МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

ХАРКІВСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

Матвієнко Інна Володимирівна

УДК 618.3-06:[616.379-008.64+616.441

СТАН ФЕТОПЛАЦЕНТАРНОГО

КОМПЛЕКСУ У ВАГІТНИХ

З ЕНДОКРИННОЮ ПАТОЛОГІЄЮ

14.01.01 - акушерство та гінекологія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Харків – 2007

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Харківському державному медичному університеті МОЗ України.

Науковий керівник: академік НАН України, доктор медичних наук,

професор Грищенко Валентин Іванович,

Харківський державний медичний університет МОЗ України,

завідувач кафедри акушерства та гінекології №1;

Інститут проблем кріобіології та кріомедицини НАН України,

директор.

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор

Щербакова Валентина Василівна,

Харківська медична академія післядипломної освіти МОЗ

України, завідувач кафедри акушерства та гінекології №1;

доктор медичних наук, професор

Зелінський Олександр Олексійович,

Одеський державний медичний університет МОЗ України,

завідувач кафедри акушерства та гінекології №2.

Провідна установа: Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця МОЗ України, м. Київ, кафедра акушерства та гінекології №1.

Захист відбудеться „29” травня 2007 р. о 13.30 год. на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 64.600.01 при Харківському державному медичному університеті за адресою: 61022, м. Харків, пр.Леніна,4.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Харківського державного медичного університету (61022, м. Харків, пр.Леніна,4).

Автореферат розісланий „28” квітня 2007 р.

Учений секретар

спеціалізованої вченої ради

доктор медичних наук, професор В.В.Лазуренко

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Ендокринна патологія в останнє десятиліття почастішала в усьому світі (О.М. Лук'янова, 2000; Т.Ф. Татарчук, Я.П. Сольський, 2003). Практика показує, що екстрагенітальні захворювання й вагітність впливають одне на одного (М.М. Шехтман, 2001). Особливо несприятливий вплив найпоширенішої ендокринної патології матері - цукрового діабету, захворювань щитоподібної залози - на внутрішньоутробний розвиток плода, що нерідко призводить до його загибелі, формування вад розвитку або народження хворих дітей (В.Є. Дашкевич, 2005; В.В. Щербакова, 2004). Таким чином, проблема “ендокринна патологія та вагітність” є досить актуальною не лише в медичному, але й соціальному аспекті. У цей час досягнуто істотного прогресу у веденні вагітності й пологів у жінок з ендокринною патологією. Однак, проблема впливу цукрового діабету (ЦД) й патології щитоподібної залози (ЩЗ) на перебіг вагітності й стан фетоплацентарного комплексу (ФПК), як і раніше, привертає увагу дослідників у зв'язку з тенденцією до збільшення частоти зазначених захворювань (В.Ю. Щербаков, 2005; М.О. Майко, 2006). Складний комплекс нейроендокринних, біохімічних і морфологічних змін, які виникають у ФПК, викликає погіршення перебігу ЦД і захворювань ЩЗ, сприяє виникненню й прогресуванню різних судинних ускладнень при зазначеній патології (В.А. Данилко, 2004). ЦД під час вагітності має ряд особливостей, пов'язаних з функцією ФПК, наслідком яких є лабільний перебіг хвороби, прогресування діабетичної ангіопатії та гіпоксії, часті загострення хронічного пієлонефриту, приєднання пізнього гестозу (В.К. Чайка, 1999; В.І. Медведь, 2005).

У літературі є велика кількість робіт, спрямованих на вивчення перебігу ЦД і вагітності, однак більшість із них присвячено вивченню характеру порушень обміну речовин (вуглеводів, білків, жирів), мікроциркуляції, імунного статусу й інших особливостей, незважаючи на те, що провідне значення в патогенезі розвитку ускладнень із боку ФПК приділяється судинним розладам і порушенням усіх видів гемодинаміки. Проблема стану матково-плодово-плацентарного кровотоку, уточнення механізму розвитку фето-плацентарної недостатності (ФПН) у вагітних, які хворіють на ЦД, залишається ще не вирішеною.

Серед ендокринних захворювань у вагітних на другому місці після цукрового діабету знаходиться патологія щитоподібної залози (А.Ю. Щербаков, 2006). В останні роки поширеність захворювань ЩЗ у жінок під час вагітності зростає, що, безсумнівно, визначає стан фізичного й психічного здоров'я підростаючого покоління. Погіршення екологічної обстановки, зміна характеру харчування населення сприяють росту тиреоїдної патології в Україні. У літературі наводяться дані про те, що вагітність може викликати загострення автоімунних захворювань ЩЗ. Під час вагітності можуть виникати так звані гестаційний тиреотоксикоз і гестаційний гіпотиреоз, які несприятливо впливають на стан плода (З.М. Дубоссарська, 2005; О.О. Зелінський, 2005; L. Raposo, 2003). Патологія ЩЗ, яка найчастіше зустрічається під час вагітності (дифузний токсичний зоб), може призвести до ряду ускладнень: анемії, прееклампсії, мимовільного викидня, гіпотрофії та вад розвитку плода (В.В. Щербакова, 2003; Т.Н. Дьоміна, 2005).

Даних літератури про стан ФПК у вагітних, які хворіють на інсулінозалежний цукровий діабет (ІЗЦД) і дифузний токсичний зоб (ДТЗ), недостатньо або вони суперечливі. Різноманітність частоти, характеру й важкості ускладнень для матері й плода змушує шукати нові підходи до ранньої діагностики й лікування плацентарної дисфункції (ПД) у вагітних з ендокринною патологією, які дозволять оптимізувати ведення вагітності й пологів у даного контингенту жінок (Б.М. Венцківський, 2002; М.О. Майко, 2006).

