АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

ДЕРЖАВНА УСТАНОВА“

ІНСТИТУТ ДЕРМАТОЛОГІЇ ТА ВЕНЕРОЛОГІЇ

АКАДЕМІЇ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ”

КАЧУК ЮЛІЯ ВОЛОДИМИРІВНА

УДК 616.516.5-008.9:612.015.11]-085

КОМПЛЕКСНЕ ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ НА АТОПІЧНИЙ ДЕРМАТИТ

З УРАХУВАННЯМ МЕХАНІЗМІВ РЕГУЛЯЦІЇ СИНТЕЗУ ОКСИДУ АЗОТУ,

СТАНУ АНТИОКСИДАНТНОГО ЗАХИСТУ І МАКРОЕЛЕМЕНТІВ

14.01.20 – шкірні та венеричні хвороби

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Харків – 2007

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Харківській медичній академії післядипломної освіти МОЗ України.

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор

Болотна Людмила Анатоліївна,

Харківська медична академія післядипломної освіти МОЗ України,

професор кафедри дерматовенерології.

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, старший науковий співробітник

Волкославська Валентина Миколаївна,

державна установа “Інститут дерматології та венерології АМН України”, завідувач відділом проблем епідеміології та аналітично-організаційної роботи в дерматовенерології;

доктор медичних наук, доцент

Бєлік Ізабелла Юхимівна, Донецький державний медичний університет ім. М.Горького МОЗ України, доцент кафедри дерматовенерології та косметології.

Захист відбудеться “19” грудня 2007 р. о 12 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради

Д 64.603.01 при державній установі “Інститут дерматології та венерології АМН України” за адресою: 61057, м. Харків, вул. Чернишевська, 7/9.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці державної установи “Інститут дерматології та венерології АМН України” (61057, м.Харків, вул. Чернишевська, 7/9).

Автореферат розісланий “9” листопада 2007 р.

Вчений секретар спеціалізованої

вченої ради, доктор медичних наук, ст.н.сп. Г.М. Бондаренко

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Атопічний дерматит (АД) як один з найбільш поширених алергодерматозів залишається важливою медико-соціальною проблемою, значимість якої визначається неухильним ростом захворюваності, почастішанням тяжких клінічних форм і випадків безперервно рецидивуючого перебігу, збільшенням кількості хворих з погіршенням прогнозу та якості життя [В.А. Бочаров, 1994; Т.В. Проценко, 1998; Л.А. Болотная, Е.С. Шмелькова, 2001; Э.Н. Солошенко, 2004; Л.Д. Калюжная, 2006; F.Schultz-Larsen, J.M. Hanifin, 2002; C.Ellis et al., 2003; M.Arima, Y.S.Shimizu, 2005; M.Mohrensclagen et al., 2006]. Складність патогенезу, торпідність до традиційної терапії, висока частота патології з боку внутрішніх органів спонукають до пошуку нових шляхів лікування АД.

Ключова роль у механізмі розвитку АД належить спадковій схильності, що реалізується дисфункцією імунної системи: гіперпродукцією Ig E та ліберацією біологічно активних речовин у відповідь на контакт з екзо- і ендоалергенами, порушенням цитокінової регуляції й процесів апоптозу [Ю.С. Сергеев, 2002; О.П. Білозоров, В.М. Савво, 2003; М.Л. Аряєв з співав., 2006; Ю.К. Скрипкин и соавт., 2006; I.Bellinghausen et al., 2004; W.Cookson, M.Mofati, 2005]. Суттєве значення в патогенезі мають особливості морфофункціонального стану шкіри з розладами периферичної мікрогемоциркуляції і судинною нестабільністю [Л.Д. Калюжная, Е.А. Воробьева, 1990; М.Е. Старченко и соавт., 1994; О.В. Буянова з співавт., 2003].

В останні роки підлягає інтенсивному дослідженню роль оксиду азоту (NO) при різних захворюваннях і вікових змінах шкіри [О.Г. Суколина, Э.А. Баткаев, 2006; В.O. Цепколенко, 2006; І.Ю. Бєлік, 2007; S.Moncada, J.Erusalimski, 2002]. Ендогенний NO, який утворюється з L-аргініну за участю NO-синтаз (NOS), є нейротрансміттером, імуномодулюючим агентом, фактором гемостазу і розглядається сьогодні як ендогенний вазодилятатор та активний учасник розвитку запальних реакцій [А.И. Гоженко и соавт., 2000; Т.А. Золотарева, 2002; Н.А. Виноградов, 2003; L.Chadhary, N.Townend, 2000; K.M. Channon et al., 2000].

Гіперпродукція або дефіцит NO, які виникають, можливо, внаслідок гіпоксії, дії медіаторів запалення, цитокінівого дисбалансу, можуть перетворити зміни NO як ланки адаптації в ланку патогенезу хвороб, що супроводжуються “кисневим вибухом” та активацією процесів перекисного окислення ліпідів (ПОЛ). Найбільше значення в процесах ензимної інактивації активних форм кисню надається реакціям, що каталізуються супероксиддисмутазою (СОД), глутатіонпероксидазою (ГП) та ін. [К.Н. Конторщикова, 2000].

Важливими біогенними макроелементами, які впливають на обмінні процеси організму, мікроциркуляцію, а саме судинний ендотелій за рахунок продукції NO, активність ферментів антиоксидантної системи (АОС) є магній (Mg), кальцій (Ca), калій та ін., порушення обміну яких приймають участь в формуванні багатьох патологічних станів [Г.М. Беляев, П.П. Рыжко, 1996; A.Lemancewicz et al., 2000; B.Ma et al., 2006]. Метаболічна роль Mg визначається його участю як кофактора більш ніж в 300 ензиматичних реакціях [И.С. Святов, А.М. Шилов, 1996; М.А. Школьникова и соавт., 2002]. Кальційзалежними є основні патохімічні і патофізіологічні механізми алергійного запалення як в шкірі, так і в слизових оболонках [М.Ю. Андрианова, 1995; А.В. Скальный, 2004]. Природнім і фізіологічним антагоністом Са, який конкурує з ним на всіх рівнях клітини, є Mg [М.Ю. Андрианова и соавт., 1995].

