АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

ІНСТИТУТ НЕВРОЛОГІЇ, ПСИХІАТРІЇ ТА НАРКОЛОГІЇ

ОРОС МИХАЙЛО МИХАЙЛОВИЧ

УДК 616-005.4:616.8-00]-76-29-30

КЛІНІКО-ДІАГНОСТИЧНІ КРИТЕРІЇ ТА ПРОГНОЗУВАННЯ

ТРАНЗИТОРНО-ІШЕМІЧНИХ АТАК

14.01.15. – Нервові хвороби

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Харків – 2007

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Ужгородському національному університету Міністерства освіти і науки України.

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Смоланка Володимир

Іванович, завідувач кафедри неврології, нейрохірургії

та психіатрії Ужгородського університету.

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор Міщенко Тамара

Сергіївна, Інститут неврології, психіатрії та наркології

АМН України, керівник відділу судинної патології

головного мозку.

доктор медичних наук, професор, Зозуля Іван Савович,

Національна медична академія післядипломної освіти

ім. П.Л. Шупика МОЗ України, завідувач кафедрою

медицини невідкладних станів.

Провідна установа: Інститут геронтології АМН України.

Захист дисертації відбудеться “13” червня 2007 року о 1000 годині на засіданні спеціалізованої Вченої Ради Д.64.566.01 при Інституті неврології, психіатрії та наркології АМН України (61068 м.Харків, вул. Академіка Павлова 46).

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Інституту неврології, психіатрії та наркології АМН України (61068 м.Харків, вул. Академіка Павлова 46).

Автореферат розіслано “07” травня 2007р.

Вчений секретар

спеціалізованої Вченої Ради

кандидат медичних наук

старший науковий співробітник Л.І.Дяченко

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Судинні захворювання головного зали-шаються однією з актуальних проблем клінічної неврології ( Волошин П.В., 1999, 2001; Міщенко Т.С., 2003, 2006; Яворська В.А., 2003, 2006; Поліщук М.Є., 1998, 2000; Смолянка В.І., 2002, 2004; Hankey J., 2000, 2002; та ін.).

Це зумовлено перш за все їх поширеністю, а також високими показниками смертності. Зокрема, цереброваскулярні захворювання складають від 30 до 50% хвороб серцево-судинної системи. На кожні 100 млн. жителів припадає біля 500 тис. інсультів і церебральних су-динних кризів на рік (Борисов А.В.2005). За даними ВООЗ, смертність від інсультів складає 12–15% загальної смертності, тобто займає друге-третє місце після захворювань серця та злоякісних пухлин. Через рік після інсульту вмирає 50% хворих, 40% – залишаються стійкими інвалідами і лише 10% – повертаються до трудової діяльності. Тому питання профілактики та лікування судинних захворювань нервової системи мають не тільки медичне, а й велике соціальне значення.(Гусєв Е.І. 2005).

Інсульт – це захворювання, яке потребує великих людських та матеріальних ресур-сів, тільки економіці США воно обходиться у понад 30 млрд. $ на рік. Витрати на лікування одного хворого на інсульт та збитки від втрати ним працездатності складають 95–225 тис.$ (Johnston S.C. 2003). Саме це спричиняє велику кількість клінічно-експери-ментальних досліджень, присвячених вивченню механізмів формування ішемії мозку на різних етапах її еволюції, розробці принципів діагностики та лікування. ( Волошин П.В., 1991; Жулев Н.М., 2002; Виленский Б.С., 1998; Тайцлін В.І., 1991; Міщенко Т.С., 2003, 2005; Яворська В.А., 2006; Фонякин А.В., 2006; Hankey J.,2002; Hinkle J. 2005). Все більш актуальними стають питання профілактики інсультів, в тому числі вторинної (Поліщук М.Є., 2000; Волошин П.В., Міщенко Т.С., 2002; Смоланка В.І., 2002; Blaser T., 2002; Lee at al., 2003). В зв’язку з цим однією з найважливіших проблем є визначення прогнозу інсульту, особливо після перенесеної транзиторно-ішемічної атаки (ТІА).

За даними епідеміологічних досліджень Європейської асоціації неврологів та Європейської асоціації лікарів-інтерністів, за останні 10 років поряд із збільшенням кількості інсультів спостерігається збільшення захворюваності ТІА (Sacco R. 2004). Кожен рік 50 тис. американців переносять ТІА, які у кожного третього хворого на інсульт у цій країні передують розвитку цього захворювання. (Wegener S., 2005). Більше 20% цих інсультів розвиваються протягом першого місяця після першої ТІА і близько 50% – протягом першого року (Wiebers D., 2002).

Незважаючи на значну актуальність проблеми транзиторних ішемічних атак, досі найменш вивченим залишаються питання діагностики причин та прогнозу хворих, що перенесли ТІА, в тому числі в умовах районних лікувальних закладів.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами темами. Робота виконана відповідно до плану досліджень кафедри неврології та психіатрії з курсом нейрохірургії та фтизіатрії медичного факультету Ужгородського національного університету в межах науково-дослідної роботи “Вторинна профілактика і прогнозування інсультів та судинних компресійних синдромів, спричинених церебральним атеросклерозом” (№ держреєстра-ції 0104U010447).

Мета дослідження. На основі комплексного клініко-параклінічного обстеження вивчити і оцінити діагностичні та прогностичні критерії перебігу захворювання у хворих, що перенесли транзиторну ішемічну атаку.

