МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ

ім. П.Л. ШУПИКА

СТОЙКА Отто Олександрович

УДК 614.2:001.891 + 613.84 (1-21)

РОЗРОБКА ШЛЯХІВ ОПТИМІЗАЦІЇ

МЕДИКО–СОЦІАЛЬНОЇ ТЕХНОЛОГІЇ

ПРОФІЛАКТИКИ ТЮТЮНОКУРІННЯ

ТА ОЦІНКА ЇЇ ЕФЕКТИВНОСТІ

14.02.03 – соціальна медицина

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ – 2007

Дисертацією є рукопис

Робота виконана

в Українському інституті громадського здоров’я МОЗ України

Науковий керівник – доктор медичних наук, професор

Пономаренко Віктор Михайлович, Український інститут громадського здоров’я, директор.

Офіційні опоненти:–

доктор медичних наук, професор Волошин Володимир Олександрович, Національна академія Служби безпеки України, професор спеціальної кафедри №3 факультету №2; –

доктор медичних наук, професор Голубчиков Михайло Васильович, Національна медична академія імені П.Л.Шупика МОЗ України, завідувач кафедри медичної статистики.

Захист відбудеться “30” листопада 2007 р. о 10 годині

на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.613.07 в Національній медичній академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика за адресою: 04112, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9, кафедра управління охороною здоров’я, конференц–зал.

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика за адресою: 04112, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9.

Автореферат розісланий “29” жовтня 2007 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради В.І. Бугро

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність дослідження. Тютюнокуріння є основним фактором ризику виникнення хронічних обструктивних захворювань легенів, серцево-судинних та онкологічних захворювань, вплив якого суттєво зменшується при його припиненні. За останні роки спостерігається негативна тенденція поширення куріння серед населення: при збереженні високого рівня куріння серед чоловіків працездатного віку (61%), зростає частка курців серед підлітків і жінок дітородного віку. Загалом споживання сигарет населенням за останні десять років збільшилося в п’ять разів (Кваша О.О., Смирнова І.П., Горбась І.М., Давиденко Н.В., 2001; К.С. Красовський К.С., Андреєва Т.І., Крисанов Д., 2002; Балакірєва О.М., Яременко О.О., Артюх О.Р., 2003). За розрахунковими показниками міжнародних експертів, щороку в Україні від хвороб, пов’язаних з курінням, гине 110-120 тис. людей, що складає 18% всіх смертей (31% серед чоловіків та 6% жінок) (Peto, R.; Lopez, A.D.; Boreham,; Thun, M.; Heath, C. Jr., 1994). У той же час, хотіли б покинути курити від 39% до 59% курців, з яких 52% чоловіків та 46% жінок вважають за доцільне це зробити за допомогою лікарів. Але отримують рекомендації від лікарів щодо припинення куріння тільки 18% чоловіків та 21% жінок (Кваша О.О., Смирнова І.П., Горбась І.М., Давиденко Н.В., 1998). Індивідуальні спроби припинити курити без підтримки програм допомоги та фахівців є малоефективними, оскільки 98% тих, хто кинув, протягом року знову повертаються до цієї звички (ВООЗ, ЄРБ, 2000).

Останнім часом прийняті вагомі документи щодо скорочення тютюнокуріння, а саме: Закон України від 22.09.2005 р. №2899-IV “Про заходи щодо попередження та зменшення вживання тютюнових виробів і їх шкідливого впливу на здоров’я населення”, Закон України від 15.03.2006 р. № 3534-ІV “Про ратифікацію Рамкової конвенції Всесвітньої організації охорони здоров’я із боротьби проти тютюну” та Концепція державної політики у сфері здійснення контролю над тютюном (затверджена Постановою Кабінету Міністрів України від 21.06.2001 р. №667), наказ МОЗ України від 24.06.2005 р. №311 “Про затвердження Комплексного плану “Профілактика та подолання тютюнокуріння в Україні на 2005–2010 роки”. Але існуюча епідеміологічна ситуація щодо тютюнокуріння свідчить про відсутність ефективних механізмів їх реалізації.

Підвищення якості роботи лікарів та в цілому системи охорони здоров’я з профілактики тютюнокуріння має бути важливим внеском в покращання здоров’я населення (Пономаренко В.М., 1999; Москаленко В.Ф., 2002). Відмова від куріння зумовлює позитивні зрушення в здоров’ї населення, а, відповідно, і в економіці (Fagerstrom K., 2002), і може бути порівняна з такими глобальними заходами в профілактичній медицині, як пастеризація молока, очищення і хлорування води та імунізація (Каннингхэм Р., 2001). Припинення куріння у будь–якому віці покращує здоров’я людини та призводить до економії витрат системи охорони здоров’я на лікування (С.А. Мартынчик, Т.В. Камардина, Е.Л. Потемкин и др., 2002; Peto R., Darby S., Deo H., Silcocks P., Whitley E., Doll R., 2000).

Відсутність оцінки сучасного стану надання медичної допомоги з припинення тютюнокуріння, невизначеність ролі лікаря у впровадженні профілактичних технологій щодо зниження рівня куріння серед населення, рекомендацій щодо оптимізації цієї роботи обумовили необхідність проведення даного дослідження.

Зв’язок роботи з програмами, науковими планами та комплексними науковими дослідженнями. Робота виконана відповідно до міжнародної інтегрованої програми CINDI, програми ВООЗ “Здоров’я для всіх в 21-му сторіччі”, міжгалузевої комплексної програми “Здоров’я нації” на 2002–2011 роки та Київської міської міжгалузевої програми “Здоров’я киян” на 2003–2011 роки” і є фрагментом НДР “Вивчення стану здоров’я та якості життя населення України за програмою моніторингу виконання Європейської політики “Здоров’я для всіх у 21-му сторіччі” Українського інституту громадського здоров’я, № державної реєстрації: 0101V000916 ВН 14.02.03.29.

