КИЇВСЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ УНІВЕРСИТЕТ
ІНСТИТУТ НЕВІДКЛАДНОЇ І ВІДНОВНОЇ ХІРУРГІЇ
ім. В.К. ГУСАКА АМН УКРАЇНИ
Український Василь Вікторович
УДК 616-001.17 – 089.089.191.1
Профілактика печінкової недостатності при перитоніті
14.01.03 – хірургія
Автореферат
дисертації на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук
Донецьк – 2007
Дисертацією є рукопис.
Робота виконана в Інституті невідкладної і відновної хірургії ім. В. К. Гусака АМН України
Науковий керівник доктор медичних наук, професор,
Міміношвілі Омарі Ісідорович,
Інститут невідкладної і відновної хірургії
ім. В.К. Гусака АМН України,
заступник директора з лікувальної роботи;
Донецький державний медичний
університет ім. М. Горького МОЗ України,
завідувач кафедри госпітальної хірургії
ім. В.М. Богославського
Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор,
Бондарєв Валентин Іванович,
Луганський державний медичний
університет МОЗ України,
завідувач кафедри
хірургії та профпатології
доктор медичних наук, професор,
Лауреат державної премії України
Фісталь Еміль Якович,
Інститут невідкладної і відновної хірургії
ім. В.К. Гусака АМН України,
завідувач відділу термічних уражень;
Донецький державний медичний
університет ім. М. Горького МОЗ України,
завідувач кафедри комбустіології,
пластичної хірургії та урології.
Провідна установа: Інститут загальної та невідкладної хірургії АМН України, м. Харків.
Захист відбудеться 06.06.2007 р. о 14 годині на засіданні Спеціалізованої вченої ради Д 11.559.01 при Інституті невідкладної і відновної хірургії ім. В.К. Гусака АМН України (83045, м. Донецьк, Ленінський проспект, 47; тел. (062) 385-06-57, 385-77-03)
З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці ІНВХ ім. В.К.Гусака АМН України (83045, м. Донецьк, Ленінський проспект, 47)
Автореферат розісланий 28.04. 2007 р.
Вчений секретар
спеціалізованої вченої ради,
д.мед.н. О.А.Штутін
ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ
Актуальність теми. Проблема розвитку печінкової недостатності при перитоніті дотепер зберігає свою актуальність. Незважаючи на великий арсенал існуючих методів профілактики та лікування, жоден з них не задовольняє хірургів у повній мірі, їх ефективність залишається недостатньо високою. Автори монографій, присвячених проблемі перитоніту [Гостищев В. К., 1994; Мартов Ю.Б., 1998; Шуркалин Б.К., 2000], відзначають, що летальність при токсичній і термінальній стадії перитоніту складає у середньому 25-30%, при розвитку поліорганної недостатності - 74%. За даними закордонної літератури, загальна летальність складає 19-20% [Wіttman D.H., 1998]. Мартинюк В.Б., 2000, вказує, що в України за 2000 рік загальна летальність становила 20-33%, а при розвитку поліорганної недостатності - 60-87%.
За сучасними уявленнями прогресування перитоніту та розвиток поліоганної недостатності тісно пов'язані з дисфункцією печінки [Seіgal J.H. et al., 1992]. При перитоніті в печінці підсилюються процеси метаболізму, відбувається інактивація ендо- й екзотоксинів. Активація клітин Купфера печінки під дією токсинів стимулює синтез білків гострої фази. Ці зміни спрямовані на забезпечення енергетичних витрат, процесів репарації й антимікробного захисту та відбуваються під дією цитокінів, що продукуються клітинами Купфера. Передбачається, що даний механізм відіграє основну роль у патогенезі печінкової недостатності (ПН), тому що тривалий, стимулюючий вплив цитокінів на гепатоцит викликає виснаження білкових і енергетичних ресурсів [Keller G. A., 1985].
Ряд авторів [Белокуров Ю. Н., 1991; Жадкевич М. М., 1989; Ерюхин И. А.,1999; Филипович Н. Е., 1988] відзначають, що основним способом зниження летальності при розвитку ПН, що замикає список поліорганної недостатності у хворих з перитонітом, є профілактика розвитку даного ускладнення. Основними напрямками профілактики визначено: прогнозування розвитку та рання діагностика печінкової недостатності, раннє лікування хворих на перитоніт і активна хірургічна тактика в післяопераційному періоді.
З метою профілактики та лікування ПН у хворих на перитоніт використовуються екстракорпо-ральні методи детоксикації. Деякі автори [Лобаков И. А., 1994] рекомендують портоплазмоферез і оксиплазмоферез, інші [Филипович Н. Е., 1988] - пропонують розширити показання до гемосорбції, що значно зменшує ризик розвитку печінкової недостатності. Також пропонується для профілактики розвитку ПН [Лобаков И. А., 1995; Нузов В. Г., 2000] метод селективної екстракорпоральної детоксикації ворітної вени. Проте, випадки рецидивів та ускладнень, які виникають при використанні даних методів лікування, вказують на недосконалість цих методів, що перешкоджає їхньому поширенню. Ряд авторів рекомендують активно впливати на інфекційний процес при перитоніті в післяопераційному періоді [Каримов Ш. И., 1994; Мумладзе Р. Б., 1998] та пропонують використовувати проточно-фракційний спосіб перитонеального діалізу з використанням оксигенованих розчинів. Однак, через ряд серйозних недоліків (втрата білка, ретенція промивної рідини, порушення імунітету) даний метод лікування не знаходить прихильників. Інші автори [Demmel N., Osternholzer G., 1993] розробили лапаростомічний спосіб лікування перитоніту, ускладненого поліорганною недостатністю. У той же час висока частота формування кишкових нориць і часта евентрація створюють проблему в даному напрямку.
