2004; Николенко М.И.,1997; Wald N.J.,1997). Що стосується УЗ-маркерів II триместру, то підходи до їхньої оцінки до теперішнього часу залишаються суперечливими (Веропотвелян Н.П. с соавт., 1993; Shijders R.J.M., Nicolaides K.H., 1996).

Результати обстеження у II триместрі аналізувалися у 29347 вагітних жінок. До групи ризику були включені 1731 жінка, амніоцентези були виконані 1698 жінкам. У 97 випадках був діагностований широкий спектр хромосомних синдромів: трисомія 21 - 25 випадків; трисомія 18 - 13; трисомія 13 - 4; трисомія 9 - 2; трисомії статевих хромосом - 7; моносомія Х-хромосоми -12; триплоїдії - 6; додаткові маркерні хромосоми - 8; структурні хромосомні перебудови - 20.

Найбільшу питому вагу займали анеуплоїдії (73%). Поряд із ехо-маркерами, характерними для трисомії 13 і 18, ця патологія у 75% супроводжувалася комплексом ВВР. У 83% при синдромі Шерешевського-Тернера спостерігалася шийна цистогігрома. При триплоїдіях ВВР були діагностовані у 67%, і в усіх випадках відмічалася виражена затримка розвитку плода. Крім того, наведені хромосомні патології супроводжувалися зміною рівнів біохімічних маркерів, тобто призначення інвазивних обстежень у цих випадках не було дилемою.

Основною проблемою залишалася оцінка генетичного ризику у випадках мінорних маркерних сонографічних ознак при синдромі Дауна - найбільш поширеній хромосомній анеуплоїдії. Як свідчать чисельні дослідження (Benacerraf B.R. et al., 1979; Lockwood C. et al., 1989), рівно як і отримані у даній роботі результати, ВВР були знайдені тільки у 29% плодів із синдромом Дауна, і у цілому ефективність УЗ-скринінгу II триместру з використанням відомих ехо-маркерів не перевищує 40% (Nyberg D.A. et al., 1994; Roberts D. et al., 2000).

Діагностична значущість ехо-маркерів синдрому Дауна вивчалася з урахуванням частоти їхньої зустрічаємості при патології, розповсюдженості у плодів з нормальним каріотипом, динаміки значень в залежності від терміну гестації. Найчастіше у плодів із синдромом Дауна при УЗД відмічалися: збільшення шийної складки, скорочення стегна, гіперехогенний кишечник, гіперехогенний фокус у шлуночці серця, пієлоектазія, які були обрані для подальшого аналізу (рис. 5).

Рис. 5 Частота зустрічаємості ехо-маркерів II триместру при синдромі Дауна

Збільшення товщини шийної складки.

Розрахунок власних нормативних значень товщини шийної складки (ШС) плода проводився із 15 до 24 тижня вагітності у 2000 жінок (по 100 обстежень для кожного строку) і наведений у табл. 3.

Встановлено, що як розмір комірцевого простору у I триместрі, так і товщина ШС збільшуються пропорційно строку вагітності. Визначені фактори, які впливають на точність вимірювання ШС – цефалічний індекс, передлежання плода, обвиття пуповини.

Збільшення товщини шийної складки при синдромі Дауна спостерігалося у 11 із 25 плодів (44%). Товщина ШС у виявлених пренатально випадках коливалася від 3,6 мм (15 тижнів) до 6,1 мм (19 тижнів). Із 11 проаналізованих випадків патології у 55% розмір шийної складки не перевищував 5 мм. Отримані дані свідчать про те, що існуючий на сьогоднішній день підхід, коли для оцінки товщини шийної складки у II триместрі використовують фіксовану границю норми (5 мм), а не відхилення від норми для відповідного строку, може значно знизити кількість виявляємої патології.