Мета дослідження – розробити та обґрунтувати шляхи оптимізації розробити медико–-соціальноїі профілактичні профілактичної технологіїї, спрямованоїі на зниження поширеностіскорочення поширеності тютюнокуріння серед населення, та оцінити її ефективність, та обгрунтувати їх ефективність.

Для досягнення мети були визначені наступні завдання:

1. 1. 2. Проаналізувати поширеність тютюнокуріння та стан антитютюнової роботи в світі й Україні за літературними і статистичними даними.

2. Вивчити стан поширеності тютюнокуріння серед лікарів та пацієнтів лікувально–профілактичних закладів (поліклінік та стаціонарів дорослої мережі) Головного управління охорони здоров’я та медичного забезпечення (ГУОЗ та МЗ) м. Києва.

3. 4. Провести комплексну оцінку обсягу та якості антитютюнової роботи лікарів профілактичної роботи з питань тютюнокуріння влікувально-профілактичних закладах лікувально–профілактичних закладів м. Києва.

4. Дослідити взаємозв’язок стану здоров’я пацієнтів та анамнезу їхнього тютюнокуріння.

1.

5. Розробити інтегральні критерії вивчення антитютюнової профілактичної роботи в медичних закладах та алгоритм її вивчення.

1.

6. Визначити медико–соціальну та економічну ефективність оїпрофілактичної технології поширскорочення поширеності тютюнокуріння.

7. 6. Розробити концептуальні основи та шляхи оптимізації антитютюнової роботи у системі охорони здоров’я, в т.ч. модельдля удосконалення технології щодо організації цієї роботи серед лікарів первинної ланки медико-санітарної допомогидопомоги..

Предмет дослідження – існуюча система профілактики тютюнокуріння серед населення м. Києва.

Об’єкт дослідження – 620 лікарів лікувально–профілактичних закладів (ЛПЗ) м. Києва (15 поліклінік та 5 клінічних лікарень дорослої мережі), їхні пацієнти (1105 осіб), а також доросле населення м. Києва, яке курить (3090 осіб).

Методи дослідження. Відповідно до мети і завдань у дослідженні було використано системний підхід, який включав історичний (використання наукових джерел інформації про історичні аспекти становлення та розвитку допомоги у припиненні куріння), соціологічний (опитування лікарів та пацієнтів), аналітичний, статистичний (спостереження, варіаційної статистики – відносні, середні величини, оцінка вірогідності), експериментальний (навчання лікарів), логічний методи, а також метод включеного спостереження (організація антитютюнових акцій), контент–аналізу (медичних документів і медичних видань), групового інтерв’ю (лікарів) та концептуального моделювання.

Обробка даних проводилася за допомогою стандартної статистичної комп’ютерної програми STATISTICA 6.0 (StatSoft Inc., 2001).

Наукова новизна одержаних результатів. В соціальній медицині вперше в Україні проведена наукова робота з розробки методичних засад профілактики та зменшення поширеності тютюнокуріння. Впровадження цих технологій дасть можливість керувати процесом зниження рівня тютюнокуріння населення.

У результаті дослідження вперше отримані наступні результати:

- визначено стан поширеності та особливості тютюнокуріння серед лікарів та пацієнтів;

- розроблена комплексна оцінка антитютюнової профілактичної роботи лікарів та виявлені причини її низької ефективності;

- розроблено концептуальні основи антитютюнової профілактичної роботи;

- визначено медико–соціальну та економічну ефективність впровадженої технології на популяційному рівні;

- запропоновано шляхи оптимізації антитютюнової роботи у системі охорони здоров’я.

Практичне значення одержаних результатів. Створено алгоритм роботи лікаря щодо надання консультативної допомоги пацієнту у припиненні куріння, який впроваджений в систему охорони здоров’я України. Впроваджено модель та принципи найбільш ефективного надання допомоги пацієнтам у припиненні куріння в систему охорони здоров’я міста Києва.Результати оптимізації профілактичнихої технологійї були використані при організації та проведенні міських антитютюнових акцій у системі ГУОЗ та МЗ м. Києва 20002–20036 рр.

Результати дисертаційного дослідження впроваджено у практику охорони здоров’я у вигляді наступних методичних рекомендацій:

1. Методичні рекомендації: “Методичні рекомендації по організації роботи з профілактики тютюнокуріння серед медичних працівників і населення” (додаток до наказу ГУОЗ м. Києва №170 від 25.03.2002 р. “Про організацію та проведення спортивно-оздоровчих свят в ЛПЗ “Медики за здоровий спосіб життя” та акції “Кинь курити та виграй!”), рекомендації використовувались при організації міських та районних у м. Києві антитютюнових акцій 2002-2006 років; “Методика надання допомоги пацієнтам у припиненні тютюнокуріння на основі сучасних профілактичних технологій в системі охорони здоров’я України (методичні рекомендації)” – затверджені МОЗ України і видані Українським центром наукової медичної інформації та патентно-ліцензійної роботи (2004 р., наклад 1000 прим.). Методичні рекомендації впроваджені в практичну діяльність ЛПЗ, управлінь охорони здоров’я областей України та м. Києва, науково-дослідних та вищих медичних навчальних закладів ІІІ–ІV рівня акредитації.

2. Розроблений курс навчання медичних працівників щодо надання допомоги пацієнтам у припиненні тютюнокуріння, який впроваджувався в навчальний процес кафедри санології та спортивної медицини Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика.

