МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

ОДЕСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

ЛИСЕНКО ІЛОНА АЛЬБЕРТІВНА

УДК 616-001.36-053.3-08-039.71

СИСТЕМНА ГЕМОДИНАМІКА, ІМУНОЛОГІЧНА РЕАКТИВНІСТЬ ТА МЕТАБОЛІЗМ ПРИ ТРАВМАТИЧНОМУ ШОКУ В

ОСІБ ПОХИЛОГО ТА СТАРЕЧОГО ВІКУ

(ОСОБЛИВОСТІ ПАТОГЕНЕЗУ І ОБГРУНТУВАННЯ ФАРМАКОПРОФІЛАКТИКИ УСКЛАДНЕНЬ)

14.03.04 – патологічна фізіологія

А В Т О Р Е Ф Е Р А Т

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Одеса – 2000

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в НДІ травматології та ортопедії Донецького державного медичного університету ім. М.Горького Міністерства охорони здоров'я України.

Науковий керівник:

доктор медичних наук КРЮК Юрій Якович, Донецький державний медичний університет МОЗ України, професор кафедри патологічної фізіології

Офіційні опоненти:

1. Доктор медичних наук, професор ГОЖЕНКО Анатолій Іванович, Одеський державний медичний університет МОЗ України, завідувач кафедри патологічної фізіології.

2. Доктор медичних наук, професор КЛИМЕНКО Микола Олексійович, Харківський державний медичний університет МОЗ України, завідувач кафедри патологічної фізіології.

Провідна установа: Інститут геронтології АМН України, м. Київ

Захист відбудеться 22 грудня 2000 р. о 11 год.

на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 41.600.01 при Одеському державному медичному університеті

(65026, м.Одеса, провулок Валіховський, 2).

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Одеського державного медичного університету за адресою:

65026, м.Одеса, провулок Валіховський, 3

Автореферат розісланий 20 листопада 2000 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради

доктор медичних наук, професор Годлевський Л.С.

1

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. За офіційними даними як причина смертності населення усіх вікових груп, травматизм знаходиться на третьому місці поступаючись серцево-судинним та онкологічним захворюванням (Трубников В.Ф. і співавт., 1995; Теодоракис К.А. і співавт., 1998). Відомо, що частіше від травм гинуть люди у молодому і зрілому віці, у розквіті сил, здатні принести користь сім'ї та суспільству (Гринев М.В. і співавт., 1988; Мiller T.R. et all, 1994). Як причина інвалідності, травма також займає провідне місце. Серед загальної кількості хірургічних хворих постраждалі з травмою складають до 40-50% (Галкин Р.А. і співавт., 1995). І з кожним роком характер травм ускладнюється (Шапот Ю.Б. і співавт., 1998).

Летальність у постраждалих зростає при важких сполучених пошкодженнях, особливо при приєднані до травми шоку – в цьому випадку вона збільшується до 90% (Крюк Ю.Я., 1994; Танцюра В.П., 1995; Пастернак В.М., 1998).

Проблема геріатрії в травматології на сьогоднішній день набуває особливу актуальність, тому що простежується виражена тенденція до збільшення частоти травм в осіб похилого та старечого віку (Mc. Lean L.D., 1995). Встановлено, що кількість постраждалих, які вмерли від травм у віці старше за 60 років, складає в середньому 21,4% (Гринев Я.В., 1990). Основною причиною летальних виходів являються ускладнення (60-80% випадків) (Ершова И.Н., 1992). Високі цифри летальності не лише при шоку, але й в постшоковому періоді травматичної хвороби, визначено вказують на слабкі ланки в лікуванні розладів системної гемодинаміки, імунологічної реактивності та метаболізму (Бородин А.Д. і співавт., 1998; Джурко Б.И., 1990). Патогенез цих розладів при шоку в осіб похилого та старечого віку вивчений недостатньо (Ромоданов А.П. і співавт., 1991). Зокрема, недостатньо розглянуті питання виникнення ускладнень, взаємозв'язок між показниками розладів системної гемодинаміки та імунної системи при виникненні імунодефіцитного стану (Кожевников В.С. і співавт., 1991). Патогенетично не обгрунтовані заходи профілактики та лікування ускладнень при тяжкій травмі та шоку застосовно до постраждалих похилого та старечого віку (Заможаев И.П., 1990). Ефективність фармакологічних препаратів при шоку та в постшоковому періоді травматичної хвороби у цієї категорії постраждалих досліджена мало. Не розроблені ефективні комбінації ліків для профілактики ускладнень (Косарев В.В. і співавт., 1995: Золотухин С.Е. і співавт., 1997; Moss C. et el., 1998).

2

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана як частина комплексної НДР: “Вивчити патогенез інфекційних ускладнень травматичної хвороби в осіб похилого та старечого віку і розробити методи їх прогнозування, профілактики та лікування” (1993 – 1995). № державної реєстрації – 0193033430. Автор був виконавцем НДР.

Мета і задачі дослідження. Метою цього дослідження з'явилося вивчення особливостей патогенезу травматичного шоку та ускладнень в постшоковому періоді травматичної хвороби і внесення змін до фармакотерапії постраждалих похилого та старечого віку, що знижують частоту ускладнень.

Відповідно до мети дослідження були сформульовані такі задачі:

1. Встановити особливості порушень системної гемодинаміки, стану клітинного і гуморального імунітету та обміну речовин при шоку та по виході з нього у постраждалих похилого та старечого віку.

