академія медичних наук україни

Державна установа “Інститут нейрохірургії імені академіка А.П. Ромоданова”

МАРКОВ ОЛЕКСАНДР ВОЛОДИМИРОВИЧ

УДК 616.715-001-089.12

ХІРУРГІЧНА ТАКТИКА ПРИ ТРАВМАТИЧНИХ УШКОДЖЕННЯХ КІСТОК ЧЕРЕПА

14.01.05 — нейрохірургія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ – 2007

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Національній медичній академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика МОЗ України, Харківській міській клінічної лікарні швидкої та невідкладної медичної допомоги ім. О.І. Мещанінова.

Науковий керівник доктор медичних наук, професор, член-кореспондент АМН України Поліщук Микола Єфремович, Національна академія післядипломної освіти імені П.Л. Шупика МОЗ України, завідувач кафедри нейрохірургії, Заслужений діяч науки й техніки України

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор Морозов Анатолій Миколайович, Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця МОЗ України, професор кафедри нейрохірургії

доктор медичних наук, професор Сіпітий Віталій Іванович, Харківський державний медичний університет МОЗ України, завідувач кафедри нейрохірургії

Захист відбудеться 11 грудня 2007 р. о 12 годині на засіданні Спеціалізованої вченої ради Д 26.557.01 при Державній установі “Інститут нейрохірургії імені академіка А.П. Ромоданова АМН України” (04050, м. Київ, вул. Мануїльського, 32, конференц-зал).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Державної установи “Інститут нейрохірургії імені академіка А.П. Ромоданова АМН України” (04050, м. Київ, вул. Мануїльського, 32).

Автореферат розіслано “_9_” листопада 2007 р.

Учений секретар Спеціалізованої вченої ради,

д.мед.н., професор Л.Л. Чеботарьова

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Однією з найбільш значних проблем сучасної медицини є суттєве зростання травматизму, особливо ушкоджень ЦНС. В Україні щорічно реєструється до 4–4,2 випадків черепно-мозкової травми (ЧМТ) на 1000 населення, через яку гинуть 11–12 тисяч осіб (Педаченко Є.Г., 2006; Шлапак І.П. та співавт., 2006). У загальній структурі первинної інвалідності частка ЧМТ складає 1,3–1,8%, а в структурі післятравматичної первинної інвалідності дорослого населення сягає 44%, становлячи 3,6 випадків на 10 000 населення щорічно. У деяких регіонах приріст частоти ЧМТ сягає 8% на рік (Поліщук М.Є. та співавт., 2002). У загальній структурі інвалідності наслідки ЧМТ становлять 25–30%, причому інваліди І та ІІ груп складають 64%.

Поліпшення результатів лікування тяжкої ЧМТ, зростання хірургічної активності призвело до збільшення частоти виникнення дефектів кісток черепа, що потребують реконструктивних операцій (Зотов Ю.В. та співавт., 1998; Мельник Н.Ю., 1999; Кравчук А.Д. та співавт., 2002). За даними деяких авторів, дефекти черепа домінують серед хірургічних форм наслідків тяжкої ЧМТ, становлячи від 24,5 до 44,2% її віддалених ускладнень, і займають значне місце в структурі інвалідності (Касумов Р.Д. та співавт., 2005; Лихтерман Л.Б. та співавт., 2005; Ахмедиев М., 2006).

Незважаючи на тривалу історію, проблема вибору оптимальних методів реконструкції черепа далека від вирішення. Це стосується як визначення показань і протипоказань до операції в різні строки після ЧМТ, так і вибору методів і матеріалів для краніопластики. Наявні дані є неоднозначними та дискутабельними, що свідчить про необхідність подальших досліджень у цьому напрямку.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота виконана в нейрохірургічному відділенні Харківської міської клінічної лікарні швидкої та невідкладної медичної допомоги ім. О.І. Мещанінова та Національній медичній академії післядипломної освіти ім. П.Л. Щупика, є ініціативною роботою автора і відповідає напрямку науково-дослідної роботи кафедри нейрохірургії НМАПО ім. П.Л. Шупика (за № держреєстрації 0102U002556).

Мета дослідження — поліпшення результатів лікування потерпілих з ушкодженнями кісток черепа внаслідок ЧМТ шляхом оптимізації методів фіксації кісткових фрагментів і краніопластики з використанням сучасних технологій і пластичних матеріалів.

Завдання дослідження:

1. Визначити частоту ушкоджень кісток черепа під час ЧМТ, частоту та причини виникнення дефектів кісток черепа у посттравматичному періоді.

2. Визначити особливості клінічного перебігу посттравматичного періоду у потерпілих з дефектами кісток черепа.

3. Удосконалити методику виконання кістково-пластичних трепанацій черепа у потерпілих з ЧМТ і технологію стабільного остеосинтезу при переломах кісток черепа з використанням титанових конструкцій.

4. Удосконалити технологію пластики великих і складних краніофаціальних дефектів з використанням тривимірного комп’ютерного моделювання та титанових конструкцій.

5. Вивчити безпосередні та віддалені результати лікування потерпілих з ЧМТ, оперованих з використанням запропонованих методик, у порівнянні з застосуванням традиційних методів оперативних втручань.

Об’єкт дослідження — черепно-мозкова травма, посттравматичні та посттрепанаційні ушкодження кісток черепа.

Предмет дослідження — хірургічне лікування наслідків ЧМТ, безпосередні та віддалені результати різних методів фіксації кісткових фрагментів і краніопластики в гострому та віддаленому періоді ЧМТ.

Методи дослідження — загально-клінічні, рентгенологічні методи, магнітно-резонансна та спіральна томографія, стереолітографія, статистичні методи.