Слід зазначити, що існуючі методи діагностики стану ФПК не завжди інформативні, тому пошук більш досконалих способів визначення стану системи мати-плацента-плід у вагітних з ендокринною патологією є вкрай актуальною проблемою. Знання особливостей впливу ІЗЦД і ДТЗ на стан ФПК дозволять оптимізувати лікувально-діагностичні заходи, що відповідають інтересам матері й плода, вибрати адекватну тактику ведення вагітності, визначити метод розродження. Проведення такого дослідження повністю відповідає принципам сучасної перинатології, що надає великого значення охороні матері й плода, визначаючи його актуальність і медико-соціальну значимість.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана на кафедрі акушерства та гінекології №1 Харківського державного медичного університету і є фрагментом комплексної науково-дослідної державної програми “Нові підходи до профілактики й лікування в перинатальній охороні плода й при порушеннях репродуктивної функції” (номер державної реєстрації 0104U002231). Автором самостійно вивчений стан ФПК у вагітних з ендокринними захворюваннями, які зустрічаються найчастіше.

Мета й задачі дослідження. Метою роботи стало вдосконалення діагностики порушень стану фетоплацентарного комплексу у вагітних із цукровим діабетом і патологією щитоподібної залози з наступною розробкою алгоритму ведення вагітності й пологів для зниження перинатальних ускладнень.

Для досягнення поставленої мети були визначені наступні задачі:

1.Вивчити особливості клінічного перебігу вагітності, стан плода в жінок, які страждають на ІЗЦД.

2.Вивчити особливості клінічного перебігу вагітності, стан плода в жінок, що мають ДТЗ.

3.Дати характеристику стану внутрішньоутробного плода методом оцінки його біофізичного профілю й стану кровообігу в системі мати-плацента-плід у вагітних з ІЗЦД і ДТЗ.

4.Визначити магнітно-резонансно-томографічну (МРТ) картину плаценти й навколоплідних вод у вагітних з ІЗЦД і ДТЗ.

5.Удосконалити систему ранньої діагностики порушень у фетоплацентарному комплексі й методи їхньої корекції для зменшення перинатальних втрат.

6.Сформулювати алгоритм ведення вагітності й пологів у жінок з ІЗЦД і ДТЗ.

Об'єкт дослідження: цукровий діабет, патологія щитоподібної залози у вагітних.

Предмет дослідження: стан фетоплацентарного комплексу у вагітних з ендокринними захворюваннями (інсулінозалежний цукровий діабет і дифузний токсичний зоб).

Методи дослідження: клінічні, ультразвукове дослідження, доплерометрія, магнітно-резонансна томографія, дослідження біофізичного профілю плода; радіоімунологічні, статистичні методи.

Наукова новизна отриманих результатів. Уперше на основі комплексного клініко-інструментального вивчення фетоплацентарного комплексу визначений підхід до з'ясування причин виникнення ускладнень вагітності, пологів, а також високої перинатальної захворюваності й смертності у вагітних з ІЗЦД і ДТЗ.

Установлено особливості клініко-функціональних взаємовідносин у фетоплацентарному комплексі у вагітних з ендокринною патологією. Уперше визначена послідовність пригнічення біофізичних показників стану плода при ІЗЦД і ДТЗ у вагітних; вивчена МРТ картина при фізіологічній вагітності, ІЗЦД і ДТЗ.

Уперше дана комплексна характеристика стану матково-плодово-плацентарного кровотоку, доведено значення судинних порушень у вагітних з ІЗЦД, вплив ДТЗ на матково-плодову гемодинаміку.

Зіставлення результатів ультразвукового, доплерометричного досліджень і магнітно-резонансної томографії дозволило виявити ряд характерних для ендокринопатій змін на тлі компенсаторно-пристосувальних реакцій фето-плацентарного комплексу, розробити принципово новий метод діагностики ФПН у жінок з ІЗЦД.

Удосконалено сучасні підходи до ранньої діагностики, лікування й профілактики перинатальних ускладнень у жінок із указаною ендокринною патологією.

Практичне значення отриманих результатів. На підставі проведених досліджень удосконалена система обстеження для ранньої діагностики стану плода у вагітних з ендокринною патологією. Визначені МРТ параметри, які характеризують стан навколоплідних вод і плаценти в нормі й у вагітних з ІЗЦД і ДТЗ. Розроблений принципово новий метод діагностики плацентарної дисфункції у жінок з ІЗЦД.

Запропоновано методики, застосування яких дозволяє контролювати ефективність проведеного лікування й прогнозувати результат вагітності для матері й плоду, що буде сприяти зниженню перинатальної патології та смертності.

Удосконалені методи діагностики стану ФПК у вагітних з ендокринною патологією впроваджені в практику відділень патології вагітності пологових будинків №1, №4, № 5, №7 м. Харків, Український науково-практичний медичний центр акушерства, гінекології та репродуктології. Теоретичні положення й практичні рекомендації дисертаційної роботи використовуються в педагогічному процесі Харківського державного медичного університету й Харківській медичній академії післядипломної освіти.

Особистий внесок здобувача. Наукові положення й результати, що виносяться на захист, отримані дисертантом особисто. Самостійно визначена тема, напрямок дослідження, мета й задачі, підібрані групи жінок, проаналізована наукова література з даної проблеми, проведений патентний пошук.

