МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ

імені П.Л. ШУПИКА

Старцева Марина Сергіївна

УДК: 616.6:616.344/.345-089.168.1-06:616.62-089.87

Вплив трансректального відведення сечі на функцію шлунково-кишкового тракту

14.01.03 - хірургія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ - 2007

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Національній медичній академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика МОЗ України.

Наукові керівники:

доктор медичних наук, професор Мамчич Володимир Іванович,

Національна медична академія післядипломної освіти імені П.Л. Шупика

МОЗ України, завідувач кафедри хірургії та проктології;

доктор медичних наук, професор Стаховський Едуард Олександрович,

Інститут урології АМН України, завідувач відділу пластичної та відновної урології.

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Полінкевич Броніслав Станіславович,

Національна медична академія післядипломної освіти імені П.Л. Шупика

МОЗ України, виконуючий обов’язки завідувача кафедри хірургії та трансплантології;

доктор медичних наук, професор Саричев Леонід Петрович,

Вищий державний навчальний заклад України „Українська медична стоматологічна академія” МОЗ України, завідувач кафедри урології, медичної сексології та дитячої хірургії.

Захист відбудеться “21 ” грудня 2007 р. о 13 00 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.613.08 при Національній медичній академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика МОЗ України за адресою: 04112, м.Київ, вул. Дорогожицька, 9.

З дисертацією можна ознайомитись в бібліотеці Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика МОЗ України за адресою: 04112, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9.

Автореферат розісланий “19” листопада 2007 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради,
кандидат медичних наук М.М. Гвоздяк

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Пластичні операції, які пов’язані з повним видалення сечового міхура, останнім часом виконуються все частіше. Головним чином це спричинено зростанням онкологічної патології сечового міхура в популяції. Так, захворюваність з усіх новоутворень на цю патологію складає 2–4% і сягає 70% серед загальної кількості пухлин сечостатевої системи (Журавльов В.Н. і співавт., 2003; Коган М.І. і співавт., 2002; Переверзев А.С., 2000; Brauers A. еt al., 2000; Pashos Сh.L. et al., 2002; Ries L. et al., 2000). Ситуацію ускладнює постійне збільшення кількості хворих на злоякісні новоутворення тазових органів, при цьому така тенденція спостерігається особливо серед осіб працездатного віку (Возіанов О.Ф., 2002). Зростання чисельності хворих на рак сечового міхура (РСМ) в Україні має особливе значення у зв’язку з аварією на ЧАЕС. Так, в Україні за останні 10 років темп приросту показника захворюваності на РСМ склав – 14%, поширеність підвищилась на 41%, кількість хворих на РСМ – на 30,8% (Возіанов О.Ф. і співавт., 2006). В Російській Федерації показник приросту захворюваності за період 1996-2002 становив у жінок та чоловіків відповідно 12,3 і 13,4% (Яненко Е.К. і співавт., 1998; Чиссов В.І., Старинский В.В., 2001). Зостається на низькому рівні відсоток хворих, у яких злоякісні новоутворення виявлені при профілактичних оглядах, при РСМ цей показник у 2004 становив тільки 8,2% (Возіанов О.Ф. і співавт., 2006). Незважаючи на поліпшення якості діагностики, 45-56% хворих звертаються за спеціалізованою медичною допомогою на пізніх стадіях хвороби, при чому в 15-90% (Mills R.D. et al., 2001) у них діагностується метастатичне ураження лімфатичних вузлів.

Не існує єдиної розробленої тактики щодо хірургічного лікування хворих на РСМ. Аналіз результатів різних видів оперативних втручань у даної групи пацієнтів показує, що органозберігаюча тактика прийнятна лише для пацієнтів з неінвазивним перехідно-клітинним раком і високим ступенем гістопатологічної диференційованості пухлини. Але протягом багатьох років органозберігаючі операції виконувались і в тих випадках, коли була очевидною доцільність радикальної цистектомії (Стаховський Е.О. і співавт., 2005). Цистектомія є показаною також у випадках так званих вторинних злоякісних новоутворень сечового міхура, при яких раковий процес органів малого тазу (прямої кишки, заочеревинного простору, жіночих статевих органів) проростає його стінку (Ільченко Д.Г., 2004; Husain A. et al., 2000; Bodner L. et al., 1997). Розповсюджені форми раку жіночих статевих органів, що поширюються на сечовий міхур та кишечник, вимагають від хірургів „агресивної” хірургічної тактики, що базується на основних принципах абластики (Angioli R. et al.,2003). Хірурги та гінекологи, при відсутності досвіду виконання подібних операцій, можуть помилково розцінити такий процес, як технічно неоперабельний.

Невелику, але складну в тактично-лікувальному плані групу складають хворі з вродженими вадами сечового міхура і уретри, які перенесли низку реконструктивних операцій з незадовільним результатом та потребують створення штучного резервуару для сечі (Gearhart P. et al., 1996; Stein R. et al., 1999). Ці хворі є пацієнтами молодого віку (15-30 років), для яких поряд з питаннями соціальної реабілітації та якості життя постають питання збереження репродуктивної функції організму, зокрема статевої функції, вагітності, народження (Hautmann R.E. et al., 2007, Schumacher S. et al., 1997).

Отже актуальною проблемою в хірургії є вивчення змін шлунково-кишкового тракту та сечовидільної системи у хворих, що перенесли оперативне лікування з трансректальним відведенням сечі, та розробка комплексу профілактично-лікувальних заходів, спрямованих на зменшення післяопераційних ускладнень. Незважаючи на значну кількість публікацій, присвячених лікуванню такої категорії пацієнтів, остаточно ці питання залишаються відкритими для наукового обґрунтування й практичного втілення результатів.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами.