Наукова новизна отриманих результатів. Вперше на великому клінічному матеріалі у потерпілих з ЧМТ встановлено частоту та структуру травматичних ушкоджень кісток черепа, основні причини виникнення посттравматичних дефектів черепа, вивчені їх клініко-епідеміологічні особливості та віддалені наслідки.

На підставі вивчення безпосередніх і віддалених результатів лікування черепно-мозкової травми обґрунтовано ефективність методу фіксації кісткових фрагментів при оперативних втручаннях за допомогою титанових конструкцій, у тому числі, за умов високого ризику інфекційно-запальних ускладнень.

Вивчено результати застосування та теоретично обґрунтовано ефективність використання титанових конструкцій при первинній краніопластиці в гострому періоді травми, а також титанових імплантів складної конфігурації, сформованих перед операцією за допомогою технології комп’ютерного моделювання та лазерної стереолітографії, для реконструкції великих і складних кісткових дефектів черепа.

Практичне значення отриманих результатів. Запропоновано, апробовано та захищено патентами новий спосіб фіксації кісткових фрагментів у хворих з ЧМТ та спосіб оперативного лікування пацієнтів з кістковими дефектами краніомаксилярної зони внаслідок ЧМТ.

Запропоновані методи впроваджені в лікувальну практику нейрохірургічних відділень Харківської міської клінічної лікарні швидкої та невідкладної медичної допомоги ім. О.І. Мещанінова.

Особистий внесок здобувача. Здобувач разом з керівником роботи — професором М.Є. Поліщуком визначив мету та завдання дослідження, структуру дисертації. Здобувачем особисто виконані всі реконструктивні оперативні втручання, наведені в дисертації, отримано дані, що аналізуються у дисертаційному дослідженні, проведено статистичну обробку результатів. Усі розділи дисертаційної роботи написані дисертантом особисто.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації доповідалися на Міжнародній науково-практичній конференції “Політравма” (Донецьк, 2003), науково-практичній конференції “Актуальні питання політравми” (Одеса, 2004), Всеросійській науково-практичній конференції “Поленовские чтения” (Санкт-Петербург, 2005), науково-практичній конференції “Сучасні технології в нейрохірургії” (Ужгород, 2006), IV Всеросійському з’їзді нейрохірургів (Москва, 2006). Апробація дисертації відбулася на міжкафедральному засіданні Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика МОЗ України 19.01.2007 р. та на розширеному засіданні Спеціалізованої вченої ради Державної установи “Інститут нейрохірургії імені академіка А.П. Ромоданова АМН України” 23.02.2007 р.

Публікації. За темою дисертації опубліковано 12 наукових робіт, з них: 5 статей у фахових виданнях, 7 тез доповідей на з’їздах і конференціях; отримано 2 патенти на винахід.

Структура та обсяг дисертації. Робота складається зі вступу, огляду літератури, трьох розділів власних досліджень, підсумку, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел, додатку. Обсяг дисертації становить 163 друкованих сторінки. Роботу ілюстровано 42 рисунками та 26 таблицями. Список використаних джерел містить 222 посилання, з яких 126 — кирилицею, 96 — латиницею.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ ДИСЕРТАЦІЇ

Матеріал та методи дослідження. Дослідження виконане на базі нейрохірургічних відділень Харківської міської клінічної лікарні швидкої та невідкладної медичної допомоги ім. О.І. Мещанінова, які забезпечують надання цілодобової спеціалізованої допомоги потерпілим з травмою голови в м. Харкові.

Проаналізовано 58167 випадків звернення потерпілих з приводу травми голови в період з 1999 по 2004 рр., у 4574 з них діагностовано ЧМТ середнього та тяжкого ступеня, що верифіковано за допомогою об’єктивних методів дослідження. Проведено епідеміологічний аналіз нозологічної структури ЧМТ, зокрема, частоти інтракраніальних втручань та ушкоджень кісток черепа (табл. 1).

Середнє число звернень за фактом травми голови протягом аналізованого періоду складало 9695±344 випадків на рік; були госпіталізовані в середньому 3229±515 (33,31±5,29%) потерпілих, у тому числі 762±44 (24,24±4,89%) — з ЧМТ середнього та тяжкого ступеня.

Таблиця 1

Структура патології, що вимагає оперативного втручання у потерпілих з ЧМТ середнього та тяжкого ступеня за період з 1999–2004 рр.

Характер черепно-мозкових ушкоджень | 1999 | 2000 | 2001 | 2002 | 2003 | 2004

Усього хворих з ЧМТ середнього та тяжкого ступеня (абс.) | 770 | 757 | 699 | 827 | 787 | 734

Усього оперованих хворих (абс.) | 273 | 284 | 245 | 238 | 232 | 202

Субдуральні гематоми (абс.) | 105 | 136 | 108 | 83 | 86 | 85

у % від загальної кількості потерпілих | 13,64 | 17,97 | 15,45 | 10,04 | 10,93 | 11,58

у % від кількості оперованих | 38,46 | 47,89 | 44,08 | 34,87 | 37,07 | 42,08

Епідуральні гематоми (абс.) | 42 | 37 | 25 | 18 | 44 | 30

у % від загальної кількості потерпілих | 5,45 | 4,89 | 3,58 | 2,18 | 5,59 | 4,09

у % від кількості оперованих | 15,38 | 13,03 | 10,20 | 7,56 | 18,97 | 14,85

Забої головного мозку (абс.) | 66 | 67 | 64 | 70 | 52 | 34

у % від загальної кількості потерпілих | 8,57 | 8,85 | 9,16 | 8,46 | 6,61 | 4,63

у % від кількості оперованих | 24,18 | 23,59 | 26,12 | 29,41 | 22,41 | 16,83

Середня кількість потерпілих з переломами кісток черепа становила 263,3±14,9 на рік, тобто 34,6±2,5% від загальної кількості госпіталізованих з ЧМТ середнього та тяжкого ступеня. Щороку оперативні втручання з приводу внутрішньочерепних ушкоджень з переломами кісток черепа виконувалися в середньому 72,8±6,8 потерпілих (29,8±1,9% від загальної кількості оперованих); 30±2 потерпілих виконані оперативні втручання з приводу утиснених переломів кісток черепа (12,33±1,28% від загальної кількості оперованих) (табл. 2).

