Міністерство охорони здоров'я України

Одеський державний медичний університет

Запорожець Євген Олександрович

УДК 616.831-009.11-031.4-036.8-06:616.8-009.12-092

Електронейроміографічні особливості

тонічно-рухових та вегетативно-адаптаційних

порушень у хворих після мозкового інсульту

та патогенетичне обгрунтування Їх терапії

14.03.04. — патологічна фізіологія

А в т о р е ф е р а т

дисертації на здобуття наукового

ступеня кандидата медичних наук

Одеса - 1999

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Одеському державному медичному університеті МОЗ України і Одеському обласному психоневрологічному диспансері МОЗ України

Науковий керівник: доктор медичних наук, заслужений діяч науки і техніки, професор Гоженко Анатолій Іванович, Одеський державний медичний університет МОЗ України, професор кафедри патологічної фізіології

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, заслужений діяч науки і техніки, професор Шандра Олексій Антонович, Одеський державний медичний університет МОЗ України, завідуючий кафедрою нормальної фізіології

кандидат медичних наук, старший науковий співробітник Левинський Михайло Валентинович, центр реабілітації дітей-інвалідів м. Одеса, головний лікар

Провідна установа: Донецький державний медичний університет ім. М.Горького МОЗ України, кафедра патологічної фізіології

Захист відбудеться "24" травня 1999 року о 13 00 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д. 41.600.01 при Одеському державному медичному університеті (270026, м. Одеса, пров. Валіховський, 2)

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Одеського державного медичного університету (270026, м. Одеса, пров. Валіховський, 3)

Автореферат розіслано "22" квітня 1999 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради Д. 41.600. 01 д.м.н., професор Демідов В.М.

Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. Значне зростання в останні роки кількості судинних вогнищевих ушкоджень головного мозку супроводжується підвищенням кількості летальних випадків та ростом числа непрацездатного та виключеного з соціального життя населення (Виленский Б.С. с соавт., 1989; Гусев Е.И. с соавт., 1995; Белова А.Н., 1996; Кадыков А.С., 1996 та ін.).

Соціально-економічні аспекти проблеми мозкового інсульту характеризуються, в основному, двома обставинами. Мозковий інсульт буває, як правило, у тому віці, коли людина сягає найбільшого досвіду та фахової вартості для суспільства. Наслідки мозкового інсульту суттєво інвалідизують людей, роблять з них хворих, які потребують постійної допомоги та додаткових зусиль суспільства: витрати на медичне обслуговування та догляд, створювання особливих умов вдома для їхнього утримування. Розлади, які настають після перенесеного інсульту,— рухово-тонічні і вегетативно-адаптаційні — зумовлюють ступінь інвалідизації цієї категорії хворих. В зв'язку з цим особливий інтерес представляють питання рухової реабілітації та відновлення вегетативно-адаптаційних функцій у цієї категорії хворих. Лікування таких хворих є індивідуальним та базується на глибокому вивченні особливостей перебігу хвороби у конкретному випадку. В зв'язку з цим великого значення набуває патофізіологічний підбір лікувальних препаратів, які впливають на основні механізми реабілітації рухової та вегетативної сфер.

Вивченню патогенетичних особливостей рухово-тонічних та вегетативних розладів у хворих з наслідками перенесеного інсульту присвячено багато робіт як вітчизняних, так і зарубіжних авторів (Курако Ю.Л., Вайсфельд Д.Н., 1981; Fellows S.J. еt al, 1994; Кадыков А.С.,1997 та ін.). В останні десятиліття в зв'язку з впровадженням в медицину передових технологій реєстрації та обробки даних стало можливим одержувати точні показники діяльності центральної та периферичної нервової системи. Однією з цих методик є електронейроміографія (ЕНМГ), яка дає змогу досліджувати функціональні особливості діяльності ЦНС, периферичної нервової системи, синапсів, м'язів. Методика дослідження не є стандартною, як, наприклад, електроенцефалографія, і проводиться безпосередньо лікарем. На жаль, ця методика у нашій країні не знаходить широкого впровадження, тому що є складною у виконанні та потребує коштовної апаратури. Це пояснює інформаційну обмеженість у науковій періодиці з цього питання.

Робилися неодноразові спроби співставлення електрофізіологічних та клінічних результатів у цієї категорії хворих. В зв'язку з тим, що в більшості досліджень вивчались окремі показники та особливості рухово-тонічних розладів, електрофізіологічні результати обіймають обмежені клінічні феномени, іноді спостерігається розбіжність результатів у швидкості поширення імпульсу (ШПІеф) по рухових волокнах периферичних нервів, амплітуди М-відповіді, електроміографічних макрозразків тонусу, основних параметрів викликаного шкірного симпатичного потенціалу (ВШСП — SSR у англомовній літературі) (Юсевич Ю.С., 1972; McComas A.J. et al., 1973; Дубровская Л.К., 1977; Uncini A., et al., 1992; Гусев Е.И. с соавт., 1993 та ін.). В таких випадках знаходження узагальнюючих кореляцій між клінікою та електрофізіологією є складним завданням. Наявна інформація з цього питання з узагальнюючими висновками нечисленна.

