ІНСТИТУТ НЕВІДКЛАДНОЇ І ВІДНОВНОЇ ХІРУРГІЇ

ім. В.К.ГУСАКА АМН УКРАЇНИ

ПАЩЕНКО ЮРІЙ ВОЛОДИМИРОВИЧ

УДК 616.34-089.86-003.96-053.2-089

Порушення адаптаційно-компенсаторних механізмів

при кишкових стомах у дітей і їх ХІРУРГІЧНА корекція

(експериментально-клінічне дослідження)

І

14.01.09 - дитяча хірургія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

Донецьк – 2007

Дисертацією є рукопис

Робота виконана на кафедрі дитячої хірургії та дитячої анестезіології Харківського державного медичного університету МОЗ України.

Науковий консультант:

доктор медичних наук, професор Давиденко Вячеслав Борисович, Харківський державний медичний університет МОЗ України, завідувач кафедри дитячої хірургії та дитячої анестезіології.

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Грона Василь Миколайович, Донецький державний медичний університет ім. М. Горького МОЗ України, завідувач кафедри дитячої хірургії, анестезіології та інтенсивної терапії;

доктор медичних наук, професор Лосєв Олександр Олександрович, Одеський державний медичний університет ім. М.І. Пирогова МОЗ України, завідувач кафедри дитячої хірургії;

доктор медичних наук, професор Боднар Борис Миколайович, Буковинський державний медичний університет МОЗ України, завідувач кафедри дитячої хірургії, ЛОР хвороб та стоматології.

Захист відбудеться ” жовтня 2007 р. о 14 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 11.559.01 при Інституті невідкладної і відновної хірургії ім. В.К. Гусака Академії медичних наук України за адресою: 83045, м. Донецьк, пр. Ленінський, 47.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Інституту невідкладної і відновної хірургії ім. В.К. Гусака АМН України за адресою: 83045, м. Донецьк, пр. Ленінський, 47.

Автореферат розісланий “06” 09. 2007 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

д.мед.н. О.А.Штутін

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність роботи. Хірургія третього тисячоліття, що базується на сучасних технологіях, досягла приголомшливого прогресу у лікуванні різноманітної абдомінальної патології. При цьому, незважаючи на тенденцію до первинно-відновної тактики, етапне лікування складних вад розвитку, задавнених захворювань та ушкоджень органів черевної порожнини у дітей неможливе без накладення стом на різні відділи травного тракту. Це дозволяє зберегти дитині життя, знизити чи уникнути розвитку післяопераційних ускладнень, а також виграти час для проведення наступної адекватної корекції [Е.С. Голованов, М.Г. Малышев, 2005; В.В. Иванов и соавт., 2006; S. Federici et al., 2003; A.E. Archibong, I.M. Idika, 2004; A.N. Gangopadhyay et al., ; А. Pena et al., 2006].

Методики накладення ентеро- та колостом давно розроблені та є загальноприйнятими. Однак, формування їх з урахуванням місцевого перебігу ранового процесу, особливостей перистальтики та кровопостачання може ускладнюватися евагінацією, некрозом виведеної ділянки кишки, відходженням стоми, евентрацією, подальшим стенозом та ін. [Н.А. Цап, 1995; В.П. Притула, 2000; Т.А. Гассан, 2002; A. O’Connor, R.S. Savin, 1998; C.R. Ratliff, A.M. Donovan, 2001; J.H. Saghir et al., 2001; N. Rieger et al., 2004]. При цьому стома перестає адекватно виконувати свої функції, перетворюючись за суттю з лікувальної на патологічну, яка потребує тривалого консервативного чи оперативного лікування [В.Н. Кашников, 1997; Ф.Б. Попов и соавт., 2004; M.W.L. Gauderer, 1998; K. Al Harbi et al., 1999; P.J. Arumugamal., 2003; M.K. Cigdem et al., 2006]. Питання систематизації, етіопатогенезу, діагностики та хірургічної корекції ускладнень стом у дітей в доступній літературі висвітлені недостатньо, немає конкретних методик і критеріїв для виконання тих чи інших заходів.

Контамінація патологічною мікрофлорою та природними симбіонтами екобіоценозу кишкової трубки, а також тривале відключення товстої кишки від пасажу при операціях із закриття стоми несуть у собі загрозу неспроможності кишкових швів і внутрішньочеревних ускладнень [А.Ю. Барановский и соавт., 1995; Ю.В. Басилайшвили, В.Б. Давиденко, 2003; В.В. Бойко и соавт., 2004; В.К. Логачев, 2004; M.S. Lessin et al., 2000]. Частота неспроможності анастомозів при операціях на тонкій кишці складає 2,8-8,7 %, на товстій – 4-32 % [А.Н. Смирнов и соавт., 2002; Милица Н.Н., Постоленко Н.Д., 2004; Б.К. Шуркалин и соавт., 2004; B. Chandramouli et al., ]. З огляду на це розробка ефективних методик тимчасового й остаточного відновлення безперервності кишечника у дітей з ентеро- і колостомою, критеріїв вибору оптимальних строків відновлення пасажу буде сприяти покращенню результатів лікування дітей, зниженню частоти ускладнень і летальності після реконструктивних операцій.

