МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ`Я УКРАЇНИ

УКРАЇНСЬКИЙ НАУКОВО-ДОСЛІДНИЙ ІНСТИТУТ

ТРАВМАТОЛОГІЇ ТА ОРТОПЕДІЇ

Дем`ян Юрій Юрійович

УДК 616.728.202:616-073.48053

Рання діагностика та лікування вродженого звиху стегна у недоношених і дітей

з супутніми соматичними захворюваннями

14.01.21 – Травматологія та ортопедія

Автореферат дисертації

на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

Київ - 2000

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Українському науково-дослідному інституті травматології та ортопедії МОЗ України, м.Київ, та обласній дитячій лікарні Закарпатської області, м.Мукачево.

Науковий керівник : | доктор медичних наук, професор Крись-Пугач Анатолій Павлович,

Український науково-дослідний інститут травматології та ортопедії МОЗ України, керівник Українського центру травматології та ортопедії дитячого і підліткового віку.

Офіційні опоненти: |

доктор медичних наук, професор Євген Тимофійович Скляренко, професор кафедри травматології та ортопедії Національного медичного університету ім.О.О.Богомольця.

доктор медичних наук, професор Генріх Іванович Герцен, професор кафедри травматології та ортопедії Київської медичної академії післядипломної освіти ім.П.Л.Шупика МОЗ України.

Провідна установа: | Донецький науково-дослідний інститут травматології та ортопедії державного медичного університету ім.М.Горького МОЗ України.

Захист дисертації відбудеться 24 жовтня 2000 р. о 14 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.606.01 при Українському науково-дослідному інституті травматології та ортопедії за адресою: (01601, м.Київ, вул.Воровського, 27).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Українського науково-дослідного інституту травматології та ортопедії (01601, м.Київ, вул.Воровського, 27).

Автореферат розісланий 22 вересня 2000 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради

Улещенко В.А.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

АКТУАЛЬНІСТЬ ТЕМИ. Вроджена дисплазія кульшового суглоба, вроджений підзвих та звих стегна є найбільш частими вродженими захворюваннями опорно-рухової системи в Україні (А.П.Крисюк та співавт., 1993).

За даними клінічного обстеження майже у 50% хворих встановлюють помилковий діагноз, у 20-30% перебіг вродженої дисплазії кульшового суглоба безсимптомний (О.М.Янакова, 1994; Г.Я.Вовченко, 1995; R.Graf, 1993; М.Schilt, 1993).

Рентгенологічне дослідження можливо виконати тільки у дітей віком 3 міс і старше (І.В.Шумада, З.І.Шнейдеров, 1974; Я.Б.Куценок, Г.Я.Вовченко, 1991; В.Л.Андріанов та співавт., 1994) не тільки через його інвазивність, а й недостатню інформативність.

Недостатньо вивчений вплив таких факторів ризику, як патологічний перебіг вагітності, недоношеність, патологія інших органів і систем у новонароджених і немовлят (М.В.Волков та співавт., 1972; А.П.Крись-Пугач, 1998).

Нові можливості для ранньої діагностики вродженої дисплазії кульшового суглоба з`явилися після впровадження ультразвукового дослідження (УЗД). Метод дозволяє візуалізувати м’якотканинні структури кульшового суглоба, хрящовий дах та головку стегнової кістки, край вертлюгової западини, капсулу кульшового суглоба та ін. (С.А.Горбатенко, І.В.Леванова, 1990; О.М.Янакова, 1994; Г.Я.Вовченко, 1988; Sh.S. Coleman, 1996).

В літературі відомості з цих питаннь суперечливі (Т.Н.Чернова, 1993; Т.Я.Усикова, Н.Б.Циміданова, 1993; О.М.Янакова, 1994; Г.Я.Вовченко, 1995; Є.Є.Циганкова, 1995; H.Gomes, 1995; W.Lochner та співавт., 1995; R.Graf, 1998; N.Rosenberg та співавт., 1998). Не вивчений вплив факторів ризику сповільненого формування кульшового суглоба на тривалість лікування, формування кульшового суглоба після усунення вродженого звиху стегна або вродженого підзвизу стегна.

ЗВ`ЯЗОК РОБОТИ З НАУКОВИМИ ПРОГРАМАМИ, ПЛАНАМИ, ТЕМАМИ. Тема дисертації пов`язана з планами науково-дослідних робіт УНДІТО: “Дослідження поширеності спадкової патології опорно-рухової системи у регіонах України з різним рівнем імбридингу і екологічного забруднення та впровадження на цій основі комп’ютеризованого реєстру” (номер держреєстрації 01.01.01/038-92, шифр науково-дослідної роботи 1.1.1).

