АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

ІНСТИТУТ МІКРОБІОЛОГІЇ ТА ІМУНОЛОГІЇ ІМ. І.І. МЕЧНИКОВА

СИДОРЧУК АНЮТА СТЕПАНІВНА

УДК 616.921.5:616.345:579

МІКРОБІОЦЕНОЗ ПОРОЖНИНИ ТОВСТОЇ КИШКИ

У ХВОРИХ НА ГРИП

03.00.07-мікробіологія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Харків – 2007

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Буковинському державному медичному університеті МОЗ України

Науковий керівник: заслужений діяч науки і техніки України, доктор медичних наук, професор Палій Гордій Кіндратович, Вінницький національний медичний університет ім. М.І. Пирогова МОЗ України, завідувач кафедри мікробіології, вірусології та імунології

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор Савінова Олена Михайлівна, Харківська медична академія післядипломної освіти МОЗ України, професор кафедри клінічної мікробіології та імунології;

доктор медичних наук, професор Циганенко Анатолій Якович, Харківський державний медичний університет МОЗ України, завідувач кафедри мікробіології, вірусології та імунології

Провідна установа: Інститут епідеміології та інфекційних хвороб

ім. Л.В. Громашевського АМН України

Захист відбудеться “ 22 “ березня 2007 року о 11.00 годині на засіданні спеціалізованої Вченої ради Д 64.618.01 при Інституті мікробіології та імунології ім. І.І. Мечникова АМН України (61057, м. Харків, вул. Пушкінська, 14-16).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Інституту мікробіології та імунології ім. І.І. Мечникова АМН України (61057, м. Харків, вул. Пушкінська, 14-16).

Автореферат розісланий “ 15 “ лютого 2007 р.

Учений секретар

спеціалізованої Вченої ради

кандидат медичних наук, ст. н. с. Бруснік С.В.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Щороку грип становить, у середньому, третину всієї захворюваності на гострі респіраторні інфекції, які залишаються найбільш поширеними хворобами популяції (Возіанова Ж.І., Печінка А.М., 2002; Міроненко А., Скуратовська О., 2005; Schild G., Robertson J., Wood J., 1996; Bush R.M., Bender C.A., 1999). Своєрідність структури і генетики збудників грипу, їх широке розповсюдження не тільки серед людей, але й тварин, здатність до дуже інтенсивної антигенної мінливості і, як наслідок, виникнення тяжких грипозних епідемій і пандемій — все це обумовлює виключну наукову і практичну важливість проблеми грипу (Виноград Н.О., 2005; Meltzer M.I., Cox N.J., Fukuda K., 1999). Останнім часом на території України від хворих на грип вилучають, переважно, віруси грипу типу А/Н3N2, також зустрічається грип типу В, що загалом характерно і для Буковинського регіону (Дзюблик І.В., Широбоков В.П., 2005). Епідемії грипу супроводжуються високою летальністю, у 70–75% випадків причиною смерті є викликані грипом ускладнення, в основному мікробного походження: вислів "грип виносить вирок, а бактеріальна флора цей вирок виконує" на сьогодні не втрачає своєї актуальності (Бухарин О.В., 1999). Тому доцільним є вивчення супутньої мікрофлори, яка персистує на слизовій оболонці ротоглотки, з метою встановлення не тільки видового складу, як показано низкою робіт (Марушко Ю.В., Кигель Н.Ф. и др., 1999; Ермолина Г.Б. и др., 2004), а й популяційного рівня кожного виду мікроорганізму як вельми інформативного показника для прогнозу ймовірних бактеріальних та грибкових ускладнень.

На сучасному етапі боротьба з вторинними мікробними ускладненнями не обмежується лише етіотропною антибіотикотерапію або антибіотикопрофілактикою, пріоритетний напрям досліджень у цій галузі належить препаратам на основі симбіонтної мікрофлори — пробіотикам (Бондаренко В.М., Чупринина Р.П. и др., 2004; Гаращенко Т.И., 2004). Вибір та доцільність застосування вказаних препаратів повинні базуватися на визначенні їх ефективності за встановленням характеру чутливості та антагоністичної активності щодо потенційних збудників вторинних мікробних ускладнень.

Аналіз літератури свідчить, що перебіг гострих респіраторних вірусних інфекцій (ГРВІ), у тому числі грипу, супроводжується порушеннями мікроекології ротоглотки та кишечника (Кучеренко Н.П., 2002; Лыкова Л.А., Воробьев А.А. и др., 2000), формування яких пов’язано з системою імунобіологічного захисту та протиінфекційною природною резистентністю організму (Хавкин А.И., 2003).

Дисбактеріоз як супутній патологічний стан завжди обтяжує перебіг основного захворювання. За умови розвитку грипозної інфекції він проявляється недостатньою елімінацією продуктів розпаду клітин і токсинів, підсилюючи цим інтоксикацію організму хворої людини (Гриневич В.Б., Захарченко М.М., 2003; Воеводин Д.А., 2006; Yasui H., Shida K., 1999). Доведено, що без природних стимуляторів – полісахаридів та білків бактерій – неможливе нормальне функціонування імунної системи людини. Вказаним пояснюється зацікавленість науковців і клініцистів у пошуках ефективних препаратів для корекції видового складу і популяційного рівня анаеробної та аеробної автохтонної і аллохтонної мікрофлори, а також підсилення механізмів компенсації захисних систем.

Водночас існує необхідність вивчення та встановлення ефективності деконтамінації і корекції порушеної мікроекології товстої кишки пробіотиками, виготовленими на основі нормофлори, які володіють антагоністичними властивостями щодо патогенних та умовно патогенних мікроорганізмів. Не викликає сумніву, що обраний напрям досліджень стосовно вивчення та оптимізації мікробіоценозів ротоглотки і порожнини товстої кишки у хворих на грип є актуальним.