Незважаючи на велику кількість робіт, присвячених дослідженню процесів вільнорадикального окислення при АД, дані про стан системи L-аргінін – NO і антиокислювальних ферментів, обміну макроелементів у літературі одиничні і суперечливі [Е.С. Шмелькова, 1999; С.А. Исаков и соавт., 2005]. Тому комплексне дослідження наведених біохімічних параметрів, їх взаємовідношень з клінічними проявами та між собою буде сприяти не тільки уточненню деяких аспектів патогенезу, а й розробці сучасних методів терапії хворих на АД.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дослідження є плановою науково-дослідною роботою Харківської медичної академії післядипломної освіти МОЗ України “Оптимізація лікування хворих на атопічний дерматит з урахуванням стану метаболізму оксиду азоту, циклічних нуклеотидів та кальційового гомеостазу” (№ держреєстрації 0105U0004215). Здобувачем самостійно виконано фрагмент “Комплексна корекція метаболічних порушень у хворих на атопічний дерматит”.

Мета дослідження: підвищення ефективності лікування хворих на атопічний дерматит шляхом розробки патогенетично обгрунтованого методу терапії на підставі вивчення окисного і неокисного шляхів метаболізму L-аргініну, ферментативної ланки антиоксидантного захисту, рівня деяких макроелементів крові.

Для досягнення поставленої мети визначено задачі:

1. Дослідити вміст стабільних метаболітів NO, активність NO-синтази та її ізоформ (індуцибельної – iNOS і конститутивної - cNOS) в сироватці та еритроцитах хворих на різні клінічні прояви атопічного дерматиту до і після лікування.

2. Визначити активність аргінази, рівень сечовини та сечової кислоти у крові та еритроцитах пацієнтів з атопічним дерматитом в динаміці спостереження.

3. Вивчити активність супероксиддисмутази і глутатіонпероксидази в еритроцитах пацієнтів з атопічним дерматитом в процесі терапії.

4. Проаналізувати рівень загального Mg і Са сироватки та еритроцитів, Са іонізованого (Са2+) сироватки крові хворих на атопічний дерматит до і після лікування.

5. Розробити комплексний метод лікування хворих на атопічний дерматит з урахуванням клінічних особливостей та біохімічних показників крові.

6. Оцінити клініко-лабораторну ефективність запропонованого методу терапії атопічного дерматиту порівняно з традиційним.

Об'єкт дослідження – хворі на атопічний дерматит.

Предмет дослідження – клінічний перебіг дерматозу, показники NO-синтазного і аргіназного шляхів метаболізму L-аргініну, ферментативної ланки антиоксидантної системи, Mg і Са еритроцитів та сироватки крові, результати лікування хворих на атопічний дерматит препаратами метаболічної дії (глутаргін, три-ві плюс, магнерот) і загальновизнаними засобами.

Методи дослідження: клінічні – аналіз скарг, анамнезу, об’єктивного статусу, індексу SCORAD, дерматологічного індексу якості життя (ДІЯЖ); лабораторні – біохімічні методи (аналіз вмісту NO2-, NO3-, сечовини і сечової кислоти, активності NOS, аргінази, СОД і ГП, рівня Mg і Са); статистичні - оцінка вірогідності і визначення кореляційних зв’язків між показниками.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше у хворих на атопічний дерматит вивчено інтенсивність функціонування окисного і неокисного шляхів метаболізму L-аргініну в крові, визначено існування зворотнього метаболічного механізму регуляції синтезу NO в стадії загострення дерматозу. Установлено, що пригнічення синтезу NO зумовлено активацією аргіназного шляху обміну L-аргініну. Зменшення ролі NО-синтазного механізму утворення NO при тяжкому перебігу атопічного дерматиту припускає дефіцит кисню (гіпоксію).

У хворих на атопічний дерматит в стадії загострення виявлено пригнічення антиоксидантної системи на підставі зниження активності супероксиддисмутази і глутатіонпероксидази в еритроцитах і підтверджено патогенетичну значимість активації процесів вільнорадикального окислення ліпідів.

Показано, що дерматоз у більшості хворих на різні клінічні прояви супроводжується дисбалансом макроелементів (пониження вмісту Mg сироватки і еритроцитів, тенденція чи збільшення рівня Са еритроцитів, підвищення співвідношення Са/Mg еритроцитів), значно вираженим при тяжкому перебігу АД.

Вперше визначено зміни вмісту стабільних метаболітів NO (NO2- та NO3-), сечової кислоти, Mg та активності NOS у пацієнтів з атопічним дерматитом, що вказують на NO-залежну природу ендотеліальної дисфункції, яка спричиняє розвиток мікроциркуляторних порушень при захворюванні.

Установлені тісні кореляційні зв’язки між деякими клінічними проявами (тяжкість, поширеність процесу), рівнем нітрит-аніона, Mg еритроцитів, активністю супероксиддисмутази вказують на важливу роль метаболічних порушень в перебігу атопічного дерматиту.

Розроблено оригінальний патогенетично обгрунтований комплексний метод терапії пацієнтів з атопічним дерматитом препаратами метаболічної дії (“Глутаргін”, “Три-ві плюс”, “Магнерот”) для підвищення ефективності лікування та нормалізації параметрів системи L-аргінін – NO, антиоксидантного захисту, макроелементів крові.

Практичне значення одержаних результатів. Запропоновано метод лікування хворих на атопічний дерматит (в стадії загострення) з використанням залежно від ступеня тяжкості дерматозу антиоксидантних засобів (глутаргін, три-ві плюс) та магній-вміщуючого препарату (магнерот). Метод терапії доступний для широкого впровадження в практику, дозволяє досягти позитивних результатів у 92,6 % хворих, скоротити термін лікування в 1,5 рази, зменшити кількість рецидивів в 2,2 рази. Показана доцільність диференційованого призначення засобів метаболічної терапії хворим залежно від тяжкості атопічного дерматиту.

