Міністерство охорони здоров’я України

Вінницький державний медичний університет

ім. М.І. Пирогова

Ковальчук Олександр Леонідович

УДК 617-001.17-0.05.38033.1-089.844:615.462

Можливості відновлення

втраченого шкірного покриву

в обпечених хворих

14.01.03 – хірургія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Вінниця – 2000

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Тернопільській державній медичній академії ім. І.Я. Горбачевського МОЗ України.

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Бігуняк Володимир Васильович, Тернопільська дер-жавна медична академія ім. І.Я. Горбачевського, професор кафедри травмато-логії-ортопедії з курсом комбустіології.

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор, лауреат Державної премії України Повстяний Микола Юхимович, Український опіковий центр, керівник центру;

доктор медичних наук, професор Мітюк Іван Ілліч, Вінницький державний медичний університет ім. М.І. Пирогова, завідувач кафедри шпитальної хірургії.

Провідна установа:

Львівський державний медичний університет ім. Данила Галицького МОЗ України.

Захист відбудеться 26 вересня 2000 р. о 1200 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради К05.600.01 у Вінницькому державному медич-ному університеті ім. М.І. Пирогова МОЗ України (21018, м. Вінниця, вул. Пирогова, 56).

З дисертацією можна ознайомитись в бібліотеці Вінницького державного медичного університету ім. М.І. Пирогова

(21018, м. Вінниця, вул. Пирогова, 56).

Автореферат розісланий 23 серпня 2000 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради Покидько М.І.

Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. Незважаючи на значне зниження протягом останніх років кількості обпечених хворих в Україні, актуальність проб-леми не втрачається, оскільки щороку збільшується кількість важких опіків, а відтак зростає летальність (Григорьева Т.Г., 1999; Повстяной М.Ю., 1999, 2000; Koller J. et al., 1994).

На даний час досягнуто певних успіхів у вивченні патогенезу опікової хвороби і лікуванні обпечених. Однак вилікування потерпілих з обширними опіками ще залишається важким завданням, а багато питань, пов’язаних із патогенезом і терапією, потребують подальшого вирішення (Атясов Н.И., 1990, 1999; Алексеев А.А., 1999; Cerman G. et al., 1994).

Результати лікування потерпілих від опіків залежать від площі та глибини опікових ран, від них і залежать патологічні зміни в організмі, що супроводжуються глибокими порушеннями гомеокінезу (Азолов В.В., 1999; Козинец Г.П., 1992).

Незважаючи на великий арсенал сучасної комплексної терапії, єдиним патогенетичним засобом, що призводить до вилікування хворих з глибокими опіками, є відновлення шкірного покриву оперативним шляхом у найкоротший термін, коли регенераторні можливості ще збережені й хворі не виснажені тривалим перебігом захворювання.

Оперативне лікування ран при великих за площею опіках триває не менше 1-2 місяців з моменту отримання травми. Протягом цього часу через опікову рану здійснюється втрата білків та рідини, а сама рана залишається джерелом інфекції та інтоксикації хворого. У зв’язку з цим, важливе місце в системі комплексного лікування обпечених займає тимчасове використання замінників шкіри.

Крім цього, організація опікових відділень і центрів із концентрацією в них хворих з великими за площею і глибокими опіками призвела до необ-хідності забезпечення їх трансплантатним матеріалом, виникає потреба в орга-ні-зації банків із ефективними замінниками шкіри. Такий банк ліофілізованих ксенодермотрансплантатів, виготовлених за спеціальною технологією (Бігуняк В.В., Лучанко П.І. Патент за № 10737А, 1993), організовано при Тернопільській державній медичній академії ім І.Я. Горбачевського. Дані ліофілізовані ксенодермотранс-плантати наказом МОЗ України від 11.05.1998 р. за № 115 внесено до державного реєстру медичних виробів, дозволено до застосування в медичній практиці за № 580/98.

У даний час ліофілізовані ксенодермотрансплантати успішно використовують в опікових відділах і центрах України (Бігуняк В.В., 1999; Повстяний М.Ю., 1999, 2000).

Однак не до кінця вирішеними залишаються питання визначення показань до їхнього використання, терміни застосування при різній глибині термічного ураження, ранніх некректоміях, вплив їх на утворення дерматогенних ускладнень, можливості консервативної реабілітації опікових реконвалесцентів, у комплексному лікуванні яких використовували ліофілізовані ксенодермотрансплантати.

Важливим моментом є також розробка методів прогнозування, профілактики і лікування дерматогенних ускладнень в опікових реконвалесцентів. Вивчення цих питань є актуальним в комбустіології.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація є фрагментом планової науково-дослідної роботи кафедри травматології-ортопедії з курсом комбустіології, кафедри гістології, цитології та ембріології Тернопільської державної медичної академії ім. І.Я. Горба-чевсь-кого “Порушення механізмів регенерації при тяжких термічних опіках та вплив на ці процеси ентеросорбентів і замінників шкіри” (№ державної реєстрації UА01001230Р).

Мета дослідження. Покращити результати лікування обпечених із поверхневими і глибокими опіками шляхом використання ксенодермо-трансплантатів та підвищити ефективність реабілітації реконвалесцентів за допомогою сірководневих джерел.

завдання дослідження:

1. Розробити показання й оптимальні терміни застосування ксенодермо-трансплантатів у комплексному лікуванні обпечених.

2. Вивчити результати лікування обпечених при використанні ксенодермо-трансплантатів.

3. Провести порівняльний аналіз дерматогенних ускладнень опікової хвороби при застосуванні різних методів дермопластики.

4. Вивчити ефективність лікування опікових реконвалесцентів із дерматогенними ускладненнями при використанні сірководневих джерел.

5. На підставі проведених досліджень відпрацювати практичні рекомендації щодо прогнозування, профілактики і лікування дерматогенних ускладнень в обпечених.

Об’єкт дослідження: опікова хвороба, рани, дерматогенні ускладнення.