Більшість хірургів використовують метод повторних ревізій і санацій черевної порожнини [Гостищев В. К., 1992; Кузин Н.М., 1988; Шуркалин Б. К., 2000]. Повторні ревізії черевної порожнини можна проводити за допомогою відеолапароскопічної техніки, що значно зменшує частоту ускладнень. Ряд авторів використовують метод повторних санацій у післяопераційному періоді [Нихинсон Р. А., 1994; Буянов В. М., 1998; Eypasch E., 1993; Mouret P. H., 1994; Navarra G., 1996; Scott H. J., 1996], ними розроблені показання до проведення даного методу лікування перитоніту.
Дотепер залишаються невирішеними та дискутабельними питання щодо методів ранньої діагностики та прогнозування ПН при перитоніті. Так, Pіnіlla J., 1998, пропонує з цією метою досліджувати співвідношення С-реактивного білка і преальбуміну. Деякі автори пропонують досліджувати концентрацію прозапальних цитокінів [Chen C. C., 1999; Kral V., 1997]. Савельєв В.С., 2001, довів, що значну прогностичну цінність має прокальцитоніновий тест.
Незважаючи на велику кількість повідомлень про спостереження та лікування ПН у хворих на перитоніт, робіт, присвячених оцінці функціонального стану печінки при перитоніті, явно недостатньо [В.В. Кирковський, 1997]. Не визначено роль ПН у структурі поліорганних розладів при перитоніті, не опрацьовані практичні критерії, що дозволяють об'єктивно оцінювати ступінь порушення функції печінки. Діагностування ПН відбувається, як правило, на пізній, необоротній стадії запального процесу в черевній порожнині, на тлі вже розвиненої недостатності інших органів, летальність при цьому досягає 97%. Відсутнє комплексне вивчення проблеми в цілому, також немає єдиної концепції щодо патогенезу ПН при перитоніті, що має важливе клінічне значення для розробки патогенетично обґрунтованих методів профілактики цього тяжкого захворювання.
Вищевикладене обумовлює актуальність проблеми й необхідність більш глибокого вивчення діагностики, прогнозування та профілактики ПН у хворих на перитоніт.
Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана згідно з планом науково-дослідних робіт Інституту невідкладної і відновної хірургії ім. В.К. Гусака АМН України, є фрагментом науково-дослідної роботи відділу абдомінальної хірургії і політравми: " Вивчення механізмів розвитку печінкової недостатності при перитоніті та розробка методів її профілактики і лікування" (№ держреєстрації № 0199U000519), що виконувалася відділом у період з 1999 по 2001 рік.
Тема дисертації була затверджена на засіданні Координаційної Ради Інституту невідкладної і відновної хірургії АМН України 19.12.2000 року, протокол № 8.
Мета і завдання дослідження. Мета - поліпшити результати лікування хворих на перитоніт шляхом розробки математичної моделі прогнозування печінкової недостатності та використання активної хірургічної тактики для профілактики цього ускладнення.
Для досягнення мети були поставлені наступні завдання:
1. Вивчити функціональний стан печінки у хворих на гнійний перитоніт на підставі динаміки маркерів (цитолізу, холестазу, гепатодепресії) ураження та створити математичну модель її прогнозування у даної категорії хворих.
2. Розробити пристрій для проведення лапароскопії і маніпуляцій у черевній порожнині для лікування перитоніту.
3. Вивчити роль відеолапароскопічного методу етапних санацій черевної порожнини в комплексі з інтраопераційною назоінтестинальною інтубацією кишечнику в профілактиці печінкової недостатності у хворих на гнійний перитоніт.
4. Розробити програму лікувально-діагностичних заходів щодо профілактики печінкової недостатності у хворих на перитоніт.
5. Оцінити ефективність розроблених прогностичних та профілактичних заходів в профілактиці печінкової недостатності при перитоніті.
Об’єкт дослідження - перитоніти, ускладнені й не ускладнені печінковою недостатністю.
Предмет дослідження – методи діагностики та прогнозування печінкової недостатності, методи й терміни виконання програмованих відеолапароскопічних санацій черевної порожнини в комплексі з інтраопераційною назоінтестинальною інтубацією кишечнику у хворих на перитоніт, їх ефективність у профілактиці печінкової недостатності.
Методи дослідження - клінічні, біохімічні й імунологічні методи використані для визначення впливу програмованої санації черевної порожнини в динаміці та назоінтестинальної інтубації кишечнику на розвиток печінкової недостатності, інструментальні - для діагностики перитоніту й визначення ускладнень у процесі лікування; статистичний і математичний – для узагальнення й обробки отриманих результатів.
Наукова новизна одержаних результатів полягає в тому, що вперше:
- вивчено маркери ураження печінки в залежності від ступеня ендогенної інтоксикації, стадії і поширеності запального процесу в черевній порожнині, віку хворих, тривалості доопераційного періоду, концентрації гострофазових білків, прозапального цитокіну (ІЛ-6) і наслідків захворювання;
- на підставі багатофакторного кореляційно-регресійного аналізу показників ураження печінки, параметричних і непараметричних величин, які характеризують загальний стан хворого, створено математичну модель прогнозування функціонального стану печінки у хворих на перитоніт;
- доведено роль відеолапароскопічного методу санацій черевної порожнини в комплексі з назоінтестинальною інтубацією кишечнику з метою профілактики печінкової недостатності;
- розроблено пристрій для проведення лапароскопії і виконання маніпуляцій у черевній порожнині при лікуванні перитоніту, що дозволило проводити ранню післяопераційну діагностику ускладнень, а шляхом динамічної санації активно впливати на інфекційний процес у черевній порожнині з метою зниження ендогенної інтоксикації перитонеального компонента (Деклараційний патент України на винахід № 38079 А, МПК А61В17/34 від 15 05.2001).