Дисертантом самостійно виконаний аналіз клініко-інструментальних досліджень, статистична обробка отриманих результатів, написані всі розділи роботи, сформульовані висновки й практичні рекомендації.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації викладені й обговорені на науково-практичних конференціях „Від фундаментальних досліджень - до прогресу в медицині” (Харків,2005), науково-практичних конференціях Асоціації акушерів-гінекологів (Донецьк, 2006; Львів, 2005), „Актуальні питання клінічної та лабораторної імунології, алергології та імунореабілітації” (Київ,2005), на засіданнях Харківського наукового медичного товариства акушерів-гінекологів (2004, 2005), на спільному засіданні співробітників кафедр акушерства та гінекології №1 і №2 Харківського державного медичного університету (2006).

Публікації з теми дисертації. За матеріалами дисертації опубліковано 8 наукових праць, з них 3 у журналах, рекомендованих ВАК України, 2 – у збірниках наукових праць, 2 – у збірниках тез конференцій, патент України на винахід.

Структура й обсяг дисертації. Робота викладена на 149 сторінках й складається із вступу, огляду літератури, 4 розділів власних досліджень, аналізу й обговорення отриманих результатів, висновків, практичних рекомендацій, списку літератури, що нараховує 257 вітчизняних й 95 іноземних джерел, представлених на 34 сторінках. Робота ілюстрована 30 таблицями й 8 рисунками.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали й методи дослідження. Для досягнення поставленої мети й вирішення задач даної роботи було обстежено 150 жінок в терміні вагітності 28-34 тижня, які були розподілені на основну й контрольну групи. Основна група (120 вагітних з ендокринною патологією) складалася із двох підгруп: до першої підгрупи ввійшли 58 вагітних (38,6%) , що страждають протягом різного часу на ІЗЦД; у другу підгрупу - 62 вагітних (41,4%), що мають гіперплазію щитоподібної залози різного ступеня тяжкості (дифузний токсичний зоб). Діагноз встановлювався разом з ендокринологом. Контрольну групу склали 30 жінок (20%) з фізіологічним перебігом вагітності. За віком, паритетом, соціальним станом жінки, що спостерігалися, були порівняні.

Крім загальноприйнятого клінічного обстеження, були використані спеціальні методи, які включали проведення ультразвукової діагностики, вивчення гемодинамічних показників вагітної, стану кровообігу плода, матково-плацентарного кровотоку з використанням доплерометрії, магнітно-резонансної томографії, визначення біофізичного профілю плода, показників об'ємного транспорту кисню.

Ультразвукові дослідження вагітних проводилися за допомогою ультразвукового діагностичного приладу Aloka-1100-Flexus (Японія), що працює за принципом сірої шкали.

Для оцінки функціонального внутрішньоутробного стану плода вивчали його біофізичний профіль (БФП) за методикою, запропонованою A. Vintzileos (1983).

Показники об'ємного транспорту кисню (ОТК), тобто тієї кількості кисню, що транспортується до органів і тканин за певний проміжок часу, є ключовими в загальній оцінці кисневого балансу організму. ОТК можна виразити через відносні величини – кисневий потік (КП) і індекс кисневого потоку (ІКП), які обчислюються за спеціальними формулами. До показників, які безпосередньо відповідальні за транспорт кисню в організмі, відносяться наступні: сатурація О2; абсолютний вміст кисню в крові (О2-стандарт); Hb-показник зв'язаного кисню; Hb-резерв кисню, що активно віддає його в умовах гіпоксії. Ці показники становлять кисневотранспортний компонент регуляції ОТК.

Для визначення центральної та маткової гемодинаміки у вагітних застосовувалася тетраполярна інтегральна реографія. Метод заснований на реєстрації мінливої (у зв'язку з пульсовим кровотоком) величини електричного опору живих тканин при проведенні через них слабкого за силою змінного струму високої частоти. Отримані результати ідентифікувалися на спеціальному медичному комплексі РЕОКОМ.

Гемодинамічні процеси в єдиній функціональній системі мати-плацента-плід є одним із провідних факторів, що забезпечують нормальний перебіг вагітності, ріст і розвиток плода. Порушення маточно-плацентарного (МПК), плодово-плацентарного (ППК) і мозкового кровотоку плода (МКП) відіграють основну роль у патогенезі плацентарної дисфункції. Для визначення стану ФПК проводилися доплерометричні дослідження кровотоку з використанням доплерографа “Medisson EX-8000” (Корея).

Аналіз матково-плацентарного кровотоку здійснювався шляхом дослідження кривих швидкостей кровотоку в маткових артеріях при поздовжньому скануванні датчиками доплерографа в ділянці бічних стінок малого тазу за методикою, розробленою А.Н. Стрижаковим й ін..

Сучасний етап розвитку клінічної медицини характеризується впровадженням в акушерсько-гінекологічну практику нових високоінформативних методів візуалізації, практично позбавлених недоліків. Метод магнітно-резонансної томографії – неінвазивний, метод, що не іонізує, який дозволяє одержати зображення з найкращим, щодо інших методів, контрастом тканин і має можливість одержувати зображення досліджуваного об'єкта в будь-якій заданій проекції. Крім цього, використання різних режимів сканування (Т1 і Т2 зважені зображення, зображення по протонній щільності) при МРТ для візуалізації досліджуваних органів і систем може виявити такі особливості зміни тканин, які неможливо виявити за допомогою будь-яких інших методів медичної візуалізації. В даній роботі дослідження виконані з використанням томографа „Образ-1” (Росія). На сьогоднішній день не існує інших методів досліджень, що дозволяють одержати більш точну оцінку стану навколоплідних вод, плаценти і їхньої патології. У цей час доведена повна безпека методу для вагітних і плода.

Результати всіх проведених досліджень піддавали статистичній обробці з використанням стандартної програми “Медстат” для обробки медико-біологічної інформації. Вірогідність розходжень між порівнюваними групами визначалася за таблицями Стьюдента. У роботі враховувалися лише достовірні результати (р<0,05).

