ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ
ХАРКІВСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ
Соломенцева Тетяна Анатоліївна
УДК 616.36-002+616.33-002.44-022:579.835.12]-092:053:612.6
Патоморфоз хронічного гастриту у осіб молодого віку в залежності від тривалості персистенції Helicobacter pylori
14.01.02 – внутрішні хвороби
Автореферат
дисертації на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук
Харків – 2000
Дисертацією є рукопис.
Робота виконана в Інституті терапії АМН України, м. Харків.
Науковий керівник доктор медичних наук, професор
Бабак Олег Якович
Інститут терапії АМН України, м. Харків,
завідувач відділом гастроентерології
Офіційні опоненти:
доктор медичних наук, професор
Хворостiнка Володимир Миколайович
Харківський державний медичний університет,
завідувач кафедрою факультетської терапії
доктор медичних наук, професор
Дейнеко Ніна Федорівна
Харківська медична академія післядипломної освіти,
професор кафедри гастроентерології
Провідна установа: Дніпропетровська державна медична академія МОЗ України
кафедра госпітальної терапії №1
Захист дисертації відбудеться “ 11 ” січня 2001 року о 13. 30 годині
на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 64.600.04 при Харківському державному медичному університеті за адресою: 61022, м. Харків, проспект Леніна, 4.
З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Харківського державного
медичного університету за адресою 61022, м. Харків, проспект Леніна, 4.
Автореферат розісланий “_9_” грудня 2000 року.
Вчений секретар
спеціалізованої Вченої ради
кандидат медичних наук, доцент Овчаренко Л.І.
ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ.
В останні роки переглянуті погляди на етіологію та патогенез численних захворювань, в тому числі і шлунково-кишкового тракту, змінились підходи до терапії цих захворювань. Як правило, хвороби шлунка та дванадцятипалої кишки мають хронічний, прогресуючий перебіг і з часом призводять до грубих структурно-функціональних змін шлунка та дванадцятипалої кишки. тому наполегливо триває вивчення механізмів прогресування захворювань шлунка та дванадцятипалої кишки, пошук нових методів лікування.
Незважаючи на велику кількість досліджень та публікацій на дану тему, замало робіт, присвячених тривалому спостереженню за розвитком хронічного гастриту (ХГ) у осіб, інфікованих Helicobacter pylori (Нр) в дитячому віці. Більшість публікацій присвячено клінічним, ендоскопічним спостереженням. Існують лише поодинокі роботи, засновані на гістологічному вивченні слизової оболонки шлунка при ХГ. Практично відсутні роботи, в яких наводяться морфометричні показники, а також зміни стану клітинного інфільтрату слизової оболонки шлунку при ХГ типу В при тривалій контамінації слизової оболонки шлунка Нр.
Актуальність теми. ХГ є одним з розповсюджених захворювань органів травлення (Ю.О. Філіпов, З.Н. Галенко, 1997). Медико-соціальне значення захворювання визначається не тільки високою частотою розповсюдження, але й розвитком на тлі ХГ виразкової хвороби (А.П. Пелещук, А.С. Свiнцицький, 1995; E. J. Kuipers, J. Thijs, Н. Festen, 1995), деяких видів пухлин шлунка (МАЛЬТ-лімфом, аденокарцином) (Л.И. Аруин і співавт., 1993; E. J. Kuipers 1997).
Фундаментальні наукові розробки останніх років дозволили з нових позицій переглянути традиційні погляди і значно поглибити знання про цю хворобу. За сучасними уявленнями, 70% захворювань ХГ обумовлені дією мікроорганізму Нр (Н.В. Харченко, Ж.В. Загоруйко, 1998; Л.И. Аруин, Л.Л. Капуллер, В.А. Исаков, 1998). Інфікування Нр, як правило, здійснюється у підлітковому та дитячому віці і простежується у латентній формі (Л.К. Пархоменко, і співавт., 1996; М. Ashorn, А. Miettinen, Т. Ruuska,1996).
Незважаючи на довготривале вивчення ХГ, багато питань щодо його этіології, патогенезу, клінічного перебігу до цього часу не вирішені. Особливо це стосується довготривалих наслідків персистенції Нр, що деякою мірою можна пояснити тим, що цей мікроорганізм було відкрито тільки в 1983 році (J.R. Warren, B. J. Marshall, 1983) і термін навіть довготривалих досліджень є недостатнім для впевнених висновків.
Зараз не існує єдиної точки зору з питань лікування хелікобактерної інфекції. Особливо це стосується безсимптомних та субклінічних форм ХГ, асоційованих з Нр.
Таким чином, можна вважати актуальним вивчення клініко-гістологічної динаміки ХГ у осіб, інфікованих Нр у дитячому віці, і розробку найбільш ефективних методів лікування цієї категорії пацієнтів.
Зв`язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Вибраний напрямок дослджень звязаний з науковою дяльнстю та входить до тематичного плану Інституту терапї АМН України, як фрагмент НДР “Вивчити характер і ступінь впливу Helicobacter pylori на слизову оболонку шлунка та дванадцятипалої кишки, а також на цій підставі розробити нову технологію ефективного лікування загострень і профілактики рецидивів виразкової хвороби”, державний реєстраційний номер 0196U001359.
Мета та задачі дослідження. Мета роботи - обгрунтувати доцільність антихелікобактерної терапії у осіб молодого віку з ХГ типу В, інфікованих Нр у дитячому віці, на підставі результатів функціонально-морфологічних змін слизової оболонки шлунка та дванадцатипалої кишки.