Необхідність пошуку резервних можливостей етапного лікування дітей з тяжкими захворюваннями і складними вадами ШКТ, відсутність узагальнюючих праць з лікування та профілактики ускладнень превентивних стом у дітей, потреба у тривалому відключенні дистальних відділів кишки для виконання реконструктивних втручань, обсяг та безпека яких постійно удосконалюється, а також настійна необхідність реабілітації таких хворих на всіх етапах лікування є безперечними доказами актуальності проблеми, що вивчається та потребує подальших досліджень.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота є фрагментом комплексної теми Харківського державного медичного університету “експериментально-клінічна розробка нових протимікробних засобів та способів селективної антибактеріальної терапії гнійно-септичних захворювань у дітей”, № держреєстрації 0106U001860. Автор є безпосереднім виконавцем експериментально-клінічного обґрунтування ефективності селективного накопичення лікарських засобів в осередку запалення за допомогою діадинамічних струмів.

Мета роботи. Покращення результатів хірургічного лікування дітей з кишковими стомами на підставі систематизації ускладнень, вивчення етіопатогенетичних механізмів їх виникнення, розробки комплексної системи діагностики, етапної хірургічної корекції та реабілітації при функціонуючій стомі та завершальних реконструктивно-відновних операціях.

Задачі дослідження:

1. Вивчити та систематизувати причини і частоту ускладнень кишкових стом у дітей.

2. Оцінити еволюційні зміни, що розвиваються у привідному до стоми відділі кишечника, та розробити об'єктивні критерії їх діагностики.

3. Вивчити адаптаційні механізми і морфофункціональні зміни з боку відключеної товстої кишки, визначити алгоритм діагностики та можливості корекції синдрому тривало відключеної кишки.

4. Розробити в експерименті методику системного захисту кишкового анастомозу та впровадити в клініку комплекс заходів, спрямованих на профілактику неспроможності кишкових швів в умовах інфікування черевної порожнини.

5. Запропонувати етіопатогенетично обґрунтовані напрямки комплексного лікування і профілактики ускладнень при превентивно накладених стомах у дітей.

6. Розробити прийоми і техніку реконструктивних втручань на всіх етапах лікування дітей зі стомами з урахуванням особливостей росту дитячого організму.

7. Оцінити ефективність розроблених методів консервативного і оперативного лікування, а також етапної реабілітації дітей з ентеро- та колостомами.

Об'єкт дослідження: кишкові стоми у дітей.

Предмет дослідження: адаптаційно-компенсаторні зміни, що виникають у привідному до стоми та відключеному відділах кишечника, ускладнення кишкових стом, можливості їх об'єктивної діагностики та хірургічної реабілітації на етапах функціонування стоми та профілактика ускладнень завершальних операцій по відновленню пасажу.

Методи дослідження: клінічні, лабораторні – для оцінки загального стану пацієнтів. Променеві (рентгенологічні та УЗД), морфометричні (вимірювання діаметрів зовнішнього та інтраабдомінального відділів привідної до стоми кишки, товщини стінки різних відділів кишечника), апаратно-інструментальні (пневмобалонна електрокінезія, колоноскопія), вимірювання внутрішньочеревного тиску, мікробіологічні, гістологічні – для вивчення структурних, функціональних та дисбіотичних змін, що виникають протягом часу у привідній до стоми петлі кишки та відключених відділах кишечника, визначення причин виникнення ускладнень кишкових стом у дітей, розробки напрямків діагностики та реабілітації. Експеримент, спектрофотометрія, хроматографія, мікробіологічні та гістологічні методи – для вивчення ефективності адресного накопичення лікарських препаратів в осередку кишкового анастомозу. Статистичні методи – для визначення ступеня достовірності проведених досліджень в групах порівняння та оцінки ефективності розроблених методик етапної хірургічної реабілітації дітей з кишковими стомами.

Наукова новизна одержаних результатів. Робота містить новий напрямок у вирішенні наукової проблеми хірургічної реабілітації дітей з превентивно накладеними стомами на основі вивчення етіопатогенетичних механізмів адаптації та їх порушень, що виникають на різних етапах функціонування стоми.

Узагальнено і систематизовано ускладнення кишкових стом, відображено частоту їх виникнення і характер в залежності від віку дитини і тривалості існування стоми. Всебічно вивчено морфофункціональні та дисбіотичні зміни, які виникають у відділі, що приводить до стоми, та відключеному відділі кишечника. На цій основі вперше сформована концепція виникнення таких ускладнень, як евагінація, стеноз, синдром тривало відключеної кишки. Запропоновано оригінальні об'єктивні критерії їх діагностики та ефективності лікування.

У результаті дослідження розроблено етіопатогенетично обґрунтовані способи лікування і профілактики ускладнень тимчасових стом у дітей. Доведено в експерименті та випробувано у клініці ефективність застосування цільової програми профілактики неспроможності кишкових швів при реконструктивно-відновних операціях з урахуванням етапної підготовки відключеної кишки, зменшення облігатного інфікування черевної порожнини і використання методик адресного накопичення лікарських препаратів у зоні кишкового анастомозу.

вперше досліджено властивості сучасних антибактеріальних і протигрибкових препаратів і дезагреганту пентоксифіліну до та після впливу діадинамічних струмів. Доведено можливість їх застосування для досягнення високої концентрації названих препаратів у міжелектродному просторі при ендоінтестинальному діадинамофорезі зі збереженням їх фізичних і біологічних якостей. Це дозволяє уникнути біологічної неспроможності кишкового анастомозу на ранній, найбільш уразливій стадії його формування навіть в умовах інфікування черевної порожнини.

Розроблено та впроваджено в клінічну практику: спосіб лікування дітей з високими формами аноректальних аномалій (патент україни на винахід № 24344 а від 17.07.1998 р.); спосіб закриття кишкової нориці у дітей (патент україни на винахід № 74490 від 15.12.2005 р.); спосіб лікування колостомічних пролапсів у дітей (патент україни на винахід № 75295 від 15.03.2006 р.).