Задачі дослідження:

1. Визначити клінічні особливості перебігу ТІА.

2. Вивчити особливості церебральної гемодинаміки при транзиторних порушеннях мозкового кровообігу, їх вплив на перебіг та прогноз захворювання.

3. Оцінити важливість визначення індексу цереброваскулярної реактивності як прогностичного критерію перебігу ТІА.

4. Провести аналіз можливостей сучасних методів дослідження на різних етапах надання допомоги, розробити та аргументувати оптимальний алгоритм діагностичних заходів при обстеженні хворих з ТІА.

5. На основі вивчення катамнезу хворих із ТІА розробити критерії прогнозу перебігу захворювання та вивчити ефективність методів вторинної профілактики ішемій головного мозку.

Об’єкт дослідження – транзиторні ішемічні атаки.

Предмет дослідження – комплексна діагностика, вивчення катамнезу, прогнозуван-ня перебігу транзиторних ішемічних атак та ефективності вторинної профілактики ішеміч-них судинних порушень.

Методи дослідження. 1. Клініко-неврологічний. 2. Ультразвукова доплерографія (УЗДГ) з дуплексним скануванням для прицільного вивчення стану просвіту судинної стінки, наявності деформацій судин, їхньої структури й розмірів. 3. Комп`ютерна томографія (КТ) головного мозку. 4. Магнітнорезонансна томографія (МРТ) головного мозку. 5. Церебральна селективна ангіографія судин шиї та голови. 6. Клінічні та біохімічні методи. 7. Статистична обробка даних за допомогою методів Пірсона та Вальда.

Наукова новизна. Встановлено етіопатогенетичні механізми транзиторних ішеміч-них атак, вплив різних ризик-факторів на виникнення минаючої ішемії головного мозку та повторних мозковосудинних порушень.

Уперше доведено прогностичну цінність індексу цереброваскулярної реактивності (ІЦВР) в оцінці ймовірності виникнення повторного порушення мозкового кровообігу.

Вперше на основі аналізу інформаційної цінності різних методів діагностики роз-роблено оптимальний діагностичний алгоритм, що дозволяє отримати повну інформацію про всі сторони патологічного процесу в ішемізованому головному мозку, прийняти рішення про подальшу тактику вторинної профілактики ішемії.

Уперше визначено прогностичну цінність факторів ризику та різних показників стану церебральної гемодинаміки у виникненні повторних ішемій головного мозку та серця після перенесеної ТІА.

На основі вивчення віддалених результатів визначено ефективність вторинної профілактики повторних судинних розладів у хворих з ТІА.

Практичне значення одержаних результатів. Визначені клініко-доплерографічні критерії важкості стану хворих, що перенесли ТІА.

Встановлені доплерографічні показники, що можуть використовуватися, як критерій необхідності проведення ангіографії та ендертеректомії.

Виділено доплерографічні показники, які характеризують безпечність інвазивних методів діагностики та лікування у даного конкретного хворого. Визначені показники ІЦВР служать критерієм для вибору методу профілактики інсульту в конкретного хворого після ТІА.

Розроблено алгоритм обстеження хворих із ТІА, що визначає зміст та послідовність проведення діагностичних заходів на різних етапах надання медичної допомоги.

Виявлено прогностичні критерії ймовірності розвитку повторної ішемії головного мозку, що дозволяє коригувати напрямки та активність проведення воринної профілак-тики інсульту в конкретного хворого.

Доведено позитивний економічний ефект від скринінгового використання УЗДГ, як першочергового методу обстеження хворих, що перенесли ТІА.

Отриманні дані використовуються в Ужгородській центральній клінічній міській лікарні, обласному центрі нейрохірургії та неврології (м. Ужгород), Хустській цен-тральній районній лікарні. Теоретичні положення знайшли відображення в навчальному процесі і лекційних курсах на кафедрі неврології, нейрохірургії та психіатрії Ужгородського національного університету.

Особистий внесок здобувача. Автор особисто здійснив патентний пошук, зробив огляд літератури з даної тематики. Автор самостійно провів УЗДГ обстеження у всіх досліджуваних хворих, що перенесли ТІА. Зібрав та проаналізував дані катамнезу обстежуваних пацієнтів. Автор брав участь у клінічному та параклінічному обстеженні хворих із ТІА, включаючи призначення, лікування та вибір методу вторинної профілактики повторної ішемії головного мозку. Разом із науковим керівником були визначені основні напрямки наукового пошуку і проведена оцінка отриманих результатів.

Апробація дисертації. Матеріали дисертації доповідалися на Першо-му національному конгресі „Інсульт та судинно-мозкові захворювання” (Київ, 14–15 ве-ресня 2006 р.), науково-практичній конференції молодих учених, присвяченій 145-річчю Харківського медичного товариства (Харків, 23 листопада 2006 р.), другій західноукра-їнській конференції „Актуальні питання неврології і нейрохірургії” (Ужгород, 15–16 квіт-ня 2004 р.), на засіданнях Закарпатського обласного науково-практичного товариства неврологів.

Публікації. За результатами дисертаційного дослідження опубліковано 6 одноосібних робіт, із яких 4 – статті у фахових наукових журналах, зареєстрованих ВАК України, 2 – тези матеріалів: одного конгресу та одного наукового симпозіуму.