Таблиця 3

Середні значення шийної складки плода при фізіологічній вагітності (М±m)

Термін вагітності, (повних тижнів) | Товщина шийної складки, мм | 15 | 2,6 ± 0,42 | 16 | 2,7 ±0,42 | 17 | 3,1 ± 0,45 | 18 | 3,4 ± 0,65 | 19 | 3,9 ± 0,62 | 20 | 4,0 ± 0,62 | 21 | 4,2 ± 0,56 | 22 | 4,4 ± 0,50 | 23 | 4,5 ± 0,53 | 24 | 4,7 ± 0,45 |

Частоту цього маркеру у нормі вивчали у 28948 жінок з відомим катамнезом (виключивши із загальної кількості обстежених випадки патології, у т.ч. хромосомної). У контрольній групі збільшення ШС плода спостерігалося у 231 випадку, тобто, частота розповсюдженості цього маркеру при фізіологічній вагітності склала 0,8% (231/28948).

Відносне скорочення стегнової кістки.

Співвідношення біпарієтального розміру (БПР) до стегнової кістки (СК) – БПР/СК, стандартне відхилення і верхній граничний показник БПР/СК вивчали у контрольній групі із 16 до 24 тижня (50 випадків для кожного тижня). Для кожного тижня розраховано верхній граничний показник БПР/СК, перевищення якого є критерієм скорочення стегна. Встановлено, що показник БПР/СК зменшувався відповідно до зростання терміну вагітності – з 1,86 у 16 тижнів до 1,50 у 24 тижня вагітності.

Скорочення стегнової кістки зареєстровано у 1143 плодів з нормальним каріотипом. Частота розповсюдженості цього маркеру у контрольній вибірці склала 3,95% (1143/28948). При синдромі Дауна скорочення стегна виявили у 36% (9/25 плодів). Маніфестація цього ехо-маркеру чітко залежала від терміну проведення ультразвукової діагностики.

Достовірна різниця у взаємозв’язку БПР і СК між двома групами починала спостерігатися тільки після 19 тижня вагітності: середнє значення співвідношення у плодів із синдромом Дауна у 16-19 тижнів склало 1,64±0,046, у контрольній групі - 1,62±0,038 (р>0,05). У терміні 20-24 тижні при синдромі Дауна середнє співвідношення БПР/СК було 1,72±0,054, що вірогідно відрізнялося від значення у контрольній групі – 1,48±0,025 (р<0,05).

Цікавим фактом при дослідженні цього ехо-маркеру також стало те, що ступінь вираження скорочення стегна при синдромі Дауна залежав від статі плода. Цей ехо-маркер був виявлений у 6 із 14 плодів з каріотипом 47,ХУ,+21, що склало 43%, і 3 із 11 плодів із каріотипом 47,ХХ,+21 – 27%. Наведений факт, як і встановлена залежність маніфестації від терміну вагітності, може пояснювати значні розбіжності у літературі щодо інформативності цього маркеру при хромосомній патології (Медведев М.В. и др., 2003; Снайдерс Р., Николаидес К., 1997; LaFolette L. et al., 1989).

Гіперехогенний кишечник, пієлоектазія.

Ехогенність кишечника оцінювали тільки після 16-ти тижнів вагітності, тому що у більш ранні терміни кишечник плода може мати високу ехогенність і при фізіологічній вагітності (Fakhry J. et al., 1985). Кишечник вважали гіпер-ехогенним тільки тоді, коли його ехогенність досягала або перевищувала ехогенність кісток. (Медведев М.В. и др., 2002; Scioscia A.L. et al., 1992).

У нашому дослідженні діагностовано 395 випадків гіперехогенного кишечника плода. Оцінка цього маркеру у різні терміни гестації показала відсутність статистично значимої залежності його маніфестації у 16-22 тижні вагітності (р>0,05). Хромосомні патології були виявлені у 14 плодів, при синдромі Дауна цей ехо-маркер візуалізували у 6 плодів із 25 (24%). Розповсюдженість гіперехогенного кишечника у плодів із нормальним каріотипом склала 1,32% (381/28948).

Пренатальне виявлення пієлоектазії плода у II триместрі має важливе значення у зв’язку із тим, що вона являється не тільки маркером хромосомних анеуплоїдій, а також може бути провісником патології сечового тракту. Важливим етапом у точній постановці діагнозу являється наявність стандартних нормативних значень розмірів органів сечовидільної системи.