Зв'язок дослідження з науковими програмами, планами, темами. Робота виконана згідно з планом науково-дослідних робіт кафедри інфекційних хвороб Буковинського державного медичного університету "Оптимізація терапії розповсюджених вірусних і бактеріальних інфекцій" (№ державної реєстрації 0103U001015), виконавцем фрагменту якої є дисертант.

Мета і завдання дослідження. Мета – на основі вивчення видового складу і популяційного рівня співчленів мікробіоценозів ротоглотки та порожнини товстої кишки оцінити клінічну ефективність пробіотиків в комплексній терапії хворих на грип.

Для досягнення мети поставлені наступні завдання:

1. Визначити етіологічну структуру грипу серед молодих осіб впродовж 20042006 років.

2. Встановити видовий склад і популяційний рівень патогенних та умовно патогенних мікроорганізмів, що персистують на слизовій оболонці ротоглотки хворих на грип, а також вивчити чутливість окремих представників мікрофлори до антимікробних препаратів та пробіотиків.

3. Встановити основні показники клітинної і гуморальної ланки системного імунітету та неспецифічної ефекторної системи протиінфекційного захисту організму молодих людей при захворюванні на грип.

4. Визначити видовий склад і популяційний рівень порожнинної мікрофлори товстої кишки та встановити ступінь дисбіотичних порушень залежно від типу віруса грипу.

5. Вивчити ефективність комплексного лікування грипу із застосуванням вітчизняного пробіотика біоспорину (у вигляді аплікацій і крапель у ніс) та біфіформу (у капсулах per os) стосовно деконтамінації патогенних і умовно патогенних мікроорганізмів ротоглотки та порожнини товстої кишки, встановити можливість корекції мікробіоценозів у хворих на грип.

6. Дослідити комбінований вплив біоспорину та біфіформу у складі комплексної терапії на стан неспецифічної ефекторної системи протиінфекційного захисту та системного імунітету у молодих осіб, хворих на грип.

Об’єкт дослідження: Особи молодого віку, хворі на грип, зумовлений вірусами типу А і В.

Предмет дослідження: представники аеробної та анаеробної мікрофлори ротоглотки і порожнини товстої кишки; чутливість до антибіотиків; клінічні показники; антагоністична та антимікробна активність біфіформу і біоспорину; показники імунного статусу хворих на грип.

Методи дослідження: мікробіологічні – для встановлення видового складу та популяційного рівня мікрофлори ротоглотки та товстої кишки, а також вивчення чутливості мікроорганізмів до антибіотиків та пробіотиків; серологічні – для визначення типу вірусів грипу в реакції гальмування гемаглютинації; клінічні – для оцінки ефективності лікування на підставі дослідження динаміки ознак інфекційної хвороби та наявності мікробних ускладнень грипу; імунологічні – для визначення змін імунологічних показників в процесі лікування; статистичні – математична обробка результатів досліджень з використанням методів описової статистики та t-критерію Стьюдента.

Наукова новизна одержаних результатів. Представники мікрофлори ротоглотки, які персистують на слизовій оболонці у високому популяційному рівні, володіють потенційними можливостями викликати ускладнення перебігу грипу у молодих людей.

Біоспорин та біфіформ сумісно призводять до вираженого пригнічення росту і розмноження гноєрідних грампозитивних коків.

Ступінь порушень видового складу та популяційного рівня мікрофлори порожнини товстої кишки хворих на грип в значній мірі залежить від типу віруса грипу, що зумовлює захворювання.

Комплексна терапія із двухетапним застосуванням біоспорину та біфіформу, порівняно зі стандартним лікуванням грипу, більш ефективна, що проявляється швидшою регресією інтоксикації і пов’язаних з нею клінічних ознак, а також здійснює деконтамінацію патогенних та умовно патогенних мікроорганізмів з одночасною коригуючою дією стосовно мікроекології ротоглотки і товстої кишки. Вказане знаходить підтвердження у поліпшенні та нормалізації основних показників неспецифічної ефекторної системи протиінфекційного захисту і системного імунітету у хворих на грип.

Практичне значення отриманих результатів. Запропонований спосіб комплексного лікування молодих людей, хворих на грип, із комбінованим застосуванням пробіотиків (біоспорину у вигляді аплікацій на піднебінні мигдалики і крапель у ніс та біфіформу у капсулах per os), попереджує бактеріальні ускладнення та направлено коригує порушення мікробіоценозів ротоглотки і товстої кишки. Пробіотики доцільно застосовувати на базі стандартної терапії у клінічній практиці сімейних лікарів, підліткових терапевтів та інфекціоністів лікувально-профілактичних закладів.

Результати досліджень використовуються у навчальному процесі на кафедрах інфекційних хвороб Тернопільського державного медичного університету ім. І.Я. Горбачевського; мікробіології, вірусології та імунології Вінницького національного медичного університету ім. М.І. Пирогова. Основні наукові положення впроваджено у клінічну практику Чернівецької міської поліклініки № 5, лікарні СОЗ УМВС в Чернівецькій області, а також центральних районних лікарень м. Косів, м. Снятин (Івано-Франківська обл.) та м. Шацьк (Волинська обл.).

Особистий внесок здобувача. Дисертантом самостійно проведено пошук літературних джерел та аналіз наукових даних, повністю виконано клініко-анамнестичне та фізикальне обстеження хворих на грип з подальшим медичним патронажем і катамнестичним спостереженням. Здобувачем вилучено та ідентифіковано мікроорганізми, що персистують на слизових оболонках ротоглотки, вивчено чутливість виділеної мікрофлори до антимікробних препаратів та антагоністичну активність пробіотиків стосовно деяких патогенних і умовно патогенних мікроорганізмів. Спільно з науковим керівником визначена мета та завдання дослідження, сформульовано висновки і практичні рекомендації. Дисертантом самостійно проведена статистична обробка результатів та написано всі розділи дисертації.

