Міністерство охорони здоров'я України
Український науково-дослідний інститут
соціальної і судової психіатрії та наркології
ВОРНИК
Борис Михайлович
УДК: 616.69 + 618.17 + 616.89 – 008.442] –
085.357 – 085.851 – 089
РОЗЛАДИ СТАТЕВОЇ ІДЕНТИФІКАЦІЇ:
КЛІНІКА, ДІАГНОСТИКА ТА КОРЕКЦІЯ.
14.01.16. - Психіатрія
Автореферат
дисертації на здобуття вченого ступеня
доктора медичних наук
Київ – 2000
Дисертацією є рукопис
Робота виконана в Харківській медичній академії післядипломної освіти
Науковий консультант: доктор медичних наук, професор
Напреєнко Олександр Костянтинович, Київський державний медичний університет ім. акад. О.О. Богомольця, завідувач кафедри психіатрії
Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор Михайлов Борис Володимирович, Харківська медична академія післядипломної освіти МОЗ України, проректор з наукової роботи
доктор медичних наук, Морозов Олександр Михайлович, Департамент захисту національної державності і боротьби з тероризмом Служби безпеки України, науковий консультант
доктор медичних наук, Пшук Наталія Григорієвна, Вінницький державний медичний університет ім. М.І.Пирогова МОЗ України, доцент кафедри психіатрії та медичної психології
Провідна установа:
Український науково-дослідний інститут клінічної та експериментальної неврології та психіатрії МОЗ України, м. Харків
Захист відбудеться “25” вересня 2000 р. о10 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.620.01 в Українському науково-дослідному інституті соціальної і судової психіатрії та наркології за адресою: 02080, м.Київ, вул. Фрунзе, 103
З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Українського науково-дослідного інституту соціальної і судової психіатрії та наркології за адресою: 02080, м.Київ, вул. Фрунзе, 103.
Автореферат розісланий “23” серпня 2000 р.
Вчений секретар спеціалізованої вченої ради, кандидат медичних наук Онишко Ю.В.
ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ
Розлади статевої ідентифікації згідно Міжнародної класифікації хвороб 10-го перегляду відносять до глави 5F: Психічні і поведінкові розлади, рубрики F6: Розлади зрілої особистості і поведінки у дорослих, розділу F64: Розлади статевої ідентифікації.
Актуальність теми. До розладів статевої ідентифікації відносять такі стани, як транссексуалізм і трансвестизм подвійної ролі. Але в практиці, досить часто з аналогічними проблемами звертаються на прийом особи з гомосексуалізмом і егодистонічною сексуальною орієнтацією, які також є розладами зрілої особистості, але являють собою психологічні та поведінкові розлади, пов'язані з сексуальним розвитком та орієнтацією.
Найчастіше за медичною допомогою звертаються пацієнти з таким розладом статевої ідентифікації, як транссексуалізм.
Термін "транссексуалізм" у даний час заперечується. В науковій літературі все ширше утверджується термін "Синдром статевої дисфорії" (A.Godano, 1995; B.R.Saks, 1997), під яким розуміються усі види розладів статевої ідентифікації без уточнення. Неуточненість термінології обумовлена складністю та суперечливістю клінічних проявів транссексуалізму і подібних до нього станів, при яких пацієнти потребують зміни статі (А.О.Бухановський, 1994; Г.І.Козлов, 1994). При цьому в групу осіб, що потребують зміни статі, потрапляють і транссексуали, і гомосексуали, і трансвестити, і ендогенні хворі. Відсутність чітко розроблених критеріїв діагностики та диференційної діагностики таких станів найчастіше призводить до непоправних лікарських помилок (N.O.Milanov, 1997) у зв'язку зі складністю психологічної та соціальної адаптації таких осіб після зміни статі. Проте, дотепер етапи і система психологічної і соціальної адаптації не розроблені.
Виходячи з вищевикладеного, стає очевидним, що проблема розладів статевої ідентифікації є найменш вивченою в сексопатології і психіатрії, а наявні в пресі поодинокі роботи вітчизняних і закордонних дослідників не освітлюють усіх питань їхньої діагностики, диференційної діагностики, клініки та корекції.
Ця обставина і є передумовою для проведення даного дослідження.
Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота виконана відповідно до плану НДР Харківської медичної академії післядипломної освіти (№ держ. реєстрації 0195U020613).
Мета і задачі дослідження. Мета роботи – на основі системного підходу та багатоосьової діагностики вивчити причини, умови розвитку і структуру розладів статевої ідентифікації, розробити їхні диференційно-діагностичні критерії, систему корекції та організаційну модель спеціалізованої допомоги.
Для досягнення зазначеної мети в роботі були поставлені такі задачі:
1. Встановити причини й умови розвитку розладів статевої ідентифікації.
2. Вивчити психопатологічні особливості розладів статевої ідентифікації.
3. Розробити критерії диференційної діагностики й експертної оцінки розладів статевої ідентифікації
4. З'ясувати особливості міжособистісних і партнерських взаємовідносин у пацієнтів з розладами статевої ідентифікації.
5. Розробити систему корекції розладів статевої ідентифікації.
6. Визначити показання та протипоказання для хірургічної й гормональної корекції статі.
7. Розробити схему гормональної та психотерапевтичної корекції у до- та післяопераційний період.
8. Розробити етапи соціальної, психологічної та сексуальної реабілітації й адаптації, організаційну модель спеціалізованої допомоги транссексуалам.
