ІНСТИТУТ ПЕДІАТРІЇ‚ АКУШЕРСТВА ТА ГІНЕКОЛОГІЇ

АКАДЕМІЇ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

НОСЕНКО ОЛЕНА МИКОЛАЇВНА

УДК 618.14-002-071 + 572.7

КЛІНІКО-МОРФОЛОГІЧНА ДІАГНОСТИКА

ВНУТРІШНЬОГО ЕНДОМЕТРІОЗУ МАТКИ

14.01.01 - акушерство і гінекологія

А в т о р е ф е р а т

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ -1999

Дисертацією є рукопис.

Роботу виконано в Донецькому державному медичному університеті ім. М.Горького МОЗ України.

Науковий керівник:

доктор медичних наук‚ професор ЧАЙКА ВОЛОДИМИР КИРИЛОВИЧ

завідуючий кафедрою акушерства‚ гінекології та перинатології ФПО Донецького державного медичного університету ім.М.Горького МОЗ України

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук‚ професор ІВАНЮТА ЛІДІЯ ІВАНІВНА‚

завідуюча відділенням реабілітації репродуктивної функції жінок Інститу педіатрії‚ акушерства та гінекології АМН України

доктор медичних наук‚ професор КОХАНЕВИЧ ЄВГЕНІЯ ВІКТОРІВНА‚

завідуюча кафедрою акушерства та гінекології №2 Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л.Шупіка МОЗ України

Провідна установа:

Національний медичний університет ім.О.О.Богомольця МОЗ України‚ кафедра акушерства та гінекології № 1(м.Київ)

Захист дисертації відбудеться “26” жовтня 1999р. о 13 год. на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.553.01 по захисту дисертацій на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук за спеціальностями “Педіатрія”‚ “Акушерство і гінекологія” при Інституті педіатрії‚ акушерства та гінекології АМН України (04050‚ м.Київ-50‚ вул.Мануїльского‚ 8).

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Інституту педіатрії‚ акушерства та гінекології АМН України (04050‚ м.Київ-50‚ вул.Мануїльского‚ 8).

Автореферат розісланий “26” липня 1999 року.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради Л.В.Квашніна

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність проблеми. Питома вага внутрішнього ендометріозу матки (ВЕМ) серед усіх уражень геніталій ендометріозом досягає 70-90% [А.М.Стрижаков‚ А.І.Давидов‚ 1995]. Це захворювання має тривалий та рецидивуючий перебіг, нерідко приводить до порушень репродуктивної функції, втрати дітородних органів, зниження або втрати працездатності жінок [А.М.Стрижаков‚ А.І.Давидов‚ 1995; Л.В.Адамян‚ 1996; Л.І.Іванюта‚ С.Б.Іванюта, 1997; Є.В.Коханевич та інші‚ 1998; A.Bergquist, 1998].

Клінічна діагностика ВЕМ пов’язана з певними труднощами [В.П.Баскаков, 1990; А.М.Стрижаков‚ А.І.Давидов‚ 1995; Л.В.Адамян‚ 1998; A.M.McCausland, 1991;C.Wood, M.Wingfield, 1994]. Більшість хворих (88,6%) потрапляє в стаціонар без діагнозу "ендометріоз" з вказівкою на іншу супутню йому патологію, і ВЕМ діагностується тільки після гістологічного дослідження операційних матеріалів у 93,2% випадків [І.І Куценко‚1988]. Доопераційний діагноз встановлюється при початкових формах ВЕМ у 6,2% хворих‚ при виражених - у 17,3% [В.М.Пашков‚ 1993]. Низьким цифрам доопераційної діагностики суперечать дані за високу інформативність інструментальних методів діагностики‚ таких як гістеросальпінгографія (ГСГ) , ультразвукове дослідження (УЗД) ‚ гістероскопія (ГС); слід відмітити і суперечливість даних за інформативність цих методів дослідження : ГСГ - від 25‚0% [Г.М.Савельйова‚ 1983] до 94‚0% [А.В.Єрмак‚ 1994]‚ УЗД - від 10‚8 % [H. Freidman et alt., 1985 ] до 88‚7% [В.М. Демидов та інші‚ 1996]‚ ГС - від повного заперечення діагностичної цінності [А.І. Давидов‚ 1994] до 83‚9% [М.М.Дамиров‚ 1991].

Морфологічне дослідження видаленої матки теж не завжди виявляє ВЕМ, оскільки головна увага приділяється не ендометріозу, а супутній йому патології [М. М. Дамиров та інші‚ 1993]. Частота виявлення ВЕМ морфологічним методом складає 70-85% [В. П. Баскаков, 1990].

Концепції пато- і морфогенезу ВЕМ широко обмірковувались у літературі [В.П.Трошин‚ 1987; І.І.Куценко‚ 1988; Л.Ф.Шинкарева та інші‚ 1989; В.П.Баскаков‚ 1990; П.Т.Лещинський‚ 1990; В.М.Пашков‚ 1993; Є.В. Уварова‚ 1993; А.М.Стрижаков‚ А.І.Давидов‚ 1995; Л.І.Іванюта‚ С.Б.Іванюта‚ 1997‚ Л.В.Адамян‚ 1998; О.М.Рогова‚ 1998; Є.В.Коханевич та інші‚ 1998; В.В.Сімрок‚ 1998; H.Ota et alt., 1995; T.Toki et alt., 1996]‚ але деякі питання пато- і морфогенезу ВЕМ залишаються маловивченими або дискусійними. Дані за морфофункціональний стан яєчників і еутопічного ендометрія (ЕЕ) поодинокі. Що до співвідношення стромального і залозистого компоненту ендометріоїдних гетеротопій (ЕГ) дані суперечливі. Відсутня порівняльна морфофункціональна характеристика ЕЕ‚ ЕГ і яєчників, а також порівняльна клінічна характеристика хворих на ВЕМ з різними його клініко-морфологічними формами та в різні періоди життя жінки. Поодинокі роботи присвячені дослідженню ВЕМ у жінок в постменопаузі. Мало висвітлена роль ВЕМ у розвитку поєднаної доброякісної патології матки.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація виконана згідно з планом НДР Донецького державного медичного університету ім. Горького МОЗ України, є фрагментом комплексної теми "Розробка нових підходів до профілактики та лікування безплідного шлюбу" МОЗ‚ N державної реєстрації 0197V002125, шифр теми МК 950605. Автор є виконавцем теми.