Таблиця 2

Переломи кісток черепа у пацієнтів з ЧМТ з 1999 по 2004 рр.

Показник | 1999 | 2000 | 2001 | 2002 | 2003 | 2004

Число хворих з переломами кісток черепа | 269 | 249 | 245 | 262 | 269 | 286

у % від загальної кількості ЧМТ середнього та тяжкого ступеня | 34,9 | 32,9 | 35,1 | 31,7 | 34,2 | 39

Число оперованих хворих з переломами кісток черепа (крім утиснених) (абс.) | 79 | 81 | 66 | 72 | 75 | 64

у % від кількості оперованих | 29 | 28,5 | 27 | 30,5 | 32,3 | 31,5

Число оперованих з приводу утиснених переломів (абс.) | 38 | 26 | 29 | 26 | 24 | 36

у % від кількості оперованих | 13,92 | 9,15 | 11,84 | 10,92 | 10,34 | 17,82

Кісткові дефекти у потерпілих, яким виконано оперативні втручання з приводу ЧМТ з 1999 по 2004 рр., було виявлено у 379 випадках. Щорічна частота виникнення дефектів кісток черепа складала у середньому 25,7±1,0% від загальної кількості оперованих.

У структурі причин виникнення дефектів кісток черепа у потерпілих, оперованих з приводу ЧМТ, переважали руйнування кісткової тканини в результаті прямої дії травмуючого агенту (64,1±1%), другою за частотою причиною були декомпресивні трепанації (23,2±1,2%), третьою — гнійно-запальні ускладнення (12,7±0,9%) (табл. 3).

Таким чином, за даними ретроспективного дослідження, ушкодження кісток черепа зустрічаються більше, ніж в однієї третини потерпілих з ЧМТ середнього та тяжкого ступеня. Дефекти кісток черепа спостерігаються практично у кожного четвертого потерпілого після оперативних втручань з приводу ЧМТ, причому основною причиною їх виникнення є утиснені переломи з руйнуванням кісткової тканини.

До проспективного дослідження увійшли дані про 192 пацієнтів, що були госпіталізовані в нейрохірургічні відділення з ЧМТ, і були оперовані автором або за його особистій участі з 2003 по 2007 рр.

Таблиця 3

Потерпілі з дефектами кісток черепа, що оперовані з приводу ЧМТ

в період з 1999 по 2004 рр.

Показник | 1999 | 2000 | 2001 | 2002 | 2003 | 2004

Всього потерпілих | 72 | 74 | 58 | 61 | 61 | 53

у % від кількості оперованих | 26,4 | 26,1 | 23,7 | 25,6 | 26,3 | 26,2

в результаті дії агента, що травмує | 45 | 48 | 37 | 39 | 40 | 34

у % від кількості потерпілих з кістковими дефектами | 62,5 | 64,9 | 63,8 | 63,9 | 65,6 | 64,2

в результаті декомпресивних трепанацій | 17 | 17 | 14 | 15 | 13 | 12

у % від кількості оперованих | 23,6 | 23,0 | 24,1 | 24,6 | 21,3 | 22,6

в результаті гнійно-запальних ускладнень | 10 | 9 | 7 | 7 | 8 | 7

у % від кількості оперованих | 13,9 | 12,2 | 12,1 | 11,5 | 13,1 | 13,2

Хворих розділили на наступні групи.

I групу склали 118 пацієнтів, оперованих у гострому періоді ЧМТ з приводу інтракраніальних ушкоджень і/або переломів кісток склепіння та/або основи черепа з фіксацією кісткових фрагментів. У цій групі були виділені дві підгрупи залежно від методу фіксації кісткових фрагментів: Iа (основна група) — 58 пацієнтів з фіксацією кісткових фрагментів титановими мініпластинами та мінішурупами; Iб (група порівняння) — 60 хворих з фіксацією кісткових фрагментів традиційними методами.

Окремо проаналізовано 74 випадки, в яких потерпілим виконували оперативні втручання з краніопластикою, у тому числі: II група — 37 потерпілих з наявністю утиснених багатофрагментарних переломів черепа, що оперовані в гострому періоді травми: IIа група (основна) — 15 пацієнтів з одномоментною краніопластикою титановими пластинами; IIб (група порівняння) — 22 хворих, яким кісткова пластика виконана традиційними методами. В III групу увійшли 37 пацієнтів, оперованих з приводу дефектів кісток черепа у віддаленому періоді ЧМТ, у тому числі: IIIа група — 17 пацієнтів з пластикою дефектів кісток черепа індивідуально змодельованим титановим імплантом; IIIб група — 20 потерпілих з пластикою дефектів кісток черепа імплантами з протакрилу.

Верифікація діагнозу у потерпілих, що увійшли до проспективного дослідження, виконувалася з урахуванням результатів неврологічного та рентгенологічного досліджень, магнітно-резонансної томографії (МРТ) та інтраопераційних даних.

Проаналізовано локалізацію та вид переломів, площу кісткового дефекту, локалізацію та характер внутрішньочерепних ушкоджень, а також переломів кісток лицевого скелету.

