МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

ДНІПРОПЕТРОВСЬКА ДЕРЖАВНА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ

СУМЕНКО ВОЛОДИМИР ВАСИЛЬОВИЧ

УДК:[618.3-06:618.146-006.6]-076.3

ЦИТОЛОГІЧНА ДІАГНОСТИКА І ПРОГНОЗУВАННЯ

МАЛІГНІЗАЦІЇ ЕПІТЕЛІЮ ШИЙКИ МАТКИ У ВАГІТНИХ

14.03.09 – гістологія, цитологія, ембріологія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Дніпропетровськ – 2007

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Національній медичній академії післядипломної освіти імені П.Л.Шупика МОЗ України

Науковий керівник:

член-кореспонндент АМН України, доктор медичних наук, професор Чайковський Юрій Богданович, Національний медичний університет імені О.О.Бого-моль-ця МОЗ України, завідувач кафедри гістології та ембріології.

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Шпонька Ігор Станіславович, Дніпропетровська державна медична академія МОЗ України, завідувач кафедри патологічної анатомії та судової медицини;

доктор біологічних наук, професор Стеченко Людмила Олександрівна, Національний медичний університет імені О.О.Богомольця МОЗ України, професор кафедри гістології та ембріології.

Провідна установа:

Вінницький національний медичний університет імені М.І.Пирогова, кафедра гістології, цитології та ембріології, МОЗ України, м. Вінниця.

Захист відбудеться “12” квітня 2007 року об 11 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради К 08.601.03 при Дніпропетровській державній медичній академії МОЗ України (49005, м. Дніпропетровськ, вул. Севастопольська, 17).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Дніпропетровської державної медичної академії (49044, м. Дніпропетровськ, вул. Дзержинського, 9).

Автореферат розісланий “9” березня 2007 року.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради

доктор медичних наук, доцент Машталір М.А.

Загальна характеристика роботи

Актуальність проблеми. Надзвичайно важливою проблемою сучасного акушерства та гінекології сьогодні залишаються патології шийки матки (ШМ), серед яких доброякісні ураження посідають одне з провідних місць. Дисплазії епітелію шийки матки (ЕШМ) за даними багатьох провідних спеціалістів є одним з етапів розвитку раку шийки матки (РШМ) (Вишневская Е.Е., 2002; Коханевич Е.В., 2004; Paraskevaidis Е., 2002).

Відома динамічність змін диспластичного епітелію, серед яких лише у 6% спостерігається зворотна регресія, а в решті відсотків частина процесів деякий час характеризується статичністю, у близько 30% дисплазія прогресує і в 40% переходить в преінвазивний РШМ (Бохман Я.В., 2002; Сельков С.А. та ін., 2005; Bollen L., 1997).

В Україні в 2001 році захворіло на РШМ близько 5000 жінок, що складає 17,8 на 100 тисяч жіночого населення (Гойда Н.Г., 2000). Слід зазначити , що за даними національного канцер-реєстру України в період з 1997 по 2001 рік помітна тенденція до зростання захворюваності на РШМ в молодому дітородному віці 20-24 роки (з 1,7 до 2,9 %) та 30-34 роки (з 14,6 до 18,5 %). Збільшення частоти РШМ в ранньому та середньому репродуктивному віці (Краснопольський В.І. та ін., 2006) є досить загрозливим чинником, зважаючи на те, що збільшується кількість жінок, які планують народження дитини після 30 років.

Вивчення диспластичних процесів у вагітних має також вагоме медико-соціальне значення, насамперед, через особливості гормонального гомеостазу у вагітних, що в світлі гормональної обумовленості гіперпластичних і диспластичних процесів (Вишневская Е.Е., 2000; Holtz D.O., 2002) набуває більшої гостроти.

Так, відомо, що у значної кількості вагітних діагностується дисплазія або преінвазивний рак ЕШМ, однак зараз немає єдиної, чи навіть наближеної до єдиної точки зору як серед науковців, так і клініцистів щодо лікарської тактики ведення таких жінок. Так, автори Pavlidis N.A. (2002), Sadler L. з співавторами (2004), Boardman L.A. з співавторами (2005) рекомендують переривати вагітність та проводити адекватне лікування, деякі – Вишневська Е.Е. (2000), Урманчеєва А.Ф. (1982), Ward R.M., Bristow R.E. (2002) – для вибору лікарської тактики відносно вагітної жінки та подальших можливих пологів попередньо проводять гістологічне дослідження. Деякі науковці вважають достатньо ефективним повторне обстеження і лікування в постпартному періоді (Chhieng D.C. та ін., 2001; Gajewska M., Jabiry-Zieniewicz Z., 2002; Hirai K. та ін., 2004). Така розбіжність у поглядах зумовлена відсутністю патогенетично обґрунтованих критеріїв прогнозу перебігу патологічного процесу ЕШМ під час вагітності.

Таким чином, визначення прогнозу проліферативної активності ЕШМ під час вагітності у вогнищах дисплазій є актуальним і перспективним науковим дослідженням.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Представлена робота є фрагментом планової науково-дослідної роботи кафедри акушерства, гінекології та репродуктології Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика і є фрагментом науково-дослідної роботи „Патологія репродуктивної функції жінок та патологія пременопаузи” (номер державної реєстрації 0105U003861).

Мета і завдання дослідження. Удосконалити цитологічну діагностику стану шийки матки та опрацювати критерії прогнозування при дисплазіях ЕШМ у вагітних.

