АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

ІНСТИТУТ НЕВРОЛОГІЇ, ПСИХІАТРІЇ ТА НАРКОЛОГІЇ

ЯРОШ ВОЛОДИМИР АНАТОЛІЙОВИЧ

УДК 616.8-009.83 – 02:61751

Вікові особливості перебігу віддалених наслідків легкої закритої черепно-мозкової травми (структурно-функціональні та цереброваскулярні порушення)

14.01.15 – нервові хвороби

Автореферат

Дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Харків – 2007

дисертацією є рукопис

Робота виконана в Харківській медичній академії післядипломної освіти

МОЗ України

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор

Деменко Василь Дмитрович,

Харківська медична академія післядипломної освіти,

кафедра невропатології та дитячої неврології,

професор.

Офіційні опоненти: доктор медичних наук

Перцев Григорій Дмитрович,

Інститут неврології, психіатрії та наркології АМН України, провідний науковий співробітник відділу нейроінфекцій та розсіяного склерозу.

доктор медичних наук, професор

Дубенко Євген Григорійович,

Харківській державний медичний університет, професор курсу неврології кафедри загальної практики сімейної медицини.

Провідна установа: Національна медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України.

Захист відбудеться “30” березня 2007 р. о 1000 годині на засіданні спеціалізованої Вченої Ради Д 64.566.01 при Інституті неврології, психіатрії та наркології АМН України: 61068, м. Харків, вул. Ак. Павлова, 46.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Інституту неврології, психіатрії та наркології АМН України: 61068, м. Харків, вул. Ак. Павлова, 46.

Автореферат розісланий “ 27 ” лютого 2007 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради

кандидат медичних наук Л.І.Дяченко

Загальна характеристика роботиЗагальна характеристика роботи

Актуальність теми. Віддалені наслідки закритої черепно-мозкової трав-ми являються важливою проблемою сучасної медицини взагалі і неврології зок-ре-ма (Волошин П.В., 1990, 2004; Григорова І.А., 1999-2003; Ду-бен-ко А.Є.,1995; Кушнир Г.М., 2000; Перцев Г.Д., 2000; Дзяк Л.А., 2001; Паш-ков-сь-кий В.М., 2001; Назаренко В.Г., 2003; Білик В.Д., 2003; Шкробот С.І., 2004).

Посилення індустріалізації, різке збільшення кількості авто-транспорту, збільшення міграції населення, широке захоплення насе-лення травматичними видами спорту та ін. призвели до прогре-суючого збіль-шення травматизму, особливо черепно-мозкового (Мерцалов В.С., 1994-2003; Тайцлін В.Й., 1997_; Ярош О.О., 1997, 2000; Волошин П.В., 1998-2004; Гри-цай Н.М.,1998-2002; Деменко В.Д., 1998-2004; Пітик М.І., 1998-2003; Вінічук С.М., 1999-2003).

В зв‘язку з науково-технічним прогресом, урбанізацією, збільшенням швидкості засобів руху збільшилась і розповсюдженість травматичних ушкод-жень головного мозку, а в зв‘язку з цим і кількість їх віддалених наслідків.

В Україні частота травматичних ушкоджень головного мозку склала за останні роки близько 70% від загальної кількості хворих, госпіталізованих в нейрохірургічні відділення (Курако Ю.Л., Букіна В.В., 1989; Мерца-лов В.С., 1994-2003; Шевага В.Н., 1998; Деменко В.Д., 1999; Дубенко Є.Г., 2001).

За даними Всесвітньої організації охорони здоров‘я відзначається підвищення кількості ушкоджень головного мозку, в середньому на 2% в рік (Букіна В.В., 1979; Курако Ю.Л.,1989; Шевага В.Н., 1998; Деменко В.Д., 1999).

Приблизно у 50% ушкоджених з ЗЧМТ легкого ступеня виявляються віддалені її наслідки.

Віддалені наслідки ЗЧМТ представляють собою не стаціонарний стан, а вельми динамічний патогенетично багаторівневий процес травматичної хвороби головного мозку, патогенез якої відносно зв‘язаний з травмою і реалізується власними механізмами реагування на патологічний вплив.

Зв‘язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація виконана відповідно до плану науково-дослідної роботи кафедри невропатології та дитячої неврології Харківської медичної академії післядипломної освіти на тему: "Особливості формування епілептичних синдромів і не епілептичних пароксизмів при різних структурних поразках головного мозку у віддаленому періоді закритої черепно-мозкової травми у дорослих та дітей". Державний номер реєстрації – 0102U002555.

Мета дослідження. Порівняння впливу характеру і вираженості струк-турних порушень речовини головного мозку і церебральної гемодинаміки на клінічні прояви віддалених наслідків легкої черепно-мозкової травми у хворих молодого і середнього віку і розробка їх диференційованого лікування.

Для досягнення поставленої мети необхідно було вирішити наступні задачі:

1. Встановити форму і ступінь вираженості структурних порушень у хворих молодого і середнього віку при віддалених наслідках легкої черепно-мозкової травми

2. Дослідити клінічні прояви у обстежених хворих першої та другої груп (молодого та середнього віку).

3. Визначити стан церебральної гемодинаміки у хворих моло-дого і середнього віку, які перенесли легку черепно-мозкову травму.

4. Визначити стан деяких когнітивних функцій у хворих моло-дого і середнього віку, які перенесли легку черепно-мозкову травму.

5. Визначити стан біоелектричної активності мозку, у хворих молодого і середнього віку, які перенесли легку черепно-мозкову травму.

6. Встановити вплив характеру і вираженості структурних порушень речовини головного мозку і церебральної гемодинаміки на клінічні прояви, біоелектричну активність головного мозку у обстежених хворих.

7. Розробити диференційовані лікувальні комплекси хворих молодого і середнього віку.