3. Проект Розпорядження Київської міської державної адміністрації від 12.07.2005 р. №1235 “Про заходи щодо обмеження тютюнокуріння в м. Києві”.

4. Проект наказу ГУОЗ та МЗ м. Києва від 17.08.2005 р. №457 “Про затвердження Комплексного плану “Профілактика та подолання тютюнокуріння в м. Києві на 2005–2010 роки”.

5. Організація постійно діючого антитютюнового клубу для населення та медичних працівників на базі Київського міського консультативно-діагностичного центру (2003 р.).

6. Видання пам’яток для населення – “Профілактика серцево-судинних захворювань”, “Ті, хто починають курити з дитинства – вмирають молодшими, а ті хто кидають – доживають до старості”.

7. Створено учбовий відеофільм для допомоги бажаючим кинути курити “Ми віримо – Ви це зможете!” та показаний на телеканалі “Київ” (ефір відбувся 31.05.2004 р.). Відеокасети розповсюджені через ЛПЗ м. Києва, в т.ч. у районні центри здоров’я та центри соціальних служб для молоді м. Києва.

Особистий внесок здобувача. Автором дисертації самостійно розроблено програму досліджень, визначено мету та завдання щодо її реалізації, визначено методичний апарат наукового пошуку. Здобувачем проведено збір та викопіювання даних первинної документації, групування матеріалу, створення на його основі комп’ютерних баз даних та проведено статистичну обробку отриманих результатів. Проведено аналіз одержаного матеріалу досліджень, запропоновано алгоритм антитютюнової профілактичної роботи лікаря. Розроблено курс навчання медичних працівників щодо надання допомоги пацієнтам у припиненні тютюнокуріння та курс занять з навчання курців припиненню тютюнокуріння. Розроблено алгоритм вивчення антитютюнової профілактичної роботи в ЛПЗ. Визначена прогнозована ефективність антитютюнових акцій. Розроблені основні напрями оптимізації цієї роботи для управлінської ланки охорони здоров’я.

Апробація результатів. Основні положення дисертації доповідалися та обговорювалися на: Всеукраїнських науково-практичних конференціях “Сучасні аспекти тютюнопаліннякуріння в Україні” (Київ, 2001); “Питання валеології у навчально-методичному процесі медичних закладів України” (Луганськ, 2002); “Сучасні підходи до проблем наркозалежних осіб в Україні” (Донецьк, 2007); міжнародному форумі “Молодь XXI – реалії та перспективи” (Київ, 2003); Київських міських міжвідомчих науково-практичних конференціях “Сучасні підходи до профілактики тютюнокуріння, алкоголізму, наркоманії та СНІД” (Київ, 2003) та “Сучасні технології збереження та зміцнення здоров’я здорових” (Київ, 2005); Київській міській науково-практичній конференції “Демографічна та медична статистика України у ХХІ столітті. Медичні інформаційні системи у статистиці” (Київ, 2004), а також на міжсекторальному семінарі, який проводився комітетом Верховної Ради України з питань охорони здоров’я, материнства та дитинства “Участь громадськості у розвитку законодавства в галузі контролю над тютюном в Україні” (Київ, 2004); XIII-ій Всесвітній конференції “Тютюн або здоров’я” (Вашингтон, США, 2006); Першому Всеросійському форумі “Здоровье или табак” (Москва, 2007).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 12 наукових праць, з яких 5 статей у наукових фахових журналах, рекомендованих ВАК України та 8 тез у матеріалах конференцій. Також написаний розділ 6 “Роль медичних працівників у профілактиці та подоланні тютюнокуріння” монографії “Законодавче регулювання тютюнокуріння в Україні: гармонізація вітчизняних та міжнародних правових засад/ Під ред. М. Поліщука та І. Солоненка – Київ, 2005. – С.109–118”. За результатами дослідження розроблені методичні рекомендації та затверджені МОЗ України.

Структура та обсяг дисертації. Дисертаційна робота складається з вступу, 5 розділів, з яких 3 розділи власних досліджень, висновків, списку використаних джерел, додатків. Повний обсяг дисертації становить 185 сторінок. Робота ілюстрована 16 рисунками та 21 таблицею; список використаних джерел містить 211 найменувань, в т.ч. 47 вітчизняних та 164 іноземні на 21 сторінці; має 10 додатків на 20 сторінках.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Програмно-цільова структура та методичне забезпечення дослідження визначені на основі поставленої мети та основних завдань (рис. 1). Для вивчення діяльності лікарів щодо зниження поширеності тютюнокуріння серед населення були визначені такі основні форми антитютюнової роботи: 1) робота на індивідуальному рівні (лікар – пацієнт), 2) на груповому рівні (лікар – група пацієнтів, які хочуть позбавитися куріння) та 3) на популяційному рівні (лікарі-організатори – курці серед населення).

Антитютюнова робота лікарів з пацієнтами оцінювалася за результатами аналізу анкетування 620 лікарів та 1105 пацієнтів у 15 поліклініках і 4 міських клінічних лікарнях дорослої мережі системи ГУОЗ та МЗ м. Києва (КМКЛ №№ 1, 4, 8; міська центральна клінічна лікарня) та міському консультативно-діагностичному центрі. Проаналізована поширеність куріння серед лікарів та пацієнтів, якість та ефективність антитютюнової роботи лікарів цих ЛПЗ. Вивчення якості антитютюнової роботи лікарів серед пацієнтів проводилося також на основі контент–аналізу 21 директивного документу ЛПЗ – вивчені всі накази щодо обмеження та заборони куріння періоду 2000-2004 рр., 1204 медичні карти амбулаторних хворих (ф. № 025/01) та 143 медичні карти стаціонарних хворих (ф. №003/0) Для вивчення взаємозв’язку куріння пацієнтів та стану їхнього здоров’я був проведений контент–аналіз 256 історій хвороб відділення пухлин органів грудної порожнини Інституту онкології АМН України. Для розробки шляхів поліпшення роботи лікарів з профілактики.

