ЛУГАНСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

КАПЧАК

Валентина Олександрівна

УДК: 616.33/.002 – 036.13.085

Ефективність комплексної терапії хворих на хронічний гастродуоденіт

14.01.02 – внутрішні хвороби

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

Луганськ – 2001

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Тернопільській державній медичній академії ім. І.Я. Горбачевського МОЗ України.

Науковий керівник:

доктор медичних наук, професор

ВАСИЛЮК Василь Миколайович,

Тернопільська державна медична академія ім. І.Я. Гор-ба-чев-ського МОЗ України, професор кафедри госпітальної терапії №1

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, доцент

ГУБЕРГРІЦ Наталія Борисівна,

Донецький державний медичний уні-вер-ситет, про-фе-сор ка-фед-ри внут-ріш-ніх хвороб № 1

доктор медичних наук

ФАДЄЄНКО Галина Дмитрівна,

Інститут терапії АМН України (Харків), завідуююча відділен-ням гастроентерології

Провідна установа:

Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України (Київ), кафедра гастроен-терології та дієтотерапії

Захист дисертації відбудеться “25” травня 2001 року о 8 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради К 29.600.01 при Лу-ган-ському державному медичному університеті МОЗ України (91045, м. Луганськ, кв. 50-річчя Оборони Луганська, 1; тел. 54-85-57)

З дисертацією можна познайомитися в бібліотеці Луганського державного медичного університету (91045, м. Луганськ, кв. 50-річ-чя Оборони Луганська, 1; тел. 54-85-57)

Автореферат розісланий “23”квiтня року.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради

доктор медичних наук, професор Коломієць В.І.

Загальна характеристика роботи

За останні роки відмічається зростання пи-то-мої ваги хворих на хронічний гастродуоденіт (ХГД), на який страж-дають, здебільшого, особи най-більш працездатного - молодого і середнього - віку (Богачев Р.С., 1996; Во-ло-шин О.І., Никула Т.Я., 1997; Бабак О.Я., 1999). Хронічний перебіг та певна три-валість захворювання в 17,4-22,8% випадків приводять в подальшому до формування виразки цибулини дванадцятипалої кишки (ДПК) (Ко-ма-ров Ф.І., Гребеньов А.Л., 1995). При виразковій хворобі та ХГД в слизовій оболонці шлунка і ДПК з явищами місцевого запалення постійно знаходяться мікроорга-ніз-ми, тоді як із неуражених ділянок вони не висіваються (Завадяк М.І., 1993). На думку багатьох вчених певну роль в патогенезі ХГД відіграє Helicobacter pylori (Н.рylori) (Островський І.М., 1998; Пере-дерій В.Г., 1999; Аруїн Л.І., 2000).

Актуальність теми. Постійної уваги заслуговують питання розробки ефективних пато-ге-нетично обгрунтованих ме-то--дів лікування та медичної реабі-лі-тації хворих на ХГД, в тому числі асоційований з Н.рylori (Нікула Т.Я., 1997; Ба-бак О.Я., 1999; Передерій В.Г., 1999; Хар-ченко Н.В., 1997, 2000; Фа-дє-єн-ко Г.Д., 1998, 2000). В оптимальному ва-ріанті терапія таких хворих повинна бути спрямованою не лише на ерадикацію Н.рylori, але ж і впливати на інші патогенетичні механізми хронізації патологічного процесу, тобто стимулювати захисні сили організму і нормалізувати імунологічний та метаболічний статус пацієнтів (Аруїн Л.І., 2000; Архій Е.Й., 2000; Прийма О.Б., 1997; Харченко Н.В., 1998, 2000). Основним при цьому є застосування антисекреторних засобів, блокаторів Н2-рецеп-торів гістаміну, а також антигелікобактерна терапія (Бабак О.Я., 1999; Фадєєнко Г.Д., 1998; Хар-ченко Н.В., 1997). Відомо, що ефективність існуючих схем лікування даного контингенту хворих складає в середньому 65-87%, що в більшості випадків залежить від чутливості Н.рylori до антибактеріальних препаратів. Тому, перспективним залишається удосконалення лікування цих хворих.

При роз-робці пато-ге-нетично обг-рун---то-ва-но-го під-ходу до ліку-ван-ня хворих на ХГД нашу увагу привернула мож--ли-вість використання в комплексній терапії даного захворювання комбінації нового імунокоригуючого препарату циклоферону та протизапального засобу етонію.

