АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНИЙ ІНСТИТУТ СЕРЦЕВО-СУДИННОЇ ХІРУРГІЇ

ім. М.М.АМОСОВА

Соломка Сергій Миколайович

УДК: 616.127-005.4-053.9-089.8

ХІРУРГІЧНЕ ЛІКУВАННЯ ІШЕМІЧНОЇ ХВОРОБИ СЕРЦЯ У ЛЮДЕЙ

ПОХИЛОГО ВІКУ

14.01.04-серцево-судинна хірургія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ - 2007

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Національному інституті серцево-судинної хірургії ім. М.М.Амосова АМН

України, м. Київ.

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор,

РУДЕНКО Анатолій Вікторович,

Національний інститут серцево-судинної хірургії ім. М.М.Амосова АМН

України, завідуючий відділенням хірургічних методів лікування вінцевої недостатності (м. Київ).

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор,

НІКОНЕНКО Олександр Семенович,

член-кореспондент НАН України, ректор Запорізької медичної академії післядипломної освіти МОЗ України (м. Запоріжжя).

доктор медичних наук, професор,

ПАНІЧКІН Юрій Володимирович,

Національний інститут серцево-судинної хірургії ім. М.М.Амосова АМН

України, завідуючий відділенням рентгенхірургічних методів діагностики і лікування захворювань серця і судин (м.Київ).

Провідна установа: Інститут хірургії і трансплантології АМН України, м. Київ

Захист відбудеться “ 05 ” червня 2007 р. о 13 годині на засіданні

спеціалізованої вченої ради Д 26.555.01 в Національному інституті серцево-судинної хірургії

ім М.М.Амосова АМН України за адресою: 03680, м. Київ, вул. Амосова, 6.

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Національного інститута серцево-судинної хірургії ім М.М.Амосова АМН України за адресою: 03680, м. Київ, вул. Амосова, 6.

Автореферат розісланий “ 03 ” травня 2007 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

кандидат медичних наук Габрієлян А.В.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Дані статистичних досліджень вже не один десяток років вказують на те, що перше місце по захворюваності та смертності належить серцево-судинним захворюванням. Ішемічна хвороба серця серед цих захворювань займає одну з провідних позицій. В Україні від даної патології щорічно помирає близько 200 тис. людей [В.О.Бобров, А.П.Дорогой, 1998]. Поширеність ІХС серед населення збільшується із збільшенням віку. Для прикладу, в Білорусії у людей віком 25-34 роки ІХС виявлено в 4% чоловіків і 0,8% жінок, у віці 35-44 роки-в 4% і 2,9% відповідно, в 45-54 роки-в 7,4% і 5%, в 55-64 роки-в 11,1% і 6% у чоловіків і жінок відповідно [Манак К.И., 1997]

Одним із основних методів лікування тяжких форм ІХС є операція прямої реваскуляризації (КШ). І у світі і в нашій країні накопичений достатньо великий досвід хірургічних втручань на коронарних артеріях (КА) у людей з ішемічною хворобою серця (ІХС). При цьому спостерігається значне покращення якості та кількості цієї допомоги населенню, але отримані результати у пацієнтів різних вікових категорій відрізняються між собою [С.Р. Гиляревский, В.В. Соколов, О.В. Богатырева, 2001].

Вважається, що проведення оперативного втручання у хворих старшого віку (60 років і більше) завжди складніше ніж у молодшій групі (до 59 років), а частота розвитку різного роду ускладнень більша [Kamikawa Y, Okabayashi H, Enomoto S., et al., 1997, Kobayashi T, Hamano K, Mikamo A, et al., 2002]. За даними Graver J.M., Puskas J.D., Weintraub W.W., et al., 1999, госпітальна летальність у хворих віком 60-69 років при плановому виконанні операцій КШ становила 2,5%, у хворих 70-79 років – 5,2%, у хворих 80 років і більше – 8,2%. Невирішеним питанням лишається визначення факторів, що визначають особливості проведення оперативного втручання у пацієнтів похилого і літнього віку та впливу цих факторів на результат КШ.

Певна кількість клінік виконує операції КШ із штучним кровообігом, типовими ускладненнями для якого є: тромбоемболія, кровотеча, розвиток інсульту, легенева та ниркова недостатність [Михеев А.А., Залесов В.Е., Пайвин А.А., 1997]. Окремі клініки виконують коронарне шунтування на працюючому серці. До переваг цієї методики оперативного втручання можна віднести можливість надання хірургічної допомоги пацієнтам із тяжкою супутньою патологією, менший рівень крововтрати на опреції, коротший період штучної вентиляції легень, вкорочення періоду госпіталізації [Bouchard D., Cartier R., 1998]. Хірургічне втручання, виконане в умовах штучного кровообігу має свої переваги (нерухоме і сухе операційне поле, керована гемодинаміка), що, на думку де-яких авторів, може стати вирішальним моментом при виборі методики КШ [А.В: Власов Г.П., Дейнека К.С., Травин Н.О., Климовский С. Д., 2001].

Разом з накопиченням досвіду проведення операцій КШ, виконаних на працюючому серці, відбувається зміна підходів і техніки виконання таких втручань, змінюються критерії відбору хворих. Але лишається відкритим питання вибору методики проведення КШ та критеріїв відбору пацієнтів для КШ, що виконуватиметься на працюючому серці. Це особливо актуально для пацієнтів старших вікових груп. Також дискутується питання, чи може вік пацієнта бути протипоказанням до проведення операції КШ.