Структура й обсяг дисертації. Основний текст дисертації викладений на 143 сторінках машинописного тексту. Вона складається зі вступу, огляду літератури, характеристики матеріалів та методів дослідження, 3 розділів власних досліджень та узагальнення. Роботу ілюстровано 23 таблицями, 21 рисунком. Список літератури містить 205 джерел, з них 58 кирилицею та 147 латиною.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ.

В основу роботи покладено комплексне вивчення 104 осіб, віком від 31 до 78 років, що перенесли ТІА, і були обстежені не пізніше одного тижня після неї. В залежності від віку хворі були розподілені на чотири групи. Кількість хворих в кожній групі наведена в табл.1

Таблиця 1

Розподіл хворих із ТІА за віком

30–44 роки | 45–59 роки | 60–74роки | 75–89 роки

9 чол. | 42 чол. | 49 чол. | 4 чол.

Залежно від басейну ураження під час ТІА хворі були розподіленні на чотири групи. Дивись табл. 2.

Таблиця 2

Розподіл хворих за басейном ураження під час ТІА

Басейн

лівої ВСА | Басейн

правої ВСА | ВББ | Два басейни

одночасно | 40 чол. | 30 чол. | 31 чол. | 3 чол. |

Першу групу склали 40 хворих із клінікою ішемії головного мозку в басейні лівої ВСА, другу – 30 хворих з клінікою ішемії в басейні правої ВСА, третю групу – 31 хворий із клінікою ішемії головного мозку в вертебро-базилярному басейні, у четверту включені 3 хворі, у яких була клініка одномоментного ураження двох басейнів кровопостачання головного мозку. В двох випадках при клінічних ознаках ТІА у вертебро-базилярному басейні ми часто спостерігали стеноз сонних артерій. Виникнення ішемії в цьому басейні можна пояснити аномальним відходженням задньої мозкової артерії від внутрішньої сонної артерії, а не від базилярної артерії, тобто трифуркацією внутрішньої сонної артерії (ВСА), причому цей феномен частіше спостерігався у відносно молодих пацієнтів.

За результатами комплексного обстеження встановлено, що найчастішою причиною ТІА є атеротромбоемболія (50%), а в цій групі переважає тромбоемболія з атероматозних бляшок екстра краніальних відділів сонних артерій. Друге місце за частотою випадків причин ТІА посідала патологія мілких інтракраніальних судин (21,2%); у всіх хворих із цим етіологічним чинником як супутня патологія виявлялися цукровий діабет (із підтвердженою ретино- або ангіопатією) або гіпертонічна хвороба. У кожного п’ятого причиною виникнення ТІА була кардіогенна емболія, наявність якої було верифіковано за допомогою доплерографії та спеціальних кардіологічних досліджень. Етіологічні чинники ТІА, що були встановленні в досліджуваній групі хворих, наведені на діаграмі 1.

Діаграма 1

Розподіл хворих за причинами ТІА

До групи хворих із стенозами магістральних судин шиї були віднесені лише ті , що мали стеноз більше 50% діаметру просвіту артерії. Це зумовлено, по-перше, тим, що стенози меншi за 50% по діаметру гемодинамічно незначущі, а по-друге, вони не викликають суттєвих змін при доплерографії. При дослідженні встановлено, що стенози різних відділів магістральних судин голови та шиї було виявлено у половини хворих (52 із 104 обстежених). Найчас-тіше зустрічався стеноз ВСА (у 27 випадках), який мав чітку доплерогафічну картину.

В однієї з обстежених хворих ТІА була першим проявом пухлини головного мозку, що є не рідкісним явищем ( Поліщук М.Є. та співавт., 2001).

Під час проведення дослідження було одне спостереження, де ТІА виникла на фоні класичної форми мігрені. Ми вважаємо, що саме зміна кровоплину в судинах головного мозку під час нападу мігрені була причиною ТІА.

Враховуючи наявність цілого ряду можливих чинників ТІА, важливим є правильно вибраний напрямок діагностичного пошуку, який доцільно розпочати зі своєрідного скринінг-методу обстеження хворих, що перенесли ТІА. Необхідними вимогами для такого методу є загальна доступність та висока інформативність. На наш погляд, метод доплерографії повністю відповідає цим вимогам.

Нами проведено доплерографічне обстеження всіх хворих для верифікації етіологічної причини ТІА. В подальшому усі хворі були направлені в обласну лікарню або обласний центр нейрохірургії та неврології (м.Ужгород), де в залежності від показань було проведено УЗД обстеження в В-режимі, дуплексне сканування, комп’ютерну томографію голови, селективну церебральну ангіографію, ехокардіграфію, добовий моніторинг ЕКГ, магнітно-резонансну томографію (МРТ) та ангіографію. Нами проведено порівняння результатів доплерографічного дослі-дження пацієнтів та обстежень в обласних спеціалізованих закладах. Дані порівняння наведено в табл. 3.