Досягнення поставленої мети було реалізовано шляхом вирішення таких задач:
1.
Вивчення клініко-ендоскопічної та гістологічної динаміки ХГ у осіб, що перенесли в дитинстві верифікований хронічний гастродуоденіт, асоційований з Нр.
2.
Визначення клінічних особливостей та ендоскопічних змін слизової оболонки шлунка та дванадцятипалої кишки у хворих молодого віку з ХГ в залежності від тривалості персистенції Нр.
3.
Проведення аналізу морфо-гістологічних змін слизової оболонки гастродуоденальної зони у хворих ХГ з різною тривалістю хелікобактеріозу.
4.
Визначення взаємозв’язку між важкістю клініко-гістологічних змін при ХГ у осіб молодого віку та тривалістю персистенції Нр.
5.
Підбір найбільш ефективних схем антихелікобактерної терапії ХГ у осіб молодого віку, інфікованих Нр в дитинстві.
Об'єкт дослідження – 110 хворих на хронічний гастрит, асоційований з Нр, у віці від 16 до 32 років.
Предмет дослідження -. хронічний гастрит типу В у осіб, інфікованих Нр в дитячому віці.
Методи дослідження - фіброгастродуоденоскопія (ФГДС), рентгеноскопія шлунка та дванадцятипалої кишки, ультразвукове дослідження органів травлення, виявлення Нр (уреазним, цитологічним та гістологічним методами), інтрагастральна рН-метрія, з визначенням базального рівня рН, морфологічні дослідження слизової оболонки гастродуоденальної зони проводили шляхом вивчення біопсійного матеріалу з антрального відділу та тіла шлунка (визначали ступінь активності гастриту, ступінь його клітинної інфільтрації, ступінь атрофії і кишкової метаплазіі) по загальноприйнятим стандартним методикам (забарвлення по Гимзі і гематоксиліном і еозином). Для підрахунку кількості клітинних елементів використовувався морфометричний аналіз (по Г.Г. Автанділову, 1991). Проводили підрахунок у запальному інфільтраті шлунка клітин моно- і лімфоцитарного рядів диференціації. Крім того, проводили підрахунок кількісного складу нейтрофілів і еозинофілів у слизовій оболонці шлунка.
Наукова новизна одержаних результатів. Проведене дослідження довело, що тривала персистенція Нр у слизовій оболонці шлунка призводить до морфо-функціональних змін слизової оболонки шлунка і функції шлунково-кишкового тракту, що необхідно враховувати при обстеженні та виборі тактики лікування. ефективна ерадикація сприяє зменьшенню проявів запалення шлунка і нормалізаціі моторно-евакуаторної функції шлунка і дванадцятипалої кишки у осіб молодого віку як з тривалим, так і з короткочасним періодом персистенції Нр.
Виділені особливості перебігу та наслідків ХГ у осіб, інфікованих Нр в дитячому віці. Вперше співставлені клінічні симптоми захворювання та морфо-функціональні зміни у слизовій оболонці гастродуоденальної зони у хворих на ХГ з різними строками колонізації Нр. Встановлено зв’язок між тривалістю персистенції бактерії в організмі та важкістю запалювально-деструктивних змін у слизовій оболонці шлунка.
Практичне значення одержаних результатів. Вперше визначено, що у осіб молодого віку, що були інфіковані бактерією Нр в дитячому віці, не виникає спонтанної ерадикації Нр та зворотнього розвитку ХГ, асоційованого з хелікобактеріозом. Iнфікування Нр в дитячому віці призводить до запалювально-деструктивних змін слизової оболонки шлунка. Тривала персистенція Нр в організмі призводить до міграції бактерії з антрального відділу до тіла шлунка, що призводить до розвитку пангастриту. Зі збільшенням тривалості анамнезу ХГ збільшується кількість хворих як з виразковими ураженнями дванадцятипалої кишки, так і з дуодено-гастральним рефлюксом (ДГР).
Розроблено нові підходи до терапії хронічних запалювальних захворювань слизової оболонки гастродуоденальної зони у осіб молодого віку. Виявлено низьку ерадикаційну ефективність “потрійної” схеми антихелікобактерної терапії у осіб з ХГ, інфікованих Нр в дитячому віці. Доведено, що знищення бактерії сприяє швидкому зникненню клітинної інфільтрації епітелію та власної пластинки слизової оболонки шлунка у хворих з тривалою персистенцією Нр, що призводить до зворотнього розвитку хронічного хелікобактерного неатрофічного гастриту.
Результати дисертаційної роботи були впроваджені в роботу гастроентерологічних та терапевтичних відділень Харківської обласної клінічної лікарні, обласного кардіологічного диспансеру м. Кіровоград, Херсонської обласної клінічної лікарні, Чернігівської обласної клінічної лікарні, Черкаської обласної лікарні, Інституту терапії АМН України, м. Харків.
Особистий внесок здобувача. Особисто дисертант здійснювала підбір тематичних хворих з ХГ, асоційованим з Нр, для наступного обстеження та медикаментозного лікування їх в умовах спеціалізованого гастроентерологічного відділення Інституту терапії АМН України. Забезпечувала всебічне обстеження хворих, у тому числі опит, огляд, науковий аналіз результатів загальноклінічних, біохімічних досліджень. Здійснювала контроль за ефективністю процесу лікування, а також динамічне спостереження за станом їх здоров'я. Самостійно застосовувала такі методи дослідження хворих, як ФГДС, інтрагастральна рН-метрія, виявлення Нр уреазним методом. Особисто було визначено мету та планування завдання дослiдження, проводила аналiз та математичну обробку отриманих результатiв з використанням електронно-обчислювальної техніки. Акуратно вела наукову документацію за методами досліджень, що проводились.
Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертації викладені та обговорені на XIV з’їзді терапевтів України (Київ, 1998), науково-практичній конференції “Досягнення та невирішені питання гастроентерології” (Харків, 1998), науковій конференції “Актуальні проблеми клінічної фармакології” (Вінниця, 1998), конференції, присвяченій 20-річчю кафедри гастроентерології Дніпропетровської державної медичної академії. (Дніпропетровськ, 1999), конференції молодих вчених “Перспективи розвитку терапії в канун XXI сторіччя” (Харків, 1999), п’ятого Російського гастроентерологічного тижня (Москва, 1999), науково-практичних конференціях Інституту терапії АМН України, засіданнях Харківської науково-медичної спілки.
Публікації результатів дослідження. За матеріалами дисертації опубліковано 10 робіт, у тому числі: 7 статей (4 з них в журналах ВАК України), 3 тез.
Структура та обсяг дисертації. Дисертація складається із вступу, огляду літератури, опису методів дослідження, 6 розділів власних досліджень, заключної частини, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних літературних джерел. Дисертація складає 171 сторінку машинопису. Ілюстрована 37 таблицями, 9 малюнками, що складає 19 сторінок. Бібліографічний покажчик містить 197 робіт, у тому числі – 153 - іноземних авторів, що складає 20 сторінок.
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ
Методика проведення досліджень.
В основу роботи покладені результати дослідження 110 хворих на ХГ, асоційований з Нр. Серед обстежених було 67 чоловіків та 43 жінки у віці від 16 до 32 років. Всі обстежені хворі були розподілені на 2 групи. Першу групу склали 50 пацієнтів з ХГ, інфіковані Нр в дитячому віці, анамнез ХГ яких склав від 6 до 12 років. В другу групу увійшли 60 хворих ХГ з тривалістю анамнезу захворювання від кількох місяців до 2 років.
Первинну верифікацію діагнозу проводили по загальноприйнятим стандартним методикам діагностики ХГ на підставі клінічних проявів хвороби, даних інструментальних обстежень (ФГДС, рентгеноскопії шлунка та дванадцятипалої кишки, ультразвукового дослідження органів травлення) і виявлення Нр (уреазним, цитологічним та гістологічним методами). Дослідження кислотоутворюючої функції шлунка проводили шляхом визначення шлункової секреції методом інтрагастральної рН-метрії, з визначенням базального рівня рН.
Морфологічні дослідження слизової оболонки гастродуоденальної зони проводили шляхом вивчення біопсійного матеріалу з антрального відділу та тіла шлунка (визначали ступінь активності гастриту, ступінь його клітинної інфільтрації, ступінь атрофії та кишкової метаплазіі) по загальноприйнятим стандартним методикам (забарвлення по Гимзі і гематоксиліном і еозином). Для підрахунку кількості клітинних елементів використовувався морфометричний аналіз (по Г.Г. Автанділову, 1991). Проводили підрахунок у запальному інфільтраті шлунка клітин моно - і лімфоцитарного рядів диференціації. Крім того, проводили підрахунок кількісного складу нейтрофілів і еозинофілів у слизовій оболонці шлунка.
Після всебічного обстеження хворим призначалось лікування. Методика проведення лікування ХГ, асоційованого з Нр, включала базисну терапію, у відповідності з останніми (1996 р.) офіційними рекомендаціями по лікуванню захворювань, асоційованих з Нр. Базисна терапія включала: антисекреторні препарати з групи блокаторів Н+К+ АТФази, антибіотики і препарат з групи колоїдного вісмуту.
Застосовувались два варіанти лікування: “потрійна” та “квадротерапія”.
Потрійна терапія:
омепразол по 20 мг 2 рази на день
амоксицилін по 1000 мг 2 рази на день
кларитроміцин по 250 мг 2 рази на день
Квадротерапія:
омепразол по 20 мг 2 рази на день
тінідазол по 500 мг 2 рази на день
тетрациклін по 500 мг 4 рази на день
де-нол по 240 мг 2 рази на день.
Курс лікування склав 7 днів.
При збереженій чи помірно зміненій кислотоутворюючій функції шлунка, після закінчення такої терапії хворим призначалося дотримання лише режимних та дієтичних заходів. При підвищенні кислотоутворюючої функції шлунка додатково призначали антисекреторні препарати - омепразол або фамотідін у дозах, що підтримують – по 20 мг 1 раз на день протягом 2-3 тижнів. При ускладненнях виразкової хвороби або ДГР додатково до базисної терапії призначали відповідне лікування, звичайно прийняте для конкретних ускладнень. Контроль ерадикаціі здійснювався через 4-6 тижнів після закінчення курсу антихелікобактерної терапії.
Результати досліджень оброблялися методом варіаційного статистичного аналізу на персональному комп'ютері Pentium-166 в оболонці Windows`98 з використанням стандартних програм кореляційного аналізу, що враховують специфіку і формат початкових та результируючих даних. Обчислювали середні арифметичні величини: помилка середньої (m), середнє квадратичне відхилення (). Вірогідність між показниками оцінювалася по t-критерію Стьюдента, різницю приймали за достовірну при р < 0,05. Використовували також кореляційний аналіз – метод парної кореляції, ступінь кореляційного зв’язку оцінювали наступним чином: r = 0,7 – 1 – сильний ступінь зв’язку; : r = 0,5 – 0,7 – середній ступінь; r < 0,5 – слабкий.