Зв’язок роботи з іншими науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана у відповідності з планом науково-дослідних робіт Інституту серцево-судинної хірургії ім. М.М. Амосова АМН України і є фрагментом комплексної теми „ Розробка хірургічних методів лікування ішемічної хвороби серця без використання штучного кровообігу” (шифр ГК.03.01.02, № державної реєстрації 0103U000852), строки виконання – 2003 - 2005 рр.

Мета роботи: покращити результати хірургічного лікування ішемічної хвороби серця у людей похилого віку; розширити контингент оперованих хворих, поліпшити якість та тривалість їхнього життя.

Задачі:

1. Провести аналіз хірургічного лікування ІХС у людей похилого віку, визначити причини летальності в найближчий та віддалений післяопераційний періоди.

2. Визначити частоту та причини ускладнень операційного та післяопераційного періоду у хворих похилого віку.

3. Визначити фактори підвищеного ризику операцій КШ у хворих похилого віку.

4. Розробити програму доопераційного обстеження хворих похилого віку з урахуванням виявлених факторів підвищеного ризику операцій КШ.

5. Розробити методики КШ у хворих похилого віку, які дозволять зменшити негативний вплив факторів підвищеного ризику.

6. Визначити показання та протипоказання до виконання операцій КШ без штучного кровообыгу (ШК) у осіб похилого віку з урахуванням супутніх захворювань та їх ускладнень.

7. Вивчити безпосередні та віддалені результати операцій КШ у хворих похилого віку при наявності супутніх захворювань та їх ускладнень.

Об’єкт дослідження: 644 шестидесятилітніх хворих 1-ї підгрупи та 95 семидесятилітніх хворих 2-ї підгрупи, яким була виконана операція коронарного шунтування.

Предмет дослідження: особливості обстеження, методики лікування та результати коронарного шунтування у пацієнтів старшого віку з ІХС.

Методи дослідження: загальноклінічні, біохімічні, ультразвукові, рентгенологічні, статистичні.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше в Україні проведено порівняльний аналіз результатів хірургічного лікування ІХС у людей старших вікових груп з визначенням характерних особливостей перебігу інтраопераційного періоду у кожній групі хворих.

Проведено аналіз перебігу післяопераційного періоду у досліджуваних групах хворих з визначенням типових ускладнень цього періоду. Визначені фактори підвищеного ризику у старших вікових групах, які ускладнюють перебіг та погіршують результати хірургічного лікування.

Визначені характерні особливості оперативного втручання в умовах штучного кровообігу та на працюючому серці у пацієнтів старших вікових груп з урахуванням показників доопераційного стану пацієнтів.

На основі отриманих даних розроблена програма доопераційного обстеження хворих похилого віку, визначені показання і протипоказання для проведення операцій на працюючому серці.

Проведено порівняльний аналіз перебігу віддаленого післяопераційного періоду у хворих досліджуваних груп з визначенням термінів та причин погіршання результатів.

Практичне значення отриманих результатів. У дисертації показано, що операції коронарного шунтування у пацієнтів похилого віку, які виконані на працюючому серці супроводжуються значно меншою кількістю ускладнень ніж операції виконані в умовах штучного кровообігу. Розробка та впровадження операцій коронарного шунтування на працюючому серці у пацієнтів похилого віку дозволила зменшити травматичність і тривалість оперативного втручання, що позначилось на характері перебігу післяопераційного пріоду. У пацієнтів похилого віку, прооперованих за новою методикою раніше проводилася екстубація та активація у відділенні інтенсивної терапії, що в свою чергу дозволило скоротити час перебування хворих у відділенні реанімації і взагалі у стаціонарі. Відповідно при цьому скоротилися витрати всіх виробничих ресурсів на проведення хірургічного лікування пацієнтів похилого віку, а це має суттєвий економічний ефект.

Впровадження методики коронарного шунтування на працюючому серці у пацієнтів похилого віку дозволило розширити контингент хворих для яких виконання операції за традиційною методикою загрожує більшим ризиком ускладнень. Відповідно більшій кількості пацієнтів може надаватися хірургічна допомога, що має певний соціальний ефект.

Нами були розроблені та впроваджені методики роботи з ділянками кальцинованої аорти, на які накладувалися проксимальні анастомози, що дало можливість точно визначити внутрішній просвіт та запобігти емболії атероматозними масами. При повному чи частковому ураженні стінки коронарної артерії атеросклеротичним процесом нами розроблені способи артеріотомії, виконання яких дозволить точно визначити внутрішній просвіт судини.

Нами була доопрацьована техніка роботи із грудиною, як на початковому так і на завершальному етапі операції у пацієнтів похилого віку, з урахуванням вираженності остеопорозу у хворих старших вікових груп.