Наукова новизна дослідження. Наукова новизна роботи полягає в тому, що вперше на основі системного підходу, який базувався не тільки на органічно пов'язаних із сексуальністю концепціях статевого диференціювання мозку, процесу статевої ідентифікації і дизонтогенетичній концепції порушень психосексуальних орієнтацій, але і на еволюційно-біологічній теорії статевого диморфизму, на етологічних підходах, що містять значний потенціал для розкриття закономірностей і механізмів виникнення розладів статевої ідентифікації, за допомогою структурного аналізу і багатоосьової діагностики були виявлені конституційно-дизонтогенетичні особливості розвитку різноманітних форм розладів статевої ідентифікації.
Вперше розкриті й описані механізми формування розладів статевої ідентифікації, їхні причини й умови виникнення. Розроблено інтегративну теорію виникнення і формування розладів статевої ідентифікації. Доведено, що усі форми розладів статевої ідентифікації – це різні стадії єдиного процесу. Етіопатогенетично обгрунтована корекція розладів статевої ідентифікації.
Практичне значення одержаних результатів.
1. Розроблено методику обстеження та діагностики хворих, що дозволяє виявити роль різноманітних чинників у генезі розладів статевої ідентифікації.
2. Виявлені й описані внутрішньоособистісні психологічні конфлікти, що обумовлюють формування та клінічні особливості прояву й перебігу розладів статевої ідентифікації.
3. Дано клінічну та психологічну характеристику розладів статевої ідентифікації, розроблена схема клініко-психологічного обстеження осіб з розладами статевої ідентифікації та критерії їхньої диференційної діагностики.
4. Розроблено систему диференційованої медико-психологічної, сексуальної корекції та соціальної адаптації осіб з розладами статевої ідентифікації.
5. Вперше розроблені чіткі схеми гормональної, психологічної і психотерапевтичної корекції у до- та післяопераційний період, дана характеристика кожного з етапів соціальної, психологічної й сексуальної реабілітації та адаптації.
6. Отримано організаційну модель спеціалізованої допомоги для осіб, що потребують зміни статі.
7. Результати дослідження впроваджені в практику організуючим наказом Міністерства охорони здоров'я №57 від 15.03.96 р. про надання допомоги особам, що потребують зміни статі, зареєстрованим у Міністерстві юстиції України за №279/1304.
Особистий внесок здобувача. Автором особисто проведені всі клінічні, клініко-психологічні, експериментально-психологічні, сексологічні, соціологічні дослідження, а також інтерпретація отриманих даних, впроваджені системи психотерапевтичних та сексологічних коригуючих заходів у практику охорони здоров'я. Особиста участь автора у виконанні наукової роботи підтверджується первинною документацією, актами перевірки первинної документації, а також доповідями на наукових з'їздах та конференціях.
Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертації повідомлені й обговорені на науково-практичних конференціях сексопатологів України (Київ, 1990, 1994, 1995, 1996, 1998; Харків, 1997, 1998) та за кордоном: (Валенсія, 1997; Ванкувер, 1997; Гонконг, 1999; Будапешт, 1995, 1996; Ксичанг (Китай) 1995; Москва, 1995, 1996, 1999; Прага, 1997).
Публікації. За темою дисертації опублікована 1 монографія, розділи в двох методичних посібниках для лікарів, 20 статей в профільних медичних журналах та збірниках наукових праць.
Результати дослідження впроваджені в навчальних програмах кафедр психіатрії Національного медичного університету ім. О.О.Богомольця; кафедри медичної сексології та медичної психології Харківської медичної академії післядипломної освіти; кафедри шкірних і венеричних хвороб Донецького державного медичного університету; кафедри акушерства та гінекології №1 Харківського медичного інституту; кафедри акушерства та гінекології №1 Національного медичного університету ім. О.О.Богомольця; кафедри акушерства та гінекології Одеського медичного інституту; кафедри перінатології, дитячої та підліткової гінекології Харківської медичної академії післядипломної освіти; в НДІ медичних проблем сім'ї Донецького Державного медичного університету; в Київському центрі планування сім'ї, сексології та репродукції людини, у відділенні сексології Вінницького центру планування сім'ї; у відділенні сексології та психотерапії Дніпропетровського центру планування сім'ї та репродукції людини.
Обсяг і структура роботи. Дисертація викладена на 331 стор. машинопису, складається з вступу, огляду літератури, присвяченого аналізу сучасного стану питання про розлади статевої ідентифікації і методи їхньої корекції, 5-ти глав власних досліджень, заключення і висновків.
Матеріали дисертації ілюструють 63 таблиці, 27 рисунків, 3 додатки, які містять схему обстеження хворих, клінічні приклади та стандарти на-дання медичної допомоги. Бібліографічний список містить 76 вітчизняних і 287 закордонних джерел.
ЗМІСТ РОБОТИ. ЗДОБУТІ РЕЗУЛЬТАТИ.
Для виконання дисертаційного дослідження було обстежено 247 пацієнтів, що звернулися з проханням про зміну статі. З них 106 осіб були направлені лікарями сексопатологами або психіатрами з діагнозом: "Транссексуалізм", а 141 – звернулися самостійно.
В результаті клінічних і психологічних досліджень, ті пацієнти з синдромом заперечення статі, у яких була виявлена тяжка ендогенна й екзогенно-органічна психічна патологія (38 пацієнтів з 247, які звернулися на прийом, що становить 15,38% від усіх пацієнтів) з подальшого обстеження виключалися і були направлені в спеціалізовані психіатричні заклади. При первинній діагностиці психічних розладів у них були виявлені: шизофренія, шизотипові і маревні розлади – згідно Міжнародної класифікації хвороб 10-го перегляду – F20-F29 – 31 (12,55%), органічна психічна патологія – F00-F09 – 7 (2,83%) хворих.