Для характеристики стану системи L-аргінін - NO у хворих на атопічний дерматит необхідно вивчати інтенсивність NO-синтазного і аргіназного шляхів метаболізму L-аргініну. Встановлено, що реципрокні співвідношення метаболітів NO з підвищенням NO3- відображають інтенсифікацію окисних процесів в організмі хворих на атопічний дерматит. Установлено значне превалювання неокисного шляху обміну L-аргініну над окисним, особливо у хворих з помірним і тяжким перебігом дерматозу.

Показана можливість оцінки тяжкості захворювання за значенням співвідношення Са/Mg еритроцитів у хворих на атопічний дерматит, при цьому підвищення показника свідчить про несприятливий перебіг дерматозу.

Визначено особливості змін показників системи L-аргінін – NO, антиоксидантного захисту, макроелементів Mg і Са в крові хворих на різні клінічні прояви атопічного дерматиту, які доцільно враховувати при плануванні терапевтичних заходів.

Наукові положення дисертації впроваджено в практику роботи Інституту дерматології та венерології АМН України, Луганського і Полтавського обласних клінічних шкірно-венерологічних диспансерів, стаціонарного шкірно-венерологічного відділення 31-ї клінічної лікарні м. Харків. Результати дисертації впроваджено в учбовий процес кафедри дерматовенерології Харківської медичної академії післядипломної освіти. Одержано деклараційні патенти України на корисну модель: “Спосіб лікування хворих на атопічний дерматит” № 14485 від 15.05.2006 р., “Спосіб комплексної терапії атопічного дерматиту” № 25976 від 27.08.2007 р.

Особистий внесок здобувача. Дисертантом складено й виконано програму дослідження, проведено аналіз літературних джерел та результатів обстеження, зроблено висновки. За період з 2003 по 2006 рр. автором самостійно здійснено клініко-лабораторне обстеження 120 хворих на АД. Забір біологічного матеріалу для біохімічних досліджень проводився пошукувачем. Дисертант брала безпосередню участь у розробці методу лікування хворих на АД, проведенні статистичної обробки.

Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертації обговорено на науково-практичній конференції “Актуальні проблеми тяжких дерматозів та інфекцій, які передаються статевим шляхом” (м. Донецьк, 2005), науково-практичній школі “Розробки молодих вчених дерматовенерологів” (м. Київ, 2005), науково-практичній конференції молодих вчених Харківської медичної академії післядипломної освіти “Досягнення молодих вчених – майбутнє медицини” (м. Харків, 2005), I (VIII) з’їзді Української асоціації лікарів дерматовенерологів і косметологів (м. Київ, 2005), науково-практичній конференції “Лекарства – человеку. Современные проблемы создания, исследования и апробации лекарственных средств” (м. Харків, 2006, 2007), міжвузівській конференції молодих вчених “Медицина третього тисячоліття” (м. Харків, 2006), науково-практичній конференції молодих вчених, присвяченій 145-річчю Харківського медичного товариства “Медична наука: сучасні досягнення та інновації” (м. Харків, 2006), науково-практичній конференції “Досягнення молодих вчених дерматовенерологів” (м. Київ, 2006), науково-практичній конференції “Сучасний менеджмент в дерматовенерології: діагностичні, лікувальні та організаційно-правові аспекти” (м. Київ, 2007).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 17 друкованих робіт, з них 6 статей у фахових наукових журналах (2 - у моноавторстві), 10 тез доповідей, 1 патент України на корисну модель.

Структура та обсяг дослідження. Дисертаційна робота викладена на 158 сторінках машинописного тексту і складається з вступу, 8 розділів (у тому числі огляду літератури, матеріалу і методів дослідження, 4 розділів результатів власних досліджень, обговорення отриманих результатів), висновків і списку використаної літератури, що містить 244 джерел (138 вітчизняних і 106 закордонних публікацій). Робота ілюстрована 4 рисунками, 2 з яких займають цілу сторінку, і 41 таблицею.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріал і методи дослідження. Під спостереженням перебувало 120 хворих на АД (в стадії загострення) другого і третього вікових періодів (від 8 до 36 років), з них 57 осіб чоловічої і 63 – жіночої статі. Усім пацієнтам при встановленні діагнозу і подальшому спостереженні проводили традиційне клініко-лабораторне обстеження. Ступінь тяжкості АД у хворих при первинному огляді та наприкінці терапії кількісно визначали в балах за системою оцінки ступеня тяжкості (SCORAD). Оцінка методів лікування грунтувалася на “обєктивних” клінічно-соматичних критеріях та “субєктивних” критеріях (ДІЯЖ).

Оцінка показників системи L-аргінін – NO включала вивчення окисного (NO-синтазного) і неокисного (аргіназного) шляхів метаболізму L-аргініну у хворих на АД. Для оцінки інтенсивності функціонування NO-синтазного шляху метаболізму L-аргініну визначали вміст стабільних метаболітів NO: нітрит - (NO2-) і нітрат-аніонів (NO3-), Ca2+-незалежної iNOS, Ca2+-залежної cNOS та сумарної NOS (sNOS) в крові. Визначення рівня нітрит-аніону у сироватці та еритроцитах крові здійснювали за допомогою фотометричного методу, в основі якого полягає колориметрична реакція з використанням реактиву Гріса [L.L. Green et al., 1982], нітрат-аніона у сироватці крові – фотометричним методом з використанням розчину хлориду марганцю, 25% розчину аміаку та цинкового порошку [В.М. Лифшиц, В.И. Сидельникова, 1998]. Активність sNOS визначали у еритроцитах крові за кількістю нітрит-аніона, при визначенні iNOS в інкубаційну суміш додавали EGTA для зв’язування ендогенного Са. Активність cNOS розраховували шляхом віднімання від вмісту активності sNOS активності iNOS.