Предмет дослідження: ефективність ліофілізованих ксенодермо-трансплантатів у комплексному лікуванні опікових хворих та сірководневих джерел у опікових реконвалесцентів.

Методи дослідження: клініко-біохімічні дослідження для визначення перебігу опікової хвороби, в тому числі токсичності сироватки крові біологічним методом; визначення глибини опікових ран і локального кровотоку в них та рубцях методом водневого кліренсу; морфологічні й електронномікроскопічні дослідження біоптатів ранового вогнища та рубцевих тканин в динаміці опікової хвороби.

Наукова новизна одержаних результатів. Уперше:–

розкрито механізми впливу ксенодермотрансплантатів на клінічний перебіг опікової хвороби, показники локального кровотоку та морфологічні зміни в опіковій рані;–

вивчено причини виникнення дерматогенних ускладнень, можливість їх прогнозування, профілактики і лікування сірководневими джерелами;–

за допомогою морфологічних і електронномікроскопічних досліджень розкрито механізми позитивного впливу на процеси дозрівання, розсмоктування рубцевої тканини, деретракцію і стабілізацію шкірних клаптів, що прижились;–

проведено порівняльний аналіз результатів лікування обпечених із використанням звичайних методів і застосуванням ксенодермо---транс---------п-лантатів;–

визначено ефективність використання ліофілізованих ксенодермо-трансплантатів у комплексному лікуванні обпечених при поверхневих і глибоких опіках.

Практичне значення одержаних результатів. Розроблено показання і оптимальні строки використання ксенодермотрансплантатів при лікуванні обпечених, що сприяє поліпшенню загального стану хворих, репаративних процесів опікових ран, зменшенню кількості дерматогенних ускладнень, які призводять до контрактур і деформації, келоїдних і гіпертрофічних рубців. Запропоновано спосіб лікування дерматогенних ускладнень за допомогою сірководневих джерел. Впроваджено пристрій для лікування і профілактики ран і гнійно-некротичних процесів.

Результати досліджень використовуються у Вінницькій, Рівненській, Івано-Франківській, Хмельницькій обласних лікарнях, Львівській міській лікарні № 8, Тернопільській міській лікарні швидкої допомоги.

Особистий внесок здобувача. Здобувач здійснив розробку основних теоретичних і практичних положень роботи, виконав пошук, огляд літератури за темою дослідження. Дисертант відпрацював методику обстеження і самостійно провів клінічні й спеціальні дослідження. За участю автора прооперовано і вилікувано 91 (62,3 %) із 146 обстежених хворих. Автором здійснено самостійну обробку, аналіз та узагальнення отриманих результатів дослідження. Самостійно сформульовано висновки і практичні рекомендації. У публікаціях, виданих у співавторстві, основні ідеї і матеріал належать дисертанту.

Апробація результатів роботи. Основні положення дисертації доповідались і обговорювались на засіданнях Тернопільського хірургічного то-ва-риства і товариства ортопедів-травматологів (1997, 2000), на конференції “Актуаль-ні питання морфології” (Тернопіль, 1996), підсумкових наукових кон-фе-ренціях Тернопільської державної медичної академії ім. І.я. Горбачевського (1997, 1998, 1999), спільному засіданні кафедр травматології-ортопедії з курсом комбустіології, шпитальної хірургії, вищої сестринської освіти, факультетсь-кої хірургії, загальної хірургії, хірургії факультету післядипломної освіти, оперативної хірургії з топографічною анатомією, нормальної анатомії, гістології, цитології та ембріології Тернопільської державної медичної академії ім. І.Я. Горбачевського (2000).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 5 наукових праць, з них 4 – в наукових фахових виданнях, отримано позитивне рішення на заявку на винахід “Пристрій для лікування і профілактики ран і гнійно-некротичних процесів” (заявка за № 97105111/4471 від 20.10.1997).

Структура і об’єм дисертації. Матеріали дисертації викладено на 144 сторінках машинописного тексту. Дисертація складається із вступу, п’яти розділів, висновків, практичних рекомендацій і списку використаних джерел літератури. Робота ілюстрована 30 рисунками, 4 таблицями. Використано 201 літературне джерело, із них 128 вітчизняних і 73 закордонних.

Основний Зміст роботи

Об’єкт, матеріали та методи дослідження. Досліджували 104 обпечених, з них 58 (55,7 %) – з поверхневими і 46 (44,3 %) – з глибокими опіками та 42 опікових реконвалесцентів.

Проаналізовано результати лікування обпечених у двох групах хворих. Першу групу складають 45 обпечених, яких лікували звичайними методами. У цій групі 27 (60,0 %) хворих були з поверхневими опіками і 18 (40 %) – з глибокими. Друга група хворих – 59 обпечених, у комплексному лікуванні яких використовували ліофілізовані ксенодермо-трансплантати, із них 31 (52,5 %) – з поверхневими і 28 (47,5 %) – з глибокими опіками.

При клінічних обстеженнях враховували показники клінічних і біохімічних аналізів, перших ауто- і ксенодермопластик, строки загоєння ран, дозрівання рубцевої тканини, частоту розвитку ускладнень у опікових реконвалесцентів і відновлення функції в суглобах.

Для тимчасового закриття опікових ран застосовували ліофілізовані ксенодермотрансплантати. Їх забір, кріоконсервування і ліофілізацію проводили за методикою, розробленою В.В. Бігуняком (1995).

Глибину опікових уражень визначали за способом В.В. Бігуняка та Л.Я. Ковальчука (авторське свідоцтво на винахід № 1258371, 1986) на 2-3 добу після травми і надалі зіставляли з площею гранулюючих ран перед аутодермопластикою.

Це давало можливість визначити площу самостійно заепітелізованих як поверхневих, так і глибоких опікових ран.

Проводили вивчення капілярного кровотоку в рані методом водневого кліренсу з використанням платинового електрода 99,99 відкритого типу. Метод запропонований Fukland et al. (1967), модифікований Л.Я. Ковальчуком (1983, 1984).