У обстеженій вибірці вагітних розраховано середнє значення та граничні розмахи норми для ниркових мисок плода у II триместрі. Встановлено, що розмір ниркової миски пропорційно збільшувався разом зі зростанням терміну вагітності від 2,4±1,08 мм у 16 тижнів до 3,3±0,99 мм у 26 тижнів. За пієлоектазію вважали такий стан, коли передньо-задній розмір ниркової миски перевищував 95-й центіль для відповідного терміну.

Порівняно зі збільшенням товщини шийної складки, скороченням стегна і гіперехогенним кишечником частота зустрічаємості пієлоектазії у плода серед обстежених вагітних була набагато вищою: усього зареєстровано 1653 випадки пієлоектазії плода, тобто розповсюдженість пієлоектазії в контрольній вибірці склала 5,67% (1642/28948). При синдромі Дауна пієлоектазію візуалізували у 6 плодів з 25 (24%). Середнє значення ниркових мисок при синдромі Дауна було 5,43±0,083 мм (у плодів із нормальним каріотипом – 3,06±0,026 мм, р<0,05).

Гіперехогенний фокус у шлуночці серця.

Ізольований гіперехогенний фокус (ГЕФ) відносять до доброякісних

знахідок, про що свідчить відсутність змін ультразвукової анатомії серця при подальшому ехокардіографічному обстеженні плодів і новонароджених дітей, а також змін матково-плацентарного, пупкового та внутрішньосерцевого кровоплину при допплерометрії (Roberts D.J., Genest D., 1992; Shipp T.D. et al., 1998). Кількість гіперехогенних включень, які можна було виявити у серці, варіювала від одного до трьох, діаметр – від 1,5 до 5 мм. У переважній більшості випадків (96%) гіперехогенний фокус спостерігали у лівому шлуночку серця, у 3% ГЕФ був відмічений у правому шлуночку серця та у 1% спостережень – в обох шлуночках. Частота візуалізації гіперехогенного фокусу при УЗД не залежала від терміну вагітності, і ми спостерігали його у 1593 плодів із 29347 обстежених, з них плодів з хромосомною патологією було 14. У плодів з нормальним каріотипом частота ГЕФ склала 5,45% (1579/28948). При синдромі Дауна ГЕФ зустрічався у 28% випадків (7/25), але слід відмітити, що він завжди мав не ізольований характер, а сполучався з іншими ехографічними ознаками або вродженими вадами розвитку.

Розрахунок індивідуального генетичного ризику за результатами УЗД у II триместрі вагітності.

Як і для I триместру, важливою проблемою є формування груп ризику для проведення інвазивних маніпуляцій і оцінка ефективності пренатальної діагностики – число виявленої патології відносно кількості інвазивних процедур. На відміну від біохімічного скринінгу, де алгоритм розрахунку ризику для другого триместру добре відомий і широко використовується, до теперішнього часу дискутується питання відносно того, що потрібно вважати критеріями ризику за даними УЗД другого триместру - наявність одного, двох або більшої кількості ехо-маркерів (Shipp T.D., Benacerraf B.R.,2002; Hobbins J.S. et al., 2003). Аналіз ефективності УЗД у другому триместрі, як самостійного дослідження, показав, що єдиним раціональним вирішенням цієї проблеми може бути розрахунок індивідуального генетичного ризику (Malone F., 2005). Для цього потрібно знати власну частоту зустрічаємості найбільш інформативних ехо-маркерів в нормі і при патології, що і було зроблено у даному дослідженні.

Виходячи із встановлених вище специфічності, частоти найбільш інформативних ехо-маркерів при синдромі Дауна та їхній розповсюдженості у контрольній вибірці, вперше для кожного показника було розраховано співвідношення (likelihood ratio). Співвідношення вважалось позитивним (ПС) при наявності маркеру (частота зустрічаємості при синдромі Дауна поділена на частоту при нормальному каріотипі плода), негативним (НС) - відповідно при його відсутності у разі патології і у нормі (табл. 4).