Дисертаційна робота являється затвердженою темою Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л.Шупика, № державної реєстрації 0106U013129, шифр теми УВ.29.39. Дисертаційна робота пройшла біоетичну експертизу.

Мета дослідження - підвищити ефективність лікування хворих після цистектомії з трансректальним відведенням сечі шляхом визначення анатомо-функціональних змін товстої кишки і сечовидільної системи.

Завдання дослідження:

1. Вивчити безпосередні післяопераційні результати цистектомії з трансректальним відведенням сечі (з формуванням резервуару низького тиску).

2. Вивчити віддалені анатомо-функціональні зміни кишкового тракту та сечовидільної системи у хворих з трансректальним відведенням сечі.

3. Розробити алгоритм попередження, діагностики та лікувальної тактики ускладнень даного виду деривації.

Обєкт дослідження: хворі після операцій трансректального відведення сечі.

Предмет дослідження: функція травного тракту та сечовивідної системи за умови трансректального відведення сечі з формуванням резервуару низького тиску, безпосередні і віддалені результати цистектомії з трансректальним відведенням сечі, удосконалення хірургічної тактики формування сечового резервуару.

Методи дослідження. Для оцінки стану хворих застосовано клінічні, біохімічні, рентген-радіологічні, ультразвукові, колоноскопічні, гістологічні методи. Для аналізу результатів та оцінки достовірності відмінностей використовувались статистичні методи: параметричні (t-критерій за Ст'юдентом), не параметричні (Критерій Мана Уітні, критерій Уілкоксона, точний критерій Фішера), кореляційний метод розрахунку лінійного коефіцієнта кореляції (r) і коефіцієнта рангової кореляції Спірмена.

Наукова новизна одержаних результатів.

Вперше дано об’єктивну оцінку утримуючої функції сечового резервуара у хворих з трансректальним відведенням сечі за розробленою шкалою утримуючої здатності резервуару.

Визначені та обґрунтовані параметри створення адекватного за об’ємом сечового резервуару при трансректальній деривації сечі, що дозволяє зменшити частоту патологічних рефлюксів у кишечник та верхні відділи сечовидільної системи.

Визначено особливості змін кислотно-основної рівноваги і на підставі цього встановлені потенційно небезпечні періоди для розвитку метаболічного ацидозу. Встановлено зміни слизової оболонки сигмоподібної кишки, що дозволило пов’язати їх з виникненням метаболічного ацидозу.

Підтверджено зміну функціональних параметрів ректосигмоідного відділу кишечника у післяопераційному періоді при трансректальному відведенні сечі, а саме - зниження базального кишечного тиску, тиску його максимального наповнення, а також збільшення об’єму в ділянці сечового резервуару.

Доведено, що частота хірургічних ускладнень у ранньому післяопераційному та загальної кількості ускладнень у віддаленому післяопераційному періодах залежить від попередньої лікувальної тактики щодо патології сечового міхура і є вищою у хворих, які перенесли оперативні втручання, хіміотерапію і променеве лікування.

Практичне значення одержаних результатів.

Запропонований спосіб створення сечового резервуару при трансректальному відведенні сечі, який дозволяє сформувати резервуар достатньої місткості за рахунок достатньої довжини петлі кишечника, що використовується, і попередити рефлюкси сечі, газів та кишкового вмісту в сечоводи, а також сечі в проксимальні відділи кишечника.

Розроблена та впроваджена в клінічну практику шкала для оцінки симптомів нетримання сечі у хворих з трансректальним відведенням сечі.

Розроблені алгоритми профілактики та корекції порушень кислотно-основної рівноваги, що запобігають виникненню декомпенсованого та клінічно вираженого метаболічного ацидозу.

Впровадження результатів дослідження. Результати роботи впроваджені в хірургічному відділенні Київської обласної клінічної лікарні, у клінічну практику відділу пластичної та відновної урології Інституту урології АМНУ, використані в навчальному та науковому процесі на кафедрі хірургії та проктології НМАПО імені П.Л.Шупика.

Особистий внесок здобувача.

Ідея дисертаційної роботи запропонована науковими керівниками, разом визначено напрямок досліджень, сформульовано мету і задачі. Здобувачем особисто проаналізовано літературу з проблеми хірургічного лікування хворих, що потребують відведення сечі. Дисертант брав участь у оперативних втручаннях (цистектомії з трансректальним відведенням сечі з формуванням резервуару низького тиску), проводив клінічне дослідження пацієнтів у ранній післяопераційний період та під час повторних контрольних обстежень. Автором самостійно проведено ретроспективний аналіз історій хвороб пацієнтів, написані всі розділи дисертації, а також роботи до друку і заявка на патент, розроблена шкала для оцінки симптомів нетримання сечі у хворих, проведено аналіз отриманого матеріалу та простежені результати лікування хворих, розроблено алгоритми диспансерного нагляду. Всі положення і висновки, винесені на захист, розроблені автором спільно з науковими керівниками. Морфологічний фрагмент роботи виконано при безпосередньому консультуванні академіка, професора, д.мед.н. А.М. Романенко.

Апробація результатів дисертації.

