ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ
МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ
Український науково-дослідний інститут дерматології та венерології
ЛЕБЕДИНСЬКА Людмила Анатоліївна
УДК 616.5 – 07 – 08: 615.2.03
КОМПЛЕКСНЕ ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ НА РЕЦИДИВУЮЧИЙ
ГЕНІТАЛЬНИЙ ГЕРПЕС ІЗ ЗАСТОСУВАННЯМ АЦИКЛОВІРУ
ТА БАКПЛАНУ (КЛІНІЧНЕ, ЦИТОГЕНЕТИЧНЕ
ТА ІМУНОЛОГІЧНЕ ДОСЛІДЖЕННЯ)
14.01.20 – шкірні та венеричні хвороби
Автореферат
дисертації на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук
Харків – 2000
Дисертацією є рукопис
Робота виконана в Донецькому державному медичному університеті
Науковий керівник: доктор медичних наук, професор
Романенко Всеволод Миколайович,
Донецький державний медичний університет,
завідувач кафедри шкірних та венеричних хвороб
Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор Радіонов Володимир
Григорович, Луганський державний медичний університет,
завідувач кафедри шкірних та венеричних хвороб
кандидат медичних наук Савоськіна Вікторія Олександрівна,
Харківська державна медична академія післядипломної освіти,
доцент кафедри дерматовенерології
Провідна установа: Національний медичний університет ім. акад. О.О. Богомольця
МОЗ України, кафедра шкірних та венеричних хвороб з курсом
проблем СНІДу, м. Київ
Захист відбудеться “18” жовтня 2000 р. о 12 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д.64.603.01 при Українському науково-дослідному інституті дерматології та венерології за адресою: 61057, м. Харків, вул. Чернишевського, 7/9
З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Українського науково-дослідного інституту дерматології та венерології за адресою: 61057, м. Харків, вул. Чернишевського, 7/9
Автореферат розіслано “11” вересня 2000 р.
Вчений секретар спеціалізованої вченої ради,
кандидат медичних наук, м.н.с. Бондаренко Г.М.
ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ
Актуальність теми. Широке розповсюдження генітального герпесу [Доклад научной группы ВОЗ, 1984; Мавров И.И., 1994, 1998], схильність до важкого рецидивуючого перебігу [Семенова Т.Б., 1995; Хахалин Л.Н., Абазова Ф.И., 1995; Lavoie S.R., Kaplowitz L.G., 1994], наявність онкогенних [Посевая Т.А., 1991; Eskild А. et al., 1999], тератогенних [Малевич Ю.К., 1996; Brocklehurst P. et al., 1995; Young E.J., 1996], нервово-психічних [Радионов В.Г. и соавт., 1998; Carney O. et al., 1993; Dillner J. et al., 1994; Gallo G., 1996] і соціальних [Исаков В.А., 1996] наслідків зумовлюють зрослий інтерес медичних працівників до цієї проблеми.
Відомо, що простий герпес належить до інтеграційних хвороб [Жданов В.М., 1990; Лебедева Н.Н., 1996]. При цьому, мутаційні процеси, що відбуваються в геномі людської клітини, недостатньо вивчені. Між тим, рядом авторів [Минчева А. и соавт., 1984, 1986; Chenet-Monter С. et al., 1986; Peat D.S., Stanley M.A., 1986] показано, що в культурах клітин in vitro, заражених вірусом простого герпесу (ВПГ), відбуваються значні пошкодження хромосомного апарату клітин і зміна їхнього мітотичного режиму. Нестабільність хромосом (зміни числа хромосом та їх аберації) лімфоїдних клітин безпосередньо у хворих на рецидивуючий генітальний герпес (РГГ) не досліджувалася. Тому вивчення нестабільності хромосом у лімфоцитах периферичної крові хворих на РГГ дозволить отримати нові дані про патогенез захворювання, які можуть бути використані для вдосконалення засобів лікування та контролю його ефективності.
Найбільш характерною, але остаточно не вивченою особливістю герпетичної інфекції є неспроможність імунної системи елімінувати ВПГ з організму хворих і контролювати виникнення рецидивів [Жданов В.М., 1990; Войлокова Р.Я. и соавт., 1995]. Імунологічні порушення, що виникають в процесі інфекції, вивчалися багатьма вченими [Борисова А.М., 1991; Сухих Г.Т. и соавт., 1997; Мавров И. И., 1998; Коляденко В.Г., Міхеєв О.Г., 1999; Nguyen L.H. et al., 1992; Koelle D.M. et al., 1994 и др.]. Разом з тим, залишаються недостатньо дослідженими окремі параметри кількісного і функціонального стану систем імунітету, механізми розвитку імунодефіциту, не вирішені і питання диференціації імунологічних порушень за різного ступеня тяжкості РГГ.
Для оцінки імунологічних змін, тяжкості перебігу захворювання та ефективності терапії РГГ не використовувався імуноцитогенетичний тест, що дозволяє визначати імунологічну активність лімфоцитів in vivo на ранніх етапах розвитку імунних реакцій, на відміну від відомих тестів in vitro [Фролов А.К. и соавт., 1993].
Незважаючи на існування великої кількості різноманітних противірусних та імунотропних препаратів, проблема зниження частоти і тривалості рецидивів генітального герпесу залишається актуальною. Чимало методик щодо лікування герпес-вірусної інфекції передбачає застосування дорогих і, в деякій мірі, шкідливих імунотропних препаратів хімічного або біологічного походження [Сухих Г.Т. и соавт., 1997; Хахалин Л.Н., 1997], що обмежує їхнє вживання в практиці і підштовхує до використання препаратів рослинного походження, які, як правило, нешкідливі для організму. Лікувальні підходи, що використуються, не враховують можливість корекції структурних порушень хромосом при РГГ.
Таким чином, недостатнє вивчення окремих сторін патогенезу РГГ за різного ступеня тяжкості перебігу захворювання і необхідність подальшого вдосконалення засобів лікування хворих на РГГ зумовлюють актуальність і практичну значущість цієї роботи.
Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дослідження є частиною комплексної науково-дослідницької роботи кафедри шкірних та венеричних хвороб Донецького державного медичного університету ім. М. Горького “Розробка нових методів лікування та профілактики тяжких хронічних дерматозів і сифілісу” (шифр ІК 95.02. 06, № держреєстрації 0195V009649). Дисертант виконувала фрагмент комплексної науково-дослідницької роботи кафедри, присвячений вивченню нових підходів у лікуванні та профілактики РГГ.
Мета і задачі дослідження. Мета дослідження - зниження тривалості і частоти рецидивів у хворих на РГГ шляхом комплексного лікування з використанням ацикловіру (зовіраксу, фірма "Glaxo Wellcome") та фітопрепарату бакплану з урахуванням цитогенетичних та імунологічних показників за різного ступеня тяжкості перебігу захворювання.
Для досягнення означеної мети були поставлені такі задачі:
1.
Вивчити нестабільність генетичного апарату та імуноцитогенетичні показники Т-лімфоцитів in vivo у хворих на РГГ у фазі загострення до лікування за різного ступеня тяжкості перебігу захворювання.
2.
Визначити стан Т - і В-систем імунітету хворих на РГГ у фазі загострення до лікування за різного ступеня тяжкості перебігу захворювання.
3.
В культурі клітин вивчити вплив інтерлейкіну-2 (ІЛ-2) на мітотичну активність Т-лімфоцитів як одного з можливих механізмів виникнення імунологічної недостатності при РГГ.
4.
На підставі виявлених цитогенетичних та імунологічних змін обгрунтувати комплексний спосіб лікування хворих на РГГ з використанням ацикловіру та бакплану.
5.
Оцінити ефективність розробленого способу терапії хворих на РГГ з урахуванням клінічних, цитогенетичних та імунологічних показників.
Об’єкт дослідження: рецидивуючий генітальний герпес.
Предмет дослідження: комплексний метод лікування хворих на РГГ із застосуванням ацикловіру та бакплану.
Методи дослідження:
1.
Клінічний – постановка діагнозу, визначення ступеня тяжкості перебігу захворювання, контроль ефективності лікування.
2.
Генетичний – вивчення нестабільності генетичного апарату Т-лімфоцитів; визначення in vivo активності класів лімфоцитів з різним числом асоціацій акроцентричних хромосом; контроль мутагенної дії та клінічної ефективності застосованого методу лікування.
3.
Імунологічний – лабораторне підтвердження клінічного діагнозу; виявлення порушень у Т- і В-системах імунітету з метою їх корекції; контроль ефективності запропонованого методу лікування.
4.
Експериментальний – вивчення в культурі клітин впливу ІЛ-2 на мітотичну активність Т-лімфоцитів хворих та здорових людей.
5.
Статистичний – оцінка вірогідності та визначення кореляційних зв’язків між отриманими показниками.
Наукова новизна одержаних результатів. Вперше науково обгрунтовано комплексне лікування хворих на РГГ із застосуванням ацикловіру та фітопрепарату бакплану з урахуванням і корекцією цитогенетичних та імунологічних порушень за різного ступеня тяжкості перебігу захворювання.
Вперше у хворих на РГГ встановлено рівень нестабільності генетичного апарату Т-лімфоцитів та взаємозв'язок цитогенетичних і імунологічних змін зі ступенем тяжкості патологічного процесу, а також клінічною ефективністю терапії.
Вперше при РГГ виявлена тісна зворотна залежність кількості асоціюючих акроцентричних хромосом (ААХ) у Т-лімфоцитах від їх проліферативної активності у організмі та ступеня тяжкості перебігу захворювання.
Вперше експериментально доведено, що одним із механізмів розвитку імунологічної недостатності при РГГ є нездатність ІЛ-2 залучати до мітотичного циклу інтактні, тривало рециркулюючі, неактивні лімфоцити з трьома і більш ААХ.
Отримало подальший розвиток вивчення параметрів імунологічної недостатності при РГГ: по мірі ускладнення клінічного перебігу посилюється комбінований імунодефіцит, який супроводжується вірогідним зниженням концентрації специфічних протигерпетичних IgG, числа активованих лімфоцитів без і з двома ААХ, абсолютної кількості лімфоцитів та їх субпопуляцій – СD2+, СD4+ і СD16+, зменшенням функціональної активності Т-лімфоцитів на тлі збільшення активності Т-супресорів та порушень в хромосомному апараті клітин. Проведено комплексну клінічну, цитогенетичну та імунологічну оцінку ефективності поєднаного використання ацикловіру та бакплану для лікування РГГ. Обгрунтовано доцільність застосування комплексного лікування для нормалізації цитогенетичних та імунологічних порушень.
Практичне значення одержаних результатів. На підставі проведених досліджень розроблено і впроваджено у практику ефективний метод комплексного лікування хворих на РГГ з використанням ацикловіру та бакплану, який забезпечує позитивний клінічний ефект у 96,7% хворих та знижує тривалість існування клінічних проявів у 2,4 рази, а частоту подальших рецидивів у 1,7 рази.
Доведено необхідність включення у комплексне лікування РГГ препаратів, які здатні коригувати цитогенетичні та імунологічні порушення. Обгрунтовано доцільність застосування при лікуванні хворих на РГГ фітопрепарату бакплану, який має імуномодулюючу, гипосенсибилізуючу, протизапальну, антимікробну та в’яжучу дії.
Запропоновано для оцінки тяжкості перебігу захворювання, визначення ступеню імунодефіциту застосовувати цитогенетичні, імунологічні та імуноцитогенетичні показники, які відображають проліферативну активність лімфоцитів in vivo.
Результати роботи, в тому числі і комплексний спосіб лікування хворих на РГГ, впроваджені в план лекцій і практичних занять кафедри шкірних та венеричних хвороб Донецького державного медичного університету ім. М. Горького, а також в практику шкірно-венерологічних диспансерів міст Донецька і Макіївки.