Позитивне співвідношення фактично відтворює специфічність кожного маркеру для хромосомної патології і показує, у скільки разів збільшується віковий ризик жінки при наявності ехо-маркеру. З іншого боку, у разі відсутності інших ехо-маркерів віковий ризик зменшується відповідно до негативного співвідношення.

Таблиця 4

Співвідношення частоти ехо-маркерів при синдромі Дауна і в нормі

Найменування

ехо-маркеру | Частота зустрічаємості | ПС | НС | Синдром Дауна | контроль | Збільшення розміру шийної складки | 44%

(11/25) | 0,8%

(231/28948) | 55

(44:0,8) | 0,56

(56:99,2) | Скорочення стегна | 36%

(9/25) | 3,95%

(1143/28948) | 9,11

(36:3,95) | 0,67

(64:96,05) | Гіперехогенний кишечник | 24%

(6/25) | 1,32%

(381/28948) | 18,18

(24:1,32) | 0,77

(76:98,68) | ГЕФ у лівому шлуночці серця | 28%

(7/25) | 5,45%

(1579/28948) | 5,14

(28:5,45) | 0,76

(72:94,55) | Пієлоектазія | 24%

(6/25) | 5,67%

(1642/28948) | 4,23

(24:5,67) | 0,81

(76:94,33) |

Ефективність використання пропонуємого підходу до оцінки ступеня індивідуального ризику за результатами УЗД у II триместрі проілюстровано наступним прикладом.

Приклад. При УЗ-обстеженні вагітної жінки віком 27 років у плода діагностований ізольований гіперехогенний фокус у лівому шлуночці серця. Віковий ризик жінки 1/1000 (0,001). Позитивне співвідношення для ГЕФ – 5,14. У той же час, внаслідок відсутності візуалізації інших ехо-маркерів сумарне негативне співвідношення складе 0,56 х 0,67 х 0,77 х 0,81=0,234. Таким чином, індивідуальний генетичний ризик жінки розрахується наступним чином: 0,001 х 5,14 х 0,234 =0,00120 (1/833). Це значення не перевищує граничний ризик (1/250), тобто підстави для рекомендації інвазивного обстеження немає.

Комплексна програма пренатальної діагностики хромосомних патологій у II триместрі з використанням запропонованого алгоритму оцінки результатів УЗ-скринінгу дозволила підвищити ступінь виявлення синдрому Дауна до 71%, що перевищує цей показник при інших підходах до формування груп ризику у II триместрі. (Cuckle H., 2000; Canick J. A., 1998; Benn P.A. et al., 2002). Частота виявлення хромосомних анеуплоїдій у II триместрі по відношенню до кількості інвазивних обстежень склала 1/24, хромосомної патології в цілому -1/18.

Оцінка безпеки інвазивних методів дослідження (амніоцентез).

Інвазивні методи дослідження широко використовуються для пренатальної постановки діагнозу хромосомної патології, але кожна жінка стурбована можливими ускладненнями, які пов’язані із маніпуляцією. У даній роботі проаналізовані ускладнення при проведенні амніоцентезу, оскільки цей вид інвазивних втручань склав основну питому вагу інвазивних маніпуляцій у II триместрі вагітності, та, на відміну від біопсії ворсин хоріону, кожен випадок переривання вагітності у II триместрі підлягає обов’язковій реєстрації. Це дозволяє мати коректні дані про частоту викиднів після амніоцентезу.

Активне вивчення частоти ускладнень після цієї процедури проводилося 15-20 років тому (Ager R.P., Oliver R.W.,1986; Tabor A. et al.,1986; Гордієнко І.Ю.,1990). У цих дослідженнях ризик спонтанного переривання вагітності після амніоцентезу був встановлений на рівні 1%. Однак, у ті роки амніоцентез був відносно новою процедурою, бракувало підготовленого персоналу, технологія проведення амніоцентезу була недосконалою.

Оцінка безпеки амніоцентезу проводилася у сукупності з даними родинного і акушерсько-гінекологічного анамнезу, наявності екстрагенітальної патології, показань для призначення амніоцентезу, особливостей перебігу вагітності. Комплексному ретроспективному аналізу підлягали 1593 жінки, які пройшли амніоцентези, і була зібрана повна інформація щодо закінчення вагітності, психо-моторного і фізичного розвитку дитини віком до 1 року. Контрольну безвибіркову групу склали 3000 жінок у віці 20-38 років, які не були включені до групи високого ризику і народили живу доношену дитину.