В останні роки в зв'язку з впровадженням в медицину потужної реєструючої та обчислювальної техніки тенденція розвитку ЕМГ-досліджень у економічно розвинутих країнах рухається в напрямку деталізації обставин та отриманих результатів в ході експерименту, впливу "мікропричин" на кінцеві результати. З'явилося багато нових ЕМГ-методик вивчення нервової системи. Спостерігається чітка тенденція до розшарування між клінічними потребами в електрофізіології та метою експериментів, які проводяться: експериментально одержані дані та висновки випереджають можливе практичне їх використання. Переважна більшість наукових клінік оперує транскраніальною магнітною стимуляцією мозку з подальшою реєстрацією М-відповіді для дослідження діяльності моторних зон кори. В той же час необгрунтовано "забуваються" досить прості у виконанні та досить інформативні ЕМГ-методики інтегрального функціонального вивчення діяльності м'язів. У вивченій літературі згадувань про використання ВШСП як кількісного динамічного показника адаптації ми не знайшли.

Наявність у медичній практиці чітких способів контролю діяльності центральної нервової системи та ефективних інструкцій щодо вибору лікарських препаратів допоможе суттєво підвищити ефективність лікування. Розробка точних способів ЕНМГ-обстежень для визначення якісних та кількісних особливостей рухово-тонічних і адаптаційно-вегетативних розладів, максимально наближених до практичних потреб у цій галузі медицини, безумовно, представляє великий інтерес.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота ініціативна.

Мета дослідження — дослідження електронейроміографічних особливостей механізмів тонічно-рухових та вегетативно-адаптаційних порушень у хворих після мозкового інсульту для удосконалення шляхів патогенетичної терапії.

Для досягнення вказаної мети необхідно вирішити наступні завдання:

1.Провести ЕМГ-аналіз кількісних та якісних особливостей м'язового тонусупаретичних кінцівок та співставити його з клінічно наявними м'язовими тонічними розладами.

2.Вивчити ШПІеф по периферичних нервах кінцівок (n. medianus, n. peroneus profundus) з паретичної та з інтактної сторін в залежності від півкульної латералізації вогнищевого судинного ушкодження.

3.Розробити об'єктивні нейрофізіологічні методики для кількісної оцінки діяльності вегетативної нервової системи (ВНС) та адаптаційних можливостй (АМ) організму та провести нейрофізіологічний аналіз АМ в залежності від півкульної латералізації мозкового ушкодження.

4.Провести нейрофізіологічний аналіз вегетативних розладів з оцінкою функціонального стану надсегментарного та сегментарного відділів ВНС в залежності від півкульної латералізації судинного вогнищевого ушкодження.

5.На основі одержаних даних патогенетично обгрунтувати доцільність використання вегетотропних і адаптогенних препаратів в залежності від півкульної латералізації судинного вогнищевого ушкодження та препаратів, які впливають на м'язовий тонус, в залежності від ступеня його підвищення.

Наукова новизна одержаних результатів.

1.Встановлена наявність якісної розмаїтості тонічних розладів у клінічно однорідній групі хворих із "спастичними післяінсультними парезами", проведена статистична обробка частоти цих розладів в залежності від клінічного ступеня підвищення тонусу.

2.Розроблений новий нейрофізіологічний спосіб кількісної оцінки функціонального стану симпатичного відділу (СВ) ВНС.

3.У процесі виконання роботи розроблено оригінальну методику, яка дозволяє дати кількісну оцінку АМ організму до будь-якого подразника.

4.За допомогою розроблених нейрофізіологічних методик визначені особливості та ступені тяжкості перебігу адаптаційно-вегетативних розладів у хворих в залежності від півкульної латералізації та сторони дослідження.

5.На основі отриманих даних патогенетично обгрунтована необхідність клініко-експериментальної перевірки диференційованого використання вегетотропних і адаптогенних препаратів в залежності від півкульної латералізації вогнищевого ушкодження та препаратів, які впливають на м'язовий тонус, в залежності від особливостей ЕМГ-патерну тонічного розладу.

Практичне значення одержаних результатів.

1.Розроблений комплекс нейрофізіологічних методів вивчення стану ВНС, адаптаційних здібностей організму та характеру тонічних розладів дозволяє об'єктивізувати ступінь тяжкості та характер цих порушень, оцінити динаміку та дати прогноз цих розладів.

2.Одержана за даними методиками інформація про особливості перебігу хвороби дає змогу динамічно спостерігати за змінами у діяльності ВНС та змінами м'язового тонусу, своєчасно корегувати лікувальні комплекси.

3.Викладена в роботі статистична обробка особливостей вегетативно-адаптаційних та м'язових тонічних розладів дозволяє передбачати основні, принципово різні механізми реалізації цих порушень, навіть коли клінічно вони неяскраві та без проведення нейрофізіологічного обстеження.