Особистий внесок здобувача. Автором самостійно складено і виконано план дослідження, проведений аналіз даних літератури, зроблені необхідні висновки. Дисертантом самостійно проводились збір і підготовка матеріалу для загальноклінічних, цитогенетичних та імунологічних досліджень. Значна частина лабораторних досліджень виконувалася за безпосередньої участі автора. Самостійно розроблено і проведено комплексне лікування хворих на РГГ з використанням ацикловіру та бакплану. Кількісна, статистична обробка та аналіз отриманих даних здійснені дисертантом.
Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертації оприлюднено та обговорено на:
-
конференції молодих вчених Донецького державного медичного університету ім. М. Горького (Донецьк, 1997, 1998);
-
засіданні Донецької обласної та міської спільнот дерматологів та венерологів (Донецьк, 1998, 1999);
-
Міжнародному конгресі “Актуальні питання інфектології в акушерстві та гінекології” (Донецьк, 1998);
-
засіданні Донецької обласної спільноти імунологів (Донецьк, 2000);
-
спільному засіданні кафедр шкірних та венеричних хвороб, мікробіології, вірусології і імунології, епідеміології, біології і медичної генетики та курсу клінічної імунології Донецького державного медичного університету ім. М. Горького (Донецьк, 2000).
Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 12 наукових праць, зокрема 5 журнальних статей, отримане рішення про видачу патенту на винахід “Спосіб зовнішнього лікування хворих на рецидивуючий генітальний герпес у гострому періоді”.
Обсяг та структура дисертації. Робота складається зі вступу, огляду літератури, матеріалів та методів дослідження, 4 розділів власних спостережень, заключної частини, висновків, списку з 204 використаних джерел. Текст дисертації викладено на 131 сторінках машинопису, проілюстровано 8 малюнками, 17 таблицями та 10 фотографіями.
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ ДИСЕРТАЦІЙНОЇ РОБОТИ
Матеріали та методи дослідження. В основу роботи покладено дані клініко-лабораторного обстеження 137 хворих на РГГ у віці від 20 до 55 років і тривалістю захворювання від 2 місяців до 30 років, серед яких чоловіки склали 56,2%, жінки – 43,8%.
Для вирішення поставлених задач нами проводилося комплексне клінічне, цитогенетичне, імунологічне обстеження хворих на РГГ.
Діагноз був виставлений на підставі скарг хворих, анамнезу захворювання, типової клінічної картини і підтверджений виявленням антигену ВПГ 2 і/або 1 типу у імунно-ферментному аналізі (ІФА). В дослідну групу відбиралися особи без супутньої урогенітальної патології. Контролем служили 30 здорових донорів, в анамнезі яких були відсутні дані з приводу рецидивуючої герпес-вірусної інфекції і на час обстеження вміст протигерпетичних антитіл класів М і G у сироватці крові був нижчим за діагностичні рівні (відповідно 0 і 0,5-0,7 ум. од.).
На підставі частоти рецидивів та тривалості міжрецидивних періодів пацієнтів розподілили на три групи згідно з рекомендаціями В.М. Гребенюка (1983): хворі з легким перебігом захворювання - 29 осіб (21,2%); з середнім ступенем тяжкості - 63 особи (46,0%); з тяжким перебігом захворювання - 45 осіб (32,8%).
У хворих вивчалася нестабільність генетичного апарату Т-лімфоцитів периферичної крові (частота аберацій хромосом) за допомогою метафазного способу [Захаров А.Ф., 1982], що дозволило визначити число хромосом і виявити весь спектр структурних порушень. Оцінювалася імунологічна активність лімфоцитів in vivo за допомогою імуноцитогенетичного методу визначення числа ААХ [Фролов А.К. и соавт., 1993]. Всього цитогенетичним та імуноцитогенетичним методами обстежено 16511 метафазних пластівок. За допомогою моноклональних антитіл [Передерий В.Г. и соавт., 1995] виявлявся кількісний вміст імунокомпетентних клітин з фенотипами CD2+, CD4+, CD8+, CD16+, CD19+. В реакції бластної трансформації лімфоцитів (РБТЛ) вивчали функціональну активність Т-лімфоцитів з фітогемаглютинином (ФГА) фірми “Діфко-Р” – 40 мкг/мл, Т-супресорів з конканаваліном А (КонА) фірми “Сігма” – 60 мкг/мл, Т-хелперів/індукторів з мітогеном лаконосу (МЛ) фірми “Сігма” – 2 мкг/мл. Виконувалася специфічна РБТЛ з антигенами ВПГ – 0,1 мг/мл. Визначали вміст у сироватці крові сумарних IgM, IgG, IgA по Mancini, специфічних IgМ і IgG у ІФА згідно інструкції до тест-системи “Векто-ВПГ-IgМ-стріп” та “Векто-ВПГ-IgG-стріп”, рівень циркулюючих імунних комплексів (ЦІК) [Передерий В.Г. и соавт., 1995]. Всі дослідження виконувались до лікування, на 7 і 20 день після призначення лікування. Диспансерний нагляд за хворими здійснювали в період, не коротший за 1,5 роки.
Розрахункова і статистична обробка результатів вимірювань, а також їх графічна інтерпретація здійснені за допомогою стандартного пакету прикладних ліцензійних програм "Office Professional 97" фірми "Microsoft Corporation". Обчислено значення середнього арифметичного (M), середнього квадратичного відхилення (s), помилки визначення середнього арифметичного (m), рівень вірогідності розбіжностей (р) порівнюваних середніх групових за допомогою t-критерію Стьюдента, коефіцієнт кореляції (r).
Дослідження цитогенетичного та імунного статусу виконані за участю автора на базі імуноцитогенетичної лабораторії кафедри епідеміології Донецького державного медичного університету (зав. лабораторії – к.б.н., доцент В.Г. Курілова), загальноклінічні дослідження - на базі біохімічної лабораторії Донецького обласного територіального клінічного медичного об'єднання (зав. лабораторії – Л.А. Штода).
Результати роботи та їх обговорення.