Рис. 1. Програмно–цільова структура дослідження

тютюнокуріння був використаний метод соціологічного експерименту. В експерименті взяли участь 72 лікаря ЛПЗ м. Києва, із тих, які брали участь в анкетуванні (2003-2004 рр.). З ними проводились заняття, тематика яких розроблена за методикою ВООЗ щодо навчання медичних працівників допомоги пацієнтам у припиненні куріння (Mason P., 2002). Повторне анкетування експериментальної групи відбулося через два-три місяці після навчання. Вивчалися протоколи проведення занять та змісту записів в медичних картках.

Основним критерієм медико–соціальної ефективності антитютюнової роботи було визначено частку тих курців–учасників, які утримувалися від куріння протягом одного року після участі у відповідних акціях чи програмах. Також були зроблені розрахунки прогнозних збережених років життя тих, хто припиняв куріння під час проведення з ними профілактичної роботи.

Визначення економічної ефективності медико–соціальної технології проводилися методом розрахунків прогнозованої суми збережених коштів у результаті відмови від куріння учасників акції і, як наслідок, збережених років життя. Проводилися також розрахунки співвідношення вкладених і збережених коштів, тобто розрахункової рентабельності проведеної кампанії.

На індивідуальному рівні (лікар–пацієнт) було вивчено вплив антитютюнових консультацій лікарів на пацієнтів-курців під час прийому в ЛПЗ. Опитування проводилося серед 170 пацієнтів, які відвідували лікарів, що постійно надають поради з припинення куріння і консультація яких тривала п’ять та більше хвилин.

На груповому рівні були підготовлені та проведені заняття з 67 курцями на базі Київського міського консультативно-діагностичного Центру та Київського міського Центру здоров’я (2003–2005 рр.). Проводилося по п’ять занять у п’яти групах (по 12–15 курців у групі) з використанням наочних і роздавальних матеріалів і посібників.

Дослідження антитютюнової роботи на популяційному рівні проводилося за результатами аналізу 3090 анкет курців віком від 15 до 75 років, які брали участь у київських міських антитютюнових акціях (2000-2004 рр.). Нами були адаптовані методики проведення міжнародних та національних антитютюнових акцій “Кинь курити та виграй! (Quit&Win)” (Камардина Т.В., 1998; Кваша Е.А., 2000; П.Пушка, Т.Корхонен, Х.Корхонен и др., 1999) до умов м. Києва і розроблений комплексний медико-соціальний підхід до їхньої організації. Оцінка ступеня залежності від нікотину учасників акцій проводилася за допомогою стандартизованого тесту Фагерстрьома (Heatherton T.F., Kozlowski L.T., Frecker R.C., Fagerstrom K.O., 1991) та визначення “індексу курця” (Сахарова Г.М., Чучалин А.Г., 2001).

Обсяги та ефективність профілактичної роботи лікарів у сфері скорочення тютюнокуріння серед пацієнтів. Визначений рівень поширеності куріння серед лікарів показав, що всього курить 20,0±1,6% (p<0,01, де p – рівень статистичної значимості) опитаних лікарів, серед чоловіків – 43,1±2,0%, серед жінок – 9,0±1,2%, серед вузьких спеціалістів курять 44,0±3,0% чоловіків та 11,9±3,8% жінок, серед терапевтів – 38,1±3,2% чоловіків та 10,0±3,8% жінок. Отримані результати відповідають рівню куріння серед лікарів в Україні (Смирнова И. П., Кваша Е. А., 2001), але дещо нижчі за дані куріння чоловіків м. Москви (Росія) (50,3%), але, відповідно, у жінок значно вищі (26,5%) (А.А. Александров, С.А. Шальнова, А.Д. Деев и др., 2001). Порівняно з курінням лікарів-чоловіків деяких країн Європи, поширеність тютюнокуріння у м. Києві вища (Іспанія – 37%, Німеччина – 29%, Швеція – 6%, Велика Британія – 8%), а серед лікарів-жінок у м. Києві нижча (хоча у Швеції та Британії серед лікарів-жінок цей показник нижчий – відповідно по 6%) (Mackay J., Eriksen M., 2002).

За інтенсивністю куріння серед опитаних лікарів 12,9±1,3% курять кожен день, з них серед лікарів загальної практики – 8,3±2,0%, серед вузьких спеціалістів – 15,0±1,7%, а серед хірургів – 16,2±5,1%. Найвищий рівень щоденного куріння куріння спостерігався серед онкологів-хірургів – 30,2±5,0%. Серед щоденних курців найбільшу частку складають ті, хто курить 10 сигарет на день (35,0±5,3% від щоденних респондентів-курців); 20 і більше сигарет на день, відповідно 22,1±4,7%, що свідчить про наявність у цієї групи високої ступені залежності від нікотину. Решта 25,9±4,8% курить менше 10 сигарет на день. У чверті з щоденних курців ми можемо з достатньою ймовірністю констатувати наявність нікотинової залежності [69; 117; 171].Більше половини курців (52,4±4,5%) курять понад 10 років, що також показує наявність нікотинової залежності.