Вперше запропоновано комплексний програмний підхід до хірургічної реабілітації дітей зі стомами, спрямований на покращення якості їх життя і ранньої психосоціальної адаптації.

Практична значущість отриманих результатів. На основі результатів дисертаційної роботи для практичного використання запропонована досить вичерпна класифікація ранніх, пізніх і загальних ускладнень кишкових стом у дітей, а також критерії діагностики диспропорційних та інших ускладнень. Розроблено реабілітаційні заходи, що дозволяють значно поширити можливість включення тривало ізольованої кишки у пасаж. Доведено практичну значущість реакції нефункціонуючої кишки на антихолінестеразні препарати і пневмобалонну стимуляцію як алгоритму визначення синдрому тривало відключеної кишки і готовності її до використання у відновній операції.

Розроблено конкретну програму реабілітації дітей на етапах функціонування стоми з моменту її накладення до відновлення пасажу по шлунково-кишковому тракту, включаючи післяопераційну диспансеризацію.

Розроблено доступну для абсолютної більшості хірургічних стаціонарів методику системного захисту кишкового анастомозу на основі внутрішньотканинного діадинамофорезу антибіотиків і пентоксифіліну. Внаслідок вивчення впливу електричного поля на фізико-хімічні та біологічні властивості фторхінолонів, карбапенемів, іміпенемів метронідазолу, протигрибкових препаратів і пентоксифіліну клініцисти отримали можливість вибору адекватного протимікробного впливу на запальний процес з урахуванням віку пацієнтів, патологічної контамінації та чутливості мікроорганізмів до вказаних препаратів. Застосування способу накопичення лікарських препаратів в осередку анастомозу зменшує ризик неспроможності кишкових швів навіть за умов інфікування черевної порожнини, що у певній мірі є профілактикою підвищення частоти накладення кишкової стоми при запальних процесах черевної порожнини.

Вперше запропоновано та детально описано методики хірургічної корекції всіх можливих ускладнень стом, включаючи мініінвазивні технології, а також оригінальний спосіб закриття стоми. Впроваджено авторський спосіб сакро-черевно-промежинної проктоаносфінктеропластики, що дозволяє досягнути доброго віддаленого функціонального результату при корекції високих аноректальних вад у дітей та при лікуванні патологічних нориць набутої природи.

Розроблено та впроваджено способи зниження мікробного забруднення кишечника та органів черевної порожнини за допомогою озонованого фізіологічного розчину.

Показано, що облік післяопераційних ускладнень і дослідження реакції тривало відключеної кишки на стимуляцію дозволяють визначити оптимальний термін відновлення нормального пасажу.

На основі аналізу ускладнень і віддалених результатів запропоновано диспансеризацію дітей на всіх етапах існування стоми та після відновної операції.

Основні положення дисертації використовуються у навчальному процесі на кафедрі дитячої хірургії та дитячої анестезіології хдму. Розроблені методи діагностики, лікування та реабілітації впроваджено у клінічну практику хірургічних відділень обласних клінічних дитячих лікарень харкова, донецька, луганська, сум, полтави, вінниці, міських клінічних дитячих лікарень запоріжжя, києва, Республіканської клінічної дитячої лікарні АР Крим (м. Сімферополь).

Особистий внесок здобувача. Автор самостійно визначив напрямки, мету і задачі дослідження, провів аналіз вітчизняної та іноземної літератури. Усі клінічні, морфофункціональні, більша частина інструментальних методів дослідження, експериментальні і статистичні дослідження проведені автором під керівництвом наукового консультанта. За результатами спостереження над 239 дітьми з накладеними кишковими стомами розроблено і впроваджено у клінічну практику класифікацію ранніх, пізніх і загальних ускладнень ентеро- та колостом. Автор запропонував об'єктивні критерії діагностики диспропорційних ускладнень з боку привідної до стоми кишки та визначення можливості використання тривало відключеної товстої кишки до функціонального навантаження при відновленні природного пасажу. Автором виконано біля третини описаних у роботі оперативних втручань, при безпосередній участі у більшості операцій.

Систематизація, аналіз і узагальнення результатів дослідження виконані автором самостійно.

Апробація результатів дисертації. Основні положення та результати дослідження докладено та обговорено на xix з'їзді хірургів України (Харків, 21-24 травня 2000 р.), 3-му Російському науковому форумі “Хірургія 2001” (Москва, 2001), xx з'їзді хірургів України (Тернопіль, 17-21 вересня 2002 р.), Всеукраїнській науково-практичній конференції з міжнародною участю “Хірургія новонароджених та дітей раннього віку” (Львів, 13-14 жовтня 2003 р.), науково-практичній конференції “Проблемні питання лікування дітей”, присвяченій 110-річчю охмаТдит (Київ, 5-7 травня 2004 р.), Міжнародній науково-практичній конференції “Сучасні питання діагностики та хірургічного лікування гострих захворювань органів черевної порожнини”, присвяченій 200-річчю хдму (Харків, 9-10 вересня 2004 р.), науково-практичній конференції “Сучасні підходи до лікування ургентної хірургічної патології” (Тернопіль, 21-22 жовтня 2004 р.), науково-практичній конференції з міжнародною участю “Від фундаментальних досліджень – до прогресу в медицині”, присвяченій 200-річчю хдму (Харків, 17-18 січня 2005 р.), науково-практичній конференції з міжнародною участю “Актуальні питання невідкладної хірургії”, присвяченій 75-річчю амн України (Київ, 23-25 березня 2005 р.), науково-практичній конференції з міжнародною участю “Актуальні питання малоінвазивної хірургії” (Тернопіль, 18-19 травня 2005 р.), xxi з'їзді хірургів України (Запоріжжя, 5-7 жовтня 2005 р.), на ii Українському конгресі з міжнародною участю “Метаболічні спадкові захворювання” (Харків, 2005 р.), науково-практичній конференції з міжнародною участю “Актуальні проблеми невідкладної хірургії” (харків, 23-24 березня 2006 р.), науково-практичній конференції з міжнародною участю “сепсис. Проблеми діагностики, терапії та профілактики” (харків, 29-30 березня 2006 р.), всеукраїнській науково-практичній конференції “Сукупна травма у дітей” (запоріжжя, 26-27 жовтня 2006 р.), міжнародній науково-практичній конференції “актуальні питання стратегії, тактики застосування та дослідження антибіотиків, антисептиків, дезінфектантів” (вінниця, 9-10 листопада 2006 р.). Окремі положення дисертації відображені у рішеннях xix, хх, xxi з'їздів хірургів україни та 1-му всеукраїнському конгресі дитячих хірургів з міжнародною участю (вінниця, 29-31 березня 2007 р.).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 39 наукових робіт (28 статей у наукових фахових виданнях, з них 10 – самостійні; 8 – у матеріалах симпозіумів, з'їздів і конференцій, одержано 3 патенти україни на винахід).

