МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

ХАРКІВСЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

ШЕВЧЕНКО Олександр Миколайович

УДК: 616.333-009.12-089

Хірургічне лікування ахалазії кардії

14.01.03 - хірургія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Харків – 2008

Дисертацією є рукопис.

Роботу виконано в ДУ “Інститут загальної та невідкладної хірургії АМН України”

Науковий керівник: лауреат Державної премії України, доктор медичних наук, професор

Бойко Валерій Володимирович,

ДУ “Інститут загальної та невідкладної хірургії АМН України”, директор; Харківський національний медичний університет МОЗ України, завідувач кафедри госпітальної хірургії;

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор,

Дуденко Володимир Григорович,

Харківський національний медичний університет МОЗ України,

професор кафедри факультетської хірургії.

доктор медичних наук, професор,

Бєлов Сергій Григорович,

Харківська медична академія післядипломноі освіти МОЗ України,

професор кафедри хірургії та проктології

Захист відбудеться « 22» травня 2008 р. о 13.30 годині на засіданні

спеціалізованої вченої ради Д.64.600.02 при Харківському національному медичному університеті за адресою: 61022, м.Харків, проспект Леніна, 4; тел. 707-73-27

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Харківського національного медичного університету (61022, м.Харків, проспект Леніна, 4)

Автореферат розісланий « 19» квітня 2008р.

Учений секретар

спеціалізованої вченої ради,

кандидат медичних наук, доцент Ягнюк А.І.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Ахалазія кардії, чи як її часто називають «кардіоспазм» - нервово м’язове захворювання, основними проявами якого, унаслідок дискінезії грудного відділу стравоходу, є дисфагія, регургітація, біль за грудиною. Клінічні прояви захворювання обумовлені затримкою у стравоході проковтнутої їжі внаслідок стійкого порушення рефлексу розкриття кардії при ковтанні, порушення перистальтики та тонуса грудного відділу стравоходу (Дегтярєва И.И. і співавт., 1999; Зайцев В.Т. і співавт., 1995; Holzman M.D. et al., 1998).

Тривала затримка харчових мас у стравоході призводить до виникнення езофагіта, а хронічний езофагіт є благодатним тлом для розвитку в стравоході злоякісних новоутворень (Гаджиєв О.Н. і співавт., 2001; Кіріакіді С.Ф. і співавт., 2001; Berrocal Т. et al., 1999). Аспірація стравохідного вмісту при регургітації призводить до розвитку бронхолегеневих захворювань: хронічного бронхіту, аспіраційної пневмонії, бронхоектазів, пневмосклерозу, абсцесу легень (Chiba N. et al., 2001; Cjsentini E. et al., 1997).

Вивчення ахалазії кардії залишається актуальним, оскільки причини недугу недостатньо вивчені, у його діагностиці та лікуванні відбувається багато помилок, а підходи до вибору методу лікування ахалазії кардії залишаються дискутабельними. Так, при визначенні показань до кардіодилатації деякі автори вважають, що її треба проводити лише на початкових стадіях захворювання (Шептулін А.А. і співавт., 1998; Соляників А. Д. і співавт., 2001; Duseja A. et al., 2001). Разом з тим чимало авторів виконують кардіодилатацїю за будь-якої стадії й незалежно від віку пацієнтів (Felix V.N. et al., 2003; Fuchs K.H. et al., 2003; Esposito P. S. et al., 1997).

Невизнаність усіх ланок етіопатогенезу хвороби обумовлює відсутність патогенетичного лікування ахалазїї кардії. Нерідко авторами пропонуються ті чи інші методи лікування, що базуються на невеликій кількості спостережень. Однак усі визнають, що на данний час будь-який вид лікування спрямований лише на усунення дисфагії й тому має симптоматичний характер (Csendes A. et al., 2006)

Немає єдиної думки й до вибору конструкції апарата для кардіодилатації. Деякі автори (Черноусов А.Ф. і співавт., 2000; Трухманов О.С. і співавт., 2002) віддають перевагу еластичним пневмо(гідро)кардіодилататорам, інші (Галінгер Ю.І. і співавт., 1999; Чернова Т.Г. і співавт., 2001) - металевим розширювачам. Багато авторів виконують кардіодилатацію всіма конструкціями розширювачів (Clouse R.E. et al., 2000; Banburu М.К. et al., 1999).

Нині одним з основних методів лікування ахалазії кардії, зокрема рецидивів дисфагії після попередніх операцій, є пневматична чи гідростатична кардіодилатація під рентгенологічним або ендоскопічним контролем. Під час проведення кардіодилатації немає критеріїв оцінки ефективності дилатації м'язів кардії, необхідної кількості, тривалості сеансу дилатації та інтервалів між ними (Казарян В.М. співавт., 2000; Anseimino M. et al., 1999; Annese V. et al., 2006).

Розвиток хірургічних утручань при ахалазії кардії, основоположниками якого були Gottstein та Heller минуло багато часу. За цей період було запропонованоно безліч модифікацій операцій позаслизової езофагокардіоміотомії.