Серед основних причин свого куріння 29,0±4,1% опитаних відмітили антистресовий ефект куріння, 15,3±3,2% – наявність нікотинової залежності, 8,1±2,4% – для релаксації, ще стільки ж (8,1±2,4%), щоб не набрати зайвої ваги, а 39,5±4,4% не назвали ніяких причин куріння. Половина з курців-лікарів хоче покинути курити, у середньому вони робили по 2-4 спроби. Переважна більшість усіх респондентів (79,0±1,6%) вважають, що лікар не повинен курити. Серед некурців таких 84,1±1,6%, а серед лікарів, які курять, ця частка складає 61,3±4,4%. Серед курців-лікарів 24,2±3,8% припускають, що лікар може курити, а серед тих, хто не курить – частка таких лікарів тільки 8,1±1,2%.

Дослідження рівня підготовки лікарів щодо антитютюнової освіти роботи показало, що тільки 31,9±1,9% опитаних повідомили про участь у заняттях з навчання профілактики тютюнокуріння, решта (68,1±1,9%) нічого не повідомили. Так, у семінарах, тренінгах, курсах брали участь 7,9±1,1% опитаних; у науково-практичних конференціях відповідно 9,0±1,2% лікарів; навчались на курсах підвищення кваліфікації, де висвітлювалися питання куріння, 6,9±1,0% респондентів, але всього 11 осіб (1,8±0,5%) повідомили, на яких саме кафедрах (кардіології, терапії та санології) це відбувалося. Одержали знання про шкідливість куріння у медичному вузі 8,1±1,1%, але тільки 16,0±5,2% із них (8 респондентів) відмітили, на яких саме кафедрах це відбувалося і скільки годин було відведено (біля 2–4 год. на кафедрах фармакології, комунальної гігієни, патологічної фізіології, фтизіатрії та соціальної економіки).

При вивченні обізнаності лікарів щодо проведення всеукраїнських, міських та районних антитютюнових акцій з’ясовано, що знали про них тільки 68,1±1,9% респондентів, 16,9±1,5% брали участь у них як учасники і як професіонали. При опитуванні пацієнтів, з’ясовано, що тільки 3,3±0,8% пацієнтів-курців отримували від лікарів пораду брати участь у антитютюнових акціях, отримували антитютюнові матеріали – 2,3±0,7%, направлялися до спеціалістів з припинення куріння 2,3±0,7% опитаних та призначалися нікотинзамісні препарати 6,8±1,1% з них.

Аналіз самопідготовки лікарів стосовно підвищення своєї обізнаності з питань тютюнокуріння показав, що вони найчастіше використовують популярну літературу (30,0±1,8% опитаних), а спеціальну літературу використовують тільки у 16,0±1,5% випадках (більшість вказали журнали “Доктор”, “Ліки України”, газету “Ваше здоров’я”). Не назвали жодного джерела інформації 35,0±1,9% респондентів. Висловили бажання поглибити свої знання з питань тютюнокуріння та залишили для цього свої координати лише 19,0±1,6% опитаних.

За розробленим загальним алгоритмом вивчення змісту публікацій у пресі на антитютюнову тематику, проведений контент–аналіз статей у фаховій газеті “Ваше здоров’я” за період 2002-2004 рр. Встановлена низька інтенсивність розміщення антитютюнової інформації в цій газеті, яка складає всього близько 0,4±0,1% від усіх статей та повідомлень.

Про статус куріння кожного зі своїх пацієнтів запитують тільки 46,5±2,0% опитаних лікарів, проте серед пацієнтів це підтвердили тільки 38,5±1,5% (p<0,01; t=3,2); 17,7±1,5% запитують, якщо мають припущення, що вони курять; 13,5±1,4% – якщо куріння може ускладнити перебіг захворювання; 17,1±1,5% – якщо хвороба може бути пов’язана з курінням; 5,2±0,9% не запитують взагалі. Отже зовсім не отримують цього запитання 34,4±1,5% пацієнтів (26,1±2,0% серед курців та 40,6±2,0% серед тих, хто не курить). Відмічають статус кожного пацієнта відповідно його ставлення до куріння у медичних картках або історіях хвороб тільки 31,0±1,9% опитаних лікарів, епізодично 35,0±1,9%, ніколи не відмічають 34,0±1,9% лікарів. Також виявлено прямий кореляційний зв’язок із середнім ступенем значимості значущості між активністю лікарів у виявленні курців–пацієнтів та записами у медичних документах (r=0,52, де r – коефіцієнт кореляції Пірсона; p<0,05). Так, серед тих лікарів, хто запитує кожного пацієнта про його звичку до куріння, 54,9±2,9% відмічають це в медичних документах.

Надають пораду кинути курити кожному, хто курить, 56,0±2,0% лікарів; в окремих випадках, якщо куріння може ускладнити перебіг захворювання, або пацієнт запеклий курець – 40,0±2,0%; зовсім не надають такої поради – 4,0±0,8% опитаних. Виявлена низька якість цих консультацій – мізерна частка лікарів використовують ключові елементи консультування. Визначають день припинення куріння та складають план припинення лише 1,9±0,6% серед опитаних лікарів; призначають нікотинзамісну терапію (НЗТ) тільки 3,1±0,7%. Таким чином, не надають відповідної допомоги курцям у припиненні куріння (порад кожному пацієнту, хто курить) 44,0±2,0% опитаних лікарів. Серед пацієнтів-курців брали участь в антитютюнових заняттях 8,0±1,2% опитаних. Знають про проведення антитютюнових акцій 38,6±2,3% усіх курців, але брали в них участь лише 3,3±0,8%.

Було виявлено низький рівень знань лікарів з профілактики тютюнокуріння. Серед опитаних 50,0±2,0% не знають препаратів та засобів відмови від куріння, 62,9±1,9% не назвали препарати НЗТ. Не дали ніякої відповіді про ризики куріння для здоров’я людини 20,0±1,6% респондентів, 43,1±2,0% лікарів надали відповіді загальними фразами, не називаючи конкретних хвороб.