Основні наукові положення, висновки і практичні рекомендації, сформульовані в дисертації, доповідались і обговорювались на засіданні Київського обласного осередку Асоціації урологів України (м. Київ, 2004р.); ІV-му Українсько-Польському урологічному симпозіумі (м. Пшемишль, Польща, 2005р.); ХІ з’їзді онкологів України (Судак, АР Крим, 2006р.); засіданні кафедр хірургічного профілю НМАПО імені П.Л.Шупика (м. Київ, 2006, 2007рр.); науково-практичній конференції з міжнародною участю „Актуальні проблеми клінічної хірургії” (м. Київ, 2007 р.); Всеукраїнській науково-практичній та навчальній конференції „Фундаментальні науки - хірургії” (ІІІ-ті Скліфосовські читання) (м. Полтава, 2007р.); VIII конференції молодих онкологів з міжнародною участю „Сучасні проблеми експериментальної та клінічної онкології” (м. Київ, 2007р.); V-му Українсько-Польському урологічному симпозіумі (м.Львів, 2007р.); Всеукраїнській науково-практичній конференції „Патологоанатомічна діагностика хвороб людини: здобутки, проблеми, перспективи” (м. Чернівці, 2007р.); Всеукраїнській науковій конференції „Сучасні методичні підходи до аналізу стану здоров’я” (м. Луганськ, 2007р.).

Публікації. За темою дисертаційної роботи опубліковано 14 наукових праць, із них - 5 статей у фахових наукових виданнях, 8 тез у збірниках наукових праць та матеріалах конференцій, отримано 1 патент України на корисну модель. Матеріали дисертації повністю відображені в друкованих наукових виданнях.

Структура та обсяг дисертації. Дисертація викладена на 163 сторінках друкованого тексту і вкладається із вступу, огляду літератури, матеріалу і методів дослідження, 3 розділів власних досліджень, заключення, висновків, практичних рекомендацій, списку літератури. Робота ілюстрована 18 таблицями та 49 рисунками, до бібліографії входить 207 джерел, із яких 150 - латиницею.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. Для вирішення поставлених в роботі завдань проведено комплексний клініко-статистичний аналіз результатів діагностики та лікування 70 пацієнтів у віці від 18 до 77 років після цистектомії та трансректальної деривації сечі з формуванням резервуару низького тиску. Трансректальне відведення сечі виконано за методикою Mainz pouch ІІ у 51 хворих (73%) та шляхом створення ілеосигморезервуару - у 19 (27%).

Переважна кількість пацієнтів – 67,1% – це особи працездатного віку (до 60 років). У 88,6% причиною видалення сечового міхура був рак, причому у 82,9% – сечового міхура (РСМ). Хворі з рецидивом раку склали 35,8% (32,9% мали рецидивний РСМ, 2,9 % - рецидив раку матки та піхви). Розподіл хворих за стадією РСМ був наступний: І стадія (T1N0M0) –1 (1,7%) хворий, ІІ стадія (T2N0M0) – 9 (15,5%) хворих, ІІІ стадія (T3-4аN0M0) – 20 ( 34,5%), ІV стадія (T4bN0M0 –T1-4N1-3M0) – 28 (48,3%). Неонкологічні захворювання сечового міхура, що потребували радикального лікування, були представлені екстрофією сечового міхура – у 7,1%, рецидивуючою міхурово-вагінальною норицею - 1,4%, мікроцистом – 4,3%.

45,7 % хворих з досліджуваної групи вже до поступлення в клініку проходили лікування з приводу основної патології сечового міхура, але незважаючи на це, в них виник рецидив захворювання. Характер попередньо проведеної терапії був таким: оперативні втручання чисельністю від 1-го до 6–ти виконані 44,2 % хворим (резекція стінки сечового міхура, трансуретральна резекція пухлини, пластика міхура та уретри при екстрофії сечового міхура, висічення міхурово-вагінальної нориці); хіміотерапія – 12,8 %, променева терапія - 5,7 %.

Наявність онкологічного захворювання, його рецидивуючий перебіг, перенесені раніше оперативні втручання, хіміо- та променева терапія змінили функціонування сечовидільної системи. Тому у 57,1% пацієнтів мав місце уретерогідронефроз (УГН), із них однобічний - 22,9 %, двобічний - у 34,3 %. Вказані ретенційні зміни верхніх сечовивідних шляхів супроводжувалися порушеннями видільної функції нирок у 41,4% хворих, з одного боку – у 22,9% та двобічне – у 18,6 %, причому у 10% функція нирки з одного боку була відсутня. У 12 (17,1%) хворих відмічено порушення азотовидільної функції нирок з середнім її рівнем 0,181±0,069 ммоль/л. Для вирішення поставлених в роботі задач хворим проведено комплексне обстеження з використанням клініко-лабораторних методів, визначення газів та кислотно-лужної рівноваги крові, екскреторна урографія, динамічна сцинтіграфія. Проведено вивчення якості життя за допомогою опитувальника Quality of Life (QоL) Європейської Організації дослідження та лікування раку та оцінка виживаності хворих за Капланом-Мейером. За допомогою світлової мікроскопії досліджено біоптати слизової оболонки сигмоподібної кишки, пофарбовані гематоксиліном і еозином зрізи слизової оболонки були вивчені із застосуванням мікроскопу “Оlimpus” ВХ?40 з цифровою фотонасадкою при збільшенні Ч100; Ч200; Ч400 разів.

Виходячи з довжини використаного сегменту кишки, за допомогою математичних методів проводилося визначення об’єму створеного сечового резервуару. Ректоволюметрія застосовувалась для визначення фізичних параметрів ректосигмоїдного відділу кишечнику – тиску та об’єму. Статистичний аналіз виконували в пакеті „Statistica v.6.0”. Рівень значимості становив р<0,05.