Таблиця 3

Порівняння результатів доплерографічного та спеціальних обстежень у хворих, що пере-несли ТІА

Методи . обстеження

Виявлена патологія

Доплерогра-фія магістр. судин шиї та голови

УЗД каротид В-режим

Дуплексне

дослідження

судин шиї та

серця

КТ

МРТ

Ангіографія

Стенози та оклюзії сонної хребтової артерії та їх гілок

41 (48,2%)

20 (23,8%)

19 (27,9%)–

8 (42%)

9 (56,3%)

Патологічне подовження

8 (9,4%)

7 (8,32%)

9 (13,2%)–

2 (10,5%

3 (18,7%)

Аномалії розвит-

ку судин шиї та

голови

19 (22,3%)–––

4 (21%)

6 (37,5%)

Кардіогенна емболія та

14 (16,4%)

10 (10,7%)

16 (23,5%)–––

Патологія мілких інтракраніал. судин

18 (21,2%)––

12 (23,5%)––

Пухлини голови–––

1 (1,8%)––

Слід відмітити, що за даними табл. 3 кількість діагностичних знахідок більша за кількість пацієнтів. Це поясню-ється тим, що в одного пацієнта могло бути виявлено дві, а інколи і три патологічні патерни доплерограми чи зміни при ангіографії.

У чотирьох пацієнтів при проведенні доплерографії не було виявлено патологічних патернів у зв’язку з тим, що атеросклеротичні бляшки, які локалі-зуються в області біфуркації загальної сонної артерії, навіть достатньо великі, можуть не викликати чітких змін на доплерограмі. Важливим є виявлення явища мікроемболізації судин головного мозку під час доплерографії, що свідчить про наявність атеросклеротичних змін судин екстракраніального відділу сонних артерій, навіть при нормальних величинах швидкостей кровоплину. При доплерографії нами було зареєстровано мікроемболізацію у 29 пацієнтів.

Ангіографія підтвердила дані доплерографічного обстеження у 75% випадків, а збіг результатів доплерографії та дуплексного сканування було в 72,4%.

Патологічне подовження( перегин та звивистість) сонних артерій, як причина ТІА, бралися до уваги тільки тоді, коли було доведено їх гемодинамічну значущість, що характеризувалася явищем гіпоперфузії в іпсилатеральній середній мозковій артерії (СМА) та двонаправленим кровоплином у ВСА.

Хворі з патологією мілких інтракраніальних судин при доплерографічному обстеженні мали значно знижений індекс цереброваскулярної реактивності (ІЦВР). Супутньою патологією у таких хворих часто був цукровий діабет та захворювання сполучної тканини (системні васкуліти, СВЧ). Під час комп’ютерної томографії 17 хворих із цієї групи у 11(64,7%) з них виявлено ознаки лакунарного ураження головного мозку. У 9 пацієнтів цієї групи ТІА тривала більше однієї години.

До групи хворих із кардіогенною емболією віднесли 14 осіб, які при доплерографії мали патерн різкого зниження швидкості кровоплину по СМА, явища мікроемболізації, ознаки миготливої аритмії та доплерографічні критерії недостатності аортального клапана при відсутності іншої патології судин. Під час дообстеження цієї групи хворих кардіогенна емболія виявлена у всіх пацієнтів..

Таким чином, спираючись на вище наведені результати, можна говорити про значну діагностичну цінність доплерографії, як методу обстеження хворих, які перенесли ТІА. При статистичному аналізі різних показників доплерографії нами був зроблений висновок, що найбільш інформативними та статистично значущими є два показники – середня лінійна швидкість кровоплину (p < 0,02) та індекс цереброваскулярної реактивності (p < 0,01).

За результатами дослідження встановлена чітка достовірна різниця ІЦВР між групою обстежуваних, які перенесли ТІА, та контрольною групою здорових осіб, яка складала 53 особи. У пацієнтів, що перенесли ТІА, ІЦВР був значно нижчим ніж у контрольній групі. Чітко простежувалося зниження ІЦВР у басейні де відбулася ТІА. Враховуючи, що ІЦВР змінюється з віком, то для порівняння хворі як із ТІА, так із контрольної групи були розподілені на три підгрупи залежно від віку. Дані ІЦВР у хворих, що перенесли ТІА, подані в таблиці 4, дані ІЦВР контрольної групи в табл. .

Таблиця 4

Розподіл хворих різних вікових груп за показниками ІЦВР, що перенесли ТІА

ІЦВР

Вік

< 40%

( n=36)

41%–60%

( n=40)

61%–80%

( n=22)

> 80%

( n=6)

Менше 40 р.

–

2 (1,92%)

5(4,8%)

4(3,8%)

40–60 років

10(9,6%)

16(15,4%)

11(10,6%)

2(1,92%)

Більше 60р.

26 (25%)

22 (21,2%)

6(5,8%)–

Таблиця 5

Розподіл хворих різних вікових груп за величиною ІЦВР у контрольній групі

ІЦВР

Вік

< 40%

41%– 60%

61%–80%

> 80%

Менше 40 р.

–

–

1 (1,9%)

5 (9,4%)

40–60 років

–

1(1,9%)

17 (32,1%)

3 (5,7%)

Більше 60р.

2 (3,8%)

19 (35,8%)

5 (9,4%)

–

З вищенаведеного випливає, що найбільш чіткою різниця між величинами ІЦВР була в обстежуваних осіб, молодших 40 років, що можна пояснити досить високими показниками ІЦВР у контрольній групі. Із 104 хворих, що перенесли ТІА, тільки у 18 (17,3%) ІЦВР був у межах вікової норми, в той час як із 53 обстежуваних контрольної групи таких було 49(92,3%).