Об‘єкт дослідження – 255 хворих з віддаленими наслідками легкої черепно-мозкової травми молодого і середнього віку (основна група) і 30 чоловік (група порівняння) відповідної статі і віку, у яких структурні прояви по даним КТ і ЯМРТ були відсутні.

Предмет дослідження – клініко-параклінічні особливості ураження нервової системи в наслідок легкої черепно-мозкової травми у осіб молодого і середнього віку.

Методи дослідження. Клінічне обстеження хворих, магнітно-резонансна томографія (МРТ), або комп‘ютерна томографія (АКТ), ехоенцефалоскопія (Ехо – ЕС), доплерографія, реоенцефалографія (РЕГ), електроенцефалографія (ЕЕГ), нейропсихологічне дослідження деяких когнітивних функцій, математико-статистична обробка одержаних результатів дослідження.

Наукова новизна отриманих результатів. Вперше оцінено вплив структурних порушень речовини головного мозку і церебральної гемодина-міки на клінічні прояви віддаленого періоду легкої закритої черепно-мозкової травми у осіб молодого і середнього віку.

Встановлено, що найбільш частими структурними порушеннями речовини головного мозку різного характеру і вираженості у обстежених хворих молодого і середнього віку являється гідроцефалія. Визначені більш грубі клінічні прояви у хворих середнього віку, в порівнянні з молодими пацієнтами, які перенесли легку черепно-мозкову травму. У хворих середнього віку в віддаленому періоді після травми зафіксовані значно більші цереброваскулярні порушення в порівнянні з особами молодого віку. Частішими і грубішими були порушення біоелектричної активності головного мозку та когнітивні розлади у хворих середнього віку з віддаленими наслідками легкої черепно-мозкової травми. З урахуванням характеру структурно-функціональних і цереброваскулярних порушень у хворих молодого і середнього віку були розроблені диференційовані лікувальні комплекси, суть яких полягає, в основному, в призначенні особам середнього віку препаратів гемодинамічної дії.

Практична значимість отриманих результатів. Проведені дослідження показали, що у хворих середнього віку, в порівнянні з молодими, при віддалених наслідках легкої черепно-мозкової травми розвиваються більш грубі і більш часті структурно-функціональні порушення. Більш грубими являються і порушення церебральної гемодинаміки, які посилюють розвиток структурних порушень головного мозку. Вони в свою чергу впливають на клінічні прояви хвороби, погіршують церебральну гемодинаміку і когнітивні функції, біоелектричну активність головного мозку, що необхідно враховувати при призначенні комплексу лікування.

Особистий внесок здобувача. Дисертація є самостійним закінченим науковим дослідженням автора. Дисертантом особисто проведені аналіз вітчизняних та іноземних літературних даних, присвячених проблемі струк-турно-функціональних порушень і судинній патології при віддалених наслід-ках закритої легкої черепно-мозкової травми, вплив їх на клініку, діагностику і лікування хворих молодого і середнього віку. Особисто виконаний патентно-інформаційний пошук, а також проаналізовані і узагальнені результати неврологічного, нейрорентгенологічного, електрофізіологічного методів обстеження у дослідженої категорії хворих. Проведені співставлення між вираженістю структурних порушень речовини головного мозку, церебральною гемодинамікою, клінічними і електроенцефалографічними показниками. Розроблені патогенетичні механізми клінічних порушень у дослідженої категорії хворих. Результати дослідження особисто згруповані в таблиці, малюнки і оброблені методом математичної статистики.

Апробація і впровадження результатів дослідження в практику. Основні положення дисертації доповідались і обгово-рю-вались на ІІ Націо-наль--ному конгресі неврологів, психіатрів і нарко-логів України (Харків, 2002); Обласній конференції неврологів м. Харкова і Харківської області (Харків, 2003); Обласній конференції неврологів м. Харкова і області (Харків, 2004); III, IV та V конференціях обласної клінічної лікарні (2004, 2005, 2006). Результати дослід-ження впроваджені в практику неврологічних відділень Центральної клінічної лікарні № 5 м.Харкова, Харківської обласної клінічної лікарні, в 9-й поліклініці м.Харкова, міської багатопрофільної лікарні №18 м.Харкова. Матеріали дисертації використовуються в навчальному процесі на кафедрі невропатології та дитячої неврології Харківської медичної академії післядипломної освіти, на кафедрі неврології Харківського державного медичного університету.

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 12 наукових робіт, у тому числі 7 – у фахових журналах, рекомендованих ВАК України, 5 – самостійних.

Структура і об‘єм дисертації. Основний зміст дисертації викладений на 167 сторінках друкованого тексту і складається із вступу, огляду літератури, розділу “Характеристика обстежених хворих і методи дослідження”, 5 роз-ді-лів власних досліджень, заключення, висновків, практичних рекомен-дацій. Перелік використаної літератури містить 230 джерел, із них 150 російсько- та українськомовних і 80 зарубіжних джерел. Ілюстрована 14 рисунками і 22 таблицями.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

У роботі представлені матеріали комплексного обстеження 255 осіб у віці від 18 до 60 років, які перенесли легку черепно-мозкову травму і зна-хо-дились на лікуванні в неврологічному відділенні центральної клінічної лікарні Укрзалізниці. Серед обстежених 180 чоловік були молодого віку від 18 до 45 років – перша група, і 75 хворих – середнього віку від 46 до 60 років – друга група. Контрольну групу склали 30 осіб (група порівняння) відповідної статі і віку, у яких структурні прояви по даним КТ і ЯМРТ були від-сутні. По даним Європейського регіонального бюро ВОЗ (Київ, 1963) моло-дим віком прийнято рахувати вік від 18 до 45 років, середнім – від 46 до 60 років. З метою обстеження цієї категорії хворих були відібрані хворі в першу чергу цих вікових груп, які за даними багатьох авторів (Курако Ю.Л., Букіна В.В., 1989; Волошин П.В., 1990; Тайцлін В.Й., 1995; Деменко В.Д., 1998) є найбільш численними серед усіх пацієнтів з закритою травмою черепа.