Мета дослідження. Підвищити ефективність діагностики внутрішнього ендометріозу матки шляхом виявлення його вірогідних діагностичних критеріїв на основі вивчення та зіставлення клінічних‚ інструментальних даних обстеження хворих та результатів гістологічного дослідження відповідних операційних матеріалів, а також розробки і впровадження нового способу діагностики захворювання.

Задачі дослідження.

1. Вивчити клінічні особливості внутрішнього ендометріозу матки в залежності від клініко-морфологічної форми захворювання та періоду життя жінки.

2. Вивчити можливості гістеросальпінгографії, ультразвукового дослідження‚ гістероскопії в діагностиці внутрішнього ендометріозу матки і встановити вірогідні діагностичні критерії захворювання на основі зіставлення інструментальних даних доопераційного обстеження хворих та результатів гістологічного дослідження відповідних операційних матеріалів.

3. Вивчити морфофункціональні особливості еутопічного ендометрія, ендометріоїдних гетеротопій і яєчників при внутрішнього ендометріозу матки в залежності від клініко-морфологічної форми захворювання та періоду життя жінки.

4. Розробити пристрій для гістероскопічної голкової пункційної біопсії ендо- та міометрія.

5. Науково обгрунтувати, розробити та впровадити спосіб діагностики внутрішнього ендометріозу матки шляхом комплексного використання гістероскопії‚ трансвагінального та трансабдомінального ультразвукового дослідження‚ гістероскопічної голкової пункційної біопсії міометрія і гістологічного дослідження біоптатів.

Наукова новизна роботи. Вивчено фактори ризику розвитку ВЕМ у хворих з гістологічно підтвердженою наявністю цієї патології. На основі вивчення і зіставлення клінічних‚ інструментальних даних обстеження пацієнток з ВЕМ та результатів гістологічного дослідження відповідних операційних матеріалів виявлені можливості ГСГ, УЗД та ГС у діагностиці ВЕМ та відповідні специфічні інструментальні маркери. Розроблено пристрій для голкової пункційної біопсії міометрія. Розроблено спосіб діагностики ВЕМ з застосуванням голкової пункційної біопсії міометрія і попереднього трансвагінального та одночасного трансабдомінального УЗД. Вивчено морфофункціональні особливості ЕЕ, ЕГ і яєчників у залежності від клініко-морфологічної форми захворювання та періоду життя жінки. Вперше запропоновано і науково обгрунтовано виділення такої клініко-морфологічної форми ВЕМ як кістозна. Висвітлена роль ВЕМ у розвитку поєднаної доброякісної патології матки. Простежено клініко-морфологічні паралелі у хворих на ВЕМ з різними клініко-морфологічними його формами та в різні періоди життя жінки.

Практичне значення роботи. Для практичної роботи лікарів гінекологів запропоновані клінічні та інструментальні діагностичні критерії різних клініко-морфологічних форм ВЕМ та характеристика особливостей захворювання в залежності від періоду життя жінки. Для діагностики ВЕМ розроблено пристрій для голкової пункційної біопсії міометрія; розроблено та впроваджено спосіб діагностики ВЕМ шляхом комплексного використання гістероскопії‚ трансвагінального та трансабдомінального ультразвукового дослідження‚ гістероскопічної голкової пункційної біопсії міометрія і гістологічного дослідження біоптатів‚ що підвищило інформативність ГС з 11,1% та УЗД з 19,6% до 50,0%. Результати дослідження та розроблена методика діагностики ВЕМ впроваджені у роботу гінекологічних і патологоанатомічних відділень м. Донецька‚ м. Маріуполя‚ м.Крас-ноармійська. Розроблені "Нові методики діагностики та лікування генітального ендометріозу" занесені в Реєстр медико-біологічних і науково-технічних нововведень (Реєстр 56 8/8). Теоретичні положення та практичні рекомендації дисертаційної роботи використовуються в навчальному процесі на кафедрі акушерства, гінекології та перінатології ФПО та кафедри патологічної анатомії Донецького медичного університету ім. М.Горького.

Особистий внесок здобувача. Дисертантка провела самостійне вивчення архівних матеріалів Донецького державного регіонального центру по охороні материнства та дитинства з 1990 до 1995 року, на основі якого обгрунтовано мета і задачі дослідження; вибрала адекватні методичні заходи; самостійно провела клінічне, інструментальне обстеження пацієнток та разом з проф. І.В.Василенко гістологічне дослідження операційних матеріалів; брала участь в оперативному лікуванні хворих; вивчила фактори ризику розвитку ВЕМ у хворих з гістологічно підтвердженою наявністю цієї патології; вивчила клінічні і морфофункціональні особливості ВЕМ у залежності від клініко-морфологічної форми захворювання та періодів життя жінки; уточнила можливості найпоширеніших методів діагностики ВЕМ, таких як ГСГ, УЗД та ГС, на основі зіставлення даних інструментального обстеження хворих на ВЕМ та відповідних даних гістологічного дослідження операційних матеріалів виявила відповідні вірогідні інструментальні діагностичні маркери ВЕМ; розробила пристрій для голкової пункційної біопсії міометрія; розробила та впровадила новий спосіб діагностики ВЕМ; провела аналіз всіх отриманих результатів та їх статистичну обробку.

