Міністерство охорони здоров'я України

Національний державний медичний університет

ім. О. О. Богомольця

Скворцов Костянтин Костянтинович

УДК 617.5: 616.36

ОПТИМІЗАЦИЯ ХІРУРГІЧНОЇ ТАКТИКИ

ПРИ ГОСТРОМУ ХОЛЕЦИСТИТІ ЗА ДОПОМОГОЮ ВІДЕОЛАПАРОСКОПІЧНОЇ ХІРУРГІЇ

14.01.03. - Хірургія

Автореферат дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ – 2000

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Донецькому державному медичному університеті ім. М.Горького

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор

Іващенко Володимир Васильович,

Донецький державний медичний університет ім. М. Горького,

завідувач кафедри загальної хірургії № 2

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор

Короткий Володимир Миколайович,

Національний медичний університет ім. О.О.Богомольця,

завідувач кафедри шпитальної хірургії №1

доктор медичних наук

Ничитайло Михайло Юхимович,

Київський інститут хірургії і трансплантології Академії медичних наук України, завідувач відділом лапароскопічної хірургії і холелітіазу

Провідна установа: Київська державна медична академія післядипломної

освіти ім.П.Л.Шупика, кафедра хірургії, м.Київ

Захист відбудеться 21 грудня 2000 року о 13.30 годині на засіданні спеціалізованої Вченої Ради Д. 26.003.03 у Національному медичному університеті ім. О.О.Богомольця, за адресою: м.Київ, бул. Шевченко, 17

З дисертацією можна ознайомитись в бібліотеці Національного медичного університета ім. О.О.Богомольця за адресою - м.Київ, вул. Зоологічна, 1, стоматологічний корпус.

Авторефереат розісланий 20.11.2000 року.

Вчений секретар спеціалізованої

Вченої ради, доцент Вітовський Я.М.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. В ургентній хірургії гострий холецистит (ГХ) займає друге місце за частотою після гострого апендициту. Суттєвими сторонами проблеми ГХ є порівняно високий відсоток летальності та недостатня задоволеність результатами оперативного лікування. Якщо у хворих до 60 річного віку після традиційних втручань післяопераційна летальність складає в середньому 2 – 4%, то в старших вікових групах вона досягає 10 – 26% (В.И.Стручков и соавт. 1978., П.А. Иванов и соавт. 1988.), а у пацієнтів після 70 років навіть 73% (Ю.С.Климов, 1988). Так Ю. Н. Дедерер і В. І. Прохоров, (1981) на підставі глибокого аналізу літератури, присвяченої ГХ, відзначили, що при збільшенні числа хворих, що оперувалися з приводу ГХ більш ніж в 20 разів післяопераційна летальність в 1976 – 1979 рр. в порівнянні з 1935 – 1939 рр майже не знизилася і склала відповідно 6,3 – 6,9%. При цьому автори не відмітили переваг активної, або очікувальної тактики. Поліпшення результатів лікування в більшій мірі залежало від своєчасності доставки хворих і досвіду хірурга.

Впровадження операцій (1989-1993рр) з використанням відеолапароскпічної техніки докорінно змінило уяву, що встановилась раніше про хірургічну тактику при жовчнокам`яній хворобі (ЖКХ) і зокрема і при ГХ. Накопичений перший досвід показав

безумовні переваги лапароскопічної холецистектомії (ЛХЕ) в лікуванні ГХ (атравматичність, низька частота ускладнень, рання реабілітація, висока економічність) (А.С.Ермолов и соавт., 1996), в порівнянні з традиційними методами і показав існування низки проблем, що вимагають подальшого розв'язку.

Як і раніше залишаються дискутабельними питання про терміни і показання до оперативного втручання за допомогою відеолапароскопічної техніки, доцільності двоетапного лікування гострого процесу за допомогою методик малоінвазивної хірургії, особливо у літніх пацієнтів, вимагають уточнення показання до вигляду холангіографії (ХГ) у хворих з ГХ, особливо на тлі холангіту і панкреатиту, існують проблеми резидуального холедохолітіазу. Вимагають вирішення ряд організаційних питань в зв'язку з

необхідністю створення цілодобової служби малоінвазивної хірургії, визначенні показань до конверсії.

Вищенаведенні обгрунтування стали передумовою проведення цього дослідження.

Зв`язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація є фрагментом виконаної комплексної роботи кафедри загальної хірургії ДонДМУ в 1995-

1998 рр. (№ держреєстрації 0195V009643).

Мета і завдання дослідження Метою даного дослідження було зниження летальності і кількості післяопераційних ускладнень, термінів лікування і реабілітації хворих з ГХ шляхом оптимізації хірургічної тактики за допомогою відеолапароскопічної техніки.

Для реалізації поставленої мети вирішувалися наступні задачі:

1. Провести аналіз результатів хірургічного лікування ГХ у хворих пролікованих традиційними засобами в клініці за період 1987 – 1992 рр. (до впровадження ЛХЕ);

2. Розробити оптимальний комплекс діагностичних заходів для визначення показань до ЛХЕ у хворих з ГХ для зниження імовірності конверсії в процесі малоінвазивного втручання;

3. Розробити питання хірургічної тактики з використанням елементів лапароскопічної техніки у хворих з ускладненим перебігом ГХ (перитонітом, жовтяницею, холедохолітіазом, панкреатитом);

4. Розробити технічні прийоми, спрямовані на поліпшення якості проведення ЛХЕ в умовах запальних змін в панкреато-дуоденальній зоні (вдосконалити засоби інтраопераційної холангіографії, дренування черевної порожнини, видалення операційного матеріалу з черевної порожнини і профілактики ускладнень з боку передньої черевної стінки);

5. Порівняти результати і оцінити ефективність лапароскопічної хірургії ГХ за шестирічний період в порівнянні з аналогічним періодом використання традиційного втручання.