Вибір методів обстеження базувався на сучасних уявленнях про найбільш інформативні і перспективні засоби комплексного дослідження.

Комплексні клінічні методи обстеження включали клініко-неврологічне дослідження, КТ або ЯМРТ, Ехо-ЕС, ЕЕГ, РЕГ, ТКДГ.

Комп‘ютерна томографія головного мозку виконувалася на томографі СPT–1010; ядерно-магнітно-резонансно томографічне обстеження прово-дилось на спеціалізованому томографі моделі “Образ-1"; Ехоенцефа-лоскопію здійснювали на апараті "Ехо-11"; дослідження магістральних артерій головного мозку проводили за допомогою доплерографа ТС-2-64 фірми ЕМІ, оснащеного двома зондами спектрального аналізу Фур‘є. Реєстрація пара-метрів здійснювалась на приладі фірми "Epson". Використовувались темпоральний, трансорбітальний і транскраніальний доступи. Одержані результати оброблялись за допомогою варіаційного, кореляційного і лінійного регресивного аналізу.

Для реєстрації РЕГ використовувався реограф типу РГ-1МЧ, підклю-чений до електроенцефалографу, запис біполярний, реєструвалась загальна сума РЕГ з нашкірним накладанням електродів. Використовувались стандартні півкульові фронто-мастоїдальні і окципіто-мастоїдальні відведення з двох сторін, які відображають стан церебральної гемодинаміки в каротідному і вертебробазилярному басейнах.

Вивчення функціонального стану головного мозку з фіксуванням коли-вань електричних потенціалів, які генеруються нервовими клітинами, відбувалося за допомогою електроенцефалографічного програмно-апарат-ного комплексу ДХ-4000 "Practic". Електроди розміщувалися за міжна-родною схемою 10-20 (Jasper H., 1957). Запис проводився на електроенцефа-лографі “Neurograf-18”. Поряд з реєстрацією фонової ЕЕГ використовувались стан-дартні функціональні навантаження: проба з відкриванням та закриванням очей, ритмічна фотостимуляція з частотою 2-10 Гц, трихвилинної гіпервен-тиляції. При якісному аналізі ЕЕГ враховувались фонові, хвильові, частотно-амплі-тудні і зональні характеристики. Діагностично вагомими були наступні ЕЕГ-показники: виражені дифузні порушення біоелектричної активності мозку, зниження загального рівня біопотенціалів головного мозку, пароксиз-мальна актив-ність, іритативні зміни, дізритмія, ознаки дисфункції серединних струк-тур головного мозку, дезорганізація основного ритму і відсутність ознак пору-шення біоелектричної активності головного мозку. Для об‘єктивізації функціо-нального стану головного мозку, тобто його вищих інтегративних функ-цій, а також з метою вивчення особливостей реагування на різнопланові психологічні наван-таження, було проведено нейропсихологічне дослідження. Для вивчення об‘єму уваги використовувалась методика "розшукування чи-сел" за допо-могою таблиць Шульте. Визначення здатності перемикання уваги обстежували з використанням таблиці Платонова. Для виявлення коливань уваги у відношенні до однорідних зорових подразників в умовах тривалого пе-реван-таження зорового аналізатора застосовувалась коректурна проба. З ме-тою оцінки стану механічної пам‘яті пацієнтів, втомлюваності, активності ува-ги використовувалась методика "завчання 10 слів". Кожний отриманий показ-ник оцінювали у відповідних одиницях, виражали в абсолютних числах і відсотках.

Статистична обробка отриманих результатів проведена методами з обчисленням відсотків, середніх значень та їх помилок. Достовірність виражалась за критерієм t Ст‘юдента.

РЕЗУЛЬТАТИ ДОСЛІДЖЕННЯ ТА ЇХ ОБГОВОРЕННЯРЕЗУЛЬТАТИ ДОСЛІДЖЕННЯ ТА ЇХ ОБГОВОРЕННЯ

В роботі представлений аналіз 255 хворих молодого і середнього віку, які перенесли легку черепно-мозкову травму, до якої відносяться струс мозку та забій головного мозку легкого ступеня. Контрольну групу склали 30 осіб (гру-па порівняння), у яких по даним КТ і ЯМРТ структурні порушення були відсутні.

Як видно з наведеної таблиці основну масу склали хворі молодого віку (18–45 років). Значно меншу групу склали хворі віком від 46 до 60 років - особи середнього віку. За статтю – чоловіків було більше ніж жінок.

Таблиця 1

Розподіл хворих за статтю та віком

Вік хворих | Загальна кількість | Чоловіки | Жінки

Абс число | % | Абс число | % | Абс число | %

18 – 45 | 180 | 71 | 109 | 43 | 71 | 28

46 – 60 | 75 | 29 | 48 | 19 | 27 | 10

Всього | 255 | 100 | 157 | 62 | 98 | 38

Таблиця 2

Давність перенесеної травми в залежності від віку хворого

Давність травми | Кількість хворих | % | Кількість хворих | %

18–45 років | 46–60 років

1–5 років | 82 | 32 | 19 | 7

6–10 років | 38 | 15 | 12 | 5

11–15 років | 30 | 12 | 9 | 4

16 років і більше | 30 | 12 | 35 | 13

Із таблиці 2 видно, що в відсотковому відношенні основну кількість хво-рих склали особи молодого віку, які одержали травму за давністю 1–5 ро-ків. Серед середнього віку травму одержали особи за давністю 16 і більше років тому.

На наш погляд такий розподіл хворих, отримавших травму, за віковими групами зв‘язаний з більш активною діяльністю осіб молодого віку.

Одним із найбільш вагомих структурних наслідків ЗЧМТ легкою ступеню у хворих молодого і середнього віку є гідроцефалія. У цих хворих у відда-ле-но-му періоді ЛЗЧМТ посттравматична гідроцефалія обумовлює функціо-нальну неповноцінність і дезадаптацію. В основі посттравматичної гідроце-фалії лежить процес зайвого накопичення цереброспінальної рідини в лік-вор-них просторах і речовині головного мозку внаслідок черепно-мозкової травми.