Практичне значення одержаних результатів. Наукові положення, висновки та практичні рекомендації дисертаційної роботи адаптовані для впровадження та застосування в практичній охороні здоров'я. У роботі визначені роль, показання, терміни та методи виконання програмованої відеолапароскопічної санації черевної порожнини та назоінтестинальної інтубації кишечнику. Доведено ефективність застосування клінічних, імунологічних і біохімічних методів дослідження функціонального стану печінки у профілактиці печінкової недостатності при перитоніті. Розроблений пристрій для проведення лапароскопа та виконання маніпуляцій у черевній порожнині дозволив відслідковувати динаміку патологічного процесу та попереджати ускладнення. Розроблена діагностична та хірургічна система профілактики печінкової недостатності при перитоніті сприяла зменшенню розвитку даного ускладнення на 13%, дозволила зменшити кількість загальних і місцевих ускладнень на 28%, летальність - на 8%, сприяла скороченню терміну перебування хворих у стаціонарі в 1,4 рази.
Особистий внесок здобувача. Автор самостійно здійснював визначення мети та завдань дослідження, вибір методик, наукові та клінічні дослідження. Сумісно з науковим керівником створив методологічну основу роботи, адекватну меті та завданням дисертації. Автор самостійно проводив обстеження хворих за допомогою сучасних методів інструментальної і лабораторної діагностики, їх трактування. Самостійно виконав 25% операцій у обстежених хворих, в решті 75% операцій приймав участь в якості асистента. Проводив післяопераційне лікування та диспансерний нагляд за усіма хворими, що були прооперовані. Самостійно провів статистичну та математичну обробку отриманих результатів, аналіз і їх узагальнення, сформулював й обґрунтував висновки та практичні рекомендації. Науковим керівником і співавторами, зазначеними в списку опублікованих праць здобувача за темою дисертації, надавалась науково-консультативна допомога в процесі роботи.
Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації були повідомлені та обговорені на Національній конференції молодих учених "Актуальні питання діагностики та лікування невідкладних станів" (Донецьк, 2000), 2-й Всеукраїнській науково-практичній конференції і конференції молодих учених "Актуальні питання невідкладної і відновної медицини" (Ялта, 2002), міжнародній конференції хірургів "Окремі питання невідкладної хірургії" (Ужгород, 2003), ІІІ міжнародній конференції молодих учених "Актуальні питання невідкладної і відновної медицини" (Ялта, 2004), міжнародній науково-практичній конференції молодих учених „Вчені майбутнього” (Одеса, 2004), науково-практичній конференції, присвяченій 200-річчу Харківського національного університету ім. В.Н. Карамзіна та 80-річчу кафедри інфекційних хвороб Харківської медичної академії післядипломної освіти "Сепсис. Патогенез, діагностика та терапія" (Харків, 2004), засіданнях Донецького обласного товариства хірургів (2001, 2002).
Публікації. За темою дисертації опубліковано 14 наукових праць, з них 9 статей у наукових фахових виданнях, рекомендованих ВАК України, 1 - у збірнику наукових праць, 3 - у збірниках матеріалів науково-практичних конференцій, конгресів. Отримано 1 патент України на винахід.
Обсяг і структура дисертації. Дисертація викладена на 165 сторінках машинописного тексту. Складається зі вступу, огляду літератури, 3 розділів власних досліджень, висновків та практичних рекомендацій, списку використаних джерел, з них 188 - кирилицею та 107 - латиницею. Матеріали дисертації проілюстровано 27 таблицями, 5 рисунками та 9 діаграмами.
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ
Матеріали та методи дослідження. В основу даного дослідження покладено обстеження та порівняльний аналіз результатів хірургічного лікування 87 хворих з хірургічними захворюваннями, що ускладнилися перитонітом, які знаходились на лікуванні в ІНВХ ім. В. К. Гусака АМН України з 1999 по 2004 рр. Чоловіків з даною патологією було 47 (54,02%), жінок - 40 (45,98%). Середній вік хворих склав 42,89±2,12 років. Тривалість захворювання до початку лікування була 28,72±1,39 годин. Супутня патологія зустрічалася у 17 пацієнтів (19,54%).
В етіологічній структурі переважав гострий апендицит - 28,74%, на другому місці - деструктивні форми панкреатиту - 20,69%, перфоративна гастродуоденальна виразка склала 16,09%, гостра кишкова непрохідність - 10,34% і деструктивна форма холециститу - 9,2%, інші причини (перфорація товстої кишки, післяопераційний перитоніт, тупа травма живота з ушкодженням порожнього органа, проникаючі поранення черевної порожнини).
Відповідно до класифікації Савчука Б. Д. (1971) за площею запального процесу в наших спостереженнях переважали хворі з розповсюдженими формами перитоніту - 77,1% проти 22,9% - з місцевими формами, за стадією запалення переважали хворі з токсичною фазою запального процесу - 78,16%, проти 11,5% - з реактивною і 10,34% - з термінальною.