Результати дослідження і їхнє обговорення. Серед перенесених екстрагенітальних захворювань, у жінок основної групи частіше зустрічалися інфекції сечовидільної системи (28,3%), ожиріння (19,2%), анемія (18,3%). Порушення менструальної функції відзначені в 76 жінок (63,3%) основної групи, переважно у вигляді альгодисменореї (17,5%) і гіперполіменореї (44,2%). У 91 (75,8%) жінки з ендокринною патологією в анамнезі є вказівки на перенесені гінекологічні захворювання. Серед них найчастіше в обстежених жінок в анамнезі мала місце патологія шийки матки у вигляді ерозій і запальні захворювання жіночих статевих органів (хронічні аднексити). Звертає на себе увагу те, що в структурі гінекологічних захворювань у жінок основної групи зустрічається патологія ендокринного генезу (кісти яєчників, фіброміома, ендометріоз), яка не виявлена в пацієнток контрольної групи.

Переважно в жінок основної групи попередні вагітності закінчилися мимовільними або штучними абортами, пологи ускладнювалися аномаліями пологової діяльності й оперативними втручаннями, що свідчить про негативний вплив ендокринної патології на перебіг вагітності й пологів. Протягом даної вагітності в жінок основної групи найчастіше зустрічається плацентарна дисфункція (76,7%), прееклампсія (37,5%), загроза переривання вагітності (26,7%), багатоводдя (24,2%). Усе перелічене вище можна трактувати з позицій нейроендокринних, судинних і фетоплацентарних порушень, обумовлених наявністю в матері ендокринної патології, які відіграють важливу роль у формуванні ФПН.

Як відомо, БФП є одним з найбільш значимих показників у комплексній оцінці не тільки плода, але й усього маточно-плацентарного комплексу. Показник оцінки БФП у всіх вагітних контрольної групи склав 10,5 ± 0,19 бали. Відповідно до рекомендацій A.M. Vintzileos та співавт. [1983] його можна розцінювати як нормальний стан плода. Середня оцінка БФП у групі вагітних, які страждають на ІЗЦД, склала 8,31 ± 0,4 бали (мал. 1).

При ІЗЦД у вагітних частіше діагностувалися багатоводдя, патологія плаценти (наявність кіст, петрифікатів, візуалізація базальної мембрани у вигляді лінії відторгнення), жорсткий малюнок кишечнику плода, синдром затримки розвитку плода. БФП оцінювався як задовільний в 15,5 % випадків (9 вагітних), сумнівний - у 64,2% (37 вагітних) і незадовільний - у 12 вагітних (20,3 % випадків).

Середня оцінка БФП у групі вагітних із ДТЗ склала 9,1±0,1 бали. Отримано достовірні відмінності (р<0,05) при порівнянні з аналогічними показниками контрольної групи (мал.1). У даній групі біофізичний профіль оцінювався як задовільний - у 32,7 % випадків (19 вагітних), сумнівний - у 62% (36 вагітних) і незадовільний - у 3 вагітних (5,3% випадків).

Мал. 1. Оцінка БФП в основній групі вагітних

Дані аналізу БФП доповнювалися даними оцінки стану матково-плодово-плацентарного кровотоку, що дозволяло судити про стан ФПК у вагітних з ендокринною патологією.

Оцінка центральної та маткової гемодинаміки при фізіологічному перебігу вагітності виявила достовірне збільшення загального периферичного опору судин у вагітних з ІЗЦД групи (1356,4±61,2) у порівнянні з показниками контрольної групи (1093,5±48,5) (р<0.05). У жінок, що страждають на ДТЗ, визначене достовірне зниження УОС (49,2±2,6) і ХОК (5067,4±299,2), зменшення УІ (31,2±2,8) при збільшенні ЗПОС (1495,5±139,6) порівняно з нормальними показниками.

При ІЗЦД виявлене достовірне зниження реографічного систолічного індексу (0,247±0.018), що відображає величину приливу крові до матки; зменшення швидкості наповнення судин матки, що підтверджується зміною часу максимального наповнення судин (0,265±0.004) за рахунок збільшення фази швидкого наповнення судин (0.089±0.002). Виявлено зниження амплітудно-частотного показника (0,478±0,036), що характеризує інтенсивність кровообігу в матці. Виявлено зміну кута підйому кривої над ізолінією, що вказує на ступінь і здатність до розтягання маткових судин. Виявлені зміни маткової гемодинаміки у вагітних з ІЗЦД, свідчать про підвищення тонусу й зниження еластичності маткових судин, недостатню інтенсивність кровотоку в матці, порушення венозного відтоку.

Кількісні характеристики маткової гемодинаміки у вагітних із ДТЗ підтверджують попередні висновки про порушення як у системі артеріального приливу, так й у венозному колекторі матки в жінок даної групи. Проводячи порівняння з реографічними параметрами маткової гемодинаміки при фізіологічному перебігу вагітності, зниження реографічного індексу (0,321±0,029) у даній групі свідчить про зменшення пульсового приливу крові, а отже й зменшення швидкості наповнення судин матки. Збільшення Д\А (0.873±0.032) вказує на підвищення венозного кровообігу в матці. Виявлені факти свідчать про порушення інтенсивності кровотоку в органі.

У жінок з нормальним перебігом фізіологічної вагітності оцінювали стани кровотоку в системі мати-плацента плід з використанням доплерометричних показників для одержання контрольних параметрів (мал. 2).

Мал. 2. Оцінка стану кровотоку в системі мати-плацента плід з використанням доплерометричних показників у групі жінок з нормальним перебігом фізіологічної вагітності.