Частота самовільного переривання вагітності у досліджуваній групі склала 1,13% (18/1593) і вірогідно відрізнялася від частоти у контрольній групі – 0,87% (26/3000). Однак, із 18 вагітностей, які закінчилися самовільним викиднем у досліджуваній групі, 72% жінок мали обтяжений акушерсько-гінекологічний анамнез (самовільні викидні, гормональні порушення) і ускладнений перебіг вагітності – тобто фактори, які самостійно сприяють перериванню вагітності. Вплив цих факторів у досліджуваній групі був статистично більшим порівняно із контрольною, де аналогічне обтяження зареєстровано у 65% жінок, у яких трапився викидень (р<0,01). Для оцінки ускладнень, пов'язаних безпосердньо з інвазивною маніпуляцією, подальший порівняльний аналіз провели у жінок із неускладненим перебігом вагітності і без обтяженого гінекологічного анамнезу (1214 у досліджуваній групі та 2304 у контрольній). Частота самовільного переривання вагітності у досліджуваній групі була 0,41% (5/1214), у контрольній – 0,39% (9/2304), і різниця між ними була статистично незначущою (р>0,05).

Про наявність факторів, які сприяють перериванню вагітності, свідчать також самовільні викидні у жінок, які були включені до групи ризику, але відмовилися від проведення амніоцентезу. Самовільний викидень трапився у 9 жінок із 33 таких вагітних, при цьому у 6 випадках на абортному матеріалі підтверджено нормальний каріотип плода.

Таким чином, значення частоти самовільного переривання вагітності (0,41%) може відтворювати ризик ускладнень, пов'язаний безпосередньо із амніоцентезом. До аналогічного висновку прийшли грецькі дослідники (Papantoniou N., 2001), але у своїй роботі автори не аналізували ризик ускладнень у вагітних старших за 34 роки.

Вагітним жінкам із високим генетичним ризиком, які мають обтяжений акушерсько-гінекологічний анамнез або ускладнений перебіг вагітності, інвазивні дослідження доцільно проводити на фоні відповідної профілактичної терапії до одержання результатів каріотипу плода.

ВИСНОВКИ

1. Інформативність УЗ-скринінгу I триместру всебічно залежить від дотримання методичних вимог до оцінки основних ранніх ехографічних маркерів хромосомної патології – комірцевого простору і кістки носу плода. Дослідження треба проводити при КТР 45-84 мм (що відповідає терміну 11тиж.+1 дн. – 13 тиж.+ 6 дн. вагітності), строго чіткому середньо-сагітальному зрізі, нейтральному положенні плода. Розмір комірцевого простору зростає пропорційно терміну гестації і його потрібно вимірювати виключно із десятими долями міліметру. Гіпоплазія або знижена ехогенність кістки носу плода повинні трактуватися як її відсутність.

2. Скринінгова програма I триместру є високоефективним методом пренатальної діагностики широкого спектру хромосомних синдромів. Сумарний ступінь виявлення хромосомних анеуплоїдій склав 96%, синдрому Дауна – 94%. Скринінг I триместру дозволяє визначити прогноз потомства у ранні терміни вагітності і знижує морально-етичні проблеми у випадках виявленої патології, що розширює діагностичні можливості при необхідності уточнення діагнозу.

3. Ефективність скринуючих програм II триместру значно менша порівняно із I триместром (ступінь виявлення трисомії 21 - 71%). Діагностична цінність ехо-маркерів II триместру знижується в зв’язку з їхньою широкою варіабельністю, залежністю ступеня маніфестації від гестаційного терміну.

Розроблено алгоритм розрахунку ризику народження дитини із синдромом Дауна на підставі співвідношення встановленої частоти ехо-маркерів II триместру у нормі і при патології.

4. В основі призначення інвазивних досліджень (за виключенням випадків, коли показаннями для каріотипування є