МЕТА ДОСЛІДЖЕННЯ. Створення алгоритму ранньої діагностики вроджених порушень формування кульшового суглоба, формування груп ризику, створення алгоритму профілактики і лікування вроджених порушень формування кульшового суглоба, покращання результатів раннього функціонального лікування дітей.

ЗАДАЧІ ДОСЛІДЖЕННЯ.

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

НАУКОВА НОВИЗНА ОДЕРЖАНИХ РЕЗУЛЬТАТІВ. Вперше оцінені фактори ризику народження дітей з вродженими порушеннями формування кульшового суглоба, зокрема, патологічний перебіг вагітності, в умовах Закарпатського регіону; встановлений вплив ступеня недоношеності, супутніх соматичних захворювань новонароджених; вперше виявлений новий фактор ризику – дисфункція щитовидної залози породіллі, що виникла під час вагітності.

Вперше розроблені для використання у закладах практичної охорони здоров’я алгоритм ранньої діагностики вроджених порушень формування кульшового суглоба і система лікувально-профілактичних та реабілітаційних заходів у дітей з вродженою дисплазією кульшового суглоба, вродженими звихом і підзвихом стегна з огляду на місцеві особливості, матеріально-технічну базу територіальних органів охорони здоров’я Закарпаття.

З використанням методів математичної статистики оцінене значення різних факторів патологічного перебігу вагітності на частоту та тяжкість вроджених порушень формування кульшового суглоба.

ПРАКТИЧНЕ ЗНАЧЕННЯ ОТРИМАНИХ РЕЗУЛЬТАТІВ. Розроблені рекомендації з формування групи ризику народження дітей з вродженими порушеннями формування кульшового суглоба та доповнення її після народження дитини на основі аналізу інтранатальних та постнатальних факторів ризику. Для закладів практичної охорони здоров’я запропонований алгоритм діагностики вродженої дисплазії кульшового суглоба, вроджених звиху та підзвиху стегна, який включає формування групи ризику ще до народження дитини, їх доповнення з огляду на фактори ризику під час пологів і перебування в пологовому будинку, скринінгове ортопедичне обстеження новонароджених в пологовому будинку неонатологом, скринінгове ортопедичне обстеження всіх дітей віком до 3 міс за місцем проживання в дитячих поліклініках за участю педіатра, дитячого хірурга, травматолога-ортопеда.

За наявності факторів ризику вроджених порушень формування кульшового суглоба (недоношеність, супутні захворювання) тривалість ортопедичного лікування збільшують, контрольні обстеження, включаючи УЗД, проводять частіше, більш інтенсивно здійснюють ортопедичні та загальнооздоровчі реабілітаційні заходи (аеро і геліотерапія, ванни, УФО, ЛФК, масаж). Лікування супутніх захворювань проводять паралельно з лікуванням вроджених порушень формування кульшового суглоба за участю педіатра, дитячого невролога та інших фахівців. Послідовність застосування медикаментозної терапії та фізіотерапевтичних методів контролюють спільно.

Впровадження результатів дослідження сприяло більш ранньому виявленню дітей з вродженими порушеннями формування кульшового суглоба в Закарпатській області, покращанню результатів їх лікування.

Матеріали дослідження включені в лекційний курс і практичні заняття студентів медичного факультету на курсі травматології і ортопедії Ужгородського державного університету, курсантів кафедри травматології та ортопедії Київської медичної академії післядипломної освіти ім.П.Л.Шупика МОЗ України, які проводяться на базі Українського центру травматології та ортопедії дитячого та підліткового віку, на курсах стажування та інформації, які проводяться на базі цього Центру, а також на семінарах, нарадах головних дитячих травматологів-ортопедів управлінь охорони здоров’я обласних держадміністрацій України.

ОСОБИСТИЙ ВНЕСОК ЗДОБОВУЧА. Автор самостійно сформулював мету та завдання дослідження, провів патентно-інформаційний пошук і моніторинг сучасної вітчизняної та зарубіжної літератури, обстежив дітей з застосуванням клінічних методів та УЗД, аналізував рентгенограми, історії пологів та медичну документацію, що стосується матерів немовлят, зокрема перебігу вагітності та історії хвороб 1114 матерів. Автор особисто діагностував у дітей основної та контрольної груп вроджені порушення формування кульшового суглоба, проводив їх лікування та подальший диспансерний нагляд. Вивчив варіанти формування кульшового суглоба та результати лікування дітей.