Результати власних досліджень. Оцінка впливу трансректального відведення сечі на функціонування шлунково-кишкового тракту неодмінно пов’язана з аналізом ускладнень проведеної операції. Ряд післяопераційних ускладнень можна розцінювати в аспекті створення нових умов функціонування двох систем організму - шлунково-кишкового тракту та сечовидільної, які виникли в результаті оперативного лікування. Аналіз безпосередніх результатів оперативного лікування показав, що 30,0 % оперованих хворих мали ранні післяопераційні ускладнення, всі вони виникли у онкологічних хворих. Післяопераційна летальність становила 2,9 %. За видом ці ускладнення розподілились так:

1. Хірургічного характеру, які безпосередньо спричинені операцією та потребували повторного оперативного втручання або хірургічних маніпуляцій (неспроможність кишечних швів з перитонітом – 5,6 %; евентерація – 1,4%; нориці: тонкокишечні, післяопераційної рани, надлобкова - 2,9 %, 1,4 %, 1,4 % відповідно; кровотечі: кишечна та з ложа сечового міхура -1,4 % та 2,9 % відповідно; парез кишечника – 2,9 %);

2. Активізація запального процесу сечовидільної системи та зниження її функції (загострення хронічної ниркової недостатності (ХНН) - 10 % та хронічного пієлонефриту - 8,6 %);

3. Порушення регуляції складових серцево-судинної системи (тромбоз глибоких вен нижніх кінцівок – 2,9 %, гострий інфаркт міокарду –1,4 %).

Контингент досліджуваної групи склали хворі у віці 54±12,7 років з наявністю низки супутніх захворювань (68,6%), перенесеними раніше оперативними втручаннями, проведеною хіміотерапією і променевим лікуванням та отриманими після них ускладненнями (сечові, кишечні фістули, прогресування уретерогідронефрозу). Ці фактори, а також зниження компенсаторних можливостей організму у зв’язку з прогресуванням онкологічного процесу у 87,1% хворих, яке у 32,9 % його рецидивом обтяжувало передопераційний стан, вплинули на перебіг раннього післяопераційного періоду.

Проведене нами дослідження свідчить, що зниження регенеративної спроможності тканин організму і протиінфекційного імунітету, травматизація тканин за рахунок пухлинного процесу та лікувального впливу на нього (рентгенівське опромінення, хіміотерапія) створюють незадовільні умови для ранньої реабілітації таких хворих. Отже розподіл досліджуваних хворих проведено на дві групи з різною лікувальною тактикою. І групу склали 38 пацієнтів, яким операція цистектомія з трансректальним відведенням сечі була проведена одразу після встановлення діагнозу; ІІ групу - 32 пацієнта, яким до цистектомії з трансректальним відведенням сечі було проведено лікування з приводу захворювання сечового міхура (органозберігаючі оперативні втручання, променева або хіміотерапія).

Як показало дослідження, друга група у ранньому післяопераційному періоді мала в 4 рази більшу кількість хірургічних ускладнень (31,3 % проти 7,9%, р < 0,05), які потребували повторних оперативних втручань або хірургічних маніпуляцій. Цей факт ставить питання більш детального відбору показань до проведення трансректального відведення сечі і на разі вибору на його користь, виходячи з медико-соціальних вимог, потребує розробки і впровадження адекватної тактики ведення раннього післяопераційного періоду.

У віддалений післяопераційний період ускладнення мали місце у 21 хворого (45,6 %). Частина хворих мала декілька ускладнень. За тенденцією вони були поділені на 3 категорії:

– ті, що спричинені безпосередньо операцією (гостра спайкова кишкова непрохідність у 6,5%; кила післяопераційного рубця у 4,4 %; хронічна лімфо-венозна недостатність нижніх кінцівок у 4,4 %; стриктура сечоводно-кишкового анастомозу у 4,4% хворих);

– ускладнення з боку сечовидільної системи (загострення ХНН діагностовано у 21,7 % та хронічного пієлонефриту – у 15,2 %);

– ускладнення, що виникли за рахунок пухлинного процесу (у 4,4 % - фістули тонкокишечна та малого тазу, раковий больовий та інтоксикаційний синдроми у 8,7 %).

У всіх пацієнтів (4 осіб), що отримали до цистектомії курс променевої терапії, виникли пізні післяопераційні ускладнення. При чому у трьох із них цих ускладнень було за кількістю 2 та більше, а у однієї хворої вони потребували лікування у відділенні інтенсивної терапії та інвазивного втручання (накладання нефростоми).

Розподіливши групи досліджуваних хворих за тактикою проведеного лікування основної патології до операції цистектомії з трансректальною деривацією сечі, нами встановлена залежність частоти пізніх ускладнень оперативного втручання від характеру доопераційної медичної допомоги. Порівняльний аналіз показав, що у першій групі пізні післяопераційні ускладнення зустрічались в 2 рази рідше (62,5 % проти 27,3 %). Це підтвердило наші установлення щодо розширення показань до радикальних хірургічних втручань, навіть при тяжкій онкологічній патології.

На основі власного клінічного матеріалу аналіз виживання хворих на РСМ показав, що загальне 3-річне виживання становило 40,1 %, а 5-річне - 31,2%, канцерспецифічне виживання відповідно – 46,3 % та 36,0 %. Аналіз впливу прогностичних факторів на канцерспецифічне виживання свідчив, що наявність метастатичного враження лімфовузлів (р<0,05), високий ступінь клітинної атипії пухлини (р<0,05), а також інвазія пухлини, що класифікується як Т4 (р<0,05), є несприятливими факторами прогнозу для хворих на РСМ. Таким чином, на виживання хворих на РСМ, що перенесли радикальну цистектомію з трансректальним відведенням сечі, найбільший вплив мали – ступінь місцевого розповсюдження процесу (Т) та ступінь гістологічного диференціювання пухлини (G).

