МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

ХАРКІВСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

СКОРБАЧ Юлія Іванівна

УДОСКОНАЛЕННЯ ПРОФІЛАКТИКИ ГНІЙНО-СЕПТИЧНИХ УСКЛАДНЕНЬ ПУЕРПЕРІЮ ЗАЛЕЖНО ВІД МІКРОБІОЦЕНОЗУ ПІХВИ

УДК: 618.73-085.387:618.38-001.18

14.01.01 – акушерство і гінекологія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Харків – 2007

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Харківському державному медичному університеті МОЗ України.

Науковий керівник: академік НАН України, доктор медичних наук, професор Грищенко Валентин Іванович, Харківський державний медичний університет МОЗ України, завідувач кафедри акушерства і гінекології № 1, Інститут проблем кріобіології та кріомедицини НАН України, директор.

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор Жук Світлана Іванівна, Національна медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика, м. Київ, професор кафедри акушерства, гінекології та перинатології;

доктор медичних наук, професор, заслужений діяч науки і техніки України Громова Антоніна Макарівна, Вищий державний навчальний заклад України "Українська медична стоматологічна академія", м. Полтава, завідувач кафедри акушерства і гінекології.

Провідна установа: Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця МОЗ України, кафедра акушерства та гінекології № 1 (м. Київ).

Захист відбудеться “12” квітня 2007 р. о 13.30 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 64.600.01. при Харківському державному медичному університеті за адресою: 61022, м. Харків, пр. Леніна, 4.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Харківського державного медичного університету (61022, м. Харків, пр. Леніна, 4).

Автореферат розісланий “12” березня 2007 р.

Учений секретар

спеціалізованої вченої ради,

доктор медичних наук, професор В.В. Лазуренко

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Проблема післяпологових інфекційних ускладнень залишається однією з найактуальніших для сучасного акушерства. За останні роки спостерігається різке зростання числа вагітних, які хворіють на різноманітні інфекції. Не дивлячись на суттєві успіхи в діагностиці та лікуванні інфекційних процесів, вони залишаються значущими в структурі акушерсько-гінекологічної захворюваності та смертності (В.І. Грищенко, 2000, Я.М. Кремінський, 2003). Тому дуже важливо передбачити та попередити ці захворювання.

У патогенетичному відношенні інфекційні післяпологові захворювання являють собою динамічний процес, який розвивається внаслідок взаємодії двох головних систем мікро- і макроорганізму. У розвитку патологічного процесу велике значення має стан вагінального біоценозу (Ж.А.Ребенок, 2001, Я.С. Жернова та інш., 2001). Так, на підставі порівняльного аналізу (Є.Ф. Кіра, 2001) стану мікрофлори піхви у вагітних з нормоценозом чи проміжним типом було встановлено, що під час періоду гестації в піхві імовірно знижується кількість як аеробних грампозитивних паличок (коринебактерій, коків - стафілококів, стрептококів, ентерококів і грамнегативних паличок - ентеробактерій), так й анаеробних грампозитивних паличок (пропіонобактерій, коків - пептострептококів і грамнегативних паличок - бактероїдів). При цьому знижується кількість цих мікроорганізмів в 1 мл умісту піхви. І, навпаки, кількість й абсолютна кількість КУО (колонієутворюючих одиниць) лактобактерій біфідобактерій у 1 мл імовірно (р<0,05) зростає . Головна функція резидентної мікрофлори полягає в забезпеченні колонізаційної резистентності, тобто попередженні заселення статевих шляхів сторонніми мікроорганізмами та забезпечення оптимального кількісного співвідношення мікробних асоціантів. Розмноження умовно патогенної мікрофлори обумовлює виникнення бактеріального вагінозу й неспецифічного бактеріального кольпіту. Таким чином, майже у 40% породіль зберігаються патогенетичні передумови для розвитку висхідної бактеріальної інфекції (О.Р.Баєв, А.Н.Стрижаков, 1997, M. Hein, E.V. Valore, R.B. Helmig et al., 2002, Б.І. Глуховець, Н.Г. Глуховець, 2006).

Провідне значення при післяпологовій інфекції належить, як правило, макроорганізму , його реактивності та захисним властивостям. Значне зниження реактивності організму вагітної жінки спостерігається при наявності екстрагенітальної патології (В.І. Грищенко, 2000). Але , так званий "вторинний фізіологічний імунодефіцит при вагітності" є також сприятливим для розвитку септичних ускладнень у післяпологовому періоді (Ф.Г. Гадиєва, 2001, Н.Ю. Сотникова, 2005, І.С. Фрейдлин, 2005).

Виходячи з результатів досліджень останніх років, бачимо, що бактерії, які до цього вважали непатогенними, набули здатності зумовлювати різні клінічні форми гнійно-запальних ускладнень, особливо за умов зниженої резистентності імунної системи макроорганізму. Відомо, що навіть умовно-патогенні бактерії можуть призводити до підвищеного (патологічного) апоптозу клітин імунної системи. Це може бути підгрунтям для розвитку вторинного імунодефіциту (І.С.Гайдаш, В.В. Флегонтова, С.В. Витріщак, А.В. Флегонтова, 2000).