Встановлено рівень поширеності тютюнокуріння серед пацієнтів ЛПЗ м. Києва в цілому та порівняно з поширеністю серед населення і лікарів. Так пацієнтів, які курять, 39,8±1,5% із опитаних, що співставимо з рівнем куріння серед дорослого населення України. Поширеність куріння серед пацієнток–жінок (25,3±2,2%), відповідає середньому рівню куріння серед жінок в країні цієї вікової групи. Серед пацієнтів–чоловіків куріння складає 47,8±1,9%, що дещо нижче національних показників. Поширеність куріння серед лікарів у цілому достовірно нижча (20,0±1,6%), ніж серед пацієнтів (39,8±1,5%; p<0,01; t=9,0, де t – критерій Стьюдента), також вона нижча серед лікарів–жінок (9,0±1,2%), ніж серед пацієнток–жінок (p<0,05; t=6,5), а серед чоловіків, як лікарів (43,1±3,0%) так і пацієнтів, знаходиться майже на одному рівні (t=1,7).

При контент–аналізі первинних медичних документів виявлено що в поліклініках у медичних картах амбулаторного хворого (ф. №25/01) записи про тютюнокуріння ведуться епізодично та досить рідко – знайдено 113 записів у 1204 проаналізованих картках, що складає 9,4±0,8% від усієї кількості карток. Вони носять формальний характер, здебільшого відображають, що з пацієнтом проведена бесіда про шкідливість куріння (86,7±3,2%), інколи зазначається тривалість куріння (7,1±2,4%) та його інтенсивність (12,4±3,1%). Лікарі роблять записи у щоденнику хворого, але немає жодної амбулаторної картки з позначкою на титульній сторінці про те, що пацієнт є курцем, хоча це важливий чинник для нагадування лікарю про необхідність надання консультацій.

Встановлено, що при наявності записів про звичку до куріння пацієнтів в історіях хвороб, може здійснюватися моніторинг даних про взаємозв’язок куріння та стану їхнього здоров’я. При дослідженні взаємозв’язку між тривалістю куріння та функцією зовнішнього дихання виявлено достовірну середню значимазначущу обернену кореляцію між стажем тривалістю куріння та життєвою ємністю легенів (ЖЄЛ) –(r=–0,42; p<0,05), тобто чим більша тривалість куріння, тим менша ЖЄЛ. Знайдено, крім того, обернений зв’язок між тривалістю куріння та вагою тіла (r=–0,41; p<0,05).

На підставі аналізу та узагальнення результатів дослідження антитютюнової роботи лікарів розроблено алгоритм її вивчення в лікувально-профілактичному закладі та алгоритм надання допомоги пацієнтам у припиненні куріння.

Оцінка ефективності медико–соціальної технології скорочення поширеності тютюнокуріння. Методика антитютюнової кампанії “Кинь курити та виграй!” (“Quit&Win”) є новою профілактичною технологією на популяційному рівні у боротьбі з тютюнокурінням в Україні. Вибір методики зумовлений тим, що вона є єдиною популяційною формою профілактичних технологій із доступних нашому дослідженню, яка комплексно впроваджується у суспільстві і має зворотний зв’язок з курцями принаймні протягом року. Для досліджень нами були організовані три антитютюнові кампанії, які проводилися раз на рік у період 2000–2004 рр. Під час проведення акцій був зроблений аналіз їх відображення у ЗМІ та ефективність впливу інформаційних повідомлень на учасників, загальна кількість яких складала 3090 осіб.

Встановлено, що запропонований метод відмови від куріння має відгук серед 1,3–1,9‰ від усіх курців м. Києва. Більшість учасників акцій у 2004 р. – це чоловіки 17–24 років (28,4±1,2%), на другому місці, за кількістю залучених до акції, знаходиться частка чоловіків 25–34 років (15,2±1,0%) та жінок 17–24 років (14,6±1,1%). Динаміка за роками участі в акціях показує достовірне суттєве підвищення за 2000–2004 рр. частки молоді 17–24 років (p<0,01; t=4,0 для чол.; t=6,3 для жін.).

Визначена ефективність кампанії, яка складає – 13,4±0,6% учасників, що кинули курити і утримувалися від куріння протягом року та 25,8±0,8% учасників акцій, що вдвічі знизили інтенсивність куріння у цей період. За ефективністю відмови від куріння антитютюнові кампанії можуть бути прирівняні до консультацій лікарів з використанням НЗТ проте популяційний метод потребує значно менше витрат та дає можливість залучити більшу кількість курців.

Визначено потенційну медико-соціальну ефективність популяційних методів на підставі обчислення загальної суми розрахункових збережених років життя серед тих, хто припинив куріння в залежності від віку. В результаті проведення однієї кампанії у м. Києві прогнозується збереження 1166,7 людино-років життя.

Прогнозована економічна ефективність антитютюнової кампанії у м. Києві у 2004 р. була досить високою і склала 226,1 тис. грн розрахункових зекономлених коштів на попередження витрат системи охорони здоров’я за рахунок збережених років життя учасників акції.

Визначено економічну ефективність кампанії – прогнозована ск Розрахунки рентабельності кампанії (співвідношення вкладених і збережених коштів) показують, що на кожну гривню, вкладену в кампанію, було зекономлено 11 грн 62 коп. розрахункових коштів, які б витратила система охорони здоров’я на лікування курців у разі продовження ними куріння. Таким чином, програма є рентабельним та корисним для держави засобом зміцнення громадського здоров’я шляхом невеликих капіталовкладень.