Апробація роботи. Матеріали дисертації доповідалися на засіданні кафедри акушерства, гінекології та перінатології ФПО ДонДМУ (м.Донецьк, 1996); на засіданні Вченої Ради НДІ медичних проблем сім'ї (м.Донецьк, 1996, 1999); на засіданні Вченої Ради ДонДМУ (м.Донецьк, 1996): на обласних науково-практичних конференціях акушерів-гінекологів (м.Донецьк, 1997,1998); на засіданні обласного наукового товариства патологоанатомів (м.Донецьк, 1997); були представлені на Х з'їзді акушерів-гінекологів України (м.Одеса, 1996); на Міжнародному Конгресі з ендометріозу з курсом ендоскопії (м.Москва, 1996); на V Всесвітньому Конгресі з ендометріозу (м.Йокогама, Японія, 1996); на XV Всесвітньому Конгресі з акушерства та гінекології (м.Копенгаген, Данія, 1997).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 17 робіт, з яких 6 - статті у центральних медичних журналах, 1 - стаття в збірнику наукових праць, 10 - тези доповідей на з'їздах та конференціях, з них 5 - на міжнародних конгресах. Отримано патенти на 2 винаходи.

Обсяг та структура дисертації. Дисертація викладена українською мовою на 185 сторінках машинописного тексту і складається з вступу‚ огляду літератури‚ чотирьох розділів з викладенням результатів власних досліджень‚ заключної частини‚ висновків‚ практичних рекомендацій‚ списку використаних джерел. Текстова частина викладена на 121 сторінці. Літературний покажчик включає 211 джерел‚ з них 104 - вітчизняних і 107 - іноземних авторів‚ які займають 20 сторінок. Робота ілюстрована 33 таблицями‚ 45 рисунками‚ які займають 44 сторінки.

Висловлюю глибоку подяку доктору медичних наук‚ професору І.В.Василенко за консультативну допомогу з питань патологічної анатомії.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. З метою дослідження розповсюдженості ВЕМ та якості його доопераційної діагностики нами були вивчені архівні матеріали Донецького державного регіонального центру по охороні материнства та дитинства з 1990 до 1995 року. Проведено обстеження 195 жінок у віці від 29 до 75 років, з яких основну групу склали 107 прооперованих в обсязі гістеректомії хворих на ВЕМ ( 40 пацієнток з "чистим" ВЕМ, 67 - з ВЕМ у поєднанні з міомою матки)‚ І контрольну групу - 63 гінекологічно здорові жінки‚ ІІ контрольну групу - 25 прооперованих в обсязі гістеректомії хворих на “чисту” міому матки. Діагноз ВЕМ та міоми матки було веріфіковано гістологічно.

Для вивчення морфофункціональних і клінічних особливостей ВЕМ у різні періоди життя жінки відповідно класифікації ВООЗ (1980) всіх хворих основної групи ми розділили на 3 підгрупи: I - 31 пацієнтка (29,0%) репродуктивного періоду життя ( середній вік 39‚0±0‚7 років); II - 51 пацієнтка (47,7%) пременопаузального (середній вік - 48‚2±0‚4 років); III- 25 пацієнток (23,4%) постменопаузального, з тривалістю менопаузи від 1 до 20 років (середній вік 56‚3±1‚1 років).

Для вивчення морфофункціональних і клінічних особливостей ВЕМ у залежності від клініко-морфологічної форми ВЕМ всіх хворих основної групи ми розділили на 4 підгрупи: підгрупа А - 69 (64,5%) спостережень дифузної форми, при якій ріст ЕГ у товщу міометрія від базального шару ЕЕ відмічався практично на всьому протязі слизової оболонки матки; підгрупа В - 37 (34,6%) спостережень вогнищевої форми, при якій ріст ЕГ у товщу міометрія від базального шару ЕЕ спостерігався в окремих ділянках слизової оболонки матки; підгрупа С - 14 (13,1%) спостережень вузлової форми, при якій ЕГ формували вузол у товщі міометрія; підгрупа Д - 21 (19,6%) спостереження кістозної форми, при якій розміри просвітів кістозно-розширених залоз ЕГ перевищували 1 поле зору мікроскопа при малому збільшенні та могли бути візуалізовані при УЗД пацієнтки.

В підгрупі А у відповідності з класифікацією ВООЗ (1975) було 7 (10,1%) спостережень з I ступенем розповсюдженості ВЕМ, 20 (29,0%) - з II , 42 (60,9%) - з III .

Серед усіх жінок нами вивчено акушерський, гінекологічний, соматичний та сімейний анамнез‚ соціально-економічний стан, умови праці та побуту. Усі 195 жінок були повністю лабораторно обстежені та для виявлення екстрагенітальної патології проконсультовані терапевтом, ендокринологом, невропатологом, хірургом.

Стан зовнішніх і внутрішніх статевих органів оцінювали шляхом гінекологічного бімануального дослідження‚ огляду шийки матки в дзеркалах‚ застосовування рентгенологічних, ультразвукових та ендоскопічних (кольпоскопія, лапароскопія, ГС) методів обстеження. ГСГ проводили водорозчинними контрастними речовинами за допомогою рентгенологічного апарату "Рентген-30" на 2-3-й день після закінчення менструації або на 2-3-й день після вишкрібання слизової оболонки матки. УЗД виконували ультразвуковим апаратом "Kranzbuhler" з використанням трансабдомінального і трансвагінального конвексних датчиків частотою 3,5 та 5 МГц. Лапароскопію проводили апаратурою фірми "Wiest" ( Німеччина). ГС виконували на 7-10-й день менструального циклу гістероскопом фірми "Wiest"(Німеччина). Для розширення порожнини матки застосовували вуглекислий газ, який інсуфлювали апаратом "Hysteroflator 1500 " фірми "Wiest", або 5% розчин глюкози, котрий подавали апаратом "Hysteromator 1500" фірми "Wiest". Кольпоскопію виконували апаратом "Albert Awetzlar 8862" фірми "Zeiss Kolposkope" ( Німеччина) .