У таблиці 6 наведені дані величини ІЦВР у співвідношенні до тривалості ТІА. За тривалістю ТІА пацієнти були поділені на три групи: з тривалістю ТІА від кількох секунд до 5 хвилин (42 хворих), із тривалістю ТІА від 6 до 60 хвилин ( 46 пацієнтів) і третя група, де ТІА тривала від однієї до 24 годин, включала 16 осіб.

Таблиця 6

Розподіл хворих за тривалістю ТІА та показниками ІЦВР

ІЦВР

Три-

валість

< 40%

41%–60%

61%–80%

>80%

До 5 хв.

5 (4,8%)

16 (15,4%)

15 (14,4%)

6 (5,8%)

6 хв.-60 хв. 

22 (21,2%)

19 (18,3%)

5 (4,8%)–

1год. – 24 год.

9 (8,7%)

5 (4,8%)

2 (1,92%)–

Як слідує з табл.6, найменші показники ІЦВР було виявлено у хворих, які перенесли ТІА, що тривала більше однієї години. Були вибрані хворі з різних груп загальною кількістю 54 чол., яким проведено комп’ютерну томографію. За результатами КТ в деяких хворих, що перенесли ТІА, виявлено ознаки інфаркту мозку невеликого об’єму (до 0,5 см3). У результаті дослідження з усіх обстежених пацієнтів у 17(31,5%) чол. комп’ютерна томографія ідентифікувала ознаки інфаркту мозку, причому із них у 13 чол. (76,4%) ТІА тривала від однієї години до 24 годин. Усі хворі, в яких при КТ головного мозку виявлено ознаки інфаркту мозку, мали ІЦВР менше 60%, а у 70,5% із цих пацієнтів ІЦВР був меншим 40%. Отже, на наш погляд, ІЦВР є одним із найбільш інформативних та статистично значущих показників доплерографії.

На основі вищенаведених даних та аналізу інформативності різних методів діагностики причин виникнення ТІА, нами був розроблений алгоритм проведення діагностичних заходів на різних рівнях надання медичної допомоги. Цей алгоритм визначає доплерографію, як скринінг-метод обстеження для всіх хворих, які перенесли ТІА і має проводитися на рівні районних лікувальних закладів, що дозволяє встановити покази до більш складних методів обстеження, як ангіографія та МРТ.

Для виявлення найбільш загрозливих та прогностично значущих факторів ризику розвитку повторної ішемії головного мозку у хворих, що перенесли ТІА, нами було проведено аналіз катамнезу всіх 104 обстежуваних пацієнтів через рік після минаючого порушення мозкового кровообігу.

При аналізі кореляції між віком пацієнтів та даними катамнезу виявилося, що найбільша кількість інсультів була в групі хворих старшого і похилого віку, 18,3% та 11,09% відповідно, а найменше ускладнень було у групі хворих молодого віку. Детальний аналіз катамнестичних даних залежно від віку хворого наведено на діаграмі 2.

Діаграма 2

Дані катамнезу хворих із ТІА в різних вікових групах

Протягом року після перенесеної ТІА із досліджуваних 104 осіб померло п`ятеро хворих, що склало 4,8%. Троє (2,8%) з них померли внаслідок захворювань серця, а дві особи (1,9%) – після перенесеного ішемічного інсульту. Загалом протягом першого року після ТІА у досліджуваній групі хворих було зафіксовано повторні ТІА у 12 осіб та ішемічні інсульти в 13 осіб, два з яких закінчилися летально. Отже, у досліджуваній групі хворих ризик інсульту протягом одного року після перенесеного ТІА склав 12,5%. Загальний ризик повторного ТІА або ішемічного інсульту в досліджуваній групі хворих склав 24,08%, а загальний ризик судинних катастроф в досліджуваній групі хворих – 26,9%. Такі показники можна пояснити категоричною відмовою певної групи хворих від вторинної профілактики інсультів (зокрема хірургічної) та відсутністю належної уваги хворого до проведення медикаментозної профілактики гострих порушень мозкового кровообігу (ГПМК). Вищенаведені дані свідчать, що ймовірність розвитку інсульту після перенесеної ТІА чітко корелює з віком хворого і збільшується в 1,5–2 рази у кожній наступній віковій групі.

Важливим завданням для встановлення прогнозу хворих, що перенесли ТІА, є аналіз кореляції між етіологічним чинником та ймовірністю інсульту. Ряд робіт було присвячено виявленню найбільш агресивної причини ТІА, але встановити найбільш прогностично небезпечну причину ТІА не вдалося. Тому нами було проведено аналіз катамнезу хворих у залежності від причини виникнення першої ТІА.

Згідно з нашими даними частота повторних судинних розладів після перенесеної ТІА, у хворих з атеротромбемболією, кардіогенною емболією та патологією мілких судин, була майже однаковою, що свідчить про те, що всі три етіологічні фактори є однаково загрозливими в прогностичному плані. В той же час виявлено чітку, статистично значущу (p < 0,01) залежність між ступенем стенозу сонних артерії та частотою повторних ішемій головного мозку. Аналіз катамнезу хворих, що перенесли ТІА показав, що кількість повторних судинних розладів у хворих із ступенем стенозу 71-99% була вдвічі більшою, ніж у хворих із стенозом 50-70%. Тільки у одного хворого (9,1%) із патологічним подовженням була повторна ТІА (інсультів та інфарктів міокарду в цій групі не зареєстровано). Див. діаграму 3.