Проаналізовано вплив засобів масової інформації та соціальної реклами на участь курців у акціях. Так, найважливішим джерелом інформації для учасників акцій були газети – про це повідомили 50,6±0,9% респондентів. На другому місці за поширенням інформації учасниками було названо радіо – 32,2±0,8% учасників. На третьому місці – інформація, отримана від близьких та рідних – 13,6±0,6% учасників. На четвертому – телебачення (12,3± 0,6% опитаних). Від лікарів дізналися про акцію лише 2,4±0,3% учасників дізнавалися про акцію від лікарів. Як один з критеріїв ефективності масових акцій було проаналізовано динаміку продажу нікотинзамісного препарату “Нікоретте” у м. Києві у період 1999–2004 рр. З’ясовано, що за інших рівних умов, за період проведення шести міських кампаній попит на препарат збільшувався майже у 1,5–2 рази і досягнув максимального продажу у 2004 році.

Крім масової форми роботи з курцями були використані групова та індивідуальна форми і досліджена їх ефективність.

Групові форми занять проводилися з тими курцями, які хотіли кинути курити і дізнавалися про формування групи через ЗМІ. Показник рівня відмови від куріння при груповій формі проведення профілактичної роботи через один рік складав 22,4±5,1%, при цьому знизили інтенсивність куріння на 50% протягом року 20,9±5,0% учасників, без змін залишилися 56,7±6,1% учасників.

На індивідуальному рівні відмова від куріння через рік складала 8,2±2,1%, при цьому знизили інтенсивність куріння на 50% протягом року 42,4±3,8% учасників, без змін залишилися 49,4±3,8% учасників.

Отримані показники дають можливість порівнювати ефективність цих форми роботи між собою. Так результати відмови учасників заходів показують більшу ефективність групової (t=2,6) та масової (t=2,4) форми роботи, порівняно з індивідуальною.

Шляхи підвищення ефективності роботи лікарів з профілактики тютюнокуріння серед пацієнтів. Було сформовано експериментальну групу, до складу якої увійшли 72 лікаря, з якими проводилися заняття з питань антитютюнової роботи. Визначено ступінь підвищення якості роботи лікарів після навчання.

Після проведення занять активність лікарів з виявлення курців та надання їм консультативної допомоги достовірно підвищилася. Так, до навчання 52,8±5,9% лікарів систематично запитували про курильний статус пацієнтів, а після навчання – 73,6±5,2% (p<0,05; t-Стьюдента t=2,6). Решта лікарів (26,4±5,2%) стали запитувати статус час від часу, а тих, хто не запитував, не було виявлено взагалі. Більш активно стали надаватися поради про припинення куріння: до проходження занять це робили 56,0±5,9% лікарів, а після, відповідно, 81,9±4,5% (p<0,01; t=3,5).

Після навчання лікарі стали частіше приділяти увагу якості записів щодо куріння у первинних медичних документах, з’явилося більше записів про кількість викурених сигарет та стаж куріння. До навчання відмічали курильний статус пацієнтів 55,6±5,9% лікарів, після навчання – 87,5±3,9% (p<0,01; t=4,5). Майже вдвічі більше лікарів стали фіксувати інтенсивність куріння – 65,3±5,6% проти 38,9±5,7% до навчання (p<0,05; t=3,3).

Встановлювали пацієнту дату припинення куріння 25,0±5,1% лікарів проти 2,8±1,9% до занять (p<0,01; t=4,1). Після навчання призначали нікотинзамісні препарати 44,4±5,9% лікарів проти 2,8±1,9% до занять (p<0,01; t=6,7).

На запитання про основні ризики куріння для здоров’я людини, після навчання усі лікарі (100%) дали назви конкретних хвороб, проти відповідно 80,0±1,6% лікарів у контрольній групі (p<0,01; t=12,5).

Таким чином, встановлено підвищення якості консультативної роботи лікарів за основними показниками у їхній подальшій роботі після навчання.

На основі проведених занять та поглибленого групового інтерв’ю серед лікарів розроблено алгоритм роботи лікаря первинної ланки амбулаторно-поліклінічної мережі з припинення тютюнокуріння пацієнтом (рис. 2). Запропонована модель надання медичної допомоги щодо профілактики куріння визначає ключові етапи консультування.

На основі аналізу стану антитютюнової роботи були розроблені основні форми та методи оптимізації антитютюнової роботи в системі охорони здоров’я (рис. 3). У цій схемі відображені основні шляхи оптимізації антитютюнової роботи на рівні управлінської ланки системи охорони здоров’я (організаторів охорони здоров’я) як регіонального так і національного рівнів. Так, для керівництва ЛПЗ важливим завданням є організація моніторингу поширеності тютюнокуріння, створення умов для надання лікарями закладу допомоги курцям, організація умов для групової роботи та участі лікарів у масових акціях. Масова робота з населенням важлива для керівника ЛПЗ також як прояв громадської активності для досягнення суспільнокорисних цілей.

Рис. 3. Основні форми та методи оптимізації антитютюнової роботи в системі охорони здоров’я

ВИСНОВКИ

Основними науковими та практичними результатами дисертаційного дослідження є оптимізація шляхів медико-соціальної розробка медико-соціальних профілактичнихої технологійї зниження поширеностіскорочення поширеності тютюнокуріння і обґрунтування їх ефективності. Знайдені найбільш ефективні форми та розроблені концептуальні основи й інтегральні критерії оцінки антитютюнової роботи. Запропоновані шляхи покращання цієї роботи практичними лікарями та керівниками ЛПЗ. В соціальній медицині вперше в Україні проведена наукова робота з розробки методичних засад профілактики та зменшення поширеності тютюнокуріння. Впровадження цих технологій дасть можливість керувати процесом зниження рівня тютюнокуріння населення.