Визначення показань до хірургічного лікування ахалазії кардії залишається дискутабельним. Деякі автори рекомендують оперувати при неефективності консервативної терапії й неможливості проведення дилататора через кардію (Черкасов М. Ф. і співавт., 2000; Івашкін В.Т., 2001). На думку інших, показанням до хірургічного лікування є відсутність ефекту після 3-х курсів кардіодилатації, що проводилися через стислий відрізок часу або ахалазія кардії IV стадії (Гаджиєв О.Н. і співавт., 2001; Singh R.P., et al., 2003; Kikuchi S., et al., 2006). Слід зазначити, що ефективність усіх модифікацій операцій, не зважаючи на їх численність, виявилася недостатньо високою, стосовно зниження ризику розвитку ускладнень у післяопераційному періоді - рефлюкс-езофагіту, пептичної виразки стравоходу, стриктури стравоходу й рецидиву захворювання. Ускладнення погіршують якість життя оперованих хворих, призводять до втрати працездатності, інвалідизації, вимагають повторних складних операцій. Незадоволеність результатами хірургічного лікування ахалазії кардії є основною причиною триваючого пошуку нових модифікацій операцій, головною метою яких є створення анатомічно й функціонально цілісної кардії, що дозволило, з одного боку, відновити порушенний пасаж їжі, з іншого - повністю запобігти развитку можливих ускладнень і рецидиву захворювання (Нікітенко А.І. і співавт., 2000; Саєнко В.Ф. і співавт., 2003; Carmona R. et al., 2000).

Наявність невирішених і суперечливих питань лікування хворих на ахалазію кардії свідчить про актуальність розробки та впровадження новітніх способів хірургічного та інструментального лікування ахалазії кардії.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертацію виконано згідно з науковою тематикою ДУ “Інститут загальної та невідкладної хірургії АМН України” під час роботи відділення захворювань стравоходу та шлунково-кишкового тракту в межах науково-дослідної роботи ВН 2.2002: ”Розробка профілактики та лікування поліорганної недостатності в умовах травматичної хвороби на підставі вивчення шлунково-кишкових дисфункцій і імунних зрушень”(№ державної реєстрації 0102 U 003237).

Мета дослідження. Поліпшення результатів хірургічного лікування хворих на ахалазію кардії шляхом розробки оптимального лікувально-діагностичного алгоритму та застосування модифікованих способів інструментально-хірургічної корекції.

Для досягнення цієї мети розв’язувались такі задачі:

1. Вивчити основні причини розвитку ахалазії кардії і її значення в порушеннях прохідності стравоходу.

2. Вивчити можливості інструментально – рентгенологічних методів у визначенні характеру й обсягу необхідного хірургічного лікування.

3. Вивчити динаміку ультраструктурних порушень клітин стравохідно-кардіальної зони залежно від стадії ахалазії кардії та визначити їх значення у виборі лікувальної тактики.

4. Вивчити особливості білкового метаболізму, його взаємозв'язок зі змінами імунної системи у хворих на ахалазію кардії та визначити іх значення для корекції лікувальної тактики.

5. Розробити алгоритм вибору способу інструментально – хірургічного лікування хворих на ахалазію кардії та запропонувати оригінальні способи, прилади й методики для проведення оперативних утручань.

6. Порівняти найближчі й віддалені результати інструментально - хірургічного лікування ахалазії кардії традиційними та розробленими оригінальними способами й методами, дати оцінку їх ефективності.

Об’єкт дослідження – ахалазія кардії.

Предмет дослідження – органи й тканини в ділянці нижнього стравохідного сфінктера, комплексне хірургічне лікування та кардіодилатація хворих на ахалазію кардії, ускладнення й причини рецидивів захворювання.

Методи дослідження – клінічні, лабораторні, біохімічні, ультразвукові, морфологічні, інструментальні (рентгенологічні, манометричні), функціональні (фіброезофагогастроскопія), електронно-мікроскопічні та статистичні.

Наукова новизна отриманих результатів. З'ясовано на значній кількості клінічніх спостережень, що провідне значення в порушенні прохідності кардії при її ахалазії мають порушення рефлексу розкриття кардії у вигляді одночасного скорочення в усіх відділах стравоходу при ковтанні та появі позаковткових "третинних" скорочень у середній і нижній третині стравоходу зі зниженою амплітудою. Установлені особливості порушень скорочувальної здатності стравоходу.

Запропонована й упровадженна оригінальна методика оперативного лікування ахалазії кардії.

Удосконалена конструкція апарата для пневмокардіодилатації та технологія проведення кардіодилатації.

Розроблений лікувально-діагностичний алгоритм вибору способу лікування хворих на ахалазію кардії, застосування якого дозволяє суттєво покращити результати хірургічного лікування.

Доведена можливість поліпшення результатів лікування хворих на ахалазію кардії шляхом впровадження розробленого этіопатогенетичного підхіду.

Розроблена комплексна діагностична тактика вибору способу лікування хворих на ахалазію кардії та профілактики ускладнень, що дозволяє індивідуалізувати її залежно від морфофункціонального стану стравохідно-кардіальной зони.

Визначені показання до виду, обсягу й характеру кардіодилатації та оперативного лікування, залежно від стадії ахалазії кардії. На підставі вивчення віддалених результатів визначені найбільш ефективні методи лікування залежно від порушень моторної функції грудного відділу стравоходу, що дозволяє понизити число ускладнень з 9,5% до 2,6%, а число рецидивів з 15,9% до 5,3%.

Практичне значення отриманих результатів. Розроблена оптимальна хірургічна тактика, яка дозволяє індивідуалізувати показання до хірургічного лікування хворих на ахалазію кардії. Розроблені модифіковані методики інструментального та хірургічного лікування ахалазії кардії можуть бути застосовані в практиці установ охорони здоров’я та дозволять покращити результати лікування хворих. Розроблені диференційовані показання до вибору методу хірургічної корекції, використання яких достовірно покращує результати лікування. Визначені переваги оперативних методик, що передбачають відновлення фізіологічних компонентів кардії в «пізніх» стадіях ахалазії кардії. На модифіковані методики отримані декларативні патенти України на винахід: № 21586 від 15.03.2007, № 11819 від 16.01.2006, № 7215 від 15.06.2005, № 11820 від 16.01.2006, № 7214 від 15.06.2005.