4.Виявлені механізми особливостей вегетативно-адаптаційних розладів в залежності від півкульної латералізації інсульту розширюють наукові уявлення про функціональну асиметрію мозку.

5.Розроблені методики дозволяють дати кількісну оцінку якісному стану (адаптації) до будь-якого подразника (світлового, звукового, електричного, холодового тощо). Це дасть змогу використовувати ці методики при професійному відборі робітників на підприємства з підвищеними рівнями професійних шкідливостей, з визначенням стрес-протекторних здібностей осіб, що обстежуються, до цих шкідливих подразників; дозволить вчасно звернути увагу на зміни адаптації та розпочати лікування в доклінічній стадії.

Результати проведених досліджень використовуються в практиці лікування в Українському науково-практичному об'єднанні "Медицина транспорту".

Особистий внесок здобувача.

1.Самостійно проведене електроміографічне вивчення залежності якісних та кількісних показників м'язової спастичної гіпертонії від ступеня її підвищення.

2.Самостійно проведене дослідження залежності ШПІеф від сторони дослідження та півкульної латералізації вогнищевого ушкодження.

3.Самостійно проведене вивчення залежності вегетативних розладів від півкульної латералізації за допомогою власної розробки способу статистичного аналізу ВШСП.

4.При виконанні дисертації використані методики:—

вивчення АМ організму (Патент 24159 А Україна, МПК 6 А 61 В 5/0476, А61 В 5/0484. Спосіб оцінки адаптаційних можливостей організму людини/ Запорожець Є.О., Волянський В.Ю., Горанський Ю.І., Помазанова Т.М., Радімов С.М. — Реєстраційний номер заявки 97073764; 15.07.1997) ступінь участі: теоретичне обгрунтування (100%), розробка методики (90%), апробація (90%) з метою пошуку відмінності цого показника у право- і лівопівкульних хворих.—

реєстрація сумарної ЕМГ м'язів та спосіб попереднього обчислення показників потужності м'язу (Курако Ю.Л., Зубкова Л.П., Ганчо В.П., Запорожец Е.А. Роль электростимуляции мышц челюстно-лицевой области в реабилитации больных с функциональными нарушениями при аномалиях прикуса // Курортология и физиотерапия: Респ. межвед. сб.— №25 — К:Здоровья, 1992, С. 56-58.). Вклад: обгрунтування (25%) та розробка (30%) ЕМГ-методики оцінки ефективності лікування, її впровадження (30%), математична обробка електроміограм (25%), прораховування кореляцій між електрофізіологічними і клінічними показниками (40%).

Апробація результатів дисертації проведена на засіданні вченої ради "Державного підприємства Українського науково-дослідного інституту морської медицини" (10.11.1998 р.), на засіданні кафедри патологічної фізіології ОДМУ (01.09.1998 р.).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 4 наукові праці та отримано патент на винахід.

Обсяг і структура роботи. Дисертаційна робота викладена на 124 сторінках друкованого тексту і складається з вступу, огляду літератури, матеріалів та методів дослідження, результатів власних досліджень, аналізу результатів досліджень, висновків, списку використаних джерел, який вміщує 217 позицій, в тому числі 155 вітчизняних та 62 іноземних; ілюстрована 8 таблицями, 48 рисунками.

Основний ЗМІСТ РОБОТИ

У першому розділі наведено огляд літератури з проблем рухово-тонічних та вегетативно-адаптаційних порушень у хворих після перенесеного мозкового інсульту; вміщує шість підрозділів.

Перші два підрозділи присвячені патогенезу та методам дослідження тонічно-рухових розладів та порушенням у периферичному нейромоторному апараті. В третьому - шостому підрозділах наведені сучасні уявлення про роль вегетативної нервової системи в процесах адаптації, півкульна представленість вегетативних утворень, електроміографічні методи вивчення вегетативної нервової системи. Відмічено, що залишаються невизначеними питання про відсутність окремих викликаних шкірних симпатичних потенціалів під час дослідження, часто спостерігається значна лабільність його основних показників. Все це ускладнює інтерпретацію отриманої інформації та виявлення клініко-електрофізіологічних кореляцій. В зв'язку з цим досьогодні не вироблені концептуальні рішення методології дослідження та статистичної обробки інформації з використанням методу ВШСП.

У другому розділі представлені об'єкти та методи дослідження. Дослідження проводились у Одеському обласному психоневрологічному диспансері та на кафедрі нервових хвороб ОДМУ*. Обстежено 70 осіб: контрольна група (30), віком 17-64 роки, та хворі (40), віком 38-74 років з наслідками перенесеного інсульту у вигляді "післяінсультних спастичних геміпарезів". Хворі були розподілені у наступні групи: 1). В залежності від півкульної латералізації судинного вогнищевого ушкодження: а) розташування вогнища у лівій півкулі (20 осіб), б) розташування вогнища у правій півкулі (16 осіб), в) непівкульне розташування (4); 2). В залежності від ступеня підвищення м'язової спастики: а) з клінічно незмінним тонусом або незначним його підвищенням чи зниженням (15 осіб)— I група, б) з помірним підвищенням, яке потребувало певних зусиль для його подолання з боку дослідника (12 осіб)— II група, в) із виразною гіпертонією (13 осіб) — III група. Дослідження проводились з початку періоду реабілітації рухових функцій. Вік, стать хворих та тип інсульту не враховувались.