1. Встановлено, що поширеність тютюнокуріння серед пацієнтів ЛПЗ м. Києва складає 39,8±1,5% опитаних та в цілому суттєво не відрізняється від поширеності куріння серед дорослого населення в Україні. Поширеність куріння серед пацієнток, відповідає середньому рівню куріння серед жінок в країні (25,4±2,2%), тоді як серед пацієнтів-чоловіків достовірно менша, ніж серед чоловіків в Україні, – відповідно 47,8±1,9% серед пацієнтів та 56,9±1,3% серед чоловіків в Україні (p<0,01; t=4,0). Поширеність куріння серед лікарів в цілому складає 20,0±1,6% це достовірно менше, ніж серед пацієнтів (p<0,01; t=9,0), також вона менша серед лікарів–жінок (9,0±1,2%), ніж серед пацієнток (p<0,05; t=6,5). Поширеність серед чоловіків, як лікарів (43,1±2,0%) так і пацієнтів (47,8±1,9%), знаходиться майже на одному рівні (t=1,7).

2. Визначено недостатній обсяг та якість антитютюнової роботи, що проводиться лікарями. Так, запитують про куріння кожного з пацієнтів тільки 46,5±2,0% лікарів, 48,4±2,0% – деяких пацієнтів, а 5,2±0,9% не запитують взагалі. Постійно фіксують куріння пацієнтів у медичних документах 31,0±1,9% опитаних, епізодично – 35,0±1,9%, а 34,0±1,9% – взагалі його не відмічають. Загальну пораду кинути курити кожному пацієнту–курцю надали 56,0±2,0% лікарів, детальні поради – тільки 3,1±0,7%. Формальну, без пояснень, пораду про ризики для здоров’я отримували 20,7±1,8% пацієнтів–курців, інформацію про НЗТ – 6,8±1,1% курців, щодо проведення антитютюнових акцій і можливої участі в ній – 3,3±0,8% пацієнтів-курців, направлялися до спеціалістів з припинення куріння 2,3±0,7% опитаних.

3. Опитування лікарів виявило низький рівень підготовки з профілактики тютюнокуріння. Не знали препаратів та засобів відмови від куріння 62,9±1,9% респондентів, не були обізнані щодо проведення антитютюнових акцій 31,9±1,9%, мали загальні відомості стосовно шкідливості куріння 43,1±2,0%, для підвищення своєї обізнаності з питань тютюнокуріння використовували популярну літературу 30,0±1,8%, взагалі не назвали жодного джерела інформації 35,0±1,9%, тільки 19,0±1,6% висловили бажання поглибити свої знання з питань тютюнокуріння.

4. Виявлено значне покращання показників антитютюнової роботи лікарів після проходження ними відповідного навчання. Так, з 33,3±5,6% до 58,3±5,8% (p<0,01; t=3,1) зросла кількість лікарів, які відмічають статус кожного пацієнта щодо куріння і, відповідно, з 31,9±5,5% до 1,4±1,4%, (p<0,01; t=5,4) знизився відсоток тих, які ніколи цього не робили; дату припинення куріння почали встановлювати 25,0±5,1% лікарів проти 2,8±1,9% до занять (p<0,01; t=4,1); стали призначати нікотинзамісні препарати 44,4±5,9% лікарів проти 2,8±1,9% до занять (p<0,01; t=6,7).

5. Визначена медико–соціальна ефективність профілактичної технології на популяційному рівні, яка мала закордонний аналог у вигляді антитютюнової акції “Quit&Win” (“Кинь курити та виграй!”). Так, протягом року після акції утримувалися від тютюнокуріння 13,4±0,6% її учасників, знизили інтенсивність куріння на 50% 25,8±0,8%, решта 60,8±0,9% залишилися без змін. Таким чином, за основними параметрами утримання від куріння протягом одного року наша технологія відповідає закордонним аналогами за якими вона проводилися. Активність залучення населення до акцій в середньому становила 1,2±0,04‰ від усіх курців міста Києва, що відповідає показникам участі курців у країнах, де широко проводилися подібні акції.

6. Визначено потенційну медико–соціальну ефективність популяційного методу на підставі обчислення загальної суми розрахункових збережених років життя серед тих, хто припинив куріння, в залежності від віку. В результаті проведення однієї антитютюнової кампанії у м. Києві у 2004 р. прогнозовано збереження 1166,7 років життя. При цьому економічна ефективність склала 226,1 тис. грн розрахункових зекономлених коштів за рахунок збереження відповідних років життя учасників акції. Розраховано рентабельність кампанії: на кожну гривню, вкладену в кампанію, заощаджується 11 грн 62 коп. розрахункових коштів, які б було витрачено системою охорони здоров’я на лікування курців у разі продовження ними куріння.

7. Встановлено, що найбільш ефективними за рівнем відмови від куріння є групова та масові форми роботи, серед яких масова форма має більшу медико-соціальну ефективність. Так протягом року на популяційному рівні утримувалися від куріння 13,4±0,6% учасників та, відповідно, на груповому рівні 22,4±5,1% учасників порівняно з 8,2±2,1% на індивідуальному рівні (масова порівняно з індивідуальною – p<0,01; t=2,4), (групова порівняно з індивідуальною – p<0,01; t=2,6).

8. Визначені основні форми та методи оптимізації антитютюнової роботи у системі охорони здоров’я, які включають: організацію антитютюнової роботи під час прийому лікарів, організацію групової роботи та організацію популяційної роботи. Розроблено алгоритм надання медичної допомоги щодо питань профілактики куріння на рівні лікар–пацієнт, який визначає ключові етапи консультування, що базуються на даних куріння пацієнта, тестуванні рівня його залежності від нікотину та надання рекомендацій