Для досягнення поставленої мети були визначені такі завдання:

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

Об’єкт дослідження – шийка матки здорових вагітних жінок та вагітних, у яких було діагностовано диспластичні зміни епітелію шийки матки.

Предмет дослідження – морфологічні зміни епітелію шийки матки.

Методи дослідження – морфологічний, гістологічний, цитологічний, кольпоскопічний, кольпоцитологічний – для встановлення морфологічних змін при вивченні дисплазії та малігнізації ЕШМ у вагітних; статистичний – для кількісної оцінки структурних змін в епітелії шийки матки.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше вивчено кольпоцитологічні типи у вагітних із фоновими та передпухлинними процесами, в тому числі і при тенденції до малігнізації. Визначено взаємозв’язок між характером та ступенем вираженості патологічного процесу епітелію шийки матки та даними гормонального статусу.

Вперше вивчено проліферативну активність клітин з вогнищ патологічних процесів епітелію шийки матки у вагітних за допомогою методу культивування тканин у дифузійних камерах. Досліджено корелятивну залежність між проліферацією клітин у біоптатах вагітних та естрогеновими кольпоцитологічними індексами.

Розроблено математичну модель у всіх виділених цитологічних групах вагітних для прогнозу подальшого розвитку запальних процесів, дисплазій і преінвазивного раку ЕШМ та побудовано ймовірнісну прогностичну таблицю для діагностики дисплазій і прогнозування малігнізації ЕШМ у вагітних.

Практичне значення одержаних результатів. На основі анамнестичних даних, визначених кольпоцитологічних типів і естрогенових кольпоцитологічних індексів розроблено та впроваджено просту математичну логіт-модель для патологічних процесів ЕШМ та доступну для широкого загалу лікарів прогностичну таблицю для діагностики дисплазій і преінвазивного раку ЕШМ у вагітних, що дозволило підвищити ефективність лікування та визначити прогноз при фонових процесах, дисплазіях і преінвазивному раку ЕШМ.

Особистий внесок здобувача. Автором здійснено розробку основних теоретичних і практичних положень дисертаційного дослідження, самостійно проведено цитологічні та кольпоцитологічні дослідження у 3256 вагітних та у 91 вивчено проліферативну активність клітин у мікробіоптатах за допомогою методу культивування тканин у дифузійних камерах.

Автором особисто написані всі розділи наукової роботи, сформульовано висновки та запропоновано практичні рекомендації, також самостійно проведено статистичну обробку даних, деякі методи математичного аналізу запрограмовані автором. Розроблена діагностична таблиця дозволяє визначити ймовірність розвитку дисплазії і/або преінвазивного раку у вагітних.

Апробація результатів дисертації.

Основні положення роботи викладено та обговорено на: IX з’їзді акушерів-гінекологів УРСР (Київ, 1991); Всесоюзному симпозіумі акушерів-гінекологів (Ленінград, 1991); Європейському міжнародному конгресі онкологічної гінекології (Венеція, 1991); науково-практичній конференції онкологів України (Львів, 1992); науково-практичній конференції акушерів-гінекологів (Донецьк, 1994); І з’їзді онкологів країн СНД (Москва, 1996); X з’їзді акушерів-гінекологів України (Одеса, 1996); науково-практичній конференції (Київ, 1997); на VII Українському з’їзді дерматовенерологів (Київ, 1999); ІІ з’їзді онкологів країн СНД (Київ, 2000); ІІІ Російському форумі „Мати і дитя” (Москва, 2001); науково-практичній конференції асоціації акушерів-гінекологів України (Львів, 2005).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 30 наукових праць, які повністю відображають зміст проведеного дослідження. З них видані у співавторстві 2 монографії, 4 статті у рекомендованих ВАК України наукових журналах і збірниках; винаходи – 1 (№ 4882952/14), патенти – 2 (№3440, №4603), рацпропозиції – 1, методичні рекомендації – 1, тези матеріалів наукових конференцій, конгресів – 13; статті у збірниках – 6.

Обсяг та структура дисертації. Дисертацію викладено державною мовою на 161 сторінці, з яких 130 сторінок залікового принтерного тексту. Робота складається із вступу, огляду літератури, загальної методики і основних методів дослідження, двох розділів опису власних досліджень, аналізу та узагальнення результатів дослідження, висновків та списку літературних джерел. Роботу ілюстровано 37 рисунками, в тому числі 16 мікрофотографіями, та 31 таблицею. Список літературних джерел містить 316 робіт, з яких 182 викладено кирилицею, 134 – латиницею.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріал і методи дослідження. У відповідності до мети та завдань дослідження було проведено цитологічний скринінг 3256 вагітних в першому триместрі, середній вік котрих склав 26,17±0,83 роки. У 303 вагітних було виявлено патологічні процеси в ЕШМ.

Вагітних було розподілено на групи: 1 група – 196 вагітних з фоновими процесами; до 2 групи було включено 82 вагітні жінки з діагностованим слабким ступенем дисплазії ЕШМ у вагітних та папіломами (Д-1), (ЦІН-1), (СІУ-НС); 3 група – 25 вагітних жінок із помірно-високим ступенем дисплазії (Д 2-3), (ЦІН 1-2), (СІУ-ВС); до 4 групи увійшло 6 вагітних жінок з діагностованим CIS. За даними зарубіжних авторів (Boardman et al., 2005; Saad et al., 2006). CIS відносять до типу CIN III, і тому, через складності диференційної діагностики було вирішено на даному етапі досліджень виділити вагітних Сa in situ ЕШМ в окрему групу. Контрольну, 5 групу, склали 97 здорових вагітних.

