МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

КРИМСЬКИЙ РЕСПУБЛІКАНСЬКИЙ НАУКОВО-ДОСЛІДНИЙ ІНСТИТУТ ФІЗИЧНИХ МЕТОДІВ ЛІКУВАННЯ І МЕДИЧНОЇ КЛІМАТОЛОГІЇ ІМ. І.М.СЄЧЕНОВА

ВАТАНСЬКА ІРИНА ЮРІЇВНА

УДК 616.233-002-1-005.4:57:045

КЛІНІКО-ПАТОГЕНЕТИЧНА ХАРАКТЕРИСТИКА ТА МЕДИКАМЕНТОЗНА КОРЕКЦІЯ МЕТЕОПАТИЧНИХ РЕАКЦІЙ У ХВОРИХ НА ХРОНІЧНИЙ ОБСТРУКТИВНИЙ БРОНХІТ, СПОЛУЧЕНИЙ З ІШЕМІЧНОЮ ХВОРОБОЮ СЕРЦЯ

14.01.27 - пульмонологія

А В Т О Р Е Ф Е Р А Т

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Ялта - 2000

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Луганському державному медичному університеті та Луганській обласній клінічній лікарні МОЗ України

Науковий керівник:

доктор медичних наук, професор

Путiнцев Володимир Гнатович,

Луганський державний медичний

університет, завідувач кафедрою

госпітальної терапії №2

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Гаврисюк Володимир Костянтинович, Інститут фтизіатрії і пульмонології ім.Ф.Г.Яновського, АМН України, завідувач клініко-функціональним відділенням

доктор медичних наук, професор Шелег Володимир Андрійович, Кримський державний медичний університет ім.С.І. Гєоргієвського, кафедра терапії №2 з курсом фтизиатрії

Провідна установа:

Національний медичний університет ім. О.О.Богомольця, кафедра туберкульозу з курсом пульмонології, м.Київ

Захист дисертації відбудеться " 28 " вересня 2000 р. о 12-00 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 53.610.01 (98603, Крим, м.Ялта, Кримський республіканський НДІ фізичних методів лікування і медичної кліматології ім.І.М.Сєченова, вул.Мухіна, 8)

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Кримського республіканського НДІ фізичних методів лікування і медичної кліматології ім.І.М.Сєченова (98603, Крим, м.Ялта, Кримський республіканський НДІ фізичних методів лікування і медичної кліматології ім.І.М.Сєченова, вул.Мухі-на, 8)

Автореферат розісланий " 28 " серпня 2000 року

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради П'янков О.Ф.

Загальна характеристика роботи

На виникнення, перебіг і прогноз хронічного обструктивного бронхіта (ХОБ) впливають багато ендогенних і екзогенних чинників, у тому числі і погодні умови (Фещенко Ю.І., 1998). Здатність організму відповідати на зміни погодних чинників визначена як метеотропність. Метеопатичні реакції (МПР) виникають в організмі у відповідь на несприятливі погодні умови, проявляються у різних патологічних зсувах, від суб'єктивних непрємних відчуттів до загострення хронічних захворювань або розвитку нових (Григор`єв І.І., 1995). З погодообумовленими реакціями пов'язаний статистично ймовірний ріст щодобового і сезонного звернення населення по швидку медичну допомогу, підвищення частоти інфарктів міокарда, гіпертонічних криз, мозкових інсультів, загострень ряду інших захворювань (Зятковська Н.Є., 1998; Папінко І.Я., 1998).

При тривалих і повторних впливах природних подразників у метеолабільних людей зі зміненою адаптивністю розвиваються реакції внутрішніх органів, аналізовані як реакції загального адаптаційно-метеотропного синдрому.

Нерідко ХОБ, особливо в старших вікових групах, поєднується з ішемічною хворобою серця (ІХС), гіпертонічною хворобою та іншими метеозалежними захворюваннями, що супроводжуються посиленням метеопатичних реакцій у даних хворих (Кубишкін В.Ф. і співавт., 1995).

Актуальність теми. ХОБ займає одне з перших місць у світі за показниками захворюваності і смертності та наносить колосальний економічний збиток суспільству (Фещенко Ю.І. і співавт., 1999). У останні роки для цього захворювання характерні постійний і неухильний ріст, переобтяження клінічного плину, високий відсоток інвалідності пацієнтів. Захворюваність ХОБ в останні десятиріччя досягає в різноманітних країнах від 10% до 40% (Кокосов А.Н., 1991; Jensen O.C., 1996). Біля 60% хворих на ХОБ є інвалідами 2-ої групи із середньою тривалістю життя 5,5 років після виявлення захворювання (Langford I.H., Bentham G., 1995). В Україні захворюваність хронічним бронхітом за останні роки зросла з 200,1 до 200,5 на 100 тис. населення, а смертність - із 49,5 до 60,9 на 100 тис. населення (Фещенко Ю.І. і співавт., 1998).

У 40-50% випадків ХОБ поєднується з ІХС, що пов'язано зі збільшенням тривалості життя хворих, що мають пошкодження бронхо-легеневого апарата і це відзначається "омолодженням" серцево-судинних захворювань (Камишников В.С., 1990; Сюрін А.А. і співавт., 1993). Поєднаний перебіг ХОБ і ІХС супроводжується збільшенням частоти розвитку ускладнень, інвалідізації і смертності хворих (Кривенко Л.Е., Гельцер Б.І., 1998; Смулевич А.Б.і співавт., 1999; Солдатченко С.С., 1995).

Через те, що більше, ніж 70% хворих на ХОБ і ІХС є метеочутливими, кліматопогодні умови відіграють важливу роль у прогресуванні патологічного процесу і, особливо, у його загостренні (Sjogren B., 1996). МПР при хронічному бронхіті виявляються в загостренні захворювання, у розвитку бронхоспазма і, в окремих випадках, легенево-серцевої недостатності (Гаврисюк В.К. і співавт., 1997).