Результати досліджень упровадженні в роботу відділення захворювань стравоходу та шлунково-кишкового тракту ДУ “Інститут загальної та невідкладної хірургії АМН України” Основні положення проведених досліджень використовуються в навчальному процесі на кафедрі госпітальної хірургії ХНМУ.

Особистий внесок здобувача. Здобувачем особисто визначено мету та задачі дослідження, проведений збір та аналіз фактичного матеріалу, його статистична обробка. Ним розроблені пристрої та впроваджені методи діагностики й лікування ахалазії кардії, у співавторстві розроблені модифіковані методики оперативної корекції, які впроваджені в лікувальну практику. Автор особисто брав участь в обстеженні та хірургічному лікуванні більшості хворих, ним особисто сформульовані висновки та практичні рекомендації.

Апробація результатів роботи. Основні положення дисертації були представлені на III Науково-практичній конференції молодих учених Інституту загальної та невідкладної хірургії АМН України (Харків, 2005); IV - V Науково-практичних конференціях молодих учених Інституту загальної та невідкладної хірургії АМН України (Харків 2006, 2007); спільному засіданні вченої ради Інституту загальної та невідкладної хірургії АМНУ, кафедри госпітальної хірургії і кафедри невідкладних станів і анастезіології Харківського державного медичного університету (Харків 2007).

Публікації. Матеріали проведених досліджень та отриманих результатів відображені в 7 публікаціях, серед яких 4 статті – у виданнях, що входять до переліку ВАК України, 3 – у матеріалах і тезах науково-практичних конференцій, за темою дисертації отримано 5 деклараційних патентів України.

Обсяг та структура дисертації. Дисертаційна робота викладена на 189 сторінках комп’ютерного тексту й складається зі вступу, огляду літератури, розділів особистих досліджень, заключен-ня, висновків, практичних рекомендацій та списку використаних джерел. Ро-бота ілюстрована 51 рисунками й 27 таблицями. Список використаної літератури містить 217 джерел, з яких 129 – вітчизняних та 88 – іноземних.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. Основу роботи склали результати обстеження та лікування 139 хворих на ахалазію кардії, що перебували в клініці ДУ “Інститут загальної та невідкладної хірургії АМН України” з 1990 по 2005. Хворі були розподілені на дві групи: основну (76 пацієнтів), до яких була застосована запропонована хірургічна тактика та групу порівняння (63 хворих), де використовувались традиційні способи хірургічного лікування, що включали медикаментозну терапію, пневмокардіодилатацію, дилатацію апаратом Штарка, езофагокардіоміопластика за Готтштейн-Шалімовим (таб1,2). З ахалазієйю кардії I стадії було 15 хворих, II стадії – 40 пацієнтів, III стадії – 55 та IV стадії - 29 хворих.

Таблиця

Співвідношення хворих на ахалазію кардії за статтю та віком

Стать | Вік (роки) | Усього

15-20 | 21-44 | 45-59 | 60-74 | 75-89 | %

Чоловіки | 4 | 19 | 10 | 3 | - | 36 | 25,9

Жінки | 12 | 43 | 32 | 13 | 3 | 103 | 74,1

Всього

n% | 16 | 62 | 42 | 16 | 3 | 139

11,5 | 44,6 | 3,.2 | 11,5 | 2,1 | 100

Таблиця

Співвідношення давності захворювання та стадії ахалазії кардії

Давність

захворювання | Стадія ахалазії кардії

I | II | III | IV | Усього | %

До 1 року | 6 | 7 | 3 | - | 16 | 11,6

1-5 років | 9 | 20 | 34 | 7 | 70 | 50,4

6-10 років | - | 7 | 11 | 9 | 27 | 19,4

11-15 років | - | 4 | 3 | 5 | 12 | 8,6

Більше 15 років | - | 2 | 4 | 8 | 14 | 10

Усього n

% | 15 | 40 | 55 | 29 | 139

10,8 | 28,7 | 39,6 | 20,9 | 100

Між хворими основної та порівняльної груп не було істотних розходжень за ступенем тяжкості їхнього стану.

Причину захворювання 78 (56,1 %) хворих пов'язували з емоційно психічною травмою, 56 (40,2 %) - назвати не могли, Лише 5 пацієнтів (3,6 %) пов'язували ахалазію кардії з перенесеною травмою ділянці шийно-грудного відділу хребта, як можливим віддаленим наслідком.

Основною скаргою була дисфагія, яка спостерігалася у всіх хворих. У 67 (48,2 %) хворих дисфагія виникала при прийомі грубої їжі, у 51 (36,6 %) - після сильних переживань, у 16 (11,6 %) - під час поспішного вживання їжі, у 5 (3,6 %) хворих була відмічена парадоксальна дисфагія (краще проходила тверда їжа, ніж рідка).

Другим за частотою симптомом був біль за грудиною, який виникав під час або відразу після прийому їжі (у 83,4 % хворих). Біль зникав, зазвичай через декілька хвилин, після відчуття «провалення» їжі із стравоходу в шлунок.