При аналізі показників БФП у групі жінок з ІЗЦД відзначалося значне зменшення дихальної активності й порушення реактивності серцево-судинної системи плода. Також у вагітних даної групи часто зустрічалися патологічні зміни структури плаценти й об'єму навколоплідних вод. Найбільш значимою особливістю було різке погіршення фетоплацентарної гемодинаміки. У всіх вагітних цієї групи фетоплацентарний кровоток був вірогідно знижений порівняно з контрольною групою (р<0,05). Аналіз доплерометричних досліджень МПК, ФПК, МКП, а також даних біофізичного профілю плода у вагітних показав їх критичний, декомпенсований характер (мал. 3). При цьому компенсація МКП відбувається в основному за рахунок перебудови внутрішньосерцевої гемодинаміки, спрямованої на централізацію кровообігу, що дозволяє оцінювати стан кровотоку в системі МПП як порушення важкого ступеня.

У групі вагітних із ДТЗ також відзначалося значне, порівняно з контролем, погіршення показників гемодинаміки й стану плода. У жінок цієї групи відзначалося значне зниження як МПК, так і ФПК (мал. 4).

Мал. 3. Показники доплерометричних досліджень у групі жінок з ІЗЦД. | Мал. 4. Показники доплерометричних досліджень у групі жінок із ДТЗ.

Проведений динамічний МРТ аналіз структури плаценти показав характер МРТ-сигналу паренхіми плаценти на T1 зваженому зображенні, , що відрізняється на різних етапах перебігу вагітності. На мал.5 наведена кількісна характеристика ступеня зрілості плаценти в обстежених вагітних контрольної групи за даними МРТ.

У вагітних з ендокринною патологією переважали патологічна незрілість (збереження "О" ступінь зрілості до гестаційного терміну доношеної вагітності) плаценти, а також III ступінь зрілості плаценти. З урахуванням того, що III ступінь зрілості плаценти при вагітності, що перебігає фізіологічно, зустрічається в 3-10% випадків, а в обстежених вагітних вона становить більше половини спостережень. Отримані дані дозволяють вважати "О" ступінь зрілості плаценти в гестаційний термін доношеної вагітності, а також III ступінь зрілості плаценти в ці ж терміни, маркерами плацентарної недостатності, що ускладнює перебіг вагітності при ендокринній патології.

У вагітних основної групи мали місце кількісні зміни об'єму навколоплідних вод (мал. 6)

Основним видом змін об'єму навколоплідних вод, характерним для різних варіантів патологічних змін у вагітних з ІЗЦД, є багатоводдя, причому найбільш вираженим воно відзначалося в групі вагітних з важкими порушеннями кровотоку в системі МПП. У цій групі багатоводдя зустрічалося в 77,5% випадків.

При ДТЗ основним видом змін об'єму навколоплідних вод, характерним для патологічних змін стану ФПК, було маловоддя. Причому найбільш виражені зміни об'єму амніотичної рідини спостерігалися в групі вагітних з важкими порушеннями кровотоку в системі МПП.

Мал. 5. Кількісна характеристика ступеня зрілості плаценти в обстежених вагітних | Мал. 6. Характеристика об'єму навколоплідних вод в обстежених вагітних

Дані МРТ про характер враження плаценти й ступінь зміни об'єму навколоплідних вод, у сполученні з показниками біофізичного профілю плода, показниками матково-плацентарно-плодової гемодинаміки, доплерометричною картиною, дозволяли судити про ступінь тяжкості плацентарної дисфункції.

Проведений у роботі аналіз представленості варіантів зміни гемодинаміки в системі мати-плацента-плід виявив наступні ускладнення: для легких порушень стану ФПК характерна, переважно, наявність порушень кровотоку в матковій артерії; при середньотяжких – порушення кровотоку в матковій і пуповинній артеріях і їхнього сполучення. Найбільш частим сполученням важких порушень кровотоку у вагітних основної групи було підвищення мозкового кровообігу зі зниженням матково-плацентарного й фетоплацентарного кровотоків. У значній кількості випадків (у 30 вагітних з обох груп) відзначався нульовий або негативний діастолічний кровоток у пуповинній артерії. Слід зазначити, що БФП плоду й доплерометрія маточно-плацентарного кровотока відображають різні аспекти стану ФПК і, доповнюючи одне одного, підвищують діагностичну значимість, яка властива кожному з них окремо, що повинні застосовуватися в комплексі обстеження вагітних з ендокринною патологією для визначення ступеня тяжкості порушень ФПК.

Резюмуючи отримані дані, можна визначити ступінь важкості плацентарної дисфункції у вагітних основної групи. При цьому при легкому ступені тяжкості перинатальних вражень плода порушення кровотоку в системі мати-плацента-плід ніколи не досягають критичних значень, стан плода за показником БФП задовільний (9,6±0,04 бала), МРТ показники стану навколоплідних вод і плаценти в межах норми. При середньому ступені тяжкості порушення кровотоку в системі мати-плацента-плід також мають компенсований характер, хоча й більше виражені, тому що носять поєднаний характер. За показником БФП відзначаються початкові ознаки патології плода (7,6±0,3 балу), МРТ картина оцінки показує ІІ-ІІІ ст. зрілості плаценти й помірні зміни об'ємних показників навколоплідних вод. І, нарешті, для тяжкого ступеня характерні поєднані порушення всіх видів кровотоків (МПК, ФПК і МКП). Нерідко при важкому ступені ПД порушення кровотоку, особливо плодово-плацентарного, досягають критичного значення, а компенсація МКП відбувається за рахунок централізації кровообігу, тобто кровопостачання ЦНС плода здійснюється за рахунок зниження кровотоку інших органів і систем плода. За показником БФП плода при ПД тяжкого ступеня завжди були вказівки на патологію плода (5,7±0,5 бала), МРТ дослідження реєструє багато- або маловоддя, патологічну незрілість або передчасне дозрівання плаценти.