Наявність психічного захворювання в останній групі пацієнтів було додатково підтверджено після 30-денного стаціонарного обстеження в умовах психіатричної клініки. При цьому, з них 22 пацієнта були направлені лікарями з діагнозом “Транссексуалізм”, що був змінений після ретельного обстеження, а 16 осіб звернулися на прийом самостійно.
Решту пацієнтів було поділено на три групи. Першу групу склали 143 пацієнта з справжнім транссексуалізмом. З них чоловіків, що бажали перемінити стать на жіночу – 51, жінок, що бажали перемінити стать на чоловічу – 92. Друга група – це 23 пацієнта, у яких був діагностований трансвестизм подвійної ролі. З них чоловіків – 13, жінок – 10. Третю групу пацієнтів, що звернулися з проханням перемінити стать, склали 43 пацієнта з гомосексуалізмом. З них чоловіків – 20, жінок – 23.
Пацієнти всіх груп були обстежені за єдиною схемою, у них були вивчені та проаналізовані однакові параметри й характеристики з метою порівняння цих груп і виділення диференційно-діагностичних критеріїв.
Сімейні (партнерські) відношення проаналізовані в 37 парах транссексуалів, у яких стаж спільного проживання був не менше 3-х років. Стабільні партнерські стосунки мали тільки жінки з транссексуалізмом, що бажали перемінити стать на чоловічу. Партнерки в даній групі були обстежені за спеціальними психологічними методиками (фактор стабільності шлюбу, фактор задоволеності відносинами, тощо). Серед чоловіків з транссексуалізмом та в групах трансвеститів та гомосексуалів стабільні партнерські відносини не спостерігалися. Крім того, 32 пацієнта (6 чоловіків і 26 жінок), що перемінили стать, були проаналізовані через 1, 2 та 3 роки після хірургічної корекції для оцінки катамнезу.
В результаті проведеного медичного, психологічного та патопсихологічного дослідження пацієнтів усіх трьох груп з розладами статевої ідентифікації, що звернулися з проханням зміни статі була встановлена відсутність специфічних органічних порушень.
Патологічний перебіг вагітності та пологів, алкоголізм та інші інтоксикації у матерів зустрічалися практично з однаковою частотою у всіх трьох групах. Це також стосується і перенесених у дитинстві захворювань.
Аналізуючи соматичний розвиток та дані антропометричного дослідження пацієнтів усіх трьох груп, будь-яких порушень у стані здоров'я встановлено не було. Дані антропометричного дослідження групи транссексуалів дозволили виділити такі типи морфоконституції: у жінок - нормальний (умовно пропорційний) морфотип мав місце в 70 (76,09%), андроїдний (маскулінний) - у 18 (19,56%), інфантильний - у 4 (4,35%) жінок; у чоловіків - нормальний - 45 (88,24%), гіноїдний (фемінінний) - 2 (3,92%), євнухоїдний - 2 (3,92%), інфантильний - у 2 (3,92%). У групі трансвеститів: у жінок - найчастіше (8 випадків (80,0%)) зустрічався нормальний тип. Андроїдний морфотип спостерігався у 2 (20,0%) жінок. У чоловіків євнухоїдна морфоконституція мала місце в 2 (15,38%) випадках, що значно розходиться з даними загальнопопуляційних досліджень серед чоловіків, де даний тип складає 8-9% від загальної кількості. У інших 11 (84,62%) був нормальний тип морфограми. Антропометричні дослідження групи гомосексуалів установили такі типи морфоконституції: у жінок - нормальний (умовно пропорційний) морфотип мав місце у 20 (86,96%), андроїдний (маскулінний) - у 2 (8,69%), інфантильний - у 1 (4,35%) жінки; у чоловіків - нормальний - 16 (80,0%), гіноїдний - 2 (10,0%), євнухоїдний - 2 (10,0%).
Результати генетичного дослідження показали, що генетична стать пацієнтів усіх груп збігалась з біологічною. Хромосомних аномалій не виявлено. Але генеалогічний аналіз свідчив про значну спадкову обтяженість у пацієнтів з розладами статевої ідентифікації, що могло позначитися на їхньому вихованні та поведінці.
Аналіз результатів гормонального дослідження чоловіків з транссексуалізмом продемонстрував, що відхилення гормональних показників у переважної більшості обстежених не досягали достовірних розходжень із загальнопопуляційною нормою. У жіночій групі індивідуальний аналіз отриманих результатів гормональних досліджень дозволив встановити, що нормальні показники центральних і периферичних статевих гормонів мали місце у 80 (86,96%) жінок, підвищення в крові рівня тестостерону відзначалося у 2 (2,17%), зниження в крові рівня естрогенів - у 2 (2,17%), підвищення показників тестостерону при зниженні рівня естрогенів - у 8 (8,7%) обстежених. Необхідно відзначити, що більшість цих жінок самостійно приймали чоловічі статеві гормони. Дослідження статевих гормонів у чоловіків з трансвестизмом подвійної ролі не виявило істотних відхилень від дорослої норми. Пацієнтів, що самостійно приймали гормональні препарати в даній групі обстежених не було. Рівень статевих гормонів у жінок цієї групи не відрізнявся від норми у 8 (80,0%), незначне підвищення в крові рівня тестостерону відзначено лише у 2 (20,0%), зниження в крові рівня естрадіолу - у 2 (20,0%). Аналізуючи результати гормональних досліджень у гомосексуалів, було встановлено, що і у чоловіків, і в жінок мали місце нормальні показники центральних і периферичних статевих гормонів у всіх (100,0%) пацієнтів.