Діаграма 3

Діаграма частоти повторних судинних розладів у хворих із різним ступенем стенозу сонних артерій, що перенесли ТІА (p < 0,01)

Нами було проведено кореляцію показників ІЦВР у хворих, що перенесли ТІА, і катамнезу цих хворих через один рік (див. діаграму 4).

Діаграма 4

Дані катамнезу хворих , що перенесли ТІА, у групах із різним ІЦВР (p<0,01)

Як видно з представлених на діаграмі 4 даних, найбільше інсультів спостерігалося в групі хворих, які після першої перенесеної ТІА мали ІЦВР менше 40%. Спостерігається чітка обернена кореляція між величиною ІЦВР та судинно-мозковими подіями протягом року після перенесеної ТІА.

Доведено, що найчастіше протягом року після перенесеної ТІА інсульт трапляється в групі хворих із найменшим цереброваскуклярним резервом, тобто низьким показником ІЦВР. Так, у групі хворих із ІЦВР менше 40% частота виникнення інсульту склала 19,4%, а в групі з ІЦВР вищим 40%-59% вона становила 10%.

При аналізі показників індексу цереброваскулярної реактивності встановлено, що при значеннях 59,0% і менше кількість судинних розладів у катамнезі хворих, що пере-несли ТІА, складає 34,2% (26 з 76 спостережень), тоді як при ІЦВР 60,0 % і більше кількість цих розладів становила лише 7,1 % (2 з 28 спостережень). При порівнянні цих показників встановлено статистично значущу різницю – р = 0,007. Тобто, на основі визначених величини ІЦВР, можна прогнозувати ймовірність повториних судинних катастроф у хворих, що перенесли ТІА. Математичну модель прогнозування наведеного в графічному вигляді (графік 1).

Графік 1

Графік прогнозу ймовірного виникнення повторних судинних розладів

залежно від величини ІЦВР.

Нами було проведено аналіз ефективності проведеної вторинної профілактики ГПМК в обстежуваної групи хворих, що перенесли ТІА. На основі отриманих результатів стверджуємо, що найбільш ефективним методом профілактики інсульту у хворих, що перенесли ТІА, є патогенетична терапія основних етіологічних причин порушення мозкового кровообігу, зокрема атеросклерозу.

Високоефективним є тривалий прийом антитромботичних препаратів, повторні судинні розлади – 7,5% пацієнтів цієї групи. Наше дослідження свідчить про різке зростання ризику інсульту у хворих із ТІА, яким не проводиться профілактичне лікування (судинні катастрофи зареєстровано у 66,6% хворих).

За наявності показів, ендартеректомія сонних артерій із наступним призначенням тривалої аспіринотерапії є найбільш ефективним методом профілактики інсульту в цієї групи хворих (у жодного хворого не зареєстровано повторних судинних розладів протягом року після ТІА.

За нашими даними, неефективною є практика профілактичного курсового лікування виключно судинноактивними препаратами. Так, у кожного п’ятого пацієнта цієї групи зареєстровано ГПМК протягом року після ТІА.

Підводячи підсумки, можна зробити стверджувати, що на сучасному етапі ТІА треба розглядати як грізний передвісник гострого ішемічного інсульту. Тому важливим є діагностика причин та визначення прогнозу в кожного конкретного хворого. На сьогодні метод доплерографії може слугувати скринінгом причин ТІА, для направлення хворих для більш детальної діагностики з подальшим прове-денням за показами медикаментозної профілактики або хірургічного лікування. Важливим є можливість проведення прогнозу перебігу захворювання у хворих після перенесеної ТІА на основі даних анамнезу та параклінічних методів обстеження.

Провівши порівняльний клініко-статистичний аналіз окремих клініко-діагностичних показників, які ми отримали у хворих після перенесеної ТІА, та даних однорічного катам-незу в досліджуваній групі хворих (104) з використанням методу клініко-статистичних методів, ми пришли до висновків про те, що тривалість ТІА (ч2 = 4,22; df = 6; р = 0,64), тип етіологічного чинника (ч2 = 1,33; df = 2; р = 0,51), гіперліпідемія (ч2 = 1,35; df = 2; р = 0,51) та судинний басейн, де була ТІА (ч2 = 1,25; df = 2; р = 0,53), та решта клініко-діагностичних показників як фактори у визначенні ймовірності розвитку повторних ТІА, ішемічних інсультів та екстрацеребральних судинних катастроф суттєвого значення не мають.

Суттєве значення в ризику розвитку вищеперерахованих ускладнень після перенесеної ТІА мають вік хворого (p = 0,01), величина індексу цереброваскулярної реактивності (p = 0,007), ступінь стенозу сонних артерій (p=0,01), наявність у хворого цукрового діабету (p = 0,007) та артеріальної гіпертензії (p=0,006).

ВИСНОВКИ

1. У дисертації наведено теоретичне та практичне узагальнення результатів вивчення особливостей перебігу, кровообігу, морфологічних змін у мозку, поєднання ризик-факторів для нового вирішення актуальної наукової задачі – оптимізації діагностики, прогнозування та вторинної профілактики у хворих із транзиторними ішемічними атаками.

2. Найбільш частим етіопатогенетичним фактором розвитку транзиторних ішемічних атак є тромбоемболія при патології магістральних судин шиї (50%), тромбоемболія при патології серця (20,2%) та патологія інтракраніальних судин головного мозку (21,2%).