Проведені дослідження показали, що у хворих на РГГ у фазі загострення до лікування підвищена середня частота аберацій хромосом (АХ) в Т-лімфоцитах периферичної крові у порівнянні зі здоровими донорами (відповідно 2,32+0,21 і 1,47+0,14%; р0,001). В метафазних пластинах лімфоцитів виявлялися: парні ацентричні фрагменти, інтерстиціальні точкові фрагменти, дицентричні хромосоми (аберації хромосомного типу); поодинокі і ізохроматидні фрагменти, хроматидні транслокації (аберації хроматидного типу). Аберації частіше (51,8%) зустрічалися у 1-5 парах хромосом. У хворих з тяжким перебігом захворювання частота клітин з АХ була вірогідно вищою від показників за легкого і середнього перебігу (відповідно 2,69+0,33; 1,83+0,10; 1,74+0,20%; р0,01), а також у здорових осіб (відповідно 2,69+0,33 і 1,47+0,14%; р0,001).
У хворих на РГГ у фазі загострення до лікування спостерігається підвищене середнє число асоціацій акроцентричних хромосом (СЧААХ) на клітину у порівнянні з контролем (відповідно 4,68+0,08 і 3,80+0,12; р0,001). Найбільш високий рівень СЧААХ реєструється у хворих з тяжким (4,7+0,09) і середнім (4,9+0,20) перебігом у відношенні до показників за легкого перебігу захворювання (3,3+0,18; р0,05). Збільшення СЧААХ відбувалося за рахунок перерозподілу у периферичній крові хворих класів лімфоцитів, що розрізняються по частоті ААХ: зменшувалася частота клітин без і з двома ААХ (КЛ0+2), що характеризують активований пул клітин імунної системи, і, відповідно, підвищувалася частка лімфоцитів з більшим числом ААХ від 3 до 10 (КЛ3+10), що належать до тимчасово інтактних, тривало рециркулюючих лімфоцитів, імунологічна активність яких спостерігалася у минулому. Ступінь імунологічної активності Т-лімфоцитів найбільш тісно корелює з частотою клітин КЛ0+2 (r=0,69; р0,05) та обернено пропорційно залежить від тяжкості перебігу захворювання.
Перерозподіл у периферичній крові хворих на РГГ класів лімфоцитів, що відрізняються функціональною активністю і відображають різноманітні стадії імуногенезу, з одного боку, вказує на неоднакову інтенсивність міграційних процесів клітин в організмі хворих, з іншого - на порушення кооперативних взаємовідносин в Т-Т і Т-В-системах імунітету внаслідок тривалого впливу ВПГ.
З метою виявлення деяких механізмів розвитку імунологічної недостатності при РГГ нами вивчений вплив екзогенного культурального ІЛ-2 на імуноцитогенетичні показники лімфоцитів хворих у культурі клітин. Додання екзогенного ІЛ-2 в культуру клітин, отриманих від хворих на РГГ, збільшувало число мітозів у порівнянні з показниками культур, що не стимулювалися ІЛ-2. Мітотичний індекс склав відповідно 2,6+0,11 і 1,2+0,12% (р0,001). Підвищення мітотичної активності лімфоцитів у культурі клітин хворих на РГГ під впливом екзогенного ІЛ-2 вказує на відсутність у сироватці крові достатньої кількості власного (ендогенного) ІЛ-2, що може бути наслідком зменшення числа Т-хелперів, або їхньої функціональної активності.
В культурах, що стимулювалися ІЛ-2, збільшення мітотичного індексу відбувалося за рахунок додаткового залучення до мітотичного циклу тривало рециркулюючих, інтактних лімфоцитів, що належать до класу КЛ3+10 (з 70,7+3,0 до 79,2+2,8%; р0,05). Певно, неспроможність Т-хелперів виробляти достатню кількість ендогенного ІЛ-2 зумовлює, поряд з іншими моментами, виникнення вторинного імунодефіциту у хворих на РГГ.
У виділених нами групах хворих (легкий, середній, тяжкий ступень перебігу захворювання) у фазі загострення до лікування був виявлений виражений дисбаланс кількісного складу імунокомпетентних клітин.
Відносно легкий перебіг РГГ супроводжувався вірогідним збільшенням абсолютної кількості лімфоцитів, Т-клітин (CD2+), В-клітин (CD19+) і природних кілерів (CD16+), в порівнянні з контролем. Вміст інших субпопуляцій Т-лімфоцитів (CD4+, CD8+) перебував у межах контрольних показників.
З ускладненням тяжкості перебігу інфекції від легкого до важкого у хворих вірогідно (р0,05) зменшувались середні показники абсолютного вмісту лейкоцитів (від 6,42+0,27106/л до 4,54+0,42106/л), лімфоцитів (від 2,55+0,23109/л до 1,36+0,29109/л), клітин з фенотипами CD2+ (від 2,30+0,29109/л до 1,10+0,15109/л), CD4+ (від 0,80+0,16109/л до 0,31+0,17109/л), CD16+ (від 0,49+0,02109/л до 0,22+0,01109/л). Реєструвалося пригнічення функціональної активності Т-лімфоцитів. У осіб з легким перебігом захворювання РБТЛ на ФГА визначалася на рівні 59,0+4,2%. При середній тяжкості показник РБТЛ на ФГА склав 51,3+4,4%, а у пацієнтів з важким перебігом захворювання – 46,2+4,8%. Відмінності вірогідні у відношенні до показників у контрольній групі. Вірогідні вони і між показниками тяжкого і легкого перебігу захворювання. З ускладненням процесу у хворих на РГГ зменшувалася антиген-специфічна проліферативна відповідь лімфоцитів. Специфічна РБТЛ реєструвалася за легкого перебігу на рівні 25,3+4,8%, за середнього – 21,6+4,2%, за важкого – 8,4+2,3% (р0,05).
Пригнічення функціональної активності лімфоцитів супроводжувалося активізацією супресивної субпопуляції Т-лімфоцитів, що виявляється за допомогою мітогена КонА (за легкого перебігу – 34,0+6,1; середнього – 39,0+5,2; важкого – 60,2+4,7%; р0,05), і зниженням функцій Т-хелперів (з 38,7+4,5 до 27,4+3,3%; р0,05).