Третім за частотою симптомом у хворих на ахалазію кардії була стравохідна відрижка. Вона відбувалася під час або незабаром після прийому їжі у хворих з I та II стадіями захворювання 19 хворих (13,6 %). Через декілька годин після їжі, уночі, у горизонтальному положенні, при нахилі тулуба вперед стравохідна відрижка спостерігалася більш ніж у половини хворих з III стадією захворювання 33 пацієнти (23,7 %) та у всіх хворих з IV стадією захворювання 29 хворих (20,8%). Утрата ваги спостерігалася у незначної частини хворих в пізніх стадіях захворювання.

Усім хворим проводилось комплексне лабораторне обстеження за уніфікованими загальноприйнятими лабораторними методами.

Для уточнення характеру, поширеності та глибини ультраструктурних, морфофункціональних змін стравоходу застосовувалось рентгенологічне дослідження стравоходу й шлунка, фіброезофагоскопія із щипковою біопсією стінки кардіального відділу стравоходу, манометрія стравоходу, стравохідно-шлункового переходу й шлунка.

Рентгенологічне дослідження хворих здійснювалося на рентгенологічному стаціонарному діагностичному апараті РУД-145-250-1. Рентгентелевізійне спостереження під час ендохірургічних утручань виконувалось з використанням ангіографічного апарата “Tridoras – Optimas – 1000 ” фірми Simens. Відеоендоскопія проводилась на обладнанні фірми Fujinon – відеоендоскопі Fujinon EVE WG – 88FP. Біопсійний матеріал тканини кардіального відділу стравоходу досліджувався за допомогою електронної мікроскопії: після фіксації фрагментів стравохідної тканини на ультрамікротомі УМТП – 4 (“Електрон”, Україна) виконували зрізи, які контрастували цитратом свинцю (за Рейнольдсом) та насиченому розчині уронілу ацетату, після чого вивчали їх на електронному мікроскопі ЕМ – 125 в умовах прискореної напруги 75,0 кВ.

Манометрія стравоходу проводилась за допомогою балонного методу та стандартних манометрів.

Серед методів лікування використовувались медикаментозна терапія, інструментальні методи (кардіодилатація за вдосконаленною методикою із застосуванням електростимуляції для відновлення перистальтичної активності стравоходу), хірургічні втручання (також за оригінальною методикою езофагокардіоміотомії з розширюючою езофагофундопластикою з відновленням анатомічних компонентів кардії).

Для вивчення віддалених наслідків лікування хворим було розіслано анкети власної розробки, які включали запитання про загальний стан хворого, наявність дисфагії та інших явищ ахалазії кардії.

При статистичній обробці клінічних данних використано ліцензовані програмні продукти (“Excel”, “Biostatistica”), що дозволило забезпечити необхідний рівень стандартизації; у варіаційних рядах визначали середнє арифметичне абсолютних (М) чи відносних (Р) величин, середнє квадратичне відхилення (±у) та середню помилку (±m). Достовірність різниці в показниках порівнюваних порівнюваних клінічних груп визначали за одностороннім критерієм Стьюдента (при t >1,96; р>0,05), відмінність групп за якісними показниками визначали за статистичним критерієм Хі – квадрат (С.Н.Лапач, 2004; А.В.Чубенко, 2003; О.Ю. Реброва, 2003).

Результати досліджень

Загальноклінічне обстеження виявило в більшості хворих значні порушення окремих ланок гомеостазу організму, що, по-перше, пов’язано з порушенням постачання необхідних речовин через звужений стравохід, по-друге – із запаленням у стравоході.

При контрастній рентгеноскопії стравоходу затримка контрасту над кардією була в усіх хворих і її тривалість була прямо залежною від стадії захворювання. Так, якщо у хворих з I стадією захворювання вона була в межах 0,5 хвилин, то з II стадією — уже дещо більше 1 години, з III стадією — до 2,5 годин і з IV стадією - до півтори доби.

Розширення діаметру стравоходу носило компенсаторний характер і не наступало тільки у хворих з I стадією захворювання, У хворих на ахалазію кардії II стадії діаметр стравоходу склав біля 3 см, з третьою стадією — близько 5 см і з IV стадією — до 8 см і більше. У двох пацієнтів з IV стадією захворювання стравохід був розширений до 13 см.

Форма стравоходу при ахалазії кардії I і II стадій не змінювалася. Для більшості хворих з III стадією ахалазії кардії була характерна веретеноподібна форма стравоходу, лише зрідка він був подовжений і мав S- образну форму. При ахалазії кардії IV стадії наступало подовження і S- подібне викривлення стравоходу.

Рентгенологічні ознаки катарального езофагіту виявлялися в наявності слизу в просвіті стравоходу, потовщенні, ригідності й зернистості його складок над кардією, були виявлені в значної частини хворих з III і IV стадіями захворювання (25 хворих).

З метою диференціальної діагностики між ахалазією кардії й органічним її стенозом, у 124 хворих з ахалазією кардії II - IV стадіями проводили проби Херста і з нітрогліцерином. Проба Херста була завжди позитивна при II стадії, у більшості хворих III і лише у 1/3 хворих IV стадією. При негативній пробі Херста 42 хворим (21 паціент з III і 21 хворий з IV стадією) провели пробу з нітрогліцерином. При проведенні цих проб, при ахалазії кардії відбувалося розкриття кардії й завжди був видимий не змінений рельєф її слизової оболонки, у протележність хворим на органічній стеноз.

При рентгенологічному дослідженні моторики грудного відділу стравоходу в нижній третині його при I стадії ахалазії кардії реєструвалися рідкісні неглибокі сегментарні скорочення, які у хворих з II стадією захворювання були частішими й глибшими. У пацієнтів з III стадією захворювання ці глибокі скорочення ставали рідкісними, а у хворих з IV стадією захворювання — перистальтика була різко ослаблена, що виявлялося рідкісними й поверхневими скороченнями (23 пацієнти) або відсутня (7 хворих).