Таким чином, отримані результати дозволяють зробити висновок, що виражених порушень у морфологічній будові і функції статевих органів у всіх пацієнтів із розладами статевої ідентифікації в порівнянні з загальною популяцією не встановлено.
При клініко-психологічній характеристиці було встановлено, що становлення й розвиток особистості пацієнтів, її особливості, стійкість, реактивність, психологічний розвиток відбувалися під впливом різноманітних негативних екзогенних та ендогенних факторів.
У всіх пацієнтів були проаналізовані батьківські сім'ї, їхній склад і внутрішньородинні взаємовідносини. Особливо нас цікавили ці показники у віці від 1 до 15 років.
Більшість пацієнтів походили з повної батьківської сім'ї, але нормальні стосунки з батьками мали тільки 6 (11,76%) чоловіків і 12 (8,69%) жінок із групи транссексуалізму. У трансвеститів подвійної ролі нормальні відносини з батьками мали лише 2 (15,39%) чоловіків, а в групі гомосексуалів – 6 (30,0%) чоловіків та 7 (30,43%) жінок. В інших сім'ях мали місце різноманітні порушення в процесі виховання дітей. Це дозволяє припустити, що самий по собі склад батьківської сім'ї не завжди впливає на самоусвідомлення, поведінку, характерологічні і особистісні риси дітей. Значно більшу роль у таких сім'ях мають ставлення до дитини, умови виховання та інші чинники.
Головна роль міжособистісних і соціальних контактів у дитячому віці є безперечною для формування особистості, характеру, особливостей поведінки дорослої людини. Аналізуючи процес виховання у транссексуалів, необхідно відзначити наявність тих або інших порушень у процесі виховання. Так, по типу вседозволеності виховувалися 7 (13,72%) чоловіків і 12 (13,04%) жінок. Подібне виховання мали також 7 (13,72%) чоловіків і 10 (10,86%) жінок, яких виховували дідусі та бабусі. Саме серед цих пацієнтів у наступному частіше усього зустрічалися істеричні типи психопатологічних порушень. Конфлікти в сім'ї мали місце у 10 (19,6%) чоловіків і 19 (20,64%) жінок. На відторгнення значущими дорослими вказували 3 (5,88%) чоловіків і 7 (7,61%) жінок. Основна маса чоловіків (40 (78,43%)) і майже половина жінок (39 (42,39%)) не мали в дитинстві друзів своєї статі, віддаючи перевагу дружбі з дітьми протилежної статі або з дорослими.
Серед трансвеститів подвійної ролі у 2 (15,38%) чоловіків і 3 (30,0%) жінок батьки хотіли дитину протилежної статі та виховували їх відповідно. Закинутим, без уваги з боку батьків, почував себе 1 (7,69%) чоловік. До нього можна додати також 2 (15,38%) чоловіків і 3 (30,0%) жінок, що були небажаними дітьми в сім'ї. В майбутньому ці діти, як і діти з групи транс-сексуалів, мали відповідні психічні порушення. Виховувалися без батька тільки матір'ю 7 (53,84%) чоловіків, і усі вони відзначають, що хотіли бути схожими на матір. За типом уседозволеності виховувалися 1 (7,69%) чоло-вік і 1 (10,0%) жінка.
Аналогічна картина мала місце й у групі гомосексуалів. При цьому всі пацієнти відзначають, що умови й тип виховання впливали на формування їхньої статевої ідентичності та були для них додатковим чинником, що викликав фрустрацію.
Все це дозволяє зробити припущення, що взаємовідносини в сім'ї й особливості виховання грають ключову роль у формуванні статевої самосвідомості та статеворольової поведінки, порушення яких можуть виявлятися як одні з перших стрижневих симптомів розладів статевої ідентифікації і зберігатися в майбутньому протягом усього життя.
Аналізуючи особливості формування сексуальності, було встановлено, що перші порушення поведінки, обумовлені зміною статевої самосвідомості, виявлялися в хлопчиків і дівчат, починаючи з 3-4-літнього віку. Але корекційні виховні заходи в цей період не проводилися взагалі, а якщо і проводилися, то в м'якій формі (зауваження, умовляння). Порушена статева самосвідомість у цей період особливо яскраво виявлялася на ідеаторному та поведінковому рівнях (у статеворольовій поведінці, в ігровій діяльності та спілкуванні з однолітками, у перевазі до одягу протилежної статі) і мала різноманітний ступінь прояву. Необхідно відзначити, що всі пацієнти розуміли відповідність вимог до своєї нормативної статевої приналежності.
Вже на першому етапі формування сексуальності (формування статевої самосвідомості) у пацієнтів виникав психологічний внутрішньоособистісний статевий (гендерний) конфлікт. У пацієнтів, що у подальшому склали групу транссексуалів, він був найбільше вираженим.
У трансвеститів подвійної ролі на першому етапі формування сексуальності також спостерігалися окремі епізоди порушення диференціювання статевої самосвідомості різноманітного ступеня виразності. У ці періоди на перший план виступали особливості статеворольової поведінки в ігровій діяльності, спілкуванні з однолітками і дорослими. Але ступінь прояву психологічного внутрішньоособистісного статевого (гендерного) конфлікту була значно слабшою.
У гомосексуалів на першому етапі формування сексуальності зміни статевої свідомості у хлопчиків і дівчат спостерігалися вкрай рідко, в основному в поведінкових реакціях, фантазіях та іграх. Але, хоча ніхто з цих пацієнтів у дитинстві не заперечував свою стать, на поведінковому рівні вже з раннього дитинства були присутні чіткі відмінності в поведінці, порівняно з іншими дітьми. Особливо виражено ці відхилення виявлялися в ігровій діяльності та спілкуванні з однолітками.