2. Розробити методи прогнозування тяжкості стану та ефективності фармакотерапії постраждалих при шоку і в постшоковому періоді травматичної хвороби.

3. Оцінити ефективність фармакологічних препаратів основних груп.

4. Розробити комбінацію фармакологічних препаратів для ефективної профілактики інфекційних ускладнень та випробувати її в комплексному лікуванні постраждалих похилого та старечого віку.

Об'єкт дослідження: травматична хвороба осіб похилого та старечого віку.

Предмет дослідження: системна гемодинаміка, імунологічна реактивність і метаболізм при травматичному шоці.

Методи дослідження: в роботі для оцінки стану постерпілих використали загальноклінічні методи дослідження (збирання анамнезу, об'єктивне обстеження, клініко-лабораторні, інструментальні, статистичні). При вивченні показників гемодинаміки застосовували біофізіологічні методи (ультразвукове дослідження, реографічне, кардіографічне), а також методи розведення крові за допомогою синьки Еванса. Для виявлення особливостей патогенезу травматичної хвороби у осіб пожилго та старечого віку використали біохімічні та імунологічні методи.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше встановлено, що дефіцит циркулюючої крові у постраждалих похилого та старечого віку компенсується не шляхом збільшення хвилинного об'єму крові, як в основному у осіб молодого та зрілого віку, а за рахунок підвищення загального периферичного опору. При цьому централізація кровообігу стає надмірною. Виникає неспроможність

3

судинної реакції. Остання погіршує прогноз стану постраждалих похилого та старечого віку. У них формується імунодефіцит, який відразу ж стає тотальним. Імунодефіцит зберігається довше, ніж у осіб молодого та зрілого віку. Зміни в імунній системі та в обміні речовин у постраждалих похилого та старечого віку у якісному відношенні не є специфічними. Вони збільшують загальну тяжкість стану та частоту ускладнень після виходу із шоку.

Вперше на підставі одержаних даних розроблені експрес-методи прогнозування виходу та тривалості перебігу травматичного шоку, ризику та терміну виникнення інфекційних ускладнень. За допомогою розроблених критеріїв проведена оцінка ефективності фармакологічних засобів при шоку та в постшоковому періоді травматичної хвороби і уточнені свідчення до їх призначення у постраждалих похилого та старечого віку.

Вперше випробувана комбінація лікарських препаратів, володіючих неспецифічною імунокорекцією, для попередження інфекційних ускладнень травматичної хвороби та встановлена ефективність цього комплексу.

Практична значущість отриманих результатів визначається результатами, що стосуютьс безпосередньо профілактики інфекційних ускладнень і лікування травматичної хвороби.

Відносно фармакологічних засобів, в залежності від віку, уточнене свідчення для іх ефективного використання при шоку і в постшоковому періоді травматичної хвороби. Зокрема встановлено, що при шоку в осіб похилого і старечого віку найбільшою ефективністю володіють препарати, що відносяться до групи “інгібуючих” засобів, потім “гіпобіотичних” та “метаболічних”, при неефективності “стимулюючих”. В постшоковому періоді, навпаки, ефективні “метаболічні” та “стимулюючі” засоби.

Комбінація окремих препаратів згаданих груп, складена з урахуванням хімічної сумісності препаратів, володіє, додатково до базової терапії постраждалих, високою профілактичною ефективністю.

Результати дослідження будуть корисні у лікувальній роботі лікарів травматологів, анестезіологів, хірургів та терапевтів. Вони можуть бути використані в учбовому процесі.

Особистий внесок здобувача полягає в інформаційному пошуку та аналізі літературних джерел, розробці методики дослідження, плануванні, самостійному виконанні методик досліджень, узагальненні етапів дослідження і результатів дисертаційної роботи в цілому. Автором сфомульовано висновки роботи та оформлено наукові публікації.

4

Випробування роботи. Результати наукової роботи були представлені на тематичних наукових конференціях (Донецьк, 1992; Ужгород, 1991, 1992; Астрахань, 1991), наукових конференціях молодих вчених та спеціалістів (Донецьк, 1991-1997), міжрегіональних науково-практичних семінарах “Человек в современном мире” (Москва-Донецьк, 1991-1993), обласних наукових конференціях морфологів (Донецьк, 1992-1997), науково-практичних конференціях Наукового центру гігєни праці та профілактики травматизму, Донецького НДІ травматології та ортопедії, медичної служби ВГСЧ Донбасу (Донецьк, 1992-1997), П та 1У міжнародних конференціях з квантової медицини.

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 12 наукових праць, з них 4 статті.

Обсяг і структура дисертації. Робота викладена на 134 сторінках машинопис і складається із вступу, оглядового розділу, опису матеріалів та методів дослідження, трьох розділів, що відбивають результати власних досліджень, висновки, виведення та літератури, що включає 130 джерел вітчизняних та 78 – зарубіжних авторів. Дисертація ілюстрована 4 малюнками; цифровий матеріал представлений у 15 таблицях.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. Вирішення поставлених задач передбачало поглиблене клініко-лабораторне обстеження хворих на травматичну хворобу, порівняльний аналіз вікових особливостей перебігу травматичної хвороби та розробку інформаційних критеріїв розвитку ускладнень в осіб похилого та старечого віку. Для цього в умовах стаціонару обласної травматологічної лікарні м.Донецька обстежено 60 хворих з множинною і сполученою травмою у віці понад 60 років з не ускладненим (24 особи), та ускладненим (36 осіб) перебігом травматичної хвороби. Контрольну групу становили 85 хворих з середнім віком 32 роки з не ускладненим (49 осіб) та ускладненим (36 осіб) перебігом травматичної хвороби. Таким чином, разом обстежено 145 хворих на травматичну хворобу.