Апробація результатів дисертації. Результати матеріалів дисертації оприлюднено на конференціях: "Україна наукова", м. Дніпропетровськ, 2005; "Сучасні наукові дослідження–2006", м. Дніпропетровськ, 2006; 87-ій підсумковій науковій конференції БДМУ, 2006; III міжнародній медико-фармацевтичній конференції студентів і молодих вчених, м. Чернівці, 2006; "Дні науки-2006", м. Дніпропетровськ, 2006; XI Конгресі Світової Федерації Українських Лікарських Товариств, м. Полтава, 2006 та VII з'їзді інфекціоністів України, м. Миргород, 2006.

Публікації. За матеріалами дисертаційної роботи опубліковано 15 наукових праць (11 одноосібних), з них 6 статей у фахових журналах, рекомендованих ВАК України. Одержано 2 деклараційні патенти України на корисні моделі.

Структура та обсяг дисертації. Матеріали дисертації викладено на 163 сторінках машинописного тексту. Дисертація складається з вступу, огляду літератури, матеріалів та методів досліджень, чотирьох розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення одержаних результатів, висновків, практичних рекомендацій. Список літератури включає 189 вітчизняних та зарубіжних джерел. Основний текст роботи ілюстровано 31 таблицею та 28 рисунками. Обсяг таблиць і рисунків, що повністю займають сторінку, та список літератури становлять 34 сторінки.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. Під спостереженням впродовж 2004–2006 років знаходилися 109 хворих на грип віком 16-25 років (середній вік 21,07±0,29 років): 62 особи (56,88±4,74 %) жіночої статі та 47 осіб (43,12±4,74 %) – чоловічої.

Молоді особи, переважно студенти вищих навчальних закладів м.Чернівці, зверталися за первинною медичною допомогою до терапевтів Чернівецьких міських поліклінік № 2 та № 5 з клінічними ознаками гострого респіраторного захворювання. В процесі роботи з хворими використовували загальноприйняті методики опитування та об'єктивного обстеження органів і систем.

Діагноз грипу встановлювали на підставі клініко-епідеміологічних даних: наявності контакту з хворим на грип у 53 (48,63±4,79 %) випадках, короткого інкубаційного періоду (в середньому 36 год), раптового початку з ознобу, швидкого розвитку типової клінічної картини та наявністю характерних синдромів у періоді розпалу хвороби; результатів експрес-досліджень змивів з ротоглотки у реакції непрямої імунофлуоресценції (РНІФ) та наявності діагностичного наростання титру специфічних протигрипозних антитіл у реакції гальмування гемаглютинації (РГГА) з еритроцитарними діагностикумами. Серологічні дослідження проводились на базі вірусологічної лабораторії обласної санепідемстанції (зав. лабораторією – С.В. Гуцул).

Загально-клінічні лабораторні та спеціальні дослідження у хворих на грип проводили двічі: при зверненні (на початку захворювання) та на 10 день від початку комплексного лікування (через 2–3 дні після його завершення).

Мікробіологічне дослідження вмісту товстої кишки хворих на грип та практично здорових осіб здійснювалось у лабораторії клінічної мікробіології кафедри клінічної імунології, алергології та ендокринології БДМУ шляхом визначення видового складу та популяційного рівня автохтонних та аллохтонних представників мікрофлори ротоглотки та вмісту товстої кишки, застосовуючи загальноприйняті методики, з наступним встановленням ступеня кишкового дисбактеріозу або дисбіозу (Савицкая К.И., Воробьев А.А., Швецова Е., 2002; Vandepitte J., Engback K., Piot P., Heuk C., 1994).

Чутливість виділених мікроорганізмів до 24 антимікробних препаратів визначали методом дифузії в агар з використанням стандартних дисків з антибіотиками (Авдєєва Л.В., Поліщук О.І., Покас О.В., 2005).

Антимікробну активність пробіотиків вивчали за впливом біоспорину та біфіформу на популяційний рівень клінічних штамів S. aureus і S. pyogenes впродовж трьох діб спільної інкубації у тіогліколєвому живильному середовищі. Вплив бактеріопрепаратів оцінювали кожні 24 год для золотистого стафілокока в середовищі Чистовича (жовточно-сольовий агар) та піогенного стрептокока в середовищі Калини, відповідно порівнюючи з контролем.

Для характеристики імунного статусу практично здорових осіб та хворих на грип використовували комплекс показників, що характеризують стан і функцію системи імунітету та неспецифічного протиінфекційного захисту організму хворих на грип.

Математичну обробку результатів проводили з використанням t-критерію Стьюдента (Мінцер О.П., Вороненко Ю.В., Власов В.В., 2003).

Результати досліджень та їх обговорення. Аналізом результатів серологічних досліджень встановлено, що впродовж 2004-2006 років на Буковині у 51 молодої особи (46,78±4,78 %) захворювання зумовлено вірусом типу А/Н2N2, у 44 (40,36±4,70 %) – типу А/Н3N2, у 7 (6,42±2,34%) – вірусом В. Зазначимо, що у 7 хворих на грип (клініко-епідеміологічно) підтип вірусу методом парних сироваток не встановлено за відсутністю чотирикратного наростання титру протигрипозних антитіл в динаміці. Результати РНІФ підтвердили належність вірусу, що зумовив захворювання у цих хворих, до типу А.

У хворих на грип із слизової оболонки ротоглотки елімінують автохтонні облігатні лактобактерії, біфідобактерії та слинний стрептокок, які в практично здорових осіб (контрольна група) становлять більшість і формують нормоценоз, попереджуючи дисбіотичні зсуви.