Комісією з біоетики Київської медичної академії ім. Шупика (протокол № 13 від 5 грудня 2005 року) встановлено, що проведені дослідження відповідають етичним та морально-правовим вимогам згідно до Наказу МОЗ України № 281 від 01.11.2000 р.

Всім групам вагітних було проведено комплексне обстеження, яке включало цитологічний, бактеріоскопічний, кольпоскопічний, кольпоцитологічний і морфологічний методи дослідження. Крім того, для 91 вагітної ми провели поглиблений гістологічний аналіз із визначенням параметрів проліферативної активності патологічно зміненого епітелію ШМ з оцінкою кількісних показників: мітотичного індексу (МІ) та ДНК-синтезуючої функції клітин - індексу мітки (ІМ) методом гісторадіографії в умовах імплантованих дифузійних камер.

Цитологічний скринінг вагітних жінок, який ми запропонували, передбачав методику: у вагітної, яка звернулася до лікаря первинно, матеріал для дослідження забирали із слизової оболонки шийки матки і наносили на крайову частину предметного скла, де вивчали структуру епітеліальних клітин і одразу визначали мікрофлору; на серединну частину того ж скла наносився епітеліальний зразок з бічного склепіння піхви для вивчення гормонального статусу методом гормональної кольпоцитології.

Матеріал для дослідження забирали у вагітних за допомогою оригінального „Пристрою для збору біологічного матеріалу” (АС №1806616; рис.1).

Конструкція пристрою дозволила отримати інформативний клітинний матеріал з поверхні вагінальної частини шийки матки, а також (що особливо важливо), із зон активної метаплазії. Крім цитологічного і бактеріоскопічного забору, пристрій забезпечує забір і самозабір кольпоцитологічного зразка.

Рис. 1. Схема пристрою для збору біологічного матеріалу з поверхні вагінальної частини шийки матки. 1 - трубка, 2 - фланець, 3, 9 - тримачі пальців у верхній частині, 4 - вікно, 5 - циліндричний крізний паз, 6 - качалка, 7 - вісь обертання, 8 - пружина, 10 - рифлена частина, 11 - шток, 12 - паросток качалки, 13 - вісь, 14 - рифлена торцева частина.

Діагноз дисплазії ЕШМ встановлювали на основі кольпоскопічних, цитологічних та гістологічних методів дослідження. Фарбування мазків проводили за методами Папаніколау в модифікації Руденко А.В., Куніци Л.К., Папенгейма і Романовського. (1952, 1976, 1981). Класифікацію кольпоскопічних процесів проводили за Коханевич Є.В. (1976). Матеріал для гістологічного дослідження та для дослідження у дифузійних камерах забирався прицільно під контролем кольпоскопії з подальшим його вивченням за загальноприйнятою методикою.

Цитопатологічні зміни ЕШМ класифікували за Папаніколау, за Richart та за Бетездівською класифікацією. У Бетесдівській класифікації помірний і високий ступені дисплазії поєднані в одну групу (СІУ-ВС). Враховуючи часті випадки виявлення гістологічно високого ступеня дисплазії при цитологічному діагнозі помірного ступеня дисплазії (3б), а також для більшої онкологічної пильності при патології ШМ у вагітних жінок помірний і високий ступені дисплазії було об’єднано в одну групу – помірно-високий ступінь дисплазії (3б-в) та ЦІН-I і ЦІН-II в ЦІН I-II.

Кольпоцитологічні дослідження проводили за Арсеньєвою М.Г. (1977). Нами визначені індекси естрогенної насиченості організму – еозинофільний індекс (ЕІ), каріопікнотичний індекс (КІ) та запропоновано (рац. пропозиція №2172) числовий індекс еозинофільних поверхневих клітин при вагітності (ЧІЕПКВ). ЧІЕПКВ – це сума числових значень кожного виду клітин, включаючи „голі” ядра, відповідні ядру проміжного шару клітини, що є в мазку у вагітних жінок при підрахунку 100 клітин. Кожний тип клітин епітелію піхви умовно позначали цифровою величиною: поверхневі еозинофільні клітини - 1,0; поверхневі базофільні клітини - 0,5; навікулярні, проміжні клітини - 0,0; „голі” ядра при цитолізі – 0,0. По наростанню ЧІЕПКВ судили про збільшення загрози переривання вагітності, а його зниження свідчило про нормалізацію гормонального фону і зникнення чинників, що призводять до мимовільних викиднів.

Для прогнозу проліферативної активності та імовірної малігнізації диспластичного епітелію ШМ ми застосовували ауторадіографічні методи. Для визначення проліферативної активності патологічно зміненого епітелію в умовах імплантованих дифузійних камер визначали мітотичний індекс (МІ) та індекс мітки (ІМ) за загальноприйнятою методикою.