Першу групу хворих (контрольну) склали 38 пацієнтів, яким здійснювався традиційний спосіб післяопераційного лікування, другу групу (основну) склали 49 пацієнтів, яким у післяопераційному періоді цілеспрямовано здійснювали профілактичні заходи щодо попередження розвитку ПН. Дану групу хворих було набрано методом стратифікаційної рандомізації, тобто коли за основними показниками (стать, вік, тривалість захворювання, розповсюдженість і стадія процесу, тяжкість ендогенної інтоксикації, МІП) складається група, подібна групі порівняння (перша). Тому, при проведенні математичної обробки за цими показниками на момент початку лікування статистично достовірних розбіжностей не отримано (р<0,05). У першій групі хворих була проведена передопераційна підготовка за показаннями і виконана операція з дотриманням основних принципів лікування перитоніту: усунення або надійна ізоляція джерела перитоніту, ретельний лаваж черевної порожнини, ушивання лапаротомної рани щільно і дренування черевної порожнини через контрапертури в здухвинних областях і підребер'ях. Інтраопераційно було виконано назоінтестинальну інтубацію кишечнику 11 хворим. У післяопераційному періоді проводили інфузійную терапію. Екстракорпоральні методи лікування виконані 12 хворим, при клініці триваючого перитоніту виконані релапаротомії 17 хворим. Хворі були обстежені на 1-у, 3-у, 5-у, 7-у, 10-у добу лікування. Вивчали параметри ендогенної інтоксикації ЛІІ, частоту подиху, частоту пульсу, наявність або відсутність ознак порушення мікроциркуляції, також маркери цитолізу гепатоцитів - АЛТ, АСТ, ЛДГ; маркери холестазу - ЛФ, 5-НК; маркери гепатодепресії - альбумін, холінестераза, білірубін; показники коагулограми. Додатково вивчені гострофазові білки: СРБ, гаптоглобін, трансферин, орозомукоїд, церулоплазмін, АТ-ІІІ та імуноглобуліни А, М, G, і ІЛ-6, як показники ступеня запального процесу й відповідної реакції імунітету. Ретроспективно результати дослідження цієї групи хворих піддавалися статистичній обробці. Застосовували класичні методи варіаційної статистики та кореляційно-регресійний аналіз. Було створено математичну модель прогнозування біохімічних маркерів ураження печінки у виді логарифмічних рівнянь з коефіцієнтом детермінації 57,3%-91,7%. Змінні, що входили до математичної моделі, отримані з вірогідністю р<0,01.
Другу групу склали 49 пацієнтів. З огляду на те, що групу набрано методом стратифікаційної рандомізації, результати лікування можна вважати за ефективність того або іншого методу лікування. У хворих даної групи було проведено передопераційну підготовку за показаннями, у подальшому - операцію з дотриманням основних принципів лікування перитоніту. При цьому, ніяких розбіжностей з першою групою не відмічено. Наприкінці операції, з метою профілактики розвитку печінкової недостатності, в черевну порожнину вшивалася розроблена у нашій клініці гільза (Деклараційний патент України на винахід № 38079 А, А61В17/34 від 15 05.2001) для проведення програмованої відеолапароскопічної санації черевної порожнини в динаміці та виконувалась назоінтестинальна інтубація кишечнику для зменшення компартмент-синдрому, що значно полегшує проведення лапароскопічної санації і знижує інтоксикацію інтестинального генеза.
Показаннями до проведення лапароскопічних санацій вважаємо:
1. наявність у черевній порожнині гнійно-фібринозного ексудату більше 500 мл;
2. виражену запальну реакцію з боку очеревини з наявністю фібринозних зрощень;
3. парез кишечнику;
4. масивні накладення фібрину на поверхні очеревини;
5. високу імовірність розвитку печінкової недостатності.
З 49 хворих на перитоніт програмовані відеолапароскопічні санації черевної порожнини та назоінтестинальна інтубація кишечнику з ентеросорбцією, за показаннями, з метою профілактики розвитку ПН були застосовані у 32 (65,31%) пацієнтів.
На підставі даного підходу 14 хворим необхідна була одна лапароскопічна санація, 12 - дві санації, 4 - три санації, 2 - чотири санації. При проведенні повторної лапароскопічної санації після роз'єднання пухких зрощень і аспірації вмісту проводили візуальну оцінку запалення в черевній порожнині, зони джерела перитоніту і місць можливого скупчення ексудату. Здійснювали заміну дренажних трубок.
Усі ці хворі були обстежені тієї ж доби, що і контрольна група, з метою зіставлення результатів лікування.
Математична обробка отриманих даних здійснювалась із застосуванням загальноприйнятих статистичних методів з використанням ліцензованого пакету програм Microsoft Excel XP 2002, розрахованого на обробку клінічної, біохімічної та імунологічної інформації.
Результати власних досліджень. У хворих першої групи джерело перитоніту вдалося ліквідувати у 28 (73,63%) хворих з 38. В інших 10 (26,37%) випадках його ізольовано з активним дренуванням зони запалення. У 1 хворого з неспроможністю швів здухвинної кишки виконано інтубацію тонкої кишки через дефект по І.Д.Житнюку. 2 хворим з неспроможністю швів кукси 12-ти палої кишки сформовано дуоденостому, у 7 хворих з панкреонекрозом виконано некректомію і дренування сальникової сумки.
Інтубацію кишечнику за показаннями виконано 11 хворим (28,95%). Зокрема у 7 пацієнтів виконано назоінтестинальну інтубацію, у 4 - ретроградну інтубацію тонкої кишки.
Майже у половини хворих з розповсюдженими формами перитоніту - 17 (44,74%) пацієнтів першої групи - закритий метод ведення черевної порожнини виявився малоефективним, а саме: до кінця другої-третьої доби дренажні трубки в черевній порожнині не функціонували, перистальтика кишечнику була різко ослаблена або зовсім відсутня, зберігалися явища ендогенної інтоксикації, спостерігалася клініка триваючого перитоніту. Усім цим пацієнтам виконані екстрені релапаротомії. При цьому, одну релапаротомію виконано 12 хворим, а дві - 5 хворим. На наш погляд, релапаротомії, виконані більш ніж через дві доби від початку лікування, виявилися спізнілими.