Операційні матеріали фіксували в 10% розчині нейтрального формаліну, проводили через парафін, зрізи товщиною 5 мкм фарбували гематоксиліном і еозином та по ван Гізону, вивчали за допомогою світлової мікроскопії. Дані гістологічного дослідження заносили в спеціально розроблені карти .

Всі одержані результати обробляли за допомогою ЕОМ типу IВM PC. Вірогідність отриманих даних оцінювали за методами варіаційної статистики з використанням критерію Стьюдента та кутового перетворення Фішера. Обчислення коефіцієнту відносної захворюваності осіб з різними групами крові робили за допомогою коефіцієнту Вульфа з відповідними поправками, які описали Ю.І.Бубнов та Л.А.Певницький (1977).

З метою підвищення ефективності діагностики ВЕМ нами було розроблено пристрій для гістероскопічної пункційної голкової біопсії міометрія‚ в основу якого була поставлена задача отримання біоптату міометрія шляхом його цілеспрямованого забору за рахунок змоги візуалізувати стінки порожнини матки. Суть винаходу полягає в тому, що пристрій, який включає корпус гістероскопа, канюлю і дисектор з виїмкою‚ додатково має тримач-обтуратор з каналом, вісі каналу та тримача-обтуратора складають кут 5о з вершиною, котра повернена в напрямі до міометрія, тримач-обтуратор рухомо насаджено на корпус гістероскопа так, що їх вісі збігаються.

Гістероскоп дає змогу візуалізувати стан стінок порожнини матки при оптичному збільшенні в 7-8 разів; тримач-обтуратор забеспечує фіксацію пристрою на досліджуваному органі, обтурує цервікальний канал, запобігає витіканню речовини, яка розширює порожнину матки при проведенні ГС; наявність у тримачі-обтураторі каналу, вісь якого складає кут 5 о з віссю тримача-обтуратора‚ дає змогу сполучити оглядовий кінець гістероскопа з робочим кінцем канюлі, у яку вводять знімний дисектор чи коагулятор‚ що підвищує безпеку при введенні пристрою через цервікальний канал; дисектор слугує для забору біоптату, придатного для гістологічного дослідження; коагулятор забеспечує надійний гемостаз.

Працює пристрій таким чином. У разі необхідності діагностики ВЕМ хворій розширюють цервікальний канал розширювачами Гегара, вводять гістероскоп у порожнину матки, подають розширюючу речовину в порожнину матки. Через оптичну систему корпусу гістероскопа оглядають порожнину матки для вибору місця біопсії з наявністю специфічних гістероскопічних ознак ВЕМ. Націлюють канюлю з коагулятором на вибране місце біопсії та фіксують положення . Замінюють коагулятор на дисектор та занурюють останній у стінку матки на необхідну глибину. Канюлю насаджують на дисектор і відсікають частину міометрія. Дисектор з біоптатом, який заповнює виємку, видаляють з канюлі , а до неї вводять коагулятор і коагулюють рану після біопсії в стінці матки. Канюлю видаляють. Контролюють гемостаз оглядом місця біопсії. Виводять пристрій назовні.

Нами розроблено спосіб діагностики ВЕМ, у основу якого поставлена задача підвищення вірогідності діагностики ВЕМ шляхом комплексного застосування УЗД, ГС, гістероскопічної голкової біопсії міометрія та гістологічного дослідження біоптатів. Суть способу полягає в наступному. Хворій проводять попереднє трансвагінальне УЗД, потім - ГС з одночасним трансабдомінальним УЗД для вибору оптимального місця біопсії, здійснюють забір тканини міометрія пристроєм для гістероскопічної пункційної голкової біопсії міометрія під контролем глибини занурення пункційної голки в міометрій за допомогою УЗД, гістологічно досліджують біоптат, виставляють діагноз ВЕМ при наявності ендометріоїдних вогнищ у біоптаті.

Гістероскопічний огляд‚ попереднє трансвагінальне‚ одночасне трансабдомінальне УЗД дають змогу візуалізувати ділянки стінок матки з ознаками ураження ендометріозом та провести цілеспрямований вибір оптимального місця біопсії. Проведення одночасного з біопсією трансабдомінального УЗД дає змогу виявити необхідну глибину занурення пункційної голки в міометрій. Проведення голкової біопсії зводить до мінімуму руйнування ендо- та міометрія. Коагуляція місця біопсії не під час забору біоптату, а після його вилучення виключає коагуляційне пошкодження біоптату, що поліпшує якість гістологічної діагностики.

Результати власних досліджень. За нашими даними, середній вік прооперованих у обсязі гістеректомії хворих на ВЕМ склав 47,1±0,5 років.

Склад жінок обстежених груп у залежності від соціально-економічного стану вірогідно не відрізнявся, але у хворих на ВЕМ праця в 2,5 рази частіше була пов'язана з професійними шкідливостями

Середній вік менархе у жінок хворих на ВЕМ (13,7±0,1 років), середня тривалість менструацій ( 5,5±0,2 днів), середня тривалість менструального циклу (28,9 ± 0,2 днів) не відрізнялись від таких серед здорових жінок ( відповідно - 13,2±0,2 років, 5,0±0,2 днів, 28,4±0,3 днів‚ р > 0‚05), що відповідає даним літератури [М.І.Кондриков‚ Л.В.Адамян та інші‚1997].

Середня кількість пологів у хворих на ВЕМ склала 1,7±0,1, абортів - 4,0 ± 0,4 і вірогідно не відрізнялась від таких серед здорових ( відповідно 2‚1±0‚1 і 4,0 ± 0,5; р > 0‚05). Але у жінок з ВЕМ в анамнезі були зареєстровані частіше патологічні пологи майже в 1,6 рази, ускладнення штучних абортів - в 2,4 рази, ніж у групі здорових.

Хронічні запальні захворювання матки було гістологічно підтверджено у 56,0% прооперованих пацієнток з ВЕМ.