МРТ виконувалася за допомогою апарату “Образ-1” (виробництва заводу “АЗ”, РФ) з потужністю 0,12 TS, мінімальною товщиною зрізу 6 мм. Для виготовлення індивідуального імпланту з метою пластики дефекту кісток краніомаксилярної ділянки хворому проводилося дослідження на спіральному томографі “SeleCT SP Marconi” (США) у спіральному режимі в аксіальній проекції. Параметри сканування: PITCH 1,5, товщина зрізу 1,7 мм, індекс реконструкції 1 мм. На етапі постпроцесингу використовували програму 3D-реконструкції — проекцію затінених поверхонь (SSD). Індивідуальну стереолітографічну модель черепа з дефектом кістки виготовляли в Інституті проблем лазерних і інформаційних технологій РАН (РФ). На її основі на заводі “Конмет” (РФ) моделювали титановий імплант.

Оцінку репрезентативності груп виконували на підставі порівняльного аналізу нозологічної, вікової та статевої структури; механізму та давнини травми; наявності супутньої патології. Ефективність застосованих методів фіксації кісткових фрагментів і краніопластики оцінювали на підставі аналізу безпосередніх і віддалених результатів лікування, з уточненням причини та ступеня інвалідності (косметичний дефект, неврологічні, ліквородинамічні розлади, дисфункція черепних нервів, енофтальм, епісиндром, “синдром трепанованих”).

Статистична обробка виконана за допомогою методів варіаційної статистики з використанням критерію ч2 (ксі-квадрат), точного критерію Фішера та критерію Манна-Уітні відповідно до рекомендацій для медико-біологічних досліджень (Гланц С., 1999) за допомогою програмного пакета SPSS-11. Розходження вважали достовірними при рівні значущості P<0,05.

Результати досліджень та їх обговорення. Результати порівняння анамнестичних і загально-клінічних даних у Iа та Iб групах свідчили про відсутність статистично значущих розходжень за всіма аналізованими ознаками. В обох групах переважну більшість складали чоловіки; середній вік 42 роки (від 16 до 65 років). Основними причинами ЧМТ були побутова травма — падіння з висоти власного зросту та кримінальна травма — побиття. Не виявлено розходжень у частоті алкогольного сп’яніння, супутньої соматичної патології, а також частоті серцевих скорочень, рівні систолічного артеріального тиску при госпіталізації потерпілих. Тобто, в цілому, можна зробити висновок про репрезентативність груп, що порівнюються за анамнестичними та загально-клінічними ознаками.

При оцінці вихідного рівня порушень свідомості за ШКГ середні показники в групах не відрізнялися, однак, в основній групі відзначалася більш висока питома вага потерпілих з вихідною оцінкою менше 10 балів, ніж у групі порівняння (19% і 5,5% відповідно, P=0,023). В основній групі частіше, ніж у групі порівняння виявляли назальну лікворею (22,4% і 8,3% відповідно, Р=0,03). За частотою різних видів внутрішньочерепних ушкоджень і додаткових МРТ-ознак, що характеризують тяжкість ЧМТ, статистично значущих розходжень між потерпілими основних груп і груп порівняння не виявлено, за винятком різної локалізації контузійних вогнищ — в основній групі частіше, ніж в групі порівняння, виявлялася лобова локалізація контузій (41,1% і 21,7%, відповідно), а скронева — рідше (1,7% і 16,7%, відповідно), (Р=0,008 відповідно до критерію ч2).

При аналізі особливостей переломів кісток черепа встановлено, що практично за всіма ознаками статистично достовірних розбіжностей між основною групою та групою порівняння немає. Істотні розходження виявлені лише при порівнянні площі утиснених переломів: 68,0±18,8 см2 і 41,1±13,6 см2, відповідно в основній групі та групі порівняння (Р=0,001 відповідно до критерію Манна-Уітні). Крім цього, в основній групі простежувалася тенденція до більш частого застосування біфронтальних доступів, і менша частота лобово-скроневих і скроневих доступів, що зумовлене локалізацією внутрішньочерепних ушкоджень. Однак, статистично достовірних розходжень у локалізації доступів та їх площі не виявлено.

Таким чином, практично за всіма ознаками, які впливають на результати оперативних втручань, статистично значущих розходжень між групами не виявлено. Більша частота назальної ліквореї та площі переломів в основній групі свідчили про більш високий ризик ранових ускладнень.

При аналізі безпосередніх результатів лікування встановлено, що в основній групі у порівнянні з групою порівняння вірогідно рідше спостерігалися набряк м’яких тканин в ділянці післяопераційної рани (50% і 66,7%, відповідно) та її нагноєння (3,4% і 13,3%, відповідно) (табл. 4).

Крім цього, у 5 (8,3%) потерпілих групи порівняння післяопераційний період ускладнився остеомієлітом, що було показанням до видалення кісткового фрагменту у 4 (6,7%) пацієнтів. В основній групі таких випадків не зафіксовано. В цілому, гнійні ускладнення в ділянці рани в основній групі виявлені у 2 (3,4%), в групі порівняння — у 8 (13,3%) потерпілих. Тобто, незважаючи на більш високий ризик ускладнень в зоні операційної рани, частота місцевих гнійно-запальних ускладнень при фіксації кісткових фрагментів титановими мініпластинами була в 3,9 рази меншою, ніж при фіксації з використанням традиційних методів (кісткових швів).