Результати дослідження та їх обговорення. В результаті проведеного дослідження у всіх хворих була знайдена хелікобактерна інфекція та активний ХГ.
Слід відмітити, що частота зустрічаємості основних клінічних синдромів була різною у обстежених хворих. На біль в животі різної локалізації подавали скарги 36 (72%) пацієнтів I групи та 42 (70%) - II групи. Диспепсичні явища виявлені у 47 (94%) та 49 (82%) обстежених осіб I і II груп відповідно. Достовірних відмінностей в частоті зустрічаємості абдомінально-больового та диспепсичного синдромів між групами не виявлено (р > 0,05). Однак слід відзначити, що больовий синдром мав якісні відмінності у пацієнтів I та II груп. Так, якщо обстежені I групи активно подавали скарги в основному на диспепсичні явища, і тільки при детальному розпитуванні підтверджували наявність болю в животі, в основному, тупого, ниючого характеру без чіткої локалізації, то у хворих II групи больовий синдром мав перевагу над диспепсичним, болі мали пекучий, іноді ниючий характер, мали чітку локалізацію, в половині випадків – зв’язок з вживанням їжі. Причому 52 хворих (86%) II групи відмічали початок захворювання саме з виникнення болей в епігастральній області.
Характер диспепсичних скарг також мав відмінності в обстежених групах. Хворі I групи подавали скарги на відтравлення повітрям, періодичну нудоту, поганий апетит. Пацієнти II групи частіше подавали скарги, обумовлені синдромом ацидізму – печію, відтравлення кислим вмістом, кислий присмак у роті.
Астено-вегетативний синдром спостерігався достовірно частіше (р < 0,01) у пацієнтів I групи - 28 (56%), порівняно з 14 (28 %) – в II групі.
При аналізі змін, виявлених при ФГДС, були отримані наступні результати. (Рис. 1).
Рис. 1. Динаміка ендоскопічних змін при хронічному гастриті В
Ерозійні та виразкові зміни у всіх обстежених хворих зустрічались тільки в дванадцятипалій кишці. Кількість пацієнтів з одиничними та множинними ерозіями в порівнянні з дитячим віком достовірно збільшилась з 8 (16%) до 18 (36%) (р < 0,05). Проте неможливо стверджувати, що тривала персистенція Нр призводить до збільшення кількості ерозійних змін, тому що кількість осіб з коротким періодом персистенції Нр достовірно не відрізнялась від кількості хворих з тривалим анамнезом хвороби. Виразкові враження зафіксовані у 7 (14%) обстежених осіб I групи. Кількість хворих з одиничними дуоденальними виразками збільшилась на 5 осіб порівняно з дитячим віком.
Для встановлення можливих факторів, що мають значення в розвитку ерозійно-виразкових вражень шлунка та дванадцятипалої кишки, ми провели порівняльну оцінку пацієнтів I групи з виходами у виразково-ерозійний дуоденіт і з відсутністю ерозійних змін в слизовій оболонці дванадцятипалої кишки. В якості крітеріїв прогнозування виходів ХГ були проаналізовані ступінь засіву Нр і активність гастриту в антральному відділі шлунка та кислотоутворююча функція шлунка. Хворі I групи були поділені на 2 підгрупи: I – А – з ерозіями та виразками; I – Б без ерозійних змін. Підгрупу I – А склали 25 (50%) хворих, з них 18 (36%) з ерозіями, 7 з виразковими враженнями, I – Б - 25 (50%) без деструктивних змін слизової оболонки шлунка. Для зручності статистичної обробки показники кислотності шлунка приводили в балах: підвищена – 3 бали, нормальна – 2 бали. Показники ступеня засіву Нр, активності ХГ в антральному відділі шлунка та кислотоутворюча активність в дитячому віці надані в табл. 1.
Таблиця 1
Гістологічні показники антрального відділу шлунка та кислотність у хворих I групи в дитячому віці
групи хворих | Показники
Ступінь засіву Нр | Активність гастриту | Кислотоутворююча функція шлунка
I – А | 2,430,11* | 2,210,009* | 2,840,14*
I – Б | 2,380,12 | 2,550,16 | 2,920,16
Примітка. * - р > 0,05 – відмінності недостовірні в порівнянні з підгрупою I –Б
У хворих з тривалим анамнезом захворювання при аналізі гістологічних показників та секреторної активності шлунка, що мають місце в дитячому віці, достовірних відмінностей між підгрупою з виходом в ерозійно-виразкові враження та без них виявлено не було.
Кореляційний аналіз показав, що між ступенем засіву Нр та активністю ХГ в антральному відділі шлунка у хворих I групи в дитячому віці та наявністю ерозійно-виразкових змін в слизовій оболонці шлунка у хворих відсутня кореляційна залежність. Не виявлено зв’язку гіперсекреції шлунка в дитячому віці з наявністю ерозійних змін у дорослих - r = - 0,12; p > 0,05.
При аналізі секреторної активності шлунка рівень базального пристінного рН у хворих з ерозійним дуоденітом (ЕД) склав 1,030,34, без ерозійних змін дванадцятипалої кишки - 2,810,25, отже, показники кислотоутворюючої функції шлунка були достовірно вищі (р < 0,05) у хворих з ЕД. Між цими параметрами виявлена позитивна середньої сили кореляційна залежність - r = + 0,49; p< 0,01.
При співставленні ступеня засіву Нр та активності гастриту в групах хворих з наявністю та відсутністю ЕД виявлені наступні показники (див. табл. 2).