Найкращу суб’єктивну оцінку результату лікування дає індекс якості життя (QоL). Оцінюючи індекс якості життя хворих через 3 місяці після цистектомії у 46 хворих, нами встановлено, що 91,3% хворих після виконання цистектомії відмічали покращення якості свого життя. Середній бал якості життя хворих за шкалою QoL після операції становив 1,8±0,97 балів, що достовірно краще, ніж в доопераційний період - 4,22 ±1,5, (р<0,05).

Здатність створеного кишечного резервуара утримувати сечу являється необхідним елементом для оцінки якості життя пацієнта. Неодмінно, що після проведеної операції дистальні відділи ШКТ беруть на себе резервуарну функцію, яка виявляється у здатності створеного кишечного резервуара утримувати сечу. У перший місяць після трансректальної деривації хворі спорожнювали резервуар кожні 1-2 години в день та 2,5 вночі, здебільшого з домішками калу. При цьому відмічалося, що дефекація була 3-4 рази на добу – разом з сечовипусканням. Хворі не відмічали різницю у відчуттях між спорожненням кишечника від сечі та калу. Вже через 3-6 місяців, в середньому, хворі відмітили порідшання сечовипускання (вже, як правило, без домішок калу) - проміжок між ними в середньому досягав 3 год±35 хв (вдень – 2,4 год ±24 хв , вночі – 3,5 год ± 40 хв). Через 3-6 місяців 80,4% хворих розрізняли відчуття актів сечовипускання та дефекації. Частота дефекації в середньому становила 1-2 рази на добу у вигляді оформленого калу.

Для вирішення питання об’єктивної оцінки симптомів нетримання нами запропонований опитувальник ? шкала утримуючої здатності резервуару у хворих з трансректальним відведенням сечі (ШУЗР). За результатами дослідження середнє значення індексу ШУЗР становило 1,30±0,12 балів, що свідчило про хорошу утримуючу здатність - всі хворі у денний час за звичайних умов утримували сечу. 38,6% з опитаних пацієнтів вказали на ознаки часткового неутримання сечі, проявлялися у вигляді підтікання сечі під час сну, при піднятті значної ваги та під час відходження кишечних газів, що виникали “інколи” та “час від часу”, тому індекс ШУЗР у даної категорії пацієнтів дещо вищий і становив 3,35±0,89 балів (при максимально можливому – 34 бали).

Утримання сечі кишечником зумовлене створенням резервуару та відповідним зниженням внутрішньокишечного тиску. Нами показано зниження базального кишечного тиску в 2,6 разів (з 24,2±1,6 до 9,3±4,1 см вод.ст., р<0,005), тиску максимального наповнення – в 3,6 разів (з 75,4±7,4 до 18,8±4,1 см вод.ст., р<0,001), а збільшення об’єму в ділянці резервуару сигмоподібної кишки відбулося з 139,719,3 cм3 до 345,974,2 cм3 (р<0,001) у порівнянні з доопераційними показниками.

Наведені дані свідчать про зміну функціональних властивостей реконструйованого відрізку товстої кишки. Значне зниження інтралюмінального тиску, збільшення ємності термінального відділу товстої кишки у хворих, яким проведено радикальну цистектомію з трансректальною деривацією сечі, детубуляризацією та формуванням резервуару свідчать про можливості зниження виникнення рефлюксів інфікованої сечі, калових мас та кишкових газів в сечоводи та нирки; зниження вірогідності рефлюксу сечі в проксимальні відділи товстої кишки.

Але, незважаючи на зниження інтралюмінального тиску шляхом створення резервуару і детубуляризації, у дослідженні були хворі з явищами патологічного рефлюксу сечі у проксимальні відділи товстої кишки та рефлюкс сечі або газів у сечоводи та нирку. Для визначення оптимального об’єму створеного резервуару проведений математичний розрахунок об’ємів сечових резервуарів 35 пацієнтів, 26 із яких не мали на урограмі ознак рефлюксів, а у 9-ти знайдено дані ознаки.

На основі запропонованих формул для розрахунку математичного об’єму резервуару встановлено, що при малому об’ємі резервуару для сечі патологічні рефлюкси спостерігаються частіше.

Проведені математичні розрахунки дозволили стверджувати, що у пацієнтів з об’ємом сечового резервуара в діапазоні менше 700 cм3 відносна кількість випадків з наявністю патологічних рефлюксів у 6 раз більша, ніж при об’ємі більше 700 cм3 (р < 0,05). При об’ємі резервуару 800 cм3 патологічні рефлюкси не були зафіксовані.

Отже, при формуванні резервуару під час операції повинна вимірюватись довжина петлі кишечника. При довжині сигмоподібної кишки 32 см та більше використовують як резервуар її дуплікатуру - методика Mainz pouch II. Довжина петлі сигмоподібної кишки для створення резервуару по методиці Mainz II може бути недостатньою в зв’язку з її індивідуальними особливостями (обмежена рухливістю її брижі, спайковий процес, тощо). Нами встановлено, що при довжині „придатної” ділянки петлі менше, ніж 32 см (для створення резервуару 800 cм3), потрібно застосовувати методику трансректальної деривації сечі шляхом ілеосигмостомії - додатково в отвір в сигмі вшивають детубуляризовану петлю здухвинної кишки розміром не менше 37 см. (Пат. № 25240 UА МПК А61В17/11/). Обґрунтованість обраної тактики підтверджується даними зменшення кількості патологічних рефлюксів сечі у проксимальні відділи ШКТ та верхні сечовивідні шляхи.