Таким чином, отримані результати комплексного обстеження вагітних з ендокринною патологією дозволили виявити ряд гемодинамічних порушень у системі мати-плацента-плід, що приводять до зміни стану ФПК, стійкої плацентарної дисфункції, корекція якої є актуальним завданням перинатології.

Арсенал існуючих методів профілактики плацентарної дисфункції й дистресу плода у вагітних досить великий, але їхня ефективність недостатня, що пов'язано, на нашу думку, з тим, що терапія спрямована на окремі ланки патогенезу й не враховує весь комплекс патологічних змін в організмі вагітної. Розробка шляхів зниження частоти розвитку ПД містила в собі проведення профілактичного лікування дистресу плода й вибір адекватного способу розродження в кожному конкретному випадку.

Як показали проведені дослідження, безпосередніми ушкоджуючими факторами, які викликають ускладнений перебіг вагітності при ендокринній патології, є судинні розлади в організмі вагітних, а основними патогенетичними ланками реалізації цих факторів є взаємозалежні з ними порушення кровообігу в системі мати-плацента-плід.

Тому основною ланкою в профілактиці порушень стану ФПК у вагітних високого ризику є заходи, спрямовані на усунення гемодинамічних порушень у вагітної і в системі мати-плацента-плід у сполученні з нормалізацією реологічних властивостей крові.

Провівши ретельний аналіз традиційного методу лікування гіпоксії плода (Б.М. Венцківський, 2002), обумовленої ФПН, ми виділили найбільш ефективні , на нашу думку, доступні препарати (киснево-повітряна суміш, цитохром С, есенціале, теонікол, компламін, трентал) і використали їх у комплексному лікуванні, доповнивши сучасними медикаментозними засобами, ефективність і безпека застосування яких у період гестації доведена багатьма авторами (магнефер В6, неотон, серміон, реосорбілакт, мемоплант).

Для порівняльної оцінки традиційної та комплексної терапії ПД жінки основної групи були розділені на 2 підгрупи: першу підгрупу склали 28 вагітних (15 з ІЗЦД та 13 з ДТЗ), що одержували традиційне лікування; у другу підгрупу ввійшли 43 жінки (22 з ІЗЦД та 21 з ДТЗ), що одержували розроблену нами комплексну терапію. Ефективність лікування оцінювалася за основними й інтегративними параметрами об'ємного транспорту кисню.

Проведені нами дослідження ОТК у вагітних високого ризику з ендокринною патологією показали, що, в основному, зміни енергетичного забезпечення організму відбуваються за рахунок порушень газообміну між організмами матері й плода. У вагітних основної групи виявлене зниження (р<0,05) кисневотранспортних параметрів ОТК й інтегративних показників – кисневого потоку (126318) і індексу кисневого потоку (64112). Відзначені у вагітних основної групи збільшення вмісту в крові “резерву кисню” міоглобіну (116,32,3), що не приводять до підвищення сатурації О2 і О2 стандарту, вказують на неспроможність у них адаптаційно-компенсаторних можливостей материнського організму, обумовлену несприятливими факторами перебігу вагітності. У результаті такої неспроможності знижується утилізація тканинами матері кисню й виникають умови вираженого впливу гіпоксії на плід, що приводять до розвитку хронічної плацентарної дисфункції.

Як показали дослідження ОТК у вагітних з ендокринною патологією, важливу роль у лікуванні гіпоксичних станів, обумовлених ФПН, відіграє нормалізація газообміну матері. Із сучасних препаратів з вираженою антигіпоксичною дією рекомендується використання таких препаратів, як предуктал і неотон. Предуктал нормалізує енергетичний баланс у клітинах при гіпоксії, попереджаючи зниження внутрішньоклітинного вмісту АТФ. Неотон за своєю хімічною структурою аналогічний макроенергетичному ендогенному фосфокреатину й забезпечує внутрішньоклітинний транспорт енергії, за рахунок чого значно поліпшує метаболічні порушення, обумовлені гіпоксією.

Будь-який варіант корекції гемодинамічних і метаболічних порушень передбачає обов'язкове використання вітамінотерапії, що збільшує стійкість організму до гіпоксії. З великої кількості сучасних полівітамінних препаратів перевагу можна віддати препарату “Магнефар В6” - піридоксину гідрохлориду зі вмістом магнію. Являючи собою добре збалансований комплекс вітаміну з мінералом, “Магнефар В6” поліпшує імунний статус, знижує активність реакцій вільнорадикального окислювання, попереджаючи тим самим ушкодження клітинних мембран.

Основною ланкою терапії плацентарної дисфункції вагітних з ендокринною патологією є поліпшення матково-плацентарного й плодово-плацентарного кровообігу. Насамперед, це пошук нових ефективних і безпечних препаратів вазопротекторної дії, серед яких особливу увагу привернув фітопрепарат “Мемоплант” і призначення вазоактивних засобів, таких, як компламін, трентал, серміон. Найбільше активно „Мемоплант” впливає на судини, реологічні властивості крові й клітинні мембрани. При цьому спостерігається вазопротекторний ефект, збільшується еластичність стінок кровоносних судин. Препарат впливає на тонус судин, розслаблюючи артеріоли й звужуючи вени й венули, завдяки чому регулюється наповнення венозного русла. „Мемоплант” поліпшує реологічні властивості, має потужну антиоксидантну активність, захищає клітинні мембрани від руйнівного впливу вільних радикалів. У випадках тяжкої плацентарної дисфункції перевага віддається високоефективному вазоактивному препарату серміону. Він робить виражену судинорозширювальну дію, знижує периферичний судинний опір, підсилює колатеральний кровообіг, поліпшує реологічні властивості крові й мікроциркуляцію. Зазвичай, ми починали лікування серміоном із внутрішньовенних інфузій з наступним призначенням таблеткового серміону. Загальна тривалість терапії варіювала від 4 до 8 тижнів, тривалість 1 курсу становила 8-15 днів. Ефективність проведеної терапії оцінювалася за поліпшенням показників газообміну й гемодинаміки.