До віку 3-5 років у всіх обстежених відзначалося чітке усвідомлення приналежності до своєї біологічної статі, тобто в цьому віці завершувався перший етап формування сексуальності, що свідчить про порушення в термінах формування сексуальності у пацієнтів із розладами статевої ідентифікації. І в дівчаток, і в хлопчиків усіх трьох груп початок шкільного періоду (другий етап формування сексуальності) загострював психологічний внутрішньоособистісний статевий (гендерний) конфлікт, оскільки новий тип соціально-психологічних і міжстатевих ставлень вимагав від пацієнтів відповідних стереотипів поведінки. Внутрішній дискомфорт, що виникав як реакція на новий стиль життя, шкільні вимоги, призводив до початку формування психологічного внутрішньоособистісного статеворольового (трансрольового) конфлікту, що з віком усе більше посилювався.
На другому етапі формування сексуальності (5-7 – 12 років) усі обстежені правильно оцінювали свою стать, прекрасно розуміли ті вимоги, що до них, виходячи з їхньої статевої належності, пред'являли дорослі, але не завжди хотіли, а частіше і не могли їм відповідати. У цей період у всіх обстежених вперше з'являється відчуття невідповідності між їхньою статтю і статевими схильностями. Вони не могли пояснити свого стану, не знали, чому вони не такі, як інші, несформованість психіки дитини не дозволяла їй зрозуміти, що з нею відбувається.
На початкових етапах цього періоду, які супроводжувались болісними змінами стереотипу поведінки, з'являлися перші ознаки невротичних реакцій, діти були плаксиві, неслухняні, неуважні.
Пубертатний період збігався з третім етапом формування сексуальності (етапом формування психосексуальних орієнтацій). З появою лібідо пацієнти почали усвідомлювати його спрямованість на осіб однієї з ними статі. Це усвідомлення породжувало різке посилення психологічного внутрішньоособистісного конфлікту, що виник на II етапі формування сексуальності і виявився у трансрольовому конфлікті, а на цьому етапі обтяжувався конфліктом психосексуальних орієнтацій. Таким чином, надалі складна інтегративна взаємодія трьох конфліктів (гендерного, трансрольового та психосексуальних орієнтацій) породжувала новий варіант конфлікту, значно тяжчий за проявами, ніж їхня проста сума.
До 20-23 років у більшості пацієнтів завершувалося формування розладів статевої ідентифікації. Відбувалась остаточна стабілізація соціальної і сексуальної ролі та переконаності в необхідності зміни статі. При цьому, бажання деяких пацієнтів з трансформованою статеворольовою поведінкою змінити біологічну стать пояснюється їхніми несвідомими мотивами і прагненнями до того душевного комфорту, який сформувався в ранньому дитячому віці, що підтверджується також і патопсихологічними дослідженнями.
Тип психологічного внутрішньоособистісного конфлікту корелював з особливостями виховання в ранньому дитинстві й значно впливав у подальшому на поведінку пацієнтів.
Таким чином у пацієнтів відбувалося формування трьох типів внутрішньоособистісних психологічних конфліктів (табл. 1): –
гендерний конфлікт, або конфлікт між статевою самосвідомістю та біологічною статтю. Він виникає в 3-5 років, сприяючи формуванню у дитини усвідомлення себе особою протилежної статі. Найбільшу виразність цей конфлікт одержує в 10-14 років, у пубертатному віці, коли починається формування вторинних статевих ознак. При цьому, конфлікт викликає утворення нових або посилення вже існуючих психопатологічних розладів. Його ранній початок, високий ступінь виразності, обростання великою кількістю психопатологічних розладів, призводить до того, що цей конфлікт стає дуже стійким, домінуючим і вже самий по собі підтримує в особистості порушення статевої ідентифікації та перешкоджає психотерапевтичній корекції.
Цей механізм підтверджується і лікувальною тактикою по відношенню до таких пацієнтів. Там, де психотерапевтичні зусилля усіма методами були спрямовані на переконування пацієнта – вони були неефективні. Там же, де лікування починалося з максимальної редукції, зняття або зменшення (будь-якими методами й особливо психофармакотерапією) психопатологічних розладів, що послабляло силу внутрішньоособистісного конфлікту, – там психотерапевтична корекція була ефективнішою.