Об`єкт дослідження – хворі з гострим холециститом (441 хворий).

Предмет дослідження – хірургічне лікування хворих на гострий холецистит за

допомогою відіолапароскопічної техніки.

Методи дослідження – загальноклінічні, лабораторні та інструментальні обстеження хворих при лапароскопічних операціях у співставленні з традіційними оперативними втручаннями.

Наукова новизна отриманих результатів.

Обгрунтовуються переваги хірургічної тактики, яка розроблена в клініці, в лікуванні ГХ лапароскопічним методом заснованої на принципі обов'язковості ЛХЕ, доповненої за показаннями інтраопераційною холангіографією і дренуванням холедоха як першого етапу хірургічного лікування ускладнених форм ГХ в порівнянні з існуючим двоетапним методом лікування - попередніми декомпресивними операціями (холецистостомією, або эндоскопічною папіллосфінктеротомією) з наступною холецистектомією. Вперше здійснена порівняльна оцінка результатів лікування ГХ лапароскопічним і традиційним засобом в реальних умовах існування цілодобової ургентної служби малоінвазивної хірургії. Пропонується використати показник переходу на традиційне втручання (відсоток конверсій), як один з істотних критеріїв, що характеризують якість лікувально-діагностичного процесу в лапароскопічній хірургії.

Практичне значення отриманих результатів. Вперше в Донецькій області створена служба цілодобової ургентної ендоскопічної хірургії в умовах функціонування загальнохірургічного відділення. Розроблений в клініці діагностичний комплекс дозволяє

чітко визначати показання до ЛХЕ, або вчасно віддавати перевагу трансабдомінальному втручанню при ГХ. Використання розроблених технічних прийомів (засобів інтраопераціоної холангіографії, використання контейнеру для видалення жовчного міхура з черевної порожнини, профілактики резидуального холедохолітіазу) дозволяє знизити кількість післяопераційних ускладнень. Розроблена тактика хірургічного лікування ГХ з використанням лапароскопічної хірургії дозволила покращити результати лікування хворих ГХ, знизивши післяопераційну летальність в 10 разів, кількість післяопераційних ускладнень в 7,4 рази, а середній ліжко-день в 5,5 разів.

Особистий внесок здобувача. Автором особисто проведені всі клінічні спостереження та лабораторні дослідження, систематизовані та узагальнені отримані результати. Спільно з науковим керівником сформульовані основні висновки та рекомендації. В спільно опублікованих роботах автору належить біля 80% ідей і розробок.

Апробація результатів дисертації. Основні положення і результати дисертації викладені і обговорені на міжнародних конгресах в Москві (1995, 1996 рр.), Санкт-Петербурзі (1996, 1997 рр.), Києві (1998, 1999 рр.), на II Конгресі хірургів України

(1998 р.), на засіданнях Донецького наукового обласного товариства хірургів.

Публікації. За темою дисертації опубліковано 18 наукових робіт, з них 9 – наукові статті, в тому числі 5 - у фахових виданнях, 7 робіт без співавторів, 12 робіт – як матеріали наукових конференцій та конгресів.

Структура дисертації. Дисертаційна робота викладена на 134 сторінках машинопису, ілюстрована 7 таблицями, 27 малюнками, що займають 14 сторінок, двома витягами з історії хвороби. Структура дисертації складається з вступу, п'ятьох розділів (огляду літератури, загальної характеристики та методів дослідження хворих, двох розділів власних досліджень, аналізу і узагальнення результатів досліджень), висновків і покажчика літератури, що містить 162 джерела інформації, з них 133 вітчизняних та 29 іноземних авторів.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. Для вирішення поставлених завдань ми узагальнили результати обстеження і лікування 441 хворого ГХ, що оперувалися в клініці загальної хірургії № 2 Донецького державного медичного університету ім. М. Горького за період 1993-1998 рр за допомогою відеолапароскопічної техніки, що склало 18.1% від загальної кількості (2435) лапароскопічних операцій, що виконались за цей проміжок

часу хворим на ЖКХ і 92,0% з числа хворих на ГХ, у яких були визначені показання до екстренної операції. В це число не ввійшли 595 пацієнтів, прооперованих лапароскопічним методом з приводу ускладнених форм хронічного холециститу (водянки жовчевого міхура, хронічної емпієми міхура, вираженого злукового процесу навколо жовчного

міхура, зморщеного міхура), що деякі автори включають в групу хворих з ГХ (А.Г. Хитарьян и соавт., 1996; Е.Д.Хворостов 1996). Лише у 10 пацієнтів відзначений безкам`яний холецистит. З загального числа хворих чоловіків було 71 (16,0%), жінок 370 (84,0%)

віком від 19 до 87 років, середній вік хворих склав 52 роки, при цьому кількість хворих середнього і літнього віку істотно не відрізнялася

В своїй клінічній практиці ми користувались морфологічною класифікацією ГХ, яка виділяє такі його форми: гострий катаральний холецистит (111 хворих), гострий флегмонозний (283), гангренозний (47). Цифрові дані верифіковані на підставі морфологічного дослідження операційного матеріалу - барвлення гематоксилінеозином, збільшенням від 6 до 120.

У 26 хворих ГХ протікав на тлі механічної жовтяниці, у 6 – жовтяниці інтоксикаційного генезу, у 34 з різноманітним ступенем вираженості паравезикального інфільтрату і у 4-х – паравезикального абсцесу, у 20 хворих на тлі дифузного (10) і обмеженого (10) перитоніту, у 31 хворого – холангіту, у 69 хворих – біліарного панкреатиту. У 84

пацієнтів різноманітні морфологічні форми ГХ протікали на тлі холедхолітіазу (у 3-х з них відзначені рідкі форми ЖКХ – синдром Мірізі у 2-х хворих і у одного хворого – синдром Бувере).