Різкі коливання метеорологічних чинників призводять до лабільності судинного тонусу в хворих на ІХС, посиленню коагулюючих властивостей крові, депресії її фібринолітичної активності (Братчик А.Н. і співавт., 1994). Загострення ІХС, викликані несприятливими метеотропними чинниками, відрізняються більш важким плином, частіше супроводжуються ускладненнями і летальністю (Sasaki A., 1994).

Діючи різноманітними шляхами, зовнішні чинники ведуть до дефіциту АТФ у клітинах, які відповідають за адаптацію функціональних систем. Різкі зміни погоди викликають значні психоемоційні перевантаження, що супроводжуються порушеннями роботи мозку і сприяють зниженню резистентності організму (Путінцев В.Г. і співавт., 1998; Тишаков А.Ю. і співавт., 1997).

Порушення бронхіальної прохідності і судинна дистонія, що виникають при ХОБ із поєднаною ІХС, є причиною гіпоксії - основного пускового чинника перекисного окислювання ліпідів (ПОЛ) (Яшина Л.О. і співавт., 1999; Могильницький Л.В. і співавт., 1993). Доведено, що продукти ПОЛ негативно впливають на генетичний апарат імунокомпетентних клітин, беруть участь у формуванні імунодефіцитного стану, а також у розвитку мікроциркуляторних порушень (Бочков Н.П. і співавт., 1989). Проте, вплив метеорологічних чинників на стан пероксидації ліпідів і активність ферментів системи антиоксидантного захисту (АОЗ) при ХОБ із сполученою ІХС вивчено недостатньо.

У патогенезі ХОБ істотна роль приділяється імунодефіцитним станам (Каменев В.Ф., 1991; Фролов В.М. і співавт., 1999). Показано, що кількісний склад імунокомпетентних клітин і їх функція залежать від часу доби і сезону року (Продан М.С., 1998). Це обумовлено добовими і сезонними коливаннями синтезу гормонів корою надниркових залоз, які істотно впливають на імунну систему. Аналіз дії погодних чинників на клітинну і гуморальну ланки імунної системи у хворих на ХОБ із сполученою ІХС раніше не проводився.

Важливим аспектом проблеми ХОБ із поєднанням з ІХС є медикаментозна корекція і профілактика метеопатичних впливів (Григор'?в І.І. і співавт., 1995). Взагалі, всі зусилля по усуненню МПР зводились не до фармакологічної корекції, а до профілактики, яка складалась, перш за все, у підвищенні неспецифічної резистентності організму і лікуванні основного захворювання в санаторно-курортних умовах, які у деяких пацієнтів можут бути протипоказаними або неможливими в зв'язку з біологічними, економічними чи іншими причинами. Оскільки однією із головних ланок у виникненні метеопатичних реакцій є підвищена збудливість і дисфункція центрів вегетативної регуляції, для їх корекції рекомендується використання психовегетативних регуляторів, транквілізаторів, снотворних, антигістамінних препаратів, белоїдів, адаптогенів, ароматерапії (Григор'?в І.І. і співавт., 1993; Солдатченко С.С., 1998).

Нашу увагу привернув до себе бемитил - препарат метаболічної дії, в основі якої лежить економізуючий вплив на енергетичний обмін. Поряд із цим, бемитил має антиоксидантний та імуностимулюючий ефекти (Ратникова Л.І., 1991).

Раніше комплексного вивчення впливу бемитилу на метеопатичні реакції в хворих на ХОБ, поєднаного з ІХС не проводилося.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами.

Робота виконувалась відповідно до республіканських комплексних міжвідомчих програм "Профілактика захворювань та формування здорового способу життя населення України на період до 2000 року" і є фрагментом НДР пріоритетного фінансування Кабінету Міністрів України "Розробка системи імунологічного моніторингу і імунореабілітації робітників основних галузей великого промислового виробництва і груп ризику населення промислової зони" (№ держреєстрації 019000242).

Мета дослідження: Вивчити клінічні прояви, основні патогенетичні механізми виникнення метеопатичних реакцій у хворих на ХОБ, сполученим з ІХС і розробити патогенетично обгрунтований спосіб їх попередження і медикаментозної корекції.

Для досягнення мети визначені такі задачі:

1. Визначити вираженість клінічних проявів і розповсюдженість метеопатичних реакцій у хворих на ХОБ, сполученим з ІХС.

2. Охарактеризувати вплив метеотропних чинників на:

а) стан хромосомного апарату лімфоцитів;

б) стан клітинного і гуморального імунитету;

в) активність процесів ПОЛ і ефективність ендогенної системи АОЗ;

г) стан мікрогемоциркуляції;

д) стан надсегментарного і сегментарного відділів вегетативної нервової системи в хворих на ХОБ із сполученою ІХС.

3. Оцінити клінічну ефективність бемитилу в попередженні і послабленні метеопатичних реакцій у хворих на ХОБ із сполученою ІХС.

4. Вивчити позитивний вплив бемитилу на патогенетичні механізми розвитку метеопатичних реакцій.

Обўєкт дослідження : 214 хворих на ХОБ із сполученою ІХС.

Предмет дослідження : МПР у хворих на ХОБ із сполученою ІХС.

Наукова новизна отриманих результатів.

Вперше дана комплексна клініко-патогенетична характеристика метеопатичних реакцій у хворих на ХОБ, поєднаного з ІХС:

а) виявлені розповсюдженість, клінічні прояви і вплив метеопатичних реакцій у хворих на ХОБ із сполученою ІХС;

б) визначено вираженість і розповсюдженість порушень мікрогемоциркуляції і функціонування надсегментарного і сегментарного відділів вегетативної нервової системи у хворих на ХОБ із сполученою ІХС, що викликаються метеотропними чинниками;

в) вивчені особливості порушення цитогенетичних показників, імунного статусу, підсилення активності процесів ПОЛ, пригнічення ферментативної системи АОЗ під час дії метеотропних чинників.