Перебіг післяопераційного періоду у хворих з розповсюдженими формами перитоніту у токсичній і термінальній фазі перші три-п'ять діб відбувався найбільш тяжко - спостерігалися явища органної недостатності, тяжкої ендогенної інтоксикації, була відсутня кишкова перистальтика. Саме в цьому інтервалі часу відзначено найбільшу кількість летальних результатів. При сприятливому перебігу захворювання позитивна динаміка у вигляді зменшення явищ інтоксикації і появи перистальтики кишечнику спостерігалася на 5-6 добу. Виражену позитивну динаміку відзначено лише на 7-8 добу, коли цілком зникали ознаки ендогенної інтоксикації, органної недостатності, відновлювалася функція кишечнику, хворі ставали активними, з'являвся апетит.
З 38 хворих у першу добу лікування у 12 (31,58%) діагностовано ПН. Усім хворим додатково призначені екстракорпоральні методи лікування, при клініці триваючого перитоніту виконані релапаротомії. Гемосорбцію виконано 9 хворим, при цьому 5 хворим - по 3 сеанси і 4 хворим - по 2 сеанси, плазмаферез - 3 хворим по 2 сеанси. При такому веденні хворих у 8 пацієнтів з наявністю ПН спостерігалося прогресування запального процесу зі збільшенням поліорганної недостатності, тільки у 4 хворих явища ПН були купірувані.
З інших 26 пацієнтів без наявності явищ ПН ще у 10 хворих (38,46% від 26 хворих) протягом наступних 3 діб лікування було діагностовано гепатоцелюлярну недостатність. На тлі триваючого перитоніту хворим здійснено релапаротомії і додатково екстракорпоральні методи лікування, котрі дозволили купірувати явища печінкової недостатності у 8 з них.
З метою створення математичної моделі прогнозування функціонального стану печінки у хворих вивчено: параметричні величини - вік, тривалість захворювання, МІП, ЛІІ, активність ферментів цитолізу, холестазу і гепатодепресії, концентрація білкових фракцій і гострофазових білків, показники коагулограми; непараметричні показники - стадія й поширеність перитоніту, супроводжуюча патологія, стать.
З усіх досліджуваних показників, відбиваючих симптоми цитолізу, холестаза і гепатодепресії прогнозування розвитку ПН здійснювалось по шести найбільш значимих, які характеризують функцію й ураження печінки: загальний білірубін і його пряма фракція, аланінамінотрансфераза, аспартатамінотрансфераза, лужна фосфатаза та протромбіновий індекс.
З усіх показників, які корелюють з маркерами, що характеризують функцію печінки набільш висока вірогідність виявилася у: ЛІІ, МІП, тривалість захворювання до початку лікування, вік, стать, наявність супутньої патології, стадії захворювання, концентрація ІЛ-6 СРБ і загального білка. Це підтверджено розрахунком середніх величин цих показників і оцінкою вірогідності розбіжностей цих величин за допомогою критерію Ст’юдента у хворих з печінкової недостатністю і без неї. При цьому, коефіцієнт кореляції між досліджуваними величинами склав r ? + 0,67 та r ? - 0,62, проте коефіцієнт вірогідності - р0,018.
Далі було проведено множинний кореляційно-регресійний аналіз біохімічних показників функції печінки: АЛТ, АСТ, ЩФ, білірубіна і його прямої фракції, протромбінового часу з показниками, що характеризують стан хворого: ЛІІ, МІП, вік, тривалість захворювання, стадія й поширеність перитоніту, стать, наявність супутньої патології, і отримані рівняння множинної регресії. Дані рівняння перетворювали у логарифм, який стабілізує дисперсію і часто застосовується в статистиці. При логарифмуванні всі помилки приблизно однакові, тому здійснено пошук лінійної залежності не між змінними, а між логарифмованими показниками. Згодом переходили до вихідних величин. Після обробки даних складено математичну модель розвитку ПН у хворих на перитоніт.
При різному сполученні в хворого таких показників як: чоловіча стать, вік 50 років і більше, тривалість захворювання до початку лікування 30 годин і більше, ЛІІ більше 5,5 ум. од., МІП більше 22 ум. од., наявність розлитої форми перитоніту, концентрації у сироватці крові загального білка менше 62 г\л, СРБ більше 150 мг\л, ІЛ-6 більше 825 пг\л, імовірність розвитку ПН становить 57-92%.
Використовуючи розроблену нами математичну модель прогнозування функціонального стану печінки на прикладі першої групи, ми у другій групі визначили хворих з високим ризиком розвитку, низьким ризиком і без ризику розвитку ПН. При наявності високого і низького ризику розвитку ПН цілеспрямовано здійснювали лікувально-профілактичні заходи: програмовану відеолапароскопічну санацію черевної порожнини та назоінтестинальну інтубацію кишечнику.
З 49 хворих на перитоніт програмовані відеолапароскопічні санації черевної порожнини та назоінтестинальну інтубацію кишечнику з ентеросорбцією, з метою профілактики розвитку ПН було застосовано у 32 (65,31%) пацієнтів. Це хворі з розлитими формами перитоніту в токсичній і термінальній фазі, в яких прогнозовано високий або низький ризик розвитку ПН. Під час лапаротомії з метою декомпресії кишечнику та купірування синдрому транслокації, а також з метою поліпшення виконання лапароскопічної санації була виконана інтубація тонкої кишки: у 25 - трансназально, у 7 - крізь ентеростому.