При фіброезофагоскопії у хворих на ахалазію кардії першої стадії змін у стравоході не спостерігалося. У незначної частини хворих з II стадією визначався лише невеликий опір у ділянці кардії при введенні апарата в шлунок. При ахалазії кардії III стадії більш ніж у половини відчувався опір у кардії, наступило розширення просвіту стравоходу до 4-5 см, виявили явища езофагіту. У хворих з IV стадією захворювання завжди відчувався опір у кардії при проведенні ендоскопа в шлунок, грудний відділ стравоходу був значно розширений (більше 5 см), у хворих II –IV стадіями захворювання, як правило, виявлялися запальні зміни в стравоході у вигляді катарального або ерозивного езофагіта.

Манометрія стравоходу, стравохідно-шлункового переходу дозволила оцінити стан стравоходу й фізіологічної кардії у 87 пацієнтів, включаючи 16 осіб (контрольна группа) з відсутністю патології стравохідно-шлункової зони (таб. 3). У осіб контрольної групи, тиск в кардії при ковтанні, знижувався більш ніж на 90 %, то у хворих на ахалазію кардії данний показник знижувався в середньому на 40%.

Таблиця

Показники манометрії стравоходу та стравохідно-шлункового переходу

(Р±м) в групі порівняння та у хворих на ахалазію кардії

Показники манометрії стравоходу | Група

контролю | Стадії ахалазії кардії

I стадія | II стадія | III стадія | IV стадія

Внутрішньостравохідний тиск, мм.рт.ст. | 3.9±0.6 | 4.0±0.3 | 4.6±0.1 | 6.2±0.4** | 7.5±0.9*

Амплітуда у верхній третині стравоходу, мм.рт.ст. | 31.4±2.2 | 16.1±0.4* | 16.5±1.7* | 11.1±0.6** | 12.6±0.3**

Амплітуда в середній третині стравохода, мм.рт.ст. | 40.1±1.6 | 24.6±0.6* | 23.4±2.3* | 20.2±0.7** | 16±0.8**

Амплітуда в нижній третині стравоходу, мм.рт.ст. | 40.3±1.3 | 24.7±0.6* | 20.9±3.4* | 18.6±0.8** | 14.1±0.1**

Тиск у кардії, мм.рт.ст. | 19.9±0.8 | 20.1±0.6 | 20.2±1.0 | 21.2±0.6 | 28.6±0.4**

Довжина кардії, см. | 2.7±0.1 | 2.2±0.1* | 2.3±0.2 | 2.2±0.1 | 2.5±0.1**

Стравохідно-шлунковий градієнт тиску,

мм.рт.ст. | 15.6±0.9 | 12.9±0.7 | 12.7±1.2 | 14.5±0.5 | 12.4±0.8

Коефіцієнт (відношення тиску в кардії до внутрішньолункового). | 3.3±0.2 |

2.8±0.2 | 2.8±0.7 | 3.2±0.2 | 3.0±0.1

Тиск у кардії на момент її розкриття. (%) | 93.2±2.6 |

43.3±1.2* | 38.9±2.2 | 39.5±1.1** | 32.4±1.1**

* - Р < 0,05 від норми. ** - між стадіями патологічного процесу.

Спостерігалося поступово зростаюче щодо стадій патологічного процесу порушення перистальтики грудного відділу стравоходу у вигляді одночасного скорочення у всіх його відділах при ковтанні, наявність позаковткових «третинних» скорочень у середній і нижній третині стравоходу, зниження амплітуди скорочень стравохідної стінки. Позаковткові «третинні» скорочення спостерігались у всіх хворих на ахалазію кардії. У осіб групи контролю амплітуда скорочення у верхній третині стравоходу складала 31,4±2,2 мм. рт.ст., середній третині - 40,1±1,6 мм. рт.ст., нижній третині - 40,3±1,3 мм. рт. ст. У хворих на ахалазію кардії вона знизилась у всіх відділах у два рази й більше. Вираженість цих функціональних порушень грудного відділу стравоходу була в прямо залежною від стадії ахалазії кардії.

Для дослідження стану субмікроскопічної організації клітин стравоходу при ахалазії кардії використовували субопераційний і ендоскопічний матеріал біоптатів стінок стравоходу, узятих в ділянці кардіального сфінктера в 4 хворих I стадією ахалазії кардії, у 5 пацієтів з I I стадією ахалазії у 7 хворих з III стадією і у 9 пацієнтів з IV стадією процесу.

Проведене електронно-мікроскопічне дослідження клітинних компонентів кардіального відділу стравоходу у хворих з різним ступенем тяжкості ахалазії дозволило представити динаміку ультраструктурних порушень органел.

У хворих з першим ступенем тяжкості ахалазії виявлені початкові стадії розвитку дистрофічного процесу, що перебігає на рівні внутрішньоклітинних мембран. У клітинах поверхневого епітелію, гладких міоцитів і ендотеліоцитах кровоносних капілярів виявлені зміни мітохондрій як їх набухання й прояснення матриксу, які свідчать про порушення внутрішньоклітинної біоенергетики. Розширення цистерн гранулярно-ендоплазматичного ретикулума й гіпертрофія пластинчастого комплексу цитоплазми Гольджі указують на зниження синтетичної й репаративної функції цих клітин. Проте описані зміни ультраструктур цих клітин лежать у межах фізіологічної компенсації і є оборотними.