Статистичний аналіз проводили, використовуючи методи варіаційної статистики. Для порівнянь внутрішньогрупових та міжгрупових дисперсійних ознак використовували одно- та багатофакторний дисперсійний аналіз. Функціональна залежність визначалась методами регресійного аналізу. Багатомірні спостереження оброблялись статистичними методами з використанням багатофакторного, дискримінантного та кластерного аналізів. Для вирішення прогностичних завдань користувались послідовним статистичним аналізом Вальда (1979). Моделювання проліферативної активності ЕШМ здійснювалось методами регресійного аналізу. Обробка отриманих даних здійснювалась на ПЕОМ.

Результати дослідження та їх обговорення.

Віковий розподіл жінок із патологічними станами ЕШМ демонструє достовірну перевагу хворих віком до 24 років. Звертають на себе увагу 136 випадків хворих вагітних віком до 24 років із наявністю запальних і фонових процесів, що більше як у 2 рази перевищує аналогічний показник у хворих вагітних жінок віком після 25 років. Такий віковий розподіл свідчив про вірогідне омолодження патологічних процесів ШМ у вагітних. Так, за літературними даними, пік захворюваності на дисплазію ЕШМ спостерігається у віці 20-29 років (Миллер А.Б., 1994). У нашому дослідженні встановлено достовірне зменшення процентної частки вагітних жінок віком до 24 років у кожній клінічній групі і збільшення процентної частки вагітних жінок віком від 25-ти до 35 років.

При гістологічному дослідженні ШМ у вагітних 1,2 і 3 груп спостерігались підвищена васкуляризація і набряк строми, іноді зустрічались ознаки гострого запалення. Інколи спостерігалась децидуоподібна реакція в стромі, багатошаровий плоский епітелій був нерідко гіперплазованим.

У різні терміни вагітності при відсутності патології ЕШМ було виділено такі сприятливі типи кольпоцитологічних мазків: лютеїноподібний, навікулярний, цитолітичний, які свідчили про нормальний перебіг вагітності.

При вагітності з гормональними порушеннями характерним є переважно корніфікаційний тип. При цьому спостерігається змішана піхвова флора, в структурі епітелію різних шарів переважають поверхневі оксифільні клітини. Такий тип свідчить про загрозу переривання вагітності.

При різних видах патогенної флори характер змін при цитологічному дослідженні відрізнявся специфічно до збудника, який спричинював запалення. Гістологічна та цитологічна картини цервіцитів різної етіології на фоні патології ШМ (1,2 і 3 групи) характеризувались вірусними цитопатичними змінами койлоцитарного характеру. При хронічних запальних процесах поряд із запальною атипією виявлені виразны дистрофічні зміни в епітеліальних клітинах. В цитограмах спостерігалась підвищена кількість елементів хронічного запалення, наявність трихомонад, дріжджоподібних грибів та різних мікроорганізмів.

При вивченні кольпоцитологічних показників у практично здорових вагітних встановлено, що у переважної більшості вагітних контрольної групи було визначено навікулярний тип (61,9 % вагітних) і цитолітичний (28,9 % вагітних) кольпоцитологічні типи, в той час, як лютеальний тип визначався в 4,12 % випадках. У вагітних контрольної групи ми не встановили наявність запальних, прекорніфікаційних і корніфікаційних кольпоцитологічних типів.

При аналізі частоти і питомої ваги кольпоцитологічних типів у кожній із груп обстежених нами вагітних, встановлено такі кольпоцитологічні типи: лютеальний, навікулярний, цитолітичний, запальний, прекорніфікаційний, корніфікаційний та змішаний. Найбільш розмаїта палітра кольпоцитологічних показників виявлена при запальних та інших фонових процесах ЕШМ: нормальний кольпоцитологічний тип, запальний, прекорніфікаційний, корніфікаційний і змішаний. Визначена полігамна кольпоцитологічна картина, ймовірно, характерна для запальних та фонових процесів ЕШМ у вагітних. При слабкому і високому ступенях дисплазії (2 і 3 обстежені групи вагітних) нами встановлено патологічні кольпоцитологічні типи: переважно прекорніфікаційний у 50,0 % випадків і корніфікаційний до 21,0 %. При високому ступені дисплазії питома вага патологічних кольпоцитологічних типів збільшується: прекорніфікаційний тип діагностувався в 56,0 %, а корніфікаційний тип - в 32,0 % випадків високого ступеня дисплазії у вагітних. Отримані нами результати кольпоцитологічного обстеження вагітних з дисплазіями ми вважаємо характерними для цієї патології ЕШМ.

Згідно нашим даним патологічні кольпоцитологічні типи при високому ступені дисплазії у вагітних розділились аналогічно попередньому ступеню дисплазії. Виявлена подібність особливостей кольпоцитологічної характеристики слабкого і високого ступенів дисплазії ЕШМ вказує на певну спорідненість дисплазій у патогенезі. Визначений нами перетин кількості прекорніфікаційних і корніфікаційних типів у межах нижнього і верхнього квартілей (50,0 % усіх даних змінної) кольпоцитологічних типів у вагітних з слабким та високим ступенями дисплазії, а також із Сa in situ ЕШМ дає підстави стверджувати, що у вагітних із дисплазією ЕШМ ймовірно відбувається процес переходу легкого ступеня дисплазії у важкий, а важкого ступеня дисплазії в Сa in situ.