У нашій країні проблемі апоптозу присвячено досить мало досліджень, особливо в акушерстві та гінекології. Тому , на наш погляд, важливо дослідити не тільки імунологічну систему організму вагітної, але й своєчасно встановити готовність до реалізації специфічної чи неспецифічної апоптозної програми імунокомпетентних клітин. Це, на наш погляд, допоможе краще пізнати зміни в організмі при фізіологічній та патологічній вагітностях, розробити більш ефективні методи лікування та профілактики. Усе вищевикладене доводить актуальність даної проблеми й вимагає подальшого дослідження, яке підтвердить вплив мікробіоценозу, значення імунологічної резистентності макроорганізму та готовності до апоптозу на частоту післяпологових гнійно-септичних ускладнень, які часто зустрічаються в акушерській практиці.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Обраний напрямок дослідження пов’язаний з науковою діяльністю й входить до тематичного плану Харківського державного медичного університету як фрагмент науково-дослідної роботи кафедри акушерства і гінекології №1 "Нові підходи до профілактики та лікування у перинатальній охороні плода та при порушеннях репродуктивної функції" (державний реєстраційний номер №0104U002231). Автор виконував фрагменти теми з вивчення впливу імуномодулюючої терапії в лікуванні вагінітів у вагітних та з метою профілактики гнійно-септичних ускладнень пуерперію на клінічні, імунологічні показники та активність апоптичних процесів.

Мета і завдання дослідження. Метою даної работи стало зниження кількості гнійно-септичних ускладнень пуерперію за рахунок прогнозування та розробки імунокорекції на підгрунті визначення апоптозу імунокомпетентних клітин та його зв’язку з мікробіоценозом статевих шляхів вагітних.

Для досягнення мети були встановлені такі завдання:

1. Провести аналіз генітальної інфекції на сучасному етапі у вагітних в ІІІ триместрі вагітності зі встановленням домінуючих у цьому інфекційних агентів.

2. Дослідити стан імунної системи вагітних у ІІІ триместрі вагітності з фізіологічним перебігом вагітності та хворих на вагініт.

3. Дослідити процес апоптозу імунокомпетентних клітин у вагітних у ІІІ триместрі вагітності з фізіологічним перебігом вагітності та встановити нормативи показників апоптозу у вагітних.

4. Дослідити процес апоптозу імунокомпетентних клітин у вагітних у ІІІ триместрі вагітності з вагінітами.

5. Довести етіопатогенетичну та клінічну ефективність застосування імунотерапевтичних засобів у комплексному лікуванні вагінітів у вагітних.

Об'єкт дослідження - вагініти у вагітних жінок у ІІІ триместрі вагітності.

Предмет дослідження - дослідження етіопатогенетичних передумов розвитку гнійно-септичних ускладнень у післяпологовому періоді за допомогою методик вивчення апоптозу в жінок у ІІІ триместрі вагітності.

Методи дослідження - за даними клінічного спостереження та клініко-лабораторного обстеження оцінювали стан хворих, досліджували мікробіологічний та імунологічний статус вагітних. Проведено серію спеціальних досліджень з вивченням характерних маркерів апоптичного процесу. Отримані результати з метою визначення ступеня достовірності, оброблені методом варіаційної статистики з використанням електронних таблиць Excel.

Наукова новизна отриманих результатів. У роботі набули подальшого розвитку дослідження, які спрямовані на виявлення клініко-мікробіологічних, імунологічних проявів вагінітів у вагітних на сучасному етапі як фактора ризику гнійно-септичних ускладнень пуерперію.

Уперше досліджено маркери апоптозу в імунокомпетентних клітинах вагітних з фізіологічним перебігом вагітності за допомогою вивчення стану рецепторних структур CD95 з визначенням моноклональних антитіл, морфологічних особливостей при фарбуванні клітин акридин-оранжем та Хехст 3342, концентрації розчиненого sFasL ELISA й активності каспази-3 в лімфоцитах сироватки крові.

Уперше виявлено суттєве підвищення апоптичної активності в імунній системі вагітних з вагінітами.

Уперше доведено залежність підвищення показників апоптичної активності від патологічного стану мікробіоценозу піхви і їх значущість у визначенні ризику розвитку гнійно-септичних ускладнень.

Уперше науково доведено та обгрунтовано доцільність імунокорегуючої терапії в лікуванні вагінітів і профілактиці гнійно-септичних ускладнень пуерперію на підгрунті вивчення апоптичної активності каспази-3.

Практичне значення одержаних результатів. Проведені дослідження довели важливу етіопатогенетичну роль апоптичних процесів при вагінітах у вагітних. Встановлено, що рівень апоптичних процесів в імунокомпетентних клітинах може використовуватися як маркер інфекційного процесу в макроорганізмі. З метою корекції порушень стану імунної системи організму у вагітних жінок з вагінітами рекомендовано призначення імуномодулюючого препарату до комплексного лікування. Поєднання імунокорегуючого та традиційного лікування дозволить знизити частоту гнійно-септичних ускладнень у пуерперію.

Метод корекції, який розроблено, упроваджено в практичну роботу клінічного спеціалізованого пологового будинку № 5, м. Харкова, пологового будинку № 1 м. Харкова, пологового відділення Обласної клінічної лікарні, м. Харкова, Балаклійської ЦРЛ, лікувально-профілактичного центру “Сана”. Теоретичні положення й практичні рекомендації дисертаційної роботи використовуються в педагогічному процесі кафедри акушерства і гінекології № 1 і №2 Харківського державного медичного університету.

Особистий внесок здобувача. Автором особисто проаналізовано літературу та здійснено патентно-інформаційний пошук за темою дослідження. Особисто проведено формування груп, вивчення анамнестичних даних. Автором самостійно проведені клінічні, мікробіологічні, імунологічні та специфічні обстеження породілей, розроблено методологічну основу досліджень, які адекватні меті та завданням дисертації. Самостійно дисертант провів розробку основних теоретичних і практичних положень роботи, визначив основні критерії змін у системі імунологічного стану, активності апоптозу. Автор обгрунтував і сформулював мету, завдання, висновки та практичні рекомендації, статистично обробив та проаналізував отримані результати, узагальнив результати досліджень. Зроблено основний внесок у підготовку наукових даних для їх публікації та доповідей на конференціях.