АПРОБАЦІЯ РЕЗУЛЬТАТІВ ДИСЕРТАЦІЇ. Основні положення і результати дослідження повідомлені на: з’їзді генетиків України (Львів, 1995), конференції з актуальних проблем геріатричної ортопедії (Київ, 1996), XII з`їзді травматологів-ортопедів України (Київ, 1996), конференціях дитячих травматологів-ортопедів України (Євпаторія, 1998, 1999), Українсько-Баварських симпозіумах дитячих неврологів (Львів, 1997; Одеса, 1999), конгресі спеціалістів з УЗД в медицині України (Київ, 1999), з’їзді спеціалістів з УЗД в медицині Росії (Москва, 1999), наукових конференціях і засіданнях вченої ради УНДІТО (Київ, 1997, 1998, 1999), засіданні товариства травматологів-ортопедів Закарпатської області (Мукачево, 1999), Конгресі Міжнародного товариства досліджень в ортопедії-травматології (SIROT, Нaifa, 1997), Європейському конгресі радіологів (Вена, 2000), конференції дитячих травматологів-ортопедів Росії (Старая Русса, 2000).

ПУБЛІКАЦІЇ. За темою дисертації опубліковані самостійно 4 статтей, в співавторстві 10, в тому числі у виданнях, рекомендованих ВАК України 4, в зарубіжних виданнях 4. У статтях, опублікованих з співавторами, дисертант особисто проаналізував результати спостереження за хворими Закарпатської області і співставив їх з даними клініки УНДІТО, представленими А.П.Крись-Пугачем, Г.Я.Вовченко, Я.Б.Куценком та ін.

СТРУКТУРА ТА ОБСЯГ ДИСЕРТАЦІЇ. Дисертація викладена на 141 сторінці машинописного тексту. Складається з вступу, огляду літератури, п’ятьох розділів власних досліджень, закінчення, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел.

Ілюстрована 58 таблицями та малюнками, 24 фотографіями. Бібліографія містить 6 україномовних, 62 російськомовних та 76 іноземних джерела. Таблиці, малюнки, фотографії, бібліографія займають 59 сторінок. Загальний обсяг роботи 200 сторінок.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ ДИСЕРТАЦІЇ.

Закарпатська область одна з густонаселених областей України. Чисельність населення становить 1288200 чоловік, переважає сільське населення. Чисельність дитячого населення в Закарпатті 298716 осіб, у тому числі віком до 1 року 15516 (за даними на 01.01.2000 р.).

Обласна дитяча лікарня Закарпатської області розташована у м.Мукачево. В лікарні розгорнуті 12 спеціалізованих відділень на 422 ліжка, дитяче ортопедо-травматологічне відділення на 40 ліжок, цілодобово функціонує травматологічний пункт.

В поліклініці обласної дитячої лікарні працює ортопедо-травматологічний кабінет, в якому консультують та лікують дітей з 13 регіонів Закарпатської області.

Клінічний масив дослідження оснований на вивченні результатів обстеження дітей двох груп. До основної групи включені 514 новонароджених і дітей перших місяців життя, яких лікували в 1994-1998 рр. у відділенні патології новонароджених (206), відділеннях догляду та реанімації недоношених та реанімації новонароджених (308). Контрольну групу склали 602 дитини, що народилися в строк в пологовому будинку Мукачівської ЦРЛ у 1996-1998 рр., у 174 з них припущено наявність вродженої дисплазії кульшового суглоба на підставі даних клінічного обстеження або виявлення факторів ризику, у 428 симптомів захворювання не було.

Частота вроджених порушень формування кульшового суглоба у немовлят, що народилися у строк без факторів ризику, становила 140 на 1000.

Більшість (93%) дітей основної групи обстежені з використанням клінічних методів та УЗД у перший місяць життя, в тому числі 47,9% в перші 10 днів після народження. В першу декаду обстежені 66,6% недоношених та 19,9% дітей з соматичними захворюваннями.

Перебіг вагітності у матерів більшості (76,1%) дітей основної групи був патологічним. Найбільш часто (у 14,2% спостережень) виявляли токсикоз першої половини вагітності, пізній токсикоз (у 16,1%), гостру респіраторну вірусну інфекцію (у 10,5%).