Різноманітна сила і ступінь вираженості конфлікту послужили підставою для виділення різними авторами (В.М.Маслов, 1983, 1990; P.Vennix, 1997) двох варіантів транссексуалізму – ядерного та крайового, що в дійсності є єдиним процесом порушення формування сексуальності, тільки вираженим різним ступенем;
статеворольовий (трансрольовий) конфлікт, або конфлікт між статевою свідомістю пацієнта і трансформованою статевою роллю, що даній статі не відповідає. Виникає у віці 10-14 років, на другому етапі формування сексуальності і максимальне вираження отримує на початку третього етапу формування сексуальності, у віці 15-16 років. Як і гендерний конфлікт, він також тяжко переживається особистістю і призводить до виникнення психопатологічних розладів, або посилення вже існуючих,
Таблиця 1 Прогноз Відносно сприятли-вий Відносно сприятли-вий Відносно сприятли-вий Неспри-ятливий
Характеристика внутрішньоособистісних конфліктів у осіб з розладами статевої ідентифікації Психопатологічні розлади обумовлені Конфліктом Конфліктом Конфліктом Основним психічним захворю-ванням
Варіанти корекції 1. Корекція статі 2. Корекція конфлікту 1.Корекція статеворольо-вої поведінки 2. Корекція конфлікту 1.Корекція напрямку потягу 2.Корекція конфлікту Лікування основного захворювання
Вираженість конфлікту Висока Середня Середня Висока
Мета – максимум Стати особою іншої статі Забезпечити зовнішню відповідність статеворольової поведінки соціальним нормам Адаптація в житті без зміни потягу або корекція спрямованості потягу Реалізувати бредовую ідею
Порушення статевої ідентифікації Виникає з дитинства, одразу і назавжди Зустрічаються в дитинстві, але в результаті немає порушення статевого самоусвідомлення Поодинокі епізоди в дитинстві, але в результаті немає порушення статевого самоусвідомлення З'являються в зрілому віці
Сущність внутрішньоособистісного конфлікту Конфлікт між соматичною та психічною статтю ("жіноче Я в чоловічому тілі" або "чоловіче Я в жіночому тілі") Конфлікт між трансформованою статеворольовою поведінкою та вимогами соціальних норм Конфлікт між потягом та загальноприйнятими соціальними нормами Незадоволеність своєю статевою належністю (“є таким чином, а хотілося б інакше”)
Група Транссексуалізм Трансвестизм подвійної ролі Гомосексуалізм Статева дисфорія
Тип конфлікту Гендерний конфлікт Трансрольовий конфлікт Конфлікт психосексуальної орієнтації Психічне захворювання
але сила переживань виявляється в менш вираженому ступені ніж при гендерному конфлікті.
Статеворольові (трансрольові) порушення проявляються в перевдяганні в одяг протилежної статі, що призводить до тимчасового відчуття психологічного комфорту. На III етапі формування сексуальності перевдягання включається в психосексуальні орієнтації, закріплюється по механізму утворення умовнорефлекторних зв'язків і призводить до виникнення трансвестизму подвійної ролі.–
конфлікт психосексуальних орієнтацій, або конфлікт між статевою самосвідомістю і спрямованістю сексуального потягу.
Ця спрямованість може бути виражена як до осіб своєї статі (гомосексуалізм), так і на інші об'єкти. Конфлікт психосексуальних орієнтацій виникає на третьому етапі формування сексуальності, у віці 16-17 років і максимального вираження досягає на третій стадії третього етапу формування сексуальності в 19-20 років, коли особистість остаточно усвідомлює неможливість змінити що-небудь у своєму житті.
Цей внутрішньоособистісний конфлікт, також як і попередні, переживається особистістю, призводить до посилення наявних, або утворення нових психопатологічних розладів, але, як і статеворольовий, він менше виражений у порівнянні з гендерним. Психологічна компенсація при цьому конфлікті може проходити по двох напрямках: гомосексуальна поведінка, а в частини пацієнтів вона супроводжується і перевдяганням в одяг протилежної статі. Підтвердженням цьому є висока частота гомосексуальних зв'язків серед трансвеститів подвійної ролі, що дозволило деяким вченим (В.М.Маслов, 1983, 1990; P.Vennix, 1997) виділяти гомосексуалізм із трансрольовими порушеннями, або групу трансгомосексуалів.
Саме на цьому етапі та за подібним механізмом можуть формуватися також інші різноманітні девіації статевої поведінки й орієнтації.
Незалежно від типу внутрішньоособистісного конфлікту, усі вони мають загальні закономірності.
По-перше: більш ранній вік початку конфлікту, на який до того ж впливає біологічна предиспозиція, забезпечує більшу тривалість і сильніший ступінь його вираженості, що наводить дослідників на думку, що даний стан є вродженим, а значить не коригується.
По-друге: вікова спроможність чи неспроможність особистості оцінювати ситуацію і знаходити компенсаторні механізми та шляхи їх рішення. Чим старше вік, у якому виникає конфлікт, тим менш стійким і психопатологічно ускладненим є цей конфлікт.
Різноманітні внутрішньоособистісні конфлікти, що виникли на несприятливому біологічному грунті в силу психосоціальних детермінант, призводять до різноманітних типів прояву розладів статевої ідентифікації.
Для оцінки психічного статусу, усі пацієнти, крім амбулаторного обстеження і динамічного спостереження, проходили 30-денне обстеження в умовах психіатричного стаціонару, що дозволяло провести ретельну психіатричну диференційну діагностику, а також було своєрідним діагностичним тестом для оцінки наполегливості пацієнта, його рішучості "йти до кінця".
Психогенні порушення у обстежених осіб відбивали загальні закономірності розвитку і перебігу невротичних розладів, описаних багатьма авторами, проте мали ряд типових клінічних особливостей, обумовлених розладом статевої ідентифікації.
Основною причиною їхнього виникнення був той або інший тип пси-хологічного внутрішньоособистісного конфлікту, з інтрапсихічною переробкою патологічних відчуттів, пов'язаних зі своєю фізичною невідповідністю. До зазначених порушень призводила і низка міжособистісних конфліктів, серед котрих особливо значущими були: розрив з нуклеарною сім'єю, неможливість створення власної сім'ї, переживання нерозділеного кохання, неформальна дискримінація та пресинг, часті конфлікти з навколишніми людьми через "неправильну" поведінку цих осіб у суспільстві. Все це підтримувало у пацієнтів постійну психічну травматизацію і викликало значні труднощі їхньої соціальної адаптації.