Апробація результатів дисертації. Матеріали досліджень оприлюднені на: Міжвузівській конференції молодих учених "Медицина третього тисячоліття" (м. Харків, 2003), VIII Міжнародному медичному конгресі студентів та молодих учених, приуроченому 150-літтю від дня народження І.Я. Горбачевського (м. Тернопіль, 2004), Науково-практичній конференції з міжнародною участю, присвяченій 200-річчю з дня заснування Харківського державного медичного університету (м. Харків, 2005), Пленумі акушерів-гінекологів України (м. Київ, 2005), Засіданні наукового товариства акушерів-гінекологів "Харківського медичного товариства" (м. Харків, 2005).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 7 наукових праць, з них три в наукових журналах та збірниках наукових робіт, затверджених ВАК України, чотири - у тезах матеріалів конференцій та з'їздів. Одержано патент №UA8177U України - "Спосіб діагностики вульвовагінітів у вагітних".

Обсяг та структура дисертації. Матеріали дисертації викладено на 135 сторінках комп'ютерного тексту. Вона складається зі вступу, огляду літератури, 5 розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення результатів дослідження, висновків, практичних рекомендацій та списку використаних літературних джерел. Робота ілюстрована 8 рисунками, 10 таблицями. Список використаних джерел включає 189 бібліографічні описи, із них - 139 кирилицею і 50 латиницею (обсяг 20 сторінок).

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріал і методи дослідження. Відповідно до мети та поставлених задач проведено комплексне поглиблене обстеження 90 вагітних у ІІІ триместрі вагітності. З метою порівняльного аналізу всі вагітні жінки були розподілені на такі клінічні групи - перша (І) контрольна - 30 вагітних з фізіологічним перебігом вагітності, друга (ІІ) основна - 60 вагітних з порушеннями мікробіоценозу піхви, яка поділялася на дві підгрупи ІІ-а та ІІ-б. До підгрупи ІІ-а ввійшли 30 пацієнток, що отримували традиційне протизапальне лікування вагінітів, до ІІ-б ввійшли 30 вагітних, які, окрім базисного лікування, отримували імуномодулюючий препарат "Протефлазид".

Клінічне обстеження вагітних включало вивчення скарг, анамнестичних даних, фізичного та загальноклінічного обстеження, які доповнювалися лабораторними, біохімічними, інструментальними, мікробіологічними, імунологічними та рядом спеціальних досліджень. Клініко-лабораторні методи дослідження виконувалися згідно з наказом №530 МОЗ України. Загальний аналіз крові та біохімічні дослідження крові проводили зі стандартними реактивами.

З метою виявлення ступеня та складу інфікованості організму вагітної жінкам проводилося бактеріологічне дослідження (згідно наказу №535 МОЗ). Для визначення етіології вагініту досліджувалися виділення з піхви. Для ідентифікації мікробів використовували культуральний, бактеріоскопічний та біохімічний методи.

Відповідно до мети досліджень та поставлених завдань ми провели вивчення стану імунної системи у 90 вагітних у ІІІ триместрі вагітності та деякі спеціальні дослідження для оцінки участі апоптозної програми у вагітності та виникненні інфекційних ускладнень. Дослідження проводили на базі Інституту проблем кріобіології та кріомедицини НАН України. Загальний аналіз крові проводили за загальноприйнятою методикою з визначенням відсоткового співвідношення імунокомпетентних клітин при підрахунку їх у камері Горяєва. Мононуклеари були виділені з крові фіколверографіном (щільність 1,077 г/мл). Фенотипові характеристики лімфоцитів визначали непрямим імунофлюоресцентним методом за допомогою моноклональних антитіл до поверхневих антигенів лейкоцитів людини: CD3 (Т-клітини), CD4 (Т-хелпери), CD8 (Т-супресори цитотоксичні), CD16 (природні кілери), CD72 (В-лімфоцити). Лейко-Т-клітинний індекс (ЛТІ) разраховували як співвідношення лейкоцитів до CD3. Імунорегуляторний індекс визначали як співвідношення CD4 до CD8, яке дало можливість оцінювати вплив імуноадгезивних властивостей мембран регуляторних субпопуляцій Т-лімфоцитів на формування імунної відповіді. Вміст сироваткових Ig основних класів (G, M, A) визначали в сироватці крові, застосовуючи прямий метод радіальної імунодифузії за Mancini та співавторами, 1965. Для цього брали дослідну сироватку, агар "Difco'', медіналовий буфер та стандартні моноспецифічні антисироватки проти імуноглобулінів класів A, M, G. Рівень ЦІК у сироватці крові визначався за методом селективної преципітації в 3% та 4% розчині поліетиленгліколю з ММ 6000. Титр комплементу в сироватці крові визначали за 100% гемолізом. Дослідження стану моноцитарно-фагоцитарної системи проводили шляхом оцінки якісних та кількісних параметрів сегментоядерних нейтрофілів. Для оцінки відносних та абсолютних показників фагоцитозу було застосовано чашечковий засіб модифікованим методом. Було проведено мікроскопію та обчислювання таких показників: фагоцитарного числа (ФЧ), фагоцитарного індексу (ФІ), абсолютного показника фагоцитозу нейтрофілів (АПФН), індексу бактерицидності нейтрофілів (ІБН), абсолютного показника бактерицидності (АПБ), абсолютного показника поглинання (АППогл.), абсолютного показника перетравлювання (АППеретр.) Облік фагоцитарної активності СЯН проводили через 30 хвилин після додавання до них фагоцитуючих часток.