Використовувались наступні методики:

1.Уточнення якісного та кількісного розподілу тонічних особливостей паретичних м'язів руки проводилось відведенням та подальшою статистичною обробкою біопотенціалів від m. flexor carpi ulnaris, як представника згинаючої групи м'язів руки, та m. extensor carpi radialis brevis, як представника розгинаючої групи м'язів руки. Реєстрацію біопотенціалів проводили в декілька якісно різних станах супрасегментарного контролю діяльністю м'язів: в стані повного м'язового розслаблення - стані спокою (СС) та при виконаннях проб на виявлення імітаційної синкінезії (ІС); вивчались якісні зміни сумарної ЕМГ при розтягуванні м'язів. Окремо вивчалась діяльність філогенетично наймолодшого м'язу ноги — m. tibialis anterior, який найбільш потерпає після перенесеного інсульту. Тривалість експерименту становила 3,1с. Кількісна характеристика ЕМГ ("потужність" м'язу) представлена інтегралом її у одиницях мВ*с.

2.Вивчення ШПІеф по рухових волокнах n.medianus на рівні передпліччя та n.peroneus profundus на відтинку гомілки.

3.Вивчення вегетативних та адаптаційних розладів за вищевказаною оригінальною методикою шляхом визначення основних параметрів ВШСП — амплітуди (А) та латентного періоду (ЛП) та їх динаміки. Особливістю даного

експерименту було визначення середніх величин цих параметрів та вивчення

їхньої динаміки у довгому ряді серійних послідовних іспитів. Довжина такого ряду підбиралася індивідуально, згідно з наступними правилами: а) дослідження вважалось закінченим, коли послідовно не генерувалось 3 ВШСП, або загальна кількість непослідовно відсутніх потенціалів дорівнювала 4; б) у разі, коли вищевказані умови не виконувалась, кількість іспитів обмежувалася 30-ма з кожної сторони, тобто 60 для кожного піддослідного. Технічно дослідження проводились за стандартних умов, які виключали вплив сторонніх факторів.

4.Клінічні вивчення включали дослідження кількісної та якісної характеристики м'язової гіпертонії з подальшим співставленням з ЕМГ-результатами.

5.Статистична обробка отриманих даних проводилась комп'ютерними програмами STATISTICA та EXCEL. Числові дані середніх подані як М + s, достовірність відмінності між показниками прорахована з використанням t-критерію Ст'юдента. Тенденція динаміки показників ВШСП прораховувались згідно з лінійною апроксимацією за методом найменших квадратів.

У третьому розділі наведені результати дослідження та їх аналіз.

1. Електронейроміографічне та клінічне вивчення якісних особливостей "спастичного" типу м'язової гіпертонії.

1.1.В І групі у 11 пацієнтів (73,33%) у СС реєструється чіткий періодичний тип активації окремих рухових одиниць (РО); візуально схожий на потенціали фасцикуляцій при так званому "ритмі частоколу". Частота синхронізованих ПД дорівнювала 8,58 ± 1,12 ГЦ. У 3 хворих (26,67%) електроміограма була представлена поодинокими потенціалами дії РО, в появі яких періодичність не виявлена. Клінічний спосіб обстеження виявив окремі ознаки пластичної гіпертонії у 1 пацієнта (6,67%).

1.2.У пацієнтів з помірним ступенем м'язової гіпертонії (ІІ група) у СС відмічені якісні зміни у способі активації РО. Це виражалось у одночасному груповому активізуванні окремих РО. Синхронізація активності груп РО мала чіткий період, іноді реєструвалась майже класична біоелектрична активність "паркінсонівського тремтіння” з поодинокими несинхронізованими потенціалами дії РО. Цей тип активності реєструвався у 10 осіб (83,33%). Частота синхронізованої активності складала 8,21 ± 1,32 ГЦ. У 2 пацієнтів (16,67%) ці ознаки не виявлялись. Клінічно ознаки пластичного компоненту у структурі м'язової гіпертонії в цій групі виявлені у 3 пацієнтів (25%).

1.3.У хворих з високим тонусом м'язів (ІІІ група) у 100 % у СС реєструвався чіткий синхронізований циклічний тип активації груп РО. Міографічна картина в багатьох випадках представляла майже паркінсонівський тип гіпертонії з тремтінням. Частота синхронізованої активності складала 8,27 ± 1,74 ГЦ. Клінічно пластичний тип гіпертонії зареєстрований у 2 хворих (18,38%).

Доведено, що розтягування м'язу призводить до зменшення відсоткового співвідношення пластичного компоненту в структурі "спастики" за рахунок вмикання міотатичного рефлексу (рис. 1, 2).