Важливим фактором ризику порушень формування кульшового суглоба є сідничне передлягання. 23,1% дітей контрольної групи з порушеннями формування кульшових суглобів народилися у сідничному передляганні. У дітей контрольної групи, що народилися з I-II варіантами розвитку кульшового суглоба, сідничне передлягання було тільки 6,8%. У основній групі сіднічне передлягання було відмічене у 15,8%. Вроджені деформації та захворювання опорно-рухової системи зустрічалися у дітей з порушеннями формування кукльшового суглоба вдвічі частіше ніж у дітей з I-II варіантами розвитку кульшового суглоба. Ми встановили новий фактор ризику народження дитини з вродженим звихом стегна - виникнення у породіллі під час вагітності гіперплазії щитовидної залози.

РЕЗУЛЬТАТИ ДОСЛІДЖЕНЬ ТА ЇХ ОБГОВОРЕННЯ. УЗД кульшового суглоба у дітей перших місяців життя проводили з використанням сонографа Chitachi/Picer L/S 2500. Дослідження здійснювали за методикою R.Graf.

Для дітей віком до 3 місяців використовувався датчик 7 МГц, для старших - 5 МГц. Дитина лежала на боці, датчик встановлювали у фронтальній площині по латеральній поверхні стегна на рівні кульшового суглоба. Проводилася якісна та кількісна оцінка зрілості кульшового суглоба. Відзначали розвиток кісткової вертлюгової западини (добра, достатня, недостатня, різко недостатня, погана), кісткового даху (кутовий, закруглений, круглий, сплощений, плоский), хрящового даху (охоплює голівку стегнової кістки, охоплює частково, не охоплює). Для кількісної оцінки на сонограмі проводили 3 лінії: базисну дотично до крила здухвинної кістки, лінію кісткового даху від нижнього краю здухвинної кістки до латерального краю кісткового еркера та лінію хрящового даху від місця переходу угнутості вертлюгової западини у випуклу поверхню крила здухвинної кістки до середини хрящової губи. Вимірювалися кут кісткового даху , що створювавася перетином основної лінії та лінії кісткового даху, та кут хрящового даху між основною лінією та лінією хрящового даху.

Ми вважаємо занадто складною 11 ступеневу класифікацію Графа і користувалися п`ятиступеневою робочою класифікацією Г.Я.Вовченко:

Перша ступінь (варіант) кульшовий суглоб відповідає віковій нормі;

Друга ступінь осифікація суглоба затримана, але суглоб стабільний;

Третя ступінь осифікація суглоба недостатня, але суглоб стабільний, голівка стегнової кістки центрована;

Четверта ступінь голівка стегнової кістки децентрована, хрящовий еркер зміщений догори;

П`ята ступінь голівка стегнової кістки децентрована, хрящовий еркер зміщений донизу та інтерпонований між голівкою та вертлюговою западиною.

Перші два варіанта ми вважали нормальними. Третій співпадав з загально визнаним діагнозом дисплазія кульшового суглоба, четвертий підзвих стегна та п`ятий звих стегна. Діти з першим варіантом розвитку кульшового суглоба спостерігалися тільки для наукового аналізу подальшого формування кульшового суглоба, діти з другим варіантом спостерігалися, щоб контролювати затриману осифікацію та запобігти, особливо у дітей з факторами ризику, розвитку дисплазії. Діти з 3-5 варіантами лікувалися функціональним методом.

Будова кульшового суглоба відповідала віку (1-й варіант) у 27,6% дітей основної групи, у 45,8% контрольної групи з факторами ризику та симптомами вроджених порушень формування кульшового суглоба, у 51,2% без таких. Сповільнене формування кульшового суглоба (2-й варіант) діагностоване у 45,9% дітей основної групи та у 37,2% контрольної, в тому числі у 34,8% без факторів ризику та симптомів вроджених порушень формування кульшового суглоба. Тобто, у дітей без патології кульшового суглоба в основній групі переважав 2-й варіант, в контрольній 1-й варіант.

Вроджена дисплазія (3-й варіант формування кульшового суглоба) діагностована у 22,4% дітей основної групи і у 15,8% контрольної, в тому числі у 13,8% дітей без факторів ризику та клінічних симптомів вроджених порушень формування кульшового суглоба; вроджений підзвих стегна (4-й варіант) виявлений відповідно у 2,7, 0,7 та 0,2%; вроджений звих стегна (5-й варіант) – в 1,4% дітей основної групи та 0,5% контрольної групи.

Таким чином, вроджені порушення формування кульшового суглоба відзначені у 26,5% дітей основної групи, в тому числі вроджені підзвих і звих стегна у 4,1%, та у 17% дітей контрольної групи, в тому числі вроджений підзвих стегна – у 0,7%, вроджений звих стегна – у 0,5%. Вроджена дисплазія кульшового суглоба в основній групі діагностували в 1,5 разу частіше, ніж в контрольній – відповідно у 22,4 і 15,8% (1,42:1).