Циклоферон - сучасний вітчизняний фармакологічний засіб, який відноситься до групи низькомолекулярних синтетичних індукторів інтер-фе-рону (Єршов Ф.І., Романцов М.Г., 1997). Препарат в організмі індукує утворення раннього аль-фа-тину інтер-фе-рону, йому властиві м’який пролонгований імунокоригуючий ефект, він широко використовується при вірусних та бактеріальних захворюваннях, для запобігання рецидивів інфекцій, з метою корекції імунної системи. Етоній – це вітчизняний оригінальний препарат із групи біс-чет-вер-тин-них-амонієвих сполук, який має імунокоригуючий, бакте-ріостатичний і бактеріоцидний ефекти, в тому числі у відношенні до Н.рylori (Василюк В.М. та співавт., 1991; Пісько Г.Т., 1998; Христич Т.М., 1991). Ра-ніше етоній вже застосову-вав-ся з позитивним ефектом при лікуванні хворих на пептичні виразки шлунка і ДПК, хронічний панк-реа-тит, хронічний гепатит (Василюк В.М., 1991; Коломоєць М.Ю., 1991; Ме--щи--щін І.С., 1991; Пі-сько Г.Т., 1998; Христич Т.М., 1991).

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисер-та-цій-на робота є фрагментом планової НДР Тернопільської дер-жавної медичної академії ім. І.Я. Гор-ба-чевського “Протимікробна терапія ви-разкової хвороби та хронічного гастродуоденіту” (№ держре-єстрації 0194U038043).

Мета роботи: підвищення ефективності лікування хво-рих на хронічний гастродуоденіт шляхом включення до комплексу терапії комбінації цик-лоферону та етонію.

Задачі дослідження:

1.  

2.  

3.

4.  

5.  

Об’єкт дослідження - хворі на хронічний гастродуоденіт.

Предмет дослідження - клініко-патогенетичні особли-вості ХГД, асоційованого з Н.pylori, та вплив ком--бінації циклофе-ро-ну і ето-нію на стан слизової оболонки шлунка і ДПК, показники місцевого і системного імунітету при ХГД; критерії прогно-зу-вання ефектив-нос-ті лікування.

Методи дослідження - клінічні, лабораторні (аналіз крові клінічний та сечі, протеїнограма, пе-чін-ко-ві проби), фіброгастродуоденоскопія (ФГДС) з біопсією слизової обо-лонки, рентгенологічний метод, шлункове зондування, електрогастрографічний та морфологічні методи (гістохімічне, гістологічне, морфометричне, імуноморфологічні дослідження), виявлення H.pylori, імунологічні тести першого та другого рівня, показники ауто-сен-сибілізації, рівень циркулюючих імунних комплексів та їх молекулярний склад, фагоцитарна активність моноцитів).

Наукова новизна одержаних результатів. Уточнена роль порушень клітинного імунітету, розвитку ау-то-імун-них та імуноком-п-лек-с-них реак-цій, а також дисбалансу по-казників місцевого імунітету в пато-генезі ХГД. Проаналізовано ефективність комбінації циклоферону та етонію в комплексній терапії хворих на ХГД. Патогенетично обгрунтована доцільність використання запропонованого засобу лікування хворих на ХГД, асо--цій-о-ваний з H.pylori. Встановлено, що включення комбінації циклоферону та етонію до комплексу лікування хворих на ХГД, асоційований з Н.рylori, стимулює регенераторні процеси в слизовій оболонці ДПК, суттєво покращує показники системного та місцевого імунітету.

Практичне значення одержаних результатів. Виділено низ-ку клі-нічних особливостей ХГД, які можуть використовуватися для його ранньої діагнос-тики. Розроблено па-тогене-тич--ний засіб лікування хворих на ХГД з включен-ням комбінації цик-ло-ферону та етонію. Запропоно-ва-но низку лабораторних показників для визначення ефектив-ності лікуван-ня та прог-но-зу-ван-ня перебігу ХГД.

Основні результати про-ве-дених дос-ліджень впроваджено до лікувальної прак--тики терапевтичних відділень Тернопільської, Рівненської, Закарпатської, Івано-Фран--ків-ської, Волинської, Хмель--ницької областей, використано в педагогічному процесі в Тернопільській дер---жавній ме-дичній академії, Уж-городському державному університеті, Донецькому і Луганському державному медичних університетах, Українській медичній стоматологічній академії та Рів-нен--ському базовому медичному ко-леджі.