Діагноз в ургентних умовах верифікували на підставі даних анамнезу, клінічної картини захворювання, загальноклінічних і біохімічних методів дослідження. Всім хворим проводили спірометричне, електрокардіографічне (ЭКГ) обстеження, фіброгастроскопію і ультразвукове дослідження (УЗД) гепатобіліарної зони, за показаннями дуоденоскопію, а в важко інтерпретованих спостереженнях УЗД, виконували довенну холецистохолангіографію і комп'ютерну томографію. УЗД виконували на ультразвуковом

сканері SSD Aloka-630 електронними лінійними і конвексними датчиками на 3.5 Мгц в реальному режимі часу з 64 відтінками сірої шкали, дослідження документували термознімками на термопринтері. Фіброезофагогастродуоденоскопію проводили за допомогою фібродуоденоскопів фірми Olympus GIF-P3 та GIF-Q10.

Супутня патологія виявлена у 374 хворих (84.8%), причому у половини з них констатовано декілька супутніх захворювань, найчастішими з яких були ішемічна хвороба серця, кардіосклероз, ожиріння та гіпертонічна хвороба.

Лікувальні заходи грунтувались на принципах активної хірургічної тактики: в

першу добу від початку захворювання прооперовано 48 хворих, на другу – 57, на третю – 39, на четверту та більше – 297 хворих.

Методом вибору знеболювання вважали загальний наркоз з використанням штучної вентиляції легенів і міорелаксантів, підтримуючи внутрішньочеревний тиск на рівні 10-12 мм.рт.ст.

Для проведення ЛХЕ використовували прилади та інструменти фірм "Karl Storz" (Німеччина), "Аксиома" (Росія), "Электрон" (Росія), “Contec Medical” (Ізраїль), “Rema” (Німеччина).

В процесі виконання операцій у 89 хворих проведена інтраопераційна лапароскопічна ХГ. Характер оперативних втручань представлен у таблиці 1.

Інтраопераційні ускладнення виникли у п'ятьох хворих (кровотеча з міхурової

артерії (4), пошкодження гепатикохоледоху (1). В 28 спостереженнях (6,0%) був здійснений перехід на традиційне втручання. Причиною конверсії у 16 з них з'явилася перивезикальна інфільтрація біля шийки міхура, що виключала можливість ідентифікації анатомічних структур, синдром Мірізі (2), синдром Бувере (1), у 9 – великий холедохолітіаз.

В ранньому післяопераційному періоді у 3-х хворих відзначили нагноєння післяопераційної рани, жовчетеча у 12 хворих. Померло троє хворих (післяопераційна летальність - 0.7%). Причина смерті у двох хворих – панкреонекроз, у одного – гнійний холангіт, жовчевий перитоніт, панкреатит. Середній ліжко-день склав 5.9 днів. Впровадженння в хірургічну практику лапароскопічної хірургії привело до популяризації цього методу серед хворих з ЖКХ, що само по собі вирішило питання планового оздоровлення диспансерної групи хворих та в зв`язку з цим знизило кількість ускладнень ЖКХ. Кількість операцій при ЖКХ з 305 в 1987 – 1992 рр зросло до 2435 в 1993-1998 рр. Співвідношення планових оперативних втручань до екстрених змінилось на користь планових операцій – 1:4 в 1987-1992рр і 9:2 в 1993-1998рр.

Таблиця 1.

Характер виконаних оперативних втручань.

Назва оперативного втручання Кількість хворих

ЛХЕ 334 “

+ холедохостомія + дренування сальникової сумки 49 “

+ холедохостомія 15

Лапароскопія + конверсія + холецистектомія 10 “

+ “ + “ + холедохолітотомія + холедоходуоденостомія + холедохостомія 9

Лапароскопія + конверсія + холецистектомія + холедохостомія 8

ЛХЕ + холедохостомія + другий етап – эндоскопічна папіллосфінктеротомія 6 “

+ холедохолітотомія + холедохостомія + дренування сальникової сумки 6 “

+ холедохостомія + дренування сальникової сумки + другий етап – эндоскопічна папіллосфінктеротомія 3

Лапароскопія + конверсія+ холецистектомія + трансдуоденальна папіллосфінктеротомія + дуоденостомія 1

ВСЬОГО 441

Для порівняльного аналізу ми проаналізували результати лікування 244 хворих, оперованих традиційними методами за період 1987 – 1992 рр. (до впровадження відеолапароскопічних операцій), що склало 44,0% від загальної кількості хворих, які надійшли з діагнозом ГХ в клініку. З загального числа хворих жінок було 197, чоловіків – 47. Вікова характеристика відрізнялася від попередньої групи – пацієнти середнього віку склали

невелику групу (21), проте літнього – 160 і старечого - 65 хворих.

Основну групу пацієнтів склали хворі з деструктивним холециститом (катаральний холецистит відзначений лише у 14 хворих, флегмонозний у 159, ганренозний – у 65, перфоративний – у 6). У 5 хворих відзначили загальний жовчний перитоніт, у 25 – дифузний, у 51 – обмежений. У 24 хворих ГХ протікав на тлі механічної жовтяниці, у 32

поєднувався з панкреатитом, у 19 – холангітом. Холедохолітіаз констатований у 62 хворих (25.4%).

Клінічний діагноз верифікували на підставі клініко-лабораторних даних перерахованих вище, УЗ-скопії, фіброгастродуоденоскопії у всіх хворих та дуоденоскопії (27),

ретроградної ендоскопічної (3) та довенної холангіографії (18). В комплексній інтраопераційній діагностиці холедохолітіазу використовувалася інтраопераційна ХГ, що виконана 75 хворим. Супутні захворювання відзначені у 80,0% хворих.

Надання допомоги хворим здійснювали за принципами активно-очікувальної тактики, з переходом в 90-ті роки на активну. Характер виконаних оперативних втручань був таким (Табл. 2).

Таблиця 2.

Характер оперативних втручань, виконаних традиційними методами.