Аналіз стану гуморального імунітету у хворих на РГГ в фазі загострення за різної тяжкості перебігу захворювання виявив, що середні показники концентрації сумарних Ig класів M, G, A у сироватці крові знаходились в межах показників контрольної групи. Проте відзначалася тенденція до зниження рівня Ig А з наростанням тяжкості перебігу захворювання (за легкого перебігу – 2,1+0,25; середнього – 1,9+0,10; тяжкого – 1,6+0,07 г/л). Вміст специфічних протигерпетичних IgM і IgG був підвищеним у порівнянні з контролем (відповідно 0,82+0,05 і 2,21+0,09; контроль – 0 і 0,70+0,03 ум. од.; р0,05). Рівень специфічного IgM перебував у прямо пропорційній залежності від тяжкості перебігу захворювання (відповідно за легкого перебігу – 0,58+0,06; середнього – 0,78+0,05; тяжкого – 0,97+0,06 ум. од.; р0,05), на відміну від вмісту специфічного IgG, для якого характерною була обернена залежність (відповідно за легкого перебігу – 2,88+0,10; середнього – 2,33+0,08; важкого – 1,83+0,10 ум. од.; р0,05). Вміст ЦІК у хворих на РГГ вірогідно перевищував контрольні показники (відповідно 153,1+4,4 і 59,4+6,1 одиниць оптичної густини). Найбільша кількість ЦІК виявлялася у хворих з тяжким перебігом в порівнянні з середнім та легким перебігом захворювання (відповідно 195,1+8,6; 138,2+13,4 і 98,7+5,9 од. оптичної густини; р0,05).
Отримані цитогенетичні та імунологічні показники вказують на наявність у хворих на РГГ в фазі загострення вторинного комбінованого імунодефіциту, тісно пов'язаного з тяжкістю перебігу захворювання. За нашими даними, однією з причин виникнення імунодефіциту є неспроможність Т-хелперів виробляти достатню кількість медіатора ІЛ-2, необхідного для залучення в проліферацію інтактних, тривало рециркулюючих лімфоцитів, що належать до класу КЛ3+10. Імуноцитогенетичний метод, що оцінює поведінку асоціюючих акроцентричних хромосом в генетичному апараті лімфоцитів, які діляться, дозволяє чітко, з великим ступенем вірогідності виявляти імунодефіцитні стани у хворих на РГГ, вивчати динаміку і обсяг розвитку клітинної імунореактивності, визначати регуляторні взаємовідносини клітин у процесі імуногенезу, а також давати оцінку тяжкості перебігу, прогнозу та ефективності лікування захворювання.
Аналіз проведених клінічних, цитогенетичних та імунологічних досліджень свідчить про наявність у хворих на РГГ в фазі загострення вираженої нестабільності генетичного апарату Т-лімфоцитів і вторинного комбінованого імунодефіциту, тісно взаємозв’язаного з тяжкістю перебігу патологічного процесу, що зумовлює необхідність комплексного лікування хворих.
Для корекції імунологічних і цитогенетичних порушень та зниження тривалості і частоти рецидивів нами був розроблений комплексний спосіб лікування хворих на РГГ з використанням ацикловіру та бакплану. Монотерапія ацикловіром була використана в якості порівняльного способу лікування.
При клінічній оцінці ефективності проведених способів лікування враховувалися такі показники в динаміці, як терміни існування місцевих проявів, подовження міжрецидивних періодів і були виділені ефекти: дуже добрий – скорочення тривалості існування місцевих проявів в 2,5-3 рази, відсутність рецидивів протягом 1,5 року; добрий - скорочення тривалості існування місцевих проявів в 2,5-3 рази, зниження частоти наступних рецидивів в 3-4 рази; задовільний - скорочення тривалості місцевих проявів в 1,5-2 рази за тієї ж частоти рецидивів; незадовільний - збереження тривалості і частоти наступних рецидивів.
Під час монотерапії ацикловір був призначений 45 хворим на РГГ всередину по 200 мг 5 разів на день до зникнення клінічних проявів, але не менше 5 днів, місцево використовувався 5% крем “Зовіракс” 5 разів на день.
Проведений аналіз клінічних, імунологічних та цитогенетичних показників дозволяє зробити висновок, що вірусостатична терапія з використанням ацикловіру справляє лікувальний ефект в період його застосування і не впливає на тривалість і частоту наступних рецидивів генітального герпесу. Згідно з виділеними клінічними критеріями оцінки ефективності лікування, дуже добрий результат не реєструвався. Добрий результат виявлено у 4,4% пацієнтів. У 80,0% хворих було зареєстровано задовільний ефект лікування. У 15,6% хворих частота і тривалість наступних рецидивів зберігалися такі, як попередні. При цьому у хворих з імунодефіцитними станами на 20 день після початку лікування ацикловіром імунологічні та цитогенетичні показники повністю не нормалізувались, а частота аберацій хромосом в Т-лімфоцитах периферичної крові залишалася високою в порівнянні зі здоровими донорами (відповідно 2,4+0,32 і 1,47+0,14%; р0,01).
Все вищевикладене вказує на необхідність включення до комплексного лікування РГГ додаткових лікарських засобів, здатних нормалізувати імунологічні та цитогенетичні показники у хворих.
Цим вимогам відповідає фітопрепарат бакплан, що чинить імуномодулюючу, гіпосенсибілізуючу, протизапальну, антимікробну та в'яжучу дії [Сохин А.А., Колесникова А.Г., 1997]. Бакплан призначався згідно рекомендацій щодо застосування всередину у вигляді порошку по 1 гр на добу одноразово протягом 20 днів, зовнішньо – примочки з 2% розчином бакплану 5 разів на день. Ацикловір використовувався за описаною вище схемою. Комплексний спосіб призначався 92 хворим на РГГ, при цьому були отримані найкращі результати.