Аналіз неокисного шляху обміну L-аргініну проводили за активністю аргінази, рівнем сечовини та сечової кислоти крові. Активність аргінази визначали у цільній крові та еритроцитах за утворенням сечовини, одного з продуктів реакції з діацетилмонооксимом [В.С. Камышников, 2000]. Сечовину і сечову кислоту сироватки та еритроцитів крові визначали спектрофотометричним методом з використанням набору “Felicit” (“Філісіт діагностика”, Україна) за доданими інструкціями.

Стан ферментативної ланки АОС оцінювали за активністю СОД і ГП в еритроцитах крові хворих на АД спектрофотометричним методом. Вміст загального Mg сироватки і еритроцитів визначали фотометричним методом з використанням набору “Біо-ЛА-Тест” (“PLIVA-Lachema”, Чехія), загального Са сироватки крові - фотометричним методом з використанням набору “Felicit” (“Філісіт діагностика”, Україна) за доданими інструкціями, іонізованого Са сироватки визначали розрахунковим методом, Са еритроцитів - за допомогою наборів “Біо-ЛА-Тест” (“PLIVA-Lachema”, Чехія).

Контрольну групу склали 27 практично здорових людей віком від 9 до 32 років.

Статистична обробка даних і графічне представлення результатів здійснювалися засобами пакета прикладних програм для статистичної обробки даних STATISTICA 5а (Корпорація Statsoft, США). Отримано значення середнього арифметичного (М), середнього квадратичного відхилення (), помилки визначення середнього арифметичного (m). Визначали рівень статистичної значимості відмінностей (р) порівнюваних групових середніх за допомогою параметричного критерію Стьюдента (t), непараметричних критеріїв Манна-Вітні (U) у досліджуваних парних групах. Залежність між кількісними характеристиками вибірки визначалася за критерієм Спірмена для непараметричних вибірок [В.И. Юнкеров, С.Г. Григорьев, 2002].

Результати власних досліджень та їх обговорення. АД виник у більшості хворих (74,3 %) в перший рік життя, тривалість захворювання майже у всіх пацієнтів відповідала їх віку. Появу АД в ранньому дитинстві провокували такі фактори: введення пригодовування (35,8 %), перехід на штучне вигодовування (32,5 %), профілактичні щеплення й алергічні реакції на антибіотики (8,3 %), перегрівання або переохолодження (9,2 %), інфекційні захворювання (4,2 %).

Захворювання мало хронічний рецидивуючий характер - у 38,3 % хворих клінічна ремісія тривала протягом 1-3 місяців, у 54,2 % пацієнтів - в межах 6-8 місяців, у 7,5 % хворих ремісія продовжувалась 1-1,5 роки. Виявлено фактори, які сприяли виникненню рецидивів АД: порушення в дієті (22,5 %), сезонні зміни погоди (20,8 %), застудні захворювання (19,2 %), психоемоційні навантаження (15,8 %), медикаменти (8,3 %) і т.д. У 35,8 % хворих визначено перідичне ускладнення перебігу хвороби вторинною інфекцією: піококовою, грибковою чи вірусною. Спадкову детермінованість дерматозу виявлено у 53,0 % хворих, при цьому в першій лінії споріднення з усіх хвороб найчастіше зустрічався АД.

Із анамнезу характеру вагітності та пологової діяльності матерів пацієнтів, встановлено, що більшість дітей народилися від вагітності, яка патологічно перебігала та не у строк (гестоз І чи II половини вагітності, загроза переривання вагітності, психо-травмуючі ситуації, загострення хронічних захворювань і медикаментозне лікування ). У 37,5 % жінок зареєстровано несприятливі фактори інтранатального періоду, до них належали слабкість переймів або надмірно сильна пологова діяльність (15,8 %), стрімкі або затяжні пологи (10,0 %), дискоординована пологова діяльність (11,7 %), що супроводжувалися розвитком гіпоксії у 18,3 % новонароджених, яка, в свою чергу, призводила до тяжких перинатальних пошкоджень.

Аналіз структури супутньої патології, яка виявлена у 65,0 % хворих на АД, показав, що найбільшу питому вагу складали захворювання шлунково-кишкового тракту і печінки (82,2 %), захворювання органів дихання (25,7 %), нервової системи (17,8 %), патологія ЛОР-органів (10,3%) та ін.

Індекс SCORAD варіював від 22 балів (при слабкому ступені активності) до 75 балів (при високому ступені активності), в середньому - 47,7±2,2 бали. Для характеристики якості життя хворих визначався ДІЯЖ, який до лікування склав 26,2±1,3 бали. Якість життя хворих погіршувалася за рахунок суб’єктивних симптомів і проблем у сфері навчання, відчутного дискомфорту у сферах міжособистих відносин, роботі, відпочинку.

Свербіж різної інтенсивності відчували 94,2 % опитаних. Підвищену збудженість виявлено у 79,2 % хворих, і як наслідок, емоціональну лабільність, порушення сну, швидку втомлюваність. У 32,5 % пацієнтів виявлено зміни лабораторних показників: лейкоцитоз, еозинофілія, прискорена ШОЕ, гіпоальбумінемія.

Клінічні ознаки АД у хворих відрізнялися поліморфізмом первинних і вторинних елементів, відповідали віковому періоду хвороби і дозволили виділити такі клінічні форми: пруригінозна (10,0 %), еритематозно-сквамозна (15,0 %), ліхеноїдна (19,2 %), еритематозно-сквамозна форма з ліхеніфікацією (55,8 %).