Тяжкі форми вроджених порушень формування кульшового суглоба (вроджені підзвих та звих стегна) спостерігали в основній групі значно частіше відповідно у 4,1 і 1,2% дітей (3,42:1). Різниця більш помітна, якщо порівняти показники в основній та контрольній групах у дітей без факторів ризику та клінічних симптомів патології кульшового суглоба – відповідно у 4,1 та 0,2% (20,5:1).

Частота вроджених порушень формування у недоношених становила 285 на 1000, у тому числі вроджена дисплазія кульшового суглобу 253, вроджений підзвих стегна у 19 та вроджений звих стегна у 13.

Частота вроджених порушень формування кульшового суглоба, особливо вроджених підзвиху та звиху стегна, була значно більшою у недоношених, що народилися з масою тіла до 1700 г. Вроджена дисплазія кульшового суглоба зустрічалася у 292, вроджений підзвих стегна – 31, вроджений звих стегна – 31 на 1000 недоношених вагою до 1700 г.

З 206 дітей з соматичними захворюваннями у 108 (52,4%) діагностовані травма та ураження центральної нервової системи (ЦНС), у 52 (25,2%) – вроджені захворювання, у 46 (22,2%) – інші захворювання органів та систем.

1-й варіант формування кульшового суглоба відмічений в середньому у 36,9% дітей з соматичними захворюваннями, в тому числі у 30,6% – з ураженням ЦНС, у 33,5% – з вродженими захворюваннями, у 50% – з іншими; 2-й варіант формування кульшового суглоба спостерігали відповідно у 39,8, 51,9, 28,8 та 23,9%, вроджені порушення формування кульшового суглоба (3-5-й варіанти) – у 23,4, 17,6, 32,7 та 26,1%.

Ми вважаємо, що ортопедичний оглад у перший місяць життя дитини треба проводити дворазово, у пологовому будинку неонатологом та у поліклініці травматологом-ортопедом.

Ми використовуємо УЗД не тільки для діагностики, а й для моніторингу дорозвитку (формуванння) кульшового суглоба, визначення тривалості лікування та наступної реабілітації хворих. Для цієї мети дуже важлива динаміка кутів кісткового та хрящового даху, оссифікації вертлюгової западини та хрящового еркера. В деяких спостереженнях можливо вже під час першого УЗД орієнтовно прогнозувати тривалість лікування (4-5 міс або більше) залежно від віку, тяжкості вродженої дисплазії та наявності супутніх факторів ризику.

Ортопедичне лікування таких дітей відразу після встановлення діагнозу включає лікувальну гімнастику (розведення стегон не менше 20-30 разів перед кожним годуванням або сповиванням, щоденно не менше 200 разів), масаж сідниць, широке (вільне) сповивання, застосування розпашонки-стремінців, які батьки шиють самі з м’якої тканини. З другого місяця життя дітям з дисплазією кульшового суглоба та підзвихом стегна одягали стременці Павлика, дітям зі звихом стегна – стеменці Павлика та профілактичні штанці.

Призначали вітамін D3 і використовували в продуктах харчування дитини сіль, збагачену йодом, після узгодження з педіатром, як під час стаціонарного лікування, так і після виписки дитини. Інформація про запізнення появи ядра окостеніння головки стегнової кістки або сповільнену осифікацію хрящового еркеру за даними УЗД допомогла педіатрам призначати, продовжувати або повторювати адекватні курси відповідного лікування. Також за узгодженням з педіатром призначали курси УФО або влітку – геліотерапію.

Раннє виявлення захворювання та проведення лікування дозволяє досягти у більшості дітей відмінного результату, тобто повної відповідності кульшового суглоба віковій нормі.

В усіх спостереженнях під час наступного УЗД 1-й варіант формування кульшового суглоба, діагностований при первинному УЗД, залишався стабільним, сповільнення або порушення його формування у зазначені строки не спостерігали. Тобто, результат за анатомічними та функціональними показниками можна вважати відмінним.

Також відмінні анатомо-функціональні результати одержані в усіх дітей основної та контрольної групи з 2-м варіантом формування кульшового суглоба. Тривалість спостереження у них була дещо довшою – 10-24 міс, у середньому (19,1 4,2) міс. В контрольній групі спостереження закінчували через 6-8 міс після досягнення вікової норми за даними УЗД або рентгенографії.

Дітей з ураженням ЦНС з 2-м варіантом формування кульшового суглоба основної групи спостерігали протягом 2 років з обов’язковим здійсненням рентгенографії кульшового суглоба у віці 10-12 та 20-24 міс.