Необхідність створення резервуару „належного” об’єму свідчить також зниження індексу ШУЗР в 2,72 разів, що характеризується збільшенням утримуючої здатності резервуара при збільшенні розрахованого об’єму резервуару на 93,4 cм3 (р<0,05).

Для з’ясування впливу трансректального відведення сечі на слизову оболонку кишечника нами проаналізовано 80 біоптатів слизової оболонки сигмоподібної кишки. Біоптати були одержані у ближній (через 1 ? 3 місяці) та у віддалений (12 ? 60 місяців) термін після операції, а також під час оперативного втручання.

За результатами дослідження показано, що разом із морфологічною перебудовою відбуваються зміни абсорбтивної здатності слизової оболонки товстої кишки. Перша „запальна” фаза поступово змінюється регресивною, у якій кишковий епітелій виявляє тенденції до збільшення захисних функцій та зменшення абсорбтивних. Зміни, які виникають у слизовій оболонці сигмоподібної кишки, поділяли на ранні та пізні. У перші три місяці функціонування резервуара у слизовій оболонці переважали явища вираженого підгострого запалення. Відмічалась значна десквамація покривного епітелію слизової оболонки та поверхневі його ерозії. Крипти місцями були зменшеної глибини. Бокалоподібні клітини деформовані, гіпертрофовані, переповнені слизом. В стромі власної пластинки слизової оболонки спостерігався виражений набряк. У період після року функціонування сечового резервуару виражені ознаки запалення зникали. У біоптатах відмічалися ознаки слабко або помірно вираженого хронічного запалення. Місцями зустрічалися гіпертрофовані фолікули, що непрямо засвідчували про тривало існуюче запалення. У даній групі пацієнтів зустрічалися вогнища склерозу. Атрофія покривного циліндричного епітелію мала помірний характер. Здебільшого вона виявлялася в порушеній поляризації клітин, нерівномірних розмірах, їх сплощенні. Загальне зменшення висоти покривного епітелію не перевищувало 10%. Інші прояви атрофії - у вигляді зменшення глибини крипт - були відсутні.

Зазначені зміни морфології слизової оболонки сигмоподібної кишки мають і пристосувальний характер, адже одразу після деривації сечі кишечник набуває ще однієї функції - всмоктування компонентів сечі, що має несприятливі для організму наслідки.

Нашим дослідженням встановлено, що метаболічний ацидоз у ранній післяопераційний період розвинувся у 60 % хворих. Виражений метаболічний ацидоз діагностовано у 13,3 % пацієнтів (ВЕ (надлишок буферних основ) - менше -8 ), з них половина пацієнтів мала компенсований метаболічний ацидоз, а у інших наступила декомпенсація. В жодному випадку ацидоз не супроводжувався гіпокаліємією.

Метаболічний ацидоз у віддалений період виник у 77,8 % хворих. Гіперхлоремію та метаболічний ацидоз одночасно діагностовано у 20,7 % пацієнтів, з них у 14,8 % ацидоз був виражений, у 3,7% гіперхлоремія виникла як окреме явище. Метаболічний ацидоз, що супроводжувався клінічними проявами та потребував додаткової корекції лужними субстратами, розвинувся у 18,5 % пацієнтів лише у перше півріччя після операції деривації сечі.

Як свідчить дослідження, виражений метаболічний ацидоз у пацієнтів мав місце переважно у перше півріччя після операції цистектомії з деривацією сечі. Вже після першого року функціонування резервуара відбуваються процеси структурної перебудови у слизовій оболонці кишечника, що безпосередньо контактує з сечею. В нашій групі пацієнтів в жодному разі ацидоз не був причиною госпіталізації в стаціонар.

Компенсація метаболічних порушень нерозривно пов’язана з функцією нирок. Пацієнти з нормальною нирковою функцією корегують гостро виниклий ацидоз в дистальних канальцях за допомогою секреції Н+ разом з фосфатною буферною системою. Так, у 44 % досліджуваних нами пацієнтів з метаболічним ацидозом були ретенційні зміни верхніх сечовивідних шляхів.

Встановлено, що зі зменшенням клубочкової фільтрації частота виникнення метаболічного ацидозу збільшується (р < 0,05). У хворих з клубочковою фільтрацією у межах 70-90 мл/хв немає порушень кислотно-основного стану крові (КОС), це відображено показниками ВЕ від 1 до -2,5 ммоль/л. У хворих з клубочковою фільтрацією менше 70 мл/хв діагностовано метаболічний ацидоз (ВЕ від -4 до -8,3 ммоль/л). Найнижчий показник ВЕ -8,3 ммоль/л, що характеризував виражений метаболічний ацидоз, діагностовано у пацієнта з клубочковою фільтрацією 35 мл/хв. Тобто ризик виникнення метаболічного ацидозу, в тому числі вираженого та декомпенсованого, у хворих з порушеннями ниркової функції більш ймовірний.