Таблиця 2
Показники ступеня засіву Нр та активності гастриту
Обстежена група | Показники в балах за візуально-аналоговою шкалою
Ступінь засіву Нр | Ступінь активності гастриту
Хворі з ЕД | 2,210,37 | 2,010,54
Хворі без ЕД | 1,630,25* | 1,560,26*
Примітка. * р < 0,05- відмінності достовірні в порівнянні з показниками при ерозійному дуоденіті
У пацієнтів з наявністю ЕД відзначені достовірно більш високі показники ступеня засіву Нр та активності гастриту. При порівнянні цих показників методом парної кореляції з наявністю ерозійного дуоденіту виявлено середній позитивний зв’язок: r = + 0,59; p< 0,01 и r = +0,52; p< 0,01 відповідно.
Майже у половини обстежених хворих I групи (42%) виявили ДГР різного ступеня важкості, тоді як в дитячому віці він спостерігався тільки у 6 (12%) хворих. В більшості випадків ДГР поєднувався з ерозійним дуоденітом. При кореляційному аналізі виявлена позитивна, але слабка залежність частоти ДГР від тривалості персистенції Нр (r = + 0,31; p<0,05).
Наявність та інтенсивність ДГР суттєво не впливали на морфологічні показники, за виключенням незначного збільшення лімфоплазмоцитарної інфильтрації в антральному відділі, більш виражені ці показники були у хворих I групи.
Інтенсивність ДГР негативно корелювала з показниками базального (r= - 0,42; p<0,05) та, в меньшому ступені, стимульованого рН (r= - 0,28; p<0,05).
При гістологічному дослідженні біоптатів слизової оболонки антрального відділу та тіла шлунка Нр були виявлені у всіх хворих I та II груп. Бактерії, як правило, розташовувались на поверхні епітеліального пласта в товщі шару слизу або під ним, на вершинах валиків, бокової їх поверхні та в глибині шлункових ямок.
Ступінь засіву Нр і ступінь активності ХГ була різною в І та ІІ групах. (Рис 2).
засів Нр | активність гастриту
Рис.2 Ступінь засіву Нр і ступінь активності хронічного гастриту
У хворих I групи в динаміці ХГ відзначена недостовірна тенденція до зниження ступеня засіву Нр в антральному відділі та збільшення її в області тіла шлунка. Слід відзначити збільшення кількості хворих з враженням тіла шлунка в даній групі. У хворих II групи відзначені достовірно більш високі показники ступеня засіву Нр в антральному відділі та низькі в тілі шлунка порівняно з пацієнтами I групи. Аналогічні зміни виявлені при вивченні активності гастриту. Достовірні відмінності (р > 0,05) між ступенем засіву Нр слизової оболонки шлунка та ступенем активності ХГ у хворих обох груп відсутні.
Всім хворим здійснювалась морфометрична оцінка ступеня запалювальної інфільтрації антрального відділу та тіла шлунка. Результати подано в таблиці 3.
Таблиця 3
Показники клітинної інфільтрації епітелію та власної пластинки слизової оболонки шлунка у хворих I і II груп. (хmx)
Показники | I група | II група
антральний відділ | тіло | антральний відділ | тіло
МЕЛ % | 12,780,79 | 9,320,68* | 16,140,98** | 13,210,82*
МЕЕ % | 1,290,24 | 1,080,18 | 0,600,24** | 0,510,12**
клітинна щільність інфільтрату на 1 мм2 | 12399417 | 11764330* | 14781397** | 12093302*
лімфоцити | 4863168 | 4367170 | 5645192** | 4737177*
плазмоцити | 2852148 | 2793186 | 3763194** | 2689157*
макрофаги | 42141 | 41538 | 58461** | 44337*
фібробласти | 3845143 | 3785136 | 3945139** | 3886124
еозинофіли | 27842 | 27342* | 16342** | 17738*
нейтрофіли | 14039 | 13134 | 38141** | 16137*
Примітки: * - р < 0,05 різниця достовірна порівняно з антральним відділом.
** - р < 0,01 різниця достовірна порівняно з показниками хворих I групи.
При патогістологічному аналізі запалювальної реакції слизової оболонки шлунка у відповідь на колонізацію Нр виявлена клітинна інфільтрація епітелію та власної пластинки як антрального відділу, так і тіла у пацієнтів обох груп. В клітинному інфільтраті домінували клітини лімфоцитарного та плазмоцитарного ряду, а також фібробласти.
Найбільш вираженою клітинна інфільтрація виявилась в антральному відділі у хворих II групи. В тілі шлунка обстежених осіб II групи визначені достовірно більш низькі показники клітинної інфільтрації порівняно з антральним відділом шлунка.
Кількість МЕЕ була достовірно менша в тілі та антральному відділі у хворих II групи. Більш низькі значення числа еозинофілів визначені в інфільтраті власної пластинки слизової оболонки антрального відділу і тіла шлунку в цій групі пацієнтів. Виявлена достовірно більш виражена нейтрофільна інфільтрація в антральному відділі, в порівняні з тілом шлунка та співвідносними показниками в I групі. Кількість лімфоцитів, плазмоцитів і макрофагів була достовірно більша в антральному відділі у осіб II групи, в порівнянні з тілом шлунка і значеннями цих показників у хворих I групи.
У пацієнтів I групи в цілому відзначена менша запалювальна реакція слизової оболонки. Однак всі показники у хворих цієї групи достовірно відрізнялись від норми (р < 0,01). Достовірно більша щільність клітинного інфільтрату власної пластинки слизової оболонки шлунка відзначена в антральному відділі в порівнянні з тілом. При цьому достовірних відмін у складі клітинного інфільтрату не виявлено.