Проведено визначення ступеню й характеру апоптичних процесів в імунокомпетентних клітинах периферичної крові у вагітних жінок з вагінітами. Досліджено стан рецепторних структур CD95, які ідентифікують ступінь експресії рецептора до леганда-індуктора апоптозу, зокрема фактора некрозу пухлини (TNF). Методика, яка аналогічна імунофлуоресцентному тесту, виконувалася за допомогою моноклональних антитіл (фірми "Сорбент-ЛТД" (Москва)). Найбільш доступним і простим методом виявлення апоптотичних клітин і вивчення їх морфологічних особливостей є світлова мікроскопія. З метою виявлення апоптичних клітин використовували фарбування клітин за допомогою барвників акридин-оранж (АО) та Нoechst (Хехст 33342), виробництва Sigma (США).

Частина спеціальних досліджень проводилася на базі Центральної науково-дослідної лабораторії Харківського державного медичного університету. Концентрацію розчиненого sFas Ligand ELISA визначали за допомогою імуноферментної тест-системи для кількісного визначення sFas у сироватці крові людини згідно з інструкцією, виготовленою Bender MedSystems (Вена, Австрія). Також нами використовувалася Колометрична система Каспас (CaspACE Assay System, Colorimetric), виробництва Promega, США. Це реагенти для вимірювання активності каспази-3, члена родини цистеїн аспартат кислотно-специфічної протеази. Нами проведено дослідження активності каспази-3 в лімфоцитах сироватки крові.

Для оцінки ефективності лікування проводили клінічне обстеження, стан імунітету оцінювали шляхом визначення показників клітинного, гуморального імунітету та неспецифічної резистентності організму. Для оцінки апоптозомодулюючої дії визначали активність каспази-3 в імунокомпетентних клітинах сироватки крові. Результати досліджень у групах спостереження оцінено до початку лікування та на 14 добу від початку терапії.

Нами визначені: середня арифметична величина (М), квадратичне відхилення (у), помилка середньої арифметичної величини або середня квадратична помилка (m), показник суттєвості розбіжностей (t). За даними величини t та числа спостережень за таблицею Стьюдента вказали вірогідність розбіжностей (p). Розбіжність вважалася вірогідною, починаючи із значення р<0,05, тобто коли правильність висновку про існування розбіжності серед величин могла бути підтверджена більш ніж у 95%. Розрахунок проводився за допомогою програми статистичного аналізу "Microsoft Excel 2000" та "STATISTICA 5.2".

Результати досліджень та їх обговорення. З клінічних проявів вагініту найбільшу питому вагу мали такі, як рідкі водянисті виділення; свербіння в ділянці присінку піхви в 20 жінок (66,7%) підгрупи ІІ-а та 18 вагітних (60%) підгрупи ІІ-б, відчуття паління відповідно в 14 (46,7%) та 15 (50%) жінок, гомогенні вершкоподібні виділення з піхви з неприємним запахом відзначалися у 8 жінок (26,7%) підгрупи ІІ-а та 7 жінок (23,3%) підгрупи ІІ-б. Таким чином, клінічний перебіг вагініту у вагітних підгруп ІІ-а та ІІ-б приблизно співставлявався за ознаками й тяжкістю. Більшість жінок відзначала істотне посилення вищевикладених скарг на початку вагітності - 32 (53,3%), що свідчить про можливий хронічний перебіг захворювання й загострення під час вагітності, що, напевне, пов’язане з розвитком імунодефіцитного стану.

При проведенні аналізу виділення з піхви хворих на вагініт отримані такі дані: лейкоцити на все поле зору відзначалися в 6 жінок (20%) підгрупи ІІ-а та в 7 жінок (23,3%) підгрупи ІІ-б, знаходження трихомонад - по 1 жінці (3,3%) в підгрупах ІІ-а та ІІ-б, C. albicans у 4 жінок (13,3%) та 5 (16,7%) відповідно, гарднерел - 5 (16,7%) в підгрупі ІІ-а та 5 (16,7%) в підгрупі ІІ-б. В аналізах виділення з піхви жінок контрольної групи результати вищезазначеного дослідження знаходилися в межах норми.

При проведенні бактеріологічного дослідження виділення з піхви у вагітних з клінічними проявами вагініту встановлено: у 10 (33,3%) жінок підгрупи ІІ-а та у 11 жінок (36,7%) підгрупи ІІ-б візначався зливний ріст C.albicans, відповідно у 2 вагітних (6,7%) та 1 (3,3%) знайдено St.epidermidis з гемолітичними властивостями, в 1 жінки (3,3%) підгрупи ІІ-а - кишкову паличку, ще в однієї (3,3%) в підгрупі ІІ-б- зливний ріст S. aureus. У більшості жінок виявлялися асоціації, що складалися з двох, трьох видів, частіше за все золотистого стафілокока та кишкових паличок - у 5 вагітних (16,7%) підгрупи ІІ-а та у 4 вагітних (13,3%) підгрупи ІІ-б. У вагітних з фізіологічним перебігом вагітності результати бактеріологічного дослідження в 100% вказували на відсутність патогенної та умовнопатогенної мікрофлори.