Обгрунтована клініко-патогенетична ефективність бемитилу при попередженні і послабленні проявів метеопатичних реакцій у хворих на ХОБ із сполученою ІХС.

Практичне значення отриманих результатів.

Автором визначені клінічні, лабораторні та інструментальні критерії важкості метеопатичних реакцій у хворих на ХОБ із сполученою ІХС, які враховують вираженість і тривалість зберігання виявлених порушень.

Розроблено спосіб лікування і профілактики метеопатичних реакцій у хворих на ХОБ із поєднаною ІХС із використанням бемитилу (по 250 мг двічі на день під час їжі протягом 10-15 днів).

З метою корекції метеопатичних реакцій у хворих на ХОБ із сполученою ІХС визначено показання для раціонального використання бемитилу, якими є: похилий вік, тривалість захворювання більш 5 років, частота рецидивів ХОБ більше двох разів на рік; тривалість призначення препарату визначається ступенем метеочутливості хворих.

Основні результати проведених досліджень впроваджені в практику лікувальних установ Луганської області і України. Отримані дані впроваджені в навчальний процес 4-х медичних вузів України: Луганського державного медичного університету, Харківського державного медичного університету, Донецького державного медичного університету, Української медичної стоматологічної академії (м.Полтава).

Особистий внесок здобувача.

Автором проаналізована наукова література з досліджуваної проблеми, проведений інформаційно-патентний пошук. Самостійно обстежені 214 хворих на ХОБ із сполученою ІХС, проведено динамічне вивчення стану вегетативного відділу нервової системи, імунного статусу, активності ПОЛ і системи АОЗ. Брала участь у проведенні цитогенетичних і мікрогемоциркуляторних досліджень. Самостійно розроблений і впроваджений у клінічну практику метод лікування бемитилом. Автором здійснено статистичне опрацювання результатів досліджень.

Апробація роботи. Основні положення дисертації були викладені і обговорені на XIV з'їзді терапевтів України (Київ, вересень 1998 р.), II з'їзді пульмонологів України (Київ, жовтень 1998 р.), Симпозіумі "Наука Луганщіни в контексті розвитку регіону" (Луганськ, квітень 1999 р.), на засіданні терапевтичного товариства області (Луганськ, вересень 1999 р.).

Структура та обсяг дисертації

Дисертація викладена на 217 сторінках машинопису та включає вступ, огляд літератури, 5 розділів досліджень (матеріали та методи, результати власних спостережень), висновки і список джерел літератури. Список використаної літератури складає 198 вітчизняних та 117 іноземних джерел. Матеріали дисертації ілюстровані 53 таблицями, 5 діаграмами та 15 виписками з історій хвороби.

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 10 наукових робіт, у тому числі 6 - в центральному друку (4 - особисті, 2 - у співавторстві).

ОСНОВНА ЧАСТИНА

Матеріали та методи дослідження

Було обстежено 214 хворих на ХОБ (у фазі загострення) із сполученою ІХС віком від 33 до 66 років, у тому числі 157 (73,4%) чоловіків і 57 (26,6%) жінок, що знаходилися на лікуванні у пульмонологічному відділенні обласної лікарні.

У хворих мав місце багаторічний перебіг рецидивуючого ХОБ. Тривалість анамнезу менше 10 років була виявлена у 158 (73,8%) пацієнтів, більше 10 років - у 56 (26,2%), кратність рецидивів менше 2 разів на рік була зареєстрована у половини хворих. У період обстеження всі хворі пред'являли різноманітної виразності скарги астено-невротичного характеру (слабкість, поганий сон, підвищена стомлюваність, подразливість та ін.), відзначали кашель із виділенням мокроти слизово-гнійного характеру; перкуторно визначалася зміна легеневого звука, аускультативно - сухі і вологі хрипи. У всіх досліджуваних діагноз був веріфікований лабораторними й інструментальними методами дослідження. Особливості клінічних проявів, а також лабораторних, рентгенологічних і ендоскопічних змін дозволили діагностувати I стадію ХОБ у 30 чоловік (14,0%), II - у 140 (65,4%), III - у 44 (20,6%) хворих (Фещенко Ю.І. і співавт., 1997). Клінічні прояви і дослідження функції зовнішнього дихання виявляли легеневу недостатність I ступеня в 101 чоловіка (47,2%) і II ступеня - у 113 (52,8%) (Дембо А.Г., 1957). У всіх хворих мало місце сполучення ХОБ та ІХС і були діагностовані : стабільна стенокардія напруження - 81 пацієнт (37,9%) - II функціональний клас був зареєстрований у 59 (27,6%), III - у 22 (10,3%) хворих, атеросклеротичний кардіосклероз - 133 (62,1%), серед цих осіб хронічна серцева недостатність 1 стадії була відмічена у 109 (50,9%), II -А - у 69 (32,2%).

За ступенем виразності метеопатичних реакцій хворі були розподілені на 4 групи, відповідно за віком, статтю хворих і клінічною картиною захворювання (Ватанська І.Ю., 1999). У 28 пацієнтів (13,1%) МПР не виявлялися, що дозволило віднести їх до групи метеорезистентних осіб. I ступінь МПР був зареєстрований у 66 чоловік (30,8%), II - у 64 (29,9%), III - у 56 (26,2%).

Пацієнти одержували загальноприйняту терапію ХОБ, яка включала бронхорозширюючі препарати, мукорегуляторні засоби, за показаннями - антибіотики. Лікування ІХС включало призначення нітратів тривалої дії, сечогінних (у хворих із хронічною серцевою недостатністю II-А стадії). Контрольні групи складали пацієнти із II і III типами МПР (відповідно, 33 і 29 чоловік), в лікуванні яких використовувалася базисна терапія. 58 хворих на ХОБ із сполученою ІХС із II і III типами МПР (основні групи дослідження, відповідно, 31 і 27 чоловік), поряд з загально прийнятими методами лікування, додатково одержували бемитил по 250 мг двічі на день під час їжі протягом 10-15 днів.