Зміни показників швидкості кровотоку в опіковій рані вивчали в динаміці перебігу опікової хвороби. Різницю виражали у відсотках.

Морфологічні й електронномікроскопічні дослідження ранового вогнища здійснювали з використанням біоптатів тканин, які забирали на 3-4, 7-8, 11-12, 18-19 добу опікової хвороби, а також перед другою аутодермопластикою при глибоких опіках та виписуванні із стаціонару.

Забір біоптатів проводили під час перев’язок під загальним знеболюванням або місцевою анестезією на всю глибину з крайових і парацентральних ділянок.

Отримані результати піддавали обробці варіаційної статистики за допомогою електронних таблиць EXEL 2,0 на комп’ютері.

При використанні сірководневих джерел у комплексному лікуванні опікових реконвалесцентів вивчали показники локального кровотоку, гістологічні та електронномікроскопічні зміни в рубцевій тканині.

Гістологічне вивчення матеріалу здійснювали за допомогою електронних мікроскопів ЕМВ-100 ЛМ та ЕМ-125 К. Фотодокументування проводили, застосовуючи світлооптичний мікроскоп МБІ-6.

Отримані результати піддавали обробці варіаційної статистики за допомогою електронних таблиць EXEL 2,0 на комп’ютері.

Результати та їх обговорення. Метою досліджень, які проводили у цих хворих, було вивчення ефективності використання ксенодермо-трансплантатів як при поверхневих, так і при глибоких опіках на осно-ві порівняння клінічного перебігу і динаміки дослідження локального кровотоку та репаративних процесів в опіковій рані при різних методах лікування.

При госпіталізації хворих проводили протишокову терапію, яка була спрямована на компенсацію порушень гомеостазу.

Місцеве лікування опікових ран полягало у відновленні мікроциркуляції, антибактеріальному захисті, стимуляції репаративних процесів.

Показаннями до застосування ліофілізованих ксенодермотрансплантатів з метою тимчасового закриття опікових ран були: –

опіки ІІ ступеня – після проведеної ретельної санації опікових ран; –

опіки ІІІА ступеня – після сенквенціальної (поверхневої) некректомії; –

опіки ІІІБ-IV ступенів – у випадках: 1) відкладання аутодермопластики через недостатню готовність ранового ложа до закриття аутотрансплан-татами, 2) неможливість одномоментного отримання великої кількості клаптів, 3) тяжкість загального стану хворого, що виключає додаткову травму, яка пов’язана з висіканням аутоклаптів і зумовлює підвищення ризику їх неприживлення, 4) необхідність захисту пересаджених аутотрансплантатів шкіри від висихання при відкритому способі лікування.

При госпіталізації в стаціонар або на 1 добу після травми використовували ліофілізовані ксенодермотрансплантати для закривання ран ІІ ступеня. Хворим проводили санацію ран, часто з використанням теплої води з детергентами чи антисептиками, і накладали на рани ксенодермотрансплантати.

Перев’язку робили на 3-4 добу після накладання на рани ксенодермотрансплантатів. Якщо ксенодермотрансплантат не був фіксований до рани чи під ним спостерігали серозно-гнійні виділення, його знімали, проводили очищення рани і накладали новий ксенодермотрансплантат.

Пересаджені на поверхневі опікові рани ксенотрансплантати тимчасово приживались і підсихали по краях. Під ними відбувалась епітелізація опікових ран ІІ ступеня. При повному загоєнні ран ксенотранс-плантати відпадали на 10-12 добу після травми.

Гістологічні дослідження опікових ран на 3 добу після травми ІІІА ступеня показали глибоке ураження епідермісу, набряк сполучної тканини дерми шкіри, мікроциркуляторні розлади у вигляді стазів у гемокапілярах. У деяких ділянках колагенові волокна некротизовані. Епітеліоцити волосяних фолікулів і сальних залоз дистрофічно і некробіотично змінені. Лейкоцитарна реакція виражена слабо.

В обпечених з поверхневими опіками, на рани яких були накладені ксенодермотрансплантати, гістологічні зміни проявлялися кращим збереженням структурних елементів стінок судин і менш вираженими змінами в сполучнотканинній стромі ранового осередку.

На 9-10 добу після термічного ураження спостерігали висихання ксенотрансплантатів по краях рани, де вони відпадали, і під ними починалася епітелізація ранової поверхні. В інших ділянках рани вони не відпадали і були з’єднані з тканинами, які лежать нижче. При проведенні гістологічних досліджень у них було виявлено оксифілію цитоплазми клітин росткового шару епідермісу, каріопікноз і каріолізис, порушення міжклітинних зв’язків і десквамацію поверхневих шарів епітелію. На 11-12 добу наставало повне відторгнення ксенодермотрансплантатів, ранова поверхня вкривалась епітеліальним регенератором і хворих виписували із стаціонару.

У біоптатах ран групи хворих, яких лікували звичайними методами, загоєння поверхневих опікових ран відбувалось інакше. Субепідермальний шар був слабо васкуляризований, у ньому містилося багато лімфоцитів і макрофагів, нещільно розміщених колагенових волокон. Регенерований епітелій характеризувався явищами акантозу. В сполучній тканині спостерігали ділянки міжклітинної інфільтрації. Хворі контрольної групи знаходились на стаціонарному лікуванні 16+1,2 доби.

Лікування опіків ІІІА ступеня при загальноприйнятій системі має консервативний характер і зводиться до вичікування відторгнення некротичних тканин з подальшим спонтанним загоєнням ран шляхом острівкової епітелізації (Арьев Т.Я., 1966; Вихриев Б.С., Бурмистров В.М., 1986; Атясов Н.И., 1990).