Структура та обсяг дисертації. Дисертація викладена на 394 сторінках і складається із вступу, огляду літератури, 6-ти розділів власних досліджень, узагальнення результатів роботи, висновків та переліку використаних джерел (414 найменувань, з них 252 – кирилицею, 162 – латиницею). Робота ілюстрована 63 таблицями та 120 рисунками.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ

Матеріал та методи дослідження. В основу роботи покладено досвід лікування 239 дітей, яким на першому етапі хірургічної корекції були накладені превентивні коло- та ентеростоми.

З метою систематизації матеріалу, наочності та порівняності аналізу дослідження умовно поділено на два періоди: перший період включає вивчення результатів лікування 134 дітей за 1989-1997 рр., другий період – 1998-2006 рр. – хірургічну реабілітацію 105 дітей з кишковими стомами за розробленою нами програмою.

Основну групу хворих, що потребували формування ентеро- чи колостоми, склали 219 дітей (91,6 %) з гострими хірургічними захворюваннями і травматичними ушкодженнями органів черевної порожнини. У 20 спостереженнях (8,4 %) стоми також мали превентивний характер, але були етапом планової підготовки до виконання радикальної операції.

Серед первинно оперованих хворих показаннями до формування ентеро- чи колостоми були некроз кишки у 31 дитини (13,0 %), гнійний перитоніт у 11 дітей (4,6 %), вроджений перитоніт у 4 дітей (1,7 %); перфорація кишки у 44 дітей (18,4 %), захворювання і травматичні ушкодження прямої кишки та промежини у 7 дітей (2,9 %). Крім того, превентивна стома була накладена при атрезії кишечника у 10 дітей (4,2 %), аноректальних вадах – у 40 дітей (16,7 %), хворобі Гіршпрунга з нейрональною дисплазією – у 44 дітей (18,4 %), меконієвому ілеусі – у 9 дітей (3,8 %), задавнених пухлинах, ускладнених кровотечею, розпадом чи перфорацією з перитонітом і непрохідністю, – у 7 дітей (2,9 %), тотальному поліпозі – у 1 дитини (0,4 %), ішемічному ураженні кишки – у 1 дитини (0,4 %).

У 30 дітей (12,6 %) ентеро- чи колостоми були накладені під час релапаротомії у зв'язку з появою післяопераційних ускладнень у вигляді неспроможності міжкишкового анастомозу (14), прогресуючого гнійного перитоніту, післяопераційної спайково-динамічної непрохідності кишечника та абсцесів черевної порожнини (6), перфорацією дискредитованої кишки чи утворенням зовнішньої несформованої кишкової нориці (4), непрохідності міжкишкового анастомозу (4) або накладеної стоми (1), прогресуючого некрозу кишки (8).

У низки пацієнтів сполучення ускладнень або послідовний їх розвиток потребували повторних релапаротомій як до, так і після накладення кишкової стоми.

У 239 хворих під час первинної операції або релапаротомії у зв'язку з появою ускладнень було сформовано 250 ентеро- чи колостом. 11 дітей мали по дві стоми.

Усі кишкові стоми були сформовані на основі визначених відомих класичних принципів.

За типом накладання використано 109 термінальних стом, 74 петльових, 27 розділювальних, 17 двостовбурних за Мікуличем, 8 пристінкових стом. У 15 випадках був накладений Т-подібний анастомоз.

Тонкокишкова стома сформована у 104 випадках (41,6 %), колостоми формувалися у більшості спостережень (146), що складає 58,4 %.

Усі діти ретельно обстежувалися із застосуванням загальноприйнятих лабораторних, інструментальних методів. Крім того, в усіх них проводилося поглиблене дослідження морфофункціональних характеристик привідної та відключеної кишки за допомогою морфометрії їх діаметрів та товщини кишкової стінки у динаміці, узд, пневмоелектрокінезографії, рентгеноконтрастних методів, а також мікробіологічне та гістологічне обстеження.

Ультразвукові дослідження проводились з використанням лінійного мультичастотного датчика LA-39 (6-13 мГц) на ультразвуковій системі LOGIQ-500MD у режимі реального часу з використанням методики “акустичного вікна”.