Курако Ю.Л. і Букина В.В. (1991) виявили вже на 45 добу травматичної хвороби головного мозку у осіб які перенесли легку закриту черепно-мозкову травму часткову деформацію сільвієвого водопроводу, ІІІ і бокових шлуночків головного мозку.

Ступінь тяжкості внутрішньої гідроцефалії оцінюється по критеріям, розробленим Вавиловим С.Б., (1986): легка внутрішня гідроцефалія вважається при збільшенні поперечного розміру переднього рогу бокових шлуночків або їх центрального відділу, або поперечного розміру третього шлуночка до 30%, середнього ступеню розширення цих відділів до 60%, тяжкого ступеню-60% і більше.

Ступінь вираженості зовнішньої гідроцефалії оцінюється по критеріям запропонованим Mees du з співавт., (1980). Нормальною вважається ширина борозд великих півкуль мозку від 2 до 4 мм, збільшення до 6мм розглядається як зовнішня гідроцефалія легкого ступеня, розширення до 9мм, як середня ступень вираженості і більше 9мм, як зовнішня гідроцефалія тяжкого ступеню. Ступінь тяжкості змішаної гідроцефалії оцінюється при поєднанні вищеназваних параметрів.

До розвитку гідроцефалії ведуть виникнення перепон відтоку цереброспінальної рідини, надмірна продукція, або порушення резорбції, або різні поєднання перелічених факторів.

Важливе значення у розвитку травматичної гідроцефалії мають прогресуючі порушення в зв’язку з тривалою внутрічерепною гіпертензією.

Вираженість цих змін в значній мірі обумовлює ступінь травматичної гідроцефалії, а їх переважна локалізація – форму гідроцефалії. Розрізняють внутрішню гідроцефалію при переважному розширенні шлуночкової системи мозку, зовнішню при розширенні борозд великих півкуль мозку і змішану в разі поєднання вищеназваних проявів.

Клінічні прояви травматичної гідроцефалії залежать від характеру і стадії патологічного процесу, форми і вираженості гідроцефалії її стабілізації і прогресування, поєднання гідроцефалії з другими видами посттравматичного ураження головного мозку та його оболонок.

Структурні зміни які виявлені, зокрема у осіб молодого і середнього віку, свідчать про те, що в відсотковому відношенні у хворих середнього віку вони зустрічаються значно частіше, ніж у хворих молодого віку, що вірогідніше від усього обумовлено присутністю судинних порушень в цій групі.

Найчастішими з них являються зовнішня і змішана гідроцефалія. Значно рідше зустрічається атрофічний процес, ущільнення оболонок мозку і кісти.

Таким чином, проведені дослідження, свідчать про те, що структурні і функціональні порушення мають місце у хворих молодого і середнього віку. Однак, у хворих середнього віку їх значно більше, ніж у пацієнтів молодого віку, і вони більше виражені.

Вказаний факт необхідно пояснювати тим, що в середньому віці до клініки віддалених наслідків ЗЧМТ, з нашої точки зору, приєднуються явища цереброваскулярної недостатності.

Вивчення стану мозкового кровотоку проводилось методом ультразвукової доплерографії і реоенцефалографії.

В першій групі хворих в усіх випадках були одержані нормальні спектри доплеровського сигналу які відповідали певним артеріям. Необхідно підкреслити, що міжпівкульова асиметрія в каротидному басейні у всіх обстеженнях, які ввійшли в першу групу, не перевищувала допустимі значення і находилась в межах 3,4±1,0.

Таблиця 3

Структурні порушення у хворих молодого і середнього віку

Виявлені структурні

порушення головного мозку | 1-а група | 2-а група

Абс. число | % | Абс. число | %

Гідроцефалія | Норма | 118 | 65 | 30 | 40

Зовнішня гідроцефалія | 19 | 11 | 15 | 20

Внутрішня симетрична | 6 | 3 | 5 | 7

Внутрішня асиметрична | 7 | 4 | 4 | 5

Змішана | 16 | 9 | 10 | 13

Атрофічний

процес | Локальний | 2 | 1 | 5 | 7

Дифузний | 4 | 2 | 2 | 3

Ущільнення оболонок мозку | 3 | 2 | 2 | 3

Кісти | 5 | 3 | 2 | 3

Всього | 180 | 100 | 75 | 100

Для вивчення реактивності судин мозку, була використана проба з нітро-глі-церином, для оцінки якої розраховувався індекс реактивності, який в 1-й групі складав 0,762±0,029 слід підкреслити, що одержані в 1-й групі гемоди-намічні показники як в спокої, так і при функціональному наванта-женні істотно не відрізняються від нормальних вікових даних існуючих в літературі.

У обстежених другої групи (пацієнти середнього віку) при доплерографії, як в каротидному, так і в вертебробазилярному басейні відмічалось достовірне зниження швидкісних характеристик і підвищення індексів. Необхідно відмітити, що при співставленні одержаних результатів доплерографії в другій групі хворих як в каротидному, так і в вертебробазилярному басейні вони були більше виражені. В групі порівняння хворих в усіх випадках були одер-жані нормальні спектри доплеровського сигналу, які відповідали визначеним артеріям. Напрямок кровотоку по відношенню до датчика був фізіологічним.

Показник стану кровотоку в обстежених судинах контрольної групи, одержані після комп’ютерної обробки були в межах норми. Необхідно підкреслити, що асиметрія в каротидному басейні у всіх обстежених, які ввійшли в контрольну групу не перевищувала допущені значення. Отже, одержані результати в контрольній групі гемодинамічні показники як в спокої, так і при функціональному навантаженні суттєво не відрізняються від нормальних вікових даних, існуючих в літературі.