В основній групі на фоні глибокого дефіциту індигенних представників спостерігалася контамінація слизової оболонки ротоглотки патогенними (піогенний стрептокок, пневмокок) та умовно патогенними ентеробактеріями (ешерихіями та клебсієлами), стафілококами, гемофільними бактеріями та дріжджоподібними грибами роду Candida. Вищеперераховані бактерії частіше (у 60,55±4,68 % хворих) виявлялися у монокультурі, а також в асоціаціях, що складалися із двох (у 35,78±4,59 % випадках) та трьох (у 2,75±1,46 % пацієнтів) видів умовно патогенних мікроорганізмів. Aсоціанти були представлені гноєрідними грампозитивними коками та ентеробактеріями, стафілококами та грибами роду Candida.

Розглядаючи популяційний рівень кожного штаму, виділеного в конкретного хворого на грип, варто зауважити, що у 13 пацієнтів золотистий стафілокок виявився в критичному та більше критичного популяційному рівні (>5,00 lgКУО/мл), у шести хворих – піогенний стрептокок, у двох – ешерихії, в одного хворого – псевдомонади та в іншого пацієнта – клебсієли. Таким чином, у 23 хворих на грип умовно патогенні та патогенні мікроорганізми виявлялися в критичному популяційному рівні, що значно підсилювало потенційну здатність вірусів грипу сприяти розвитку бактеріальних ускладнень.

Аналізом результатів дослідження чутливості золотистого стафілокока (виділений у 63,96±4,60 % хворих) та піогенного стрептокока (34,98±4,57 %) встановлено, що більшість клінічних штамів чутливі до ампіциліну, цефазоліну та цефтриаксону, які можна застосовувати для проведення профілактичних заходів з метою попередження бактеріальних ускладнень у хворих на грип в сучасних умовах.

Споротвірні транзиторні бактерії роду Bacillus (В. subtilis 3 та B. licheniformis 31) є основою вітчизняного пробіотика біоспорину та проявляють виражений антагонізм до патогенних та умовно патогенних мікроорганізмів (Сорокулова И.Б., Рыбалко С.Л., Руденко А.А., 2006).

У результаті вивчення чутливості S. aureus та S. pyogenes встановлено, що біоспорин пригнічує ріст та розмноження клінічних культур золотистого стафілокока через 24 год на 24,150,17 %, через 48 год – на 44,650,22 % та на третю добу – відсоток інгібування S. aureus становить 58,940,23. Постійна антагоністична активність біоспорину проявляється стосовно S. pyogenes вже через 24 год, поступово зростає та досягає максимального значення на третю добу, становлячи 73,330,19% пригнічення росту і розмноження бактеріокультури у середовищі Калини.

Враховуючи те, що вітчизняний бактеріопрепарат істотно елімінує культури гноєрідних грампозитивних коків та традиційно застосовувася перорально, ми запропонували нову модифікацію використання цього пробіотика у вигляді крапель для місцевого застосування. Одна доза сухої речовини біоспорину містить 1-10х109 живих мікробних клітин, з них: В. subtilis ? 1-8х109, B. licheniformis ? 0,1-2х109, які ліофільно висушені в сахарозо-желатиновому середовищі. З метою деконтамінації патогенної та умовно патогенної мікрофлори слизової оболонки ротоглотки у хворих на грип використовували аплікації розчину біоспорину на мигдалики та краплі в ніс (шляхом розведення двох доз у 2 мл фізіологічного розчину).

В четвертому розділі власних досліджень відзначено, що у 104 хворих (95,41±2,00 %) спостерігається порушення видового складу та популяційного рівня мікрофлори порожнини товстої кишки, що характеризувались зменшенням відсотку висівання (в ряді випадків аж до повної елімінації) та кількісним дефіцитом автохтонних життєвокорисних бактерій: еубактерій, ентерококів, у меншій мірі – лактобактерій і біфідобактерій.

Пригнічення захисних компонентів мікробіоценозу супроводжувалось контамінацією вмісту порожнини товстої кишки умовно патогенними пептострептококами, ентеробактеріями (цитробактером, ентеробактером, гафніями, сераціями), аллохтонними гемолітичними, ентеропатогенними кишковими паличками, а також зростанням популяційного рівня таких анаеробних та аеробних умовно патогенних мікроорганізмів як пептокок, клостридії, протеї, гемолітичні ентерококи, стафілококи і дріжджоподібні гриби роду Candida.

На підставі отриманих фактів про зміни видового складу та популяційного рівня мікрофлори порожнини товстої кишки шляхом аналізу бактеріограм випорожнень хворих було визначено в кожного пацієнта ступінь дисбактеріозу товстої кишки (табл. 1).

Співставленням типів віруса грипу та ступеня дисбактеріозу товстої кишки встановлено, що зміни мікробіоценозу порожнини товстої кишки у хворих на грип, зумовлений вірусом А/Н2N2, – відображали III ступінь дисбактеріозу у 76,51±4,06 % випадків, тоді як у пацієнтів, інфікованих вірусом А/H3N2, – аналогічні зміни спостерігали у 54,50±4,77 % випадках (рис. 1).

Таблиця 1

Ступінь змін видового складу та популяційного рівня мікрофлори вмісту порожнини товстої кишки у хворих на грип (Мm)

Ступінь дисбактеріозу | Абсолютна кількість хворих | Відносна кількість

(%)

Нормофлора | 5 | 4,701,05

I | 17 | 15,591,51

II | 24 | 22,012,00

III | 63 | 57,704,67

II ступінь дисбактеріозу товстої кишки частіше (34,15±4,54 %) виявляли у осіб з верифікованим грипом підтипу А/H3N2, дещо рідше (17,60±3,65 % випадків) – у хворих на грип, що зумовлений вірусом А/H2N2. Зазначимо, що I ступінь вказаних змін виявився характерним для всіх пацієнтів з підтвердженим діагнозом грипу, що зумовлений вірусом типу В.

Отже, виявлені зміни порожнинної мікрофлори товстої кишки у хворих на грип є характерними супутніми патологічними змінами, що супроводжують та можуть обтяжувати перебіг основного інфекційного захворювання.