На підставі детального вивчення анамнезу, суб'єктивного й об'єктивного дослідження психічного статусу у цих хворих були виявлені характерні для дитячого й підліткового віку поведінкові реакції: активного і пасивного протесту, опозиції, імітації. При динамічному лонгітудинальному аналізі була відзначена чітка періодизація виникнення й розвитку невротичних порушень. При цьому, у частини пацієнтів один тип реакцій змінювався на інший, більш тяжкий.
Динаміка виникнення психопатологічних розладів на етапах формування сексуальності у пацієнтів із розладами статевої ідентифікації приводиться в таблицях 2,3,4.
Загальним для клініко-психопатологічної картини у осіб з розладами статевої ідентифікації була наявність у їхній структурі комплексу надцінних утворень, обумовленого внутрішньоособистісним конфліктом, який включає домінуючі в свідомості ідеї зміни статі на протилежну, значимість яких потенціюється різноманітними механізмами, властивими депресивним, астенічним, істеричним і іншим симптомокомплексам. У пацієнтів із патологічним розвитком особистості має місце глибший ступінь виразності названої психопатології.
Особливостями патологічних особистісних змін у пацієнтів були їхня парціальність, відносно динамічний характер, залежність від зовнішньої ситуації. Це підтверджують і дані катамнезу. Після отримання адекватної медичної допомоги у більшості пацієнтів відбулося поступове пом'якшення патологічних рис характеру або їхня стійка компенсація.
Лікування розладів статевої ідентифікації являє собою найважчу й остаточно не вирішену проблему сучасної сексопатології та психіатрії.
На наш погляд, доречніше говорити про медико-психологічну корекцію таких пацієнтів. При цьому, основна увага повинна приділятися психотерапії пацієнтів з розладами статевої ідентифікації, яка має проводитися на всіх етапах обстеження і корекції.
Психотерапевтична тактика по відношенню до таких пацієнтів будувалася з урахуванням їхніх особистісних характеристик, отриманих після ретельного психологічного обстеження й аналізу кожного конкретного випадку.
Психотерапевтичний підхід і корекція були спрямовані не на усунення транссексуалізму, трансвестизму або гомосексуалізму, які проявлялися синдромом статевої дисфорії, а на внутрішнє прийняття свого стану, розвиток адаптивних і комунікативних можливостей пацієнта в соціумі й у партнерській парі.
В процесі психотерапії також враховували всі вторинні порушення, що
Таблиця 2 ІІІ етап ІІІ стадія 18-26 років % 1,40 7,69 8,39 4,90 5,59
n 2 11 12 7 8
Динаміка виникнення психопатологічних розладів на етапах формування сексуальності у транссексуалів ІІ стадія 16-18 років % 31,47 51,75 13,99 13,29
n 45 74 20 19
І стадія 13-15 років % 53,15 32,17
n 76 46
ІІ етап 7-12 років % 18,18 4,90
n 26 7
I етап 1-6 років % 23,08 76,92
n 33 110
Психопатологічні порушення Психогенні поведінкові реакції - протесту активного - протесту пасивного - опозиції - імітації Невротичні реакції - астенічні - фобічні - депресивні - поліморфні Психопатологічний синдром - порушення статевого потягу - суїцидальні тенденції - суїцидальні дії Типи патологічного розвитку особистості - шизоїдно-астенічний - істероїдний - параноїдний - змішаний
№ п/п 1 2 3 4
Таблиця 3 ІІІ етап ІІІ стадія 18-26 років % 34,78 34,78 8,69
n 4 4 2
Динаміка виникнення психопатологічних розладів на етапах формування сексуальності у осіб з трансвестизмом подвійної ролі ІІ стадія 16-18 років % 34,78 17,39 13,04 8,69
n 8 4 3 2
І стадія 13-15 років % 34,78
n 8
ІІ етап 7-12 років % 47,83
n 11
I етап 1-6 років % 52,17 47,83
n 12 11
Психопатологічні порушення Психогенні поведінкові реакції - протесту активного - протесту пасивного - опозиції - імітації Невротичні реакції - астенічні - фобічні - депресивні - поліморфні Психопатологічний синдром - порушення статевого потягу - суїцидальні тенденції - суїцидальні дії Типи патологічного розвитку особистості - шизоїдно-астенічний - істероїдний - параноїдний - змішаний
№ п/п 1 2 3 4
Таблиця 4 ІІІ етап ІІІ стадія 18-26 років % 20,93 9,30 6,98 11,63
n 9 4 3 5
Динаміка виникнення психопатологічних розладів на етапах формування сексуальності у гомосексуалів ІІ стадія 16-18 років % 100,0
n 43
І стадія 13-15 років % 86,05 67,44 6,98
n 37 29 3
ІІ етап 7-12 років % 88,37 65,12 67,44
n 38 28 29
I етап 1-6 років % 9,3 90,7
n 4 39
Психопатологічні порушення Психогенні поведінкові реакції - протесту активного - протесту пасивного - опозиції - імітації Невротичні реакції - астенічні - фобічні - депресивні - поліморфні Психопатологічний синдром - порушення статевого потягу - суїцидальні тенденції - суїцидальні дії Типи патологічного розвитку особистості - шизоїдно-астенічний - істероїдний - параноїдний - змішаний
№ п/п 1 2 3 4
виникали на фоні інтрапсихічних або міжособистісних конфліктів, пов'язаних з наявністю розладу.
У зв'язку з тим, що етіопатогенетичні механізми розладів статевої ідентифікації дуже різноманітні (біогенні, психогенні, соціогенні чинники), нами був застосований інтегративний психотерапевтичний підхід (інтегративна модель).
Всі методи і форми психотерапії були однакові для пацієнтів усіх 3 груп і розділялися на 4 етапи.