Визначення медичних типів погоди проводилося відповідно до класифікації Е.Е.Федорова-Л.А.Чубукова (1956) на підставі даних Луганського Гідрометеоцентра. У цій класифікації визначено три загальні групи погод: безморозні, погоди з переходом через 0оС і морозні, які в свою чергу підрозділяються на 16 класів. Для кожного класу погод є конкретні числові значення метеорологічних величин (середня добова температура повітря, вологість, опади, атмосферний тиск, хмарність, вітер). Суттєве значення для розвитку МПР має контрасна зміна погод на 2 і більше класів. Обстеження хворих проводилося у осінньо-зимовий термін року.

При виконанні роботи, поряд з загальноклінічними, застосовувалися такі спеціальні методи дослідження: хромосомний аналіз методом метафазних платівок культур лейкоцитів (K.H. Rothfels and L.Simonovitch, 1958), визначення кількості Т-, В-лімфоцитів, Т-хелперів/індукторів, Т-супресорів/цитотоксиків цитотоксичним методом із моноклональними антитілами CD3, CD4, CD8, CD16, CD22 (Ortho Diagnostiс Systems Inc., США); визначення циркулюючих имунних комплексів (ЦІК) у сироватці крові методом преципітації в поліетиленгліколі (молекулярна маса 6000) за методом Digeon et al. (1977); визначення імуноглобулинів сироватки крові класів А, М, G методом радіальної імунодифузії в гелі за Mancini et al. (1965); визначення малонового діальдегіду (МДА) і дієнових кон'югатів (ДК) у сироватці крові спектрофотометрично (В.Б. Гаврилов, И.И. Мишкорудна, 1989); визначення активності каталази (КТ) в еритроцитах і сироватці спектрофотометрично методом М.А. Королюк і співавт., (1988); визначення активності супероксиддисмутази (СОД) в еритроцитах і сироватці (спектрофотометрично); вивчення мікроциркуляції методом біомікроскопії бульбарної кон'юнктиви за допомогою фотощілинної лампи ЩЛ-2М. Хворим чотири рази за період спостереження проводились спеціальні методи дослідження (при сприятливих погодних умовах, за 1-2 дні до зміни метеоситуації, в період метеонестабільності, через 2-5 днів після встановлення початкового класа погоди).

З метою одержання власних нормативних імуногенетичних показників, нами було обстежено 67 дорослих практично здорових чоловіків віком від 18 до 45 років.

Математична обробка отриманих даних здійснювалася на ЕОМ фірми IBM-486 DX із використанням стандартних пакетів прикладних програм.

Результати дослідження та їх обговорення

У хворих, що спостерігались, мали місце симптоми ХОБ і ІХС, частота виявлення яких у групах з різною метеочутливістю вірогідних розходжень не мала. У хворих переважали симптоми пошкодження бронхіального дерева.

Частота виявлення симптомів ХОБ і ІХС змінювалася за 1-2 дня до настання несприятливих метеоумов. При цьому виразність виявлених змін співвідносилася зі ступенем метеочутливості обстежених хворих. При I типі МПР у хворих підсилювались скарги астено-невротичного характеру, виражені в період метеонестабільності, при II типі (середньоважкі прояви) МПР супроводжувались, крім того, помірно вираженими об'єктивними ознаками загострення ХОБ і перебігу ІХС, які не потребували значного підсилення лікування і усувались за 1-2 дні після встановлення початкового класу погоди, III тип - важкі МПР характеризувались значною виразністю астено-невротичного синдрома, достовірними ознаками загострення ХОБ та ІХС, які виявлялися як фізичними, так і інструментальними методами обстеження за 1-2 дні до настання метеонестабільності і зберігалися впродовж 3-5 днів після встановлення початкового класу погоди.

Було виявлено, що одним із проявів МПР у хворих на ХОБ із сполученою ІХС є аномалії хромосомного апарату лімфоцитів. Зміни носили неспецифічний характер, а виразність МПР корелювала з рівнем хромосомних порушень (коефиціент лінійної кореляції між рівнем хромосомних аберацій і вираженістю МПР при 1 типі складав +0,224, при II - + 0,356, III- +0,579).

Під впливом метеотропних чинників у хворих на ХОБ із поєднаною ІХС спостерігалось погіршення показників імунного статусу, яке визначалось у поглибленні Т- і В-лімфопенії, зниженні індексу імунорегуляції СD4/CD8, зростанні у сироватці крові загальних ЦІК, а також їх найбільш патогенних середньо- і дрібномолекулярних фракцій, визначалось зниження концентрацій імуноглобулінів класів М, G, A у сироватці крові.

У період дії негативних погодних чинників у обстежених хворих було виявлено підвищення активності ПОЛ і недостатність системи АОЗ. Найбільш суттєвими були зміни показників ПОЛ і системи АОЗ у хворих з III типом МПР. З настанням періоду метеонестабільності у даних пацієнтів визначалося підвищення концентрації ДК у крові на 21% від початкового рівня, а МДА - на 39%, зниження каталітичної активності в еритроцитах КТ в 1,5 раза і СОД - в 1,3 рази.

При вивченні вегетативної нервової системи ми відмічали відсутність динаміки змін функції надсегментарного відділу у обстежених хворих. При обстеженні надсегментарного відділу вегетативної нервової системи відхилення особистих профілів серед пацієнтів були виявлені у 75,2% випадків. Указані зміни відображали формування у обстежених хворих невротичного і психастенічного профілів особистості, які свідчили про надмірну реактивність і неадекватну перебудову надсегментарного відділу вегетативної нервової системи під впливом основного захворювання. Ступінь проявів виявлених змін залежав від періоду хвороби і метеочутливості обстежених.