Рис. 1. Розподіл хворих у залежності від типу вірусу грипу

та ступеня дисбіотичних змін кишечнику

Оскільки результати мікробіологічного дослідження вмісту товстої кишки засвідчили істотне зниження популяційного рівня облігатних біфідобактерій до показників 5,12±0,08 lgКУО/г вмісту та наявність ентерококів з гемолітичними властивостями у високому популяційному рівні (8,66±0,06 lgКУО/г), ? доцільно використати у комплексному лікуванні пробіотичний препарат біфіформ (фірми “Ферросан”, Данія). До його складу входять біфідобактерії (Bifidobacterium longum) та ентерококи (Enterococcus faecium) по 1-10х107 бактерій кожного виду, що сприятиме оптимально ефективній корекції порожнинної мікрофлори товстої кишки.

Вивчення впливу біфіформу на популяційний рівень клінічних штамів гноєрідних грампозитивних коків показало зниження їх популяційного рівня до 8,91±0,06 lgКУО/мл проти 13,31±0,07 lgКУО/мл в контролі (для S. aureus) та до 7,34±0,05 lgКУО/мл проти 13,71±0,05 lgКУО/мл (для S. pyogenes) впродовж трьохдобового культивування. Вказане свідчить, що біфіформ має істотну антагоністичну активність стосовно потенційних збудників ускладнень (золотистого стафілокока та піогенного стрептокока) та може бути використаний у комлексному лікуванні хворих на грип.

Біфіформ використовували за 20 хвилин по 1 капсулі per os до вживання їжі тричі на день на базі стандартної терапії впродовж 7 днів, продовжуючи його прийом загальною тривалістю до 1 місяця.

Дослідження імунного статусу показали, що у хворих на грип знижується фагоцитарна активність поліморфноядерних лейкоцитів, насамперед за рахунок зниження на 32,50±5,30 % їх захоплювальної здатності. На нашу думку, зниження фагоцитарної реакції на початкових етапах захворювання пов'язано з істотним (у 2,5 рази) інгібуванням активності системи комплементу та зменшенням концентрації на 31,30±5,25 % титру нормальних антитіл. Останні із системою комплементу здійснюють опсонізацію мікроорганізмів, що сприяє ефективності фагоцитозу нейтрофілами.

Досліджувані процеси (захоплення і формування фагосом) не обмежувалися тільки порушенням фагоцитозу на перших етапах. У поліморфноядерних лейкоцитах бактерицидна активність зменшена на 13,00±3,81 % порівняно з контрольною групою, тоді як резерв бактерицидної активності фагоцитуючих клітин у хворих осіб на 10,91±3,53 % нижчий за аналогічний показник у практично здорових осіб, що свідчить про істотні порушення неспецифічного протиінфекційного захисту фагоцитуючих клітин як на початкових, так і на заключних етапах фагоцитарної реакції.

Захворювання на грип характеризується зростанням популяції О–лімфоцитів, відповідальних за цитолітичний ефект патологічно змінених клітин організму (р0,01). На підставі аналізу абсолютних та відносних показників імунокомпетентних клітин у хворих на грип встановлено інтоксикацію середньої тяжкості (за лейкоцитарним індексом інтоксикації (ЛІІ) та формування імунодефіцитного стану (за індексом імунореактивності (ІІР) (р<0,05).

Відмічено також, що зменшення абсолютної та відносної кількості лімфоцитів зумовлено зниженням загального пулу Т–лімфоцитів (CD3+), особливо Т–хелперів/індукторів (CD4+), що призводить до формування Т–клітинного імунодефіцитного стану. Вказане підтверджено високим лейко–Т–клітинним і низьким імунорегуляторним індексами. Водночас, зниження абсолютної і відносної кількості В–лімфоцитів компенсується стимуляцією імуноглобулін-продукувальної функції CD22+–клітин, що забезпечує ефективну гуморальну імунну відповідь у хворих на грип.

Шляхом аналізу результатів вивчення впливу комплексного лікування на стан супутньої мікрофлори ротоглотки, мікробіоценоз порожнини товстої кишки та системний імунітет, які висвітлені у шостому розділі власних досліджень, показано, що прийом біфіформу та біоспорину на тлі стандартної терапії грипу прискорює загальноклінічне одужання хворих, позитивно впливає на їх самопочуття, динаміку об'єктивних клінічних симптомів, знижує частоту проявів загальної постгрипозної астенізації хворих та попереджує розвиток вториних мікробних ускладнень у молодих людей.

Аналізом бактеріологічних досліджень супутньої мікрофлори ротоглотки після застосування бактеріопрепаратів з пробіотичною активністю (біоспорину та біфіформу) встановлено деконтамінацію S. pyogenes, H. іnfluenzae та Р. pneumoniae. Водночас, істотно знижувався популяційний рівень умовно патогенних стафілококів, стрептококів, псевдомонад, ентеробактерій (E. coli, K. pneumoniae) та дріжджоподібних грибів роду Candida. Вищезазначене сприяло відновленню та корекції порушеного мікробіоценозу, що було засвідчено появою автохтонного слинного стрептокока, життєвокорисних лактобацил і біфідобактерій у високому популяційному рівні. Саме це могло забезпечити колонізаційну резистентність слизових оболонок верхніх дихальних шляхів та сприяти попередженню бактеріальних ускладнень у молодих людей, хворих на грип.

Доповнення базисної терапії обстежених хворих біфіформом і біоспорином проявило деконтамінувальну та коригуючу дії на порожнинну мікрофлору товстої кишки при грипі, що характеризувалося деконтамінацією гемолітичних та ентеропатогенних кишкових паличок за одночасної елімінації умовно патогенних ентеробактерій роду Нafnia, Citrobacter, Enterobacter, Serratia та Proteus.

Отримані результати підтверджують, що бактеріопрепарати з пробіотичною активністю сприяють зниженню частоти висівання ентерококів з гемолітичними властивостями та клостридій. Коригуючий вплив біфіформу у складі комплексного лікування хворих на стан кишкової мікрофлори заключався у зростанні популяційного рівня облігатних автохтонних бактерій за одночасного зниження його у патогенних та умовно патогенних мікроорганізмів.