Патологічні пологи, ускладнені аборти, хронічні запалення ендо- та міометрія утворюють сприятливі умови для занурення ЕЕ в міометрій за рахунок нейро-дистрофічних змін в зоні гістобіологічного барьєра [Л.Ф.Шинкарева та інші‚ 1989] та порушень десмолітичних і десмопластичних процесів у сполучній тканині ендо- та міометрія [В.П.Трошин‚ 1987].

ВЕМ частіше зустрічали у жінок з наявністю екстрагенітальної патології, такої як захворювання серцево-судинної і нейро-вегетативної системи (64,5%). Статеві гормони впливають на метаболізм ліпопротеїнів, прямо діють на вазоактивні пептиди, простагландини, обмінні процеси в сполучній тканині [В.І.Кулаков‚1996]. У стінках артерій і міокарді виявлено рецептори до статевих гормонів [А.А.Кириченко та інші‚1998]. У 79,8% хворих на ВЕМ ми виявили стромальний текоматоз у яєчниках. За даними гістохімічних досліджень епітеліоїдним клітинам притаманна висока функціональна активність, у першу чергу - андрогенпродуктуюча [М.Ф.Мальцева та інші‚ 1995]. Гіперандрогенія викликає резистентність до інсуліну, стимулює секрецію ендотеліну і тромбоксану, подавляє вироблення простацикліну, приводить до порушення атерогенного профілю ліпідів, у зв'зку з чим підвищується ризик артеріальної гіпертензії і ішемічної хвороби серця [A.Vermeulen, J.Kaufman, 1998]. Таким чином‚ гормональні порушення при ВЕМ сприяють розвитку серцево-судинної патології. У свою чергу‚ серед частини пацієнток з серцево-судинною патологією слід очікувати наявність гормонально залежних захворювань, у тому числі ВЕМ.

Гормональні порушення грають роль важливих факторів, які сприяють виникненню та розвитку ВЕМ [Н.С.Дейкало‚ 1993; А.М.Стрижаков‚ А.І.Давидов ‚ 1995; Л.І.Іванюта‚ С.Б.Іванюта, 1997; Л.В.Адамян‚ 1998; О.М Рогова.‚ 1998; Є.В.Коханевич та інші‚ 1998; Н.Ota et alt., 1995]. На це вказує наявність порушень менструального циклу у більшої половини обстежених хворих у вигляді болісних, рясних менструацій і мазанини до та після менструальної кровотечі, тривале становлення менструального циклу у 42,9% жінок, а також виявлені особливості морфофункціональної будови ЕЕ, ЕГ і яєчників при ВЕМ: гетерогенність і поліморфізм будови і патологічних змін, гістофізіологічна невідповідність клінічним фазам менструального циклу, невідповідність епітеліального і стромального компонентів, нечіткий розподіл або відсутність розподілу ЕЕ на базальний і функціональний шари у більшості хворих, наявність у половини хворих, що менструюють‚ ановуляції та недостатності лютеїнової фази.

Ускладнення алергологічного анамнезу у 25,2% жінок з ВЕМ та наявність алергічних прояв у 3-4 рази частіше, ніж у здорових жінок, непрямим чином підтверджують роль порушень імунного гомеостазу у виникненні та розвитку ВЕМ. При патоморфологічному дослідженні ЕГ нами встановлено, що клітинна інфільтрація строми різного ступеня вираженості і складу була у 32,7% пацієнток. Серед клітин клітинного інфільтрату переважали лімфоцити. Їх кількість значно зменшувалась з прогресуванням ВЕМ. При розповсюджених формах ВЕМ у стромі ЕГ зустрічались поодинокі лімфоцити. Отримані дані свідчать за прогресування захворювання в умовах явного зниження імунного контролю за цілісністю органу. Це положення знаходить аналогію в ряді робіт [Л.Я.Супрун, 1983; В.П.Трошин‚ 1987].

Аналіз сімейного анамнезу у обстежених нами жінок вказує на роль спадковості в розвитку ВЕМ, який частіше розвивається у жінок, матері яких мали порушення менструального циклу за типом болісних, рясних менструацій (37,4%), а також міому матки (44,9%), кісти яєчників.(32,7%).При вивченні зв'язку між групою крові та схильністю до ВЕМ було виявлено, що частота зустрічаємості групи крові А (ІІ) серед хворих на ВЕМ складає 58,9%, серед хворих на "чистий" ВЕМ - 61,7% та серед хворих на ВЕМ у поєднанні з міомою матки - 56,7%, а серед здорових жінок - 38,1% (р<0,05). Коефіцієнти відносної захворюваності на ВЕМ, на "чистий" ВЕМ та ВЕМ у поєднанні з міомою матки жінок з групою крові А(II) у порівнянні з жінками, що мають групи крові 0(I), B(III), В(III)+AB(IV)‚ також свідчать за перевагу пацієнток з групою крові А(ІІ) серед хворих на ВЕМ. Усе це вказує на підвищення імовірності виникнення цієї хвороби у жінок з даною групою крові, а також на спадкову схильність до ВЕМ.

Таким чином‚ ВЕМ - поліетіологічний процес‚ який розвивається на фоні гормональних та імунних порушень у жінок з обтяженою спадковістю. Факторами його ризику є: пременопаузальний період життя жінки; професійні шкідливості; нервово-психичне напруження; рясні‚ болісні менструації з мазаниною до та після менструальної кровотечі; ускладнені пологи та аборти; хронічні запальні процеси ендо- і міометрія; гіперпластичні процеси ендометрія; міома матки; серцево-судинні захворювання; наявність групи крові А (ІІ).