Функція печінки оцінювалася по шести найбільш значимим показникам: загальний білірубін і його пряма фракція, аланінамінотрансфераза, аспартатамінотрансфераза, лужна фосфатаза та протромбіновий індекс. При оцінці функціонального стану печінки в різних групах отримані наступні дані, таблиця 1.
Таблиця 1
Оцінка функції печінки в хворих (в %) різних груп у динаміці лікування перитоніту
Група
хворих | Функціональний стан печінки | Доба від початку лікування
1-а | 3-а | 5-а | 7-а
Основна
(n-49) | Задовільна | 67,35±6,7 | 55,1±7,1 | 63,27±6,9 | 73,47±6,3*
Компенсована ПН | 26,53±6,3 | 30,61±6,6 | 22,45±6,0 | 8,16±3,9*
Некомпенсована ПН | 6,12±3,4 | 14,29±5,0 | 8,16±3,9 | 6,12±3,4
Неспроможність ПН | 1,96±1,92 | 1,96±1,92 | 6,12±3,4 | 12,24±4,7
Контрольна
(n-38) | Задовільна | 68,42±7,5 | 42,11±8,0 | 44,71±8,1 | 47,37±8,1*
Компенсована ПН | 26,32±7,1 | 36,84±7,8 | 34,21±7,7 | 26,32±7,1*
Некомпенсована ПН | 5,26±3,6 | 18,42±6,3 | 5,26±3,6 | 5,26±7,1
Неспроможність ПН | 2,50±2,44 | 2,63±2,6 | 15,79±5,9 | 21,05±6,6
Примітка. *– достовірна розбіжність по групах (р0,05);
При аналізі цієї таблиці визначено, що у хворих основної групи наявна тенденція до зниження розвитку ПН особливо тяжких форм. Також необхідно відзначити, що ПН в основній групі швидше купірувалась і вже на сьому добу спостерігалась статистично значима розбіжність у кількості хворих із задовільною і компенсованою функцією печінки. При тяжкому ступені ПН статистично значимої розбіжності ми не спостерігали. Після статистичної обробки даних виявлена кореляція тяжкості ПН зі ступенем ендогенної інтоксикації, активна хірургічна тактика в післяопераційному періоді сприяла швидкому зниженню ендогенної інтоксикації і відповідному зниженню тяжкості ПН. Проте, при розвитку тяжкого ступеня ПН це не спостерігається, тому що в даному випадку на генез ПН впливає білково-енергетичний дисбаланс, який розвивається в тканині органа.
При порівнянні частоти розвитку ПН у хворих звертає на себе увагу, той факт, що в першу добу ПН діагностовано у 16 (32,64%) пацієнтів другої групи і у 12 (31,56%) - першої групи, статистично значимої різниці немає. У пацієнтів із традиційним веденням післяопераційного періоду (перша група) протягом трьох діб спостерігався розвиток ПН ще у 10 хворих, що складає 38,40% від 26 пацієнтів, що залишилися. Однак, у групі з використанням активної хірургічної тактики (друга) для профілактики розвитку ПН протягом наступних трьох діб ПН діагностовано у 6 пацієнтів, що складає 18,18% з 33 хворих, що залишилися. При використанні лапароскопічної санації черевної порожнини в післяопераційному періоді спостерігається зменшення частоти розвитку печінкової недостатності в перші три доби від початку лікування на 20,22% і більш швидке відновлення функції печінки при наявності компенсованої форми печінкової недостатності статистично значиме - з сьомої доби.
З метою доведення спрямованості у динаміці біохімічних показників ураження печінки ми використовували статистичну обробку даних за допомогою критерію знаків. У таблиці 2 представлені дані кількості хворих у %, в яких показники цитолізу, холестаза і гепатодепресії мали тенденцію до зниження в динаміці обстеження з попереднього по наступний день.
Таблиця 2
Динаміка кількості хворих (%) по групах, в яких біохімічні маркери ураження печінки мали тенденцію до зниження.
День | Показник ураження печінки
АЛТ | АСТ | ЩФ | Білірубін | Прямий білірубін
Відсоток хворих по групах, в яких показник у динаміці обстеження знизився
1-а | 2-а | 1-а | 2-а | 1-а | 2-а | 1-а | 2-а | 1-а | 2-а
1-3 й | 23,7* | 53,0* | 31,6* | 55,1* | 31,6 | 51,0 | 36,8 | 44,9 | 28,9* | 61,2*
3-5 й | 28,9* | 53,0* | 34,2* | 51,0* | 23,7* | 61,2* | 39,5* | 63,3* | 42,1 | 51,0
5-7 й | 54,3 | 59,1 | 54,3 | 54,3 | 50,0 | 68,2 | 57,1 | 68,2 | 51,4 | 68,2
7-10 й | 66,6* | 45,0* | 60,0 | 75,0 | 40,0* | 83,3* | 56,6 | 57,1 | 56,6 | 42,8
Примітка. *– достовірна розбіжність по групах (р0,05).
За нашими даними спостерігається статистично значима розбіжність у хворих, в яких показники цитолізу знижувалися в динаміці з першої доби на третю і п'яту. В другій групі у більшості хворих спостерігається більш швидке відновлення активності ферментів цитолізу вже з першої доби та ферменту холестазу з третьої доби. Концентрація білірубіна у хворих другої групи знижувалася в більшої кількості хворих з першої доби для прямої фракції і з третьої доби для загальної концентрації, розбіжність показників статистично значима. За рахунок активного зниження ендогенної інтоксикації у хворих другої групи спостерігається яскрава позитивна динаміка темпів відновлення показників ураження печінки.
Таблиця 3
Динаміка зміни маркерів ураження печінки у хворих із ПН.