При розробці методів прогнозування: 1) експрес-методу тривалості перебігу та кінця травматичного шоку, а також 2) вірогідності та терміну розвитку ускладнень – додатково до даних 145 згаданих постраждалих, до дослідження та статистичної обробки включені матеріали 176 історій хвороби постраждалих (38 осіб з яких похилого та старечого віку).

5

В периферичній крові визначали кількість Т-лімфоцитів методом розеткоутворювання з еритроцитами барана, кількість В-лімфоцитів – методом комплементарного розеткоутворювання з еритроцитами миші. Досліджували також субпопуляції Т-лімфоцитів з високоафінними рецепторами до еритроцитів барана – “активні” Т- лімфоцити та кількість теофілінрезистентних (ТФР) та теофілінчутливих (ТФЧ) Т-клітин, що відносяться відповідно до

Т-хелперів та Т-супресорів (Фримель Г., 1987; Понякина И.Д. і співавт., 1993).

Для характеристики гуморального імунітету методом радіальної імунодифузії визначали у сироватці крові вміст імуноглобулінів основних класів G, А, М (Mancini G. et el., 1965).

Біохімічний статус постраждалих оцінювали по показниках електролітів, концентрації загального білку, холестерину, тригліцеридів, глюкози, загального та прямого білірубіну, сечовини та сечової кислоти, креатиніну, малонового діальдегіду у сироватці крові, визначених за допомогою біохімічного аналізатора “Kone Progress Plus”. Електрофоретичні фракції білка, ліпопротеїдів, ізоферментів лактатдегідрогенази визначали за допомогою денситометру “Progress-24-Yisa” та реактивів фірми “Helena”. Визначали також активність ферментів: a-амілази, аспарагіну та аланінамінотрансфераз (АсТ, АлТ), лужної та кислої фосфатаз (ЛФ, КФ), креатинінкінази (КК), лактатдегідрогенази (ЛДГ), катепсину Д (КД), ДНК-ази, РНК-ази, перекисний гемоліз еритроцитів, рівень середніх молекул.

Систему гемодинаміки оцінювали за показниками: середньодинамічного артеріального тиску (АД сер.дин.), частоти серцевих скорочень (ЧСС), середньої потужності лівого шлуночка серця (СПЛШС), хвилинного об'єму крові (ХОК), загального периферичного опору кровотоку (ЗПО), центрального венозного тиску (ЦВТ), об'єму циркулюючої крові (ОЦК).

Результати дослідження оброблені за допомогою методів параметричної статистики з використанням критерія Стьюдента. Використано також кореляційно-регресивний аналіз виходів тяжкої травми та шоку для одержання прогностичного рівняння. Розрахунки проводили на персональній ЕОМ “R & R” з використанням програмного забезпечення, розробленого фірмою “Microsoft” (дисертація …).

6

РЕЗУЛЬТАТИ ДОСЛІДЖЕННЯ І ЇХ ОБГОВОРЕННЯ

1. Особливості розладів системної гемодинаміки, імунної системи та обміну речовин при шоці в осіб похилого та старечого віку. Зміна параметрів системної гемодинаміки при шоку в групах, відмінних по виходу шоку та віком хворих, подані в таблиці 1.

Таблиця 1

Порівняння змін гемодинамічних чинників (%) у постраждалих при

шоку у групах, відмінних по виходу шоку та віку хворих (M±m)

Гемодина- мічні показники Вихід травматичної хвороби

Сприятливий несприятливий

Вік, роки вік, роки

до 40 років (n = 49) 60 та більше (n = 24) до 40 років (n = 36) 60 та більше (n = 36)

ОЦК -29,7±3,4 -24,3±3.9 -28,3±4,1 -31,4±2,7

АД сер.дин. 15,5±1,7 1,9±1,3* -28±1,5** -28,4±3,9**

ЧСС 26,2±2,8 25,1±2,4 24,5±2,4 71,3±7,6* **

УО -25,1±2,1 -44,0±3,7* -28,3±2,8 50,3±5,1

СПЛШС 20,3±2,1 9,3±1,1* -19,4±1,6** -7,3±1,4* **

ХОК 55,±4,8 26,8±2,3* 57,0±8,1 23,6±1,7*

ЗПО -26,5±1,6 5,8±2,3* 51,2±4,7** 103,3±4,7***

ЦВТ 11,7±1,1 13,4±0,8 20,1±1,6** 25,6±1,4**

Примітка: * - достовірність відмінностей показників у групах з однаковим кінцем, але відмінних між собою за віком (р<0,05);

** - позначена достовірність відмінностей показників у групах з однаковим віком, але відмінних між собою по виходах (р<0,05).