Назва оперативного втручання Кількість хворих

Холецистектомія 142 “

+ холедохолітотомія+ холедохостомія 27 “

+ холедохостомія 24 “

+ холедохолітотомія + холедоходуоденоанастомоз 12 “

+ холедохостомія+ марсупіалізація підшлункової залози 15 “

+ холедохостомія+дренування сальникової сумки 13

Холецистостомія + другий етап – холецистектомія 4

Холецистостомія 2 “

+ другий етап – эндоскопічна папілосфінктеротомія 2

Трансдуоденальна папілосфінктеротомія + холецистектомія 2

Эндоскопічна папілосфінктеротомія 1

ВСЬОГО 244

Післяопераційні ускладнення відзначені у 61 хворого (25,0%), нагноєння в рані (28), эвентрація (6), межпетельні і піддіафрагмальні абсцеси (5), пневмонії (15), тромбоемболічні ускладнення (7).

У абсолютної більшості хворих з метою знеболювання використовували ендотрахеальний наркоз з міорелаксантами. При виборі оперативного доступу перевагу віддавали косим підреберним розтинам.

Померло 17 хворих (післяопераційна летальність 7,0%). Причинами летальних

наслідків у 6 хворих був прогресуючий панкреонекроз, у 3-х перитоніт, у 5 - зростаюча інтоксикація внаслідок печінкової недостатності, у 1 – сепсис і у 2-х – тромбоэмболія легеневої артерії. Середній ліжко-день склав 32.6 дня.

Для статистичної обробки даних використаний комплекс програм “Stadia-6,0” для середовища Windows, згідно базових розділів обробки біологічної інформації.

Ретроспективний аналіз низки тактичних питань традиційної хірургії через призму досвіду лапароскопічної хірургії. За період 1987-1992 рр в клініку надійшло 555 хворих, з приводу різноманітних форм ГХ, з них 244 піддались оперативному втручанню (Табл. 3), оперативна активність склала 44,0%. Надання допомоги хворим ГХ в долапароскопічний період здійснювали на основі активно – очікувальної тактики. Термінову операцію, незалежно від супутньої патології після інтенсивної короткочасної передопераційної підготовки проводили хворим з клінікою деструктивного холециститу і

різноманітними формами перитоніту, гнійним холангітом та защемленим каменем в

Фатеровому соску.

З загального числа неоперованих хворих померло 6 (летальність 1.9%), інші виписані з поліпшенням стану після проведеної консервативної терапії. З загальної кількості виписаних з клініки і пролікованих консервативно хворих проведено ультразвукове

дослідження (використовували УЗ-скоп, що має досить обмежені можливості) і рентгенологічне (в /в холецистографію), виявили конкременти в жовчному міхурі у 30,0% хворих. Абсолютна більшість з них відзначала епізоди загострення в анамнезі, їм раніше пропонувалось оперативне втручання, від якого вони стримувалися. Ретроспективний аналіз показує, що 70,0% з цих хворих надходять в клініку знову в більш важкому стані і піддаються оперативному втручанню, як правило, зв'язаному з певними технічними труднощами у вигляді вираженого старого рубцевого і злукового процесу – слідів перенесених загострень. Для порівняння, УЗД, проведене апаратами фірми "Aloka" у подібних хворих (з вгамованим больовим синдромом) виявляє конкременти в міхурі у 96,0% хворих. Тому, за наявності у хворих клінічної картини неускладненого ГХ і верифікації калькульозу в міхурі, не залежно від результатів консервативної терапії, необхідно

поширювати показання до термінового (в межах 24 годин) оперативного втручання,

звичайно, за відсутності протипоказань. Це істотний резерв для оптимізації хірургічної тактики.

Гіпербілірубінемія понад 20 мкмоль/л констатована у 78 хворих (32,0%), з них у 24 відзначена жовтяниця механічного характеру, у 19 – явища гострого холангіту, у 3-х – холепанкреатиту, у інших – причина гіпербілірубінемії – інтоксикація. З 24 хворих з

механічною жовтяницею у 4-х вона була пов`язана з “синдромом коліна”, у 20 – з холедохолітіазом, причому у 3-х з них виявилизащемлений камінь в Фатеровому соску з

розвитком симптомів холангіту і панкреатиту. У 12-ти хворих з механічною жовтяницею відзначали приховану, а у 8 явну печінкову недостатність.

У 3-х хворих з метою з'ясування характеру жовтяниці була проведена ендоскопічна ретроградна ХГ, що підтверджувала наявність холедохолітіазу, однак в подальшому у одного з цих хворих розвинулись явища панкреатиту, а у двох з'явилися виражені ознаки холангіту. Тому ми приєднуємось до думки Б.К.Алтиєва та співавт. (1998) про те, що показання до ретроградної панкреатохолангіографії при ГХ і холедохолітіазі необхідно ставити з великою обережністю, зважаючи на небезпеку прогресування холангіту з

розвитком септичного стану і "контрастового" панкреатиту. Тому акценти в діагностиці холедохолітіазу перекладали на інтраопераційну ХГ (75 хворих ). ХГ не виконували

хворим з відсутністю клінічних і лабораторних ознак гіпербілірубінемії, при великих одиничних каменях в міхурі, за відсутності проявів холангіту і змін в жовчній протоці та підшлунковій залозі при їх інтраопераційній ревізії.

Досвід використання двоетапного лікування найбільш важких хворих літнього та старечого віку з ГХ (8) ускладненим жовтяницею і холедохолітіазом, яким на першому етапі проведено мікрохолецистостомія за допомогою лапароскопу, не показав істотних переваг перед одноетапним. У двох хворих мікрохолецистостомія виявилась неефективною, не дивлячись на декомпресію, смерть наступила від зростаючої печінкової недостатньості. У 4-х хворих після ліквідації гіпербілірубінемії і нормалізації гомеостазу виконання холецистектомії супроводжувалось більшими технічними труднощами і травматичністю (в післяопераційному періоді у 2-х відзначена евентерація, у 2-х міжпетельні

абсцеси). У 2-х хворих після ліквідації гіпербілірубінемії і зробленої фістулохолецистохолангіографії, що виявила тубулярний стеноз папілли і дрібні конкременти в дистальній частині холедоху, через 2 тижні виконана успішна эндоскопічна папіллосфінктеротомія.