При вивченні морфофункціональних особливостей ЕЕ у хворих на ВЕМ було виявлено‚ що ЕЕ характеризувався гістофізіологічною невідповідністю клінічним фазам менструального циклу у 39‚3% пацієнток; нечітким розподілом на базальний і функціональний шари у 30,8% та відсутністю такого розподілу у 47,7% хворих; поліморфізмом‚ гетерогенністю‚ мозаїчністю будови і патологічних змін; наявністю гіперпластичних процесів у 65,4% випадках‚ з яких гіперплазія тільки базального шару спостерігалася лише у 3,7% ‚ у решти - 61,7% хворих - гіперпластичні процеси були виражені у всій товщі ЕЕ. Виявлено, що морфофункціональні особливості ЕЕ залежали від періоду життя жінки. Невідповідність між гістофізіологічним станом ЕЕ та клінічною фазою менструального циклу була більш виражена у пацієнток в пременопаузі. У хворих репродуктивного періоду переважав нечіткий розподіл ЕЕ на базальний та функціональний шари (42‚9%) , пременопаузального та постменопаузального - відсутність такого розподілу (52‚9% і 64‚0% відповідно). Гіперпластичні процеси зустрічалися найчастіше в ЕЕ у пацієнток в пременопаузі (72,5%), а також були виражені у 52,0% хворих в постменопаузі на фоні різної за тривалістю менопаузи. Морфофункціональна характеристика ЕЕ при різних клініко-морфологічних формах ВЕМ вірогідно не відрізнялась.

ЕГ були представлені трьома варіантами будови: залозисто-стромальним (99,1%) , залозистим (6,5%) і стромальним (35,5%). У більшості випадків були виражені нерівномірність, мозаїчність розподілення, гістофізіологічна невідповідність строми і залоз. Найбільш яскравою ілюстрацією поліморфізму і гетерогенності ЕГ є виявлена нами зональність великих ЕГ у 9,3% пацієнток, коли по периферії знаходилась компактна строма відповідно фазі проліферації менструального циклу, а в центрі вогнища розташовувалась пухка, набрякша строма відповідно фазі секреції, інколи з децидуальноподібними перетвореннями, і кістозно-розширені залози з чіткими ознаками секреції. Гетерогенність, поліморфізм і мозаїчність будови ЕГ свідчать за різну кількість і чутливість гормональних рецепторів до статевих гормонів в різних ділянках ЕГ і в різних ЕГ в однієї й тієї ж хворої, що пояснює часту неефективність гормонального лікування ВЕМ.

Встановлено‚ що розміри ЕГ у більшості випадків знаходились у межах 200-400 мкм‚ перевищували 1 мм тільки у 29% випадків. Розміри ендометріоїдних залоз варіювали від дрібних у діаметрі 30-50 мкм до великих кістозно-розширених, видимих неозброєним оком‚ але у всіх спостереженнях переважали залози розмірами 50 - 80 мкм. Ендометріоїдні залози розмірами понад 1х1 мм спостерігали у 19,6% хворих. В ЕГ зустрічали залози округлої, витягнутої, кістозно-розширеної, трубчастої, зірчастої і пилкоподібної форми. Переважали залози округлі, злегка витягнуті, кістозно-розширені. Форма у вигляді довгих залозистих трубок спостерігалася набагато рідше. Сполучалися з порожниною матки тільки просвіти великих трубчастих залоз ЕГ, котрі пронизували товщу ЕЕ у 5,6% випадків. Елементи крові в просвітах залоз, крововиливи та скупчення сідероцитів у стромі ЕГ спостерігали тільки у 13,1% хворих на ВЕМ.

В ЕГ ми зустрічали різні типи ЗЕ‚ такі‚ як: проліферативний у 73,8% пацієнток, секреторний - у 51‚4% , гіперпластичний - у 52,3%, світлоклітинний - у 28,0%, анапластичний - у 6,5%, індиферентний - у 35,5%, дистрофічний - у 55,1% , атрофічний - у 15 14,0%, і різні варіанти строми, такі як проліферативний - у 80,4% хворих, секреторний у 35,5%, гіперпластичний - у 75,7%, фіброзований - у 50,5%, строма з децидуоподібними перетвореннями - у 3,7%, світлоклітинний - у 24,3%.

Виявлено взаємозв’язок між морфофункціональними особливостями ВЕМ та клініко-морфологічною формою захворювання. Найбільші середні розміри тіла матки спостерігалися при кістозній формі (12‚2±0‚9 тижнів вагітності). Залозисто-стромальні ЕГ переважали при всіх формах ВЕМ. Сполучення залозисто-стромальних і стромальних ЕГ частіше зустрічалось при вузловій формі (14‚3%), а залозисто-стромальних і залозистих - при кістозній (10‚0%). Проліферативний і гіперпластичний типи ЗЕ і ЦС переважали в ЕГ при всіх формах ВЕМ. Секреторний ЗЕ, вогнища, які "менструюють", явище зональності та гіперпластичні процеси в ЕГ найчастіше зустрічалися при кістозній формі (відповідно 71‚4%‚ 38‚1%‚ 23‚8% та 90‚5%). Найчастіше поєднання ВЕМ з міомою матки було характерним для вогнищевої форми ВЕМ ( 89,2%)‚ а найрідше - для дифузної ( 33‚3%).

Виявлено взаємозв’язок між морфофункціональними особливостями ВЕМ та періодом життя жінки. У пацієнток І та ІІ підгруп найчастіше зустрічалася дифузна форма ВЕМ (83‚9% і 60‚8% відповідно), а ІІІ - вогнищева. Дифузна форма ВЕМ зустрічалася найчастіше у жінок репродуктивного віку (83‚9%), вогнищева - постменопаузального (52‚0%), вузлова та кістозна - пременопаузального (15‚7% і 29‚4%). Найбільші середні розміри матки спостерігалися у жінок з ВЕМ у пременопаузі (11‚5±0‚5 тижнів вагітності)‚ найменші - у постменопаузі ( 7‚1±0‚7 тижнів вагітності). У І та ІІ підгрупі переважали залозисто-стромальні ЕГ ( 61‚3% і 66‚7%), у ІІІ - сполучення залозисто-стромальних і стромальних