Внаслідок проведених досліджень встановлено, що у всіх групах постраждалих середня величина дефіциту ОЦК при надходженні пацієнтів до стаціонару була однакова, тобто об'єм крововтрати при шоку у них був приблизно однаковий, він не визначав вихід шоку і не залежав від віку. Порівняння гемодинамічних показників в групах, відмінних по виходу шоку, показав, що при несприятливому виході шоку мали місце виражена гіпотензія, різке зниження СПЛШС та високий ЦВТ. При цьому реєструвалися тахікардія, зниження УО, збільшення ХОК, різноспрямовані зсуви ЗПО: зниження при

7

сприятливому виході та різке підвищення на 50% і більше – при несприятливому. Одержані результати свідчили, що компенсація дефіциту ОЦК при сприятливому перебізі та виході шоку відбувалась за рахунок збільшення ХОК. При несприятливому виході шоку – в основному за рахунок збільшення ЗПО. При такій судинній реакції організму падає СПЛШС, а їй, в свою чергу, передує виснаження метаболічних резервів міокарду. Порівняння гемодинамічних показників у вікових групах показало, що кардинальна їх відмінність саме в судинній реакції. В осіб похилого та старечого віку віку централізаця кровообігу, що приводить до зростання ЗПС, значно перевищувала таку в осіб молодого та зрілого віку. Високе зростання ЗПО, ймовірно, було зумовлене пошкодженням судинної стінки атеросклеротичним процесом. В осіб похилого та старечого віку також був сильно виражений дефіцит з УО серця, СПЛШС та ХОК. При несприятливому виході ці величини, за винятком ХОК, ставали критичними.

При вивченні імунних показників встановлено, що з боку клітинного імунітету при шоку мали місце кількісні і якісні зміни у вмісті Т- та В-лімфоцитів. У перші три доби після травми у всіх обстежених хворих, незалежно від віку та тяжкості стану, реєструвалися лімфопенія і падіння кількості розеткоутворюючих лімфоцитів, що свідчило про пригнічення активності клітинної ланки імунної системи. Імунна недостатність клітинного типу розвивалась в залежності від характеру перебігу травматичної хвороби. У постраждалих, які не мали ускладнень, пік зниження числа Т-лімфоцитів припадає на 3-4 добу хвороби, після чого відмічалася тенденція до нормалізації кількості розеткоутворюючих клітин. У постраждалих з ускладненим перебігом травматичної хвороби максимальне пригнічення кількості Т-лімфоцитів мало місце на 7-8 добу хвороби, і нормалізація числа імунокомпетентних клітин відбувалася лише на 29-30 добу хвороби. В осіб старших вікових груп відновлення функціональної активності Т-системи імунітету вимагало більш тривалого часу. Розвиток імунної відповіді у хворих на травматичну хворобу, незалежно від ії перебігу, супроводився підвищенням активності супресорної ланки Т-підсистеми імунітету. При цьому, кількість теофілінчутливих Т-лімфоцитів (супресорів) зростала пропорційно тяжкості стану хворого.

Одержані нами результати дослідження активності гуморального імунітету у хворих контрольної та дослідної груп показали, що кількість В-клітин у осіб з ускладненим перебігом травматичної хвороби вже в перші троє діб після травми була в 1,5-2,0 рази нижче,

8

ніж у осіб з сприятливим виходом травматичної хвороби. Найнижчі абсолютні показники кількості В-лімфоцитів відмічалися у хворих

похилого та старечого віку. При цьому, якщо у осіб з не ускладненим перебігом травматичної хвороби кількість В-лімфоцитів істотно не змінювалася протягом перших 20 діб, збільшуючись на 30 добу хвороби, то при ускладненому перебізі кількість В-лімфоцитів закономірно знижувалася і досягала максимума зниження на 12 добу хвороби. Саме в цей період у постраждалих розвивалися ускладнення різного характеру. Показовою була також зміна концентрації імуноглобулінів у сироватці крові в залежності від характеру перебігу травматичної хвороби. Оцінюючи різнонаправлені зміни рівня імуноглобулінів класів G,А і М можна передбачити, що зумовлені вони були не змінами активності антителосинтезуючих клітин, а розпадом імуноглобулінів внаслідок підвищеної активності протеолітичних ферментів.

При вивченні стану біохімічних параметрів при шоку у постраждалих нами було встановлено таке. З електролітних порушень у пацієнтів мали місце гіперкаліємія та гіпокальціємія. Ці порушення в осіб похилого та старечого віку були виражені сильніше, ніж у молодих. Концентрація натрію у крові при шоку мала деяку тенденцію до зниження. Електролітні порушення при шоку пояснюються, як відомо, гормональними зсувами і катаболізмом. Однак, як це було встановлено нами, у людей похилого віку катаболічна фаза обмінних розладів при шоці була послаблена і перебігала з меншою втратою білку і більш виразною a-глобулінемією. Загалом зниження концентрації загального білку в крові було наслідком глюконеогенезу. Втрата білку, особливо альбуміну, забезпечуючого колоїдний тиск в судинному руслі, приводила до перерозподілу рідини в тканинах з судинного русла до інтерстиціального простору. Клінічно це виявлялось ознаками набряку внутрішніх органів, передусім легенів і головного мозку.

Нами показано, що в осіб похилого та старечого віку з ускладненим перебігом травматичної хвороби показники рівнів креатиніну, сечовини та сечової кислоти були найвищими порівняно з іншими групами пацієнтів. Винайдена гіперазотемія могла бути зумовлена пригніченням функції нирок внаслідок мікротромбозу кровоносних судин, ішемії та локальної гіпоксії.

Вже на ранніх стадіях травматичної хвороби у хворих виявлені виразні зміни у вуглеводному обміні. Незалежно від віку, ці показники були вищими у групах з ускладненим перебігом травматичної хвороби.

9

Нами не встановлені відмінності в активності ферментів креатинінкінази, a-амілази, АсТ, АлТ, катепсину Д у обстежених

хворих, пов'язані з їх віком. Відмінності були зумовлені лише тяжкістю стану постраждалих.