На тлі проведеної терапії у 82,2% вагітних з ендокринною патологією, що одержували традиційну терапію й 93,1% жінок, що одержували розроблене нами комплексне лікування, відзначений її позитивний ефект, при якому, поряд з поліпшенням показників гемодинаміки в системі мати-плацента-плід, відзначалося підвищення кисневотранспортних показників (р<0.05).

Як правило, поліпшення відзначалося на 8-14 добу після початку проведеної терапії. У значній мірі ефективність проведеної терапії залежала від ступеня тяжкості ендокринопатії та виразності порушень гемодинаміки в системі мати-плацента-плід. На мал. 7 наведена оцінка ефективності проведеної терапії залежно від ступеня важкості гемодинамічних порушень у системі мати-плацента-плід у вагітних з ендокринною патологією.

Мал. 7. Оцінка ефективності проведеної терапії в обстежених вагітних

Велике значення для досягнення позитивного ефекту від проведеної терапії має часовий фактор її початку, кращі результати лікування відносно нормалізації порушень у ФПК відзначені при проведенні першого курсу лікування в терміни до 34 тижнів вагітності. Оцінка ефективності проведеного комплексного лікування дозволила визначати й тактику ведення пологів. Так, при порушеннях у системі мати-плацента-плід легкого ступеня, коли після проведеного лікування вдавалося практично нормалізувати показники гемодинаміки й газообміну, пологи можна вести через природні пологові шляхи. При порушеннях середнього й тяжкого ступеня призначення комплексної терапії варто проводити до 34 тижнів гестації. У результаті вдається пролонгувати вагітність, що дуже важливо для перинатального результату. Призначення в цих групах вагітних комплексної терапії після 34 тижнів гестації не приводило до нормалізації порушень матково-плодово-плацентарного кровотока, у зв'язку із чим доводилося приймати рішення щодо дострокового розродження.

Аналіз особливостей перебігу вагітності й результату пологів в обстежених вагітних, оцінка значимості різних факторів, що обтяжують перебіг вагітності, для розвитку ФПН, дозволили визначити подальший прогноз й обґрунтування тактики ведення вагітності й пологів у вагітних з ендокринною патологією, спрямовані на зниження частоти наступних ускладнень.

Вірогідно частіше у вагітних з ІЗЦД і ДТЗ, порівняно з контрольною групою, відзначалося несвоєчасне відходження навколоплідних вод (38,3%). У жінок основної групи оперативне розродження було застосовано в 40 породілей (33%). Найнижчий показник пологів через природні пологові шляхи був відзначений у вагітних з ІЗЦД при зареєстрованих важких гемодинамічних зрушеннях у судинах ФПК (в 44.8% породілей). Особливо високий показник екстреного оперативного розродження відзначався в групі вагітних з тяжкими порушеннями ФПК.

Заслуговує на увагу аналіз способів розродження залежно від ступеня виразності різних порушень за даними антенатального моніторингу (БФП, стан гемодинаміки в системі мати-плацента-плід). Установлено, що при патологічно змінених показниках антенатального моніторингу зростає відсоток ускладнених мимовільних пологів і відсоток використання екстреного кесарева розтину, з одночасним зниженням частоти використання планового кесарева розтину. Така ситуація, на наш погляд, відбувається за рахунок недооцінки даних аналізу попереднього антенатального періоду. Отже, показники антенатального моніторингу можуть використовуватися не тільки для оцінки стану плода, але й бути надійним орієнтиром для рекомендацій індивідуального підходу до вибору способу розродження при діагностованих патологічних змінах ФПК різного ступеня тяжкості. Узагальнений аналіз отриманих у ході дослідження даних дозволив розробити алгоритм тактики ведення вагітності й пологів у вагітних з ендокринною патологією.

Таким чином, проведений аналіз шляхів зниження розвитку порушень ФПК показав, що основна стратегія лікувальних заходів полягає в тому, щоб терапевтичні втручання приходилися на стадію оборотних змін. Наші дані свідчать про те, що при термінах вагітності менш 34 тижнів, незалежно від ступеня важкості порушень у ФПК, необхідно прагнути пролонгувати вагітність на тлі терапії, спрямованої на нормалізацію гемодинаміки в системі мати-плацента-плід. Поліпшення якості виходу пологів у вагітних високого ризику можливо тільки при здійсненні своєчасної діагностики, профілактики й лікування материнської патології та порушень стану плода.

ВИСНОВКИ

У дисертації представлене нове рішення наукової задачі, сутність якої полягає у встановленні основних діагностичних критеріїв порушення стану ФПК у вагітних з ендокринною патологією (інсулінозалежний цукровий діабет, дифузний токсичний зоб), а також оптимізації ведення вагітності й пологів, що визначають шляхи зниження розвитку перинатальної патології.

1.Наявність ендокринної патології (ІЗЦД, ДТЗ) впливає на перебіг вагітності, цей вплив найбільше часто проявляється у вигляді плацентарної дисфункції та дистресу плода (76,7%).