Черезшкірна, черезпіченкова холангіостомія, як елемент передопераційної підготовки у хворих з холестазом на тлі виражених запальних змін гепатопанкреатодуоденальної зони навряд чи прийнятна. Ендоскопічні методи тимчасової деривації жовчі часто неможливі, в наслідок особливостей патологічного процесу, який викликав жовтяницю, і небезпеки розвитку або поглиблення уже існуючого панкреатиту і холангіту. Хоча інколи двоетапне лікування у хворих з ускладненим перебігом ГХ і дозволяє досягти успіху, але високий відсоток ускладнень схиляє до оптимізації хірургічної тактики в вигляді

одноетапного втручання, за умови використання малоінвазивних технологій.

У більшості з 32 хворих з холепанкреатитом переважала катаральна форма запалення жовчного міхура, деструктивний холецистит відзначений лише у 8 хворих, у 25 хворих виявлений мінілітіаз з розмірами конкрементів від 3 до 4 мм. Ми припускаємо, що під впливом консервативної терапії можливе спонтанне проходження мікролітів в 12-палу кишку або ліквідація проявів "м'якого стенозу папілли", що сприяє навіть елімінації жовтяниці, однак зростаюча гіпербілірубінемія і ферментативний перитоніт у цих хворих з'явилися показаннями до операції (Табл. 2). Результати ж хірургічного лікування холецистопанкреатиту виявились вкрай незадовільними, померло 8 хворих (післяопераційна летальність 25,0%). Причини летальних наслідків – прогресування панкреонекрозу - 6, сепсис – 1, тромбоемболія легеневої артерії – 1. У 3-х хворих з холепанкреатитом

показаннями до екстреної операції з'явилися виявлені при дуоденоскопії защемлені

конкременти в сосочку. Однак, виконана у 2-х хворих трансдуоденальна сфінктеротомія закінчилась несприятливим наслідком, у вигляді прогресування панкреонекрозу і

неспроможності швів 12-палої кишки з перитонітом. На жаль одинична эндоскопічна

папіллосфінктеротомія, незважаючи на видалення каменя, також закінчилась летально з розвитком деструктивного панкреатиту. Хоча, напевне, альтернативи екстреному ендоскопічному втручанню при гострому біліарному панкреатиті, в результаті защемлення каменя в фатеровому сосочку, немає . Певні перспективи намітились в цьому відношенні завдяки впровадженню в клінічну практику сандостатину. Реальні ж шляхи оптимізації хірургічної тактики і поліпшення результатів лікування при гострому холецистопанкреатиті являють собою лапароскопічні втручання, що дозволяють усунути жовчний міхур – джерело інфекції, жовчну гіпертензію шляхом холедохостомії, відвести токсичний ферментний ексудат з сальникової сумки і все це без лапаротомії і травматичних мануальних маніпуляцій

Лікування ГХ за допомогою відеолапароскопічної техніки. Досвід виконання ЛХЕ у 441 хворого з різноманітними формами ГХ (табл. 2) показав, що при визначенні показань до ЛХЕ при ГХ необхідно орієнтуватися і на терміни захворювання, хоча вони і не мають вирішального значення. Ми встановили, що передопераційна підготовка до ЛХЕ при уточненому діагнозі гострого калькульозного холециститу не повинна перевищувати 12 годин від моменту надходження хворого до стаціонару, бо чим більше часу минає від початку захворювання, тим сильніше виражена реакція тканин на запалення і тим більше з'являється технічних труднощів. Не випадково у 16 з 28 хворих, у яких виникла необхідність переходу на лапаротомію, причина зміни плану операції була зумовлена паравезикальною інфільтрацією біля шийки міхура, що робило неможливою ідентифікацію анатомічних структур при лапароскопії. Причому у цих хворих з моменту

захворювання минуло більше, ніж 7 діб. Необхідно відзначити, що в усіх хворих, у яких ми проводили конверсію, в зв'язку з інфільтратом відзначалися значніші труднощі і в

виконанні холецистектомії з традиційного доступу. Середня тривалість лапароскопічних операцій склала 83,0±10,0 хв., а операцій, під час яких виконувався перехід 141,0±15,0 хв.

І все ж вирішальне значення мали результати спеціальних методів дослідження і передусім УЗД, що в переважній більшості дозволяло верифікувати діагноз, дати топіко-морфологічну характеристику жовчного міхура і навколоміхурового простору, оцінити стан позапечінкових жовчних шляхів, печінки, підшлункової залози, парапанкреатичної клітковини, ступінь розвитку злукового процесу у пацієнтів, які перенесли в анамнезі операції на верхньому поверсі черевної порожнини.

Наступний важливий компонент УЗД, що оцінює можливість виконання ЛХЕ у хворих ГХ – це оцінка змін загальної жовчної протоки (констатація ознак жовчної гіпертензії, запальних змін в позапечінкових жовчних шляхах, констатація холецистохоледохолітіазу і даних за органічне ураження міхура, термінального відділу холедоху та підшлункової залози. Слід відзначити, що на тлі запальних змін в гепатобіліарній зоні можливості УЗД знижені. Ретроспективний аналіз прямого виявлення холедохолітіазу у 85 хворих за допомогою УЗД, у яких ми в процесі лікувально-діагностичних заходів виявили холедохолітіаз пряма інформативність УЗД склала всього лише 18,0%. У інших пацієнтів діагностична орієнтація грунтувалася на наступних доопераційних клінічних даних: жовтяниці, холангіту, гіпербілірубінемії і побічних ознаках УЗД – розширення загальної жовчної протоки, дрібних каменів в жовчному міхурі, даних дуоденоскопії, які підтверджують імовірність обтураційного панкреатиту (набряклість слизової фатерового сосочка, звуження його вустечка, ригідність стінки, наявність защемленого каменя в фатеровому сосочку) та даних УЗД, які свідчать про зміни в підшлунковій залозі (збільшення розмірів залози, зниження відлунності тканин, неоднорідність структури залози у вигляді поєднання зон високої та низької щільності, при деструкції залози – реактивні зміни в парапанкреатичній клітковині і скупчення ексудату в сальниковій сумці).