Аналіз змін показників ліпідного обміну у постраждалих в залежності від віку дозволив встановити різноспрямовані зсуви при

ускладненому та не ускладненому перебізі травматичної хвороби. У постраждалих похилого та старечого віку, які мали надалі ускладнення, відмічалась тенденція до збільшення вмісту холестерину та зменшення концентрації тригліцеридів та пре-b-ліпопротеїдів у сироватці крові. У осіб контрольної групи цього не було.

Винайдення відмінностей у змінах параметрів системної гемодинаміки, імунітету та обмінних процесів при тяжкій механічній травмі та шоку у постраждалих похилого та старечого віку дозволило підійти до проблеми прогностичної оцінки тяжкості їх стану та ефективності фармакотерапії.

3. Прогнозування кінців травматичної хвороби та ускладнень у постраждалих похилого та старечого віку. Враховуючи, що найбільш точна оцінка тяжкості стану постраждалих могла бути отримана при багатофакторному обліу ряду патогенетичних ланок травми і реактивності організму, нами проведений кореляційно-регресійний аналіз.

Внаслідок цього аналізу був розроблений метод прогностичної оцінки тяжкості стану постраждалих. Метод заснований на розв'язанні одержаного нами регресійного рівняння:

Т = 4 Ч Рс + 0,1 Ч В + 2 Ч К – 10,0

де: Т – тривалість травматичного шоку в годинах; Рс – рівень свідомості (1 – ясне, 2 – спутане, 3 – сопор, 4 – кома); В – вік постраждалого у роках (округлюють до десятків років); К – бальна оцінка тяжкості травми, розроблена в Петербурзькому НДІ швидкої допомоги (Цибин Ю.Н., 1980).

Для визначення величини критерію Т необхідно провести обчислення за наведеною формулою або звернутися до спеціальної розрахункової таблиці, яка наводиться в дисертації. При розрахункових значеннях Т>24 роблять висновок про несприятливий вихід травматичного шоку.

При розробці методу прогнозування вірогідності та терміну розвитку ускладнень в осіб похилого та старечого віку застосовано також кореляційно-регресійний аналіз. Як об'єкт прогнозу обрано показник, вказуючий, з одного боку, на сам факт виникнення

10

ускладнення в перші 8 діб раннього (постшокового) періоду травматичної хвороби, а з другого – на термін його виникнення у днях.

Цей показник позначений літерами Ос. Прийнята така інтерпретація його значень: Ос = 0 – на момент прогнозування ускладнення вже розвинулося; Ос > 8 - імовірність розвитку ускладнення протягом 8 діб

дорівнює 0. При 8 > Oc > 0 – час у добах, протягом якого ускладнення розвивається.

За аргументи регресійного рівняння обрано наступні параметри: Х 1 – тривалість шоку в годинах; Х 2 – число лейкоцитів у периферичній крові, Г/л; Х 3 - сума лімфо- та моноцитів з лейкоцитарної формули, %; Х 4 - величина ШОЕ, мм/год. Вказані ознаки узяті до складу регресивного рівняння після обчислення їх інформативності та відбору ( багато які інші ознаки не пройшли відбір на попередньому етапі кореляційно-регресійного аналізу).

Після одержання регресивного рівняння величина критерія Ос дорівнювала:

Ос = 1,1 Ч Х 1 – 0,213 Ч Х 2 + 0,117 Ч Х 3 – 0,13 Ч Х 4 + 18,7

Точність прогнозування вірогідності і терміну розвитку ускладнень, згідно з розв'язанням цього рівняння, дорівнювала 67%.

На практиці обчислення значень критерія Ос за формулою проводиться при допомозі калькулятора. При значних величинах цього критерію (Ос <8) лікар повинен переглянути базову терапію постраждалого та вжити відповідні заходи для профілактики можливих ускладнень. Такий підхід до терапії сполучених пошкоджень дозволяє говорити про динамічну комплексну профілактику, коли після прогнозування призначаються додаткові засоби, що запобігають розвиткові ускладнень, а надалі при ускладненнях, що вже розвиваються, проводяться заходи, що дозволяють попередити розвиток гнійних ускладнень і летального виходу.

Розроблені прогностичні показники тяжкості стану постраждалих у нашому подальшому дослідженні були використані для оцінки ефективності фармакотерапії, яка проводиться хворим.

3. Фармакологічна профілактика ускладнень травматичної хвороби у постраждалих похилого і старечого віку.Арсенал фармакологічних засобів, що використовується в динаміці лікування травматичної хвороби, надзвичайно великий. Тим часом відомо, що не кожний препарат проявляє однакову активність у однієї людини при шоку і в постшоковому періоді, а також при призначенні його у різних хворих в інтервалі широти терапевтичних доз (Холодов Л.Е. і співавт., 1985; Кукес В. Г., 1991). Теорій, що пояснюють неоднакову

11

ефективність фармакологічних препаратів у постраждалих надто мало.

У роботах С.Є.Золотухіна і співавт (1994-1997) показано, що за протишоковою дією ліки можуть диференціюватися на гіпобіотичні, стимулюючі, інгібуючі і метаболічні засоби.