Незважаючи на виявлене під час первинного УЗД сповільнення формування кульшового суглоба (тип ІІа за Графом), при контрольному УЗД через 2-6 міс у дітей контрольної групи спостерігали нормалізацію показників.

Результати лікування дітей з 3-м варіантом формування кульшового суглоба в основній і контрольній групах різнилися. До закінчення функціонального лікування, тобто через 3-6 міс, кульшовий суглоб відповідав віковій нормі. Тривалість спостереження становила в основній групі – 18-24 міс., у середньому (18,23,1) міс, в контрольній – 8-12 міс,у середньому (9,42,1) міс. Кожній дитині під час лікування проводили по 3-5 УЗД, у середньому 4,11,2, а по закінченні лікування (через 8-12міс) – рентгенографію кульшового суглоба. Дітям основної групи та групи ризику повторну рентгенографію кульшового суглоба проводили у віці 18-24 міс. Цих дітей з групи ризику сповільненого формування кульшового суглоба спостерігали протягом 2-3 років, у середньому (27,66,4) міс.

Діти основної групи перебували під диспансерним наглядом ортопеда до віку 3 років, причому дітям з групи ризику рентгенографію виконували кожен рік. Якщо діти з приводу основного захворювання перебували під диспансерним наглядом фахівців за профілем, їх не рідше 1-2 разів на рік консультував ортопед.

Результати лікування дітей з 4-м і 5-м варіантом формування кульшового суглоба аналізували спільно через відносно невелику кількість спостережень, однотипний перебіг дорозвитку кульшового суглоба.

У контрольній групі в усіх спостереженнях (у 7 дітей, 11 суглобів з вродженими підзвихом та звихом стегна) вдалося усунути звих. У 6 дітей (9 суглобів з вродженим звихом стегна) відмічене самовільне вправлення головки стегнової кістки, в однієї дитини з двобічним вродженим звихом стегна здійснене одномоментне вправлення без наркозу та прикладання сили. Результат в усіх дітей відмінний (відсутність скарг, рухи у повному обсязі, негативний симптом Тренделенбурга, правильна хода, нормалізація показників УЗД, а в подальшому і рентгенографічних). За даними рентгенографії нормалізацію спостерігали дещо пізніше, ніж при УЗД. За даними УЗД вже через 8-10 міс від початку лікування (вправлення головки стегнової кістки) в усіх пацієнтів відмічена повна нормалізація показників формування кульшового суглоба, а при рентгенографії, здійсненій у дітей віком 1 рік, у 6 кульшових суглобів з 11 збереглася “залишкова” дисплазія у вигляді крайового дефекту латеральних відділів даху, збільшення кута його скошення до 20-250, у середньому – (22,74,1)0. У цих дітей лікування було розпочате у віці старше 3 міс.

Інтенсивність формування кульшового суглоба залежила від вихідного стану (варіанту розвитку), факторів, що сповільнювали подальше формування та, у значній мірі, від умов лікування. До факторів ризику сповільненого формування слід віднести неврологічні захворювання, що вели до дисбалансу відвідних та привідних м`язів, супутні соматичні захворювання, рахіт, штучне годування, погані санітарно-гігієнічні або матеріально-побутові умови, тривале перебування у стаціонарі. Дуже важливим є адекватне лікування супутньої соматичної патології, ліквідація або хоча б зниження її негативного впливу на розвиток дитини.

Важливим та об`єктивним показником інтенсивності дорозвитку є динаміка кутів та на сонограмі та кута скошеності даху (ацетабулярного індексу) на рентгенограмі. На підставі замірення цих кутів нами створені графіки формування кульшового суглоба, окремо для суглобів з сповільненим формуванням, дисплазіею кульшових суглобiв, підзвихом та звихом стегна.

Спостереження за динамікою вищезгаданих кутів дозволяло своєчасно побачити затримку або сповільнення (відносно графіку) формування та внести потрібні корективи у лікуванні, продовжити його термін, призначити медикаменти, фізичні фактори та інше. Це, в першу чергу, відносилось до основної групи спостережень. Спостереження за динамікою розвитку кульшового суглоба дозволяло після 2-3 сонограм досить надійно прогнозувати наступний дорозвиток.

“Залишкова” дисплазія зумовлена недостатньою осифікацією преформованого хряща латеральних відділів даху вертлюгової западини (хрящового еркеру за термінологією R.Graf), тобто, форма та величина хрящового даху відповідали віковій нормі, але ще не відбулася її осифікація. Співвідношення в кульшовому суглобі не порушені, кут Віберга 18-200, зсув за лінією Шентона відсутній. При подальшому спостереженні у 5 пацієнтів віком 1,5 року та в усіх – 2 роки рентгенологічні параметри відповідали таковим у нормі.