3. Одним із найбільш ефективних методів виявлення етіології ТІА є транскраніальна доплерографія. Проведення доплерографії у хворих із ТІА може слугувати скринінг-методом для відбору хворих із метою подальшого дообстеження в спеціалізованих лікувальних закладах. Індекс цереброваскулярної реактивності є одним з об’єктив-них показників стану гемодинаміки головного мозку. Значення ІЦВР нижче 40% є ознакою критичних змін мозкового кровообігу: такий показник був виявлений більш ніж у 2/3 хворих із множинними лакунарними інфарктами мозку. Кожен другий хворий з ІЦВР нижче 40% мав повторну ішемію головного мозку протягом року після перенесеної ТІА.

4. Хворі з ТІА мають високу ймовірність повторних судинних розладів: ризик інсульту після перенесеної ТІА протягом одного року склав 12,5%, сумарний ризик ішемічного інсульту та повторної ТІА – 24,1%, а загальний ризик судинних розладів (в тому числі інфаркту міокарда) – 26,9%.

5. Прогностичне значення ризику розвитку повторних судинних розладів у хворих, які перенесли ТІА, мають: показники індексу цереброваскулярної реактивності, вік хворого, ступінь стенозу сонних артерій, наявність артеріальної гіпертензії та цукрового діабету.

6. Найбільш ефективними методами вторинної профілактики ішемії головного мозку є тривалий регулярний прийом антитромботичних засобів (кількість інсультів протягом року – 7,5%) та ендартеректомія у хворих зі стенозом екстракраніального відділу сонної артерії більше 50% (інсультів не було). Водночас у кожного п’ятого хворого, що приймав виключно судинноактивні препарати з метою профілактики повторної ішемії головного мозку, реєструвався інсульт протягом року.

7. Розроблений алгоритм проведення діагностичних та лікувально-профілактичних заходів для хворих, що перенесли ТІА на різних рівнях надання медичної допомоги. Апробація запропонованої системи діагностики, лікування та прогнозування ГПМК засвідчила високу ефективність цього алгоритму і довела економічну, медичну, соціальну та психологічну доцільність адекватного обстеження хворого в районних закладах охорони здоров’я можливими інструментальними методами (зокрема, доплерографією), яка і визначає необхідність та об’єм подальших обстежень в спеціалізованих центрах.

СПИСОК ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Орос М.М. Нейровізуалізаційні методики діагностики транзиторних ішемічних атак // Вісник психіатрії та психофармакотерапії. – 2006. – № –2 (9–10). – С. 165–167.

2. Орос М.М. Ефективність використання доплерографії для діагностики причин транзиторних ішемічних атак в умовах районних лікувальних закладів // Український вісник психоневрології. – 2006. –Т. . – Вип. 4). – С. 16–19.

3. Орос М.М. Транзиторна ішемічна атака: цереброваскулярна реактивність та тривалість клінічної симптоматики // Архів психіатрії. – 2006. – Т. 12, 1–4(44–47). – С. 93–95.

4. Орос М.М. Використання доплерографії для визначення ступеня важкості дис-циркуляторної енцефалопатії // Український вісник психоневрології. – 2002. – Т. . – Вип. (32). – С. 20–21.

5. Орос М.М. Етіологія транзиторно-ішемічних атак у хворих різних вікових груп // Матеріали першого національного конгресу „Інсульт та судинно-мозкові захворювання”. – Київ, 2006. – С. 34.

6. Орос М.М. Ефективність використання доплерографії для діагностики причин транзиторно-ішемічних атак // Матеріали науково-практичної конференції молодих вчених, присвяченої 145-річчю Харківського медичного товариства „Медична наука: сучасні досягнення та інновації”. – Харків, 2006. – С. 52–54.

АНОТАЦІЯ

Орос М.М. Клініко-діагностичні критерії та прогнозування транзиторно-ішемічних атак. – Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.15 – нервові хвороби. – Інститут неврології, психіатрії та наркології АМН України. Харків, 2007.

На підставі комплексного клініко-інструментального обстеження хворих, що перенесли транзиторно-ішемічну атаку (ТІА), проведено теоретичне та практичне узагальнення результатів для нового вирішення актуальної наукової задачі – оптимізації діагностики, прогнозування та вторинної профілактики у хворих з транзиторними ішемічними атаками.

Відпрацьовано механізм скринінг-досліджень УЗДГ у хворих, що перенесли ТІА, як першочергового обстеження. Розроблено клініко-доплерографічні показання для виконання ангіографії у хворих, що перенесли ТІА.

Уперше доведено прогностичну цінність індексу цереброваскулярної реактивності (ІЦВР) у хворих, що перенесли ТІА. Встановлено показники ІЦВР, які корегують актив-ність вторинної профілактики інсульту у конкретного хворого.

Доведено економічну доцільність масових скринінг-обстежень за допомогою УЗДГ у хворих, що перенесли ТІА.

На основі проведеного дослідження доведено, що найбільш ефективними методами вторинної профілактики є тривалий регулярний прийом антитромботичних засобів та вторинна хірургічна профілактика у хворих зі стенозом екстракраніального відділу сонної артерії більше 50%. Водночас у кожного п’ятого хворого, що приймав виключно судиноактивні препарати з метою профілактики повторної ішемії головного мозку, фіксувався інсульт протягом року.