Зміни в мікроциркуляторному руслі кровообігу супроводжують будь-який патологічний процес, в тому числі й АД, при якому виявлено сполучення спазму приносних судин з посиленням в’язкості крові, зменшення швидкості кровотоку, порушення транскапілярного обміну, гіпоксію [Л.Д. Калюжная, Е.А. Воробьева, 1990; М.Е. Старченко и соавт., 1994]. В основі ураження судин при багатьох захворюваннях людини полягає ендотеліальна дисфункція, яка визначається як зміна концентрації хімічних посередників, синтезованих ендотеліальними клітинами, та зменшення NO-залежної вазодилятаторної відповіді на ацетилхолін [S.Mochizuku et al., 2003]. З точки зору мікроциркуляції особливо відзначається регуляція NO судинного тонусу, адгезії та агрегації тромбоцитів, проліферації ендотелію та гладеньком’язових клітин, участь в забезпеченні адекватної циркуляції крові в шкірі людини і т.д. Ключову роль у реалізації нормальної кооперації клітин, які формують стінки судин, і постійно циркулюють у крові, відіграє система L-аргінін – NO [А.И. Гоженко и соавт., 2000].

В результаті дослідження окисного шляху метаболізму L-аргініну (табл. 1) у 86,6 % хворих на АД (у 85,7 % до 14 років, у 87,2 % - понад 14 років) встановлено зменшення вмісту нітрит-аніона як в сироватці крові, так і еритроцитах (р < 0,01), підвищення рівня нітрат-аніона та співвідношення NO3-/NO2- крові у пацієнтів обох вікових груп (р 0,05) порівняно з відповідними показниками у здорових осіб. Активність cNOS у крові хворих до і понад 14 років була майже однаковою і не відрізнялася від розрахованої в контрольних групах (р > 0,05), в той час як достовірно збільшувалася у пацієнтів активність iNOS (р < 0,01) і відповідно sNOS (р < 0,01). Співвідношення iNOS/sNOS у хворих до і понад 14 років з АД достовірно підвищувалося (р < 0,05).

Аналіз динаміки вмісту нітрит-аніона, нітрат-аніона, активності NOS та її ізоформ у хворих до 14 років з різним ступенем тяжкості патологічного процесу дозволив виявити деякі особливості. Так, у хворих з легким перебігом АД майже всі лабораторні параметри залишалися в межах нормальних значень, крім активності cNOS, яка незначно підвищувалася (0,27±0,05 нмоль/хвл, р < 0,05). У пацієнтів з помірним і тяжким перебігом захворювання визначено односпрямовані зміни: достовірне зменшення вмісту нітрит-аніона в сироватці крові та еритроцитах, збільшення нітрат-аніона, більш виражені у пацієнтів з високою активністю хвороби (відповідно 1,94±0,34 мкмоль/л і 1,50±0,30 мкмоль/л, 12,30±0,85 мкмоль/л, р < 0,01). Різко підвищувалося співвідношення стабільних метаболітів NO при тяжкому перебігу дерматозу (0,87±0,02, р 0,01). Активність сNOS у крові хворих з помірним ступенем тяжкості дерматозу мала тенденцію до пониження (0,13±0,02 нмоль/хвл, р > 0,05), iNOS і sNOS - незначно підвищувалася (0,33±0,05 нмоль/хвл і 0,47±0,06 нмоль/хвл, р < 0,05), тоді як при тяжкому перебігу активність cNOS достовірно поменшувалася (0,09±0,02 нмоль/хвл, р < 0,01), iNOS та sNOS значно зростала (0,60±0,05 нмоль/хвл, 0,69±0,05 нмоль/хвл, р < 0,01). Подібні зміни показників виявлено й у хворих понад 14 років з різним ступенем тяжкості захворювання.

Порівняння показників окисного шляху метаболізму L-аргініну у хворих обох вікових груп з різною тяжкістю АД виявило більш значне пониження рівня нітрит-аніона та активності cNOS в групі старше 14 років, але збільшення нітрат-аніона та активності iNOS у пацієнтів до 14 років при помірному ступені тяжкості процесу. Протилежні зміни відзначено у пацієнтів з тяжким перебігом захворювання – більш значне пониження вмісту нітрит-аніона, активності cNOS та підвищення нітрат-аніона, співвідношення NO3-/NO2-, активності iNOS у хворих до 14 років.

Таблиця 1

Рівень метаболітів оксиду азоту та активність NO-синтаз (M) у крові хворих на атопічний дерматит різного віку

Показник | Хворі на АД, роки | Здорові особи, роки

до 14,

n=31 | понад 14,

n=42 | до 14,

n=12 | понад 14,

n=15

NO2-,мкмоль/л: сироватка

еритроцити

NO3-, мкмоль/л: сироватка

NO3-/NO2-

сNOS, нмоль/хвл

iNOS, нмоль/хвл

sNOS, нмоль/хвл

iNOS/sNOS | 3,75±1,49**

3,20±1,39**

10,21±2,29*

2,72±0,34**

0,17±0,09

0,35±0,11**

0,52±0,13**

0,63±0,12** | 2,98±0,69**

2,36±0,76**

8,92±0,80*

2,99±0,38**

0,17±0,05

0,38±0,14**

0,56±0,09**

0,68±0,18** | 6,29±0,34

5,40±0,22

8,01±0,23

1,27±0,15

0,19±0,02

0,13±0,03

0,34±0,03

0,38±0,05 | 5,68±0,80

4,93±0,89

7,74±0,54

1,36±0,17

0,18±0,05

0,16±0,05

0,37±0,01

0,42±0,12

Примітка. Відмінності достовірні між показниками у хворих і здорових осіб відповідного віку при р < 0,05 - *, р < 0,01 - **.

Дослідження показників окисного шляху метаболізму L-аргініну залежно від клінічної форми дерматозу установило достовірне збільшення рівня нітрит-аніона у хворих третього вікового періоду на еритематозно-сквамозну з ліхеніфікацією форму порівняно з пруригінозною (р 0,01). Порівняння показників у хворих до і понад 14 років залежно від площі враження шкіри виявило достовірні відмінності між рівнем нітрит-аніона, нітрат-аніона, активністю cNOS та iNOS при 30 % і 30-50 % поширеності процесу (р 0,01), а також між рівнем усіх показників у хворих з 30-50 % і понад 50 % площею ушкодження АД (р 0,05).