Підвищення популяційного рівня індигенної мікрофлори призвело до зниження кількісного складу умовно патогенних пептострептококів, пептококу, кишкових паличок, протеїв, бактерій роду Enterobacter, стафілококів та дріжджоподібних грибів роду Candida (рис. 2).

Водночас, у незначної кількості хворих впродовж 1 місяця лікування продовжували виділятися гемолітичні ешерихії (у 2 випадках), а також умовно патогенні ентеробактерії – ентеробактер (в 1 хворого), протей (у 4 пацієнтів), пептокок (у 7 хворих), тоді як пептострептококи, стафілококи та дріжджоподібні гриби роду Candida вилучались лише в поодиноких випадках.

Рис. 2. Динаміка популяційного рівня представників патогенної та умовно патогенної порожнинної мікрофлори товстої кишки хворих на грип під впливом комплексної терапії біоспорином і біфіформом (А – Bifidobacterium spp., В – Lactobacillus spp., С – Eubacterium spp., D – Peptococcus, Е – Peptostreptococcus spp., F – E.coli, G – E.coli Hly+, K – Proteus spp., L – Enterobacter spp., M – Staphylococcus spp., N – Candida).

Таким чином, аналіз та узагальнення одержаних результатів засвідчують мікробіологічну та клінічну ефективність застосування пробіотиків у хворих на грип. Мікроби-антагоністи біоспорину (бактерії роду Bacillus) проявляли виражену елімінувальну дію стосовно потенційних збудників вторинних ускладнень грипу. Спільно з імунобіологічним ефектом (стимуляція виділення ендогенного альфа-2-інтерферону імунокомпетентними клітинами (Коршунов В.М., Володин Н.Н., Агафонова С.А., 2002; Хорошилова Н.В., 2003; Samuel C.E., 2001) біоспорин в складі комплексного лікування позитивно впливає на перебіг та наслідки грипу в молодих людей.

Як стандартна, так і комплексна терапія, позитивно вплинули на основні показники неспецифічної ефекторної системи протиінфекційного захисту хворих на грип, однак в основній групі відмічено більш чітку нормалізацію абсолютної та відносної кількості О–лімфоцитів і лейко-нуль-клітинного індексу, підвищення фагоцитарної активності нейтрофілів. Комплексна терапія хворих на грип сприяла зростанню абсолютної кількості лейкоцитів і лімфоцитів, зменшенню ендогенної інтоксикації (з середнього ступеня до легкого) та нормалізації індексу зсуву лейкоцитів.

Застосування пробіотиків у хворих на грип поліпшило (нормалізувало) показники Т–клітинної ланки системного імунітету у вигляді зростання абсолютної і відносної кількості CD3+ за рахунок Т–хелперів/індукторів (CD4+), що означило тенденцію до нормалізації імунорегуляторного індексу (ІРІ).

Таким чином, середньотяжкий грип у молодих людей перебігав на тлі недостатності імунного та неспецифічного захисту. Водночас, додаткове застосування пробіотиків (біоспорину, біфіформу) в комплексній терапії грипу сприяло ефективному відновленню не тільки нормальної мікрофлори ротоглотки та вмісту порожнини товстої кишки, а й поліпшенню (нормалізації) основних показників протиінфекційного неспецифічного та специфічного імунного захисту, що відбулося завдяки високій антагоністичній активності та імунотропній дії життєздатних бактерій ? основи біоспорину та біфіформу.

ВИСНОВКИ

У дисертаційній роботі наведено теоретичне узагальнення результатів вивчення видового складу і популяційного рівня мікрофлори ротоглотки та порожнини товстої кишки на тлі сформованого імунодефіцитного стану у молодих осіб, хворих на грип, зумовлений вірусами А/Н2N2, А/Н3N2, встановлена мікробіологічна і клінічна ефективність деконтамінації та направленої корекції порушень мікробіоценозів за допомогою пробіотичних препаратів – біоспорину та біфіформу.

1. Перебіг грипу зумовленого вірусами А/Н2N2 (у 46,78±4,78 % обстежених), А/Н3N2 (у 40,36±4,70 %) та В (у 6,42±2,34 % хворих), супроводжується елімінацією із ротоглотки автохтонних облігатних лактобактерій, біфідобактерій та слинного стрептокока. На цьому тлі ротоглотка контамінується піогенним стрептококом, пневмококом, стафілококами, ентеробактеріями та дріжджоподібними грибами роду Candida, які виявляються як у вигляді монокультури (60,55±4,68 %), так і в асоціаціях, що складаються з двох (35,78±4,59 %) та трьох (2,75±1,46 %) видів умовно патогенних мікроорганізмів.

2. Грип у більшості (95,41±2,00 %) пацієнтів супроводжується істотними змінами видового складу та популяційного рівня мікрофлори порожнини товстої кишки, які характеризуються вираженим дефіцитом автохтонних анаеробних облігатних біфідобактерій і лактобактерій, значним зростанням кількості умовно патогенних ентеробактерій, стафілококів і дріжджоподібних грибів роду Candida, а також контамінацією порожнини товстої кишки патогенними (гемолітичними й ентеропатогенними) ешерихіями і умовно патогенними ентеробактеріями, стафілококами та іншими бактеріями.

3. Ступінь порушень мікробіоценозу порожнини товстої кишки залежить від типу та підтипу віруса грипу, який зумовлює основне захворювання. У хворих на грип, зумовлений вірусом типу В, формуються дисбіотичні зміни першого ступеня; у 76,51±4,06 % хворих, в яких етіологічним фактором був вірус А/Н2N2, та у 54,50±4,77 % хворих на грип, зумовлений вірусом А/Н3N2 - III ступеня; порушення мікробіоценозу II ступеня виявлялися у 17,61±3,65 % хворих на грип, викликаний вірусом А/Н2N2 та у 34,15±4,54 % хворих на грип А/Н3N2.