При опіках ІІІА ступеня ніколи не спостерігали повного некрозу дерми, навіть тоді, коли первинний некроз охоплював частину сітчастого шару. Виникала проліферація ендотелію кровоносних судин сітчас-того шару дерми, для багатьох ендотеліоцитів при цьому характерна базофілія. Проліферацію спостерігали також у волосяних фолікулах і сальних залозах, які збереглися.

За рахунок цих структур відбувалася епітелізація ран. Однак це спостерігалося не завжди, особливо при великих за площею опіках, коли за рахунок мікроциркуляторних порушень і вираженого запального процесу рани можуть “поглиблюватися” і процес самостійного загоювання припиняється.

Крім цього, самостійне загоювання ран відбувається шляхом поверхневого рубцювання, що дає незадовільний косметичний ефект. А у 70 % потерпілих від опіків, особливо у дітей, формуються грубі келоїдні рубці (Clarke Jank, 1997), які в подальшому вимагають довготривалого комплексного лікування і соціальної реабілітації.

Це спонукало нас до впровадження в практику лікування опіків ІІІА ступеня хірургічного методу – ранньої сенквенціальної (поверхневої) некректомії з наступною ксенопластикою ліофілізованими ксенодермо-трансплантатами.

Ефективність методу сенквенціальної некректомії з наступною ксенопластикою було вивчено у 22 хворих, які мали опіки ІІІА ступеня від 8 до 40 % поверхні тіла.

Ранню сенквенціальну некректомію у хворих основної групи проводили в перші 3 доби після травми, проведеної протишокової терапії і стабілізації функцій життєво важливих органів і систем, в середньому на 2-3 добу. Операції на кінцівках виконували під джгутом. Як правило, висікали некротичні тканини у дітей на глибину 0,2 мм, а у дорослих – 0,3-0,4 мм до “кров’яної роси”. Це дало можливість зберегти основну кількість шкірних дериватів.

Під час оперативного втручання проводили гемотрансфузії, конт-роль за показниками гемодинаміки, гемоглобіну, еритроцитів. За один раз висікали до 10-15 % площі некротичного струпа. Після видалення некротичних тканин ранову поверхню закривали ліофілізованими ксенодермотрансплан-татами.

Із 22 прооперованих хворих у 20 спостерігали тимчасове приживання ксеноклаптів, у 2 клапті частково лізувалися.

Під ксенодермотрансплантатами відбувалась спонтанна епітелізація, і в міру загоєння вони самостійно відпадали у вигляді “пергаментних” клаптів. У 7 хворих сформувались ділянки грануляційних поверхонь до 2-4 см, які самостійно загоїлись у 6 осіб, а в 1 було виконано аутодермопластику. Наші дослідження показали, що ліофілізовані ксенодермотрансплантати мають властивість адсорбувати токсини з ранової поверхні й зменшувати запальні процеси в рані, а під ксенодермо-трансплантатами відбувається реваскуляризація ділянки некрозу.

Показники швидкості кровотоку, які визначали в опіковій рані у 32 обпечених перед накладанням ксенотрансплантатів, свідчать про значне їх зниження у всіх обстежених хворих. Середні значення відносного зменшення швидкості кровотоку склали 32,2±2,1 % (р<0,05).

Через 4-5 діб після накладання ксенодермотрансплантатів показники швидкості кровотоку в опіковій рані суттєво збільшились. Різниця середніх значень зменшилась до 8,2±3,4 % (р>0,05). Дослідження локального кровотоку в ці ж терміни у групі хворих, яких лікували звичайним методом, показали значно більшу різницю, середні значення якої склали 28,3±2,3 % (р<0,02).

У контрольній групі хворих протягом перших 10 діб прогресивно підвищувалася температура тіла до 38,2 оС і більше, наростала токсичність сироватки крові до 87+4 ум. од., збільшувалась кількість лейкоцитів до 10,2+1,6 х 10 9/л, знижувалась кількість лімфоцитів до 17,6+1,9 г/л. Клінічно відзначали загальну слабість, сонливість, відсутність апетиту, галюцинаторні прояви.

Після відторгнення некротичних тканин (14-15 доба) прояви інтоксикації зменшувались до нижніх меж норми.

Стан хворих основної групи після висічення некротичних тканин (2-3 доба після травми) поліпшувався, що проявлялося активністю, покращанням апетиту і сну, впевненістю у швидкому видужанні. Прогресивно знижувалася інтоксикація організму. Якщо при традиційних методах лікування ліжко-день склав 23,6+2,5 дня, то при запропонованому нами методі – 16,2+1,4 дня. Завдяки збереженню більшої кількості шкірних дериватів заепітелізована поверхня мала кращий косметичний вигляд і після консервативної реабілітації в лікарні реабілітації або в санаторії “Медобори” (м. Микулинці) повністю задовольняла наших пацієнтів.

У потерпілих з глибокими опіками загальний стан при госпіталізації був більш тяжким. Опіковий шок середньої тяжкості діагностовано у 7 (38,8 %) хворих і тяжкого ступеня – в 11 (61,2 %). Скарги хворих були на біль у ділянці опікових ран, виражену спрагу, відчуття неспокою, нудоту, блювання, збудження, яке переходило в адинамічність.

При об’єктивному обстеженні спостерігали різку блідість шкірних покривів, у деяких хворих – акроціаноз. Необпечена шкіра на дотик була сухою і холодною, спостерігали тремор кінцівок і м’язове тремтін-ня по всьому тілі, значне підвищення температурного градієнта. Гемодинаміка була лабільною. Тахікардія збільшувалась до 140 і більше ударів за 1 хв, артеріальний і центральний венозний тиск реєстрували на нижніх межах норми. Дихання частішало до 30-32 за 1 хв. Сечовипускання було відсутнє в перші хвилини після травми. Спостерігали лейкоцитоз, збільшення еритроцитів і гематокриту.

На 3-4 день після травми спостерігали значні порушення показників гомеостазу, відбувалось зменшення білків крові до 55+1,8 г/л, гематокрит збільшувався до 47,2+2,1, зростали явища інтоксикації.