Результати дисертаційного дослідження впроваджені в практику і знайшли застосування у відділенні хірургії вінцевої недостатності Національного інституту серцево-судинної хірургії ім. М.М.Амосова АМНУ

Особистий внесок здобувача. Дисертація є особистою роботою автора, який на сучасному науковому рівні провів аналіз матеріалу, визначив причини ускладнень та летальних випадків. Здобувач особисто освоїв основні принципи роботи з програмами статистичної обробки інформації. На основі попереднього досвіду роботи в інших дослідженнях самостійно створив інформаційну базу даних, куди занесені результати спостереження загалом на 839 пацієнтів, яким була проведена операція ізолоьваного КШ в Національному інституті серцево-судинної хірургії ім. М.М.Амосова. Здобувач самостійно виконав обчислення бази даних, провів аналіз отриманих результатів, сформулював основні положення та висновки. Ним написано і надруковано текст дисертації та автореферату. Основні положення автореферата ідентичні дисертації. У наукових публікаціях, виданих у співавторостві, автор є одним із провідних членів творчої групи. Результати досліджень співавторів по публікаціях в дисертаційній роботі не використовувались. Власне здобувач самостійно приймав участь у хірургічному лікуванні близько 20% досліджуваних хворих.

Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертації оприлюднені на XIII та XIV конференціях Асоціації серцево-судинної хірургів України з міжнародною участю 2005, 2006р.р.,

Х, ХІІ Всеросійському з’їзді серцево-судинних хірургів (Москва 2004, 2006 рр.). Матеріали дисертації апробовані на сумісному засіданні відділень хірургічних методів лікування вроджених і набутих вад серця та лабораторно-діагностичних відділів Національного інститута серцево-судинної хірургії ім. М.М.Амосова АМН України 12 грудня 2006 року.

Публікації. За темою дисертації опубліковано 6 наукових праць у фахових виданнях, рекомендованих ВАК України (з них 1 одноосібна). Здобуто 1 деклараційний патент на винахід, який безпосередньо пов’язаний з темою дослідження.

Обсяг і структура дисертації. Робота викладена на 209 аркушах формату А4, складається з титульної сторінки, змісту, переліку умовних позначень, вступу, чотирьох розділів основної частини, аналізу результатів, висновків та списку використаних джерел, який містить 199 найменувань, 29 – на кирилиці, 170 – на латиниці. Робота містить на 24 сторінках 55 таблиць, і 6 рисунків, розміщкних на 3 сторінках.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріал і методи. Робота проведена на основі аналізу безпосередніх та віддалених результатів послідовно виконаних операцій КШ в НІССХ ім. М.М.Амосова АМН України у хворих похилого (60-69 років) та літнього (70 років і більше) віку за період з 2000 по 2004 роки включно. Вікові критерії, за якими відбиралися пацієнти враховували особливості віку хворих, які звернулися за хірургічною допомогою.

З метою порівняння особливостей хірургічного лікування ІХС у людей молодшого і старшого віку та для зручності подання даних було сформовано дві групи пацієнтів. До І-ї ( контрольної групи) увійшло 100 хворих віком до 59 років, яким була виконана операція ізольованного КШ та які не мали супутньої серцевої патології, що вимагала би хірургічної корекції. Для більш детального вивчення впливу вікових особливостей на результат хірургічного лікування ІХС була сформована ІІ-а група пацієнтів (739 чоловік), яка складалася із 1-ї підгрупи - 644 хворих віком 60 – 69 років та 2-ї підгрупи – 95 хворих віком 70 років і більше, яким була виконана операція ізольованого КШ і які не мали супутньої серцевої патології, що вимагала би хірургічної корекції. За показником середнього віку всі групи мають достатню розмежованість. Середній вік хворих у ІІ-й групі становить 65,3±4,1 років, при цьому в першій підгрупі він становить 64,1±2,5 років, а в другій–73,2±2,8 років. Середній вік хворих контрольної групи становить 50,9±5,6 років. Частка жінок у ІІ-й групі в 3,2 рази більша ніж у контрольній і становить відповідно 16,1% проти 5%, що загалом відповідає поширеності даної проблеми в старших вікових групах (табл. 1).

Таблиця 1.

Розподіл пацієнтів за статтю.

Показники | Вік (років)

<60 | 60-69 | ?70

N | % | N | % | N | %

Чоловіки | N | 95 | 95 | 538 | 83,5 | 82 | 86,3

Середній вік (М±?). | 51,1±5,5 | 64±2,5 | 72,8±2,3

Жінки | N | 5 | 5 | 106 | 16,4 | 13 | 13,6

Середній вік (М±?). | 47±7,8 | 64,5±2,5 | 75,9±3,7

Середній вік | 50,9±5,6 | 64,1±2,5 | 73,2±2,8

Всі хворі при надходженні до стаціонару проходили стандартне клінічне обстеження. Визначався характер і фунціональний клас стенокардії, кількість та характер ІМ, ступінь недостатності кровообігу. Анамнестичні дані по супутній патології включали в себе наявність чи відсутність перенесених гострих чи хронічних захворювань легень, нирок, печінки, органів шлунковокишкового тракту, неврологічної патології.