Надалі за збільшенням ступеня тяжкості ахалазії ці зміни переходять у стадію дистрофічного процесу.

У групах хворих з третім і четвертим ступенем тяжкості ахалазії дистрофічні процеси змінювалися деструктивними. У клітинах спостерігалися наростаючі процеси деструкції мембран мітохондрій, гранулярного ендоплазматичного ретикулума й зниження як кількості зв'язаних, так і вільних рибосом. Процеси зниження синтетичних реакцій, у поверхневих епітеліоцитах спричиняють собою зниження захисної функції, що виконується ними.

Слід особливо підкреслити розвиток функціональної недостатності м'язової пластинки, що розвивається в гладких міоцитах й виявляється в деструкції частини мітохондрій, зменшення числа мембран ендоплазматичного ретикулума, редукції пластинчастого комплексу цитоплазми Гольджі й різкому зменшенні кількості кавеол у цитоплазмі. Ці зміни призводять до порушення скорочуваної функції гладких міоцитів. Зменшення кількості кавеол, що беруть участь у процесах, пов'язаних з проведенням нервових імпульсів, призводить до дезорганізації синхронності актів «скорочення й розслаблення» гладких міоцитів.

Важливі ультраструктурні зміни ендотеліоцитов кровоносних капілярів, що призводять до гіпоксії слизистої оболонки стравоходу, Структурним підтвердженням розвитку гіпоксії є порушення структури мітохондрій, мембран ендоплазматичного ретикулума й комплексу Гольджі. Розпушування й вогнища деструкції мембрани цитоплазми вказують на порушення транспорту речовин і електролітів через капілярну стінку. Можливо, саме ці порушення впливають на скорочувану функцію стравоходу.

У 80% обстежених з ахалазією кардії спостерігалося порушення протеїнограми в бік підвищення глобулінової фракції. Кількісний аналіз показав, що у хворих на ахалазію кардії III-IV ступеня понижена кількість білка в зоні преальбумінів і альбуміну й збільшений вміст -1 антитрипсину, гаптоглобінів -2 - макроглобуліну й церулоплазміну, як складових -1, -2 і фракцій. При цьому відмічено, що підвищення цих фракцій відбувалося по різному, якщо фракції -1 і -2 збільшувалися в 1,5-2 рази в порівняно з контролем і складали 5,992,32 % та 12,335,35% відповідно відносно контролю 3,91,2% та 8,81,4, то - фракція збільшувалася й складала 15,472,58%, щодо контролю 13,01,3%. При дослідженні особливостей змін імунної системи у хворих з різними стадіями розвитку ахалазії кардії нами встановлена тенденція до посилення фагоцитозу. Наголошувалося посилення фагоцитозу й підвищення активності системи комплемента й виражалося таким чином: відбувалося підвищення фагоцитарного індексу, фагоцитарного числа й індекса завершеності до 78,78,4%, 5,10,5ед. і 1,20,2 відповідно (у групі контролю ці показники були 73,10,9%, 3,60,14 од. та 1,10,2 од.), гемолітична активність комплемента підвищувалася до 1,30,1 у.од. щодо групи контролю 1,00,1у.од. При цьому наростав титр аутоіммунних антитіл, що відображають ступінь елімінації запальних елементів з організму й складав 56,05,0% щодо контролю, що становить 355,0%. Зміни в -фракції були найменше значними і складали 19,966,55% щодо контрольної групи 18,52,9%, що відповідало незначним змінам у концентрації імунних глобулінів, що складали 3,540,31г\л для імуноглобуліну А (контроль 3,02г\л), 1,10,23г\л для імуноглобуліну М (контроль 1,00,5г\л) і 12,122,4г\л для імуноглобуліну G (контроль 12,04,0г\л). Відбувалися порушення білкового обміну, взаємозв'язані із запальним процесом у стравоході. Виявлений взаємозв'язок білкового обміну й змін імунної системи. Порушення білкового обміну, особливо білків гострої фази, у хворих на ахалазію кардії були виявлені в III - IV стадіях і пов'язані з вторинним запальним процесом у стравоході, що відбивалося також на показниках імунної системи (зростання титру аутоіммунних антитіл, концентрації імунних глобулінів, підвищенні активності мононуклеарно-фагоцитуючої системи й системи комплемента).

З 139 обстежених нами хворих ахалазією кардії, більшості з них 97 пацієнтам - 69,8% була проведена кардіодилатація. Кардіодилатацію не вдалося провести 7 хворим (5.0 %). Десять пацієнтів (7,2%) від кардіодилатації категорично відмовилися. Трьом пацієнтам (2,2 %) кардіодилатація не проводилася через загальний важкий стан. Серед пацієнтів з невдалою кардіодилатацією у 5 осіб була III стадія і у 2 осіб IV стадія ахалазії кардії. Причиною безуспішної кардіодилатації була неможливість проведення кардіодилататора через кардію.

Разом з тим у більшості пацієнтів з III і IV стадіями ахалазії кардії кардіодилатацію виконати вдалося, не зважаючи на те, що рентгенологічно визначалося виражене звуження кардії. У 5 пацієнтів це потребувало попереднього бужування стравоходу за ниткою направником.

У групі порівняння застосовували пневмокардіодилатацію у 21(58,3%) пацієнта, кардіодилатацію апаратом Штарка у 15(41,7%) хворих. В основній групі 17 (27,9%) хворим була застосована пневмокардиодилатація, 44(72,1%) пацієнтам, розширення кардії проводили за допомогою вдосконаленого нами пневмокардіодилататора з використанням електростимуляції (Деклараційний патент Украіни № 7214).