Як видно із таблиці 4 в внутрішній сонній артерії спостерігалось прог-ре-суюче погіршення кровопостачання у вигляді зниження СШК на 38% (Р<0,01).

Таблиця 4

Результати доплерографічного обстеження

Назва судин | V max, см/с | V min, см/с | RІ | PІ | S/D

BCA d | 26,99±5,54 | 18,97±4,96 | 0,61±0,05 | 2,824±0,267

BCA s | 27,89±5,68 | 19,81±5,2 | 0,62±0,03 | 2,855±0,27

CMA d | 55,26±10,4 | 39,73±4,61 | 0,62±0,11 | 1,821±0,242

CMA s | 54,12±8,9 | 41,15±4,16 | 0,61±0,12 | 1,830±0,211

OA | 38,90±7,3 | 27,73±6,76 | 0,63±0,06 | 1,731±0,008

При цьому індекс циркуляторного опору Ri був достовірно підвищений на 29,9% (Р<0,01). Зміни в середній мозковій артерії полягали в достовірному зниженні швидкісних характеристик на 23(Р<0,01) на фоні наявного вазо-спазму, про що свідчило підвищення індексу Рi (Р<0,01) у хворих цієї групи.

При неврологічному обстеженні у цих хворих на боці протилежному підвищенню швидкості кровообігу, була виявлена пірамідна недостатність різного ступеню вираженості, що інколи сполучалась з чутливими пору-шеннями по типу гемігіпестезії.

Визначення стану церебральної гемодинаміки у обстежених хворих проводилось також і за допомогою реоенцефалографії.

Результати реоенцефалографічного дослідження характеризувались зни-женням пружно-еластичних якостей і підвищенням тонусу судин, як великого так і середнього калібру і судин капілярного русла, утруднення венозного від-току із порожнини черепа. Ці зміни свідчили про зниження кровонапов-нення мозку і в цьому корелювали з доплерографічними показниками.

У хворих середнього віку з відносно повною, але нестійкою компен-са-цією посттравматичних порушень вегетативно-судинні порушення виникали при різких змінах навколишнього середовища, або умов праці. Вони були паро-к-сиз-мальними і в міжприступному періоді хворі зберігали праце-здатність.

У цих хворих відмічалась лабільність АТ (особливо систолічного) в ме-жах граничної зони. Розвитку цереброваскулярної патології (атеросклерозу, гіпертонічної хвороби) передував попередній довгий етап вегета-тивно-судинних порушень.

Для обстеження біоелектричної активності головного мозку у об-сте-же-них хворих була використана електроенцефалографія з спектральним аналі-зом частотно-амплітудних характеристик різних діапазонів, визначенням міжпівкульових і регіональних різниць і картуванням мозку. Обробка півкульових даних здійснювалась за допомогою комп’ютерної програми “ДХ-4000”.Ступінь реактивності оцінювали по швидкості наступу і інтенсивності проявів і змін ЕЕГ у відповідь на гіпервентиляцію і фотостимуляцію.

У хворих молодого віку показники ЕЕГ досліджень були різними. Загально мозкові зміни спостерігались у 80 (44,4%) досліджених. Мало виражена вогнищева симптоматика була зареєстрована в 25 (13,8%) пацієнтів. Пароксизмальна активність відмічалась у 27 (15%) обстежених осіб.

Друга група (хворі середнього віку) характеризувалась відсутністю нормальних показників ЕЕГ. У частини хворих гіпервентиляція визивала появу високо амплітудного альфа-ритму, що свідчило про пригнічення біопо-тенціалів мозку певно, внаслідок недостатності гемодинаміки і гіпоксії мозку.

У хворих середнього віку відмічались загально мозкові зміни біотоків 24 (32%) і вони були більш виражені, ніж в осіб молодого віку, пароксизмальна активність зареєстрована у 15 (20%) хворих.

У більшості хворих контрольної групи результати електроенцефа-лографічного обстеження виявились в межах норми. При цьому, на електро-еце-фало-грамах зміни як правило були відсутні, або носили функціо-нальний характер. На ЕЕГ реєструвався дезорганізований альфа ритм, а число і амплі-туда коливань зберігались в нормі.

Стан деяких когнітивних функцій з використанням експериментально психо-ло--гічних методів дослідження було вивчено у всіх пацієнтів молодого і серед-ньо--го віку з віддаленими наслідками закритої черепно-мозкової травми легко-го ступеня.

Дослідження швидкості орієнтовно-пошукових рухів погляду за допо-могою таблиць Шульте виконувалось шляхом встановлення часу, затра-че-ного обстеженим на кожну таблицю, а також в сумі на всі 4 таблиці. Зву-жен-ня об’єму уваги при даній пробі встановлено в 83,7% пацієнтів другої гру-пи при цьому в середньому на кожну таблицю було затрачено 59,11 с, загальний час для 4-х таблиць відповідно 236,4±1,46 с, обстежені першої групи виконували завдання за 44,3±0,06 і 177,2±0,09 с.

Методика відшуку чисел з переключенням за таблицею Платонова дозво-ля-ла установити звуження об’єму уваги, ускладнення його переклю-чен-ня з одного подразнення на другий, а також зміну його стійкості і концен-тра-ції спос-те-рігалось у 44% обстежених хворих. Час необхідний для вико-нання даної проби складав (378,67±9,79) с, а кількість допущених помилок – 5±0,92 у осіб 2-ї групи.

Проведення проби у осіб першої групи дозволило установити такі результати 321,24±2,03 і 1± 0,13 с відповідно.

У обстежених 2-ої групи дані коректурної проби свідчили про те, що у 83,7% хворих мало місце ослаблення уваги і зниження розумової працездатності. Число переглянутих знаків за 10 хвилин було 1817±25,53, а середнє число допущених помилок рівнялось 20±2,41.

У осіб молодого віку при виконанні проби зафіксовані наступні показники: 2274±33,6 – середня кількість оглянутих букв, 15±8,3 кількість допущених в середньому помилок.