У більшості дітей основної групи результати були відмінними. Звих усунений в усіх дітей (21 дитина, 31 кульшовий суглоб).

У 14 дітей (19 кульшових суглобів) самовільне вправлення головки стегнової кістки досягнуто після функціонального лікування з використанням стремінців протягом 2-4 тиж, у 4 (6 кульшових суглобів) – на першому місяці життя за допомогою розпашонки-стремінців. Тільки у 3 дітей (6 кульшових суглобів) застосували постійне витягання у вертикальній площині. Таким чином, самовільне вправлення головки стегнової кістки в основній групі спостерігали дещо частіше, ніж у контрольній. Очевидно, вирішальне значення мало те, що лікування дітей основної групи починали раніше, ніж контрольної, як правило, на першому (16 дітей) і другому (4 ) місяці життя, всі ці діти перебували у стаціонарі. Нагляд ортопеда був щоденним, ортопедичний режим контролювали дуже ретельно, батькам неодноразово пояснювали правила догляду та важливість дотримання режиму, що було б немодживе під час амбулаторного лікування.

Проте, незважаючи на більш ранній початок – на (42,17,2) дня – дорозвиток кульшового суглоба в основній групі був повільнішим, ніж в контрольній, на 1-2 міс, а у дітей з групи ризику сповільненого формування кульшового суглоба – навіть на 3-5 міс, у середньому на (111,28,7) днів, повна нормалізація кульшового суглоба у 12 дітей (21 кульшовий суглоб) в строки контролю УЗД (12-16 міс) не досягнута. УЗД, як правило, виконували у дітей віком 10 міс, оскільки у дітей більш старшого віку ядро окостеніння головки стегнової кістки перекриває вертлюгову западину (R.Graf, 1986, 1993). Це положення справедливе у дітей з І типом кульшового суглоба (за Графом). У дітей з 3-5-м варіантом кульшового суглоба, особливо основної групи, ядро окостеніння з’являлося пізніше, ніж у контрольній, на 2-4 міс, було невеликим. УЗД кульшового суглоба з використанням датчика з частотою 5 МГц можливо виконати у дітей віком до 14-16 міс. Саме для таких дітей особливо важливо якнайдовше використовувати УЗД, вірніше, уникати виконання рентгенографії, як через порушення загального стану, так і необхідність подальшого тривалого диспансерного нагляду з проведенням рентгенографії кульшового суглоба, тобто прогнозованим значним променевим навантаженням. У 12 дітей (16 кульшових суглобів) віком 10-16 міс, у середньому (11,22,4) міс розвиток кульшового суглоба відповідав віковій нормі. Слід відмітити більш інтенсивний дорозвиток кульшового суглоба за умови однобічного ураження, ніж двобічного.

Кульшовий суглоб нормалізувався в строки, що наближаються до таких в контрольній групі, у 8 дітей з однобічним вродженим звихом стегна (вродженим підзвихом стегна) та у 4 – з двобічним вродженим звихом стегна (вродженим підзвихом стегна); у 3 з однобічним і у 6 – з двобічним вродженим звихом стегна (вродженим підзвихом стегна) кульшовий суглоб ще не нормалізувався.

Тривалість лікування дітей основної групи перевищувала таку в контрольній групі при вродженої дисплазії кульшового суглоба – на (27,2 6,3)%, при вроджених підзвиху і звиху стегна – на (34,17,1)%; при соматичних захворюваннях – відповідно на (32,25,6) і (41,36,1)%, в тому числі при ураженні ЦНС – на (39,16,2) та (37,36,4)%, вроджених захворюваннях – на (40,14,3) і (42,13,7)%, інших – на (30,14,1) та (343,6)%; у недоношених – відповідно на (35,14,3) та (40,14,2)%, в тому числі у дітей, що народилися з масою тіла 1700 г – на (52,16,7) та (52,47,6), понад 1700 г – при вродженому підзвиху стегна не відрізнялася від такої в контролі, при вродженому звиху стегна – перевищувала її на (5,64,2)%. Отже, тривалість лікування дітей основної групи на 30-50% перевищувала таку дітей контрольної групи.

Навіть при проведенні адекватного лікування соматичного захворювання, що включало профілактику й терапію рахіту та йододефіцитного гіпотиреозу, тривалість ортопедичного лікування дітей з вродженими порушеннями формування кульшового суглоба була більша, ніж дітей контрольної групи з аналогічними ознаками вроджених порушень формування кульшового суглоба.