Показник | Група хворих
Хворі основної групи (n-22) | Хворі контрольної групи (n-22)
День обстеження
1-й | 3-й | 5-й | 7-й | 1-й | 3-й | 5-й | 7-й
Прямий
білірубін (мкмоль/л) | 14,6±1,7 | 18,6±2,5 |
19,6±4,3 |
10,3±3,9 |
10,4±2,0 |
17,8±5,1 |
18,9±2,3
* | 23,2±4,9
*
Загальний
Білірубін (мкмоль/л) | 36,6±3,5 |
43,8±5,4 |
47,0±9,9 |
25,8±4,1
* | 30,9±6,6 |
49,7±5,6
* | 65,3±6,5
* | 71,2±11,3
*
АЛТ(U\L) | 52,0±4,4 |
64,5±5,5 |
62,9±10,8 |
39,6±4,2
* | 53,7±7,2 |
72,9±6,4 |
98,3±9,2
* ** | 106,6±15,6
*
АСТ(U\L) | 62,8±5,4 |
71,0±7,2 |
70,4±12,2 |
46,4±6,1
* | 56,3±4,3 |
75,5±4,6
* | 107,6±10,8
* ** | 114,1±19,4
*
ЛФ(U\L) | 282,9±10,6 |
280,7±16,2 |
250,4±12,3
* | 200,2±16,3
** | 248,0±11,1 |
271,2±10,8 |
294,6±9,8
* | 291,5±15,3
*
Примітка. *– достовірна розбіжність з першим днем (р0,05);
** - достовірна розбіжність з попереднім днем (р0,05).
–достовірна розбіжність між групами (р0,05).
У наших спостереженнях (таблиця 3), за показниками ураження печінки відзначено стабільну концентрацію білірубіна у хворих з наявністю ПН у другій групі, у той час, коли у хворих першої групи з наявністю ПН відзначено достовірний зріст концентрації білірубіна на п'яту і сьому добу в порівнянні з першими. Проте, при порівнянні між групами, у хворих з наявністю ПН концентрація білірубіна в другій групі статистично нижче на сьому добу. Для маркерів цитолізу у хворих другої групи спостерігається висока активність ферментів протягом п'ятої доби з достовірним зниженням на сьому. Для хворих першої групи з наявністю ПН активність ферментів цитолізу вірогідно збільшується на п'яту і сьому добу в порівнянні з першими. Для ферменту холестазу спостерігається аналогічна динаміка, статистично достовірне зниження активності з п'ятої доби у другій групі й статистично значиме збільшення активності з п'ятої доби у першій групі. Таким чином, у хворих першої групи з наявністю печінкової недостатності спостерігається достовірне погіршення показників ураження печінки з п'ятої доби від початку лікування, що пов'язано з прогресуванням основного захворювання, зростанням ендогенної інтоксикації і в результаті - погіршення стану цієї категорії хворих, що у свою чергу сприяє прогресуванню печінкової недостатності, розвитку її тяжких форм з тривалим перебігом. Для хворих другої групи, в яких наявні явища печінкової недостатності, спостерігається зменшення ендогенної інтоксикації і регресування гнійно-запального процесу в черевній порожнині за рахунок активної санації у післяопераційному періоді, і в результаті - достовірне поліпшення показників ураження печінки з п'ятої-сьомої доби від початку лікування. Спостерігається стабільна динаміка показників ураження печінки з поступовим відновленням функції печінки.
У наступній таблиці представлена порівняльна характеристика результатів лікування в обох групах. Аналіз таблиці 4 показав, що в другій групі з використанням активної хірургічної тактики в післяопераційному періоді достовірних розбіжностей з першою групою не отримано стосовно летальності (р >0,05), хоча є тенденція до зниження з 26,32% у першій групі до 18,37% - у другій (на 7,95%), за частотою загальних ускладнень у другій групі на 27,86% менше, хворих з повним видужанням у другій групі на 22,14% більше, різниця в порівнюваних групах достовірна (р< 0,05).
Таблиця 4
Порівняльна характеристика найближчих результатів лікування
Показник | група 1 (n-38) | група 2 (n-49)
P±m% | абс. | P±m% | Абс.
Летальність | 26,32±7,1 10 | 10\38 | 18,37±5,5 9 | 9\49
Загальні й місцеві ускладнення у хворих, що вижили | 42,86±9,4 * | 12\28 | 15,0±5,6 * | 6\40
Повне видужання хворих, яких виписано зі стаціонару | 67,86±8,8 * | 19/28 | 90,0±4,7* | 36\40
Виписані зі стаціонару | 73,69±7,1 | 28 | 81,6±5,5 | 40
Примітка. *– достовірна розбіжність між групами (р0,05).
Після зіставлення отриманих результатів можна зробити висновок, що закритий метод ведення черевної порожнини у хворих на перитоніт відрізняється гіршими найближчими й віддаленими результатами лікування, довгою тривалістю лікування, високим ступенем ендогенної інтоксикації, високою частотою розвитку ПН, високою тривалістю ПН і наявністю тяжких форм ПН. Це пояснюється неможливістю контролювати й активно впливати на гнійно-запальний процес, а також адекватно евакуювати ексудат. Проте, віддалений результат має пряму залежність від темпів регресу запального процесу в ранньому післяопераційному періоді й якості санації черевної порожнини, що в наступному впливає на виразність процесу спаювання в черевній порожнині.
Програмовані відеолапароскопічні санації черевної порожнини відрізняються, безсумнівно, більшою ефективністю, оскільки дозволяють активно впливати на гнійно-запальний процес у черевній порожнині. Відмінними рисами даного методу можна визначити, по-перше, це, безсумнівно, більш висока ефективність і ретельність прицільної санації черевної порожнини. При цьому набагато швидше відбувається зниження основних маркерів ендогенної інтоксикації і швидка нормалізація більшості показників запально-деструктивного процесу в черевній порожнині, показників ураження і функції печінки. По-друге, методика лапароскопічної санації практично не має ризику розвитку тяжких порушень, які найчастіше розвиваються при лікуванні іншими методами.