На основі даних, що зазначені вище, можна виділити основні патогенні мікроорганізми, які викликали розвиток імунозапального процесу в жінок основної групи, а саме: C.albicans у 21 жінки (35%) та кокова флора (золотистий стафілокок) у 10 жінок (16,7%) основної групи, вагома роль належить ешерихіям - 8 вагітних (18,9%) основної групи. Але більше за все звертає на себе увагу значна кількість вірусно-бактеріальних асоціацій, велика кількість жінок основної групи були ще додатково інфіковані вірусами герпесу - в ІІ-а підгрупі - 3 (10%) та в ІІ-б - 2 (6,7%) вагітних , цитомегаловірусом - відповідно 2 (6,7%) та 2 (6,7%) жінки, мікоплазмами - 2 жінки в підгрупі ІІ-а (6,7%) та 1 жінка (3,3%) в підгрупі ІІ-б, токсоплазмами, хламідіями та уреаплазмами по 1 вагітній (3,3%) на кожного збудника в підгрупах ІІ-а та ІІ-б. Такий стан організму вагітної може зашкодити не лише їй самій і призвести до гнійно-септичного захворювання, але й негативно може вплинути на плід, а в подальшому й на розвиток дитини. Не останню роль у боротьбі макроорганізму з інфекційним агентом відіграє й стан імунної резистентності. Зниження показників імунного статусу організму, супутні захворювання, а також порушення мікроекології шкіри, слизових оболонок, відкритих порожнин сприяють колонізації не тільки патогенних бактерій, але й умовно-патогенної флори та вірусоураженню.

Загальновідомим є факт зміни імунного гомеостазу при вагітності. Адже вагітність є унікальною моделлю вивчення природного парабіозу між генетично відмінними організмами. При фізіологічному перебігу вагітності (ФПВ) спостерігаються відхилення від звичайного стану жінок репродуктивного віку як у клітинній, так і гуморальній ланках імунітету. Такого роду зміни зумовлені рядом причин і реалізуються через складні механізми впливу активних медіаторів, що виробляються під час вагітності структурами ембріофетоплацентарного комплексу. Практично всі вони мають імунотропну активність і тією чи іншою мірою, однотипово або з різноманітною направленістю, змінюють характеристики структурно-функціональної організації субстратів імунної системи. Імунні механізми при вагітності включаються вже на стадії імплантації яйцеклітини й у подальшому зумовлюють її фізіологічний перебіг.

Отримані нами дані дійсно вказують на той факт, що в клітинній ланці імунітету жінок з ФПВ більшість показників мають достовірні відмінності порівняно з невагітними здоровими жінками репродуктивного віку. Показники в усіх ланках імунітету невагітних здорових жінок репродуктивного віку отримано, посилаючись на Л.Йегера, 1990 та "Клінічну оцінку результатів лабораторних досліджень", 2002. Так, перш за все змінюються характеристики Т-ланки імунітету, що виявляється зниженням загального вмісту Т-лімфоцитів (CD3+) (1,0±0,04 і 1,5±0,2; р<0,05), Т-хелперів (CD4+) (05±0,02 і 0,83±0,1; р<0,05), збільшенням концентрації Т-супресорів / цитотоксичних (CD8+) (0,48±0,02 і 0,51±0,07; р<0,05). За рахунок інвертивного перерозподілу субпопуляції регуляторних Т-клітин істотно знизився імунно-регуляторний індекс (1,1±0,04 і 1,6±0,08; р<0,05). Отже, це співпадає з даними інших авторів, які вказують на зниження показника ІРІ, що є наслідком закономірного підвищення при фізіологічній вагітності концентрації Т-супресорів. Таке підвищення їх вмісту обумовлено необхідністю мінімізації активності материнських ефекторних клітин щодо чужорідних антигенних структур батьківської лінії, які експресуються на трофобласті. Звертав на себе увагу й факт зниження концентрації ЕК-клітин (CD16+) (0,18±0,01 і 0,31±0,05; р<0,05), роль яких у підтримці ФПВ також відома. Цей пул клітин відповідає за генетично нерестриктировану цитотоксичність, у зв'язку із чим зниження їх вмісту є досить логічним. У гуморальній ланці імунітету жінок з ФПВ також відзначено ряд змін порівняно з невагітними жінками репродуктивного віку. Зокрема, зниження концентрації імуноглобулінів IgМ (1,12±0,08 і 1,92±0,1; р<0,05) та IgА (1,59±0,08 і 1,89±0,08; р<0,05) супроводжувалося підвищенням вмісту IgG (17,44±1,1 і 14,8±0,7; р<0,05). У результаті, ІГІ, який часто використовується як критерій оцінки надійності виношування вагітності, підвищується вдвічі порівняно з невагітними жінками репродуктивного віку (15,6±0,9 і 7,7±0,4; р<0,05). При оцінці вмісту в сироватці крові ЦІК було відзначено достовірне підвищення як загальних ЦІК (79,6±4,1 і 68,7±5,3; р<0,05), так і їх мілкомолекулярних і крупномолекулярних фракцій. Ступінь підвищення концентрації обох фракцій був приблизно рівним, що підтверджується показником константи ЦІК, яка залишається на рівні таких показників у невагітних жінок репродуктивного віку. Підтверджено також, що при ФПВ порівняно з невагітними репродуктивного віку змінюються лише деякі показники, які характеризують стан макрофагально-фагоцитарної системи (МФС) (АПБ, АППеретр., АППогл.) (відповідно 30,9±2,4 і 38,1±2,2; р<0,05; 21,0±3,1 і 27,6±2,4; р<0,05; 43,7±3,8 і 54,8±4,0; р<0,05). При цьому вказані показники знижуються порівняно з невагітними жінками. Даний факт може свідчити про те, що представники МФС у вигляді сегментоядерних нейтрофілів зазнають певних змін фагоцитарної активності. Даний факт є наслідком надмірного накопичення у вагітних ЦІК, які виступають у ролі потужного регулятора стану фагоцитарних клітин.

