— до підвищеного захоплення заліза. Захворювання виникає в молодому віці (у середньому від 15 до ЗО років) і характеризується вираженим накопиченням заліза в паренхімі печінки, підшлунковій залозі, серці й розвитком печінковоклітинної, право- та лівошлункової серцевої недостатності, виснаження.
Діагностичними критеріями служать гіперферемія, підвищення індексу насичення трансферину (більше 45 %), різке збільшення рівня феритину в сироватці крові (Рисунок.3.5).
Рис.3.5 – Ділянки крові з підвищеною концентрацією феритину
У групу первинних гемохроматозів також відносять наступні захво-рювання:
аутосомно-рецесивний гемохроматоз HFE-1;
HFE-3, пов'язаний з мутацією у трансфериновому рецепторі 2-го тішу;
аутосомно-домінантний гемохроматоз HFE-4.
Ідентифікація гену HFE (асоційованого з розвитком гемохроматозу) стала важливим моментом у розумінні сутності захворювання. Ген HFE кодує структуру протеїну, що складається з 343 амінокислот. В осіб, що страж-дають гемохроматозом, виявлені мутації у цьому гені: C282Y (у позиції 282 цистеїн замінений тирозином) і H63D (гістидин — аспарагіном). 85-95 % осіб з типовим фенотипом природженого гемохроматозу вважаються гомози-готними за мутантним геном С282 Y, менша частина — змішаними гетерози-готами (C282Y/ H63D). Носіїв алеля C282Y у гомозиготному стані серед жителів Тернопільської області налічується не менше ніж 1 на 1000 чоловік.
Про роль HFE у метаболізмі заліза свідчить взаємодія HFE з рецептором трансферину (Tf R). Асоціація HFE з Tf R знижує спорідненість цього рецептора до трансферину, пов'язаного із залізом. При мутації С282В HFE взагалі не здатний зв'язуватися з TfR, а при мутації H63D афинність до TfR знижується меншою мірою. Тривимірна структура HFE була досліджена за допомогою рентгенівської кристалографії, що дало привід установити характер взаємодії між HFE і легким ланцюгом 2т, а також визначити локалізацію мутацій, характерних для гемохроматозу. Мутація С282 Y при-зводить до розриву дисульфідного зв'язку в домені, що має важливе значення у формуванні правильної просторової структури білка і його зв'язувань із 2т. Найбільша кількість білка HFE виробляється в глибоких криптах дванадцятипалої кишки. У нормі роль HFE у цих клітинах полягає в модуляції захоплення заліза, пов'язаного із трансферином. У здорової людини підви-щення рівня сироваткового заліза приводить до підвищення його захоплення глибокими клітинами крипт (процес опосередкований TfR і модулюється HFE). Мутація C282Y може порушити Tf-опосередковане захоплення заліза криптальними клітинами і, таким чином, формувати помилковий сигнал про наявність низького вмісту заліза в організмі. Через зниження вмісту внутрішньоклітинного заліза починає вироблятися підвищена кількість DMT-1, у результаті чого підсилюється захоплення заліза. Потенційна токсичність пояснюється його здатністю, як металу зі змінною валентністю, запускати вагомі вільнорадикальні реакції, що при-зводять до токсичного ушкодження органел і генетичних структур клітини, підвищеного синтезу колагену та розвитку пухлин. В 1/4 гетерозигот вияв-ляють невелике підвищення рівня заліза в сироватці крові, але не виявляють надлишкового накопичення заліза або ушкодження тканин. Однак це може відбутися якщо гетерозиготи страждають і іншими захворюваннями, що супроводжуються порушеннями обміну заліза.
Вторинний гемохроматоз частіше розвивається на тлі захворювань крові, пізньої шкірної порфірії, частих гемотрансфузій, прийому препаратів, що містять у своєму складі залізо.
Найбільш доступним способом виділення надлишку заліза з організму є кровопускання. З оранізму видаляється 300-500 мл крові. Сироватку крові отримають шляхом видалення клітин крові. Потім роводять хроматографічний аналіз сироватки крові (Рисунок 3.6)
Рис.3.6 – Хроматографічний профіль сироватки крові. Підвищення рівня вільного заліза в крорві
Клінічний випадок 3. Батьки 5-річної дитини М. звернулися в ХСМГЦ зі скаргами на періодичні болі в епігастрії у дитини, іноді — блювання, патологічні домішки в калі, періодичну стомлюваність і головний біль.
З анамнезу відомо, що у віці 1,5 років після перенесеної ГРВІ та прийому антибіотиків з'явилися скарги на слабість, біль у животі, блювання, після чого дитина багато спала.
При проведенні додаткових методів обстеження виявлене по-мірне підвищення рівня лужної фосфатази й трансаміназ крові, а також епізоди підвищення кетонів і індикану в сечі. При проведенні абдомінальної ехографії виявлені дифузні зміни паренхіми печінки, ознаки холангіту, панкреатопатії, дисметаболічної нефропатії (Рисунок 3.7).
Рис. 3.7 – Дифузні зміни паренхіми печінки при порфіри
У фенотипі виявлені помірковано виражені ознаки сполучно-тканинної дисплазії.
Пробанду проведене обстеження на наявність порфірії, виявлене підвищення рівня амінолевуленової кислоти. Протягом 6 місяців її рівні складали 32, 35, 33,5 мкмоль/ігкреатиніну (норма 3,9-19,0мкмоль/1гкреатиніну) при нормальних рівнях уро- і копропорфіринів у сечі.
На підставі виявлених змін пробанду встановлений діагноз: природжене порушення біосинтезу гему – печінкова порфірія.
Маніфестація системного метаболічного захворювання в ряді випадків може проявитися запорами та псевдонепрохідністю кишечника, хоча в більшості випадків вони є наслідком недотримання дієти та порушень перистальтики кишечника, які у свою чергу асоціюються з порушенням функціонування нейронів. Наявність запорів відзначена при порфіріях, особливо під час кризи хвороби. Синдром гіпер-Ig з лихоманкою (ГІДС) може також проявлятися запорами, на відміну від спадкової серед-земноморської лихоманки, при якій спостерігається діарея.
Запори також можуть бути при тріаді Фанконі та при дисфункції нир-кових канальців, а також при недостатності малоніл-СоА- декарбоксилази, при порушеннях обміну жирних кислот. Стійкі неминаючі запори характерні також для хвороби Гіршпрунга.
Синдром де Тоні-Дебре-Фанконі (проксимальна тубулопатія) характе-ризується розвитком проксимальної тубулопатії, вітамін D- резистентного рахіту, гіпотрофії вже на 1-му році життя хворої дитини. Стійка анорексія й, як наслідок її, псевдонепрохідність кишечника, що проявляється запорами, які зміняються діареєю. Іноді маніфестація захворювання відбувається дуже рано — на 1-му місяці життя, супроводжуючись приступами дегідратації, поліурії, метаболічного ацидозу, і приводить до летальних наслідків на висоті кетоацидотичної коми. Пізніше може приєднатися мульти-органна патологія у вигляді печінкової недостатності, цукрового діабету, міо-клоній, зовнішньої офтальмоплегії, глухоти й сліпоти. Відповідно до гіпотези де Тоні, в основі патогенезу захворювання лежить ферментативний