Під впливом метеотропних чинників відмічалося прогресивне погіршення показників мікрогемодинаміки. Так, при зміні погодних умов у хворих з 1 типом МПР кратність підвищення загального кон'юнктивального індексу складала 1,2 рази, при II - 1,2, при III - 1,4 раз у порівнянні з обстеженням при надходженні в стаціонар.

Включення бемитилу до комплексної терапії хворих на ХОБ із сполученою ІХС сприяло зменшенню впливу метеотропних чинників на перебіг патологічного процесу, що вело до скорочення тривалості основних симптомів хвороби. Бемитил у 23,8% випадків попереджав і в 17,2% зменшував вираженість клінічних проявів МПР. Виразність терапевтичного ефекту бемитилу корелювала з метеочутливістю обстежених і була найбільш істотною в групі пацієнтів з МПР II ступеня.

Додаткове використання бемитилу сприяло зменшенню кількості хромосомних аберацій у лімфоцитах. Зазначений ефект виявлявся не тільки у фазу ремісії ХОБ, але й у період метеонестабільності. При погіршенні погодних умов в основних групах метеочутливих хворих реєструвалося прогресивне зменшення відсотка аберантних метафаз, у порівнянні з аналогічним показником у хворих контрольних груп (так, у обстежених хворих із II ступенем МПР відсоток аберантних метафаз в період метеонестабільності був у 1,3 рази меншим, ніж у хворих контрольної групи, середня кількість аберацій на клітину і кількість хромосомних та хроматидних аберацій в 1,5 рази меншим, ніж у хворих контрольної групи).

Призначення бемитилу додатково до базисної терапії хворим на ХОБ, поєднаним з ІХС з II та III типами МПР сприяло поліпшенню показників імунітету (табл. 1). Як видно з наведених у таблиці матеріалів, у пацієнтів, яким додатково призначався бемитил, відбувалося збільшення кількості Т- і В-лімфоцитів, підвищувався рівень СD16- клітин. Бемитил діяв нормалізуюче на основні імунорегуляторні субпопуляції Т-лімфоцитів, що виражалося в підвищенні абсолютної кількості Т-хелперів/індукторів, а також показника імунорегуляторного індексу СD4/CD8. Імунокоригуюча дія бемитилу виявлялася не тільки до моменту виписки хворих із стаціонару, але і в період розвитку метеонестабільності. Так, в основних групах метеочутливих хворих на ХОБ із сполученою ІХС, при погіршенні погоди мало місце вірогідне підвищення показників клітинного імунітету, тоді як у контрольних групах настання метеонестабільності супроводжувалося їх зниженням.

Таблиця 1

Вплив бемитилу на імунний статус у хворих з II типом МПР (x±m)

Аналізовані показники (%) Практично здорові Контрольна група (n=33) Основна група (n=31)

особи (n=26) Надходження Погіршення погоди Виписка Надход-ження Погіршення погоди Виписка

CD3, *109/л 1,6+0,07 1,0+0,07 0,7+0,035 1,2+0,06 0,9+0,05 1,2+0,07* 1,5+0,08*

CD4, *109/л 1,1+0,05 0,55+0,04 0,3+0,012 0,7+0,04 0,5+0,03 0,7+0,04* 1,0+0,06*

CD8, *109/л 0,5+0,02 0,45+0,02 0,4+0,02 0,5+0,02 0,4+0,02 0,5+0,03 0,5+0,03

CD4/ CD8 2,2+0,08 1,2+0,06 0,8+0,04 1,4+0,07 1,2+0,07 1,4+0,08* 2,0+0,12*

CD22, *109/л 0,4+0,02 0,31+0,01 0,25+0,013 0,3+0,02 0,29+0,02 0,36+0,02* 0,4+0,02

CD16, *109/л 0,2+0,01 0,1+0,01 0,05+0,0024 0,1+0,01 0,1+0,01 0,17+0,01* 0,25+0,02*

ЦІК загальні, г/л 1,9+0,08 4,6+0,24 4,7+0,24 2,7+0,14 4,7+0,28 3,8+0,25* 2,2+0,13*

ЦІК великі, г/л 1,3+0,07 1,1+0,07 0,9+0,05 0,9+0,04 1,2+0,06 1,2+0,07* 1,3+0,08*

ЦІК середні, г/л 0,4+0,02 2,1+0,12 2,3+0,12 1,1+0,06 2,2+0,12 1,6+0,14* 0,6+0,04*

ЦІК дрібні, г/л 0,2+0,01 1,4+0,09 1,5+0,08 0,7+0,04 1,3+0,08 1,0+0,06* 0,3+0,02*

Ig М, г/л 1,0+0,05 0,9+0,06 0,7+0,03 1,0+0,05 0,9+0,05 1,0+0,06* 1,1+0,06

Ig G, г/л 10,2+0,08 8,8+0,46 8,5+0,44 9,2+0,45 8,9+0,49 9,2+0,45 9,9+0,55

Ig А, г/л 1,4+0,08 0,9+0,07 0,8+0,04 1,0+0,05 1,0+0,06 1,2+0,07* 1,4+0,0*

Примітка: * - р<0,05; р розраховане між даними відповідних періодів дослідження відносно контрольної групи.

Позитивний вплив бемитилу відзначався і по відношенню показників гуморальної ланки імунітету. При цьому відбувалося більш виражене, ніж у хворих контрольних груп, зниження концентрацій загальних ЦІК, нормалізація їх фракційного складу за рахунок зменшення частки середньо- і дрібномолекулярних і зростання квоти великомолекулярних комплексів. Під дією бемитилу активувався антитілогенез, проявом чого було збільшення рівнів імуноглобулінів М, G і А в сироватці крові хворих на ХОБ із сполученою ІХС.