Дослідження пам’яті за допомогою методики завчання 10 слів дозволило установити її порушення у 53,8% пацієнтів другої групи, число слів, які за-пам’я--товувались, при безпосередньому відтворенні в середньому віці 8,3±0,5, а при відстроченому 7,7±0,43. При дослідженні осіб молодого віку ці значення були рівні 9,4±0,27 і 9,2±0,24 відповідно, як видно особи молодого віку за-пам’я-товують більше слів, як при безпосередньому, так і відстроченому вивченні.

При виконанні тесту “завчання 10 слів” на фоні незначного зниження мнестичної продуктивності у хворих, як першої так і 2-ої групи були виявлені особливості відстроченого запам’ятовування слів. У пацієнтів ІІ групи відмічено, що через 20-30 хвилин після останнього повторення кількість запам‘ятованих слів, дещо менше ніж у хворих І групи.

Таким чином виявлені при експериментально-психологічному обсте-жен-ні особливості в формі більш вираженої нестійкості і зниження об’єму уваги, нерівномірності темпу сенсомоторних реакцій, мнестичної діяльності у хворих ІІ групи, дозволяють не тільки більш вірно і повноцінно диферен-ціювати указані варіанти, а і враховують, що перша група прогнос-тич--но більш сприятлива, використовувати ці данні в вирішенні питань про строки відновлення працездатності, соціальної реадаптації і трудової експертизи.

Нами проведені співставлення між формою, ступенем вираженості гідроцефалії і функціональними і гемодинамічними порушеннями нервової системи, які показали, що найбільш часто цефалгічний синдром зустрічається у хворих з зовнішньою і внутрішньою, асиметричною гідроцефалією – у 97,9%, вестибуло-атактичний – при зовнішній і внутрішній асиметричній помірно вираженій гідроцефалії – у 62,6%, лікворно-гіпертензивний у хворих з внутрішньою асиметричною вираженою гідроцефалію – у 41,2%, астенічний при зовнішній, помірно вираженій симетричній гідроцефалії – у 32%. Інші синдроми, такі, як вегетативної дистонії, рухових розладів та ін. зустрічались при гідроцефалії значно рідше.

Залежність між вираженістю і формою гідроцефалії і станом гемоди-на-міки по даним доплерографії в басейнах основної, внутрішньої сонної і серед-ньої мозкової артерії частіше інших порушень реєструвалось зниження швид-кості кровотоку і підвищення індексу пульсації.

Реоенцефалографічні дослідження показали, що при різній вираженості і формі гідроцефалії найчастіше реєструвалися такі зміни, як венозне повнокров’я і дистонія судин мозку.

Патогенетичні механізми структурно-функціональних і гемодинамічних порушень показані на рис. 1.

Рис.1.

Результати проведеного дослідження дали можливість розробити патогенетичні механізми структурно-функціональних і гемодина-мічних пору-шень у обстежених хворих. З нашої точки зору за даними КТ, ЯМРТ і ехоенце-фа-лографії при наявності симптомів, які характерні для ЛЧМТ дають можли-вість думати, що одним із пускових механізмів їх розвитку являється гідроцефалія.

Гідроцефалія служить причиною розвитку ішемії, ішемія приводить до хронічної гіпоксії, яка в свою чергу лежить в основі набряку і набрякання речовини головного мозку.

У хворих з ЛЧМТ середнього віку (по даним КТ, ЯМРТ і Ехо ЕГ) ще більше погіршуються показники церебральної гемодинаміки (по даним ДГ, РЕГ) і біоелектричної активності головного мозку (по даним ЕЕГ), а також вира-женість загальної і вогнищевої неврологічної симптоматики. Таким чи-ном патогенетичними механізмами віддалених наслідків ЛЧМТ є замкнуте коло.

Ефективність застосовування комплексу лікування оцінювали на підставі клінічних, електроенцефалографічних даних, показників гемодинаміки та стану деяких когнітивних функцій.

В комплекс лікування хворих молодого віку були включені: медикаментозна терапія, голкорефлексотерапія, лазеропроцедури, психотерапія, фізіопроцедури, лікувальна фізкультура.

Лікування проводили з використанням дегідратаційних препаратів: діакарб, фуросемід, лазікс, верошпірон, тріампур. При синдромі лікворної гіпотензії використовували препарати стимулюючі лікворопродукцію: кофеїн, ефедрін, папаверін.

З метою попередження і гальмування розвитку спайкових процесів в обо-лон-ках головного мозку і лікування посттравматичних арахноїдитів ми ви-ко-рис-товували розсмоктуючи препарати: 3% КJ, алое, ФІБС, пірогенал, лідазу та ін.

Особливо у хворих середнього віку важливе значення ми надавали нейро-метаболічним препаратам: ноотропіл, пірацетам, церебролізін, луцетам, енце-фабол, енарбол. Використовували також нейротропним вітамінам: В1 і В12.

При астенічних, невротичних станах використовували реланіум, фенозепам, сібазон, адаптогени: жень-шень, лімоннік, елеутерокок.

Для нормалізації мозкового кровообігу використовували вазоактивні пре-парати: кавінтон, стугерон, трентал. У хворих з вегетативними пароксиз-ма-ми ви-користовували пірроксан. При наявності пароксизмальної активності на ЕЕГ призначалися препарати: фін-лепсин, діфенін, вальпроати. На думку ряду авторів, у хворих, які перенесли ЧМТ, вже в середньому віці розвиваються різні церебро-вас-ку-лярні порушення такі як гіпертонічна хвороба і церебральний атеро-склероз в зв’язку з чим вони рано “старіють” і “дряхліють” (Ромаданов А.П. із спів авт. 1992). Тому при лікуванні хворих з наслідками ЛЗЧМТ, крім ліку-вання, яке призначається особам молодого віку, необхідно назначити препа-рати, які спрямовані на корекцію церебро-васкулярних порушень: ніцерголін, ін-сте-нон, аплегін, бетасерк, даларгін, семакс. Застосовувалися гепатопротек-то--ри, такі як ессенціале, глутаргін, гептрал, легалон (карсил, сілібор), гепабене, сірепар.