Ключові слова: транзитно-ішемічна атака, доплерографія, профілактика, скринінг обстеження, прогноз.

АННОТАЦИЯ

Орос М.М. Клинико-диагностические критерии и прогнозирование транзиторно-ишемических атак.– Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специ-альности 14.01.15. – нервные болезни. – Институт неврологии, психиатрии и наркологии АМН Украины. Харьков, 2007.

На основании комплексного клинико-инструментального обследования больных, которые перенесли транзиторно-ишемическую атаку (ТИА), проведено теоретическое и практическое обобщение результатов изучения особенностей протекания болезни, кровообращения, морфологических изменений в головном мозге, совокупности риск-факторов для нового решения актуальной научной задачи – оптимизация диагностики, прогнозирование и вторичная профилактика у больных с транзиторными-ишемическими атаками.

В работе представлены результаты комплексного обследования 104 больных, которые перенесли транзиторно-ишемическую атаку и были обследованы не позже одной недели. В зависимости от клинических проявлений во время ТИА больные были распределены на четыре группы. Первую группу составили 40 больных с клиникой ишемии головного мозга в бассейне левой ВСА, вторую – 30 больных с клиникой ишемии головного мозга в бассейне правой ВСА, третью группу – 31 больной с нарушениями кровообращения в вертебро-базилярном бассейне, в четвертую группу были включены трое больных с клини-кой ишемии головного мозга, характерной для одновременного нарушения кровоснабжения по двум бассейнам.

Учитывая наличие разных причин возникновения ТИА, знание которых влияет на дальнейшее проведение адекватной вторичной профилактики инсульта, была необходи-мость выбора высокоинформативного и в тоже время широко доступного метода диагностики патологии магистральных сосудов головы и шеи. Допплерография полностью отвечает этим требованиям. Проанализировав разные показатели допплерографии, мы сделали вывод, что наиболее информативными и статистически значимыми есть два показателя – средняя линейная скорость кровотока (p < 0,02) и индекс цереброваскулярной реактивности (p < 0,007).

На основании вышеуказанных результатов нами разработан алгоритм проведения диагностических мероприятий на разных уровнях оказания медицинской помощи. Этот алгоритм определяет допплерографию как скрининг-метод обследования для всех больных, перенесших ТИА, и должен применятся еще на уровне районных лечебных учреждений.

Для определения найболее опасных и прогностически значимых факторов развития повторных ишемий головного мозга нами был проведен анализ катамнеза всех 104 больных через один год после перенесенной ТИА. На протяжении этого периода умерли 5 больных, что составило 4,8%. Повторные ТИА были зафиксированы у 12 пациентов, а ишемические инсульты – у 13 больных. Таким образом, в обследованной группе риск инсульта на протяжении одного года после ТИА составил 12,5%. Общий риск повторного ТИА и ишемического инсульта – 24,08%, а общий риск повторных сосудистых катастроф – 26,9%.

Сделав сравнительный клинико-статистический анализ отдельных клинико-диагностических показателей, мы пришли к выводу, что статистически значимыми критериями прогнозирования протекания заболевания после перенесенной ТИА могут быть только пять факторов: возраст больного (p=0,01), показатель индекса цереброваскулярной реактивности (p=0,007), степень стеноза сонных артерий (p=0,01), наличие у больного сахарного диабета (p=0,007) и артериальной гипертензии(p=0,006). На их основании можно построить график вероятности развития инсульта у конкретного больного после перенесенной ТИА.

Разработаны практические рекомендации по вторичной профилактике для больных с ТИА, где учтено анализ еффективности лечебно-профилактических мероприятий у обследуемой группы больных, который показал высокую еффективность длительной регулярной антитромботической терапии (инсульт на протяжении года зарегистрирован у 7,5% больных) и ендартерэктомии (инсультов не зарегистрировано). В тоже время у каждого пятого больного, принимавшего исключительно сосудоактивные препараты, наблюдался инсульт в течении года.

Ключевые слова: транзиторно-ишемическая атака, допплерография, профилактика, скрининг обследования, прогноз.

ANNOTATION

Oros M.M. Clinical and diagnostic criteria and prognosis of transient ischemic attacks. – A manuscript.

Dissertation for the candidate of medical scince degree in speciality – 14.01.15. – Neurology. – Institute of neurology, psychiatry and narcology of AMS of Ukraine. – Kharkiv, 2007.

On the basis of complex clinical and instrumental examination of patients after TIA a theoretical and pratical generelizetion of the results was carried out which allow to creates the new approach to the actual scientific task of optimisation of diagnostics, prognosing with TIA.

The mechanism of screening examination in ultrasonic diagnostic of patients after TIA as primary examination has been worked out. Clinical doplerogrphic indications for making angiography in patients after TIA have been introduced.

The great prognostic value of cerebrovascular reactivity index in patients after TIA has been proved for the first time.

It has also been proved that mass scrining examination with the help of ultrasonic diagnostic in patients after TIA is ecjnjmically expedient.

On the basis of inveswtigation it has been hroved that the most effective metods of secondary prophylaxis are prolonged regular use of antitrombotic medication and secondary surergy prophylaxis in patients with more than 50% stenosis of exstracranial part of the carotid artery.

Key words: transient ischemic attack, doplerography, prophylaxis, scrinning examination, prognosis.