Бемитил позитивно впливав на стан ліпоперекисного гомеостазу. Даний ефект виявлявся в пригніченні активності процесів ПОЛ і підвищенні каталітичної активності внутрішньоклітинних ферментів системи АОЗ (табл. 2).

Таблиця 2

Вплив бемитилу на стан ліпоперекисного гомеостазу у хворих з II типом МПР (x±m)

Аналізовані Практично здорові Контрольна група (n=33) Основна група (n=31)

показники (%) особи (n=26) Надход-ження Погіршення погоди Виписка Надход-ження Погіршення погоди Виписка

ДК, мкмоль/л 4,6+0,25 9,3+0,53 10,2+0,49 5,8+0,32 9,2+0,45 7,4+0,35* 4,9+0,25*

МДА, мкмоль/л 1,7+0,15 3,5+0,18 4,0+0,21 2,5+0,14 3,4+0,16 3,0+0,15* 2,0+0,09*

КТ сироватки, мкат/ч*л 18,5+1,31 44,0+2,24 48,3+2,42 27,0+1,43 39,9+0,21 34,5+1,71* 20,6+1,02*

СОД сироватки, МЕ/мгHb 8,3+0,41 17,2+0,82 18,6+0,89 9,7+0,49 17,1+0,92 13,6+0,83* 8,5+0,42

КТ еритроцитів, мкат/ч*л 35,2+2,50 26,8+1,33 19,5+1,00 28,7+1,41 26,5+1,34 28,5+1,42* 34,0+1,71*

СОД еритроцитів, МЕ/мгHb 8,3+0,41 6,6+0,32 5,4+0,25 7,1+0,43 6,5+0,32 7,6+0,43* 8,1+0,43

Ф, у.о. 172,0+10,0 50,5+2,51 26,3+1,33 75,5+3,79 50,3+2,50 72,2+3,60* 138,0+7,02*

Примітка: * - р<0,05; р розраховане відносно даних контрольної групи.

Так, якщо в контрольній групі метеочутливих хворих із II типом МПР при погіршенні погоди мало місце збільшення в сироватці крові концентрацій ДК і МДА, то в основній групі під впливом бемитилу реєструвалося вірогідне зниження зазначених метаболітів ПОЛ. Кратність зниження ДК і МДА в основній групі склала 1,35 (у порівнянні з контрольною). Аналогічна динаміка змін ДК і МДА реєструвалася також у групі метеочутливих хворих на ХОБ із сполученою ІХС з важкими проявами МПР. Позитивний вплив бемитилу на динаміку змін ДК і МДА зберігався також у періоді ремісії.

Додаткове використання бемитилу в комплексній терапії хворих на ХОБ із сполученою ІХС супроводжувалося зменшенням каталітичної активності в крові СОД і КТ і збільшенням її в еритроцитах. Внаслідок цього, інтегральний показник Ф, що характеризує загальну антиоксидантну активність крові, підвищувався у хворих основної групи. Так, в основній групі метеочутливих хворих на ХОБ із сполученою ІХС, коефіцієнт Ф під час погіршення погоди склав 72,2±3,60 ум. од., а при виписці зі стаціонару - 138,0±7,02 ум. од. У хворих з групи співставлення зазначений показник був відповідно в 2,7 і 1,8 раз нижчим.

При лікуванні бемитилом у період метеонестабільності виявлені зміни (при обстеженні надсегментарного відділу вегетативної нервової системи) бальності Т-очок (MMPI) по окремих шкалах профілів особистості не були суттєвими. Даний факт, ймовірно, свідчив про стійкість сформованих особистих характеристик у обстежених. Бемитил позитивно впливав на функцію сегментарного відділу вегетативної нервової системи в умовах зміни класів погоди. При цьому найбільший ефект препарату виявлявся в періоді погіршення погоди і в 18,6% випадків попереджав погіршення функціонування сегментарного відділу вегетативної нервової системи.

Додаткове використання бемитилу в терапії хворих на ХОБ із сполученою ІХС сприяло більш швидкому поліпшенню стану мікрогемоциркуляції. Під впливом бемитилу наступало збільшення числа функціонуючих капілярів, зникали звивистість і нерівномірність калібру венул, явища сладж-синдрому, периваскулярного набряку, нормалізувався кровообіг у мікросудинах. Кратність зниження загального кон'юнктивального індексу в групах метеочутливих пацієнтів із II i III типами МПР була, відповідно, в 1,5 і в 1,7 разів нижчою за аналогічні показники у групах співставленння (р<00,5).

ВИСНОВКИ

1. У період погіршення погодної ситуації на 2 класи та більше у хворих на ХОБ із сполученою ІХС відмічаються різної вираженості метеопатичні реакції, які проявляються загостренням основного і супутнього захворювань. У частини випадків вони розвиваються тільки в період метеонестабільності і обмежуються суб'єктивними відчуттями, в інших - МПР більш виражені і реєструються фізичними методами напередодні виникнення метеонестабільністі та зберігаються ще впродовж 2-5 днів після встановлення початкового класу погоди. Різноманітна вираженість метеопатичних реакцій дозволяє поділити їх за ступенем важкості на 3 групи: I (мінімальна вираженість), II (средньоважкі прояви), III (важкі).

2. Серед хворих на ХОБ із поєднаною ІХС метеопатичні реакції виявляються в середньому у 87% випадків: I ступінь важкості діагностується у 31%, II - у 29% і III - у 27% обстежених; 13% хворих відносяться до групи метеорезистентних осіб. Частота виникнення і вираженість МПР виявляють позитивний кореляційний взаємозв'язок з активністю ендобронхіта, ступенем хронічної легеневої недостатності, важкістю основного і супутнього захворювань і, менш значно, з віком хворих і тривалістю ХОБ.