4. Захворювання на грип супроводжується інгібуванням фагоцитарної активності поліморфноядерних лейкоцитів, зниженням опсонізації об’єктів фагоцитозу, що підтверджується зменшенням активності системи комплемента та титру нормальних антитіл, при зростанні відносної кількості нульових лімфоцитів. Водночас формується Т?клітинний імунодефіцитний стан за рахунок зменшення як абсолютної, так і відносної кількості CD3+ і CD4+?клітин.

5. Двухетапне застосування пробіотиків ? біфіформу та аплікацій біоспорину впродовж 7 днів у складі стандартного лікування, а потім біфіформу загальною тривалістю до 1 місяця, призводить до елімінації із слизової оболонки ротоглотки S. pyogenes, Р. pneumoniae та стафілококів, стрептококів, псевдомонад, ентеробактерій (E. coli, K. рneumoniae та ін.) і грибів роду Candida, популяційний рівень яких вірогідно знижується.

6. Використання біоспорину та біфіформу у хворих на грип призводить до деконтамінації гемолітичних і ентеропатогенних ешерихій, гафній, цитробактеру, ентеробактеру, серацій, протея, клостридій та ентерококів з гемолітичними властивостями, підвищуючи при цьому популяційний рівень облігатних автохтонних біфідобактерій та лактобактерій.

7. Комплексна терапія з використанням пробіотиків сприяє зростанню абсолютної кількості лейкоцитів (р<0,05) та лімфоцитів, зниженню відносної кількості еозинофілів (р<0,01) і паличкоядерних нейтрофілів, нормалізує індекс зсуву лейкоцитів (р<0,05). При цьому підсилюється активність фагоцитозу за рахунок зростання титру нормальних антитіл та активності системи комплементу, збільшується відносна кількість CD3+–клітин внаслідок зростання (на 80,61±1,03 %) відносної кількості CD4+–клітин, а також відновлення автономної саморегуляції системи імунітету у вигляді зростання ІРІ (CD4+/CD8+) від 0,610,03 до 1,240,07 (р0,05).

Практичні рекомендації

1. Хворі на типову форму середньотяжкого неускладненого грипу підлягають клініко-мікробіологічному обстеженню з визначенням видового складу та популяційного рівня супутньої мікрофлори слизових оболонок ротоглотки і вмісту порожнини товстої кишки для встановлення ступеня їх порушення з метою проведення ерадикації потенційних збудників бактеріальних ускладнень.

2. Хворим на грип з метою корекції та попередження бактеріальних ускладнень показане комплексне лікування з двухетапним застосуванням пробіотиків — біоспорину (вміст ампули у 2 дози розводять 2 мл фізіологічного розчину з наступним застосуванням по 1 краплі в кожний носовий хід й одночасною аплікацією 3 крапель на поверхню піднебінних мигдаликів) та біфіформу (по 1 капсулі за 20 хв до вживання їжі тричі per os) впродовж 7 днів на базі стандартної терапії основного захворювання, з наступним аналогічним прийомом біфіформу на протязі місяця.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ за темою дисертації

1. Сидорчук А.С. Мікрофлора зіва хворих на грип та її чутливість до антибіотиків та деяких пробіотиків //Клінічна та експериментальна патологія. – 2005. – Том IV, № 4. – С. 55-61.

2. Сидорчук А.С. Мікробні асоціації патогенних та умовно патогенних мікроорганізмів зіва хворих на грип //Буковинський медичний вісник. – 2006. – Т.10, №1. – С. 67-70.

3. Сидорчук А.С. Грип і мікроекологія кишечнику //Інфекційні хвороби. – 2006. – №1. – С. 13-17.

4. Сидорчук А.С. Стан неспецифічного протиінфекційного захисту та системного імунітету у хворих на грип //Клінічна та експериментальна патологія. – 2006 – Том V, № 1. – С. 87-92.

5. Сидорчук А.С. Вплив комплексного лікування пробіотиками на показники неспецифічної ефекторної системи протиінфекційного захисту та системного імунітету хворих на грип //Буковинський медичний вісник. – 2006. – Т.10, № 2. – С. 69-73.

6. Сидорчук А.С., Палій Г.К. Роль пробіотиків у запобіганні бактеріальних ускладнень у хворих на грип // Biomedical and Biosocial Anthropology. – 2006. ? № 6. – Р. 145-150. (Провела аналіз та обробку клініко-лабораторних та мікробіологічних досліджень, оформила наукову публікацію).

7. Патент № 17680 Україна, МПК А61К39/145. Спосіб прогнозування бактеріальних ускладнень грипу у осіб молодого віку / Сидорчук А.С. - №200602932; Заявл. 20.03.2006; Опубл. 16.10.2006. Бюл. № 10.

8. Патент № 17761 Україна, МПК А61К39/145; А61К36/00; А61Р31/16. Спосіб відновлення мікрофлори товстої кишки у хворих на грип / Сидорчук А.С. - № 200603674 Україна, Заявл. 03.04.2006; Опубл. 16.10.2006. Бюл. № 10.

9. Сидорчук А.С. Стан мікробіоценозу порожнини товстої кишки у хворих на грип // Сучасні методи діагностики та лікування дерматозів й захворювань, що передаються переважно статевим шляхом: Матеріали науково-практичної конференції з міжнародною участю (3 – 4 листопада 2006 р.). – Чернівці, 2005. – С. 88-89.

10. Сидорчук А.С. Характеристика мікробіоценозу у хворих на грип // Україна наукова: Матеріали першої Всеукраїнської науково-практичної Інтернет-конференції (28 – 30 грудня 2005 р.). – Дніпропетровськ, 2005. – С. 42-43.