Таким чином, нами отримані дані, які збігаються з результатами багатьох авторів (Н.Ю. Сотникова, 2005, К.В Шмагель К.В., В.А. Черешнев, 2005) зокрема в тому, що в жінок з ФПВ у всіх ланках імунітету, а саме клітинної та гормональної ланок і МФС, відзначаються зміни порівняно з невагітними здоровими жінками. На думку більшості авторів, результати робіт, які знаходяться у відповідності з нашими даними (З.Ф. Васильева, 1989, А.І. Аутеншлюс, 1996, Ф.Г. Гадиева, 2001, В.І. Грищенко, 2005, Н.Ю. Сотникова, 2005) такого роду зміни є наслідком переорієнтації імунного профілю вагітних жінок під дією так званих "білків зони вагітності". У цілому, взаємодія їх з імунокомпетентною сферою вагітних мінімізує можливість розвитку імунного конфлікту в системі "мати - плід" і комфортний розвиток останнього.

Розвиток імунозапального процесу в організмі людини, у тому або іншому вигляді й ступеню, відбивається на стані імунної системи. Характер цих змін буде залежати від ряду умов, зокрема локалізації, інтенсивності й системності процесу, що розвивається. Безперечно, вагініт як генітальна патологія, яка розвивається в конкректній структурі репродуктивного тракту in situ, може викликати зміни імунного статусу в цілому. Підтвердженням цієї тези є дані, що ми отримали. У клітинній ланці імунітету вагітних з неспецифічними вагінітами: з 17 показників 14 (82,4%) достовірно відрізнялися від таких у групі жінок з ФПВ. На тлі лейкоцитозу, що розвивався, суттєво трансформувався стан Т-ланки імунітету. Зокрема, більше ніж у 1,5 рази знижувався вміст Т-клітин загальних (CD3+). У регуляторних субпопуляціях абсолютний і відносний вміст CD8+-клітин не змінено порівняно з фізіологічною вагітністю, але значно підвищилися показники CD4+-клітин (0,85±0,1 проти 0,5±0,02; р<0,05). Перерозподіл Т-хелперів і Т-супресорів обумовлювало збільшення ІРІ (1,65±0,08 і 1,1±0,04; р<0,05). Такий характер змін CD4+, CD8+ і ІРІ відзначають при розвитку імуноконфліктної ситуації у вигляді загрози переривання вагітності. При цій патології (загроза переривання вагітності) звертає на себе увагу зміна вмісту CD16+-клітин (ЕК-клітин), концентрація котрих у більшості випадків зростає. У наших дослідженнях відзначено різке зростання абсолютного й відносного їх вмісту. Також відзначено значне збільшення й пула В-клітин (CD72+) (1,09±0,09 і 0,16±0,01; р<0,05). Даний факт свідчить про "зацікавленість" у розвитку імунозапального процесу у вигляді неспецифічного вагініту ланки клітин, які відповідають за антитільну відповідь, підтверджує й той факт, що експансія бактеріальної мікрофлори в організм індукує в імунній системі зміни, які асоціюються з гуморальною відповіддю. Як ми бачимо, на тлі зниження вмісту Т-клітин і підвищення В-клітин, індекс Т/В суттєво знижується порівняно з фізіологічною вагітністю й невагітними здоровими жінками. Не дивлячись на зниження концентрації Т-клітин при розвитку у вагітних вагініту, більшість показників клітинної ланки імунітету істотно підвищилася. У результаті концентрація 0-клітин, що характеризує вміст клітин, які не експресують ніякі мембранні маркери класу CD, змінювалася парадоксально, тобто ставала рівною -30,86±5,9%. Отже, сумарний відсоток CD3+, CD16+ і CD72+ на 30,86% перевищував 100%. Даний факт свідчить про те , що клітини, що входять до цієї популяції, при розвитку неспецифічного вагініту можуть експресувати подвійні фенотипові маркери. У цілому ж порушення мікробіоценозу піхви індукує виражені зміни клітинної ланки імунітету у вагітних.

Відомо, що структурно-функціональний статус гуморальної ланки імунітету визначається й залежить від тих же характеристик Т-системи імунітету. На тлі змін клітинної ланки, які вищезазначені, нами було встановлено й ряд суттєвих відхилень від ФПВ показників гуморальної ланки імунітету при розвитку вагініту. Перш за все відзначено перерозподіл концентрації Ig і особливо зниження вмісту IgG у вагітних з неспецифічними вагінітами порівняно з ФПВ (6,81±0,63 і 17,44±1,1; р<0,05). Природнім у цій ситуації є різке зниження (навіть нижче контролю) ІГІ (5,97±0,45 і 7,7±0,4; р<0,05). Відомо, що Ig є структурною основою імунних комплексів, що формуються в організмі, та їх циркулюючої в крові форми - ЦІК. Істотне підвищення концентрації ЦІК в загальному вигляді (119,8±9,3 і 79,6±4,1; р<0,05) й кожній з форм зокрема (мілко- та крупномолекулярній) підтверджує, по-перше, факт розвитку в організмі імунозапального процесу в гіперболізованій формі. По-друге, можна зробити висновок про те, що зниження концентрації IgG в цьому випадку пов’язане саме з їх участю у формуванні надмірної кількості ЦІК. ЦІК є структурами, що сорбують на собі комплемент і в подальшому виявляють свою патогенетичну активність. Повністю зрозумілим у зв’язку із цим є установлене нами зниження концентрації комплементу (0,79±0,2 і 1,04±0,18; р<0,05).

Надмірне накопичення ЦІК в організмі є часто причиною агравації прояву імунозапального процесу. Значною мірою це пов’язано зі змінами функціонального стану клітин МФС. Довгострокове перевантаження фагоцитів поглинанням надмірних ЦІК може призводити до виснаження їх функціонального статусу та кількісних параметрів. Отримані дані чітко підтверджують це. Фагоцитарний індекс (ФІ), що відображає відносний вміст серед сегментоядерних нейтрофілів (СЯН) фагоцитуючих клітин, був нижчий ніж у контролі й при ФПВ (74,4±13,1 і 95,8±3,3 та відповідно 91,0±2,7; р<0,05). Ще більш виразні зміни спостерігалися у фагоцитарному числі (ФЧ) (4,13±2,6 і 8,9±0,6; р<0,05), тобто здатності поглинати тест-частинки кожною фагоцитуючою клітиною. Як наслідок, усі показники, що являють собою узагальнений аналіз фагоцитарної активності клітин МФС, а саме СЯН, були суттєво знижені (ІБН, АПБ, АППогл., АППеретр.).