У цей період у 9 обпечених з глибокими опіками під час перев’язки на 2-3 добу після травми накладали ліофілізовані ксенотрансплантати на рани ІІ ступеня, а в місцях, де рани ІІІА ступеня, проводили сенквенціальну некректомію з наступним накладанням на рани ліофілізованих ксенодермотрансплантатів, струп опікових ран ІІІБ-ІV ступенів закривали пов’язками з антисептиками чи 40 % маззю саліцилової кислоти. Мазь наносили на сухий струп у період від 5 до 9 діб після травми. Для досягнення некролітичного ефекту на струп накладали 40 % мазь саліцилової кислоти завтовшки 2-3 мм і зверху накривали серветками з борною маззю. Наступну перев’язку робили через 48 годин після накладання мазі. У більшості хворих струп безболісно відокремлювався від життєздатних тканин. Під ним накопичувалась велика кількість серозно-гнійних виділень. Після туалету ран здійснювали накладання пов’язки з розчинами антисептиків і щоденні перев’язки до повного їх очищення.

Перебіг ранового процесу протягом 17-18 доби у більшості хворих характеризувався відторгненням струпа від прилеглих тканин із появою чистих грануляцій, готових до ксенопластики. У групі хворих, лікування яких здійснювали за допомогою звичайних методів, відторгнення струпа відбувалося лише в деяких місцях. Під струпом, як правило, виявляли гнійний ексудат.

Застосування ксенодермотрансплантатів у місцях опікових ран ІІ-ІІІА ступенів, хімічної некректомії, перев’язок з антисептиками, підсушування ран фенами та інфрачервоними лампами дали можливість у цій групі хворих зробити першу ксенодермопластику на 18,2+1,2 день після травми.

Аутоклаптями закривали рани у функціонально важливих місцях (суглоби, шия, обличчя), намагаючись застосовувати цілі клапті. Для закриття інших місць використовували перфоровані аутоклапті, які закривали ксенодермотрансплантатами. Їх не знімали під час перев’язок, епітелізація ран між осередками аутоклаптів відбувалася під ними. Після цілковитої епітелізації цих ран ксенотрансплантати ставали сухими і відпадали.

Рани, не закриті аутоклаптями, накривали ксенодермотрансплантатами. Одномоментне використання ксенодермотрансплантатів було від 1000 до 2000 см2. На ксенотрансплантати накладали пов’язки з розчинами антисептиків.

У 28 обпечених, у комплексному лікуванні яких використовували ксенодермотрансплантати, здійснено 52 аутодермопластики і 44 ксенодермопластики, в середньому по 1,57±0,30 на 1 хворого.

Порівняльна оцінка динаміки локального кровотоку опікових ран показала, що у хворих з глибокими опіками, в комплексному лікуванні яких використали ксенодермотрансплантати, відновлення швидкості кровотоку відбувалося значно раніше. Середні значення показників уже після першої аутодермопластики до кінця 22-25 доби наближались до показників симетрич-них ділянок необпеченої шкіри. Різниця при цьому складала 5,2±2,4 % і була недостовірною. Дослідження показників кровотоку в цей самий період в обпечених, яких лікували за допомогою звичайних методів, показали збереження суттєвої різниці щодо швидкості кровотоку, яка становила 16,1± 2,0 % (р<0,02).

Під час аналізу карт глибини опікових уражень, куди вносили дані про глибину опіків, на 3-4 добу після травми (визначення глибини опіків проводили за кліренсом водню) з подальшим внесенням площі самос-тійної епітелізації обпечених ділянок і утворенням гранулюючих ран (які закривали аутодермо-трансплантатами) встановлено, що застосування ксенодермо-трансплантатів призводить до зменшення площі гранулюючих ран на 25 %.

Зменшення площі гранулюючих ран відбувалося за рахунок швидкої епітелізації поверхневих опіків, поліпшення локального кровотоку, відсутності повторного поглиблення ран і некрозів, а також посилення крайової та острівкової епітелізації глибоких опікових ран під ксенодермотрансплантатами.

Обпечені, в комплексному лікуванні яких використовували ксенодермотрансплантати, знаходились на стаціонарному лікуванні 58,0±-,4 діб, хворі, яких лікували за допомогою загальноприйнятих методів, – 73,4±4,7 діб.

Таким чином, при застосуванні ксенодермотрансплантатів у комп-лекс-ному лікуванні обпечених поліпшувалися загальний стан хворих, їх сон, апе-тит, відбувалася нормалізація температури тіла, відновлювався локальний кровотік, прискорювалися епітелізація поверхневих, крайова та острівкова епі-те-лізація глибоких опіків, що зумовлювало зменшення площі гранулюючих ран на 25 %, скорочення перебування хворих на стаціонарному лікуванні на 21 %.

У 18 хворих на 2-3 добу після травми з опіками до 10-12 % поверхні тіла проводили виділення мертвих тканин за допомогою електродерматома. На рани, які утворені після виділення некротичних тканин, накладали ліофілізовані ксенодермотрансплантати.

Через 2-3 доби після ксенопластики проводили видалення ксенодермотрансплантатів з ран. Некротичні ділянки, які залишились на ранах і були накриті ксеноклаптями, видаляли з ран, промивали рани анти-септиками і проводили їх аутодермопластику.

Приживання аутоклаптів було у 98 %.

При гістологічному дослідженні опікових ран ІІІБ ступеня виявлено повністю некротизований епідерміс, сосочковий, сітчастий шари дерми і придатки шкіри. Колагенові волокна фрагментовані, дезорганізовані, змінювались їх тинкторіальні властивості. Ендотелій кровоносних судин зруйнований, скупчення еритроцитів, які розпалися, виявляють у міжклітинній речовині. Підшкірна жирова клітковина набрякла, стінки кровоносних судин у ній зруйновані, а просвіти в деяких ділянках тромбовані.