Вивчення показників аргіназного шляху метаболізму L-аргініну (табл. 2) дозволило установити порушення у 82,9 % хворих на АД (у 80,0 % хворих другого та у 85,1 % пацієнтів третього вікових періодів), які проявлялися достовірним підвищенням в крові та еритроцитах активності аргінази (р 0,01), рівня сечовини (р 0,01) у хворих до 14 років, достовірним збільшенням цих показників у пацієнтів старше 14 років (р < 0,01), крім вмісту сечовини в еритроцитах, який майже не змінювався порівняно аналогічного у здорових осіб відповідного віку. Визначено значне підвищення рівня сечової кислоти як в сироватці (р < 0,01), так і еритроцитах (р < 0,01) хворих обох вікових груп.

Таблиця 2

Активність аргінази, рівень сечовини та сечової кислоти (M) у крові хворих на

атопічний дерматит різного віку

Показник

| Хворі на АД | Здорові особи

до 14,

n=31 | понад 14,

n=42 | до 14,

n=12 | понад 14,

n=15

Аргіназа,мкмоль/хвл: цільна кров

еритроцити

Сечовина, ммоль/л: сироватка

еритроцити

Сечова кислота, ммоль/л:

сироватка

еритроцити | 2,42±0,55**

2,24±0,48**

7,93±1,48**

2,75±0,61**

0,41±0,06**

0,081±0,017** | 2,85±0,60**

2,39±0,42**

8,62±1,68**

1,94±0,35

0,53±0,09**

0,080±0,011** | 1,75±0,06

1,61±0,07

5,75±0,30

1,54±0,09

0,23±0,03

0,041±0,005 | 1,59±0,18

1,36±0,16

6,06±0,42

1,81±0,21

0,25±0,03

0,053±0,023

Примітка. Відмінності достовірні між показниками у хворих і здорових осіб відповідного віку при р < 0,05 - *, р < 0,01 - **.

Стан неокисного шляху метаболізму L-аргініну вивчено також у хворих обох вікових періодів з урахуванням тяжкості процесу. При легкому перебігу дерматозу достовірно підвищувався у хворих до 14 років рівень сечової кислоти в сироватці крові та еритроцитах (0,35±0,040 ммоль/л і 0,063±0,009 ммоль/л, р 0,05), у пацієнтів старше 14 років - активність аргінази еритроцитів (2,36±0,50 мкмоль/хвл, р < 0,01) і рівень сечової кислоти сироватки та еритроцитів крові (0,41±0,03 ммоль/л і 0,077±0,010 ммоль/л, р 0,01). У пацієнтів з помірним і тяжким АД визначено значне і майже однакове збільшення активності аргінази, рівня сечової кислоти сироватки та еритроцитів (р 0,01). У хворих другого вікового періоду більш виражене підвищення сечовини сироватки крові (9,40±0,51 ммоль/л) виявилося при тяжкому перебігу захворювання порівняно з аналогічним параметром при помірному ступені тяжкості дерматозу (8,34±0,71 ммоль/л, р < 0,05).

При тяжкому процесі у пацієнтів старше 14 років установлено максимальне підвищення активності аргінази крові та еритроцитів (3,40±0,26 мкмоль/хвл і 2 ,65±0,32 мкмоль/хвл, р < 0,01), рівня сечовини сироватки та еритроцитів (10,59±0,67 ммоль/л і 2,27±0,19 ммоль/л, р < 0,01), сечової кислоти сироватки (0,62±0,04 ммоль/л, р 0,01).

Оскільки NO синтезується інтактним ендотелієм, при його ушкодженні відбувається пониження активності cNOS та рівня NO, і як наслідок, розвивається вазоконстрикція [Т.А. Золотарева, 2002]. Збільшені в розмірі ендотеліоцити, в свою чергу, є перешкодою для вільної дифузії NO в гладенькі міоцити, які регулюють судинний тонус, що також спричиняє спазм судин. Факторами, обумовлюючими порушення судинного тонусу при АД, можуть бути зменшення вмісту L-аргініну або інтенсифікація його метаболізму за неокисним шляхом, пониження активності cNOS, утруднене вивільнення NO ендотеліальними клітинами судинної стінки та посилення розпаду в ній NO, що утворюється за рахунок активації вільнорадикального окислення.

Одержані у хворих на АД дані (пониження вмісту NO2- та активності cNOS, збільшення рівня NO3- і сечової кислоти крові) опосередковано відображують пошкодження судинного ендотелію, а також дозволяють припустити активацію редокс-системи, генеруючої активні форми кисню.

В фізіологічних концентраціях NO проявляє властивості антиоксиданта, в той час як при порушеннях метаболізму, супряжених зі змінами рівня NO в тканинах, в цих же реакціях утворюються високоактивні пероксинітрити, які ініціюють процеси вільнорадикального окиснення.

Дослідження активності ферментів антирадикального захисту дозволило визначити суттєві розлади ферментативної ланки у 84,1 % хворих (у 82,9 % пацієнтів другого та у 85,1 % хворих третього вікового періодоів), які характеризувалися пониженням активності обох ферментів у еритроцитах (до 14 років СОД - 1,580,58 ум.од/мгHb, р < 0,01, ГП - 1,260,12 ммоль/гHbхв, р < 0,05; понад 14 років - СОД - 1,400,40 ум.од/мгHb, р < 0,01, ГП - 1,220,13 ммоль/гHbхв, р < 0,05) порівняно з відповідними показниками контрольних груп (до 14 років СОД - 3,090,12 ум.од/мгHb, ГП - 1,470,02 ммоль/гHbхв; понад 14 років - СОД - 3,010,15 ум.од/мгHb, ГП - 1,430,02 ммоль/гHbхв). Помірний і тяжкий перебіг АД у пацієнтів обох вікових періодів супроводжувався значним пониженням активності СОД, більш вираженим при тяжкому ступені захворювання (до 14 років - 1,530,77 ум.од/мгHb, понад 14 років - 1,280,53 ум.од/мгHb, р < 0,01). Установлена найнижча активність СОД у хворих понад 14 років на еритематозно-сквамозну з ліхеніфікацією форму (1,150,33 ум.од/мгHb) порівняно з ліхеноїдним різновидом дерматозу (1,850,21 ум.од/мгHb, р < 0,05). При залученні до патологічного процесу більше за 50 % поверхні шкіри активність СОД у хворих до 14 років складала 1,460,78 ум.од/мгHb, понад 14 років - 1,280,47 ум.од/мгHb і перевищувала показник у хворих з обмеженим процесом (до 30% площі шкіри) (відповідно 1,690,34 ум.од/мгHb, 1,580,23 ум.од/мгHb, р < 0,05).