Широке впровадження ЛХЕ в лікування гострого калькульозного холециститу ставить ще одну актуальну проблему – проблему резидуального холедохолітіазу, бо при цьому поряд з вже відомими причинами резидуального холедохолітіазу при традиційних втручаннях на жовчних шляхах з'являються нові, зв'язані з особливостями лапароскопічної хірургії. Ця проблема особливо зростає при ургентній холецистектомії, коли можливість поглибленого доопераційного обстеження буває обмеженою, внаслідок низки

вищезазначених причин. Тому узагальнивши досвід доопераційного обстеження 2435 хворих, яким виконана ЛХЕ при різноманітних формах ЖКХ, ми виділяємо ряд ознак (за винятком явних), що побічно вказують на можливість супутнього холедохолітіазу. До операції – наявність в анамнезі жовтяниці, холангіту, біліарного панкреатиту, розширення, за даними УЗД, або комп'ютерної томографії гепатикохоледоха понад 10 мм, підвищення рівня білірубіну крові в порівнянні з нормою на 10,0%, використання в минулому для лікування жовчнокам`яної хвороби літотрипсії, чисельні дрібні камені в жовчному міхурі. Під час операції – широка міхурова протока, кволий, розтягнутий або зморщений жовчний міхур, розширення загальної жовчної протоки, виражена біліарна гіпертензія.

Враховуючи обмежені можливості та існуючу небезпеку проведення в умовах

вираженого запального процесу в гепатобіліарній зоні ендоскопічної ретроградної панкреато-холангіографії, особливо при деструктивному холециститі, акценти на остаточне підтвердження холедохолітіазу перекладали на лапароскопічну ХГ, яка була виконана 89 хворим, що склало 20,0% від загального числа прооперованих хворих. Показаннями до неї з'явилися всі вищенаведені прямі та побічні ознаки патології загальної жовчної протоки та патологія підшлункової залози. До комп'ютерної томографії (6) та довенної холецистографії (12) прибігали лише в важких спостереженнях, які інтерпретувались клініко-лабораторними та ультразвуковими дослідженнями, особливо при анатомічних змінах позапечінкових жовчних шляхів і сумнівних даних про наявність холедохолітіазу, за відсутності різкого прогрессування запального процесу. При виявленні конкрементів, тракцією за кишеню Гартмана виводили в поле зору загальну жовчну протоку, мобілізували її по передній стінці (мобілізацію проводили по можливості без монополярної коагуляції, при виникненні необхідності гемостазу користувались спрямованою біполярною коагуляцією). Розширювали дистальну частину міхурової протоки катетером Фогарті, або розсікали ножицями міхурову протоку з продовженням розрізу на холедох. Якщо вдавалося, невеликі конкременти (до 1 см) витягували за допомогою зонду Фогарті і корзинки Дорміа (у 6 хворих з холецисто-панкреатитом). Однак у більшості хворих вилучення каменів лапароскопічно з термінального відділу холедоху не представлялось можливим. В подібних ситуаціях, при конкрементах, менших за 0,5 см, операцію завершували дренуванням загальної жовчної протоки з щоденним промиванням в післяопераційному періоді холедоха теплим розчином новокаїну з 5000 од. гепарину. Якщо через тиждень на контрольній холангіограммі відходження конкрементів не відзначали, або діагностували тубулярний стеноз, виконували ендоскопічну папілло-сфінктеротомію (9 хворих). При конкрементах, більших за один сантиметр здійснювали конверсію, після холецистектомії виконували холедохотомію, холедохолітотомію і в залежності від стану дистального відділу холедоха (стеноз), накладували холедоходуоденоанастомоз (9 хворих ).

На підставі досвіду лапароскопічного лікування ГХ ми розширили показання до холедохостомії у хворих з деструктивними формами ГХ з тривалістю понад 3х діб, в

наслідок високої імовірності перебігу підгострого холангіту. Тому при неможливості

виконання лапароскопічної холедохостомії у пацієнтів з наявними для цього показаннями вважаємо обов'язковою конверсію.

Питання про можливість виконання ЛХЕ у хворих після попередніх операцій на верхньому поверсі черевної порожнини також вирішуємо за допомогою УЗД і не вважаємо раніше виконані операції протипоказанням до лапароскопічних втручань. Ми успішно прооперували подібним методом 4-х хворих.

Виявлення при дуоденоскопії заклиненого каменя в Фатеровому сосочку з розвитком жовтяниці і панкреатиту вимагає проведення екстреної ендоскопічної папіллосфінктеротомії, а при поєднанні з деструктивним холециститом і одночасної ЛХЕ на тлі інтенсивної дезінтоксикаційної, антибактеріальної, антиферментної терапії з використанням еферентних засобів (перспективним препаратом в поліпшенні результатів лікування у подібних хворих є сандостатин).