Гіпобіотичні засоби – це лікарські речовини, які, впливаючи на нервову систему, викликають ефекти, характерні для синдрому торпідності: анальгезію, гіпотермію, пригнічення психічної, емоційної, рухової активності. Стимулюючі засоби – це речовини, що активізують метаболізм, діяльність фізіологічних систем і адаптацію. Інгібітори – це препарати, які, впливаючи безпосередньо на відповідний орган або систему, пригнічують надмірно виражені активні захисні реакції, які стали патологічними. Метаболічні засоби – це речовини, які прямо беруть участь в процесах обміну речовин: глюкоза, вітаміни, амінокислоти, білки, електроліти, АТФ та інш. У роботах, що цитуються, приводяться переконливі дані, що при травматичному шоку найбільшою ефективністю володіють гіпобіотии, потім інгібуючі і метаболічні препарати. Стимулятори нееективні. У постшоковому періоді травматичної хвороби найбільшою ефективністю володіють, навпаки, препарати стимулюючої дії, потім метаболічної. Малою ефективністю володіють інгібітори, які зменшують частоту ускладнень. Гіпобіотики в постшоковому періоді травматичної хвороби неефективні (Золотухін С.Є. і співавт., 1994, 1997).

Оцінка ефективності препаратів була виконана за допомогою критеріїв Т і Ос: проводили аналіз випадків, коли при використанні (або, навпаки, не використанні) препарату результати станів (тривалість шоку, термін розвитку ускладнень), що прогнозуються, відрізнялись від прогнозу. Терапія вважалась ефективною, коли при використанні препарату реальна тривалість шоку була меншою, ніж за критерієм Т, а період розвитку ускладнення був, відповідно, більше, чим за критерієм Ос. Навпаки, терапія вважалася нефективною, коли реальні знчення тривалості шоку були більшими, ніж на прогнозом, а, відповідно, період розвитку ускладнень – був меншим, ніж за критерієм Ос. Ефективність ліків виражалася в логарифмичній шкалі.

Внаслідок оцінки ефективності препаратів, застосованих в динаміці травматичної хвороби, було встановлено, що всі препарати (групи препаратів) мали значення ефективності, які лежали в інтервалі величин від –2 до +5. Негативна величина бальної оцінки ефективності препарату свідчила, що препарат був неефективний, позитивна – навпаки, свідчила, що препарат “працював”. У дослідженні

12

встановлено, що зустрічались групи препаратів та препарати, які були ефективні лише в певний час у постраждалих першої та другої вікової груп (наркотичні анальгетики,серцеві глікозиди, дихальні аналептики). Зустрічалися препарати, які в усіх випадках виявляли ефективність (ненаркотичні анальгетики, ноотропні засоби, антигістамінні та антиферментні препарати, вітаміни, солі кальцію). Зустрічались препарати, які в динаміці травматичної хвороби були неефективні (міотропні спазмолітики, прозерін). Ряд препаратів був більш ефективним у постраждалих похилого та старечого віку (транквілізатори, ноотропні, антигістамінні засоби, вітаміни, солі кальцію). Є препарати, які, навпаки, у постраждалих молодого та зрілого віку були більш ефективними, ніж в осіб похилого віку та старих людей (нейролептики, гормони).

Відповідно до критеріїв, покладених в основу розподілу лікарських засобів на препарати гіпобіотичної, інгібуючої, стимулюючої та метаболічної дії, проведено перегрупування даних, характеризуючих ефективність ліків (таблиця 2).

Таблиця 2

Оцінка ефективності чотирьох груп фармакологічних препаратів при шоку та в постшоковому періоді травматичнї хвороби у постраждалих різних вікових груп (M±m)

Назва груп фармаколо- гічних препаратів Вікові групи постраждалих

1-а група (молодий та зрілий вік) 2-а група (похилий та старечий вік)

періоди травматичної хвороби

початковий (шок) постшоко- вий початковий (шок) постшоко- вий

Гіпобіотики 2,0±0,1 0,75±0,2* 1,5±0,08** 0,5±0,1*

Інгібітори 1,5±0,08 0,25±0,1* 2,5±0,1** 0,71±0,1* **

Стимулято- ри -0,3±0,1 1,0±0,1* 0 1,3±0,1

Метаболіти 0,8±0,15 2,25±0,15* 1,75±0,08** 3,75±0,09***

Примітка: * - позначена вірогідність відмінностей між показниками всередині однієї вікової групи (р <0,05);

** - позначена вірогідність відмінностей між показниками всередині одного періоду травматичної хвороби (р<0,05).

Відповідно до результатів нової оцінки ефективності препаратів встановлено, що препарати гіпобіотичної дії більш ефективні при шоку у постраждалих молодого та зрілого віку.

13

У постраждалих похилого та старечого віку при шоку більш ефективними є інгібуючі засоби. Ефективність препаратів цих двох груп в постшоковому періоді знижується. При шоці стимулятори в обох групах постраждалих неефективні. В постшоковому періоді “стимулятори” діють краще в осіб похилого та старечого віку. Ефективність препаратів метаболічної дії при шоку та в постшоковому періоді травматичної хвороби більше виражена у постраждалих другої групи.

При розробці лікувального комплексу фармакологічних препаратів, який був би здатний, якщо не завжди, то хоча б у більшості випадків, попереджати розвиткок ускладнень у постраждалих, особливо гнійно-септичного характеру, ми скористалися одержаними відомостями стосовно ефективності ліків. До складу комплексу були включені препарати, що відносяться до метаболічних, стимулюючих та інгібуючих засобів. З урахуванням хімічної сумісності ліків в одному шприці, вийшов наступний склад препаратів:

1) аскорбінова кислота 10% - 2,0; 2) натрієвая сіль АТФ – 10,0; 3) рибоксин 2% - 5,0-10,0; 4) пірацетам – 5,0; 5) дексаметазон – 4 мг; 6) контрикал – 20000 ОД; 7) магнію сульфат 25% - 5,0.