На 7-8 добу в місцях змішаних опіків ІІІА-Б ступеня, порівняно з третім днем, зона некробіотичних змін розширилась за рахунок мікроциркуляторних розладів. Більш вираженим був набряк тканин. Судини різного калібру в поверхневих шарах опікової рани наповнені гемолізованими еритроцитами, а в глибших – скупченнями плазми й агрегатами еритроцитів. В артеріях малого калібру спостерігали потовщення стінок і значний периваскулярний набряк. Колагенові пучки дерми в деяких ділянках повністю гомогенізовані й різко інфільтровані лейкоцитами. Під некротичними тканинами виявляли велике скупчення колоній мікробів.

На 18-19 добу у хворих, в комплексному лікуванні яких застосували ксенодермотрансплантати, пошкоджена дерма майже повністю була заміщена грануляційною тканиною. При опіках ІІІА-Б ступеня епітелізація ранової поверхні перебігала активніше. При цьому, поряд із крайо-вою епітелізацією, виникала острівкова, яка поширювалась у вигляді широких клітинних тяжів з уцілілих придатків шкіри.

У хворих, яких лікували звичайними методами, поверхня рани була частково епітелізована, частково покрита детритом. На поверхні грануляційної тканини з великою кількістю клітинних елементів (фібро-бластів, лімфоцитів, макрофагів) розташовувався епітеліальний шар різної товщини, була відсутня базальна мембрана, не відбувалось формування сосочкового шару дерми. У ділянках опіків ІІІБ ступеня грануляційна тканина містила клітинні елементи різних ступенів зрілості, в деяких місцях вона була покрита тонким лейкоцитарно-некротичним шаром, а в деяких був наявний значний ексудат. В’яло перебігало розростання епітеліальної тканини із придатків шкіри, які збереглися. Цитоплазма клітин була оксифільною, ядра – пікнотичними.

Дослідження біоптатів глибоких опікових ран ІІІБ-ІV cтупенів, за-критих ксенодермо-трансплантатами, показали, що вже на 3-4 добу після їх накладання відбу-валося проростання гемокапілярів з боку грануляцій у ксенодермотранс-плантати, що забезпечувало тимчасове їх приживлення на ранах. Під ксенодермотрансплантатами в цей час відбувалося повноцінне дозрівання грануляційної тканини, в якій спостерігались клітини гістіогенного і гематогенного походження.

Через 2-3 тижні ксенодермотрансплантати відторгувалися, але протягом цього періоду загальний стан хворого поліпшувався, зменшувалися больовий синдром, плазмовтрата, інфікування ран.

При появі можливостей проведення аутодермопластики раніше ліофілізовані ксенодермотрансплантати знімали з ран і замінювали їх аутодермотрансплантатами.

Незважаючи на проведення численних оперативних втручань, спрямованих на відновлення втраченого шкірного покриву, частина опікових ран загоювалась самостійно з утворенням рубців через розвиток гранулюючих ран шляхом їх концентричного рубцювання й епітелізації. Наявність фіброзного шару, грануляцій у всіх випадках визначало зменшення рухомості й зміщення тканин біля суглобів, що призводило до розвитку контрактур і деформацій.

Проведений аналіз результатів дослідження дозволив розробити методику прогнозування дерматогенних ускладнень. Для цього були визначені чинники ризику, які сприяли виникненню ускладнень. Серед них важливими є: пізня госпіталізація хворих, лікування опіків мазевими пов’язками, інфікування ран, алергічні реакції на медикаменти, невикористання ксенодермотрансплантатів з метою тимчасового закривання ран, дефіцит локального кровотоку понад 40 %, супутні захворювання та ін.

Використання коефіцієнтів значущості кожного із перерахованих показників дозволило розробити таблицю ступенів ризику виникнення дерматогенних ускладнень у опікових хворих.

Проведено обстеження 42 опікових реконвалесцентів на наявність гіпертрофічних і келоїдних рубців на місцях як поверхневих, так і глибоких опікових ран, утворення контрактур та ін.

Виявлено, що використання ліофілізованих ксенодермотрансплантатів призводить до зменшення утворення гіпертрофічних і келоїдних рубців у 2 рази, утворення контрактур і рубців на місцях поверхневих опіків – у 2,8 раза.

У комплексному лікуванні обпечених важливе значення має система реабілітаційних заходів, яка охоплює як консервативне, так і оперативне лікування. Опікове відділення є організаційним центром реабілітації у своєму регіоні. У відділенні проводять диспансеризацію, визначають її програму, можливості й характер консервативної реабілітації за місцем проживання в амбулаторно-поліклінічних і стаціонарних умовах відділень ЦРЛ.

Хірургічне лікування контрактур, особливо в ділянці великих суглобів, здійснювали в опіковому відділенні.

Консервативну реабілітацію обпечених проводили в Микулинецькій обласній лікарні реабілітації або санаторії “Медобори”, де застосовували лікувальну фізіотерапевтичну апаратуру і місцеві курортні чинники: лікувальні торфогрязі й сірководневі ванни у звичних для хворих кліматичних умовах.

Реабілітаційні заходи проводили хворим, які мали поверхневі опіки понад 20 %, глибокі опіки – понад 10 %, а в ділянці суглобів – 3-4 % поверхні тіла. Крім того, направляли хворих перед хірургічною реабілі-тацією. Хворі приймали ванни через день. Курс лікування – 10-12 ванн. Температура води – 35,5-37,0 °С, концентрація сірководню – 80-90 мг/л. Час перебування хворого у ванні – 10-12 хв. Наступного дня аплікаційним методом хворі приймали торфогрязі, температура яких – 38-42 °С. Тривалість процедур – 15-20 хв. Курс реабілітації складав 24 дні.