При оцінці ефективності ерадикаційної терапії враховувалась динаміка клінічної картини. Оцінювались строки зникнення проявів трьох основних клінічних синдромів: абдомінально-больового, диспепсичного та астено-вегетативного. Купірування болю в епігастральній області, зникнення диспепсичних проявів спостерігалось приблизно в рівні строки у хворих I та II груп і склало 3,0 + 1,3 та 3,1 + 1,2 діб і 3,3 +1,5 та 3,4 +1,3 діб, відповідно. Достовірних розбіжностей в строках купірування основних клінічних синдромів не виявлено (р>0,05). Однак слід відмітити, що у хворих з ВХ больовий синдром зберігався на більш тривалий період, в середньому на 1-2 доби.
Прояви астено-вегетативного синдрому зменшувались під кінець першого тижня лікування. Достовірних розрізнень в строках зникнення астенічних проявів у обстежених хворих не виявлено (р>0,05).
Напруга м’язів передньої черевної стінки (у хворих з ВХ та ХГ) при пальпації по строках співпадала із зникненням абдомінально-больового синдрому. Пальпаторна болючість в епігастральній області зберігалась 7-10 днів.
Аналіз клінічних симптомів до та після лікування показав, що симптоми загострення захворювання помітно ослаблювались на 3-й день прийому, а через 4-6 тижнів практично були відсутні у всіх хворих.
В динаміці лікування ХГ відзначено достовірне зниження секреторної активності шлунка тільки у хворих з підвищеною кислотоутворюючою функцією шлунка. При вивченні змін рівня рН у хворих з нормальними та низькими значеннями до лікування достовірних змін під впливом терапії не виявлено. Вагомих відмінностей у збільшенні показників базального рівня рН до та після лікування між групами не відзначено.
У всіх пацієнтів I та II груп через 4-6 тижнів від початку ерадикаційної терапії відзначено рубцювання виразкових дефектів і загоєння ерозій. Порушення моторної функції шлунка, що виявлялось наявністю ДГР, зберігалось до кінця лікування у 4 з 21 хворого I групи та 1 з 12 пацієнтів II групи; розрізнення в показниках були не достовірні.
Наявність Нр оцінювали двома методами діагностики через 4 тижня після закінчення антихелікобактерної терапії. У І групі хворих Нр не виявлялась у 19 з 30 пацієнтів після застосування “потрійної” терапії та у 18 з 20 при застосуванні “квадротерапії”. В ІІ групі “потрійна” терапія призводила до ерадикації бактерії в 35 випадках з 40, “квадротерапія” - у 18 з 20.
Ерадикаційна ефективність антихелікобактерної терапії подана на рис 3.
Рис. 3. Ерадикаційна ефективність антихелікобактерної терапії.
В I групі хворих виявлено низький відсоток ерадикації (65,5%) у відповідь на застосування потрійної терапії. В цій групі пацієнтів достовірно (р<0,05) більш ефективною виявилась квадротерапія, тобто лікування 4 препаратами з антихелікобактерною дією. У обстежених осіб II групи були достатньо ефективні обидві схеми лікування, достовірних розрізнень в ефективності цих схем терапії не визначено.
Успішна ерадикація Нр призводила до поліпшення гістологічної картини слизової оболонки шлунка, а саме до зменшення ступеня активності гастриту та інфільтрації епітелію та власної пластинки слизової оболонки шлунка. Проведені дослідження підтверджують ці дані (табл 4).
Таблиця 4
Ступінь активності гастриту у хворих I та II груп до та після лікування
Відділ шлунка | Ступінь активності гастриту
I група | II група
До лікування | Після лікування | До лікування | Після лікування
Антральний | 1,460,19 | 0,130,03* | 2,880,21 | 0,070,01*
Тіло | 1,300,16 | 0,850,09* | 0,250,03 | 0,330,06
Примітка.* - достовірність відмінностей в порівнянні з показниками до лікування, р < 0,01.
Після лікування відзначено достовірне зниження активності гастриту у обстежених хворих обох груп. Атрофія першої стадії, що виявлена в одного пацієнта I групи до лікування, не мала змін після лікування. Кишкова метаплазія не визначена у жодного хворого обох груп.
При аналізі динаміки запальної інфільтрації епітелію та власної пластинки слизової оболонки антрального відділу шлунка в динаміці лікування слід визначити достовірне (р < 0,05) зменшення щільності клітинного інфільтрату власної пластинки у хворих обох груп. Такі зміни свідчать про зменшення активності ХГ в антральному відділі шлунка. Однак показники щільності клітинного інфільтрату не досягли рівня осіб контрольної групи. У II групі пацієнтів ці зміни мали характер тенденції, в I групі визначені достовірно (р < 0,05) більш високі показники щільності інфільтрації власної пластинки.
Отримані дані свідчать про більш повну нормалізацію морфометричних показників у хворих з короткою тривалістю персистенції Нр. Можливо, що для відновлення складу клітинного інфільтрату слизової оболонки шлунка в осіб, що інфіковані Нр в дитячому віці, потрібний більш тривалий час.
висновки
1.
У хворих ХГ, інфікованих Нр в дитячому віці, в більшості випадків (98%) не виникало спонтанної ерадикації бактерії і зберігалося хронічне активне запалення різного ступеня вираженості в слизовiй оболонці шлунка.
2.