Узагальнюючи результати аналізу стану імунного статусу вагітних з вагінітами, можна відзначити наступне. Розвиток імунозапального процесу у вигляді вагініту, індукованого, як правило, коковою мікрофлорою, кишковою паличкою, викликає генералізовані зміни стану основних ланок імунної системи, зокрема клітинної, гуморальної та МФС. Характер і ступінь цих змін різноманітний у кожній з ланок імунної системи. Однак, у будь-якому випадку ці зміни є відповіддю стану імунної системи на каскадно розвиваючі процеси взаємодії її субстратів з індуктором розвитку імунозапального процесу. У результаті в організмі має місце перекручування базисного імунного процесу, який визначає характер кооперативних взаємодій ЦІК, ступінь і направленість виявлення власного імунозапального процесу. Усі ці фактори змінюють як якісні, так і кількісні параметри імунокомпетентних клітин.

Нормальний розвиток плода забезпечується специфічною перебудовою материнського організму, яка супроводжується морфологічними й функціональними змінами в імунній системі вагітної. Ці зміни спрямовані на створення сприятливого імунологічного фону для ключової події - імплантації зародка, росту й дозрівання плаценти, органогенезу плода (Г.Т. Сухих, 2005). Існує велика кількість гіпотез, які намагаються пояснити феномен невідторгнення плода. До більш сучасних можна віднести гіпотези про експресію Fas-ліганду клітинами трофобласту, що призводить до загибелі материнських Т-клітин шляхом апоптозу (Н.Ю. Сотникова, 2005). Загадка імунологічних взаємовідносин матері й плода дотепер залишається викликом для імунологів. Складний каскад імунологічних подій, що розвивається в процесі гестації і супроводжується динамічними змінами цитокінового фону та клітинного профілю як на системному, так і на локальному рівні, залишається до цього часу до кінця нез'ясованим. Більш чітке уявлення про механізми розвитку нормальної чи ускладненої вагітності дозволить розробити й більш обгрунтовані методи діагностики та лікування ускладненої вагітності.

На відміну від вагітних з ФПВ зовсім інша картина змін стану клітин відзначена у вагітних основної групи. Передусім, висхідна концентрація апоптотичних клітин, що виявлялися обома препаратами, була рівно вдвічі вищою, ніж при ФПВ (15,34±2,76% і 7,6±0,9%; р<0,05 з АО; 10,88±2,27% і 5,52±0,2%; р<0,05 з Хехст). Тобто розвиток вагініту, при якому, здавалося б, експансує інфекційний початок in situ, викликає системні порушення в клітинах імунної системи, що обумовлюють підвищення концентрації серед них апоптотичних форм. Тому й відповідали мононуклеарні клітини периферійної крові вагітних з вагінітами на дію глюкокортекоїдів (ГК). При використанні АО 3-х годинна, і ще більшою мірою 6-х годинна обробка ГК, викликала підвищення відсоткового вмісту апоптотичних клітин порівняно з ФПВ. Даний факт може свідчити про те, що в умовах експансії інфекційного початку клітини стають більш "чутливими" до дії індукторів апоптозу, зокрема ГК. Однак, при використанні Хехст була отримана інвертивна картина. Після трьохгодинного інкубування з преднізолоном відсоток апоптотичних клітин не змінився порівняно з ФПВ, а після 6 годин був майже вдвічі нижчий (41,52±8,66% і 70,74±8,6%; р<0,05) (рис.1). Це, на нашу думку, було пов'язано з поступовим пригніченнянням здатності клітин вступати до апоптозу на основі виснаження будь-якої ланки апоптичного процесу. Указується на те, що ці два флуоресцентних барвника ідентифікують різною мірою фрагментацію ДНК при розвитку апоптозу. Ці дані літератури необхідно співставити з відзначеними нами даними про зниження вмісту ядерних клітин після інкубування суспензії протягом 3-х годин і ще більшою мірою після 6 годин. Схоже, що після лізису частина клітин, серед тих, що залишилися, Хехст більш "специфічно" виявляє клітини в апоптотичному стані. Власне, про це свідчить і факт достовірно більш низького висхідного відсоткового вмісту апоптотичних клітин не тільки в жінок з ФПВ, але й у вагітних з вагінітом (10,88±2,27% і 15,34±2,76%; р<0,05). У будь-якому випадку розвиток імунозапального процесу у вигляді неспецифічного вагініту є сприятливим фактором входження клітин (МНК периферійної крові) до апоптотичного стану.

Рис.1 Дані за апоптоз у жінок з вагінітами

Підтвердженням цього є і результати оцінки фенотипових характеристик МНК за допомогою моноклональних антитіл до антигенної детермінанти Fas/Apo-1/CD95. У жінок з ФПВ клітин, що експресують цей маркер, було достовірно більше, ніж у невагітних жінок (13,6±2,4% і 8,7±0,9%; р<0,05). У свою чергу, при розвитку вагініту ця величина підвищувалася більше ніж удвічі порівняно з ФПВ (29,9±3,8% і 13,6±2,4%; р<0,05). Варто також відзначити, що відсотковий вміст CD95+-клітин був значно вищим, ніж ідентифікуючий за допомогою АО і Хехст клітин в апоптозі (29,9±3,8% - CD95+-; 15,34±2,76% - АО; 10,88±2,27% - Хехст). Це відповідає уявленню про те, що Fas-рецептор (CD95-маркер) свідчить про готовність клітин вступати до апоптозу, вірніше акцептувати Fas-ліганд-індуктор апоптозу, але не показує її в апоптозі.