Проводилося вимірювання діаметра просвіту привідної кишки та його співвідношення на рівні м'язово-апоневротичного шару з внутрішньочеревним відділом (к) за допомогою узд і колостографії, а також визначення товщини кишки у порівнянні з нормою (р). Отримані вимірювання нефункціонуючої кишки (к1, р1), а вони торкалися, в основному, товстої кишки, порівнювали з нормальними [М.Д. Левин, 1983]. З огляду на різнорідні вікові групи досліджуваних, проводили тільки порівняльне вивчення діаметрів просвіту та товщини стінки привідної та відключеної кишок.

Для характеристики особливостей перебігу раннього післяопераційного періоду у дітей з кишковими стомами та вивчення окремих етіопатогенетичних механізмів виникнення ускладнень проводили вимірювання внутрішньочеревного тиску [A.W. Kirkpatrick et al., 2000; J.J. Gallagher, 2000].

Досліджували моторну активність різних по відношенню до стоми відділів кишечника методом пневмобалонної електрокінезографії з використанням автоматизованого комплексу “Ягуар” НВО “Сатурн” з програмним забезпеченням для дослідження моторики порожнинних органів [Н.Б. Ситковский и соавт., 1992; О.А. Скомаровський, 1999]. Моторна активність вивчалась у вигляді фонової активності. Проводилося також порівняння реакції кишечника на стимуляцію перистальтики антихолінестеразними препаратами та пневмобалонну стимуляцію у обстежуваних хворих і здорових дітей (n = 20).

Мікробіологічні дослідження передбачали виокремлення та ідентифікацію ізолятів, а також визначення їх антибіотикорезистентності. Вивчали антибактеріальну активність озонованого фізіологічного розчину з різним вмістом озону в досліді in vitro стосовно тест-штамів мікроорганізмів і клінічних, вилучених у дітей з кишковими стомами, що є основними збудниками гнійно-септичних процесів.

Фіксувалися та вивчались ранні, пізні та загальні ускладнення у відповідності з розробленою нами класифікацією.

I.

1)

2)

3)

4)

5)

6)

7)

8)

9)

10)

II.

1) перистомальний дерматит;

2) евагінація (вільна чи фіксована);

3) стеноз (суб- і декомпенсований);

4) грижі (пери- і парастомальні);

5) ретракція стоми; парастомальні нориці;

6) внутрішні нориці в зоні накладення стоми;

7) престомічний ілеїт;

8) престомічний коліт;

9) метаплазія слизуватої;

10) синдром тривало відключеної кишки.

III.

1) сепсис;

2) інфікування сечових шляхів у дітей з норицями у сечовидільну систему;

3) дисбактеріоз;

4) виснаження;

5) синдром короткої кишки.

З метою розроблення методу системного захисту кишкових швів, навіть за умов інфікування черевної порожнини, нами проведене експериментальне дослідження можливості накопичення антибіотиків і дезагреганту пентоксифіліну за допомогою ендоінтестинального діадинамофорезу. Для цього був вивчений вплив електричного струму на фізико-хімічні та біологічні властивості фторхінолонів (ципрофлоксацин), лінкозамідів, карбапенему (меронем) та іміпенему (тієнам), протигрибкових азольних сполук (флюконазол), метронідазолу та пентоксифіліну.

Електрофоретичні властивості наведених вище лікарських засобів досліджували у трисекційній камері [В.С. Улащик 1986].

Після дії діадинамічних струмів досліджували спектральні властивості препаратів на спектрофотометрі “спекорд ув-віс” м-40 фірми карл цейс, німеччина, а також їхню антибактеріальну властивість методами серійних розведень та дифузії в агар на відповідних середовищах і тест-культурах, згідно з рекомендаціями nсcls сша (1999). Мінімальну пригнічуючу концентрацію препаратів визначали методом серійних розведень в залежності від виду тест-мікроорганізмів або на середовищі мюллера-хінтона, або на rpmi 1640, або на середовищі для культивування анаеробів.

Визначення концентрації антибіотиків у сироватці крові та тканинах кишечника також здійснювали мікробіологічним методом, використовуючи метод дифузії в агар. Калібрувальні криві були побудовані: для ципрофлоксацину на тест-культурі e. coli atcc 25922, для кліндаміцину на тест-культурі m. luteus atcc 10240.

Визначення концентрації пентоксифіліну у сироватці та кишковому анастомозі виконували за допомогою уніфікованої веРх-методики ідентифікації та кількісного визначення уф-поглинаючих речовин [Г.И. Барам, И.Н. Азарова, 2005], яка була реалізована на хроматографі “міліхром а-02”.

Експериментальне вивчення можливості накопичення антибіотиків у зоні кишкового анастомозу проведене на молодих кролях (71) лінії “шиншила” масою 5,0-6,5 кг у відповідності з принципами Ґельсінської декларації про гуманність поводження з тваринами, вимогами Європейської конвенції по захисту хребетних тварин (Страсбург, 18.03.1986 р.), директивами Ради Європейського економічного товариства по захисту хребетних тварин (Страсбург, 24.11.1986 р.).

З метою порівняння ефективності внутрішньотканинного діадинамофорезу антибіотиків і пентоксифіліну по запропонованій нами методиці з внутрішньовенним уведенням цих самих препаратів нами виконано 8 серій дослідів (три групи тварин). Тваринам першої групи (n = 50) в контрольній серії (n = 25) здійснювалося внутрішньовенне введення розчину ципрофлоксацину з розрахунку 20 мг/кг маси тіла.