Усі препарати комплексу призначені для одночасного внутрішньовенного (повільного!) введення постраждалим 1 раз на добу.

В умовах клініки травматології та ортопедії Донецького державного медичного університету в 1996-1999 рр. обстежено 87 постраждалих з множинною та сполученою травмою у віці понад 60 років. Усі постраждалі при надходженні мали травматичний шок 1-3 ступеня. Пацієнти, які надійшли на лікування, були розділені на дві групи. До першої групи (n = 40) увійшли постраждалі, які отримували звичайну терапію, до другої групи (n = 47) – постраждалі, які, додатково до проводимої у відділенні терапії, отримували внутрішньовенно 1 раз на добу протягом 10 днів комплекс лікарських засобів по згаданому вище пропису. За об'ємом та складом інфузій, а також за кількістю та дозами антибактерійних препаратів ці дві групи постраждалих поміж себе не відрізнялися. Усі перераховані препарати вводили вранці 1 раз у день в одному шприці внутрішньовенно повільно (протягом 3-5 хвилин). Контроль за станом постраждалих здійснювався за допомогою клінічних методів та даних імунологічного обстеження.

14

Внаслідок випробування встановлено, що у 15 осіб першої групи на 4-8 добу розвинулася пневмонія. У 6 осіб цієї групи в області пошкоджень відмічалися нагноювальні процеси. Загальна частота ускладнень у першій групі становила 52,2%. У постраждалих другої групи пневмонія не розвивалася. У 6 осіб із 47 виникли нагноювальні процеси в області травми. Незважаючи на однотипні зміни імунологічних показників на початку хвороби, загальна частота ускладнень у другій групі людей становила 15%.

Із порівняння показників частоти ускладнень видно, що при фармакологічній корекції ускладнень за допомогою запропонованого нами складу ліків відбувалося зниження в 3,5 разів частоти ускладнень у постраждалих.

Сприятливий імунологічний фон по закінченню курсу лікування у постраждалих другої групи вказував на виражену імунокоригуючу активність використаних препаратів.

Отже, проведені дослідження показали, що тяжка механічна травма у постраждалих похилого та старечого віку має специфічні відмінності у патогенезі. Вони виражаються у способі компенсації гемодинамічних розладів, швидкому виснаженні метаболічних процесів, ранньому настанні імунної недостатності та більшою її тривалістю в порівнянні з такими ж порушеннями, що мають місце в осіб молодого та зрілого віку.

Патогенетичні особливості травматичної хвороби зумовлюють і диференційоване призначення ліків, що підтвердила оцінка ефективності фармакологічних препаратів. Найбільш ефективні з них, взяті у вигляді комбінації і самостійно застосовані в лікуванні постраждалих протягом десяти днів, дозволили істотно поліпшити вихід травматичної хвороби, знизивши частоту інфекційних ускладнень у людей похилого віку більш ніж у 3 рази.

В И С Н О В К И

1. При сприятливому виході травматичного шоку дефіцит циркулюючої крові в осіб молодого та зрілого віку компенсується за рахунок збільшення хвилинного об'єму крові, а в осіб похилого та старечого віку – за рахунок збільшення загального периферичного опору. Неспроможність серця та судин у цієї категорії постраждалих є причиною несприятливого виходу.

2. Недостатність імунної системи в осіб похилого та старечого віку формується паралельно з розвитком травматичного шоку. Вона

15

торкається всіх його ланок і якісно не відрізняється від тієї, яка виникає у осіб молодого і зрілого віку. Ступінь розладів імунної системи пропорційний віку і порушенням системної гемодинаміки та метаболізму.

3. Специфічних відмінностей у перебігу обмінних розладів при шоку в осіб похилого та старечого віку також немає. Всі розлади імунної системи та обміну сприяють розвитку ускладнень травматичної хвороби. В їх проявах важливу роль відіграють хвороби та патологічні процесі, які передували травмі.

4. В осіб похилого та старечого віку тяжкість, що прогнозується, і вихід шоку в годинах визначають параметри “шокогенності” травми в балах, рівень свідомості і вік, поєднанні в рівнянні регресії. На основі прогностичної системи, яка складається з бальної оцінки “шокогенності” травми, числа лейкоцитів, відсоткового складу лімфоцитів та моноцитів периферичної крові та ШОЕ, є можливим прогноз величини вірогідності розвитку ускладнень і терміну їх розвитку в добах. Розроблені прогностичні критерії тяжкості стану постраждалих доцільно використовувати для оцінки ефективності терапії і пошуку шляхів її вдосконалення при шоку і в постшоковому періоді травматичної хвороби.

5. У протишоковій фармакотерапії постраждалих похилого і старечого віку в порівнянні з особами молодого і зрілого віку виявляються відмінності. На першому місці по ефективності знаходяться препарати, що володіють відносно активних, захисних, компенсаторних і адаптаційних реакцій організму “інгібуючою дією”. На другому місці препарати “гіпобіотичної дії”. У осіб молодого і зрілого віку, навпаки, на першому місці знаходяться “гіпобіотичні засоби”, а на другому – “інгібуючі”. На третьому місці – “метаболічні препарати”. При шоку “засоби стимулюючої дії” не ефективні в обох групах постраждалих.

В постшоковому періоді травматичної хвороби ефективність ліків у вікових групах не відрізняється. Загалом же в цьому періоді ефективні препарати “метаболічної” дії та “стимулюючі засоби”.