Рис. 1 Періодична синхронізація у активації груп окремих рухових одиниць у стані м'язового спокою m.flexor carpi ulnaris

Рис. 2 Маскування періодичної синхронізації у активації груп окремих рухових одиниць при розтягуванні m.flexor carpi ulnaris

При ІС ця зміна типів активності достовірно не зареєстрована

1.4.У контрольній групі в стані повного м'язового розслаблення з усіх груп м'язів реєструється ЕМГ - крива, що являє собою поодинокі потенціали дії рухових одиниць на фоні ізолінії, та характеризується наступними особливостями: а) час стану "біоелектричного мовчання" (з амплітудою потенціалів на рівні внутрішніх шумів обладнання) в загальній відсотковій кількості не менше 65-73%; б) решта часу заповнена окремими непов'язаними між собою потенціалами амплітудою до 17 мкВ, тривалістю та формою, звичайною для окремих потенціалів дії рухових одиниць даного м'язу. При виконанні проб на імітаційну синкінезію виявляється синхронізація в активації окремих потенціалів дії рухових одиниць, яка візуально виглядає як тенденція до їх згруповування в своєрідні "ланцюжки" модульованої активності (групове збудження) з ділянками "біоелектричного мовчання" та несинхронізованими потенціалами дії окремих рухових одиниць. Вищевказана особливість спостерігалась за умови, якщо піддослідному не зауважували на необхідність вольового розслаблення "синкінезуючих" м'язів контрлатеральної руки; було візуально помітне її тремтіння. При наголошуванні на цю обставину м'язове тремтіння та пожвавлення ЕМГ зникало.

Порівняльні кількісні дані електроміограм у стані м'язовго спокою та при імітаційних синкінезіях між контрольною групою та групами хворих наведені в табл. 1.

Таблиця 1

Інтеграли електроміограм стану спокою та імітаційних синкінезій у хворих з різним ступенем м'язового тонусу, (М + s)

Клінічна група І (n= група 15) ІІ (n= група 12) p ІІІ (n= група 13) p Контрольна (n=30) група p

ІСЕМГ*, мВ*с ІСЕМГ, мВ*с I-II ІСЕМГ, мВ*с II-III ІСЕМГ, мВ*с I-К

М'яз СС* ІС* СС ІС СС ІС СС ІС

m.flexor carpi ulnaris 0,00710 ± 0,00310 0,00812 ± 0,00288 0,02440 ± 0,01105 0,05231 ± 0,01707 <0,02 0,03995 ± 0,01574 0,06745 ± 0,01980 <0,02 0,00776 ± 0,00025 0,00782 ± 0,00028 >0,9

m.extensor carpi radialis brevis 0,00630 ± 0,00238 0,00808 ± 0,00185 0,00937 ± 0,00231 0,01924 ± 0,00257 <0,02 0,01268 ± 0,00285 0,01997 ± 0,00313 <0,02 0,00696 ± 0,00026 0,00745 ± 0,00025 >0,3

m.tibialis anterior 0,00441 ± 0,00070 0,00563 ± 0,00098 0,00884 ± 0,00242 0,02101 ± 0,00344 <0,02 0,01553 ± 0,00380 0,02124 ± 0,0042 <0,02 0,00706 ± 0,00035 0,00791 ± 0,00036 <0,01

Примітки:

ICEMГ* — інтеграл сумарної електроміограми — потужність м'язу;

СС* — стан м'язового спокою;

ІС* — проба на імітаційну синкінезію.

Залежність наявності пластичного компоненту в структурі м'язової гіпертонії від ступеня її підвищення за даними ЕМГ представлена в рис.3.

Рис. 3 Пропорційна гістограма наявності пластичного компоненту в структурі м'язової гіпертонії у хворих в залежності від ступеня її підвищення

Позначки. Вісь абсцис: 1,2,3 — відповідно I, II, III група хворих, 4 — контрольна група. Стовпчики: діагональне штрихування показує відсоткову кількість наявності пластики у групі по осі ординат, крапкове — відсутність. Числа, що розташовані в стовпчиках— абсолютна кількість випадків у групах.

2. Вивчення ШПІеф, (м/с):

2.1.У хворих з ушкодженням лівої півкулі вона дорівнювала:

а) з паретичної сторони: n.med. — 51,85 + 6,19, n.peron.рrof. — 39,79 + 4,24;

б) з інтактної сторони: n.med.— 55,21 + 6,19, n.peron.prof. — 42,99 + 3,47.

2.2.У хворих з ушкодженням правої півкулі вона дорівнювала:

а) з паретичної сторони: n.med. — 53,73 + 5,44 , n.peron.prof.— 40,38 + 4,12;

б) з інтактної сторони: n.med .— 52,77 + 5,49, n.peron.prof. — 41,99 + 3,66.

2.3.У контрольній групі: n.med. sin. — 62,14 + 2,01, n.med. dext. — 61,56 + 2,01; n.peron.prof.sin. — 51,33 + 1,12, n.peron.prof.dext. — 51,41 + 1,04.