Інструментальні дослідження включали в себе базові обстеження: ЕКГ, рентгенографію органів грудної клітки, спеціальні неінвазивні дослідження; єхокардіографію (ЕхоКГ), фонокардіографію (ФКГ). Основним і незамінним методом отримання точної інформації про стан прохідності коронарного русла була катетеризація серця і ангіокардіографія. Використовувались дані лабораторних досліджень: загального та біохімічного аналізу крові

Нами була запропонована додаткова програма обстеження хворих похилого віку, яка спрямована на своєчасне виявлення супутніх захворювань та їх ускладнень. Це дало можливість проводити повну та адекватну підтримку на всіх етапах лікування в нашому інституті. Вона включала в себе наступне:

1. обстеження судин басейну внутрішньої сонної артерії (транскраніальне дуплексне сканування);

2. обстеження шлунково-кишкового тракту (фіброгастродуоденоскопія);

3. виявлення ознак дихальної недостатності (спірометрія), прихованого цукрового діабета, захворювань нирок та передміхурової залози.

Уся інформація на кожного хворого заносилася до комп’ютерної бази даних, за допомогою якої потім проводились проміжні розрахунки із застосуванням пакета Microsoft Office Excel 2000. Усі результати дослідження викладалися за допомогою середніх величин ± ?, або у відсотках. Для оцінки статистичної достовірності різниці показників у однорідних групах, використовувалися t-критерії (Стьюдента), оскільки переважна більшість показників мала розподілення, близьке до нормального закона (Гаусове розподілення). Для оцінки частоти виникнення таких показників як летальність, частота ускладнень, якість життя і т.д. застосований “хі-квадрат” (Пірсона). Значення р=0,05 чи менше вважалося достовірним.

Загальна характеристика та функціональні особливості пацієнтів з ІХС віком 60 років і більше, які не мають іншої серцевої патології, що вимагає хірургічного лікування.

Порівняльний аналіз поширеності супутніх захворювань показав прогресивне зростання числа випадків захворювань нирок, яке для пацієнтів зрілого віку становило 21%, а для хворих 1-ї і 2-ї підгруп відповідно 34% та 38,9% (р<0,05), при цьому зменшувалася їх функціональна спроможність (частка хворих похилого та у літнього із креатиніном в крові більшим 0,11 ммоль/л становила відповідно 104 (16,1%) та 36 (37,9%)).

Супутній атеросклероз в інших судинних басейнах, окрім коронарного русла, у старшій групі зустрічався з більшою частотою ніж в зрілому віці, причому у семидесятилітніх він відзначався у більшої частини ніж у шестидесятилітніх, відповідно в 65,5% проти 51,6%, тоді як у контрольній групі його частка становила 26,9%. Із збільшенням віку прослідковується прогресивне збільшення долі гемодинамічно значимого супутнього атеросклерозу з 8,9% у зрілому віці до 24,8% в 1-й та 47,7% в 2-й підгрупі (р<0,001), разом з цим змінюється співвідношення значимих і незначимих форм стенозів в сторону прогресивного збільшення першого. Слід додати, що частка супутнього атеросклеротичного ураження сонних артерій, будь-якого ступеню вираженності та в поєднанні з іншими локалізаціями цього процесу, у кожній наступній віковій групі змінювалася з 7,8% у контрольній групі до 42,7% та 56,6% відповідно в 1-й та 2-й підгрупах. При ізольованій локалізації патологічного процесу чи то в сонній, чи то в нирковій артерії у пацієнтів всіх груп більш агресивніший процес спостерігався в бассейні сонної артерії (табл. 2).

Таблиця 2.

Супутні захворювання

Супутні захворювання | Вік хворих (років)

< 60 | 60-69 | ?70

N | % | N | % | N | %

Захворювання нирок | 21 | 21 | 219 | 34 | 37 | 38,9

Атеросклероз в інших артеріях | значимий | 8 | 8,9 | 155 | 24,8 | 43 | 47,7

незначимий | 16 | 17,9 | 167 | 26,7 | 16 | 17,7

Недостатність вен н/к | 8 | 8 | 116 | 18 | 16 | 16,8

ЦД | 11 | 11 | 112 | 17,4 | 19 | 20

Енцефалопатія | 0 | 0 | 26 | 4 | 4 | 4,2

ГПМК | 2 | 2 | 42 | 6,5 | 7 | 7,3

Запальні захворювання ВДШ | 8 | 8 | 76 | 11,8 | 9 | 9,4

Повторні пневмонії | 4 | 4 | 33 | 5,1 | 11 | 11,5

Захворювання шлунка та ДПК | 23 | 23 | 159 | 24,6 | 27 | 28,4

Захворювання печінки | 12 | 12 | 63 | 9,2 | 9 | 9,2

Із збільшеннм віку пацієнтів прослідковувалося зростання поширеності цукрового діабета (11%, 17,4% і 20%).

Аналіз гострих порушень мозкового кровообігу показав, що значно більша частина пацієнтів старшої групи мала в анамнезі циркуляторні розлади, при цьому між підгрупами не було суттєвої різниці. Аналогічна ситуація спостерігається в розповсюдженності енцефалопатії серед старших груп, частка якої у пацієнтів в 1-й та 2-й підгрупі становила відповідно 4% та 4,2%.

Поширеність гіпертонічної хвороби у старших групах була на 11% більшою ніж у молодшому віці.

Майже усі пацієнти старшої групи відзначали біль у ділянці серця ще задовго до звернення за хірургічною допомогою, але той період, коли їх стан різко погіршився або став стабільно незадовільним, був відносно коротким і становив для І-ї групи 2,3±0,7 роки, для 1-ї підгрупи – 2,4±0,9, для 2-ї підгрупи – 1,7±1,3 роки відповідно. Характерною віковою особливістю було прогресивне зменшення частки пацієнтів з стенокардією II і ІІІ ФК, при цьому частка стенокардії ІV функціонального класу прогресивно збільшується з 33,6% до 44,4% та 53,7%, відповідно по групам, так само збільшується відсоток нестабільної стенокардії з 11,2% до 12,9% та 14,7 (р<0,05) (табл. 3).