Електростимуляцію частіше проводять модульованим струмом 0,5-1 ма з частотою 50 Гц, використовуючи апарати «Амліпульс-4», «Амліпульс-5». Безпосередня кардіодилатація проводилася під манометричним контролем.

У результаті проведених досліджень було відмічено, що у 53 (86,8 %) хворих основної групи, у яких застосовувалася кардіодилатація, зникли основні клінічні симптоми захворювання (дисфагія, регургітація, давлячі болі за грудиною після їжі). При рентгенологічному дослідженні кардія у них була вільно прохідна для густої барієвої суспензії, діаметр стравоходу був дещо зменшений у розмірах порівняно з вихідними даними, визначався газовий міхур шлунка. За даними езофагоманометрії після кардіодилатації тиск в кардії в середньому знизився на 52 %, стравохідно-шлунковий градієнт тиску — на 53,5 %, коефіцієнт - відношення тиску у кардії до внутрішньошлункового — на 34% в порівнянні з вихідними даними. Ці результати були розцінені як добрі.

У 21 (58,3%) пацієнта групи порівняння, у яких застосовувалася кардіодилатація відмічалося вільне проходження по стравоходу рідкої й кашоподібної їжі з короткочасною затримкою твердої їжі, унаслідок чого пацієнти вимушені були запивати її водою. За даними езофагоманометрії після кардіодилатації тиск у кардії в середньому був понижений на 33 %, стравохідно-шлунковий градієнт тиску — на 35 %, коефіцієнт — відношення тиску в кардії до внутрішньошлункового — на 35 % в порівнянні з початковими даними. Ці результати ми розцінили як задовільні.

У 2 хворих групи порівняння (5,6%) після 3 сеансів кардіодилатаци дисфагія не зникла. Рентгенологічно зберігалася затримка барієвої суспензії над кардією, діаметр стравоходу не зменшився. Ці результати ми розцінили як незадовільні. У подальшому цим хворим було проведено оперативне лікування.

Віддалені результати лікування ахалазії кардії методом кардіодилатації вивчені у 71 пацієнта (73,1%) в терміні від 3 місяців до 11 років, з них 39 пацієнтів основної групи і 32 порівняння. Ефективність кардіодилатації оцінювали за тимиж критеріями, що й найближчі результати. Було встановлено, що після першого курсу кардіодилатації у 49,2 % (35 пацієнтів) основної групи наступило стабільне відновлення прохідності кардії. Ці результати лікування аналізовані через 3 – 5 років були розцінені нами як добрі.

У 12 хворих групи порівняння (33,3%) виник рецидив захворювання в різні терміни після лікування, що потребувало проведення повторних курсів кардіодилатації. У результаті з цих 12 пацієнтів відновити прохідність кардії вдалося у 7 хворих, а у інших 5 пацієнтів навіть багатократні курси кардіодилатації виявилися безуспішними, що стало показанням до оперативного лікування.

У результаті після кардіодилатації добрі результати були отримані в переважного числа хворих (88,7 %) основної групи.

У двох хворих (2,8 %) при хвилюванні, нервових переживаннях періодично з’являлася дисфагія та болі за грудиною після їжі. Але це не заважало їм працювати й за медичною допомогою вони не зверталися. Ці результати були розцінені як задовільні.

До незадовільних віднесені результати лікування 8 хворих. У них відновити прохідність кардії не вдалося, не зважаючи на багатократні курси кардіодилатації вони були оперовані. У 39,9 % хворих (29 пацієнтів) виник рецидив захворювання в різні терміни після лікування, що потребувало проведення повторних курсів кардіодилатації. У результаті з цих 29 пацієнтів відновити прохідність кардії вдалося у 21, а у інших 8 хворих навіть багатократні курси кардіодилатації виявилися безуспішними.

Оперативне лікування проведене 42 пацієнтам (30,2 %). Застосовувалися різні види операцій. Хворі оперовані відкритим доступом. За розробленою в клініці методикою (декларативний патент України № 21586) оперовано 15 хворих.

Удосконалена методика полягає в продольній езофагокардіоміотомії й відновленні замикаючої функції кардії (що попереджає виникнення ускладнень в найближчому і віддаленому післяопераційному періоді: рефлюкс-езофагит, пептичні виразки й стриктури стравоходу), а також рецидиву захворювання. Небходною умовою було відновлення зруйнованого зв'язкового апарата стравоходу й кардії (стравохідно-діафрагмальних, діафрагмально-фундальних і кардіо-діафрагмальних зв'язок) з метою запобігання зміщення абдомінального відділу стравоходу, кардії і дна шлунка в заднє средостіння й таким чином, виключення можливості розвитку ковзаючою грижі стравохідного отвору діафрагми.

У групі порівняння виконано 16 (25,3%) хворим – езофагокардіоміотомія з фундофренопексиєю, 11 (17,4%) пациентам - езофагокардіоміотомія з фундоплікацією за Ніссеном. У основній групі 15(19,7%) пацієнтів, застосовували - езофагокардіоміотомію з розширюючою езофагофундопластикою.