У дослідній серії (n = 25) інфузія ципрофлоксацину доповнювалася внутрішньотканинним діадинамофорезом за допомогою апарата “поток-2”. Використовувались діадинамічні струми силою 3 ма, щільність струму 0,3 ма/см2. Тривалість сеансу складала 30 хвилин і продовжувалась ще 15 хв після закінчення інфузії. Забір сироватки та ділянки кишки в зоні анастомозу здійснювався в обох серіях через 1, 3, 5, 9, 12 годин у 5 тварин з кожної групи. Кроль повторно вводився у наркоз і після забору досліджуваного матеріалу прохідність кишечника повторно відновлювали. З наступного дня кролям дослідної серії продовжували внутрішньовенні інфузії ципрофлоксацину.

У дослідній серії, крім внутрішньотканинного діадинамофорезу антибіотиків, попередньо за 1,5 години здійснювали інфузію пентоксифіліну. Курс цих процедур (від 5 до 6 сеансів) проводили щоденно вранці, використовуючи всю добову дозу антибіотика, що вводили внутрішньовенно краплинно.

Проводилося порівняльне морфологічне дослідження динаміки загоєння кишкового анастомозу на 5, 9 і 14 добу з вивченням клітинного складу осередку запалення.

У контрольних групах кролів уведення терапевтичних доз антимікробних препаратів та пентоксифіліну терміни забирання матеріалу були однаковими.

У кролів 2-ї групи (n = 10) в контрольній серії (n = 5) після накладення анастомозу внутрішньовенно вводили кліндаміцин у дозі 50 мг/кг.

У дослідній серії (n = 5) вивчали депонування кліндаміцину в осередку кишкових анастомозів під впливом діадинамічних струмів. Вивчення накопичення кліндаміцину в осередку анастомозу та сироватці виконували через 3 години після введення.

Тваринам 3-ї групи (n = 10) у дослідній серії (5 спостережень) після резекції та анастомозування проводили інфузію пентоксифіліну з розрахунку 0,3 мг на кг маси у фізіологічному розчині 50 мл протягом 1,5 год.

У контрольній серії (5 спостережень) вивчали можливість накопичення лікарського препарату в анастомозі за допомогою діадинамофорезу після одної години інфузії. Сироватку і тканини анастомозу забирали через 3 години після введення.

В основу багатофакторного аналізу покладені спеціально розроблені критерії. Досягнення умов репрезентативності забезпечувалося за рахунок достатнього матеріалу з використанням клініко-експериментальних і медико-статистичних досліджень.

Для статистичного опрацювання результатів були використані методи параметричної статистики з урахуванням середньої арифметичної, стандартної похибки й показників достовірності. Результати оброблені з використанням пакету статистичних програм за допомогою персонального комп'ютера за методами варіаційної статистики [С.Н. Лапач с соавт., 2000].

Статистичну значущість у дослідних та контрольних групах визначали за допомогою метода Стьюдента.

Результати оцінювались як достовірні, починаючи зі значення р 0,05 і менше. Вірогідність різниці між групами з числом спостережень до 20 за якісними показниками визначалася за допомогою таблиць Генеса.

Результати досліджень. У результаті дослідження властивостей лікарських препаратів було встановлено, що під дією електричного поля не виникає змін ні в спектральних, ні в біологічних властивостях, тому всі вони можуть бути введені за допомогою діадинамофорезу, що дозволяє перекрити увесь спектр збудників гнійно-септичних процесів у черевній порожнині, включаючи грибкові ураження.

Проведено порівняння ефективності селективної елімінації антибіотиків і антиагреганту пентоксифіліну з русла загального кровообігу в зону кишкового анастомозу за допомогою діадинамічних струмів з традиційним внутрішньовенним уведенням цих самих препаратів.

Отримані результати свідчать про те, що використання традиційного шляху введення ципрофлоксацину призводить до максимального накопичення його в зоні анастомозу на третю годину спостереження (рис. 1). На цей час концентрація його складала 16,5 ± 0,3 мкг/г тканини з подальшим зниженням. Концентрація ципрофлоксацину через 12 годин спостереження складала 2,5 ± 0,6 мкг/г і не перевищувала мпк для більшості мікроорганізмів-збудників гнійно-септичних процесів у черевній порожнині. Площа під фармакологічною кривою відповідає загальній концентрації 74,3 мкг/г тканини.

Використання ендоінтестинального ддф призводить до більш вираженого ефекту. Максимальне накопичення ципрофлоксацину в тканинах анастомозу також спостерігається ближче на третю годину дослідження, але концентрація його досягає 50,6 ± 0,8 мкг/г тканини. Концентрація цього протимікробного засобу через 12 годин складала 19 ± 1,54 мкг/г, що набагато перевищує МПК для основних видів кишкових бактерій (0,03 мг/л для кишкової палички). При цьому площа накопичення ципрофлоксацину в тканинах після використання ендоінтестинального ддф під фармакологічною кривою відповідала концентрації 411,5 мкг/г тканини, що у 5,53 разів перевищує аналогічний показник у контрольній групі.

Рис. 1. Співвідношення динаміки накопичення ципрофлоксацину в тканинах анастомозу тварин дослідної та контрольної груп.

У контрольній групі з 3-ї години спостерігалося відносно швидке зниження концентрації препарату в крові. Через 7 годин спостереження вона склала 56 ± 5,2 мкг/мл, що в 5 разів менше початкової, а через 12 годин – 16 ± 0,9 мкг/мл (5,71 %).

Застосування ддф ципрофлоксацину призводить до більш швидкого зниження концентрації препарату в крові, яке чітко спостерігається вже через 1 годину та досягає найбільшої різниці через 3 години після введення препарату (156 ± 5,36 мкг/мл). У подальшому вміст антибіотика поступово зменшувався і на 12 годину був на рівні 37 ± 1,64 мкг/мл, що складає 15,48 % від початкової концентрації (рис. 2).