Таблиця 3.

Характер перебігу ІХС у групах хворих.

Показники | Вік хворих (років)

< 60 | 60-69 | ?70

N | % | N | % | N | %

Середня тривалість захворювання (років) (М±?). | 2,3±0,7 | 2,4±0,9 | 1,7±1,3

Функціональний клас стенокардії | ІІ | 8 | 8,1 | 29 | 4,5 | 3 | 3,1

ІІІ | 46 | 46,9 | 246 | 38,2 | 27 | 28,4

ІV | 33 | 33,6 | 286 | 44,4 | 51 | 53,7

Нестабільна стенокардія | 11 | 11,2 | 83 | 12,9 | 14 | 14,7

Кількість

3 і більше ІМ в анамнезі | 3 | 3 | 30 | 4,6 | 8 | 8,4

Трансмуральний характер ІМ | 32 | 53,3 | 182 | 42,7 | 27 | 45

Для пацієнтів старшого віку було характерним прогресивне збільшення числа пренесених трьох і більше ІМ в анамнезі (3%, 4,6%, 8,4%). Трансмуральні інфаркти переважно вражали пацієнтів зрілого віку (53,3%, 42,7% та 45%).

Головною особливістю, виявленою у пацієнтів старшого віку при аналізі функціональних можливостей було достовірне зменшення частки обстежених з відсутністю ознак недостатності кровообігу (4,2%, 1,5% та 0%) та ХНК І ступеня (29,4%, 21,9%, 15%). Разом з тим відмічається ріст ХНК ІІа (66,3%, 74%, 78,5%), ІІб (0%, 2,5%, 5,3%) та ХНК ІІІ у старших вікових групах (р<0,002).

Певна частина хворих усіх вікових груп скаржилася на задишку різного ступеню вираженності. При цьому відмічається тенденція до росту долі помірної її форми у кожній наступній віковій категорії (34%, 49,2%, 51%), та росту долі значної задишки (0%, 1,4%, 4,2%) (р<0,01). Частка пацієнтів з відсутністю таких ознак у ІІ-й групі була достовірно меншою ніж у контрольній групі (p<0,01) і відповідно становила 49,3% для 1-ї підгрупи та 44,7% у 2-й підгрупі проти 66% у І-й групі. Отже, тяжкі форми обмеження фізичних можливостей частіше зустрічаються у старших вікових групах і більше всього у групі семидесятилітніх хворих.

Фракція викиду є найоб’єктивнішим показником скоротливої функції серця і за отриманими даними, із збільшенням віку прогресивно зменшується доля хворих з ФВ>50% і зростає доля хворих з ФВ 35%-50%, причому різкий зсув відбувається саме у віці 70 років і більше. Це вказує на меншу функціональну спроможність міокарда у даної вікової категорії.

Дослідження характеру атеросклеротичного процесу в коронарному руслі показало, що із збільшенням віку хворих спостерігається тенденція до зменшення кількості односудинних та двосудинних уражень (табл. 4).

Таблиця 4.

Характер ураження коронарного русла.

Показники | Вік хворих (років)

<60 | 60-69 | ?70

N | % | N | % | N | %

Кількість уражених гілок КА | 1 | 8 | 8,3 | 26 | 4,2 | 1 | 1,1

2 | 22 | 22,9 | 87 | 14,1 | 7 | 7,7

3 | 44 | 45,8 | 277 | 45 | 43 | 47,7

4 | 17 | 17,7 | 169 | 27,4 | 26 | 28,8

?5 | 5 | 5,2 | 56 | 9,1 | 13 | 14,4

Середня кількість КА на 1 х-го (М±?). | 2,9±0,9 | 3,2±1 | 3,5±0,9

Ураження КА на різних рівнях | Немає | 14 | 15,9 | 97 | 16,5 | 9 | 10,2

Є | 74 | 84 | 488 | 83,4 | 79 | 89,7

Наявність міжкоронарних анастомозів | Немає | 53 | 55,2 | 349 | 56,8 | 60 | 66,6

Є | 43 | 44,8 | 265 | 43,1 | 30 | 33,3

Частка пацієнтів з трисудинними ураженнями суттєво не відрізнялась між групами (45,8%, 45%, 47,7%). Частка хворих із ураженням одночасно чотирьох гілок КА суттєво зростає з 17,7% контрольної групи до 27,5% та 28,8% відповідно 1-ї та 2-ї підгрупи. Також спостерігається зростання одночасного ураження п’яти і більше гілок КА, особливо це стосується групи семидесятилітніх. Отже, для всіх старших груп хворих найбільш характерним є ураження атеросклеротичним процесом одночасно чотирьох і більше гілок КА. Загалом спостерігається тенденція до збільшення середньої кількості уражених КА на одного хворого із збільшенням віку з 2,9±0,9 у контрольній групі до 3,2±1 та 3,5±0,9 в 1-й та 2-й підгрупах. Ураження КА атеросклеротичним процесом на різних рівнях у пацієнтів контрольної групи та у шестидесятилітніх майже не відрізнялись і лише у літніх хворих подібних уражень було помітно більше. Відсоток пацієнтів з міжкоронарними анастомозами із збільшенням віку прогресивно зменшується з 44,8% до 43,1% та 33,3% відповідно по групам (р<0,01).