Таблиця 4

Безпосередні результати кістково-пластичних трепанацій

у потерпілих I групи

Показник | Основна група (Іа), n=58 | Група порівняння (Іб), n=60

Ранові ускладнення |

набряк | 29 (50%)

(Р=0,049)* | 40 (66,7%)

нагноєння рани | 2 (3,4%)

(Р=0,043)* | 8 (13,3%)

остеомієліт кісткового клаптя— |

(Р=0,031)* | 5 (8,3%)

лігатурна нориця | 1 (1,7%)

(Р=0,193)* | 4 (6,7%)

Внутрішньочерепні ускладнення | набряк головного мозку | 5 (8,6%)

(Р=0,559)* | 8 (13,3%)

післяопераційна внутрішньочерепна гематома | 1 (1,7%)

(Р=0,492)*—

внутрішньочерепний абсцес | 1 (1,7%)

(Р=1,000)* | 2 (3,3%)

Загальні ускладнення | серцево-судинні | 3 (5,2%)

(Р=0,071)* | 9 (15%)

дихальні | 7 (12,1%)

(Р=0,672)* | 10 (16,7%)

Тривалість операції, хв. | 110,9±46,9

(45–130 хв.)

(Р<0,001)** | 145,9±37,8

(70–240 хв.)

Повторні операції | ревізія рани | 4 (6,9%) | 10 (16,7%)

видалення кісткового фрагменту— |

(Р=0,028)*** | 4 (6,7%)

Післяопераційний ліжко/день (у пацієнтів, яких було виписано) | 18,1±14,4

(Р=0,014)** | 21,1±15,1

Летальний кінець | 3 (5,2%)

(Р=0,071)* | 9 (15%)

Примітка: * — величина Р за точним критерієм Фішера; ** — величина Р за критерієм Манна-Уітні; *** — величина Р за критерієм ч2..

За іншими показниками в основній групі та групі порівняння статистично значущих розходжень не виявлено.

Додатково проаналізовано середню тривалість оперативних втручань, встановлено, що в основній групі вона була достовірно меншою — 110,9±46,9 хв., ніж у групі порівняння — 145,9±37,8 хв. відповідно (Р<0,001). Достовірно менший в основній групі показник “післяопераційний ліжко/день” — 18,1±14,4 і 21,1±15,1 відповідно (Р=0,014). Вірогідно рідше у потерпілих основної групи виконувалися повторні оперативні втручання (ревізія рани та видалення кісткових фрагментів).

У віддаленому періоді у потерпілих основної групи не було виявлено випадків незрощення кісткових фрагментів з виникненням їхньої рухливості, в той час як у групі порівняння це ускладнення зареєстроване у 11 (18,3%) пацієнтів (Р=0,001). Також відзначалося зниження в 3,4 рази частоти кісткових дефектів черепа — 3,4% і 11,7% відповідно, (Р=0,163), достовірно рідше у віддаленому періоді ЧМТ виявлялися прояви “синдрому трепанованих” — 3,4% і 28,3% відповідно (P<0,001 за точним критерієм Фішера).

Таким чином, фіксація кісткових фрагментів при кістково-пластичній трепанації у хворих з внутрішньочерепними ушкодженнями з/або без переломів кісток черепа сприяє поліпшенню безпосередніх і віддалених результатів лікування пацієнтів і може бути застосована у гострому періоді ЧМТ, в тому числі, у хворих з вихідним низьким рівнем свідомості та за наявності відкритих контамінованих переломів. Ознаки інфікованості зони відкритого перелому є відносним протипоказанням до первинної кісткової пластики у зв’язку з високим ризиком післяопераційних гнійно-запальних ускладнень. Однак при використанні титанових мініпластин ці ускладнення обмежувалися нагноєнням рани, у той час як традиційні методи фіксації ускладнювалися остеомієлітом кісткових фрагментів.

Отримані результати можна пов’язати не тільки з оптимальними біологічними властивостями титанових конструкцій (насамперед, з повною біосумісністю титану як матеріалу), але й можливістю жорсткої надійної фіксації кісткових фрагментів з оптимальним анатомічним співставленням їх шарів. Цього ефекту можна досягти лише за допомогою металоостеосинтезу. При застосуванні традиційних методів фіксації (кісткових швів) жорстка фіксація при неповній відповідності країв кісткових фрагментів є проблематичною.

Поліпшення результатів оперативних втручань з застосуванням металоостеосинтезу встановлено також у хворих з фронтобазальною травмою. Істотною відмінністю у потерпілих з даним видом ушкодження було більш часте виявлення назальної ліквореї та забруднення рани. В усіх випадках діагностовано переломи придаткових пазух носа, у більшої частини пацієнтів — переломи кісток орбітального комплексу. У більшості випадків переломи мали утиснений багатофрагментарний характер. Ці особливості зумовили збільшення частоти ускладнень у ранньому і віддаленому періоді ЧМТ у таких хворих. Потерпілим виконували пластику складних переломів лобової кістки й елементів передньої черепної ямки, орбітального комплексу та кісток лицевого скелету. В основній групі гнійно-запальні ускладнення зареєстровано у 3 з 16 (18,6%) пацієнтів з фронтобазальною травмою, в групі порівняння — у 7 з 15 (46,7%) потерпілих, (Р=0,243). У віддаленому періоді косметичні дефекти в основній групі виникли у 2 (12,5%) пацієнтів, в групі порівняння — у 7 (46,7%) (Р=0,100), “синдром трепанованих” — у 2 (12,5%) хворих в основній та у 6 (40%) — в групі порівняння, (Р=0,113). Незважаючи на відсутність статистичної достовірності, що пов’язане з відносно малою кількістю спостережень, можна стверджувати, що фіксація кісткових фрагментів титановими мініпластинами дозволяє поліпшити безпосередні та віддалені результати лікування у потерпілих з фронтобазальною травмою і може бути рекомендована за наявності відкритої ЧМТ з ушкодженням придаткових пазух.