В групі осіб з легким перебігом захворювання, у яких до лікування реєструвалися дещо підвищені показники клітинного і гуморального імунітету в порівнянні з контролем, відзначали тенденцію до зниження імунологічних параметрів. На 20 день лікування знизилося абсолютне число лімфоцитів і їх субпопуляцій з фенотипами CD2+, CD16+ і CD19+. Зменшилася специфічна (від 25,3+4,8 до 12,3+4,2%; р0,05) бластна трансформація лімфоцитів. Збільшилася функціональна активність Т-лімфоцитів з ФГА (від 59,0+6,2 до 72,3+6,5%; р0,05). Показники вмісту сумарних IgM, IgG та IgA залишалися без зміни. Зменшувався вміст специфічного IgM (від 0,64+0,06 до 0,46+0,04 умовних одиниць; р0,05).
При середній тяжкості перебігу захворювання, коли у хворих реєструвалися дещо знижені показники клітинного імунітету по відношенню до показників за легкого перебігу захворювання і у контролі, відмічалася тенденція до збільшення абсолютного числа лімфоцитів (від 1,65+0,38109/л до 2,01+0,30109/л) і їх субпопуляцій з фенотипами CD2+ (від 1,50+0,30109/л до 2,09+0,18109/л), CD4+ (від 0,43+0,10109/л до 0,76+0,10109/л; р0,05), CD8+ (від 0,29+0,10109/л до 0,34+0,17109/л), CD16+ (від 0,35+0,04109/л до 0,40+0,02109/л). Вірогідно збільшилася функціональна активність Т-лімфоцитів (від 51,3+5,4 до 69,1+5,6%). Знижувався вміст специфічного IgM (від 0,82+0,06 до 0,64+0,04 ум. од.; р0,05) у сироватці крові хворих.
Найбільш виражені зміни в динаміці імунологічних показників після лікування (на 20 день) були відзначені в групі з важким перебігом РГГ, де зосереджена основна маса хворих з імунодефіцитними станами. В периферичної крові ціх пацієнтів вірогідно в порівнянні з показниками до лікування збільшився абсолютний вміст лімфоцитів (від 1,36+0,20109/л до 1,92+0,21109/л) і клітин з фенотипами CD2+ (від 1,10+0,20109/л до 1,68+0,21109/л), CD4+ (від 0,31+0,17109/л до 0,72+0,10109/л), CD16+ (від 0,22+0,04109/л до 0,35+0,05109/л). Підвищилася функціональна активність Т-лімфоцитів (до лікування – 46,2+5,8%, після лікування – 62,8+4,7%; р0,05) і їхньої хелперної субпопуляції (РБТЛ на МЛ до лікування склала 27,4+3,3, після лікування – 34,7+2,9%; t=1,7). На тлі збільшення активності Т-клітин на ФГА у пацієнтів реєструвалося зменшення функціональної активності Т-супресорів: до лікування РБТЛ на КонА у осіб з важким перебігом складала 60,2+4,7%, на 20 день лікування – 42,3+4,8% (р0,05), що наближалося до показників РБТЛ на КонА у здорових донорів (46,2+3,3%). В сироватці крові пролікованих хворих знижувалася концентрація сумарного і специфічного IgM (р0,05), а також вміст ЦІК (від 201,6+14,7 до 110,3+10,2 од. оптичної густини; р0,05). Збільшився вміст специфічного IgG (від 1,93+0,1 до 2,62+0,08 ум. од.; р0,05).
Комплексне лікування хворих на РГГ покращувало динаміку цитогенетичних показників. СЧААХ в Т-лімфоцитах вірогідно знижувалася на 20 день лікування при усіх мірах тяжкості перебігу захворювання. Зменшення СЧААХ на клітину супроводжувалося збільшенням в периферичній крові хворих кількості активованих клітин без і з двома ААХ (КЛ0+2). Ця закономірність виявлялася як в цілому у хворих, що обстежилися (до лікування – 27,4+1,3%, до 20 дня лікування – 34,6+1,1%, р0,01), так і у хворих, розподілених за ступенем тяжкості перебігу захворювання (відповідно легка – 35,7+2,4 і 42,6+2,3%, р0,05; середня – 25,4+2,1 і 33,8+1,7%; р0,001; важка – 24,1+1,5 і 31,1+1,9%; р0,01).
Частота аберацій хромосом в Т-лімфоцитах вірогідно знижувалася під впливом запропонованого способу терапії. В цілому по групі обстежених хворих середня частота АХ до початку комплексного лікування була високою (2,30+0,13%), після лікування знизилася (1,60+0,11%, р0,05) і наближалася до показників здорових осіб (1,47+0,14%). Аналогічна закономірність щодо показників АХ зареєстрована і відносно ступенів тяжкості захворювання. Подальше спостереження за хворими на РГГ показало добру клінічну ефективність комплексного способу лікування. Згідно з виділеними клінічними критеріями оцінки ефективності терапії, у 9,8% хворих зменшувалась тривалість рецидивів у 2,5-3 рази, протягом 1,5 років були відсутні рецидиви захворювання. Такий результат оцінено як дуже добрий. У 63% пацієнтів спостерігався добрий ефект. Задовільний результат отримано у 23,9% хворих. Незадовільний - у 3,3%.
В цілому комплексний спосіб лікування хворих на РГГ забезпечив позитивний клінічний ефект у 96,7+1,86% хворих в порівнянні з 84,4+5,41% при монотерапії ацикловіром (р0,05). Використання комплексного способу знизило тривалість та частоту наступних рецидивів відповідно в 2,4 і 1,7 раза. Комплексний спосіб добре переносився хворими і не викликав побічних ефектів.
Таким чином, проведене клінічне, цитогенетичне та імунологічне дослідження, а також розроблене комплексне лікування рецидивуючого генітального герпесу з використанням ацикловіру та бакплану суттєво підвищує ефективність терапії захворювання.
ВИСНОВКИ
1.
У дисертації наведене теоретичне узагальнення і нове вирішення наукової задачі, що виявляється в розробці комплексного методу лікування хворих на рецидивуючий генітальний герпес із застосуванням ацикловіру та фітопрепарату бакплану, спрямованого на зниження тривалості та частоти рецидивів з урахуванням цитогенетичних і імунологічних порушень за різного ступеню тяжкості перебігу захворювання, та їх корекції.
2.