Особливості хірургічного втручання та результати операцій у хворих віком 60 років і більше.

Головна відмінність між операціями КШ у пацієнтів молодшого віку та хворих старших вікових груп перш за все пов’язана з поширеністю та вираженістю атеросклеротичного процесу в коронарному руслі та висхідній аорті.

За нашими даними виражене атеросклеротичне ураження висхідної аорти було виявлене у трьох обстежених контрольної групи (3%), у шестидесятилітніх хворих – у 83 випадках (12,9%) і у літніх хворих подібних випадків було 14, що склало 14,7%. У тому разі, коли атеросклеротичний процес у висхідній аорті діагностований до її бокового віджимання та викусування отвору, рекомендується вибрати вільну ділянку аорти для подальшої роботи. У разі необхідності роботи на ураженій ділянці нами виконувалися маніпуляції, направлені на попередження емболії судин мозку атероматозними масами, які полягали в достатньому промиванні віджатої ділянки, отвір для анастомоза робився більшого діаметра, прошивання аорти проводилось із середини з захопленням внутрішньої стінки та більшої маси тканин. Перед зняттям затискача з аорти опускається головний кінець столу. По можливості потрібно обмежити маніпуляції на атеросклеротично зміненій аорті, використовуючи артеріальні трансплантанти, складні та комбіновані шунти.

При необхідності роботи на КА з рівномірно вираженим атеросклеротичним процесом, що часто трапляється у хворих похилого та літнього віку, для точного визначення внутрішнього просвіту судини, ми проводили звичайний поздовжній розріз артерії без попереднього перетиснення м’якими лігатурами. У тих випадках коли атеросклеротична бляшка займає тільки частину поверхні стінки артерії, її ліву, праву, задню стінку чи закручується навколо артерії по спіралі, ми виконували артеріотомію у найбільш збереженій частині стінки.

Хірургічне втручання на КА у пацієнтів старшого віку ми проводили як з використанням штучного кровообігу, відповідно у 6,5% і 5,3% 1-ї і 2-ї підгрупи, так і за новою методикою на працюючому серці (93,5% та 94,7%).

Для проведення КШ за новою методикою на працюючому серці ми використовували ранорозширювачі і стабілізуючі пристрої до них, які за принципом дії подібні до системи пристроїв фірми GENZYME. Для експозиції КА використовувались 3-4 глибоких перикардіальних тракційних шва по R.Lima. При роботі слід дотримуватися певних принципів: першими накладаються проксимальні анастомози, або по можливості відновлюється кровотік по ПМЖГ ЛКА; першими шунтуються анастомозовані КА; анастомозуючі артерії повинні перетискуватись і шунтуватись тільки після того, як будуть зашунтовані анастомозовані КА; для попередження нестабільності гемодинаміки необхідно провести ішемічну підготовку міокарда – прекондиціонування.

Абсолютними протипоказаннями до операцій КШ на працюючому серці ми вважаємо: наявність аневризми лівого шлуночка, особливо в поєднанні з його тромбозом, що вимагає корекції в умовах ШК; виражену патологію клапанного апарату серця, що вимагає корекції в умовах ШК.

Ми не підтримуємо думку де-яких авторів, що багатосудинне ураження КА, їх кальциноз, інтраміокардіальне проходження КА може бути абсолютним протипоказанням для КШ на працюючому серці. Також ми не вважаємо, що сам по собі вік пацієнтів може бути протипоказанням для проведення КШ.

Отримані дані середньої кількості шунтів на одного хворого вказують на збільшення цього показника у кожній наступній групі (2,74±0,9, 2,95±0,9, 30,6±0,9), що є прогнозованим результатом, якщо пригадати кількість уражених атеросклеротичним процесом гілок коронарних артерій. Із збільшенням віку відмічається збільшення кількості виконаних трьох- та чотирьохшунтових втручань, та зменшення кількості одношунтових операцій. У старшій групі нам зустрічались випадки з шістьома виконаними дистальними анастомозами, відповідно 1,1% та 2,1% у 1-й та 2-й підгрупах.

Характер та вид оперативного втручання.

У старших групах пацієнтів прогресивно зростає необхідність в екстренному наданні хірургічної допомоги з 4 випадків (4%) у контрольній групі до 62 (9,6%) та 13 (13,6%) відповідно в 1-й та 2-й підгрупах (р=0,05).