Застосування активної хірургічної тактики в післяопераційному лікуванні перитоніту призвело до достовірного зниження розвитку частоти загальних і місцевих ускладнень у хворих з розповсюдженим перитонітом, зниження летальності з 26,32% до 18,37%, та достовірного зниження частоти розвитку ПН і її ступеня тяжкості.
ВИСНОВКИ
У роботі наведено теоретичне обґрунтування і практичне вирішення актуального завдання - покращення найближчих результатів хірургічного лікування хворих з перитонітом, ускладненим печінковою недостатністю, шляхом розробки математичної моделі прогнозування даного ускладнення і використання активної хірургічної тактики в післяопераційному періоді.
1. У ранній термін захворювання в післяопераційному періоді у хворих на перитоніт розвиваються порушення метаболічної, видільної і бар'єрної функції печінки, при цьому клінічна симптоматика печінкової недостатності виявляється лише в пізній, найчастіше необоротній фазі захворювання. Маркери цитолізу і холестазу гепатоцитів, а також функціональний стан печінки залежить від стадії і поширеності перитоніту, від тривалості захворювання до початку лікування, віку хворого, ступеня інтоксикації організму і наявності супутньої патології.
2. На підставі отриманих результатів дослідження і динаміки маркерів цитолізу, холестазу і гепатодепресії, за допомогою кореляційно-регресійного аналізу створено математичну модель прогнозування маркерів, які відбивають стан гепатоциту. Прогностично найбільш значимими показниками у хворих на перитоніт визначено ЛІІ, МІП, вік, тривалість захворювання до початку лікування, СРБ, ІЛ-6, загальний білок. Дані показники входять до математичної моделі прогнозування й отримані з коефіцієнтом вірогідності р0,018, при цьому коефіцієнт кореляції між досліджуваними величинами склав r ? + 0,67 та r ? - 0,62. Рівняння множинної регресії, що прогнозують АЛТ, АСТ, ЛФ, загальний білірубін, його пряму фракцію і протромбіновий час, отримані з коефіцієнтом детермінації 56%-92%.
3. Сполучення у хворого таких показників як: чоловіча стать, вік 50 років і більше, тривалість захворювання до початку лікування 30 годин і більше, ЛІІ більше 5,5 ум. од., МІП більше 22 ум. од., наявність розлитої форми перитоніту, концентрації у сироватці крові - загального білка менше 62 м\л, СРБ більше 150 мг\л, ІЛ-6 більше 825 пг\л, імовірність розвитку ПН становить 57-92%.
4. Розроблений пристрій для проведення динамічної лапароскопічної санації і маніпуляцій у черевній порожнині в післяопераційному періоді при лікуванні перитоніту дозволяє проводити ранню діагностику ускладнень, а проведення динамічної санації черевної порожнини - активно впливати на інфекційний процес у черевній порожнині та знизити ендогенну інтоксикацію за рахунок перитонеального компоненту.
5. Визначено показання до використання відеолапароскопічного методу санацій черевної порожнини у післяопераційному лікуванні та назоінтестинальної інтубації кишечнику з метою профілактики розвитку печінкової недостатності у хворих на перитоніт, а саме: розлитий гнійний перитоніт у токсичній фазі, неможливість ліквідації і надійної ізоляції джерела перитоніту, післяопераційний перитоніт, високий ризик розвитку печінкової недостатності на підставі математичної моделі, пролонгація лікування більш ніж 30 годин, висока ступінь ендогенної інтоксикації ЛІІ більша ніж 5,5 ум. од., вік - більше 50 років, наявність супутньої патології, МІП - більше 30 балів.
6. Застосування розробленої програми відеолапароскопічної санації черевної порожнини у сполученні з інтубацією кишечнику у хворих на перитоніт з метою профілактики розвитку ПН дозволило зменшити розвиток даного ускладнення на 13%, кількість загальних і місцевих ускладнень - на 28%, знизити летальність на 8%., а також скоротити терміни перебування хворих у стаціонарі в 1,4 рази.
СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗДОБУВАЧА ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ
1. Лечение разлитого гнойного перитонита методом лапаростомии / Миминошвили О.И., Попандопуло Г.Д., Ярощак С.В., Украинский В.В., Багдасаров К.М. // Вестник неотложной и восстановительной медицины.-2001.-Т.2, .№2. - С.131-132.
2. Иммунологические показатели в крови больных распространенным гнойным перитонітом, осложненным печеночной недостаточностью / Миминошвили О.И., Ракша-Слюсарева Е.А., Ярощак С.В., Украинский В.В., Сопельняк В.П., Сухинін М.В. // Збірник наукових праць співробітників КМАПО ім. П.Л. Шупика. –2000. - вип. 9, кн. 4. - С.931-933.
3. Миминошвили О.И., Украинский В.В., Ярощак С.В. Прогностическое значение уровня ИЛ-6 и острофазовых белков в диагностике печеночной недостаточности у больных перитонитом // Харківська хірургічна школа. - 2002.- № 3 (4). - С.51-54.
4. Миминошвили О.И., Ярощак С.В., Украинский В.В. Клинико-функциолнальная характеристика печеночной недостаточности при перитоните // Вестник неотложной и восстановительной медицины. - 2002.-Т.3, .№3. - С.374-377.
5. Ярощак С.В., Желіба М.Д., Український В.В., Корчагін