Впровадження лапароскопічної техніки відкриває нові можливості в наданні

допомоги хворим з холецистопанкреатитом. Накопичений у нас досвід лікування ЖКХ показує, що головними чинниками, що свідчать про біліарний характер панкреатиту, окрім наявності конкрементів в жовчному міхурі, є холедохолітіаз, розширення гепатикохоледоху, за даними УЗД, понад 10 мм, загального білірубіну крові понад 10,0% від норми, підвищення рівня АСТ і АЛТ, підвищення активності діастази сечі, жіноча стать, вік понад 50 років. Слід вказати, що в відеолапароскопічну еру при дуоденоскопії ми у жодного із 69 хворих з холецистопанкреатитом, що потребували лапароскопічної допомоги, не відзначили явних чи побічних ознак защемлення каменів в Фатеровому сосочку. Холедохолітіаз виявлений у 21 хворого, проте холецистолітіаз у 65.

Наявність верифікованого до операції холецистолітіазу, холедохолітіазу, жовтяниці, холангіту, ознак деструкції жовчного міхура, а також загроза розвитку деструктивних змін в підшлунковій залозі були показаннями до лапароскопічного втручання при гострому холецистопанкреатиті. До ретроградної ХГ з наступною папіллосфінктеротомією відносимося надто стримано із за небезпеки прогресування холангіту та панкреатиту. Операцією вибору вважаємо: ЛХЕ, інтраопераційну ХГ, дренування загальної жовчевої протоки (головний компонент хірургічної допомоги), дренування сальникової сумки, дренування черевної порожнини. Після проведення інтраопераційної ХГ в жодному із спостережень не констатували виникнення контрастового панкреатиту, або холангіту. При можливості за допомогою катетера Фогарті і корзинки Дорміа видаляли конкременти з загальної жовчної протоки (6 хворих). Важливість холедохостомії при панкреатиті пов'язана ще з тим, що при гострому запаленні підшлункової залози завжди має місце дискінезія жовчних шляхів, дуоденостаз, порушення функції великого дуоденального сосочку, дуоденопанкреатичний, або панкреатобіліарний рефлюкс (М.Г.Гончар і Я.М.Кучірка, 1998).

Вилучення конкрементів з протоки проводили в холодному періоді, шляхом ендоскопічної папіллосфінктеротомії (3 хворих), але у більшості хворих вони самостійно відійшли в 12-палу кишку в результаті промивання жовчної протоки, так як розміром вони були менші, ніж 0.5 см.

До переходу на традиційне втручання в гострому періоді прибігали лише за умов масивної інфільтрації тканин, що ускладнювало ідентифікацію анатомічних структур органів гепатобіліарної зони і неможливості лапароскопічної деривації жовчі. Використання засобів лапароскопічної хірургії зменшило летальність при гострому холецистопанкреатиті практично в 10 разів, довівши її до 2.9%.

Для позитивних наслідків лапароскопічних операцій величезне значення має обов'язкове дренування ложа міхура та піддіафрагмального простору. Ми встановили, що обов'язкове дренування черевної порожнини після будь-якої ЛХЕ не впливає на перебіг післяопераційного періоду і не збільшує термінів лікування хворих, а дозволяє вчасно виявити і попередити можливі ускладнення, ліквідація деяких може бути досягнута за допомогою малотравматичної релапароскопії.

Завдяки видаленню міхура із черевної порожнини в гумовому контейнері через епігастральний, а не пупковий порт дозволило практично уникнути за останні 2 роки ускладненнь з боку передньої черевної стінки (нагноєння, вентральні грижі).

Для сприятливого наслідку лікування хворих з ГХ важливе значення придаємо

раціональній антибіотикотерапії. Безумовно, що техніка проведення оперативного втручання лапароскопічних операцій відіграє провідну роль для сприятливих результатів.

Неабияку роль має висока якість і надійність відеоапаратури, інструментарію, достатній досвід хірурга в лапапроскопічній хірургії та вільне володіння технікою хірургічних втручань на органах гепатобіліопанкреатичної зони з лапаротомного доступу, знання

різноманітних варіантів анатомії протокових та судинних утворень з врахуванням їхньої трансформації при різноманітних формах запальної деструкції і педантичне виконання всіх технічних прийомів. В клініці підготовлено декілька бригад ендоскопічних хірургів, що забезпечують цілодобову ургентну допомогу. В таких умовах спеціальна підготовка фахівця з малоінвазивної хірургії є найбільш досконалою.

Перехід на лапаротомію під час лапароскопічної операції здійснений у 28 хворих (6,0%). Причиною конверсії у 16 з них з'явилася перивезикальна інфільтрація біля шийки міхура, що виключає можливість ідентифікації анатомічних структур, синдром Мірізі (2), синдром Бувере (1), у 9 – великий холедохолітіаз.

Слід зазначити, що з загального числа 2435 виконаних ЛХЕ при різноманітних формах ЖКХ перехід на лапаротомію здійснений у 189 хворих, що склало 7.7%. Основними причинами переходу на лапаротомію з'явилися: неусунений холедохолітіаз, неможливість ідентифікації трикутника Кало, неможливість проникнення в вільну черевну порожнину, внаслідок вираженого злукового процесу, біліодигестивні нориці, ятрогенне пошкодження під час операції.

Перший період роботи 1993-1994рр характеризувався досить старанним відбором пацієнтів, зумовлений відсутністю особистого досвіду лапароскопічних операцій. Протипоказаннями до ЛХЕ вважали декомпенсацію серцево-судиннної і дихальної систем, констатований холедохолітіаз, ожиріння, обтураційну жовтяницю, операції, що передували на верхніх відділах живота, новоутворення жовчного міхура. Із виконаних 293

операцій, конверсія здійснена у 46 хворих (15.6%). Основною причиною конверсії в цей період були затруднення при ідентифікації трикутника Кало (34). З накопиченням досвіду, вдосконаленням лікувальних заходів і анестезіологічної допомоги, всі вищенаведені протипоказання змістились в розряд відносних, за винятком новоутворень (1995-1996рр.). В цей період виконано 826 операцій, кількість конверсій 76 (9.2%). Основні причини переходу на лапаротомію – затруднення при ідентифікації трикутника Кало (41), неусунений холедохолітіаз (24). І нарешті, період відміни в клініці традиційної

хірургії при лікуванні ЖКХ з 1997 року, створення цілодобової ургентної лапароскопічної хірургії. За цей час виконано 1127 ЛХЕ, кількість конверсій 67 (5.9%). Основною причиною переходу був неусунений холедохолітіаз (49). Таким чином, з накопиченням досвіду ЛХЕ, незважаючи на значне збільшення кількості операцій, число конверсій

неухильно знижується.