( 48‚0%). У репродуктивному віці та постменопаузі найчастіше зустрічалися проліферативний ( 90‚3% і 76‚8%) і гіперпластичний типи ЗЕ ( 54‚8% і 68‚0%), у пременопаузі - проліферативний (62‚7% ) і дистрофічний (70‚6%). Гіперпластичний, анапластичний і світлоклітинний типи ЗЕ найчастіше спостерігались у пременопаузі (45,1%, 11,8% і 35,3% відповідно). Наявність світлих епітеліальних клітин у ендометріоїдних залозах у хворих усіх періодів життя свідчить за наявність процесів патологічної проліферації в усі ці періоди, навіть у постменопаузі (33‚3%). В усі вікові періоди в ЕГ переважали проліферативний і гіперпластичний типи строми. Вогнища, які "менструюють" частіше зустрічалися в постменопаузі (20‚0%), явище зональності - в репродуктивному (16‚1%), гіперпластичні процеси в ЕГ і поєднання з міомою матки - в пременопаузі (45‚1% і 58‚8%).

У повсякденній гінекологічній практиці поєднана доброякісна патологія ендо- та міометрія спостерігається досить часто [В.В.Сімрок‚ 1998]. У наших спостереженнях ВЕМ без наявності гіперпластичних процесів в ЕЕ та без міоми матки ми виявили тільки у 15,9% хворих. В інших 84,1% випадків ВЕМ існував паралельно з гіперплазією ЕЕ або міомою, або з гіперплазією ЕЕ і міомою одночасно. Гіперплазію м'язових волокон навкруги ЕГ ми спостерігали в 86,0% випадків.

Яєчники були без патологічних змін і відповідали віковій нормі тільки у 3,4% пацієнток. В інших 96,7% хворих у яєчниках були виявлені різні патологічні процеси, в тому числі: стромальний текоматоз - у 79,8%, гіперплазія і лютеїнізація строми theca interna кістозно-змінених атретичних фолікулів - у 12,4%, фолікулярні кісти - у 28,1%, кісти жовтого тіла - у 34,8%, синдром полікістозних яєчників - у 25,8%, кісти без епітеліального вистелення - в 11,2%, ендометріоїдні кісти - у 18,0%, дермоїдні кісти - у 3,4%, циліоепітеліальні кісти - в 3,4%, рак - у 3,4%‚ склероз - у 36‚0%.

Серед 57 жінок, які менструювали і були прооперовані в II фазу менструального циклу, жовте тіло в яєчнику спостерігали у 57,9%‚ з яких звичайної будови - у 30,3% і у вигляді кісти - у 69,7%. Отримані дані свідчать за наявність ановуляторних циклів у 42,1% хворих на ВЕМ, в тому числі - у 57,6% в І-й підгрупі і у 42,4% - в ІІ-й..

Серед 57 жінок, які менструювали і були прооперовані в лютеїнову фазу менструального циклу , секреторні зміни ЕЕ різного ступеня вираженості виявлені у 66,7% жінок, а в ектопічному - у 63,2%. Секреторна трансформація ЕЕ і ЕГ носила неповноцінний характер. Ми спостерігали недостатньо виражені зміни конфігурації залозистих структур відповідно фазі секреції та їх нерівномірне розташування в стромі, численні залози округлої форми з недостатньо звитими краями та безліч дрібних круглих залоз. Строма була неоднорідною, місцями пухкою, набрякшою, місцями компактною. Кровопостачання функціонального шару ЕЕ та ЕГ здійснювалось в основному за рахунок прямих артеріол і дрібних судин синусоїдного типу. Система кровопостачання в ЕЕ і ЕГ за рахунок клубків спіральних артеріол виявлялась недостатньо розвинутою, спіральні артеріоли слабо звитими. Тільки у 12,1% випадків ми спостерігали децидуоподібну реакцію строми острівцевого типу навколо судин. Недостатність секреторних змін в ЕЕ і в ЕГ свідчить за недостатню чутливість гормональних рецепторів строми і ЗЕ до прогестерону, або їх неповноцінність‚ або недостатню кількість, а також за слабку функцію менструального жовтого тіла. За знижену функцію жовтого тіла в ряді випадків свідчила недостатня лютеїнізація клітин жовтого тіла. Вираженість секреторних змін у частини хворих тільки в ЗЕ ЕГсвідчить про більшу чутливість ЗЕ до впливу прогестерону в порівнянні з ЦС.

Найбільш розповсюджений гормонально-активний гіперпластичний процес в яєчниках при ВЕМ, такий як стромальний текоматоз, найчастіше зустрічався у хворих в пременопаузі. Відносна кількість пацієнток з СПКЯ і фолікулярними кістами була найбільшою в репродуктивному віці. Кісти жовтого тіла найчастіше спостерігались у пременопаузі. Склеротичні процеси в яєчниках виявлені у 23‚3% жінок репродуктивного періоду‚ наростали з віком‚ були виражені у 53‚3% пацієнток у постменопаузі, з яких у 20,0% склероз яєчників був повним.

Пацієнтки постменопаузального віку з повним склерозом яєчників і наявністю функціонально активного ВЕМ, з нашої точки зору, мають особливий інтерес для зіставлення уявлення про біологічну сутність цього процесу. Існуючи у низькому естрогеновому середовищі, ЕГ зберегли гормональну чутливість і виявляли біологічну і проліферативну активність. Наведені дані пояснюють неефективність у деяких випадках сучасної псевдоменопаузальної терапії ВЕМ з застосовуванням агоністів гонадотропін-рілізінг-гормонів та антигонадотропінів.