Нами були отримані дані про значне підвищення вмісту sFasL у сироватці крові вагітних основної групи, порівняно з вагітними контрольної групи (4,23±0,45 та 1,34±0,37 відповідно, р<0,05). Порівняння отриманих даних з показниками у невагітних жінок було вражаючим (4,23±0,45 та 0,86±0,3 відповідно). Безперечно, продукти життєдіяльності мікроорганізмів здатні не тільки впливати на імунну систему макроорганізму, а й викликати підвищення екскреції клітинами sFasL, що у свою чергу викликає активацію апоптичних процесів в імунокомпетентних клітинах.

Нами було отримано підтвердження масивного апоптичного процесу в лімфоцитах сироватки вагітних. У вагітних жінок контрольної групи відмічалося зростання показників активності каспази-3, порівняно з відомими нормативами (що надаються виробником Колометричної системи), що підтверджувало ініціацію апоптозу імунокомпетентних клітин у вагітних. А в жінок основної групи звертало на себе увагу підвищення показника порівняно з контрольною групою майже вдвічі (0,069±0,003 порівняно з 0,042±0,003, р<0,05) (рис.2).

Рис.2 Показники каспази-3 у вагітних з вагінітами

Як ми бачимо, визначення ензиматичної активності каспаз може бути важливим показником і маркером спочатку апоптозу, а потім і виникнення патологічного стану. Активні каспази беруть участь у каскаді подій розпаду, які пригнічують дію основних гомеостатичних і відновлювальних ферментів та викликають систематичний розпад помираючих клітин. Запрограмована клітинна смерть - це процес, який, на відміну від некротичної загибелі, залежить від de novo синтезу протеїнів, що ініціюють клітинну суїцидальну програму у відповідь на специфічні стимули. Ключовим моментом апоптозу клітин є активація аспартатспецифічних протеаз (А.А. Фильченков, 1999).

Нами було досліджено декілька ланок ланцюга рецептор-опосередкового апоптозу. Починаючи з індуктора апоптоза - sFasL, що сполучається з рецепторами Fas на поверхні клітин, до активації системи каскаду каспаз, основною з яких є каспаза-3. Рецептори Fas та ФНП мають цитозольні домени, які називають "доменами смерті". При активації рецепторів ці домени утворюють комплекси з прокаспазою-8, викликаючи її самоактивацію з наступною активацією каспази-3, фрагментацією ДНК та іншими ознаками апоптозу. Таким чином, дані, які ми отримали, показують, що показники активності каспази-3 є головними в нашому дослідженні, бо, безпосередньо, вказують на початок першої незворотньої стадії апоптозу.

Так, вагітність, яка перебігає в межах "фізіологічного коридору" , викликає суттєві зміни імунного статусу, що обумовлено активацією апоптотичних процесів в імунній системі. Розвиток вагініту, як імунозапального процесу з конкретною локалізацією, викликає системну агравацію стану імунної системи. Системність процесу, що розвивається, підтверджується саме тим, що зміни стану імунної системи констатуються змінами структурно-функціональної організації циркулюючого в периферійній крові пула імунокомпетентних клітин. Беручи участь у кооперативній взаємодії з інфекційним началом і змінюючим цитокіновим профілем організму при таких умовах, ці клітини входять до нового якісного стану, зокрема переходять на новий рівень розвитку апоптотичних процесів. Цей факт підтверджується даними, що ми отримали за допомогою різноманітних тест-систем і дозволяє нам стверджувати, що рівень апоптозу імунокомпетентних клітин може бути маркером стану порушень мікробіоценозу піхви й прогнозувати розвиток гнійно-септичних ускладнень пуерперію. Тому, на наш погляд, збільшення показників активності апоптозу імунокомпетентних клітин порівняно з показниками у здорових вагітних, доцільно трактуватти як маркер прогнозування виникнення гнйно-септичних ускладнень післяпологового періоду. Спираючись на рекомендації багатьох учених (А.А. Фільченков, Р.С. Стойка, 1999) , що радять для вивчення апоптозу застосовувати декілька методів, які основані на різноманітних принципах виявлення апоптотичних клітин, нами отримані позитивні дані щодо виявлення апоптозу в результаті всіх методик, що були застосовані нами. Це ще раз підтверджує достовірність результатів, які одержали.

Для оцінки ефективності лікування також проводили клінічне обстеження, стан імунітету оцінювали шляхом визначення показників клітинного, гуморального імунітету та неспецифічної резистентності організму. Для оцінки апоптозомодулюючої дії визначали активність каспази-3 в імунокомпетентних клітинах сироватки крові. Результати досліджень у групах спостереження оцінено до початку лікування та на 14 добу від початку терапії.

Протефлазид посідає нагальне місце серед препаратів рослинного походження, що мають імунотропну дію та здатні діяти на відповідні ланки патологічного процесу. Протефлазид виробництва фірми "Екофарм" є вітчизняним препаратом вибору в лікуванні вірусних захворювань у вагітних. Відома інтерфероногенна та апоптозомодулююча особливість протефлазиду має істотне значення в механізмах противірусної та протибактеральної активності (О.В. Ромащенко, 2004, Н.Ю. Сотникова, 2005).

Вагітні підгрупи ІІ-б отримували протефлазид ентерально, який було попередньо нанесено на шматочок цукру за такою схемою: 1 тиждень по 5 крапель тричі на добу; 2-3 тиждень - по 10 крапель тричі на добу; 4 тиждень - по 8 крапель тричі на добу.

У