Проведення КШ у хворих похилого та літнього віку із використанням штучного кровообігу (ШК) мало певні особливості. На проведення КШ у пацієнтів похилого та літнього віку в умовах зупиненого серця витрачалось достовірно біьше часу (p<0,05), відповідно (234±57 проти 345±94 хв) та (229±60 проти 416±127 хв). За таких умов у досліджуваних групах відмічалась достовірно більша (p<0,05) кількість випадків з ознаками ССН І-ІІ ст, відповідно (7,2% проти 38,7%) та (6,6% проти 50%), при цьому у пацієнтів даних груп відзначався достовірно триваліший (p<0,05) період перебування на ШВЛ, відповідно (7,2±9,1 проти 33,75±67,75 годин) та (8,6±9,12 проти 13±12,65 годин). У випадках, коли оперативне втручання проводилося на зупиненому серці чи за підтримки паралельної перфузії у хворих похилого та літнього віку відзначалась достовірно більша крововтрата на операції, відповідно (326,9±145,3 проти 511,1±14,5 мл) та (330,6±122,9 проти 725±35 мл), за таких умов пацієнти похилого віку проводили достовірно більше часу у відділенні реанімаці, відповідно (2,8±1,9 та 4,5±2,3 доби) та у стаціонарі, відповідно (7,9±3,7 проти 9,2±3,4 доби). Основним і грізним ускладненням на операціях КШ із штучним кровообігом була газова емболія, яка стала причиною загибелі одного хворого контрольної групи, що склало 50% від усіх причин летальності у цій групі. У літніх хворих газовій емболії на операціях із штучним кровообігом належало 20% від усіх причин летальності.

Вид оперативного втручання суттєво позначився на загальному результаті, при чому у випадках проведення КШ на працюючому серці в старших групах практично не існувало різниці в смертності, відповідно 1% в 1-й та 1,1% в 2-й підгрупі. В тому разі, коли використовувався ШК даний показник суттєво виростав до 12,5% в контрольній групі та далі відповідно по віку до 16,6% і 80%. Це свідчить про те, шо виконання операцій КШ за новою методикою на працюючому серці дало змогу суттєво покращити результати хірургічного лікування ІХС у хворих похилого і літнього віку.

Причини летальності та головні фактори ризику. Доопераційні інфаркти міокарда стали найголовнішою причиною летальності в старших групах і займали відповідно по віку 30,7% в 1-й та 40% в 2-й підгрупі. Інтраопераційний ІМ став причиною летальності, відповідно у 30,7% та 20% пацієнтів старших груп. Порушення мозкового кровообігу стало причиною летальності відповідно у 15,4% та 40% пацієнтів 1-ї та 2-ї підгрупи.

До основних факторів ризику КШ у пацієнтів старших груп можна віднести доопераційний ІМ. Серед пацієнтів 1-ї підгрупи, оперованих на його фоні загинуло 25%, у 2-й підгрупі таких випадків було 50%. Ще одним фактором ризику є генералізований атеросклероз. У хворих ІІ-ї групи, які померли від ураження ЦНС у 50% випадків були виявлені гемодинамічно значимі і поширені атеросклеротичні ураження в басейні внутрішньої сонної артерії. Один хворий помер від тромбозу мезентеріальної артерії на фоні її вираженого атеросклеротичного ураження. Два пацієнти (15,4%) із 13-ти померлих у 1-й підгрупі серед причин смерті мали крововилив у кісту мозку, що також можна віднести до факторів ризику.

Віддалений післяопераційний період. Через один рік після КШ 79,3% пацієнтів 1-ї підгрупи і 68,3% пацієнтів 2-ї підгрупи мали І-ІІ ФК стенокардії. Через три роки після КШ такий же клас стенокардії мали, відповідно 75% та 49,9% пацієнтів даних груп. Ті пацієнти старших груп, у яких після КШ пройшло 5 років у 85,2% та 75% відповідно мали І-ІІ ФК. стенокардії Через 1 рік після КШ 80,4% пацієнтів контрольної групи мали І-ІІ ФК, у обстежених контрольної групи з трирічним післяопераційним періодом такий ФК мали 58% пацієнтів. Через 5 років після КШ 33,2% пацієнтів контрольної групи мали І-ІІ ФК стенокардії. Отримані результати свідчать про високу ефективність операції КШ у хворих старших вікових груп.

Серед причин смертності в старших групах у віддаленому післяопераційному періоді 33,3% займали пухлини різної локалізації, в 29,6% випадків причиною смерті став ІМ, в інших 22,2% не була встановлена точна причина смерті і в 14,8% причиною смерті було гостре порушення мозкового кровообігу.

Рисунок 1. Актуарна крива виживаємості у віддаленому періоді.

П’ятирічна виживаємість для пацієнтів старших груп склала 88,6%, що є гарним результатом і вказує на високу ефективність КШ у даної категорії хворих.

Висновки.

1. У дисертації наведене теоретичне узагальнення і нове вирішення наукової задачі, що виявляється в покращенні результатів хірургічного лікування ішемічної хвороби серця у людей похилого віку. Проведено порівняльний аналіз хірургічного лікування ІХС у пацієнтів різних вікових груп, виявлені характерні особливості. Розроблена та впроваджена нова методика КШ, яка дозволила покращити результати оперативного втручання у хворих похилого віку. Збільшився об’єм наданої допомоги, що привело до росту, протягом останніх 5 років, числа виконаних операцій КШ у пацієнтів похилого та літнього віку. В 2000-2004 роках в порівнянні з 1995-1999 роками кількість операцій у шестидесятилітніх хворих виросла в 5 разів, а кількість операцій у семидесятилітніх хворих виросла в 15,8 рази.