В цілому, можна стверджувати, що фіксація кісткових фрагментів, утворених у результаті кістково-пластичної трепанації та/або переломів кісток черепа за допомогою титанових мініпластин і мінішурупов, є ефективним методом первинної краніопластики. При фронтобазальній травмі з наявністю фрагментарних переломів первинний металоостеосинтез має бути операцією вибору, в тому числі і у потерпілих з відкритими ушкодженнями. Методика дозволяє скоротити тривалість оперативного втручання та технічно нескладна. Необхідно також відзначити відносно низьку вартість титанових конструкцій у порівнянні з іншими пластичними матеріалами.

В ряді випадків при ЧМТ з переломами кісток черепа виникає ситуація неможливості повного збереження фрагментів кістки через їх анатомічну деструкцію. Резекційні втручання, що виконуються у таких випадках, супроводжуються виникненням дефектів кісток черепа. Ці ускладнення мають несприятливі косметичні наслідки та є причиною розвитку додаткових специфічних ускладнень у вигляді “синдрому трепанованих”. У зв’язку з цим потерпілі потребують пластичних операцій для закриття дефектів кісток черепа, які можуть бути виконані як у гострому, так і у віддаленому періоді ЧМТ.

Для закриття дефектів кісток черепа у 74 потерпілих були використані перфоровані титанові імпланти, в тому числі — у 37 пацієнтів у гострому періоді травми (II група), та у 37 — у віддаленому періоді ЧМТ (III група).

До II групи увійшли потерпілі, які перенесли операції з приводу утиснених багатофрагментарних переломів кісток черепа. Особливістю утиснених переломів кісток черепа є утворення фрагментів зі зруйнованою структурою кісткової тканини, збереження яких було неможливим. В IIа групі краніопластику здійснювали перфорованою (сітчастою) титановою пластиною у 15 пацієнтів; в IIб групі краніопластика виконувалася традиційними методами з фіксацією великих фрагментів зі збереженою структурою кістковими швами або м’якими тканинами з видаленням дрібних кісткових фрагментів і фрагментів зі зруйнованою структурою — у 22 пацієнтів.

За основними загальноклінічними показниками істотних розходжень між IIа та IIб групами не виявлено, за винятком різниці оцінки вихідного порушення свідомості за ШКГ: 13,5±1,1 бали — в IIа, і 11,6±3,1 бали — в IIб групі, (Р=0,024). За результатами МРТ-дослідження та клінічної оцінки внутрішньочерепних ушкоджень у потерпілих IIа та IIб груп — істотних розбіжностей не виявлено. При аналізі особливостей переломів кісток черепа встановлено, що в IIа групі переважала лобова локалізація, в IIб групі частіше зустрічалася скронева, (Р=0,018). Крім цього, середня площа переломів в IIа групі була меншою, ніж в IIб групі — 32,6±4,6 см2 і 44,3±7,6 см2 відповідно, (Р=0,001). В той же час, у 4 (26,7%) потерпілих IIа групи було виявлено сполучення зони травми з придатковими пазухами, (Р=0,018). В IIб групі у 4 (18,2%) потерпілих було виявлено сполучення зони травми з пірамідою скроневої кістки, (Р=0,131). В IIа групі у всіх випадках переломи носили відкритий характер, рани були забруднені, але без ознак гнійно-запальних ускладнень. В IIб групі відкриті переломи спостерігалися у 13 (59,1%) потерпілих, (Р=0,005).

Тобто, характер внутрішньочерепних ушкоджень і переломів кісток черепа в обох групах були подібні. Однак у хворих основної групи можна відзначити більш високий ризик інфекційно-запальних ускладнень що пов’язане зі сполученням зони травми з придатковими пазухами.

Аналіз безпосередніх результатів (табл. 5) дозволив встановити, що в основній групі в післяопераційному періоді з боку рани виявляли лише набряк — у 5 (33,3%) пацієнтів, в той час яку групі порівняння у 13 (59,1%) хворих виявлено набряк країв рани, у 2 (9,1%) — нагноєння рани, в одному випадку (4,5%) — лігатурну норицю. Хоча за окремими видами ускладнень з боку операційної рани розходження статистично не достовірні, (P>0,05), в цілому їх виявлено у 5 (33,3%) пацієнтів основної групи, та у 16 (72,7%) хворих групи порівняння, (Р=0,043).

Це свідчить про поліпшення перебігу ранового процесу при використанні титанових імплантів для пластики утиснених переломів черепа, навіть за умов підвищеного ризику гнійно-запальних ускладнень.

Віддалені результати в IIа групі були значно кращі за шкалою наслідків Глазго і за частотою розвитку окремих дефіцитів. З ускладнень у даній групі слід зазначити лише ліквородинамічні розлади, які було виявлено у 40% потерпілих. Первинна краніопластика титановими імплантами дозволяла повністю запобігти виникненню кісткових дефектів черепа та посттрепанаційних синдромів і досягти гарних косметичних і функціональних результатів.

Окремо проаналізовано результати краніопластичних втручань, виконаних у віддаленому періоді ЧМТ. У 17 пацієнтів (IIIа група) з цією метою застосовано краніопластику з передопераційним виготовленням імплантів за допомогою комп’ютерного тривимірного моделювання та лазерної стереолітографії. Використано титанові імпланти фабричного виготовлення (фірма “Конмет”, РФ). У 20 пацієнтів (IIIб) група імпланти виготовлялися під час оперативного втручання з пластмаси, яка швидко твердіє — протакрилу.