При вивченні клінічної характеристики хворих на ВЕМ було виявлено‚ що больовий синдром спостерігався у 75,7% пацієнток, з них постійного характеру - у 53,3%, періодичного - у 22,4%. Альгоменорея була у 64,5% випадків‚ а. діспареунія - у 59,8% . Без болів захворювання перебігало у 24,5% жінок. Основними морфоструктурними чинниками больового синдрому при ВЕМ ми вважаємо наявність хронічних ендо- і міометритів у 41% пацієнток та порушення мікроциркуляції, змінювання проникності судин мікроциркуляторного русла з розвитком мембраногенного набряку строми ЕГ у 68% хворих, що приводить до здавлювання інтрамуральних нервових закінчень.

У 50,5% хворих мали місце рясні менструації, які у 15,9 % випадків приводили до анемії. Рівень гемоглобіну в анемізованих хворих на ВЕМ варіював від 46 до 108 г/л і в середньому складав 88,4 ±12,5 г/л. Рясні менструації (50,5%) та темно-коричневу кров'янисту мазанину до та після менструальної кровотечі (52,3%) у пацієнток з ВЕМ ми пов'язуємо: 1) з порушенням процесів відторгнення ЕЕ під час менструальної кровотечі внаслідок його неповноцінної секреторної трансформації, нечіткого розподілу на базальний і функціональний шари або відсутності такого розподілу, наявності гіперпластичних процесів, гетерогенності, поліморфізму, мозаїчності будови і патологічних змін; 2) з порушенням скоротливості матки внаслідок наявності серед гладком'язової тканини ЕГ .

Серед клініко-морфологічних форм ВЕМ найбільш симптомними були кістозна та вузлова‚ при яких частіше зустрічались рясні‚ болісні менструації (61‚9% і 78‚6%)‚ темно-коричнева мазанина (76‚2% і 57‚1%)‚ діспареунія (71‚4% і 78‚6%) та збільшені розміри тіла матки (середні розміри склали 12‚2±0‚9 і 10‚7±1‚2 тижнів вагітності відповідно). Розміри тіла матки в більшості випадків залежали від ступеня розповсюдженості ВЕМ та його клініко-морфологічної форми‚ але у 34,8% жінок з дифузним ВЕМ ІІІ ступеня розповсюдженості, у 28,6% - з вузловим і у 12,5% - з кістозним збільшення розмірів тіла матки було відсутнім або незначним.

При вивченні клінічної характеристики хворих на ВЕМ у залежності від періоду життя жінки було виявлено‚ що больовий синдром спостерігався у 83,9% хворих І-ї підгрупи, у 82,4% - ІІ-ї та у 52,0% - ІІІ-ї. У хворих усіх періодів життя частіше зустрічалися постійні болі, ніж періодичні: в І-й підгрупі - в 5,5 рази, в ІІ-й - в 1,6 і в ІІІ-й - в 2,3. Перебіг захворювання без болів зустрічали в 3,0 рази частіше в постменопаузі, ніж у репродуктивному віці і в 2,7 рази частіше, ніж у пременопаузі. Діспареунія була найбільш виражена у хворих репродуктивного періоду. Рясні менструації спостерігались найчастіше у хворих у пременопаузі ( 66,6%). Темно-коричнева мазанина до та після менструальної кровотечі серед жінок пременопаузального віку зустрічалась частіше в 1,3 рази, ніж серед пацієнток репродуктивного, і в 2,7 рази - ніж в анамнезі хворих постменопаузального. Середні розміри тіла матки у хворих підгрупи ІІ у 1,2 рази перевищували такі у хворих підгрупи І та у 1,6 рази - підгрупи ІІІ. Матка у переважної кількості пацієнток постменопаузального віку відрізнялась нормальними або незначно збільшеними розмірами. У 5,8% пацієнток в пременопаузі‚ у 32,0% в постменопаузі ВЕМ поєднувався з випадінням матки.

При ретроспективному вивченні архівних матеріалів Донецького державного регіонального центру охорони материнства та дитинства за 1990-1995 роки нами було встановлено, що частота ВЕМ серед хворих, яким виконана гістеректомія, складала 11,3%. З 285 хворих на ВЕМ з гістеректоміями діагноз ВЕМ було виставлено до оперативного лікування лише в 27 (9,5%) випадках. Найчастіше хворим на ВЕМ до операції виставляли діагноз міоми матки (56,1%)‚ що пов'язано зі схожістю клінічних симптомів цих двох захворювань ( підтверджено при порівняльному клініко-статистичному аналізі основної та ІІ контрольної групи ) . Крім того, ВЕМ сполучався з міомою матки у 56,1% пацієнток.

Ми провели дослідження інформативності найпоширеніших інструментальних методів діагностики ВЕМ, таких як ГСГ, УЗД і ГС.

Виявлено‚ що специфічним рентгенологічним маркером ВЕМ є лише візуалізація ендометріоїдних ходів у вигляді "законтурних тіней", коли просвіти трубчастих ендометріоїдних залоз, що сполучаються з порожниною матки, під час проведення ГСГ заповнюються рентгенконтрастною речовиною (5,6%). Запропоновані у літературі [Ю.Д.Ландеховський‚ 1988] різні варіанти рентгенологічної картини форми порожнини матки при ВЕМ зустрічались при "чистому" ВЕМ, при поєднанні ВЕМ і міоми матки, а також при "чистій" міомі матки, і тому не можуть вважатися специфічними тільки для ВЕМ.

Візуалізація ЕГ під час проведення трансвагінального УЗД, можлива, коли їх розміри перевищують розв'язувальну здатність ультразвукових датчиків і складають більш, ніж 1-2 мм, тобто одного поля зору при малому збільшенні мікроскопа [М.М.Дамиров та інші‚ 1994]. З обстежених нами 107 хворих на ВЕМ ЕГ мали такі розміри у 34,6% пацієнток, з них у 19,6% - з кістозною формою ВЕМ, у 13,1% - з вузловою, у 3,7% - з вогнищевою та у 30,8% - з дифузною. У 65,4% спостережень розміри ЕГ не перевищували 1-2 мм і тому не візуалізувались при УЗД. Крім того, ЕГ не мають капсули, яка б