При зниженні вмісту СОД і ГП у хворих на АД, імовірно, в умовах спонтанної дисмутації відбувається утворення більш реакційноздібного синглентного О2 та посилюється розпад NO.

Важливість дослідження макроелементів, а саме Mg і Са при АД, визначається одночасною участю у підтримці цілісності і проникливості цитоплазматичних мембран, судинного тонусу і вазодилятації тощо. Mg впливає на ендотелій судин, в тому числі за рахунок продукції NO та участі в контролі агрегації тромбоцитів. Крім того, Mg конкурує з Са на всіх рівнях клітини: приймає участь в регуляції трансмембранного кальційового потоку, активуючи Са2+-канали клітинних мембран, і виведенні Са2+ з міоплазми в міжклітинний простір, інгібує тригерне звільнення Са2+ з саркоплазматичного ретикулума, захищає клітину від надмірного захвату Са мітохондріями [М.Ю. Андрианова и соавт., 1995].

Дослідження макроелементів крові виявило у 73,2 % хворих на АД (71,3 % хворих другого та у 74,5 % пацієнтів третього вікових періодів) достовірне пониження в сироватці та еритроцитах вмісту Mg (до 14 років - 0,62±0,08 ммоль/л, 0,167±0,085 ммоль/л, р < 0,05, понад 14 років - 0,65±0,11 ммоль/л, 0,165±0,087 ммоль/л, р < 0,01), збільшення співвідношення Са/Mg еритроцитів у хворих обох груп (відповідно 2,68±0,29 і 2,51±0,36 ммоль/л, р < 0,01) порівняно з показниками у здорових осіб (до 14 років - 0,91±0,06 ммоль/л, 0,259±0,004 ммоль/л і 0,86±0,17, понад 14 років - 0,95±0,11 ммоль/л, 0,269±0,010 ммоль/л і 0,85±0,12). У пацієнтів до 14 років з дерматозом помірного ступеня тяжкості достовірно зменшувався вміст Mg в сироватці і еритроцитах (0,65±0,06 ммоль/л і 0,17±0,06 ммоль/л, р < 0,05), підвищувалося співвідношення Са/Mg еритроцитів (1,99±0,30, р < 0,05) порівняно показників у здорових осіб. При тяжкому перебігу АД відзначено відхилення більшості параметрів: значне пониження рівня Mg загального сироватки і еритроцитів (0,58±0,07 ммоль/л, 0,13±0,09 ммоль/л, р < 0,01), зменшення Са загального сироватки та збільшення внутрішньоклітинного (1,38±0,16 ммоль/л і 0,36±0,07 ммоль/л, р < 0,05), різке підвищення Са/Mg еритроцитів (4,00±0,36, р < 0,01) відносно аналогічних параметрів у контрольній групі. Подібні відхилення параметрів, залежні від тяжкості процесу, установлено і у хворих третього вікового періоду: достовірне пониження вмісту Mg еритроцитів (при тяжкому і помірному ступенях) та Mg сироватки (при тяжкому перебігу) та підвищення співвідношення Са/Mg еритроцитів, більш значне при тяжкому АД. Подібна динаміка показників спостерігалася і при збільшенні площі враження шкіри АД – разом із зменшенням вмісту Mg крові і збільшенням Ca/Mg еритроцитів відбувалося значніше залучення до патологічного процесу шкірних покривів. Істотно відрізнялися між собою вміст Mg сироватки і Mg еритроцитів у хворих понад 14 років на ліхеноїдну (0,76±0,15 ммоль/л і 0,270±0,009 ммоль/л) і еритематозно-сквамозну форми (0,62±0,07 ммоль/л і 0,116±0,036 ммоль/л, р< 0,05), ліхеноїдну і пруригінозну форми (0,64±0,04 ммоль/л і 0,181±0,042 ммоль/л, р < 0,05).

Аналіз динаміки співвідношення Са/Mg еритроцитів при різних клінічних проявах хвороби виявив достовірне збільшення у хворих співвідношення Са/Mg еритроцитів, залежне від ступеня активності і площі враження шкіри, що дозволяє вважати цей показник одним з інформативних, прогнозувати за ступенем підвищення його значення перебіг захворювання і оцінювати тяжкість патологічного процесу.

За коефіцієнтом рангової кореляції Спірмена установлена статистично значима залежність між показниками: NO2- і ступенем тяжкості процесу (у хворих до 14 років r=-0,68, понад 14 років r=-0,64, р 0,01), NO2- та сечовиною (у хворих до 14 років r=-0,53, понад 14 років r=-0,60, р 0,01), Mg сироватки та еритроцитів і площею враження (відповідно r=-0,68 і r=-0,64, р 0,05), Mg і СОД еритроцитів (r=0,82, р 0,01), Mg еритроцитів і ГП (r=0,81, р 0,01).

З метою нормалізації розладів обміну NO, стану АОС і макроелементів нами розроблено комплексний метод лікування хворих на АД з залученням препаратів метаболічної дії “Глутаргін”, “Три-ві плюс” і “Магнерот”.