Таблиця 5

Безпосередні результати кістково-пластичних трепанацій

у потерпілих II групи

Показник | Основна група (ІІа), n=15 | Група порівняння (ІІб), n=22

Ранові ускладнення |

набряк | 5 (33,3%)

(Р=0,184)* | 13 (59,1%)

нагноєння рани— |

(Р=0,505) | 2 (9,1%)

лігатурна нориця— |

(Р=1,000)* | 1 (4,5%)

Внутрішньочерепні ускладнення | набряк головного мозку— | 1 (4,5%)

післяопераційна внутрішньочерепна гематома— | 1 (4,5%)

внутрішньочерепний абсцес——

Повторна операція— |

(Р=1,000)* | 1 (4,5%)

Загальні ускладнення | серцево-судинні——

дихальні— |

(Р=1,000)* | 1 (4,5%)

Примітка: * — величина Р за точним критерієм Фішера.

Основним приводом для звернення по медичну допомогу таких хворих були косметичні дефекти черепа, які супроводжувалися змінами у психоемоційній сфері, посттравматичною епілепсією, значним енофтальмом, а також ознаками “синдрому трепанованих”: метеолабільністю, ортостатичними реакціями, ліквородинамічними розладами тощо.

В IIIа групі причиною утворення дефектів кісток черепа були декомпресивні трепанації черепа з приводу тяжкої ЧМТ (у 4 пацієнтів), некореговані дефекти кісток черепа внаслідок резекційних трепанацій, виконаних з приводу тяжкої фронтобазальної травми (у 9 хворих) і багатофрагментарних утиснених переломів черепа (у 4 пацієнтів), у двох випадках причиною кісткових дефектів була недостатня фіксація кісткових клаптів при кістково-пластичних трепанаціях. Хворі були оперовані в строки від 2,5 міс. до кількох років після ЧМТ.

Віковий і статевий склад хворих, частота та характер супутньої патології, тривалість наявності дефекту кісток черепа в групах істотних відмінностей не мали. В IIIа групі в двох випадках відзначені гнійно-запальні ускладнення з боку м’яких тканин черепа. Крім того, у хворих даної групи дефекти черепа були більшими за площею.

Аналіз результатів лікування свідчить про переваги використання титанових імплантів при реконструкції посттравматичних дефектів кісток черепа (табл. 6). В IIIа групі набряк рани спостерігався лише у 4 (23,5%) хворих, нагноєння та остеомієліту не було, в одному випадку виникла лігатурна нориця, ще в одному — некроз шкіри над імплантом. Незважаючи на ці ускладнення, імплант був збережений.

В IIIб групі в ранньому післяопераційному періоді у 85% випадків спостерігався набряк країв операційної рани; нагноєння рани виявлено у 4 (20%) пацієнтів, у двох (10%) випадках діагностовано остеомієліт кістки, що контактувала з імплантом, у 8 хворих (40%) — лігатурні нориці. У двох випадках місцеві гнійно-запальні ускладнення стали причиною повторних операцій з видаленням імпланту.

Віддалені результати також свідчать про переваги титанопластики: гарний косметичний ефект досягнуто у 16 з 17 оперованих, у 4 хворих прояви епілепсії зменшилися, у 3 — ліквідовано енофтальм. При використанні протакрилу результати лікування неврологічного дефіциту та усунення косметичних дефектів були гіршими.

Таблиця 6

Безпосередні та віддалені результати лікування хворих III групи

Показник | Основна група (IIIа), n=17 | Група порівняння (IIIб), n=20

Ускладнення в зоні операційної рани | набряк країв рани | 4 (23,5%)

(Р<0,001)* | 17 (85%)

нагноєння рани— |

(Р=0,109)* | 4 (20%)

остеомієліт— |

(Р=0,489)* | 2 (10%)

лігатурна нориця | 1 (5,9%)

(Р=0,023)* | 8 (40%)

некроз шкіри | 1 (5,9%)

(Р=0,489)* | 1 (5%)

Видалення імпланту— |

(Р=0,489)* | 2 (10%)

Примітка: * — величина Р за точним критерієм Фішера.

Оптимальним строком для виконання реконструктивної операції, на наш погляд, є момент стабілізації хворого на рівні достатньої компенсації. Пролонгація термінів виконання реконструктивних операцій супроводжується розвитком виражених рубцевих змін як внутрішньочерепних (у зоні дефекту кісток черепа), так і з боку м’яких тканин черепа. Ці процеси особливо виражені при ушкодженні фронтоорбітального комплексу, зокрема даху орбіти.

Узагальнюючи результати виконаного дослідження, в цілому, необхідно відзначити, що використання титанових конструкцій у вигляді мініпластин і пластин різної сітчастості є ефективним методом профілактики та лікування дефектів кісток черепа. Методика може застосовуватися в гострому періоді ЧМТ, у тому числі, в умовах відкритих ушкоджень та при складній конфігурації переломів. При даному виді пластики спостерігається мінімальна кількість ранових ускладнень, досягається гарний косметичний і функціональний результат. При виникненні великих кісткових дефектів склепіння черепа складної конфігурації у віддаленому періоді ЧМТ найбільш ефективним методом лікування є краніопластика імплантатом, який виготовляється за допомогою комп’ютерного моделювання та стереолітографії. Стандартна титанова пластина не може повторити конфігурацію кістки, а виготовити імплантат з протакрилу у повній відповідності до дефекту кісток черепа або неможливо, або дуже складно.

ВИСНОВКИ

У дисертації наведені теоретичне узагальнення та нове вирішення наукової задачі сучасної нейрохірургії — профілактики виникнення та підвищення ефективності лікування дефектів кісток черепа у потерпілих з тяжкою черепно-мозковою травмою, що полягає в оптимізації методів фіксації кісткових фрагментів і краніопластики з використанням технології тривимірного комп’ютерного моделювання та лазерної стеореолітографії:

1. Переломи кісток черепа спостерігаються в середньому в 34,6±2,5% випадків від загальної кількості госпіталізованих з ЧМТ середнього та тяжкого ступеня. Посттравматичні дефекти кісток черепа виникають у 25,7±1% оперованих з приводу ЧМТ.