Статистично вірогідна відмінність між кожною з груп хворих та контрольною групою (р<0,01). Між симетричними нервами паретичної та інтактної сторін у хворих з ураженням лівої півкулі: р=0,1 для n.n.med., p=0,02 для n.n.peron.prof.; у правопівкульних — p>0,27 в обох випадках. Залежності ступеня зниження ШПІеф від півкульної латералізації вогнища не знайдено (p>0,23 в усіх випадках).

3. Результати вивчення адаптаційних можливостей організму:

3.1.У хворих з ушкодженням лівої півкулі тенденція динаміки А ВШСП у 31% випадків була позитивною (зростання у тенденції), тобто мала "дезадаптаційний" напрямок; тренд ЛП "дезадаптаційного" характеру (скорочення тривалості ЛП у тенденції) спостерігався у 34,5%;

3.2. У хворих з ушкодженням правої півкулі динаміка А ВШСП у тенденції у 25,8% випадків мала "дезадаптаційний" напрямок; тренд ЛП "дезадаптаційного" характеру спостерігався у 51,6%.

3.3. В контрольній групі в усіх випадках спостерігались "адаптаційні" варіанти (рис. 4).

Рис. 4 Відсоткова кількість адаптаційного та дезадаптаційного типів реагування хворих за даними амплітуди та латентного періоду на стандартну методику викликання ВШСП.

Позначки. Стовпчики І і І' — способи реагування за даними А та ЛП відповідно у хворих з ушкодженням лівої півкулі, ІІ і ІІ' — з ушкодженням правої півкулі, ІІІ і ІІІ' — контрольна група. Діагональне штрихування показує відсоток дезадаптаційного типу реагування, крапкове — адаптаційного. Числа, які розташовані в стовпчиках— відсоткова кількість випадків у групах.

4. Результати вивчення діяльності симпатичного відділу ВНС методом вивчення основних параметрів ВШСП:

4.1.У пацієнтів з локалізацією вогнищевого ушкодження у лівій півкулі великого мозку середня А ВШСП становила з паретичної сторони 257,48 + 194,55 мкВ, з інтактної — 354,52 + 347,26 мкВ; ЛП ВШСП тривав з паретичної сторони 1,52 + 0,31 с, з інтактної сторони — 1,56 + 0,36 с. У шести хворих ВШСП взагалі не генерувалися з жодної сторони, у одного хворого тільки з інтактної; більша частина відсутніх ВШСП була з інтактної сторони (70,2%);

4.2.У групі з ураженою правою півкулею середня А з паретичної сторони — 278,69 + 173,71 мкВ, з інтактної — 476,83 + 447,84 мкВ, тривалість середнього ЛП з паретичної сторони — 1,45 + 0,20 с, з інтактної — 1,42 + 0,10 с. У одного хворого ВШСП не генерувалися тільки з інтактної сторони, відсутностей ВШСП з обох сторін не спостерігалось. Відсутність ВШСП спостерігалась також переважно з інтактної сторони (74,6%);

4.3.В контрольній групі середня величина А становила 891,32 ± 472,76 мкВ, середня тривалiсть ЛП 1,40 ± 0,12 с.

Відмінність між всіма показниками А та ЛП з інтактних та паретичних боків в залежності від півкульної латералізації вірогідна (р<0,01). В кожній групі хворих відмінність амплітуд з інтактного та паретичного боків статистично вірогідна (р<0,01), для латентних періодів — не вірогідна (p>0,42). Відмінність між показниками кожної з груп хворих та контрольної групи статистично вірогідна (р<0,01), окрім показника ЛП з інтактної сторони у хворих з ушкодженням правої півкулі (р=0,61).

Звертає увагу у перших ВШСП в серії наявність додаткових низькоамплітудних хвиль, які зникають при падінні амплітуди ВШСП як у хворих так і в контрольній групі та генерація окремих ВШСП з наддовгим латентним періодом (до 3,28 с) наприкінці дослідження тільки у осіб контрольної групи.

В четвертому та п'ятому розділах представлено детальний аналіз одержаних результатів. Проаналізовано вперше виявлені закономірності динаміки амплітуди та латентного періоду викликаного шкірного симпатичного потенціалу у світі вчення про адаптацію. Показано, що виявлені електроміографічні феномени м'язового тонусу та поведінка викликаного шкірного симпатичного потенціалу повністю узгоджуються із патофізіологічними уявленнями про особливості перебігу судинного ушкодження головного мозку, проведено порівняння з результатами вітчизняних і зарубіжних праць та узагальнення одержаних результатів.

ВИСНОВКИ

1.Електроміографічний метод виявлення пластичного компоненту в структурі м'язової гіпертонії є високочутливим та має певні переваги перед традиційними клінічними методиками.

2.Розтягування спастичних м'язів призводить до додаткового вмикання сегментарних механізмів регуляції тонусу. Наслідком цього є зміна співвідношення пластичного та спастичного компонентів за рахунок підвищення останнього. При імітаційних синкінезіях цей показник залишається без змін.