При розвитку артеріальної гіпертонії призначали: моно- або комбіновану терапію. При моно терапії призначалися діуретики, b-адреноблокатори (атенолол, метопролол, анаприлін), антагоністи кальцію (верапаміл, ділтіазем, ніфедипин), інгібітори ангіотензин-перетворюючого ферменту (каптоприл, еналоприл), a-1-адрено-блокатори (празозин). У випадках коли застосування од-но-го препарату у адекватній терапевтичній дозі не дозволяло достигнути бажаного терапевтичного ефекту, застосовувалась комбінація двох анти-гіпер-тензивних препаратів, або трьох. Також призначалися препарати раувольфії: резер-пін, раунатін, або комбіновані препарати (адельфан, енап, кристепін, но-ліпрел). Ши-роко застосовувалися препарати які покращували реологічні влас-тивості крові, такі як аспірин, агапурин, тіклід, плавікс. Хворим середньо-го віку призначали препарати які стимулюють усі види церебрального нейро-метаболізму пірацетам, актовегін, пікамілон, танакан та ін. На наш погляд, ефективну вазоактивну терапію слід призначати і в гострому пе-ріо-ді черепно-мозкової травми, з метою запобігання виникнення та розвитку судинних ускладнень.

Лікування ВСД з наявністю ознак церебрального атеросклерозу проводили з урахуванням структури і патогенеза синдромів, особливостей порушення вегетативного балансу. При частих кризових станах призначали барбітурати, седуксен, супрастін, анаприлін.

Велике значення в лікуванні посттравматичних порушень придавали психотерапії, особливо в поєднані з фізіотерапією, рефлексотерапією.

Під час ремісії обов’язковий диспансерний нагляд. При розвитку деком-пен-сації або прогресуванні хвороби показано лікування в неврологічному ста-ці--о-нарі, з урахуванням соматичного стану хворого, з призначенням вище-зазна-чених препаратів, особливо це стосується хворих другої групи (середнього віку).

Розроблений нами комплекс диференційованої терапії, особливо з урахуванням віку хворого, значно підвищує його ефективність.

ВИСНОВКИВИСНОВКИ

1. В дисертації наведено теоретичне узагальнення та приведено нове рішення наукової задачі – на підставі сучасних методів дослідження дана роз-горнута характеристика клініко-неврологічних, структурно-функціо-наль-них та гемодинамічних проявів у хворих з віддаленими наслідками легкої за-кри-тої черепно-мозкової травми, визначені особливості перебігу травма-тич-ної хвороби у хворих середнього віку та в зв’язку з чим, розроблена їх диференційована корекція.

2. У хворих середнього віку, в порівнянні з молодими, в віддаленому пе-ріо-ді ЛЗЧМТ спостерігаються більш виражені функціональні порушення: рухові відповідно – 83%, 52 %; чутливі – 77%, 48%; координаторні – 77%, 48%; когнитивні – 80%, 34%.

3. Структурні порушення по даним КТ або ЯМРТ у хворих середнього віку частіше проявляються внутрішньою – 12%, зовнішньою – 20% і зміша-ною – 13% гідроцефалією і атрофічним процесом – 10%, ущільненням оболонок мозку – 3%, на її фоні.

4. У хворих середнього віку при доплерографії та реоенцефалографії як у каротидному, так і у вертебробазилярному басейні відмічається досто-вірне зниження швидкісних характеристик та підвищення індексів пульсації, систоло-діастолічного коефіцієнту, зниження пружно-еластичних власти-вос-тей і підвищення тонусу судин як великого, так і середнього калібру, пору-шення венозного відтоку із порожнини черепа, відповідно.

5. Більш виражені у хворих середнього віку є порушення на ЕЕГ, які характеризуються загальномозковими та локальними змінами біотоків частіше всього у вигляді осередків патологічної (відповідно 14% та 48%) та параксизмальної (15% та 20%) активності.

6. Виявлені порушення когнитивних функцій у хворих середнього віку, в порівнянні з особами молодого віку, показали їх зміни в формі більш значного зниження сенсомоторних реакцій та мнестичної діяльності.

7. Проведені співставлення між формою, ступенем вираженості гідро-це-фалії та функціональними порушеннями нервової системи у хворих серед-нього віку показали, що при зростанні гідроцефалії погіршуються і показники церебральної гемодинаміки, біоелектричної активності головного мозку і вираженість порушень когнитивних функцій.

8. При лікуванні хворих з віддаленими наслідками ЛЗЧМТ середнього віку показано призначення церебро-васкулярних препаратів, що покращує ефективність терапії, навіть у тих випадках, коли за даними додаткових методів дослідження гемодинамічні порушення незначно виражені.

Список робіт опублікованих за темою дисертаціїСписок робіт опублікованих за темою дисертації

1. Коренев С.Н., Ярош В.А., Борисенко В.В., Маркова Т.В., Попова К.Н.. Влияние посттравматической гидроцефалии на клинику и диагностику отда-лен-ного периода закрытой черепно-мозговой травмы // Український медич-ний альманах, - 2002. - Том 5, № 6. - С.67-68. (Дисертантом проведений інфор-маційний пошук та огляд літератури, проведено обробку отриманих даних).

2. Деменко В.Д., Базарный Н.Ф., Ярош В.А., Закрутько Л.И., Померанцев О.В., Маркова Т.В., Широкова Н.О.. Комплексная диагностика пароксиз-мальных нарушений создания при отдаленных последствиях черепно-мозговой травмы // Новые технологии в нейрохирургии. Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова, Санкт-Петербург. – 2004. – С.-30. (Дисертантом зібрані матеріали, проведена статистична обробка та узагальнення матеріалу).