Перебiг ХГ у осіб молодого віку, інфікованих Нр в дитинстві, характеризувався мінімальними клінічними проявами. Найбільш характерними були скарги на важкість у шлунку після їжі, почуття швидкого насичення, печія, відтравлення повітрям.
3.
Серед осіб, інфікованих Нр в дитячому віці, збільшувалась кількість пацієнтів з дуоденогастральним рефлюксом. Не було встановлено взаємозв’язок між тривалістю персистенції Нр та частотою виникнення ерозій слизової оболонки дванадцятипалої кишки. Частота виникнення ерозій мала позитивний кореляційний зв’язок зі ступенем засіву Нр (r = + 0,59), активністю запалення в шлунку (r = +0,52), рівнем рН (r = + 0,49) та наявністю дуоденогастрального рефлюкса (r = + 0,51).
4.
Зі збільшенням тривалості хелікобактеріоза спостерігалось зниження ступеня засіву Нр та активності запалення в антральному відділі шлунка, проте збільшувалась кількість хворих з колонізацією Нр та активним гастритом тіла шлунка. Заселення слизової оболонки тіла шлунка Нр виявлено в 72% випадків в групі хворих, інфікованих в дитячому віці, і тільки у 17% - з вперше виявленим ХГ.
5.
Застосування “потрійної” антихелікобактерної терапії з включенням блокатору Н+-, К+- АТФази в дозі 40 мг на добу, амоксициліну по 1000 мг 2 рази на добу, кларитроміцину в дозі 250 мг 2 рази на добу призводило до ерадикації Нр в 65,5% випадків у хворих, інфікованих Нр в дитячому віці, та в 87,5% у пацієнтів з недовготривалими симптомами диспепсії. Включення до схеми препаратів колоїдного вісмута підвищувало ефективність ерадикації до 90%, незалежно від тривалості захворювання.
6.
Раціональна антихелікобактерна терапія призводила до повної ерадикації бактерії Нр, що супроводжувалось зникненням клінічних симптомів захворювання, епітелізацією виразок та ерозій слизової оболонки дванадцятипалої кишки, а також зменшенням проявів ДГР.
7.
Успішна ерадикація Нр сприяла зменшенню проявів запалення в шлунку, що виявлялось зменшенням ступеня активності гастрита та зниженням клітинної інфільтрації епітелію та власної пластинки слизової оболонки шлунка.
Практичні рекомендації
1.
У хворих молодого віку, що мали диспепсичні скарги, на першому етапі діагностики недоцільно проведення ФГДС. Достатньо дослідження наявності в організмі бактерії Нр будь-яким з неінвазивних методів, зокрема: дихальний тест, стул-тест для визначення Нр.
2.
Враховуючи те, що у хворих молодого віку інфекція Нр в більшості випадків поєднується з хронічним гастритом, таким хворим рекомендовано проведення антихелікобактерної терапії.
3.
При виборi режиму ерадикаційної терапії необхідно враховувати тривалість анамнезу захворювання. Пацієнтам з коротким анамнезом захворювання (до двох років) достатньо проведення “потрійної” терапії, що включає: блокатори Н+-, К+- АТФази (омепразол, опразол, ультоп) в стандартній дозі – 20 мг 2 рази на добу разом з амоксициліном по 1000 мг 2 рази на добу та кларитроміцином в дозі 250 мг 2 рази на добу протягом 7 діб. Особам, що були інфіковані Нр в дитячому віці та мали анамнез захворювання ХГ від 6 до 10 років, рекомендована антихелікобактерна терапія на підставі 4 препаратів: блокатора Н+-, К+- АТФази (омепразол, опразол, ультоп), в стандартній дозі – 20 мг 2 рази на добу, тінідазол по 500 мг 2 рази на добу, тетрациклін в дозі 500 мг 4 рази на добу, а також колоїдного вісмута субцитрату (де-нол) по 240 мг 2 рази на добу.
4.
Контроль ерадикації рекомендовано проводити не раніш ніж через 4-6 тижнів після закінчення терміну ерадикації. Діагностику Нр необхідно проводити двома методами дослідження, переважно неінвазивними (дихальний тест, стул-тест).
СПИСОК НАУКОВИХ РОБІТ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ
1.
Соломенцева Т.А. Терапия хронических гастритов, ассоциированных с Нelicobacter рylori, с использованием препаратов отечественного производства. //Фармаком.- 1999.- № 1.- С. 48-50.
2.
Бабак О. Я., Соломєнцева Т. А. Динаміка кислотоутворюючої функції шлунка при хронічному гастриті у хворих, інфікованих Нelicobacter рylori в дитячому віці. //Буковинський медичний вісник.- 1999.- Т.3, № 3.- С.132-135.
3.
Соломенцева Т.А. Клинико-гистологические особенности хронического гастрита в зависимости от длительности колонизации слизистой оболочки желудка Helicobacter pylori. //Медицина сегодня и завтра.- 1999.- № 2.- С. 21- 23.
4.
Соломенцева Т.А. Эрозивный дуоденит в сочетании с хроническим хеликобактерным гастритом у лиц молодого возраста. //Эксперементальная и клиническая медицина.- 2000.- № 1.- С. 80-81.
5.
Соломенцева Т.А., Бабак О.Я., Фадеенко Г.Д. Резистентность Helicobacter pylori к антибактериальным препаратам //Клиническая антибиотикотерапия.- 1999.- № 2 (2).- С.29-31.
6.