Вперше встановлено, що найбільш значущими критеріями тяжкості течії рецидивуючого генітального герпесу в фазі загострення є рівень нестабільності генетичного апарату Т-лімфоцитів (у 51,8% випадків - порушення у хромосомах 1-5 пар) та динаміка імуноцитогенетичних показників. З ускладненням тяжкості процесу збільшується частота аберацій хромосом (легкій перебіг - 1,83+0,10%, тяжкий - 2,69+0,33%, р<0,05), середнє число асоціюючих акроцентричних хромосом на клітину (легкий перебіг - 3,3+0,18, тяжкий - 4,7+0,09, р0,001) і частота неактивних лімфоцитів з числом асоціюючих акроцентричних хромосом від 3 до 10 (легкий перебіг - 63,6+3,2%, тяжкий - 75,1+3,0%, р0,01); відповідно зменшується частка активованих лімфоцитів без і з двома асоціюючими акроцентричними хромосомами (легкий перебіг - 36,7+2,4%, тяжкий -24,9+1,3%, р0,001).
3.
Виявлено, що з ускладненням патологічного процесу (від легкого до тяжкого) розвивається вторинний як Т-, так і В-клітинний імунодефіцит, який виявляється вірогідним зменшенням числа лейкоцитів (від 6,42+0,27Ч106/л до 4,54+0,42Ч106/л), лімфоцитів (від 2,55+0,25Ч109/л до 1,36+0,15Ч109/л) і їх субпопуляцій з фенотипами СD2+ (від 2,3Ч109/л до 1,1109/л), СD4+ (від 0,80Ч109/л до 0,31109/л), СD16+ (від 0,49Ч109/л до 0,22109/л), частоти активованих Т-лімфоцитів без і з двома асоціюючими акроцентричними хромосомами (від 36,7% до 24,9%), показників функціональної активності Т-лімфоцитів - РБТЛ з ФГА (від 59,0% до 46,2%) та Т-хелперів/індукторів - РБТЛ з мітогеном лаконоса (від 38,7% до 27,4%), специфічної РБТЛ з герпетичним антигеном (від 25,3% до 8,4%) і вмісту специфічних протигерпетичних IgG (від 2,88 до 1,83 ум. од.); разом з тим, вірогідно збільшується функціональна активність Т-супресорів - РБТЛ з конканаваліном А (від 34,0% до 60,2%) і вміст ЦІК (від 98,7 до 195,1 од. оптичної густини).
4.
Вперше в культурі клітин показано, що одним з механізмів розвитку імунологічної недостатності при рецидивуючому генітальному герпесі є нездатність інтерлейкіна-2 залучати неактивні Т-лімфоцити з трьома і більш асоціюючими акроцентричними хромосомами у процес їх проліферації.
5.
Монотерапія ацикловіром справляє клінічний ефект у 84,4+5,41% хворих рецидивуючим генітальним герпесом, скорочує тривалість клінічних проявів захворювання у 2,1 рази, але не впливає на тривалість і частоту наступних рецидивів. При цьому, на 20-й день спостереження відмічається незначна тенденція до нормалізації імунологічних показників, а частота аберацій хромосом в Т-лімфоцитах периферичної крові залишається вірогідно високою (2,40+0,32%) в порівнянні з контролем (1,47+0,14%; р0,01).
6.
Практичне використання розробленого комплексного методу лікування рецидивуючого генітального герпесу з використанням ацикловіру та бакплану забезпечило клінічний ефект у 96,7+1,86% хворих (р0,05), дозволило нормалізувати на 20-й день лікування цитогенетичні та імунологічні показники у 97,5+1,62% пацієнтів, скоротило тривалість клінічних проявів у 2,4 рази і частоту наступних рецидивів у 1,7 рази.
СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ АВТОРОМ ПРАЦЬ
ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ
1.
Лебединская Л.А., Романенко В.Н. Аллергический компонент в патогенезе рецидивирующего генитального герпеса // Журнал дерматологии и венерологии. – 1998. – № 2(6). – С. 29-31.
2.
Лебединская Л.А. Состояние генетического аппарата лимфоидных клеток периферической крови больных рецидивирующим генитальным герпесом // Український хіміотерапевтичний журнал. – 1999. - № 3. – С.43 – 48.
3.
Лебединская Л.А. Иммуно-аллергологическая характеристика больных рецидивирующим генитальным герпесом // Вестник гигиены и эпидемиологии. – 1999. – Т. 3, № 2. – С. 90-92.
4.
Лебединская Л.А. Использование фитопрепарата "Бакплан" в лечении больных рецидивирующим генитальным герпесом // Дерматология, косметология, сексопатология. – 1999. – № 2. – С. 140-142.
5.
Лебединская Л.А. Использование ацикловира и фитопрепарата “Бакплан” с целью профилактики рецидивов генитального герпеса. Клинические, цитогенетические и иммунологические исследования // Вестник гигиены и эпидемиологии. – 2000. – Т. 4, № 1. – С. 82-85.
6.
Лебединська Л.А., Романенко В.М., Колеснікова Г.Г. Спосіб зовнішнього лікування хворих рецидивуючим генітальним герпесом у гострому періоді: Рішення від 04.02.99 про видачу патенту на винахід, заявка № 98073756 від 14.07.98.
7.
Сохин А.А., Колесникова А.Г., Лебединский А.П., Колесников А.Н., Лебединская Л.А, Грачев Д.О. Исследование адаптогенного комплекса из коры дуба // Человек в современном мире: Сб. науч. трудов. – Москва-Донецк, 1991. – С. 139.
8.
Лебединская Л.А. Особенности генетики вирусов простого герпеса // Актуальные вопросы дерматовенерологии: Науч.-практ. сб. статей. Вып. 10. – Днепропетровск – Хмельницкий, 1997. – С. 89.
9.
Абаза О.П., Лебединская Л.А. Клинико-иммунологическая характеристика больных генитальным герпесом в период обострения // Актуальные проблемы клинической, экспериментальной и профилактической медицины: Тез. докл. науч. конф. – Донецк, 1997. – С. 3.
10.