Глутаргін володіє гепатопротекторною, мембраностабілізуючою, ендотелійпротекторною дією та забезпечує біохімічні процеси нейтралізації азотистих речовин [О.Я. Бабак и соавт., 2005; И.И. Мавров, 2005]. Встановлено, що аргінін в складі препарату є донатором NO і обумовлює покращенням мікроциркуляції в тканинах [А.Ф. Ванин и соавт., 1991]. Універсальність його позитивних ефектів при різній патології пов’язана, передусім, з пониженням під впливом лікування так званого “синдрому метаболічної інтоксикації”, який супроводжується порушеннями обмінних процесів в організмі. Глутаргін призначали на фоні традиційної терапії хворим на АД легкого та помірного ступеня тяжкості по 0,25 г (1 таблетка) 3 рази на добу 15 днів, при тяжкому перебігу – по 0,5 г 3 рази на добу протягом 15 днів.

Висока патогенетична значущість активації ПОЛ в механізмі розвитку АД визначає доцільність і високу ефективність антиоксидантів у терапії дерматозу. Обрано препарат “Три-ві плюс” внаслідок антиоксидантів, які входять до його складу (аскорбінова кислота, -токоферолу ацетат, бета-каротин), нейтралізують вільні радикали та активують антиоксидантні ферменти завдяки вмісту натрію селенату, цинку оксиду та міді оксиду [О.І. Денисенко, 2003; В.І. Мальцев з співав., 2003]. Препарат “Три-ві плюс” хворі на АД віком до 14 років приймали по 1 таблетці на добу, хворі понад 14 років - по 1 таблетці 2 рази на добу протягом 21 дня.

Гіпомагніємія представляє собою більш серйозну проблему, ніж гіпермагніємія, з точки зору як впливу на організм, так і її нормалізації. В медичній практиці використовують антиішемічний, антиаритмічний, гіпотензивний, седативний ефекти магнію, які досягаються при відсутності явних ознак дефіциту цього макроелементу і, скоріш за все, є наслідком антагонізму з Са, але далеко не вичерпуються лише цим механізмом [В.И. Метелица, 2002; Л.Б. Лазебник, С.Л. Дроздова, 1997; K.A. Heard, 2006]. Відома здібність препаратів Mg надавати вплив на стан мікроциркуляції, судинного ендотелію і відновлювати порушену ендотелійзалежну релаксацію [M.Shechter et al., 2000]. Для корекції дефіциту Mg при АД оптимальним, на наш погляд, є оротат магнію (“Магнерот”). Магнерот призначався по 2 таблетки (1,0 г) 3 рази на добу протягом першого тижня лікування, а потім по 1 таблетці 3 рази на добу наступні 3 тижні (при помірному ступені тяжкості хвороби), 5 тижнів (при тяжкому АД) на фоні базисної терапії.

Хворих на АД в стадії загострення розподілено на три групи. Першу групу (1 група, n=25) склали пацієнти з АД, які одержували загальновизнане лікування. 2 група складалася з 30 осіб, яким на фоні традиційної терапії одночасно рекомендували препарати “Глутаргін” і “Три-ві плюс”. Хворі 3 групи (n=27) на фоні базисного лікування одержували препарати “Глутаргін”, “Три-ві плюс” і “Магнерот”. Склад усіх груп за статтю, віком, клінічними проявами, значенням індексу SCORAD був однорідним.

Динаміку клінічних проявів АД після лікування аналізували в кожній групі хворих за термінами повного або часткового розв’язання об’єктивних і суб’єктивних симптомів дерматозу і зменшенням індексу SCORAD, а також ДІЯЖ. При оцінці терапевтичного ефекту враховували наступні критерії: клінічне видужання; значне покращення; покращення; відсутність ефекту; погіршення.

Індекс SCORAD наприкінці лікування понизився в 1 гр. з 47,6±2,5 до 33,6±1,5 бала, в 2 гр. – з 49,1±2,7 до 21,4±1,0 бала, в 3 гр. з 48,3±2,4 до 25,1±1,3 бала. Терміни досягнення терапевтичного ефекту в 1 і 2 групах склали 25,1±1,4 і 20,3±1,2 дня, 3 гр. - 17,3±0,8 дня. Подібну тенденцію оцінки методів лікування визначено і за ДІЯЖ: у хворих 1 гр. – 19,3±1,2 бала, 2 гр. – 10,1±0,8 бала, 3 гр. – 9,8± 0,5 бала.

Позитивних результатів (клінічне видужання, значне покращення і покращення) вдалося досягти у 76,0 % хворих 1 гр., 86,7 % пацієнтів 2 гр. і 92,6 % хворих 3 гр. Порівняння ефективності лікування за клінічним видужанням і значним покращенням свідчило про кращі результати у 3 гр. хворих, які одержували одночасно глутаргін, три-ві плюс і магнерот. В цій групі показник досягав 70,4 %, тоді як в 1 гр. – 28,0 %, в 2 гр. – 36,6 %. Погіршення перебігу дерматозу в процесі терапії не зареєстровано в жодного хворого. Всі хворі добре переносили лікування, ускладнень або побічних явищ не спостерігалося. Протягом 1 року після проведеного лікування рецидиви виникли у 72,0 % хворих 1 гр., 43,3 % пацієнтів 2 гр. і 33,3 % хворих 3 гр.

Аналіз динаміки лабораторних параметрів також визначив краще відновлення метаболізму NO за обома шляхами, активності АОС і рівня макроелементів у хворих, які отримували лікування за розробленим методом. Традиційна терапія майже не спричиняла змін з боку стану окисного обміну L-аргініну, крім пониження активності sNOS в сироватці крові хворих на АД (0,42±0,11 нмоль/хв?л). Залучення до терапії глутаргіну і три-ві плюс обумовлювало у хворих до 14 років збільшення рівня нітрит-аніона в сироватці та еритроцитах (5,09±0,48 мкмоль/л і 4,53±0,63 мкмоль/л, р < 0,05), зменшення нітрат-аніона (8,91±0,57 мкмоль/л), активності iNOS та sNOS (відповідно 0,21±0,07 нмоль/хв?л і 0,38±0,08 нмоль/хв?л, р <