3. Виникнення МПР у хворих на ХОБ із сполученою ІХС супроводжується погіршенням показників гомеостаза і вираженість розвинутих порушень корелює із ступенем важкості МПР:

а) підвищується кількість хромосомних аберацій лімфоцитів;

б) посилюється відносно супресорний варіант імунодефіцитного стану;

в) зростає активність процесів ПОЛ і підвищується неефективність ферментативної системи АОЗ;

г) погіршуються показники мікрогемоциркуляції у судинному, внутрішньо- і позасудинному відділах;

д) посилюються дисрегуляторні процеси у сегментарному відділі ВНС.

При I ступені МПР порушення гомеостаза є мінімальними, при II - зміни більш виражені, однак, відмічаються тільки в період метеонестабільності, при III – виникають за 2-3 дні до погіршення погодних умов, є максимальними в період метеонестабільності і зберігаються ще впродовж 2-5 днів після встановлення початкового класа погоди.

4. Призначення бемитилу до комплексної терапії пациентів з раніш діагностованими середньоважкими проявами МПР попереджає розвиток останніх в 24% випадків і ще у 17% хворих діагностовані МПР протікають більш доброякісно, що виражається у стабілізації або зменшенні бронхообструктивного, кардіалгічного і астено-невротичного синдромів, вираженості ендобронхіта, змін гемограми, електрокардіограми.

5. Використання бемитилу у хворих на ХОБ із сполученою ІХС в середньому у 18% випадків попереджає погіршення показників клітинного і гуморального імунітета, у 19% - прооксидантної дії метеотропних чинників, в 11% - сприяє стабілізації хромосомного апарату лімфоцитів, в 19% - зменшує дисфункцію сегментарного відділу вегетативної нервової системи і в 20% - системи мікрогемоциркуляції. Сумарно подібні позитивні зміни під впливом лікування реєструються у середньому у 36% хворих.

6. Показанням для раціонального використання бемитилу з метою профілактики і корекції метеопатичних реакцій у хворих на ХОБ із сполученою ІХС є: похилий вік, тривалість захворювання більше 5 років, частота рецидивів ХОБ більше 2 разів на рік. Препарат призначається в дозі 250 мг 2 рази на добу під час їжі впродовж 10-15 днів в залежності від виразності метеопатичних реакцій.

Перелік робіт, опублікованих за темою дисертації

1.Ватанская И.Ю. Клиническая характеристика керосопатических реакций у больных хроническим обструктивным бронхитом // Укр.мед.альманах. - 1999. - Т.2, №1. - С.7-10.

2. Ватанська 1.Ю. Вегетативний гомеостаз і керосопатичні реакції у хворих на хронічний обструктивний бронхіт// Укр.мед.альманах. - 1999. - Т.2, №.2. - С.31-32.

3. Ватанська 1.Ю. Клініко-інструментальна характеристика порушень мікрогемоциркуляції у хворих на ХОБ під час керосопатичних реакцій //Acta medica leopoliensia. - 1999. - Vol.5, №2. - С. 19-21.

4. Ватанская И.Ю. Керосотропность, керосопатия: современное состояние вопроса (обзор литературы)// Укр.мед.альманах. - 1999. - Т.2, №3. - С.182-185.

5. Ватанська 1.Ю., Степаненко Т.1., Звєрєва О.А. 1мунний гомеостаз і керосопатичні реакції у хворих на ХОБ із сполученою 1ХС// Вісник Вінницького держ.мед. університету. - 1999. - №2-3. - С.318-319.

6. Казимирко Н.К., Гайдаш И.С., Флегонтова В.В., Ватанская И.Ю., Казимирко В.К., Шанько В.С. Коррекция иммунных нарушений бемитилом у керосочувствительных больных хроническим обструктивным бронхитом, сочетающимся с ишемической болезнью сердца // Медицинская реабилитация, курортология, физиотерапия. - 1999. - №4(20). - С.19-22.

7. Ватанская И.Ю. Клинико-инструментальная характеристика вегетативного гомеостаза у больных хроническим обструктивным бронхитом при различных классах погоды // Мат.II з'їзду фтизіатрів і пульмонологів України. - Київ, 1998. - С.111.

8. Долинская М.Г., Ватанская И.Ю. Активность местной системы антиоксидантной защиты легких у больных хроническим обструктивным бронхитом // Мат.II з'їзду фтизіатрів і пульмонологів України. - Київ, 1998. - С.113.

9. Разумный Р.В., Ватанская И.Ю. Нарушение микрогемоциркуляции в патогенезе хронического бронхита// Мат.II з'їзду фтизіатрів і пульмонологів України. - Київ, 1998. - С.119.

10. Ватанская И.Ю., Разумный Р.В. Вегетативная дисфункция как проявление гелиометеотропных реакций у больных хроническим обструктивным бронхитом // Мат.ХIV з'їзду терапевтів України. - Київ, 1998. - С.10.

Ватанська І.Ю. Клініко-патогенетична характеристика та медикаментозна корекція метеопатичних реакцій у хворих на хронічний обструктивний бронхіт, сполучений з ішемічною хворобою серця. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук по спеціальності 14.01.27 – пульмонологія. Кримський республіканський НДІ фізичних методів лікування і медичної кліматології ім.І.М.Сєченова. Ялта, 2000.

Дисертація присвячена питанням вивчення клінічних проявів, стану вегетативної нервової системи, цитогенетичних особливостей, показників імунітету, стану перекисного окислення ліпідів у метеочутливих хворих на ХОБ із сполученою ІХС. Обгрунтована необхідність застосування з лікувальною метою бемитилу – препарату з антигіпоксичною та імунокоригуючою діями.

Основні результати і висновки роботи можуть бути використані в лікувально-профілактичних та навчальних закладах.

Ключові слова: хронічний обструктивний бронхіт, ішемічна хвороба серця, метеопатичні реакції, бемитил.