Нами встановлено естрогенові індекси та визначено їх межі для кожної групи обстежених вагітних жінок. Ми відмітили, що ЕІ у вагітних із запальними і фоновими процесами ЕШМ перевищує значення індексу в контрольній групі в 15 разів, але його значення залишається у визначених для вагітних нормативних межах (Миллер А.Б., 1994). Значення ЕІ у вагітних з легким ступенем дисплазії більше як у 20 разів перевищує нормативні значення і у 1,5 рази значення ЕІ при запальних та фонових процесах ЕШМ. Середнє значення ЕІ при важкому ступені дисплазії перевищує показники контрольної групи більше як у 28 разів і майже у 2 рази середні значення ЕІ у групі вагітних із діагностованими запальними та фоновими процесами. Отже, за отриманими нами даними, у вагітних з патологією ЕШМ виявляється чітка тенденція до збільшення кількості естрогенів, про що можуть свідчити визначені нами естрогенові індекси. Чим агресивніший патологічний процес ЕШМ, тим кількість естрогенів більша. Узагальнюючий висновок щодо зміни значень всіх естрогенових індексів правомірний, оскільки в ході проведеного нами дослідження та визначення значень КІ і ЧІЕПКВ були встановлені аналогічні тенденції.

Показники естрогенових індексів підтверджують, що гормональний стан вагітних жінок з патологією ЕШМ достовірно відрізняється від гормонального стану вагітних без патології ЕШМ, також виявлено корелятивні зв’язки естрогенових індексів з цитологічними і кольпоцитологічними даними та віком вагітної жінки. Літературні джерела свідчать про зв’язки цитологічних даних з гормональним статусом жінки (Арсеньєва М.Г., 1977). Гіперестрогенемія з віком поглиблюється, оскільки фактори, які її спричинюють, діють постійно без спрацювання адаптаційних процесів (Дильман В.М., 1983).

Показовим було співставлення групи досліджуваних з преінвазивним раком з групою вагітних із патологічними станами ЕШМ за віком, яке було обумовлено віковими особливостями цієї патології, коли зростання захворюваності відмічено до 30-34 років (Massad S.L. та ін., 2005; Rieck G.C. та ін., 2006). Визначення у вагітних переважно корніфікаційного і змішаного кольпоцитологічних типів, поєднаних із запаленням, характерне для CIS. Отже, виявлені кольпоцитологічні дані можна використовувати для діагностичного пошуку патології ЕШМ під час вагітності.

Естрогенові індекси при CIS перевищували аналогічні показники при високому ступені дисплазії майже в 1,5 рази, а при слабкому ступені дисплазії - майже у 2 рази. Така достовірна різниця показників естрогенових індексів у жінок з CIS дає підстави виділити їх в окрему групу

Ряд авторів повідомляють про стрімкий прогрес неопроліферації саме в другому триместрі вагітності, насамперед повідомляється про зв’язок злоякісних процесів і вагітності, коли, починаючи з другого триместру вагітності, прискорюється швидкість росту пухлини (Урманчеева A.Ф., 1981; Бохман Я.В., Лютра У.К., 1991; Palle С. та ін., 2000).

Виявлено достовірні гормональні розлади у вагітних з високим ступенем дисплазії ЕШМ, коли в терміні гестації 12 тижнів еозинофільні індекси перевищували значення естрогенових індексів з 6-го по 11-й тиждень вагітності майже в два рази. В результаті проведеного дослідження встановлено стрімкий розлад гормонального гомеостазу саме з 12-го тижня вагітності. Визначена нами проліферативна активність нормального ЕШМ у вагітних дала можливість встановити (р<0,001), що при наявності запальних та фонових процесів середнє значення МІ перевищує контрольний показник у 20 разів, а ІМ – майже в 38 разів. Отже, розвиток РШМ проходить через етап запальних і фонових процесів ЕШМ, на якому у вагітних відбувається посилення кінетики клітинного росту.

Нами встановлено, що при слабкому ступені дисплазії МІ перевищував нормативні показники контрольної групи у 80 разів, а ІМ - у 153 рази. Мітотична активність ЕШМ при важкому ступені дисплазії перевищувала аналогічний показник контрольної групи (МІ) більш ніж у 90 разів, а ІМ - у 163 рази. У випадках діагностики CIS відмінність показників була достовірною: середнє значення МІ перевищувало контрольні показники у 95 разів, а ІМ – більш ніж 190 разів. Розлади гормонального гомеостазу за даними кольпоцитології при патології ЕШМ і за параметрами проліферативної активності - подібними.

Проведений нами аналіз відмінностей середніх величин еозинофільних і мітотичних індексів у всіх клінічних групах дає підстави передбачати зв’язок проліферативних процесів патологічно зміненого епітелію ШМ з внутрішніми чинниками організму вагітної жінки. Рівень проліферативної активності патологічно зміненого епітелію ШМ, який культивувався в дифузійних камерах, збільшувався. Встановлений нами факт відповідав раннім етапам малігнізації.

В ранні терміни вагітності визначено слабку проліферативну активність ЕШМ, починаючи з 12-го тижня гестації- спостерігалось підсилення проліферації. Найменша проліферативна активність спостерігається на 6 і 7-му тижнях вагітності. У терміні 8-11 тижнів проліферативна активність дещо вища як за значенням медіани, так і за значеннями 50 % квартільної межі. Найбільшу проліферативну активність ЕШМ було встановлено у 12 тижнів вагітності. Отримані нами дані кінетики диспластичного епітелію в дифузійних камерах порівняти з даними літератури досить складно, зважаючи на малу чисельність подібних наукових робіт (Яхимович Л.В. та ін., 1997). А.Ф.Урманчеева з співавторами (1981) повідомляють про достовірну активізацію ракової неоплазії з другого триместру вагітності. Прискорення росту злоякісних пухлин у вагітних, починаючи з другого триместру, відмічають й інші науковці (Бохман Я.В., 1991, 2002; Bonfiglio T.A., 1976; Falkenberri S.S., 1998). Деякі автори не вказують на несприятливий прогноз у хворих на РШМ вагітних (Palle C. та ін., 2000; Paraskevaidis E, 2001).