3. Деменко В.Д., Базарный Н.Ф., Борисенко В.В., Маркова Т.В., Ярош В.А., Шейкина А.Н. Структурно-функциональные взаимоотношения у боль-ных с посттравматической гидроцефалией в отдаленном периоде легкой черепно-мозговой травмы // Український вісник психоневрології. – 2002. - Том 10, Вип. 2 (31). - С.37-38. (Дисертантом особисто виконаний аналіз літе-ра-турних джерел, підбір хворих та систематизація результатів клініко-пара-клі-нічного дослідження при віддалених наслідках закритої черепно-мозкової травми).

4. Деменко В.Д., Закрутько Л.І., Маркова Т.В., Ярош В.А., Шев-ченко Л.М., Широкова Н.О., Меркулова В.В.. Диференціальна діагностика пароксиз-мальних порушень свідомості у хворих із віддаленими наслідками черепно-мозкової травми // Медицина залізничного транспорту України. – 2004. - № 2 (10). – С.5-7. (Дисертантом проведений збір матеріалу, проведений кореляційний аналіз між неврологічним статусом, даними комп’ютерної томографії та проявами пароксизмльного порушення свідомості).

5. Деменко В.Д., Ярош В.А., Нартов В.М., Смеловскиий Д.В., Меркулова О.Ю. Влияние гидроцефалии на структурно-функциональные взаимоотношения при отдаленных последствиях легкой черепно-мозговой травмы // Проблеми медичної науки та освіти. – 2006. - № 1. C.55–56. (Дисертантом особисто проведено узагальнення даних електроенцефалографічних досліджень, когнітивних порушень у обстежених хворих, стаття підготовлена до друку).

6. Деменко В.Д., Сміловський Д.В., Нартов В.М., Меркулова О.Ю., Самородок М.О., Ярош В.А. Вегетативні розлади у спортсменів, які перенесли повторні нокаути у вигляді легкої закритої черепно-мозкової травми.// Медицина сьогодні і завтра. – 2006. – № 1. - С.65-68. (Дисертантом проведено узагальнення отриманих результатів, підготовка статті до друку).

7. Ярош В.А.. Сопоставление структурных изменений в оболочках головного мозга с функциональных нарушениями при отдаленных последствиях легкой черепно-мозговой травмы у больных молодого возраста// Український вісник психоневрології – 2004. – Том 12, вип..3 (40) –С.41-42.

8. Деменко В.Д., Ярош В.А. Сравнительная характеристика гемодина-ми-ческих нарушений при отдаленных последствиях черепно-мозговой травмы у лиц молодого и среднего возраста. // Український вісник психо-неврології. – 2005. – Том. 13, вип. №3 (44). – С. 11-14. (Дисертантом особисто проведений аналіз клінічних, доплерографічних, реоенцефало-гра-фічних досліджень відносно віку обстежених).

9. Ярош В.А.. Структурно-гемодинамические нарушения при отдаленных последствиях легкой черепно-мозговой травмы у больных молодого и среднего возраста // Український вісник психоневрології. – 2004. - Том 12, вип. 2 (39). - С-55-56.

10. Ярош В.А.. Структурно-функциональные взаимоотношения при отдаленных последствиях легкой черепно-мозговой травмы в возрастном аспекте // Проблеми медичної науки та освіти. - 2004. – вип..3. – С.40–41.

11. Ярош В.А. Посттравматическая гидроцефалия в отдаленном периоде закрытой черепно-мозговой травмы // Актуальні проблеми медицини: Матеріали І конференції Харківської обласної клінічної лікарні. –Харків, 2002. - С. 57-58.

12. Ярош В.А. Сосудистые нарушения при отдаленных последствиях легкой закрытой черепно-мозговой травмы у больных молодого и среднего возраста // Проблеми регіональної медицини: Матеріали ІV конференції Харківської обласної клінічної лікарні. – Харків, 2005. - С. 11-13.

АНОТАЦІЯАНОТАЦІЯ

Ярош Володимир Анатолійович. Вікові особливості перебігу віддалених наслідків легкої закритої черепно-мозкової травми (структурно-функціональні та цереброваскулярні порушення). – Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.15- нервові хвороби – Інститут неврології, психіатрії та наркології АМН України – Харків, 2007р.

Дисертація базується на аналізі спостережень 255 хворих молодого і середнього віку у віддаленому періоді легкої закритої черепно-мозкової травми. Групу порівняння склали хворі 30 чоловік з відсутніми на КТ і ЯМРТ струк-турними порушеннями. В дисертації дослідженні структурні зміни речовини та оболонок головного мозку за допомогою комп’ютерної томо-гра-фії, або магнітно-резонансної томографії і ехоенцефалографії. Судинні порушення у обстежених хворих діагностувались за допомогою доплеро-графії і реоенцефалографії. Функціональний стан мозку діагностувався за до-по-могою електроенцефалографії. Деякі когнітивні функції головного мозку були обстежені з використанням експериментально-психологічних методик. На підставі проведених досліджень встановлено, що у хворих середнього віку в порівнянні з молодими, структурні, функціональні, цереброваскулярні і ког-нітивні порушення зустрічаються значно частіше і були більш виражені. З урахуванням результатів обстеження, розроблені патогенетичні механізми і ди-ференційоване лікування обстежених хворих, що покращує його ефективність.

Ключові слова: віддаленні наслідки легкої закритої черепно-мозкової травми, магнітно-резонансна томографія, комп’ютерна томографія, доплерографія, електроенцефалографія, лікування.

АннотацияАннотация

Ярош Владимир Анатольевич. Возрастные особенности течения отдаленных последствий легкой закрытой черепно-мозговой травмы (структурно-функциональные и цереброваскулярные нарушения). – Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.15 – нервные болезни – Институт неврологии, психиатрии и наркологии АМН Украины – Харьков, 2007г.

Диссертация основывается