При зіставленні даних накопичення ципрофлоксацину в тканинах і його елімінації з крові видно, що при значному підвищенні концентрації препарату (в 5,53 разів) при використанні ддф у порівнянні з контрольною групою спостерігається більш виражене зниження її в крові протягом перших годин. Вказане явище свідчить про ефективну елімінацію препарату із загального судинного русла в міжелектродний простір.

Рис. 2. Співвідношення динаміки концентрації ципрофлоксацину в сироватці крові тварин дослідної та контрольної груп. |

для кліндаміцину було виявлено, що в контрольній групі у кролів максимальній вміст антибіотика в осередку анастомозу спостерігався через 3 години після його ведення і складав 20,5 ± 0,8 мкг/г.

При проведенні діадинамофорезу через 3 години спостереження відмічалося значне підвищення рівня кліндаміцину в тканинах анастомозу до 78 ± 3,4 мкг/г при одномоментному зниженні концентрації антибіотика в сироватці крові порівняно з тим самим періодом у тварин контрольної групи.

Таким чином, під впливом діадинамічних струмів через 3 години спостерігається збільшення накопичення кліндаміцину в осередку анастомозу в 2,45 рази в порівнянні з контролем. З огляду на односпрямованість графічної картини накопичення, потреби у подальшому спостереженні підвищення концентрації окремо для кліндаміцину не виникало.

Уведення терапевтичної дози антиагреганта пентоксифіліну (0,3 мг/кг) сприяло підвищенню вмісту цього препарату в тканинах анастомозу під впливом діадинамофорезу у кролів дослідної серії через 3 години після введення (5,9 ± 0,08)·10–7 мкг/г) порівняно з контролем (3,01 ± 0,032)·10–7 мкг/г). Завдяки електроелімінації пентоксифіліну із загального циркуляторного русла, у той самий час спостерігалося зниження концентрації фармпрепарату у сироватці (8,44 ± 0,052)·10–7 мкг/г) у порівнянні з контролем (1,55 ± 0,04)·10–6 мкг/г).

Отже, завдяки ддф, можна досягнути приблизно двократного підвищення рівня пентоксифіліну в тканинах анастомозу вже через 3 години. Це сприяє більш ефективній дії антиагреганта без перевищення терапевтичної дози, що запобігає появі можливих загальних ускладнень при максимальному місцевому реологічному впливі препарату.

Дані морфологічного дослідження свідчать про те, що в дослідній серії загоєння анастомозу з формуванням рубцевої тканини відбувається значно раніше, починаючи вже з 5-ї доби після операції, тоді як у контрольній групі ще на 9-у добу в зоні кишкових швів зберігається запальна інфільтрація стінки кишки, відмічається формування фіброзної тканини зі слабкою регенерацією слизуватої оболонки. У дослідній серії на 14-у добу в зоні анастомозу був повністю сформований тонкий сполучнотканинний рубець з регенерованою слизуватою оболонкою, тоді як у контрольній групі на 14-у добу в зоні анастомозу зберігалася запальна клітинна інфільтрація, продовжувалося формування сполучної тканини.

Клітинна динаміка осередку запалення в області анастомозу показала, що при застосуванні ддф ципрофлоксацину і пентоксифіліну помітно гнітиться нейтрофільна і підсилюється макрофагально-фібробластична реакція. Це свідчить про протизапальний ефект на тлі обмеження альтеративних, посилення репаративних явищ і захисно-пристосувальної ролі запалення в цілому.

Таким чином, експериментально доведена ефективність застосування розробленої методики системного захисту кишкових швів, яка дозволяє уникнути біологічної неспроможності анастомозу навіть в умовах інфікування черевної порожнини.

Для уточнення характеру та ступеня виразності еволюційних змін, що розвиваються у привідній до стоми кишці протягом часу, нами застосована їх кількісна оцінка за допомогою спеціальних коефіцієнтів.

Це дозволило уникнути необхідності зіставлення діаметра і товщини стінки функціонуючої кишки з нормою відповідного віку, зосереджуватися тільки на зв'язку розрахованих коефіцієнтів з ускладненнями у вигляді евагінації чи різного ступеня стенозу стоми та характером її функціонування, а також на динаміці морфометричних параметрів нефункціонуючої кишки в залежності від строку відключення від пасажу.

Виміряні параметри привідної кишки з часом зазнавали еволюційних змін, які насамперед визначалися диспропорцією між зовнішнім діаметром стоми на рівні черевної стінки та відповідним діаметром інтраабдомінальної частини даного відділу кишечника. Ця різниця безпосередньо корелювала з темпами зростання дитини, характером функціонування стоми і практично не залежала від терміну її існування. Найбільш виражена диспропорція спостерігалася у дітей, яким стома була накладена у період новонародженості.

При зіставленні характеру функціонування стоми з розрахованими параметрами виявлено, що “ідеальною” є стома у стані компенсованого стенозу. Збільшення коефіцієнту к до 1 призводить до виникнення евагінації. При цьому наявність великого пролапсу з тенденцією до защемлення різко погіршувала випорожнення, що призводило до престомічного коліту чи ілеїту. Зменшення коефіцієнту к до 0,5-0,25 і нижче було характерним для прогресуючого стенозу з вираженою затримкою виділень, дилатацією термінального відділу привідної кишки та глибокими дисбіотичними розладами.

Що стосується динаміки змін товщини інтраабдомінальної частини термінального відділу кишки зі стомою, то еволюція останньої також відбувається залежно від наявності чи відсутності ускладнень у вигляді евагінації та різного ступеня стенозу, досягаючи крайніх значень при тривалому пролапсі або декомпенсованому звуженні.