Посилення проліферативної активності ЕШМ з вогнищ дисплазії і Сa in situ в терміні вагітності 12 тижнів не є детермінованою ознакою. Значення індексів МІ та ІМ у 12 тижнів майже у два рази перевищують значення проліферативних індексів у 7 та 11 тижнів вагітності. Сьогодні важко сказати, що насправді сприяє підвищенню проліферативної активності у 12 тижнів вагітності. Ймовірно, для вирішення цієї проблеми недостатньо даних тільки клітинної кінетики.

Розроблені нами моделі патологічних процесів мають достатні прогностичні властивості; а багатоступінчастість прогностичного пошуку має перспективи щодо диференційної діагностики.

Нами розроблено математичні моделі досліджуваних патологічних процесів ЕШМ. Поставлено задачу у вигляді логіт-моделі нелінійної оцінки, коли „є діагноз” - 1, а „немає діагнозу” - 0. Модель логістичної регресії запальних та фонових процесів, де із естрогенових індексів використовувався розроблений показник ЧІЕПКВ, базувався на методі оцінки максимальної вірогідності. Значимість цієї моделі досить висока (2=258,14; р<0,0001).

Рівняння нашої моделі має вигляд:

Група=

Вирішення такого рівняння досить просте: якщо результат алгебраїчних перетворень за допомогою побудованого рівняння-моделі прямує до нуля, то вагітну слід віднести до групи практично здорових осіб. Якщо отриманий результат наближається до одиниці, то вагітну слід віднести до групи з запальними та іншими патологічними процесами ЕШМ.

Було визначено проліферативну активність клітин з вогнищ запальних та фонових процесів ЕШМ, дисплазій та CIS. Нами побудовано математичні моделі, які достатньо ефективно (р<0,001) замінюють лабораторне визначення мітотичного індексу та індексу мітки в проліфератах у дифузійних камерах. Розроблена нами діагностична таблиця дає змогу прогнозувати розвиток дисплазії ЕШМ і CIS на основі ймовірнісного розподілу інтервалів коливань показників, які було визначено.Суму діагностичних коефіцієнтів отримуємо при їх складанні з обов’язковим урахуванням знаку діагностичного коефіцієнту. Якщо результат сягає порогу із знаком „+”, то є підстави говорити про наявність дисплазії ЕШМ. Якщо результат сягає значення порогу -”, то пацієнтка здорова. Деякі дослідники доводять оптимальність застосування послідовного статистичного аналізу в медико-біологічних науках (Гублер Е.В., 1969), інші ж розглядають їх як проблемні (Айвазян С.А. та ін., 1983). У виборі методу аналізу ми покладались на результати „роботи” ймовірнісних прогностичних алгоритмів в теорії та практиці медицини (Демеденко Е.З., 1981; Каминский Л.С., 1964). При розробці діагностичної таблиці нами було враховано основні обмеження: кореляційний зв’язок не перевищував середньої сили, апріорні ймовірності приймались за рівні, з метою нівелювання випадкових „флуктуацій” розширяли діапазон коливань показників. Вибір допустимих значень помилки віднесення обстежуваної до здорових, коли в неї ймовірна дисплазія чи CIS - 0,1 %, хоча в літературі більш поширене значення 5 % або 1 % (Гублер Є.В., 1969; Воробьева Л.В. та ін., 1997).

Таким чином, описані нами математичні алгоритми не суперечать основним законам математичного моделювання і можуть ефективно використовуватись в теоретичній і практичній онкогінекології.

Отже, результати наших досліджень достовірно демонструють і пояснюють, що при запальних та фонових процесах ЕШМ проліферативна активність клітин у вогнищах патології не має загрозливих для організму вагітної рівнів, а тому необхідно всі заходи спрямовувати на ліквідацію запального процесу і пролонгацію вагітності. У випадках існування фонових процесів у вагітних ми пропонуємо використовувати прогностичні алгоритми для багатоступеневої диференційної діагностики патології ЕШМ і визначати параметри клітинної проліферації, що сприятиме прийняттю адекватного рішення. Аналогічну тактику необхідно прийняти у випадках дисплазії слабкого і помірного ступенів.

При різних ступенях (починаючи вже із слабкого ступеня) діагностованої дисплазії ЕШМ необхідно передбачати можливість активізації проліферації епітелію в подальшому (р<0,05), звідси виникає необхідність рекомендації гістологічного дослідження матеріалу цілеспрямованої біопсії і культивування тканини з патологічного вогнища у дифузійній камері. При важкому ступені дисплазії ЕШМ мітотична активність епітелію, що культивується в дифузійних камерах, в плані малігнізації часто має високий ступінь несприятливого прогнозу (р<0,05), тому важкий ступінь дисплазії ЕШМ є прогностично несприятливим і продовження вагітності є недоцільним.