11. Сидорчук А.С., Сидорчук Л.І. Деякі аспекти чутливості мікрофлори слизової оболонки зіва хворих на грип до антибіотиків та певних пробіотиків // Україна наукова: Матеріали першої Всеукраїнської науково-практичної Інтернет-конференції (28 – 30 грудня 2005 р.). – Дніпропетровськ, 2005. – С. 41-42. (Виділила та ідентифікувала мікроорганізми, а також вивчила чутливість мікроорганізмів до антимікробних препаратів та пробіотиків, оформила наукову публікацію).

12. Сидорчук А.С., Олійник О.М. Видовий склад та популяційний рівень мікрофлори порожнини товстої кишки у хворих на грип // Сучасні наукові дослідження-2006: Матеріали ІІ Міжнародної науково-практичної конференції (20 – 28 лютого 2006 р.). – Дніпропетровськ, 2006.- Т. 12, Медицина. –– С. 42-44. (Провела мікробіологічні дослідження, виконала статистичну обробку матеріалу та оформила наукову публікацію).

13. Сидорчук А.С. Нове в застосуванні пробіотиків у хворих на грип А // Дні науки – 2006: Матеріали ІІ Міжнародної науково-практичної конференції
(17 – 28 квітня 2006 р.). – Дніпропетровськ, 2006. - Т. 12, Біологічні науки. –– С. 23-25.

14. Сидорчук А.С. Неспецифічна ефекторна система протиінфекційного захисту і системний імунітет у хворих на грип під впливом комплексного лікування з використанням пробіотиків // Інфекційні хвороби – загальномедична проблема: Матеріали VII з’їзду інфекціоністів України (27 – 29 вересня 2006 р.). – Тернопіль: Укрмедкнига, 2006. – С. 324-325.

15. Сидорчук А.С., Сидорчук І.Й. Досвід комбінативного застосування пробіотиків “біоспорин” та “біфіформ” у хворих на грип А // XI Конгрес Світової Федерації Українських Лікарських Товариств (28 – 30 серпня 2006р.). – Полтава, 2006. – С. 642-643. (Оформила публікацію і виступила з доповіддю).

АНОТАЦІЯ

Сидорчук А.С. Мікробіоценоз порожнини товстої кишки у хворих на грип. – Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 03.00.07–мікробіологія. - Інститут мікробіології та імунології ім. І.І. Мечникова АМН України, Харків, 2007.

Дисертація присвячена вивченню якісних та кількісних показників мікрофлори ротоглотки та порожнини товстої кишки, параметрів системного імунітету та визначенню ефективності використання біфіформу та біоспорину в комплексному лікуванні хворих на грип.

В обстежених хворих встановлено персистенцію патогенної й опортуністичної мікрофлори у ротоглотці на тлі дисбіотичних змін товстої кишки I-III ступенів за одночасного імунодефіцитного стану, що сприяло виникненню бактеріальних ускладнень, подовженню реконвалесценції та тяжчому перебігу такого інфекційного захворювання як грип.

На тлі зниження системного імунітету та неспецифічного протиінфекційного захисту внаслідок вірусної інфекції, яка обумовлена вірусами грипу типу А/H3N2, A/H2N2, виникають дисбіотичні розлади порожнинної мікрофлори товстої кишки. Включення біоспорину та біфіформу до комплексної терапії хворих на грип позитивно впливає на динаміку мікробіологічних, клініко-лабораторних та імунологічних показників, що обгрунтовує доцільність призначення цих пробіотиків при захворюванні на грип.

Ключові слова: грип, мікрофлора ротоглотки, мікрофлора порожнини товстої кишки, дисбактеріоз товстої кишки, імунний статус, біоспорин, біфіформ.

АННОТАЦИЯ

Сидорчук А.С. Микробиоценоз полости толстого кишечника у больных гриппом. – Рукопись.

Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук по специальности 03.00.07–микробиология. – Институт микробиологии и иммунологии им. И.И. Мечникова АМН Украины, Харьков, 2007.

Диссертация посвящена изучению качественных и количественных показателей микрофлоры ротоглотки и полости толстого кишечника, параметров системного иммунитета и определению эффективности использования бифиформа и биоспорина в комплексном лечении больных гриппом.

У обследованных больных выявлена персистенция патогенной и оппортунистической микрофлоры в ротоглотке на фоне дисбактериоза толстого кишечника I-III степени при одновременном иммунодефицитном состоянии, что способствовало возникновению бактериальных осложнений, продлеванию реконвалесценции и более тяжелому протеканию такого инфекционного заболевания как грипп.

Представители микрофлоры ротоглотки, которые персистируют на слизистой оболочке в высоком популяционном уровне (S. aureus, S. pyogenes, H. influenzae, K. pneumoniae, P. aeruginosa) могут стать возбудителями бактериальных и грибковых осложнений у молодых людей, больных гриппом. Совместное культивирование S. aureus и S. pyogenes, как потенциальных возбудителей осложнений, с биоспорином приводит к угнетению роста и размножения гноеродных грампозитивных кокков.

Установлено, что в большинстве больных гриппом (95,41±2,00 %) формируются изменения качественного и количественного состава микрофлоры полости толстой кишки. Степень нарушений видового состава и популяционного уровня микрофлоры полости толстой кишки больных гриппом зависит от типа вируса гриппа, который обуславливает заболевание. У больных гриппом В формируются дисбиотические изменения первой степени, в 76,51±4,06 % больных ? III степени, у которых этиологическим фактором был вирус А/Н2N2, и в 54,50±4,77 % больных гриппом, обусловленный вирусом А/Н3N2.

Протекание гриппа проходит на фоне существенных нарушений неспецифической противоинфекционной защиты и системного иммунитета. Комплексная терапия с применением пробиотиков (биоспорина и бифиформа), сравнительно со стандартным лечением гриппа, имеет существенное лечебное действие, а также осуществляет деконтаминацию патогенных и условно патогенных