2. В структурі причин посттравматичних дефектів кісток черепа переважають утиснені та багатофрагментарні переломи з руйнуванням кісткової тканини в результаті прямої дії травматичного агенту (64,1±1%), на другому за частотою місці знаходяться декомпресивні трепанації (23,2±1,2%), на третьому — гнійно-запальні ускладнення (12,7±0,9%).

3. Особливостями клінічного перебігу післятравматичних дефектів кісток черепа, крім косметичних, є ліквородинамичні розлади, розвиток посттравматичної епілепсії, дисфункції черепних нервів і неврологічних порушень, що характерні для “синдрому трепанованих”.

4. Ефективним методом профілактики клінічних проявів “синдрому трепанованих” є фіксація кісткових фрагментів за допомогою титанових мініпластин і мінішурупів та первинна краніопластика, що запобігає розвитку кісткових дефектів черепа та супроводжується мінімальною кількістю гнійно-запальних ускладнень, навіть за умов високого ризику їх виникнення в гострому періоді ЧМТ.

5. Реконструктивні операції у віддаленому періоді черепно-мозкової травми доцільно виконувати за допомогою титанових імплантів, виготовлених до операції з використанням технології тривимірного комп’ютерного моделювання та лазерної стеореолітографії. Скорочення строків між виконанням первинної та реконструктивної операцій сприяє досягненню кращого косметичного та функціонального результатів.

6. Використання титанових конструкцій при оперативних втручаннях у гострому періоді ЧМТ сприяє зниженню частоти гнійно-запальних ускладнень в середньому на 10%, частоти виникнення кісткових дефектів — на 13,4%. Застосування індивідуально змодельованих титанових імплантів для пластики дефектів кісток черепа у віддаленому періоді ЧМТ не супроводжується гнійно-запальними ускладненнями в зоні операційної рани і дозволяє усунути косметичні дефекти та прояви “синдрому трепанованих”.

практичні рекомендації

1. Під час виконання кістково-пластичних трепанацій черепа у потерпілих з ЧМТ доцільним є використання титанових конструкцій у вигляді мініпластин і мінішурупів.

2. При багатофрагментарних та утиснених переломах кісток черепа доцільно виконувати первинну краніопластику з використанням металоостеосинтезу титановими пластинами різної сітчастості залежно від площі кісткового дефекту та характеру перелому кісток черепа.

3. У потерпілих з дефектами кісток черепа складної конфігурації оптимальним методом лікування у віддаленому періоді ЧМТ є краніопластика індивідуально змодельованими імплантами, виготовленими за допомогою комп’ютерного моделювання та стереолітографії.

список РОБІТ, опублікованих за темою дисертації

1. Поліщук М.Є., Марков О.В., Гайдаєв Ю.О., Комарницький С.В., Полторацький В.Г., Литвиненко А.Л., Скляр Р.А. Порівняльна оцінка частоти виявлення черепно-мозкової травми у великих містах України // Укр. нейрохірург. журн. — 2002. — №4. — С.44–48.

(Дисертантом проведено аналіз ізольованої ЧМТ у м. Харкові).

2. Марков А.В. Анализ летальности при нейротравме в г. Харькове за период 1999–2001 гг. // Укр. нейрохірург. журн. — 2003. — №1. — С.35–39.

3. Марков А.В., Полторацкий В.Г. Сочетанная кранио-лицевая травма, клиническая эпидемиология и хирургическая тактика // Травма. — 2003. — Т.4, №5. — С.262–264.

(Дисертантом проаналізовано хірургічну тактику при дефектах кісток краніофаціальної ділянки).

4. Марков О.В. Можливості раннього закриття кісткових дефектів при поєднаній краніомаксилярній травмі з використанням комп’ютерного моделювання та стереолітографії // Одеський мед. журнал. — 2004. — №4(84). — С.49–52.

5. Полторацкий В.Г., Марков А.В. Сравнительная характеристика смертности от изолированной и сочетанной черепно-мозговой травмы по районам г. Харькова // Експерим. клін. медицина. — 2004. — №4. — С.180–183. (Дисертантом було зібрано та проаналізовано дані про ізольовану ЧМТ у м. Харкові).

6. Пат. №6881 України, UA, МПК А61В17/00 / Марков О.В. — №20041210373; Заявл. 16.12.2004; Опубл. 16.05.2005, Бюл. №5. — Спосіб фіксації кісткових фрагментів у хворих на черепно-мозкову травму. — 3 с.

7. Пат. №6807 України, UA, МПК А61В17/00 / Марков О.В., Богоявленський А.П., Лисенко В.В. — №20041109700; Заяв. 25.11.2004; Опубл. 16.05.2005. Бюл. №5. — Спосіб оперативного лікування хворих з кістковими дефектами краніомаксилярної зони після черепно-мозкової травми. — 2 с.

8. Богоявленский А.П., Марков А.В., Козарь М.М. Стабилизация фрагментов костей черепа в остром периоде ЧМТ: Материалы всероссийской научно-практической конференции “Поленовские чтения”. — СПб, 2005. — С.46.

9. Марков А.В., Козарь М.М., Богоявленский А.П. Анализ факторов, формирующих неблагоприятные исходы в остром периоде ЧМТ: Материалы всероссийской научно-практической конференции “Поленовские чтения”. — СПб, 2005. — С.75.

10. Марков А.В., Козарь М.М., Богоявленский А.П. Метод лечения фронто-базальной травмы в остром периоде Материалы