Висновки

У дисертаційній роботі подано теоретичне узагальнення та нове вирішення науково-практичного завдання, яке полягає у встановленні взаємозв’язку між характером і ступенем вираженості патологічного процесу епітелію шийки матки та даними гормонального статусу, удосконаленні цитологічної діагностики стану шийки матки та розробленні критерієв прогнозування розвитку дисплазій епітелію шийки матки у вагітних.

1. У результаті скринінгового обстеження 3256 вагітних виявлено 196 (6,02 %) жінок з запальними та фоновими процесами епітелію шийки матки, 82 (2,05 %) з легкою дисплазією, 25 (0,77 %) – з важкою дисплазією і 6 (0,18 %) з CIS. Важка дисплазія і CIS у вагітних діагностовані в 951 на 100 000, що перевищує відомі значення захворюваності у невагітних жінок з патологією ЕШМ.

2. За віковим розподілом вагітних з патологічними процесами епітелію шийки матки встановлено середній вік 23,26±0,2 роки, при запальних і фонових процесах – 23,02±0,28, при дисплазіях – 24,32±0,47 років, при CIS – 24,48±0,82; тобто спостерігається „омолодіння” патологічних процесів у вагітних.

3. При незміненому епітелії шийки матки у 94,85 % вагітних спостерігаються сприятливі кольпоцитологічні типи. При запальних та фонових процесах картина кольпоцитологічних типів найбільш розмаїта, сприятливі типи визначаються лише в 5,61 % випадків. При преінвазивному раку шийки матки визначали в 83,33 % корніфікаційний і в 16,67 % - змішаний типи.

4. Середнє значення естрогенового індексу в контрольній групі становило 1,31±0,39; в групі з запальними та фоновими процесами епітелію шийки матки - 19,83±0,70; у вагітних з легким ступенем дисплазії - 27,93±1,41 і у жінок з важким ступенем дисплазії ЕШМ - 36,40±3,32. Значення естрогенового індексу понад 15 % у вагітних контрольної групи зустрічалось в 1,03 %, в групі жінок із діагностованими запальними та фоновими процесами - 71,94 %; у вагітних із легким ступенем дисплазії – в 92,68 %; при високому ступені дисплазії - 96,00 % випадків, що свідчить про зростання гормонального дисбалансу при прогресуючій патології епітелію шийки матки у вагітних.

5. Математична модель, побудована методами логістичної регресії, є ефективним засобом диференційної діагностики запальних та фонових процесів, різних ступенів дисплазій епітелію шийки матки та преінвазивного раку і дозволяє коректно класифікувати вагітних із незміненим епітелієм шийки матки в 89,69 %, із запальними та іншими фоновими процесами в 94,39 %; із легким ступенем дисплазій в 100 %. Диференційна цитологічна діагностика між важким ступенем дисплазії і преінвазивним раком ефективна у 88,00 %.

6. Побудована нами математична модель мітотичної активності епітелію шийки матки на основі аналізу цитологічних і естрогенових індексів з урахуванням віку вагітних дозволяє визначити проліферативну активність ЕШМ і охоплює понад 90 % всіх значень мітотичного індексу (р<0,001). Регресійна модель для визначення індексу мітки охоплює близько 93 % всіх значень даного показника (р<0,001).

7. Мітотична активність у здорових вагітних жінок: у 99,0 % значення мітотичного індексу не виходить за межі 0,141, а індекс мітки складає 0,28; у вагітних із запальними та іншими фоновими процесами ЕШМ у 95,0% значення мітотичного індексу не виходить за межі 1,43, а індекс мітки за межі 4,23; у вагітних із легким ступенем дисплазії епітелію шийки матки у 95,0 % значень мітотичний індекс становить 2,43, а індекс мітки 7,61; при важкому ступені дисплазії мітотичний індекс в межах 2,71, а індекс мітки 7,68; при Ca in situ в 95,0 % мітотичний індекс в межах 3,00, а індекс мітки 9,07. Квартільні межі проліферативної активності в контрольній групі жінок становили: МІ від 0,80 до 3,0, ІМ від 3,43 до 9,07; для групи жінок із запальними та фоновими процесами ЕШМ: МІ від 0,10 до 0,60, ІМ від 0,20 до 1,80; для групи жінок з легким ступенем дисплазії: МІ від 1,30 до 1,80, ІМ від 4,20 до 5,50; у групі жінок із високим ступенем дисплазії: МІ від 1,50 до 2,10, ІМ від 4,50 до 6,10; для групи жінок із діагностованим Ca in situ: МІ від 1,40 до 2,40, ІМ від 5,80 до 7,40. Визначені нами квартільні межі допомагають передбачити і спрогнозувати подальший розвиток патології ЕШМ.

8. Методами послідовного статистичного аналізу Вальда розроблено діагностичну таблицю для діагностики дисплазій епітелію шийки матки і преінвазивного раку. Похибка першого роду для дисплазій складає 0,1 %, а похибка другого роду – 5,0 %, для діагностики преінвазивного раку похибка першого роду складає 0,1 %, а похибка другого роду – 1,0 %.