Найбільш репрезентативним сонографічним тестом формування кульшового суглоба є кут кісткового даху . Його вікові нормативи у дітей Закарпатського регіону на 1,50,7 вище, ніж наведені в літературі на підставі спостережень у дітей Австрії, проте знаходяться у межах одного стандартного відхилення. У дітей з вродженою дисплазією кульшового суглоба він був менший за норму на 7,4-2,4. Під час лікування він щомісяця збільшувався на 0,5-1,2 та наближався до нормального у дітей з вродженою дисплазією кульшового суглоба через 4-7 міс, з вродженим звихом стегна – через 6-9 міс.

Наші рекомендації з профілактики і функціонального лікування дітей узагальнені у вигляді алгоритму ортопедичної профілактики і лікування. Диспансерний огляд дітей, що мають фактори ризику сповільненого формування треба роводити не менше 1-3 років після повної нормалізації показників формування кульшового суглоба.

Під час аналізу результатів лікування 210 дітей з вродженою дисплазією кульшового суглоба в строки 3 роки і більше, з яких більш ніж у 50% були фактори ризику сповільненого формування кульшового суглоба, встановлено, що і в таких хворих можливо досягти повноцінного формування кульшового суглоба і уникнути “залишкової” дисплазії шляхом тривалої цілеспрямованої реабілітації з використанням чинників, безпосередньо стимулюючих формування кульшового суглоба (розведення стегон, ЛФК, масаж, фізіотерапія), загальнооздоровчого режиму (аеро і геліотерапія, ванни, вітаміни, мікроелементи, адаптогени) і специфічного лікування супутніх захворювань, які у багатьох дітей основної групи в такій ситауції є не супутніми, а провідними.

Вже через 12-24 місяці після початку лікування у 15 з 28 дітей з вродженим звихом та підзвихом стегна досягнутий півноцінний або наближений до норми дорозвиток кульшового суглоба, у тому числі у всіх 7 дітей з контрольної групи. У трьох дітей з основної групи у цей строк зберігалась залишкова дисплазія (менше 10 балів за нашою класифікацією). Двом з них виконана позасуглобова коригуюча остеотомія стегнової кістки та ацетабулопластика за Пембертоном.

Наші спостереження свідчать, що строк 2 роки після закінчення лікування є репрезентативним для встановлення показань до виконання операції. Проте, при виявленні тенденції до погіршення центрації головки стегнової кістки показання до операції встановлюють раніше, до дорозвитку кульшового суглоба – здійснення операції відкладають. Наші хоч і нечисленні спостереження засвідчують, що ці тенденції визначають протягом 18-24 міс.

ВИСНОВКИ

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ.

1.

Особистий внесок полягає у тому, що автор спостерігав дітей з імбридингом, які народилися саме у Закарпатті і аналізував у порівнянні з контрольною групою дітей, обстежених співробітниками УкрНДІТО.

2.

Особистий внесок полягає у тому, що автор спостерігав дітей з імбридингом, які народилися саме у Закарпатті, і аналізував у порівнянні з контрольною групою дітей, обстежених співробітниками УкрНДІТО.

3.

Особистий внесок полягає у тому, що автор проаналізував діагностичні можливості методу УЗД у виявленні порушень формування кульшового суглоба у дітей, що народилися в Закарпатті.

4.

Особистий внесок автора полягає в аналізі діагностики та поширення порушень на формування кульшового суглоба у дітей, що народилися в Закарпатті, та встановленні його особливості у дітей з факторами ризику.

5.

Особистий внесок автора полягає в аналізі значення сонографічного контролю перебігу запального процесу.

6.

Особистий внесок автора полягає у розробці методики УЗД кульшового суглоба новонароджених з порушенням соматичного стану.

7.

Особистий внесок автора полягає в аналізі розвитку кульшового суглоба у дітей з ураженням ЦНС, що народилися в Закарпатті, у порівнянні з дітьми з Київського та Полтавського регіонів.

8.

Особистий внесок автора полягає в аналізі розвитку кульшового суглоба у дітей з ураженням ЦНС, що народилися в Закарпатті, у порівнянні з дітьми з Київського та Полтавського регіонів.

9.

10.

11.

12.

13.

Особистий внесок автора полягає в аналізі розвитку кульшового суглоба у дітей з наслідками травми ЦНС, що народилися в Закарпатті, у порівнянні з дітьми з Київського та Полтавського регіонів.

14. Sonographic examination of prematures hip joint formation