6. Комплекс лікарських засобів, що складається з аскорбінової кислоти (10% - 2,0), натрієвої солі АТФ (1,0), рибоксину (2% - 5,0), пірацетаму (5,0), дексаметазону (4 мг), контрикалу (20 000 Од), магнію сульфату (25% - 5,0) при внутрішньовенному введенні один раз на добу протягом 10 днів, починаючи з другого дня, володіє вираженою неспецифічною імунокоригуючою активністю. Внаслідок такої імунокорекції у постраждалих похилого та

16

старечого віку в 3,5 разів знижується частота інфекційних ускладнень.

СПИСОК ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Золотухин С.Е., Буфистова А.В., Лысенко И.А. Особенности нарушения иммунологической реактивности при неосложненном и осложненном типах течения травматической болезни у лиц пожилого и старческого возраста // Архив клинической и экспериментальной медицины. – Донецк, 1998. – Т.7, №2. – С. 187-190.

2. Золотухин С.Е., Ельский А.В., Буфистова А.В., Лысенко И.А. Иммунопрофилактика гнойно-септических осложнений у пострадавших пожилого и старческого возраста с травмой опорно-двигательного аппарата //Вісник проблем біології і медицини. – Полтава, 1999. - №15. – С. 63-67.

3. Ельский В.Н., Лысенко И.А. Особенности нарушения системной гемодинамики при травматическом шоке у лиц пожилого и старческого возраста //Вісник проблем біології і медицини. – Полтава, 1999. - №15. – С. 97-100.

4. Лысенко И.А. Иммунологические критерии прогноза инфекционных осложнений травматической болезни в пострадавших пожилого и старческого возраста //Архив клинической и экспериментальной медицины. – Донецк, 1999. – Т.8, №5. – С. 19-21.

5. Лысенко И.А., Чистяков А.А., Лавриненко О.В., Крюков Э.Л. Оценка иммунологического статуса пострадавших с тяжелой механической травмой до и после диализа на жидких динамических мембранах. – Тез. докладов 1Х областной научной конференции морфологов. – Донецк, 1992.

6. Лысенко И.А., Лавриненко О.В., Чистяков А.А. Влияние вредных факторов угольного производства на течение тяжелой механической травмы и тока в эксперименте //Материалы конференции молодых ученых и специалистов Донбасса "Проблемы профилактики и лечения заболеваний в условиях крупного промышленного региона". – Донецк, 1992.

7. Лысенко И.А., Чистяков А.А. Оценка исходов травматического шока и пути повышения эффективности его терапии. // Тез. 2-й итоговой студенческой научной конференции. – Астрахань, 1991.

8. Лысенко И.А., Крюк Ю.Я., Золотухин С.Е., Чистяков А.А., Лавриненко О.В. Особенности морфологического состава периферической крови пострадавших с осложненным течением травматической болезни // Тез докладов УШ областной научной конференции морфологов. – Донецк, 1991.

9. Лысенко И.А., Чистяков А.А., Крюков Э.Л. Патогенетическая профилактика травматического шока гипобиотическими и стимулирующими препаратами в эксперименте // Тез. докладов 45-й научной студенческой конференции "Актуальные вопросы теоретической и практической медицины". – Минск, 1999.

10. Лысенко И.А., Чистяков А.А., Крюков Э.Л. К проблеме преподавания методологических аспектов теории травматического шока // Тез. межрегионального научно-практического семинара "Человек в современном мире" . Москва-Донецк, 1991.

11. Лисенко І.А., Чистяков А.А. Основні правила складання планиметрів для прогнозу травматичного шоку та противошокових заходів // Тези доповідей Х1У студентської наукової конференції. – Ужгород, 1991.

12. Лисенко І.А., Чистяков А.А., Крюков Е.Л. Оцінка й значення індивідуальної реактивності, добових, сезонних коливань біоритмів, віку, статі організму, сили й кратності механічних впливів у розвитку та в кінці шокового процесу // Тези доповідей 45-ї студентської конференції. – Ужгород, 1992.

АНОТАЦІЇ

Лисенко І.А. Системна гемодинаміка, імунологічна реактивность і метаболізм при травматичному шоку в осіб похилого та старечого віку (особливості патогенезу і обгрунтування фармакопрофілактики ускладнень) – Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.03.04 – патологічна фізіологія. – Одеський державний медичний університет МОЗ України. – Одеса, 2000.

В результаті досліджень вперше встановлені особливості патогенезу тяжкої механічної травми і шоку в осіб похилого та старечого віку. Зокрема показано, що дефіцит об'єму циркулюючої крові (ОЦК) при шоку в осіб похилого і старечого віку компенсується за рахунок підвищення загального периферичного опору, а в осіб

18

молодого і зрілого віку - за рахунок збільшення хвилинного об'єму крові. Розроблені методи прогнозування виходу шоку і терміну виникнення ускладнень у постшоковому періоді травматичної хвороби. Здійснена оцінка ефективності фармакологічних засобів

основних груп при шоці і в постшоковому періоді. Запропоновано ефективний лікарський комплекс для щоденного застосування у динаміці травматичної хвороби. Цей комплекс, на фоні базової терапії, дозволяє знизити більш як у 2 рази частоту ускладнень у постраждалих похилого та старечого віку. Результати досліджень впроваджені у практичну діяльність Донецького НДІ травматології та ортопедії і інших хірургічних клінік Донецького державного медичного університету.

Ключові слова: травматичний шок, фармакотерапія, геріатрія.

Лысенко И.А. Системная гемодинамика, иммунологическая