Соломенцева Т.А. Динамика эндоскопической картины хронического гастрита у больных, инфицированных Helicobacter pylori в детском возрасте. //Гастроентерологія 28 зб. н. пр., присвячена 20-річчю каф.гастроентерології Дніпропетровської держ. мед. академії. -Дніпропетровськ. - 1999. - С.263-266.
7.
Соломенцева Т.А. Особенности клинико-морфологических проявлений хронических гастродуоденитов у лиц молодого возраста. //Матеріали ХІV з’їзду терапевтів України.- Київ.- 1998.- С. 427-428.
8.
Соломенцева Т.А. Медикаментозная профилактика обострений хронических гастродуоденитов, ассоциированных с хеликобактериозом у лиц молодого возраста. //ІІ Українська Наукова Конференція з мшжнародною участю “Актуальні проблеми клінічної фармакології”.- Вінниця 6-8 жовтня 1998.- С. 197.
9.
Фадеенко Г.Д., Соломенцева Т.А. Оценка эффективности варианта тройной терапии в эрадикации Helicobacter pylori. //Материалы Пятой Российской Гастроэнтерологической Недели, 30 октября-5 ноября 1999 г. Москва. - N 5, Т. 9, 1999, -С. 45.
10.
Соломенцева Т.А., Савво В.М. Особенности клинического течения хронических гастритов у лиц молодого возраста //Матеріали наукових праць республіканскої науково-практічної конференції “Досягнення та невирішені пітання гастроентерології”, 7-8 квітня, 1998 р.- Харьків: “Знання “ ЛТД.- 1998 – С. 182.
АНОТАЦІя
Соломенцева Т.А. Патоморфоз хронічного гастриту у осіб молодого віку в залежності від тривалості персистенції Helicobacter pylori. - Рукопис.
Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.02 – Внутрішні хвороби. - Харківський державний медичний університет МОЗ України, Харків, 2000.
Робота присвячена вивченню особливостей перебігу та наслідків ХГ у осіб, інфікованих Нр в дитячому віці. На підставі вивчення клінічних, морфологічних, гістологічних та біохімічних проявів у 110 хворих на ХГ, асоційований з Нр, виділені особливості ХГ у осіб молодого віку в залежності від тривалості персистенції Нр. Співставлені клінічні симптоми захворювання та морфо-функціональні зміни у слизовій оболонці гастродуоденальної зони у хворих на ХГ з різними строками колонізації Нр. Показано, що більш тривала персистенція бактерії в організмі призводить до важких запалювально-деструктивних змін у слизовій оболонці шлунка. Недоцільно застосування “потрійної” схеми антихелікобактерної терапії у хворих, інфікованих Нр в дитячому віці, враховуючи ії низьку ерадикаційну ефективність.
Ключові слова: хронiчний гастрит, Helicobacter pylori, гістологічні зміни, морфометрія, антихелікобактерна терапія.
Аннотация
Соломенцева Т.А. Патоморфоз хронического гастрита у лиц молодого возраста в зависимости от длительности персистенции Helicobacter pylori. - Рукопись.
Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.02 – Внутренние болезни. – Харьковский государственный медицинский университет МЗ Украины, Харьков, 2000.
Диссертационная работа посвящена изучению особенностей хронического гастрита (ХГ), ассоциированного с Helicobacter pylori (Нр), у больных молодого возраста в зависимости от длительности персистенции Нр. Выявлены характерные черты течение ХГ у лиц инфицированных Нр в детском возрасте.
В основу работы положены исследования 110 больных с ХГ, ассоциированным с Нр, в возрасте от 16 до 32 лет с различной продолжительностью анамнеза болезни.
Для обследования больных использовались фиброгастродуоденоскопия с визуальной оценкой степени повреждения слизистой оболочки желудка, гистологическая диагностика ХГ, в том числе степень обсеменения Нр, активности гастрита, наличие атрофии, кишечной метаплазии, морфометрическая оценка степени инфильтрации эпителия и собственной пластинки слизистой оболочки желудка плазматическими клетками, внутрижелудочная рН-метрия с определением уровня базальной секреции.
Анализ полученных результатов показал, что спонтанной эрадикации хеликобактериоза и самоликвидации ХГ, ассоциированного с Нр, у больных, инфицированных бактерией в детском возрасте, не происходит. При изучении клинической картины ХГ у больных молодого возраста выявлено, что пациенты, инфицированные Нр в детском возрасте, имели более скудную клиническую симптоматику. Достоверных отличий в частоте встречаемости основных клинических синдромов между группами не выявлено, в I группе больных они были менее выражены.
При эндоскопическом обследовании гиперемия и отек антрального отдела желудка имели место у большинства больных обеих групп. Гиперемия и отек складок слизистой оболочки тела желудка достоверно чаще встречались у лиц I группы.
Эрозивные и язвенные изменения у всех обследованных лиц встречались только в двенадцатиперстной кишке. Количество больных с единичными и множественными эрозиями в I группе - 18 (36 %). Во II группе больных эрозивные изменения выявлены в 16 (26 %) случаев. У лиц молодого возраста эрозивный дуоденит (ЭД) с одинаковой частотой встречается у пациентов с длительным и коротким периодом персистенции Нр. У больных с наличием ЭД отмечены более высокие показатели кислотности желудка, степени обсеменения Нр и степени активности гастрита.
Почти у половины больных I группы - 21 (42 %) выявлен дуодено-гастральный рефлюкс (ДГР) различной степени выраженности. Во II группе явления ДГР отмечались достоверно реже (р < 0,01) и, как правило,. сочетались с ЭД
При гистологическом исследовании у 98% обследованных больных был подтвержден диагноз ХГ.
Морфометрический