Наш досвід дозволяє вважати, що повне ретельне доопераційне обстеження хворих дозволяє отримати інформацію, яка є дуже важливою для оцінки можливого проведення лапароскопічної операції і прогнозування технічних труднощів. Характер і суть технічних помилок полягає в дефектах обстеження та невірної інтерпретації його результатів. Погоджуючись з думкою С.О.Бичкова (1998), що вчасно виконана конверсія свідчить про розважливість і зрілість хірурга, ми в той же час відносимо конверсію до невдач операції. І відношення до конверсії, як до звичайного явища в лапароскопічній хірургії вважаємо неправомірним, бо при такому "лояльному" підході знижується рівень діагностичної майстерності хірурга і відповідальності перед хворими, які в більшості погоджуються на операцію із за малоінвазивності втручання (особливо при простому калькульозному холециститі, вгамованому за допомогою консервативної терапії). Та й сама найпростіша відеолапароскопія не байдужа для хворого, так як вимагає проведення пневмоперітонеуму, затягує операцію і може з'явитися причиною ускладнень, особливо у хворих з явищами серцевої та дихальної недостатності.

Проведені дослідження переконливо продемонстрували перевагу ЛХЕ в лікуванні ГХ в порівнянні з традиційним втручанням, знизивши післяопераційну летальність в 10 разів, кількість післяопераційних ускладнень в 7,4 рази, а середній ліжко-день в 5,5 разів (табл. 3).

Таблиця 3.

Порівняльна оцінка результатів хірургічного лікування ГХ лапароскопічним та традиційним методом

Вид операції Кількість хворих Після-операційна летальність Кількість ускладнень Середній ліжко-день

Традиційна холецистектомія 244 7,0% 25,0% 32.6

Лапароскопічна холецистектомія 441 0.7% 3.4% 5.9

Тому ЛХЕ сьогодні можна вважати засобом вибору в хірургічному лікуванні ГХ.

ВИСНОВКИ

1. Лікування гострого холециститу за допомогою відеолапароскопічної техніки можливе у понад 90% хворих, яким показане оперативне лікування. Ця можливість стає реальною при вирішенні наступних організаційних питань: створенні цілодобової хірургічної відеолапароскопічної служби, наявності необхідної кількості обладнання, підготовлених бригад фахівців – хірургів, ендоскопістів та фахівців в галузі променевої та ультразвукової діагностики.

2. Надання хірургічної допомоги хворим з ускладненими формами гострого холециститу за допомогою лапароскопічної хірургії повинно будуватися на принципах активної хірургічної тактики з тенденцією відходу від двоетапних методів лікування в гострому періоді за умови першочергового вилучення основного джерела запального процесу і забезпеченості адекватної деривації жовчі, як найважливішого компоненту лікування ускладнених форм гострого холециститу. Корекція виявлених під час операції супутніх уражень жовчної протоки проводиться в холодному періоді.

3. Показаннями до екстреної лапароскопічної операції у хворих з гострим холециститом є: верифікація деструктивного безкам`яного холециститу, підтвердження міхуревого калькульозу та його ускладнених форм (деструкції, холангіту, жовтяниці, холепанкреатиту).

4. Лапароскопічна холецистектомія не показана: при загальному перитоніті, множинному великому холедохолітіазі, вираженому злуковому процесі в верхніх поверхах черевної порожнини, а також значному паравезикальному інфільтраті з можливими

анатомічними змінами та біліодигестивними норицями, верифікованими шляхом діагностичної відеолапароскопії, яка виключає технічні можливості ідентифікації анатомічних структур. Протипоказаннями до лапароскопічної холецистектомії при гострому холециститі є загальні протипоказання до лапароскопічного втручання (гострий інфаркт міокарда, гостре порушення мозкового кровообігу, виражена коагулопатія). Таким хворим

оперативне лікування проводиться традиційними методами, з різноманітними варіантами знеболювання.

5. Важливою умовою забезпечення позитивного результату хірургічного лікування гострого холециститу лапароскопічним методом є до- і післяопераційна антибіотикотерапія, обов'язкове завершення операції дренуванням над- та підпечінкового простору і вилучення жовчного міхура з черевної порожнини в контейнері через епігастральний

порт.

6. Відсоток конверсій на сьогоднішньому рівні розвитку лапароскопічної хірургії може стати одним з побічних критеріїв якості лікувально-діагностичного процесу при використанні малоінвазивних методик і перехід на лапаротомію повинен виконуватися лише при вимушених драматичних інтраопераційних ситуаціях. В інших випадках

можливість конверсії повинна прогнозуватися на рівні доопераційної діагностики.

7. Лапароскопічна холецистектомія є засобом вибору хірургічного лікування гострого холециститу, бо поряд з малотравматичністю, в порівнянні з традиційними методами, знижує післяопераційну летальність в 10 разів, кількість післяопераційних ускладнень в 7.3 разів, а середній ліжко-день в 5.3 разів.

Практичні рекомендації. Показаннями до екстреної лапароскопічної операції у хворих з ГХ є: верифікація деструктивного безкам`яного холециститу, підтвердження

міхуревого калькульозу та його ускладнених форм (деструкції, холангіту, жовтяниці, холепанкреатиту).

ЛХЕ не показана: при загальному перитоніті, множинному великому холедохолітіазі, вираженому злуковому процесі в верхніх поверхах черевної порожнини, а також значному паравезикальному інфільтраті з