Створення нових шляхів для відведення сечі неодмінно пов’язано з подальшим функціонуванням сечовидільної системи. Встановлено, що у 47,62% досліджуваних пацієнтів був уретерогідронефроз (УГН). З них у 35,7 % він розвинувся за умов пухлинного процесу, ще в доопераційному періоді. Загалом трансректальна деривація сечі позитивно вплинула на функціонування верхніх сечовивідних шляхів у 40,5 % хворих. Так, у віддаленому післяопераційному періоді були відсутні хворі з термінальною V стадією УГН, зменшилася кількість хворих у стадії ІІІ та ІV УГН. У 16,7 % хворих відбулося збільшення дилятаційних змін верхніх сечовивідних шляхів, при чому у 11,9% пацієнтів вони розвинулися вперше за рахунок газового рефлюксу та стриктури уретеросигмоанастомозу. Тривало існуючий обструктивно-запальний процес сечовидільної системи призводить до зменшення кількості структурно-функціональної одиниці нирок (нефрону). Зменшення дилятаційних змін сечовивідних шляхів у післяопераційному періоді, не в змозі відновити нефрони, що загинули. Тому у 21,7 % з досліджуваної групи пацієнтів у віддаленому післяопераційному періоді виникли загострення ХНН.

Для попередження негативного впливу деривації сечі на ШКТ та сечовидільну систему нами розроблені лікувально-діагностичні алгоритми: алгоритм вибору метода створення резервуару при трансректальному відведенні сечі (див. рис. 1) та алгоритм профілактики розвитку клінічно значимого метаболічного ацидозу у хворих після цистектомії з трансректальним відведенням сечі (див. рис. 2).

Рис. 1 Алгоритм вибору метода створення резервуару при трансректальному відведенні сечі.

Рис. 2 Алгоритм профілактики розвитку клінічно значимого метаболічного ацидозу у хворих після цистектомії з трансректальним відведенням сечі.

Наведені алгоритми дозволяють попередити патологічний вплив трансректального відведення сечі на функціонування як шлунково-кишкового тракту, так і сечовидільної системи.

Запропонована нами лікувально-діагностична тактика післяопераційного ведення хворих з урахуванням встановлених морфо-функціональних особливостей ректосигмоїдного відділу кишечника, профілактика ускладнень дозволяють покращити результати реабілітації хворих після трансректального відведення сечі.

Висновки

В дисертації наведено науково-теоретичне узагальнення та вирішення актуальної науково-прикладної задачі хірургії – підвищення ефективності лікування хворих після цистектомії з трансректальним відведенням сечі шляхом встановлення морфо-функціональних змін ректосигмоїдного відділу кишечника, особливостей перебігу раннього та пізнього післяопераційного періоду, науково обгрунтованих вимог до створення товстокишечного резервуару, вдосконалення тактики лікування, профілактики ускладнень та диспансеризації хворих.

1. При трансректальному відведенні сечі встановлено функціональні зміни ректосигмоїдного відділу кишечника, а саме - зниження базального кишечного тиску в 2,6 разів (з 24,2 до 9,3см вод. ст), тиску його максимального наповнення – в 3,6 разів (з 75,4 до 18,8см вод. ст.), а також збільшення об’єму в ділянці створеного сечового резервуару з 139,7cм3 до 345,9 cм3 у порівнянні з доопераційними показниками.

2. Встановлено етапність морфологічних змін слизової оболонки сигмоподібної кишки під впливом трансректального відведення сечі: у перші 3 місяці після операції відмічається виражене підгостре запалення, десквамація покривного епітелію, його ерозії; у подальшому після року функціонування сечового резервуару - ознаки слабко або помірно вираженого хронічного запалення, атрофія покривного циліндричного епітелію помірного характеру; у термін від 1 до 5 років ознак дисплазії слизової оболонки не спостерігається.

3. Доведено, що частота хірургічних ускладнень у ранньому післяопераційному періоді залежить від попередньої лікувальної тактики щодо патології сечового міхура і є вищою у хворих, які перенесли чисельні оперативні втручання, хіміотерапію і променеве лікування, і становить 31,3 % проти 7,9 %. Пізні післяопераційні ускладнення виникли серед 45,6 % хворих, частота їх вища у пацієнтів, яким до цистектомії проведено попереднє лікування з приводу основного захворювання, і становила 62,5% проти 27,3% .

4. Дано наукове обґрунтування вимог до створення кишечного резервуару для трансректального відведення сечі: із залученням дуплікатури сигмоподібної кишки довжина її повинна становити 32 см та більше, а при меншій її довжині додатково в отвір в сигмі вшивають детубуляризовану петлю здухвинної кишки розміром не менше 37 см, що зменшує частоту рефлюксів сечі у проксимальні відділи кишечника та сечі і газів у сечоводи та нирку.

5. При трансректальному відведенні сечі відбувається пристосування функціонування шлунково-кишкового тракту за нових умов вже на 3-6 місяць, при цьому 80,4 % хворих розрізняють відчуття актів сечовипускання та дефекації, проміжок між сечовипусканнями в середньому досягає 3 год (вдень – 2,4 год, вночі – 3,5 год ) частота дефекації в середньому становить 1-2 рази на добу у вигляді оформленого калу. За розробленою шкалою утримуючої здатності резервуару середнє значення її індексу становило 1,3 балів, що свідчило про хорошу утримуючу здатність - всі хворі у денний час за звичайних умов утримували сечу.

6. Метаболічний ацидоз супроводжував перебіг раннього та пізнього післяопераційного періоду у 60 % та 77,8 % пацієнтів відповідно. Клінічно виражений та декомпенсований метаболічний ацидоз розвинувся у 18,5 % пацієнтів лише у перше півріччя після операції. Встановлено, що зі зменшенням клубочкової фільтрації нирок частота виникнення метаболічного ацидозу у оперованих хворих збільшується, що стало підґрунтям для розробки алгоритму профілактики клінічно значимого та декомпенсованого метаболічного ацидозу.