Про ефективність операцій робили висновок за суб'єктивними відчуттями (наявність дисфагії, регургітації, болей за грудиною), а так само за даними об'єктивних методів дослідження рентгеноскопії стравоходу й езофагоманометрії. У найближчому післяопераційному періоді у двох пацієнтів групи порівняння (3,1%) виникла транзиторна дисфагія. Один хворий був з III стадією, а другий - з IV стадією захворювання. При рентгеноскопії стравоходу в них виявили невелике зменшення діаметру стравоходу (на 1-1,5 см в порівнянні з вихідними даними), короткочасну затримку барієвої суспензії над кардією з висотою контрастного стовпа до 3-4 см. При манометрії стравоходу виявлялося незначне підвищення амплітуди скорочення стравохідної стінки в середній і нижній третині його (на 3-5 мм рт.ст. в порівнянні з попередньою), тиск у кардії знизився до 13-15 мм рт.ст. (початковий тиск — 22 - 24 мм рт.ст.), стравохідно-шлунковий градієнт тиску знизився до 7 - 9 мм.рт.ст. (попереднє — 16 - 18 мм.рт.ст.), коефіцієнт — 2,1 - 2,5 (попередній — 3,7 - 4), незначне збільшення довжини кардії (до 0,5 см в порівнянні з попередньою).

У решти хворих у найближчому післяопераційному періоді зникали всі симптоми захворювання.

Отримані дані клінічного та лабораторного обстеження хворих та результатів їх лікування різними методами дозволили сформувати а л г о р и т м л і к у в а н н я х в о р и х н а ахалазію кардії (рис 1).

Віддалені результати вивчені в 16 пацієнтів основної групи й у 11 хворих групи порівняння. У 13 пацієнтів (81,2%) основної групи і 5 хворих (45,2%) групи порівняння дисфагія і регургітація зникли, зрідка з'являвся біль за грудиною, але хворі не надавали цьому значення й продовжували працювати, до лікаря не зверталися. До задовільних результатів 3 (18,7%) пацієнти основної групи і 4 (36,3%) хворих групи порівняння віднесли появу дисфагії, болі за грудиною при швидкому прийомі їжі й при нервово стресових ситуаціях. Іноді виникала регургітація. При рентгеноскопії стравоходу виявлялася невелика затримка барієвої суспензії над кардією, збільшення її діаметра на 5 мм в порівнянні з початковими даними. У середній і нижній третині стравоходу зберігалися неперистальтичні скорочення, визначався невеликих розмірів газовий міхур шлунка.

У 1 (9,1%) пацієнта групи порівняння віддалений результат хірургічного лікування розцінений як незадовільний. З'явилася виражена дисфагія (1,3 року після оперативного лікування), болі за грудиною при прийомі їжі, стресових ситуаціях. Виникала регургітація. При рентгеноскопії стравоходу наголошувалася затримка барієвої суспензії над кардією, збільшення її діаметра на 15 мм в порівнянні з вихідними даними.

Таким чином, добрі результати хірургічного лікування отримані у 81,2% хворих основної групи і у 45,2% пацієнтів групи порівняння. Задовільні - у 18,7 % хворих основної групи й у 36,3% пацієнтів групи порівняння. Незадовільних результатів в основній групі пацієнтів ми не спостерігали. У групі порівняння відмічено 9,1% незадовільних результатів. Летальних результатів не було.

ВИСНОВКИ

1. Ахалазія кардії у всіх випадках розвивається внаслідок спочатку функціональних, а надалі виражених морфологічних порушень прохідності стравоходу, основною причиною яких нами були виявлені порушення перистальтики грудного відділу стравоходу як одночасне скорочення всіх його відділів при ковтанні, появі позаковткових скорочень у середній і нижній третині стравоходу, зниженні ампліпуди скорочень стравохідної стінки. Спостерігається як правило (74,1%) у хворих жіночої статі, переважно (у 56,1%) осіб працездатного віку, що звернулися (в 69,8%) через 1 – 10 років від момента початку захворювання у з’язку з розвитком пізніх (у 60,5%) стадій патологічного процеса ( III стадія – 39,6%, IV стадія – 20,9%).

2. Розгорнену функціонально діагностичну характеристику вираженості ахалазії кардії можливо отримати при комплексному обстеженні, що включає оглядове, контрастне й кінематографічне рентгенологічне дослідження, фіброезофагоскопію й манометрію стравоходу. Дані методи, є визначальними в лікувальній тактиці та післяопераційному функціональному моніторингу.

3. Електронно-мікроскопічне дослідження клітинних компонентів (поверхневих епітеліоцитів, міоцитів, ендотеліоцитів кровоносних капілярів) кардіального відділу стравоходу дозволило виявити чітку динаміку наростання порушень внутріклітинної біоенергетики, зниження синтетичної й репаративної функції цих клітин, переходу в стадію дистрофічного процесу подальшої деструкції.

4. Порушення білкового обміну, особливо білків гострої фази, у хворих на ахалазію кардії були вияалені в III - IV стадіях і пов'язані з вторинним запальним процесом у стравоході, що відбивалося також на показниках імунної системи (зростання титру аутоіммунних антитіл, концентрації імунних глобулінів, підвищенні активності мононуклеарно-фагоцитуючої системи і системи комплемента). Тому як в передопераційному, так і післяопераційному періоді доцільне проведення протизапальної, імунокорегуючої терапії.

5. Розроблений лікувально – діагностичний алгоритм свідчить, що хірургічне лікування хворих на ахалазію кардії повинне базуватися на мініінвазивних інструментальних методиках – кардіодилятації з відновленням рухової активності стравоходу електростимуляцією.

6. Оперативне лікування “пізніх” стадій ахалазії кардії необхідно виконувати лапаротомним доступом, шляхом езофагокардіоміотомії з розширюючою антирефлюксною езофагокардіофундопластикою по запропонованою нами методикою, що