Ватанская И.Ю. Клинико-патогенетическая характеристика и медикаментозная коррекция метеопатических реакций у больных хроническим обструктивным бронхитом, сочетанным с ишемической болезнью сердца. - Рукопись.

Диссертация на соискание учёной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.27 – пульмонология. Крымский республиканский НИИ физических методов лечения и медицинской климатологии им.И.М.Сеченова. Ялта, 2000.

Диссертация посвящена изучению клинических проявлений метеопатических реакций, исследованию влияния метеотропных факторов на состояние вегетативной нервной системы, оценке состояния хромосомного аппарата лимфоцитов, иммунного статуса, ПОЛ, системы АОЗ и микрогемоциркуляции у больных ХОБ с сочетанной ИБС; а также клинико-патогенетической эффективности бемитила при метеопатических реакциях у данного контингента пациентов.

В Украине заболеваемость хроническим бронхитом за последние годы возросла с 200,1 до 200,5 на 100 тыс. населения, а смертность – с 49,5 до 60,9 на 100 тыс. населения. В 40-50% случаев ХОБ сочетается с ИБС, что связано с увеличением продолжительности жизни больных с поражениями бронхо-легочного аппарата и отмечаемым "омоложением" сердечно-сосудистых заболеваний. Сочетанное течение ХОБ и ИБС сопровождается увеличением частоты развития осложнений, инвалидизации и смертности больных. Ввиду того, что более 70% больных ХОБ и ИБС являются метеочувствительными, климатопогодные условия играют важную роль в прогрессировании патологического процесса и, особенно, в его обострении.

Целью исследования являлось изучение клинических проявлений, основных патогенетических механизмов возникновения метеопатических реакций у больных хроническим обструктивным бронхитом с сочетанной ишемической болезнью сердца и разработка патогенетически обоснованного способа их предупреждения и медикаментозной коррекции.

Под наблюдением было 214 пациентов с ХОБ (в фазе обострения) с сочетанной ИБС в возрасте от 33 до 66 лет, в том числе 157 (73,4%) мужчин и 57 (26,6%) женщин, находящихся на лечении в пульмонологическом отделении Луганской областной клинической больницы. Особенности клинических проявлений, а также лабораторных, рентгенологических и эндоскопических изменений позволили диагностировать I стадию ХОБ у 30 человек (14,0%), II – у 140 (65,4%), III – у 44 (20,6%). У всех больных имело место сочетание ХОБ с ИБС и были диагностированы следующие формы ИБС: стабильная стенокардия напряжения - 81 пациент (37,9%) - II функциональный класс зарегистрирован у 59 (27,6%), III - у 22 (10,3%) больных, атеросклеротический кардиосклероз - 133 (62,1%), среди этих лиц хроническая сердечная недостаточность 1 стадии отмечена у 109 (50,9%), II-А - у 69 (32,2%). По степени выраженности метеопатических реакций (МПР) все больные были разделены на 4 группы, сопоставимые по возрасту, полу и клинической картине заболевания. У 28 пациентов (13,1%) МПР не выявлялись, что позволило отнести их к группе метеорезистентных лиц. 1 степень МПР была зарегистрирована у 66 человек (30,8%), II - у 64 (29,9%), III- у 56 (26,2%). Все пациенты получали общепринятое лечение, которое включало бронхорасширяющие препараты, мукорегуляторные средства, по показаниям – антибиотики. Лечение ИБС состояло в назначении нитратов пролонгированного действия и диуретиков (при хронической сердечной недостаточности II-А стадии). Контрольные группы составляли больные ХОБ с сочетанной ИБС со II и III типами МПР (соответственно, 33 и 29 человек), в лечении которых использовалась базисная терапия. 58 больных ХОБ с сочетанной ИБС со II и III типами МПР (основные группы исследования, соответственно, 31 и 27 человек), наряду с общепринятыми методами лечения этой патологии, дополнительно получали бемитил.

Определение медицинских типов погоды проводилось в соответствии с классификацией Е.Е.Федорова- Л.А.Чубукова (1956) на основании данных Луганского Гидрометеоцентра.

Впервые у больных ХОБ с сочетанной ИБС в период действия метеотропных факторов изучены цитогенетические показатели, иммунный статус, ПОЛ, ферментативная система АОЗ и микрогемоциркуляция. Дана комплексная клинико-патогенетическая характеристика метеопатических реакций, конкретизированы нарушения функционирования вегетативной нервной системы, вызванные метеотропными факторами, у больных ХОБ с сочетанной ИБС.

Установлено, что проявлениями метеопатических реакций у больных ХОБ с сочетанной ИБС являлись: аномалии хромосомного аппарата лимфоцитов, дисфункция сегментарного отдела вегетативной нервной системы, формирование относительно супрессорного варианта иммунодефицитного состояния, активация процессов ПОЛ и недостаточность ферментативной системы антиоксидантной защиты, нарушения микрогемоциркуляции. Выявленные изменения носили неспецифический характер, а их выраженность зависела от периода болезни и метеочувствительности исследованных.

Изучена клинико-патогенетическая эффективность бемитила при коррекции метеопатических реакций у больных ХОБ с сочетанной ИБС.

Разработаны клинико-патогенетические критерии диагностики, а также способ коррекции метеопатических реакций у больных ХОБ с сочетанной ИБС с использованием бемитила (по 250 мг два раза в день во время еды на протяжении 10-15 дней).

Разработаны показания для рационального использования бемитила с целью коррекции метеопатических реакций у больных ХОБ с сочетанной ИБС, которыми являются: пожилой возраст, длительность заболевания более 5 лет, частота рецидивов ХОБ более двух раз в год, длительность назначения препарата определяется степенью метеочувствительности больных.

Основные результаты и выводы диссертационной работы могут быть использованы в пульмонологических и терапевтических отделениях больниц, а также внедрены в учебный процесс высших