2.Проведені ультразвукові методи діагностики стану ФПК (визначення БФП, доплерометричні дослідження) показали, що реалізація ушкоджуючого впливу екстрагенітальної ендокринної патології на плід пов'язана, насамперед, з порушенням функцій фетоплацентарного комплексу, що розвиваються за рахунок розладів кровообігу в системі мати-плацента-плід (84,5% при ІЗЦД, 67,3% при ДТЗ). Первинне порушення кровотоку, як правило, виникає в системі матково-плацентарного кровотоку з наступним приєднанням гемодинамічних порушень у системі плодово-плацентарного й мозкового кровотоку плода.

3.Уперше для діагностики стану навколоплідних вод і плаценти у вагітних з ендокринною патологією (ІЗЦД, ДТЗ) використаний найбільш досконалий у цей час метод магніто-резонансної томографії. Показано, що об'єктивна МРТ-діагностика стану ФПК можлива починаючи з 28-32 тижнів гестації. Визначено нормативні параметри плаценти й навколоплідних вод при фізіологічній вагітності. Виділено оптимальні проекції одержання зображення для вивчення ФПК, виявлені характерні варіанти стану плаценти й навколоплідних вод при ІЗЦД і ДТЗ.

4. Діагностика порушень стану ФПК у вагітних з ендокринною патологією, крім МРТ дослідження, повинна ґрунтуватися на аналізі комплексу показників, що характеризують умови внутрішньоутробного розвитку (дані ультразвукової фетометрії, стану матково-плацентарного й фетоплацентарного кровотоку) і безпосередньо відбивають функціональний стан внутрішньоутробного плода (біофізичний профіль плода й плодова гемодинаміка). Ці ж параметри можуть успішно використатися й для поточного моніторингу стану плода.

5.Відповідно до отриманих даних обстеження ФПК розроблена тактика ведення вагітності й пологів у жінок з ендокринною патологією (ІЗЦД, ДТЗ), спрямована як на зниження частоти виникнення, так і на попередження розвитку плацентарної дисфункції. Вона передбачає, крім терапії екстрагенітальних й акушерських ускладнень, корекцію розладів кровообігу в системі мати-плацента-плід. Виявлені у вагітних з ІЗЦД і ДТЗ гемодинамічні порушення в судинах матково-плодово-плацентарного комплексу дозволяють рекомендувати включити до комплексу терапії вазоактивні препарати (мемоплант, неотон, серміон та ін.). При визначенні вибору тактики ведення пологів необхідно враховувати стан плода. При дистресі плода легкого ступеня допускається проведення мимовільних пологів, при середньому й тяжкому ступені - перевага віддається плановому кесареву розтину.

6.Упровадження в акушерську практику об'єктивних діагностичних критеріїв, удосконалення методів лікування ускладнень вагітності, правильний вибір методів і термінів розродження дозволили знизити частоту порушень стану ФПК у вагітних з ендокринною патологією в 1,8 рази, що значно сприяло зменшенню перинатальних ускладнень.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Для діагностики порушень стану ФПК і визначення пренатального ризику розвитку дистресу плода у вагітних з ендокринною патологією (ІЗЦД, ДТЗ) необхідно враховувати наступні положення.

При компенсованих легких формах основного захворювання, гладкому перебігу вагітності, значеннях СДС МПК до 2,5, ФПК - до 2,7, МКП - до 4,0, відсутності МРТ ознак зміни навколоплідних вод і плаценти, біофізичному профілі плода 10 балів прогнозується низький ступінь ризику розвитку дистресу плода.

При наявності у вагітної середньотяжких форм ендокринної патології, обтяженого акушерського анамнезу, патологічного перебігу вагітності, значеннях СДС МПК до 2,9, ФПК - до 3,7, МКП - 4,0, біофізичного профілю плода 7-8 балів, МРТ ознаках помірної зміни структурних й об'ємних параметрів навколоплідних вод і плаценти прогнозують середній ступінь ризику розвитку дистресу плода.

При наявності у вагітної тяжкої соматичної патології, і вираженої патології перебігу вагітності, значеннях СДС МПК >3,5, ФПК - > 3,7 або нульовому діастолічному кровотоці, МКП -3,0, біофізичного профілю плода 6 балів і менш, МРТ ознаках вираженого багато- або маловоддя, а також передчасного дозрівання або недорозвинення плаценти прогнозують високий ступінь ризику розвитку дистресу плода.

2. Лікування й профілактику ФПН у вагітних з ендокринною патологією необхідно починати вчасно, бажано з 30-32 тижнів вагітності, використовуючи розроблену схему комплексної терапії залежно від тяжкості виявлених порушень із обов'язковим включенням вазоактивних препаратів (мемоплант по 40мг усередину 3 рази на день до 4 тижнів; неотон 2-4г внутрішньовенно крапельно 1 раз на день 6 днів; серміон по 5мг усередину 3 рази на день 4-6 тижнів або по 4 мг внутрівенно крапельно 1 раз на день 4-6 днів).

3. Терміни й спосіб розродження вагітних з ендокринною патологією визначається відповідно до запропонованого алгоритму з урахуванням ступеня тяжкості стану плода: при середньому й тяжкому ступені - переважно оперативне розродження.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ РОБІТ З ТЕМИ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Грищенко В.И., Мерцалова О.В., Лазуренко В.В., Матвиенко И.В. Характер нарушений центральной гемодинамики и их взаимодействие с состоянием гемодинамики в системе “мать-плацента-плод” у беременных с сахарным диабетом //Український радіологічний журнал.-2003.-№11.-С.263-266. (Автор виконав набір матеріалу, обробку та інтерпретацію результатів).

2. Мерцалова О.В., Лазуренко В.В.,Питько В.А.,Горбатовская Э.В., Матвиенко И.В. Характеристика патологии