3.Виявлена наявність пластичного компоненту в структурі м'язової гіпертонії у післяінсультних хворих патогенетично обгрунтовує доцільність використання у практиці препаратів, які призначаються при хворобі Паркінсона.

4.У післяінсультних хворих середні показники швидкостей поширення імпульсу по рухових волокнах периферичних нервів суттєво нижчі, ніж у контрольній групі. Значної асиметрії швидкостей між паретичною та інтактною сторонами не виявлено. Достовірної залежності між зниженням швидкостей та півкульною латералізацією судинного ушкодження не знайдено.

5.Дані вивчення середніх показників викликаного шкірного симпатичного потенціалу, їх тенденції в динаміці довгого ряду вказують на підвищений тонус симпатичного відділу у хворих з ушкодженням правої півкулі в порівнянні з хворими з ушкодженою лівою півкулею великого мозку, що є більш небезпечним для організму з точки зору вегетативно-адаптаційної дисфункції.

6.Наявність додаткових низькоамплітудних хвиль у структурі викликаних шкірних симпатичних потенціалів, які супроводжують високоамплітудні основні хвилі, вказує на підвищення ступеня функціонального напруження симпатичного відділу вегетативної нервової системи.

7.Адаптаційні можливості організму чітко залежать від латералізації півкульного ушкодження головного мозку. У хворих з розташуванням судинного вогнища у правій півкулі у значній кількості випадків викликаються не тільки потужні відповіді у вигляді високоамплітудних викликаних шкірних симпатичних потенціалів, а і дезадаптаційні типи реагування на подразнення в динаміці експерименту; ушкодження лівої півкулі супроводжується менш виразними адаптаційними розладами до подразника.

8.Доведено підвищення тонусу симпатичного відділу вегетативної нервової системи та груба дисфункція адаптаційних реакцій у хворих з ушкодженням правої півкулі великого мозку. Це обгрунтовує можливість призначення цим хворим препаратів, які гальмують діяльність надсегментарних та сегментарних симпатичних утворень та підвищують адаптаційний потенціал.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Запорожець Є.О. Вивчення особливостей дiяльностi вегетативної нервової системи у хворих, якi перенесли мозковий iнсульт, в залежностi вiд пiвкульної латералiзацiї вогнищевого ушкодження // Вісник морської медицини. — 1998.— № 1.— С. 5-8.

2. Запорожець Є.О. Новий метод вивчення адаптаційних можливостей організму на подразник // Вісник морської медицини.—1998.— № 2.— С. 87-89.

3. Запорожець Є.О. Електроміографічні особливості якісних та кількісних м'язових тонічних розладів у хворих, які перенесли півкульний мозковий інсульт // Нові технології у навчальному процесі, теоретичній та клінічній медицині. Додаток до "Одеського медичного журналу". — Одеса, 1999. — С. 164-166.

4. Курако Ю.Л., Зубкова Л.П., Ганчо В.П., Запорожец Е.А. Роль электростимуляции мышц челюстно-лицевой области в реабилитации больных с функциональными нарушениями при аномалиях прикуса // Курортология и физиотерапия: Респ. межвед. сб.— №25 — К:Здоровья, 1992, С. 56-58.

5. Патент на винахід 24159 А, Україна, МПК 6 А 61 В 5/0476, А61 В 5/0484. Спосіб оцінки адаптаційних можливостей організму людини/ Запорожець Є.О., Волянський В.Ю., Горанський Ю.І., Помазанова Т.М., Радімов С.М. — Реєстраційний номер заявки 97073764; 15.07.1997.

Анотації

Запорожец Е.А. Электронейромиографические особенности тонически-двигательных и вегетативно-адаптационных нарушений у больных после мозгового инсульта и патогенетическое обоснование их терапии. — Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.03.04. — патологическая физиология. Одесский государственный медицинский университет МОЗ Украины.— Одесса, 1999.