Лебединская Л.А. Психологические и психосексуальные проблемы у больных, страдающих рецидивирующим генитальным герпесом // Вестник гигиены и эпидемиологии. – 1998. – Т. 2, № 1. – С. 89-90.
11.
Лебединская Л.А., Романенко В.Н., Гридасова В.Д. Роль вируса простого герпеса 2 типа в развитии новообразований шейки матки // Актуальные вопросы инфектологии в акушерстве и гинекологии: Материалы международного конгресса (Донецк, 17-19 июня 1998г.). – Донецк, 1998. – Том 1. – С.61-62.
12.
Лебединская Л.А., Романенко В.Н. Структура и характеристика проблем, связанных с рецидивирующим генитальным герпесом // Захворювання, що передаються статевим шляхом. Науково-практична конференція – Київ, 1998. – С. 43.
АНОТАЦІЯ
Лебединська Л.А. Комплексне лікування хворих на рецидивуючий генітальний герпес із використанням ацикловіру та бакплану (клінічне, цитогенетичне та імунологічне дослідження). – Рукопис.
Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.20 – шкірні та венеричні хвороби. – Український науково-дослідний інститут дерматології та венерології, Харків, 2000.
В дисертації представлено теоретичне обгрунтування і нове рішення наукової задачі, яка полягає в розробці комплексного методу лікування хворих на рецидивуючий генітальний герпес (РГГ) із використанням ацикловіру та фітопрепарату бакплану на підставі вивчення цитогенетичних та імунологічних порушень з метою зниження тривалості та частоти рецидивів.
По мірі ускладнення клінічного перебігу у хворих на РГГ посилюється імунологічна недостатність, яка виражена зниженням числа активованих лімфоцитів без і з двома асоціюючими акроцентричними хромосомами, абсолютної кількості лімфоцитів та їх субпопуляцій CD2+, CD4+ і CD16+, зменшенням функціональної активності Т-лімфоцитів на тлі збільшення супресивної активності Т-лімфоцитів та зниження функції Т-хелперів/індукторів. Відмічається зниження концентрації специфічних протигерпетичних IgG та підвищення вмісту ЦІК.
Комплексний метод лікування коригує імунологічні та цитогенетичні порушення, забезпечує позитивний клінічний ефект у 96,7% хворих, зменшує тривалість клінічних проявів у 2,4 та частоту наступних рецидивів у 1,7 рази; добре переноситься хворими та не викликає побічних ефектів.
Ключові слова: рецидивуючий генітальний герпес, цитогенетика, імунологія, комплексне лікування, ацикловір, бакплан.
АННОТАЦИЯ
Лебединская Л.А. Комплексное лечение больных рецидивирующим генитальным герпесом с использованием ацикловира и бакплана (клиническое, цитогенетическое и иммунологическое исследование). – Рукопись.
Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.20 – кожные и венерические болезни. – Украинский научно-исследовательский институт дерматологии и венерологии, Харьков, 2000.
В диссертации представлено теоретическое обоснование и новое решение научной задачи, заключающейся в разработке комплексного метода лечения больных рецидивирующим генитальным герпесом (РГГ) с использованием ацикловира и отечественного фитопрепарата бакплан на основании изучения цитогенетических и иммунологических нарушений и их коррекции с целью снижения частоты и длительности рецидивов заболевания.
Впервые установлено, что у 51,8% больных РГГ в фазе обострения нестабильность генетического аппарата Т-лимфоцитов периферической крови проявляется преимущественно нарушениями в хромосомах 1-5 пар. Наиболее высокий уровень аберраций хромосом выявлен у больных с тяжелым течением заболевания (2,69+0,33%), что достоверно выше показателей при легком течении и в контрольной группе (соответственно 1,83+0,10%, р0,05 и 1,47+0,14%, р0,001).
Впервые при РГГ использован иммуноцитогенетический метод определения числа ассоциирующих акроцентрических хромосом (ААХ) в Т-лимфоцитах, отражающий иммунологическую активность лимфоцитов in vivo. Выявлено, что у больных РГГ среднее число ААХ (СЧААХ) на клетку повышается в сравнении с контролем (соответственно 4,68+0,08 и 3,80+0,12; р0,001). Повышение СЧААХ происходит за счет увеличения в периферической крови лимфоцитов с тремя и более ААХ, которые относятся к интактным, временно неактивным лимфоцитам, и уменьшения доли иммунологически активных клеток без и с двумя ААХ. С иммунологической активностью лимфоцитов наиболее тесно коррелирует частота клеток без и с двумя ААХ (r=0, 69; р0,05).
С нарастанием тяжести течения заболевания у больных РГГ развивается вторичный комбинированный иммунодефицит. У больных достоверно снижается число лимфоцитов и их субпопуляций СD2+ (от 2,3109/л до 1,1109/л), СD4+ (от 0,80109/л до 0,31109/л), СD16+ (от 0,49109/л до 0,22109/л), функциональная активность Т-лимфоцитов с ФГА (от 59,0 до 46,2%) и Т-хелперов/индукторов с митогеном лаканоса (от 38,7 до 27,4%), а также содержание специфических противогерпетических IgG (от 2,88 до 1,83 усл. ед.). Достоверно увеличивается функциональная активность Т-супрессоров, содержание специфических противо-герпетических IgM и ЦИК.
Доказан один из механизмов развития иммунологической недостаточности при РГГ, заключающийся в неспособности интерлейки-на-2 вовлекать в пролиферацию интактные, временно неактивные Т-лимфоциты с тремя и более ассоциирующими акроцентрическими хромосомами.
Показана необходимость включения в комплексное лечение больных РГГ препаратов, корригирующих иммунологические и цитогенетические нарушения.
Разработан комплексный метод лечения больных с использованием противовирусного препарата ацикловира и отечественного фитопрепарата бакплана, обладающего иммуномодулирующим, гипосенсибилизирую-щим, противовоспалительным, антимикробным и вяжущим действиями.
Предложенный комплексный метод лечения больных РГГ корригирует выявленные иммунологические и цитогенетические нарушения и обеспечивает положительный клинический эффект у 96,7+1,86% пациентов в сравнении с 84,4+5,41% при монотерапии ацикловиром