Розроблені коефіцієнти к і р достатньо об'єктивно (р ? 0,05) відбивають диспропорції з боку привідного до стоми відділу кишки і можуть бути застосовані для визначення ступеня стенозу, ефективності лікування мегаколону, планування подальших реабілітаційних заходів.

Для вивчення етіопатогенетичних механізмів виникнення еволюційних ускладнень спостерігали взаємозв'язок останніх з динамікою ВЧТ. Вивчаючи динаміку вчт у дітей з диспропорційними ускладненнями у вигляді евагінації або різного ступеня стенозу, ми також підтвердили достовірно вищі рівні (р ? 0,05) вчт у дітей з проявами цих ускладнень. У цих дітей реєстрували підвищення вчт, що мало виражений стабільний характер у дітей зі схильністю до стенозу (16,21 ± 5,33 см вод. ст.) і змінювалося при евагінації (після вправлення пролапсу підвищуючись до 18,74 ± 6,36 см вод. ст., а при виходженні евагінату зменшуючись до 14,04 ± 3,94 см вод. ст., тобто практично до норми).

Проведення цілеспрямованої реабілітаційної терапії сприяло зменшенню внутрішньочеревної гіпертензії, що також може бути показником адекватності лікувальних заходів.

Розміри відключених відділів залишалися в межах вікової норми при терміні відключення кишки до 3 місяців.

Абсолютні величини вимірювань різних анатомічних відділів відключеної кишки при більш тривалому виключенні її з функції (від 4 місяців до 8 років) виявилися зменшеними у порівнянні з нормальними віковими параметрами ободової кишки (р < 0,05).

Проведено 224 дослідження моторної активності кишечника у 77 хворих на етапах функціонування стоми, проведення реабілітаційної терапії, спрямованої на профілактику і лікування синдрому тривало відключеної кишки. Отримані результати порівнювали з показниками стану фонової та стимульованої моторної активності товстої кишки 20 здорових дітей (рис. 3).

Вивчено особливості моторної активності привідної до стоми петлі при розвитку ускладнень у вигляді евагінації, компенсованого, субкомпенсованого чи декомпенсованого стенозу. Досліджено різницю у синхронності передачі моторного імпульсу при петльових і розділювальних стомах. Крім того, проведено комплексну оцінку стану відключеної товстої кишки у різні строки після накладення стоми з урахуванням реакції на антихолінестеразні препарати, пневмобалонну стимуляцію та реабілітаційну терапію.

Рис. 3. Середні значення індексів моторної активності різних відділів кишечника у дітей з кишковими стомами (р 0,05).

По всій довжині привідної до стоми ділянки кишки спостерігаються виражені порушення моторики. При цьому, відмічено зниження рухливої активності у безпосередній близькості до стоми (? м ? 15 %), що у сполученні з диспропорційними змінами та підвищенням вчт > 14 см вод. ст., на нашу думку, призводить до порушень функціонування стоми, які прогресують з часом.

Порушення випорожнення різного ступеня на тлі тривалої антибактеріальної терапії неминучо призводить до дисбіотичних ускладнень, в яких значну роль грають дріжджоподібні гриби роду candida. При тривалому існуванні стоми з боку ектеріоризованої ділянки кишки з'являються певні морфологічні необоротні зміни у вигляді проявів осередкової метаплазії слизоутворюючих клітин у плоский епітелій слизуватої оболонки, поява дістопованих ділянок останньої у стовщеному і фіброзованому підслизовому шарі з вираженою лімфоцитарною інфільтрацією та формуванням фолікулоподібних структур. Це потребує повного видалення цієї ділянки для запобігання у подальшому розвитку непластичних новоутворень, що є аргументом проти застосування варіантів пристінкового закриття.

Ендоскопічні та морфологічні дослідження дозволили виявити різного ступеня виразності запальні зміни на тлі гіпорегенераторної атрофії. Виразність запального процесу залежить від тривалості виключення кишки. У патогенезі запалення певну роль має дисбактеріоз. Виявлені дисбіотичні зрушення, в основному, визначалися гнилісною і гемолітичною флорою, а також грибковим ураженням, що необхідно враховувати під час підготовки до відновної операції.

Рентгенологічні, морфометричні дослідження свідчать про зменшення розмірів відключеної кишки при тривалому виключенні (більше 6 міс) її з функції. Вказані зміни досягають максимального ступеня виразності у строки, що перевищують 1 рік існування стоми.

Внаслідок дослідження за допомогою пневмоелектрокінезії виявлено, що найбільш значні зміни функції з'являються через 6-12 місяців після виключення і носять характер зниження тонусу і моторної активності відключеної кишки. Пізніше, через 1 рік, тонус кишки підвищується, з'являється гіперкінез як прояв її власного автоматизму, що, на наш погляд, є адаптаційним станом. При вивченні даних моторики тривало відключеної кишки відзначалися хаотичні скорочення і відсутність реакції на введення стимуляторів перистальтики таких як прозерин та убретид, а також на пневмобалонну стимуляцію.

Проведення реабілітаційної терапії дозволяє значно поширити можливість включення тривало ізольованої кишки у пасаж. Об'єктивними критеріями наявності ствк і готовності такої кишки до використання відновної операції може бути її реакція на антихолінестеразні препарати і пневмобалонну стимуляцію.

У процесі динамічного спостереження за дітьми з накладеною ентеро- чи колостомою були виявлені ускладнення, що так або інакше впливали на послідовність подальших реабілітаційних заходів і терміни проведення реконструктивно-пластичних операцій по корекції основної патології.

У 87 хворих (36,4 %), що спостерігалися нами після формування кишкової стоми на передній черевній стінці, у