Научная работа содержит результаты электронейромиографических исследований особенностей тонически-двигательных и вегетативно-адаптационных расстройств у больных после перенесенного мозгового инсульта. Было установлено, что у больных этой группы с двигательными расстройствами в виде "спастического гемипареза" электромиографически более чем в 70% регистрируется тип активности, параметры которого совпадают с паркинсоническим паттерном. При этом удельный вес этой активности и частота ее встречаемости пропорциональны степени повышения мышечного тонуса. Так, у больных с незначительной мышечной гипертонией этот тип активности выявлен в 73,3% случаев. При умеренном повышении тонуса этот показатель возрос до 83,3% и у больных с высокой мышечной гипертонией пластический тип активности присутствует в 100% случаев. Установлено, что растяжение паретичных мышц изменяет процентное отношение синхронизированной (паркинсонической) и несинхронизированной активности за счет увеличения представительства последней, в то время как при имитационных синкинезиях это отношение не меняется. Этот феномен объясняется активацией нижнего мотонейрона при так называемом "миотатическом рефлексе" на фоне количественно постоянного супрасегментарного типа мышечной гипертонии. Дополнительное количественное увеличение этого типа активности при растяжении мышцы препятствует клиническому выявлению пластического компонента в структуре "спастического синдрома". На основании вышеизложенного предложено применение у данной категории больных препаратов, которые используется при болезни Паркинсона для коррекции тонически - двигательных расстройств. Изучение скорости проведения импульса по двигательным волокнам дистальных участков срединного и малоберцового нервов выявило ее снижение как с паретичной, так и с интактной стороны по сравнению с контрольной группой. Зависимость этого показателя от полушарной латерализации перенесенного инсульта не найдена. Предложена новая методика исследования адаптационных реакций организма на раздражитель, основанная на вычислении тенденции динамики амплитуды и латентного периода вызванного кожного симпатического потенциала в длинном ряду последовательных раздражений. Показано, что у больных в значительном проценте случаев регистрируются дезадаптационные варианты реакции на раздражитель, у больных с локализацией очага в правом полушарии этот показатель выше. Проведенное электрофизиологическое исследование функционального состояния симпатического отдела вегетативной нервной системы методом анализа амплитуды и латентного периода вызванного кожного симпатического потенциала выявило различия этих показателей в зависимости от полушарной латерализации сосудистого поражения. У больных с поражением правого полушария наблюдались более высокие показатели амплитуд и более короткие латентные периоды вызванных кожных симпатических потенциалов в серии исследований, что указывает на повышенную исходную активность симпатического отдела и гиперергические реакции на раздражитель. У больных с локализацией сосудистого очага в левом полушарии происходит приспособительное торможение активности симпатического отдела, амплитуды вызванных кожных симпатических потенциалов снижены, их латентные периоды удлинены. Предложено, что данные феномены объясняются большей функциональной связью вегетативных образований нервной системы с правым полушарием головного мозга, и при его поражении утрачивается способность к приспособительным реакциям, следствием чего и являются сохранение высоких амплитуд вызванного кожного симпатического потенциала. Найдены отдельные закономерности полифазности вызванного кожного симпатического потенциала. Показано, что чем выше амплитуда вызванного кожного симпатического потенциала, тем чаще на фоне основной высокоамплитудной волны в следовой фазе присутствуют длительные полифазные низкоамплитудные волны. Кроме того, в контрольной группе здоровых зарегистрированы отдельные вызванные кожные симпатические потенциалы с латентным периодом до 3,28с. Это объясняется длительной задержки генерации эфферентного сигнала в ЦНС при анализе степени "вредности" раздражителя и является отражением способности ЦНС к тонкой дифференцировке раздражителя. В группе больных феномен длительного латентного периода вызванного кожного симпатического потенциала отсутствует вследствие утраты способности к дифференцировке характеристик раздражителя. Обоснован дифференцированный подход к терапии вегетативно-адаптационных дисфункций в зависимости от полушарной латерализации сосудистого поражения у этой категорий больных.

Ключевые слова: инсульт, полушарие, электронейромиография, вегетативно-адаптационные нарушения, пластический тип мышечной гипертонии.

Запорожець Є.О. Електронейроміографічні особливості тонічно-рухових та вегетативно-адаптаційних порушень у хворих після мозкового інсульту та патогенетичне обгрунтування їх терапії.— Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук зі спеціальності 14.03.04. — патологічна фізіологія. Одеський державний медичний університет МОЗ України. — Одеса, 1999.

Наукова робота містить результати електронейроміографічних досліджень особливостей тонічно-рухових та вегетативно-адаптаційних розладів у хворих після перенесеного мозкового інсульту. Було встановлено, що у даної категорії хворих у значному відсотку випадків реєструється пластичний тип м'язової гіпертонії, наявна залежність ступеня вегетативно-адаптаційних розладів від півкульної латералізації вогнищевого ушкодження. Запропонована та обгрунтована необхідність диференційованого підходу до лікування вказаних розладів.

Ключові слова: інсульт, півкуля, електронейроміографія, вегетативно-адаптаційні порушення, пластичний тип м'язової гіпертонії.

Zaporozhets Y. O. Electroneuromyographic features of disturbances of motor, adaptive and vegetative functions after brain stroke and pathogenetic substantiation of the therapy of those disturbances. The thesis is intended for the receipt of 'Candidate of Medical Sciences' degree in speciality 14.03.04 — pathological physiology, Odessa State Medical University, Ministry of Health Care of Ukraine. — Odessa, 1999.

The thesis is based on the results of electroneuromyography research on patients' impairments of motor and adaptation functions after acute cerebral impairment. It was discovered that most patients who went through brain stroke have also had muscle rigidity, moreover, the strength of vegetative and adaptive impairments depended on hemisphere lesion. The importance of the differentiated approach to the treatment of the indicated disorders is offered and well grounded.

Key words: brain stroke, hemisphere, electroneuromyography, vegetative and adaptive impairments, muscle rigidity.