2. Основними особливостями ІХС у людей похилого віку є розвиток генералізованого атеросклерозу, що проявляється більшою частотою супутнього атеросклерозу в інших судинних басейнах (51,6% - у шестидесятилітніх хворих, 65,5% - у семидесятилітніх хворих) із збільшенням долі гемодинамічно значимого супутнього атеросклерозу до 24,8% і 47,7% відповідно. Частота атеросклерозу висхідної аорти прогресивно збільшується до 12,9% і 14,7% відповідно по віковим категоріям. Відмічається більш значне ураження КА (3,2±1 КА у 1-й та 3,5±0,9 КА у 2-й підгрупі), менша кількість міжкоронарних анастомозів 43,1% та 33,3% проти 44,8% у контрольній групі, збільшується частка пацієнтів з ураженням основного стовбура ЛКА (20,8% і 31,1% відповідно по групам).

3. Пацієнти похилого та літнього віку, яким було виконано КШ, мали більшу частоту супутньої патології (захворювань нирок, цукрового діабету, бронхо-легеневих захворювань, порушень мозкового кровообігу), в середньому 1,6 та 1,9 захворювання на хворого, проти 1,05 в порівнянні з контрольною групою.

4. При виконанні операцій КШ у хворих похилого віку повинна застосовуватись додаткова програма доопераційного обстеження, яка спрямована на своєчасне виявлення супутніх захворювань, їх ускладнень і включає обов’язкове обстеження ЦНС та стану внутрішньої сонної артерії (дуплексне сканування екстракраніальних відділів брахеоцефальних судин і транскраніальне дуплексне сканування) , обстеження бронхо-легеневої системи з метою визначення її функціональних можливостей (спірометрія), обстеження шлунково-кишкового тракту з метою виключення кровотечі (фіброгастродуоденоскопія).

5. Використання методики реваскуляризації міокарда на працюючому серці у пацієнтів похилого віку в післяопераційному періоді дозволило зменшити час перебування на ШВЛ, час перебування у відділенні реанімації та стаціонарі. У разі проведення КШ за новою методикою на працюючому серці в старших групах практично не існувало різниці в летальності, відповідно 1% в 1-й та 1,1% в 2-й підгрупі. В тому разі, коли використовувався АШК даний показник суттєво виростав до 12,5% у контрольній групі та 23,4% у ІІ-й групі. Так само негативно на результати операцій у старших хворих впливав екстренний характер КШ, коли летальність у пацієнтів 1-ї підгрупи становила 4,8%, а 2-ї – 15,4%, в той час пацієнти контрольної групи переносили такі операції набагато легше, без летальних випадків.

6. Основними ускладненнями, найбільш характерними для пацієнтів старших вікових груп у післяопераційному періоді були: дихальна недостатність, яка відмічалась у 14,9% шестидесятилітніх хворих і 18,9% семидесятилітніх хворих , ГПМК, яке зустрічалось відповідно у 1,1% та 3,1% цих хворих. Прояви серцево-судинної недостатності ІІ-ІІІст зустрічались у всіх групах практично з однаковою частотою (9%, 9,4% та 10,5% відповідно).

7. Загальна летальність у пацієнтів похилого та літнього віку за останні 5 років становила відповідно 2% та 5,2%. Причинами летальності у шестидесятилітніх хворих у 61,4% випадків став ІМ, у 15,4% - дихальна недостатність, у 15,4% випадків- ГПМК, 7,7% становили інші причини. Серед причин летальності у літніх хворих 60% належало ІМ, а 40% - ГПМК. Основними факторами ризику КШ у пацієнтів похилого і літнього віку є: доопераційний ІМ, генералізований атеросклероз із критичними звуженнями в басейні внутрішньої сонної артерії чи інших ділянках артеріального русла та кіста мозку. Ми вважаємо, що лише вік пацієнта не може бути протипоказанням до проведення операції КШ.

8. Вивчення віддалених результатів показало, що коронарне шунтування в старших вікових групах суттєво покращує функціональні можливості хворих, хоча вони і нижчі, ніж у пацієнтів контрольної групи. При цьому суттєво покращується власна оцінка хворими свого стану, зменшується їх залежність від нітратів. Через 5 років після операції у І-ІІ-му функціональному класі стенокардії знаходилось 85,2% пацієнтів 1-ї підгрупи і 75% пацієнтів 2-ї підгрупи. Серед причин смертності в старших групах у віддаленому періоді спостереження 33,3% займали пухлини різної локалізації, в 29,6% випадків причиною смерті став ІМ, в 22,2% точна причина встановлена не була, у 14,8% причиною смерті було гостре порушення мозкового кровообігу.

Список праць, опублікованих за темою дисертації

1.- Руденко А.В., Урсуленко В.І., Соломка С.М. Аналіз ускладнень у пацієнтів похилого віку при АКШ з застосуванням ШК та на працюючому серці. // Серцево-судинна хірургія. Щорічник наукових праць Асоціації серцево-судинних хірургів України. - Випуск 12. - Київ 2004. – С.350-353.

2. А.В. Руденко, В.І. Урсуленко, С.М. Соломка. Хірургічне лікування ішемічної хвороби серця у пацієнтів похилого віку та літніх хворих. // Серцево-судинна хірургія. Щорічник наукових праць Асоціації серцево-судинних хірургів України. - Випуск 13. - Київ 2005. – С. 355-358.

3. Соломка С.М. Віддалені результати хірургічного лікування ішемічної хвороби