9. Алгоритмом лікарської тактики при виявленні передпухлинних процесів шийки матки у вагітних до 12 тижнів є: обов’язкове проведення цитологічного, кольпоскопічного і кольпоцитологічного досліджень. При виявленні корніфікаційного типу з високими естрогеновими індексами ЕІ, КІ, ЧІЕПКВ понад 50%, які залишаються після проведення протизапального і гормонального лікування і не регресують при вираженому дискаріозі, доцільно провести прицільну біопсію, матеріал піддається гістологічному та радіоавтографічному дослідженню в умовах дифузійних камер. Продовження вагітності при виявленні вираженої дисплазії, CIS, початковому інвазивному раку а також при мітотичному індексі в межах 2,71, а індекс мітки 7,68 є недоцільним. При значному зниженні кольпоцитологічних індексів нижче 50% слід вести ретельне спостереження не менше одного разу на місяць з цитологічним, кольпоцитологічним і кольпоскопічним контролем.

Практичні рекомендації

1. Проведення активної просвітницької роботи серед жінок, які планують народження дитини. Обов’язкове обстеження стосовно виявлення запальних і диспластичних процесів і своєчасне лікування до вагітності.

2. При виявленні диспластичних процесів шийки матки у вагітних, проведення цитологічного, кольпоскопічного та кольпоцитологічного досліджень є обов’язковим. У жінок з виявленими запальними і диспластичними процесами, а також із загрозою гормонозумовленого переривання вагітності та у випадках, коли констатуються високі естрогенні індекси, які залишаються після проведення протизапального і гормонального лікування і не регресують, слід провести прицільну біопсію, здійснюючи радіоавтографічне дослідження в умовах дифузійних камер з визначенням мітотичного індексу та індексу мітки, значення яких в межах 2,71, і 7,68 відповідно є загрозливими. У тих випадках, коли спостерігається помітний регрес кольпоцитологічних індексів – ретельне спостереження не менше одного разу на місяць з обов’язковим проведенням цитологічного, кольпоцитологічного і кольпоскопічного контролю.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ

ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Коханевич Е.В., Ганина К.П., Суменко В.В. Кольпоцервикоскопия: Атлас.- К.: Вища школа, 1997.- 49 с. (Здобувач особисто робив цитологічні мікрофотографії, описання отриманих результатів з цитодіагностики і підготовку матеріалів до друку).

2. Коханевич Е.В., Ганина К.П., Суменко В.В. Кольпоцервикоскопия: Атлас.- К.: Гидромакс, 2004.- 116 с. (Здобувач особисто зібрав матеріал, робив цитологічні мікрофотографії, описав отримані результати з цитодіагностики і підготував матеріали до друку).

3. Суханова А.А., Коханевич Є.В., Суменко В.В., Дудка С.В., Геревич Й.Я., Коноплянко В.В. Особливості діагностики та принципи лікування дисплазій епітелію шийки матки у вагітних // Зб. наук. пр. співробітників КМАПО. ім. П.Л.Шупика.- К., 1998.- С. 556-560. (Здобувач особисто проаналізував отримані дані стосовно обстежених вагітних жінок, підготував матеріал до друку).

4. Коханевич Є.В., Суменко В.В., Берестовий О.О., Зінченко В.А. Проліферативна активність епітелію шийки матки при фонових, передпухлинних і пухлинних процесах в першому триместрі вагітності // Вісник морфології.- 2000.- Т. 6, № 2.- С. 256-259. (Здобувачем проведено аналіз наукової літератури, проведено морфологічне дослідження, підготовлено матеріал до друку).

5. Cуменко В.В. Особливості даних кольпоцитологічного обстеження вагітних з запальними та передпухлинними процесами епітелію шийки матки в першому триместрі вагітності // Вісник Вінницького держ. мед. ун-ту.- 2000.- Т. 4, № 2.- С. 422-425.

6. Суменко В.В. Моделювання проліферативної активності епітелію шийки матки при передпухлинних і пухлинних процесах в першому триместрі вагітності // Вісник Вінницького держ. мед. ун-ту.- 2001.- Т. 5, № 1.- С. 62-66.

7. Коханевич Е.В., Суханова А.А., Суменко В.В., Туманян Н.К. Доброкачественные и предраковые процессы шейки матки // Актуальные вопросы гинекологии / Под ред. Е.В.Коханевич.- К.: Книга-плюс, 1998.- С. 6-34. (Здобувачем описано та проведено дослідження цитологічної частини матеріалу, описаний отриманий матеріал та поданий до друку).

8. Коханевич Є.В., Суханова А.А., Суменко В.В. Тактика лікування дисплазій епітелію шийки матки при порушеннях гормонального статусу // Зб. наук. пр. Асоціації акуш.-гінекологів України.- К.: Абрис, 2000.- С. 466-469. (Здобувач особисто проаналізував й описав отримані дані стосовно обстежених вагітних жінок та підготував матеріал до друку).

9. Дудка С.В., Коханевич Е.В., Суменко В.В. Невынашивание беременности // Актуальные вопросы акушерства / Под ред. Е.В.Коханевич.- К.: ТМК, 2001.- С. 122-131. (Здобувач особисто проаналізував наукову літературу, описав і проаналізовав отримані результати та підготовив матеріал до друку).

10. Суменко В.В. Сучасний стан проблеми фонових, передпухлинних і пухлинних процесів епітелію шийки матки у вагітних // Проблеми екологічної та медичної генетики і клінічної імунології: Зб. наук. праць.- Київ-Луганськ-Харків, 2001.- Вип. 2 (34).- С. 44-54.

11. Туманова Л.Є., Коломієць О.В., Суменко В.В. Кольпоскопічна характеристика захворювань шийки матки, асоційованих з папіломавірусною інфекцією, у вагітних