7. Деривація сечі в товсту кишку покращила уродинаміку сечовивідних шляхів та зменшила у 40,5 % хворих ретенційні зміни; у 16,7 % - відбулося збільшення дилятації верхніх сечовивідних шляхів, які у 11,9 % пацієнтів розвинулися вперше за рахунок газового рефлюксу та стриктури уретеросигмоанастомозу; у 42,9% - анатомічний стан нирок та сечоводів не змінився.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Стаховський Е.О., Стьопушкін С.П., Старцева М.С., Вукалович П.С., Войленко О.А. Доцільність виконання цистектомії при лікуванні тяжких ускладнень раку сечового міхура // Клінічна хірургія. – 2006. –№7. – С. 50-53. Здобувач самостійно зібрав клінічний матеріал, провів статистичну обробку, підготував статтю до друку.

2. Мамчич В.И., Старцева М.С., Войленко О.А., Стаховський А.Э., Э.А. Стаховський. Особенности течения послеоперационного периода у больных после трансректального отведения мочи // Хірургія України. –2007.– №1. – С. 42-46. Здобувачу належить організація дослідження, статистична обробка та аналіз результатів, підготовка статті до друку.

3. Старцева М.С., Черьомуха С.В, Романенко А.М. Moрфологічні зміни слизової оболонки сечового резервуару із сигмоподібної кишки // Хірургія України. – 2007. – №2. – С. 66-71. Здобувач самостійно зібрав біопсійний матеріал, проводив його підготовку для гістологічного дослідження, провів статистичну обробку, підготував статтю до друку.

4. Старцева М.С., Войленко О.А., Бітнер В.А., Мамчич В.І., Стаховський Е.О. Пізні ускладнення при трансректальному відведенні сечі // Хірургія України. – 2007. – №3. – С. 53-57. Здобувач самостійно зібрав клінічний матеріал, провів статистичну обробку та аналіз результатів, підготував статтю до друку.

5. Старцева М.С., Войленко О.А., Стаховський А.Э., Мамчич В.И., Э.А. Стаховський. Використання сигмовидної кишки для трансректального відведення сечі // Актуал. пробл. сучасн. мед.: Вісн. Укр. мед. стомат. акад. –2007. – Т. 7. №1-2. – С. 84-87. Здобувач самостійно зібрав клінічний матеріал, провів статистичну обробку та аналіз результатів, підготував статтю до друку.

6. Пат. № 25240 UА МПК А61В17/11. Спосіб створення сечового резервуару при трансректальному відведенні сечі / Старцева М.С., Войленко О.А., Бітнер В.А., Стаховський А.Е. - № u2007 05824. Заявл. 25.05.2007; Опубл. 25.07.2007, Бюл. № 11. – 5.21 c. Здобувач самостійно підготував заявку на патент.

7. Старцева М.С., Вукалович П.С., Войленко О.А., Стьопушкін С.П., Стаховський Е.О. Метаболічні порушення при трансректальному відведенні сечі. // Матеріали ХІ з’їзду онкологів України. – Судак, АР Крим, 2006. – С. 217. Здобувач самостійно зібрав клінічний матеріал, провів аналіз результатів, підготував роботу до друку.

8. Стьопушкін С.П., Старцева М.С., Вукалович П.С., Стаховський Е.О. Доцільність цистектомії при тяжких ускладненнях раку сечового міхура. // Матеріали ХІ з’їзду онкологів України. – Судак, АР Крим, 2006. – С. 219. Здобувач самостійно зібрав клінічний матеріал, провів статистичну обробку та аналіз результатів, підготував тези до друку.

9. Стаховський Е.О., Мамчич В.І., Старцева М.С., Бітнер В.А. Аналіз пізніх ускладнень цистектомії з трансректальним відведенням сечі // Клінічна хірургія. – 2007. –№5-6. – С. 82-83. Здобувач самостійно зібрав клінічний матеріал, провів статистичну обробку та аналіз результатів, підготував статтю до друку

10. Старцева М.С. Оцінка утримуючої здатності кишечного резервуара у хворих з трансректальним відведенням сечі // Тези Всеукраїнської наукової конференції „Сучасні методичні підходи до аналізу стану здоров’я”.– Луганськ, 2007. – С. 44-45.

11. Старцева М.С. Прогностичні аспекти радикальних цистектомій з трансректальним відведенням сечі // Тези VIII конференція молодих онкологів з міжнародною участю „Сучасні проблеми експериментальної та клінічної онкології”. – Київ, 2007. – С. 75.

12. Старцева М.С. Романенко А.М. Гістологічна адаптація слизової оболонки товстої кишки до постійного контакту з сечею // Матеріали Всеукраїнської науково-практичної конференції „Патологоанатомічна діагностика хвороб людини: здобутки, проблеми, перспективи”. – Чернівці, 2007. – С. 164-165. Здобувач самостійно зібрав біопсійний матеріал, провів статистичну обробку, підготував тези до друку.

13. Startseva M.S., Stakhovsky A.E., Mamchich V.I. The administration of the patients after transrectal continent urinary diversion // Тези доповідей V-го Українсько-Польського урологічного симпозіуму. – Львів, 2007р. – С.7. Здобувач самостійно зібрав клінічний матеріал, провів статистичну обробку та аналіз результатів, підготував тези до друку.

14. Styopushkin S., Statseva M., Voilenko O., Stakhovsky E. Salvage cystectomy // Advances in clinical