Як показали дослідження, застосування сірководневих джерел у опікових реконвалесцентів сприяло зникненню неприємних суб’єктивних відчуттів (сверблячка, парестезії, печіння), стоншенню рубців у 1,9 раза, збільшенню їх рухомості, зменшенню висоти рубців, деретракції шкірних клаптів, які прижились, частковому розсмоктуванню гіпер-трофічних і келоїдних рубців. Помітно зростала рухомість тканин по краях аутодермотрансплантатів, які прижились, і рубцевих масивів. Скорочувались терміни дозрівання рубців на 4-5 місяців. Так, при проведенні консервативної терапії у опікових реконвалесцентів без використання сірководневих джерел дозрівання рубців відбувалось протягом 11-12 місяців після загоєння ран. При застосуванні сірководневих джерел дозрівання проходило за 6-7 місяців.

Гістологічні дослідження рубцевої тканини до проведення реабілітаційної терапії показали, що пучки колагенових волокон мали найрізноманітніші напрямки. Між сильно розвинутими пучками колагенових фібрил виявили активні фібробласти з гіпертрофованими елементами цитоплазматичного ретикулуму і значною кількістю функціонально змінених мітохондрій. Гіпертрофічні процеси в сполучнотканинних клітинах і величезна кількість невпорядковано розміщених фібрилярних структур створювали передумови для виникнення келоїдних вузлів і збільшення грубоволокнистої рубцевої тканини.

Порівняльний аналіз гістологічних і електронномікроскопічних змін рубцевої тканини реконвалесцентів у двох групах хворих при лікуванні опікової хвороби звичайним методом та із застосуванням ксенотранс-плантатів показали, що при використанні ксенопластики структурний стан рубця був помітно кращим. Дослідження рубців після реабіліта-ційної терапії сірководневими джерелами показало, що в різних шарах рубця помітно знижувався вміст фібробластів, які сприяли інтенсивному колагеноутворюванню. Спостерігали в основному фіброцити, які містили меншу кількість цитоплазматичних органел, що свідчить про нижчі біосинтетичні можливості клітин. Фіброцити мали видовжену форму і були орієнтовані вздовж волокнистих структур. Електронномікроскопічні дослідження рубцевої тканини у реконвалесцентів, яких лікували в умовах реабілітаційної лікарні, також свідчили про позитивні зміни. Фібробласти і фіброцити мали звичайну структуру, колагенові фібрили розташовані пухко, рідко спостерігались їх пучки.

У групі хворих, яким застосовували реабілітаційну терапію в умовах стаціонару опікового відділення (масаж, лікувальна гімнастика, механотерапія, фізіотерапевтичні процедури, розсмоктувальна терапія), динаміка позитивних змін у рубцевій тканині була менш вираженою.

Таким чином, проведені порівняльні дослідження результатів лікування опікових хворих звичайним методом та із застосуванням ксено-трансплантатів показали суттєві переваги ксенодермопластики. Використання ксенодермотрансплантатів у комплексному лікуванні обпечених дозволяло поліпшити перебіг опікової хвороби, локальний кровотік і репаративні процеси в ранах, скоротити строки лікування обпечених. В опікових реконвалесцентів, яких лікували із застосуванням ксенодермо-трансплантатів, спостерігали менш виражені дерматогенні ускладнення з більш сприятливим кінцевим результатом після реабілітаційних заходів.

Висновки

1. Загальноприйнята система лікування обпечених хворих грунтується на місцевому лікуванні опіків ІІ-ІІІА ступенів і аутодермопластиці гранулюючих опікових ран ІІІБ-ІV ступенів.

Дана система не передбачає використання ліофілізованих ксенодермо-трансплантатів у комплексному лікуванні опікових хворих і сірководневих джерел в опікових реконвалесцентів. Це призводить до ускладнень (у 60-70 % потерпілих від опіків) і довготривалого їх лікування (73 доби), утворення патологічних рубців, контрактур в опікових реконвалесцентів.

2. Застосування ліофілізованих ксенодермотрансплантатів слід прово-дити при поверхневих опіках ІІ ступеня на 1-2 добу після ретельної обробки ран, а при опіках ІІІА ступеня – після тангенціальної некректомії на 2-3 добу після травми.

При опіках ІІІБ-ІV ступенів використання ліофілізованих ксенодермотрансплантатів необхідно проводити після некректомій разом з аутодермотрансплантатами.

3. Використання ксенодермотрансплантатів при лікуванні поверхневих і глибоких опіків покращує перебіг опікової хвороби, локальний кровотік і репаративні процеси в ранах, зменшує терміни лікування обпечених із поверхневими опіками на 30 %, із глибокими – на 21 %, зменшує площу грануляційних ран на 25 %.

4. Дослідження локального кровотоку в опіковій рані дозволяє дати об’єктивну оцінку глибини опіку, перебігу репаративних процесів, ефективності використання ауто- і ксенодермотрансплантатів.

5. Використання в комплексному лікуванні обпечених ліофілізованих ксенодермо-трансп-лан-татів призводить до зменшення дерматогенних усклад-нень в опікових реконвалесцентів (наявність гіпертрофічних і келоїдних рубців – у 2 рази, утворення контрактур і рубців на місцях поверхневих опіків – у 2,8 раза), структурні зміни в рубцевій тканині в них менш виражені.

6. Виділення чинників ризику з урахуванням показників локального кровотоку в опіковій рані й результатів морфологічних досліджень дозволяє зробити достовірний прогноз виникнення дерматогенних ускладнень в обпечених.

7. Використання сірководневих джерел при лікуванні дерматогенних ускладнень сприяє стоншенню рубців у 1,9 раза, збільшує їхню рухливість і часткове розсмоктування, скорочує терміни дозрівання рубців на 4-5 місяців (із 11-12 місяців до 7 місяців).

8. Виготовлений пристрій для покращання лікування і профілактики гнійних процесів у рані за рахунок введення до рани активних форм кисню та іонів хлору посилює бактерицидну активність ультрафіолетових променів з одночасною активацією тканинної регенерації.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Використання ліофілізованих ксенодермотрансплантатів слід проводити при поверхневих опіках ІІ ступеня на 1-2 добу після ретельної обробки ран, а при опіках ІІІА ступеня – після тангенціальної некректомії на 2-3 добу після травми.