Основною метою першого етапу психотерапії було "розхитати", поколивати переконаність пацієнта в тому, що хірургічна корекція статі є єдиним засобом, що вирішить усі його проблеми.
На другий етап психотерапевтичної корекції брали всіх пацієнтів з трансвестизмом (23 чоловіка) і гомосексуалізмом (43 чоловіка), а також 106 пацієнтів з транссексуалізмом, у яких на протязі першого етапу склалося позитивне ставлення до психотерапії.
Усього на другий етап психотерапії погодилися 172 (82,29%) з 209 пацієнтів, що вимагали зміни статі.
Метою другого етапу було закріплення у пацієнтів позитивної установки на психокорекцію. Треба відзначити, що у 34 (32,08%) з 106 пацієнтів з транссексуалізмом, що проходили лікування, більш ефективним було застосування директивних методик, зокрема нейролінгвістичного програ-мування (техніки рейфремінгу, асоціативно-дисоціативний метод).
До закінчення другого етапу ще 15 (14,15%) пацієнтів – 7 чоловіків і 8 жінок, що входили в групу транссексуалів, відмовилися від подальшої психокорекції і продовжували наполягати на операції.
Таким чином, 52 пацієнта (15 (19,61%) чоловіків і 37 (34,78%) жінок) з групи транссексуалів наполягали на хірургічній корекції статі. Це складає 36,36% від пацієнтів 1-ї групи і 24,88% від пацієнтів усіх груп, що потребують зміни статі. Інші ж 91 пацієнт з 1-ї групи (транссексуалізм), як і всі пацієнти з 2-ї (трансвестизм подвійної ролі) і з 3-ї групи (гомосексуалізм) беззастережно погодилися продовжити психотерапевтичну корекцію.
На третьому етапі психокорекції вироблялася зміна ставлення до власної сексуальності в результаті психологічного тренінгу. На цьому етапі синтетично використовувалися методики гештальт-терапії, психодрами, психосинтезу, тілесно-орієнтованої психотерапії. Основний наголос робився на групову психотерапію, груповий психотренінг. Група була, як правило, закрита, гнучка (індивідуальні цілі модифікувалися і змінювалися протягом усього курсу групового досвіду). В ряді випадків на цьому етапі залучали в групу і партнерів. Основний стиль керівництва групою був, як правило, авторитарний.
Тривалість третього етапу психотерапії визначалася психотерапевтом для кожної конкретної групи. У ряді випадків робилася перерва між третім і четвертим етапами психокорекції. Після третього етапу психокорекції лише 1 (0,94%) чоловік і 2 (1,88%) жінки з групи транссексуалів продовжували наполягати на хірургічній зміні статі.
На четвертому етапі психотерапії у пацієнтів формувалося і закріплювалося адекватне ставлення до своєї і протилежної статі (до досягнутого, у ряді випадків, добавлялися і чисто сексуальні елементи). Психокорекційна робота також здійснювалася в групах. Група була відкрита, гетерогенна, залучалися також партнери. Стиль керівництва, в основному, демократичний. Робота групи носила характер групи зустрічей ("відкрита зустріч") і проводилася два рази на місяць протягом року і більше. Мета такої групи зустрічей – закріпити отримані протягом попередніх етапів психотерапії результати, підтримувати у пацієнтів впевненість у собі, у своїх вольових якостях, заохочувати свободу вираження своїх інтимних думок і почуттів.
Після закінчення четвертого етапу психокорекції, ніхто з пацієнтів, що залишилися, на зміні статі не наполягав.
Результати психокорекції оцінювалися по ступеню редукції невротичної симптоматики протягом усіх етапів психотерапії, а також порівнянням самозвітів пацієнтів до і після проведення психокорекційної роботи. Крім того, у ряді випадків оцінка проводилася на основі зміни соціального статусу пацієнтів (нова робота, стиль життя, взаємовідносини з родичами і т.п.).
Основним і найголовнішим результатом психотерапевтичної корекції був той факт, що 88 (61,54%) пацієнтів, з них 35 (68,63%) чоловіків і 53 (57,61%) жінки з групи транссексуалів, а також усі пацієнти з груп трансвестизму подвійної ролі і гомосексуалізму відмовилися від хірургічної корекції статі та зуміли знайти замісні еквіваленти у своєму образі, поведінці, соціальному житті.
Таким чином, застосування інтегративної психотерапії, що динамічно змінюється в процесі корекції і включає в себе різноманітні форми і методи, в комбінації з індивідуальним підходом до кожного пацієнта, дозволило домогтися позитивного ефекту у 88 (61,54%) пацієнтів з транссексуалізмом і у всіх (100%) пацієнтів з трансвестизмом подвійної ролі і гомосексуалізмом, що вимагали хірургічної зміни статі.
Продовжували наполягати на хірургічній корекції статі 55 (38,46%) пацієнтів із 143 транссексуалів. З них 16 (31,37%) чоловіків і 39 (42,39%) жінок, які й були направлені на комісію з питань зміни (корекції) статі для одержання висновку про можливість хірургічної зміни статі і направлення на наступні етапи корекції.
Крім психотерапевтичної, була застосована і медикаментозна корекція. Пацієнтам з розладом статевої ідентифікації призначалися психотропні (транквілізатори, антидепресанти, коректори поведінки, протисудомні, снотворні й інші) та гормональні препарати з метою досягнення лікувальних ефектів на подальших етапах медико-психологічної і соціальної допомоги. Види препаратів і дозування підбиралися індивідуально і коректувалися в процесі лікування.
В результаті застосування психотропних препаратів мала місце редукція