2. Застосування ксенодермотрансплантатів при лікуванні поверх-невих і глибоких опіків покращує перебіг опікової хвороби, локальний кро-вотік і репа-ра-тивні процеси в ранах, зменшує площу глибоких опіків на 25 %, терміни лі-ку-вання обпечених із поверхневими опіками – на 30 %, із глибокими – на 21 %.

3. При опіках ІІІБ-ІV ступенів використання ліофілізованих ксенодермотрансплантатів слід проводити після некректомій разом з аутодермотрансплантатами.

4. У комплекс реабілітаційних заходів в опікових реконвалесцентів необхідно включати сірководневі джерела, які сприяють ефективному лікуванню дерматогенних ускладнень.

Список опублікованих праць за темою дисертації

1. Ковальчук О.Л., Бігуняк Т.В., Мартинюк В.І. Ефективність використання сірководневих джерел при реабілітації опікових реконвалесцентів // Шпитальна хірургія. – 1999. – № 4. – С. 96-99.

2. Хірургічне лікування опіків ІІІА ступеня / Ковальчук О.Л., Таран В.М., Бігуняк Т.В., Мартинюк В.М. // Шпитальна хірургія. – 2000. – № 1. – С. 90-93.

3. Особливості епітелізації поверхневих опіків при використанні ліофілізованих ксенодермотрансплантатів / Ковальчук О.Л., Бігуняк В.В., Мартинюк В.М., Довбуш А.В. // Вісник наукових досліджень. – 2000. – № 1. – С. 60-61.

4. Клініко-морфологічна характеристика опікових ран ІІІБ-ІV ступеня при використанні ліофілізованих ксенодермотрансплантатів / Ковальчук О.Л., Бігуняк Т.В., Бурдик І.С., Масляк Т.Р. // Шпитальна хірургія. – 2000. – № 2. – С. 150-152.

5. Ковальчук О.Л., Бігуняк В.В. Лікування опікових реконвалесцентів в Микулинецькій лікарні реабілітації // Матеріали конф. “Актуальні питання морфології”. – 1996. – Т. ІІ. – С. 307-308.

6. Пристрій для лікування і профілактики ран і гнійно-некротичних процесів. Заявка на винахід № 97105111/4471 від 20.10.97. МПК6 А 61Н // Дем’яненко В.В., Ковальчук О.Л., Бех М.Д., Кравчук М.Є.

АНОТАЦІЯ

Ковальчук О.Л. Можливості відновлення втраченого шкірного покриву в обпечених хворих – Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.03 – хірургія. Вінницький державний медичний університет ім. М.І. Пирогова, м. Вінниця, 2000.

Дисертація присвячена питанням ефективного використання ліофілі-зованих ксенодермотрансплантатів (виготовлених за новою технологією, патент № 10137А, 1993) в комплексному лікуванні хворих з опіками ІІ-ІІІАБ-IV ступенів, а також підвищенню результативності лікування опікових реконвалесцентів при застосуванні сірководневих джерел.

Обгрунтовано доцільність і патогенетичність використання ліофілі-зованих ксенодермотрансплантатів при опіках ІІ ступеня і під час госпіталізації в стаціонар, при опіках ІІІА ступеня після проведеної сенквенціальної некректомії, при опіках ІІІБ-IV ступенів після проведеної некректомії разом із аутодермотрансплантатами.

Використання ксенодермотрансплантататів при лікуванні поверхневих та глибоких опіків покращує перебіг опікової хвороби, локальний кровотік і репаративні процеси в ранах, скорочує терміни перебування на стаціонарному лікуванні на 30 %, з глибокими – на 21 %, зменшує площу гранулюючих ран на 25 %.

Розроблено метод прогнозування, профілактики і лікування дерматогенних ускладнень у опікових реконвалесцентів, обгрунтовано ефективність консервативної реабілітації за допомогою сірководневих джерел.

Використання сірководневих джерел в комплексній консервативній терапії опікових реконвалесцентів покращує загальний стан хворих, сприяє стоншенню рубців у 1,9 раза, збільшенню їх рухливості, частковому розсмоктуванню, швидшому дозріванню рубців після загоєння опікових ран на 4-5 місяців.

Ключові слова: опіки, ліофілізовані ксенодермотрансплантати, аутодермопластика, ксенодермопластика.

АННОТАЦИЯ

Ковальчук О.Л. Возможности восстановления потеряного кожного покрова у обожженных – Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.03 – хирургия. Винницкий государственный медицинский университет им. М.И. Пирогова, г. Винница, 2000.

Диссертация посвящена вопросам эффективного использования лиофилизированых ксенодермотрансплантатов (изготовленных по новой технологии, патент № 10137А, 1993) в комплексном лечении больных с ожогами ІІ-ІІІАБ-IV степеней. Приказом МЗ Украины от 11.05.1998 г. № 115 данные лиофилизированные ксенодермотрансплантаты разрешены к применению в медицинской практике за № 580/98.

Обоснованы целесообразность консервативной реабилитации ожоговых реконвалесцентов при использовании сероводородных источников.

Обоснованы целесообразность и патогенетичность использования лиофилизированных ксенодермотрансплантатов при ожогах ІІ степени при поступлении больных в стационар, при ожогах ІІІА степени после проведенной сенквенциальной некрэктомии, при ожогах ІІІБ-IV степеней после проведенной некрэктомии вместе с аутодермо-трансплантатами.

Исследование локального кровотока в ожоговой ране дает возможность получить истинную и объективную оценку глубины ожога, течения репаративных процессов, эффективность применения ауто- и ксено-дермотрансплантатов.

Использование ксенодермотрансплантатов при лечении поверхностных и глубоких ожогов улучшает течение ожоговой болезни, локальный кровоток и репаративные процессы в ранах, уменьшает сроки пребывания на стационарном лечении больных с поверхностными