Особистий внесок здобувача. Автором особисто спостережено та обсте-жено в динаміці лікування 125 хворих на ХГД. Дисертант безпосередньо брала участь у про-ве-ден-ні морфологічних та морфометричних досліджень, низки іму-но---ло-гічних тестів. Пошукувачкою розроблено спосіб лікування хворих на ХГД з використанням комбінації циклоферону та етонію, вивчено її вплив на клініко-імуно-ло-гічні та морфомет-ричні показники, проведено аналіз отриманих клінічних і лабо-ратор-них даних та виконано статистичну обробку результатів.

Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертації докладені і обговорені на щорічних науково-прак-тичних конференціях Тернопільської державної медичної академії ім. І.Я. Горбачевського (Тернопіль, 1996-2000), VII конгресі СФУЛТ (Ужгород, 1998), міських і обласних конференціях в м. Уж-го-роді, на засіданнях терапевтичних наукових товариств Тернопільської і Закарпатської облас-тей (1998-2000). Апробація дисертації була проведена на спільному засіданні кафедр гос-пі-таль-ної терапії №1 і №2, факультетської терапії, фармакології, пропедевтики внутрішніх хвороб, анатомії людини, Центральної науково-дослідної лабораторії, наукової комісії Тернопіль-ської дер-жав-ної медичної академії ім. І.Я. Горбачевсь-кого та рекомендована до захисту.

Публікації. Результати дисертації опубліковані в 6 стат-тях в фахових виданнях, затверджених ВАК України (в тому числі 5 - одноосібних) і 2 тезах доповідей на науково-прак-тич-них конференціях і симпозіумах.

Структура дисертації. Матеріали дисертації викладено на 153 сторін-ках машинописного тексту. Дисертація складається із вступу, огляду літера-ту--ри, чотирьох розділів власних досліджень, аналізу і узагальнення резуль-та-тів дослідження, висновків, практичних рекомендацій і списку використаних літературних джерел. Робота ілюстрована 22 таблицями, 21 рисунком (з них 18 мікрофотографій). Використано 295 літературних джерел, в тому числі 215 - з країн СНД та 80 - ін-ших країн.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. Під наглядом знаходились 125 хворих на ХГД, асоційований з Н.віком від 17 до 60 років, в тому числі 84 (67,2%) чоловіків та 41 (32,8%) - жінка. Виразковоподібний варіант перебігу ХГД мали 94 особи (75,2%), гастритоподібний - 12 (9,6%) змі-ша-ний - 10 (8,0%) та латентний 9 (7,2%) обстежених хворих. Контрольну групу склали 25 практично здорових осіб віком від 18 до 50 років. Для вивчення ефективності комбінації циклоферону та етонію в комплексі терапії ХГД обстежені хворі бу-ли роз-по-ді-лені на дві гру--пи, рандомізовані за віком і клінічною картиною захворю-вання,-- основну (68 хворих) та групу співставлення (57 пацієнтів).

При проведенні протигелікобактерної терапії дотриму-вались основних вимог до неї, які були рекомендовані європейською групою гастроентерологів в 1998 році. При цьому виходили з того, що терапія вважається ефективною, якщо елімінація Н.pylori відмічається у 90% і більше хворих; при цьому термін лікування не повинен перевищувати 7 днів. Запропонована терапія може мати виражені побічні дії, але не більше ніж в 5% випадків; лікування повинно добре переноситись хворими і мати помірну вартість для пацієнта. Критеріями успішності проведеного лікування були терміни зменшення та зникнення больового, диспептичного і вегето-су-динного синдромів, ознак активного дуоденіту з урахуванням ендоскопічного контролю та частота ерадикації Н.рylori через 4 тижні після закінчення терапії, а також дані мор-фологічних методів вивчення біоптатів СО ДПК (гістологічного, гістохімічного, морфометричного та імуноморфологічного).

Хворі групи співставлення отримували традиційну схему лікування ХГД: омепразол (20 мг двічі на добу усередину протягом 7 днів), де-нол (по 120 мг чотири рази на день усередину протягом 7 днів), метронідазол (по 500 мг 2-3 рази на добу усередину протягом тижня) та амоксицилін (по 1000 мг двічі на добу усередину на протязі тижня). Пацієнтам основної групи поряд з цим призначались циклоферон по 2 мл внутрішньо-м’я-зово один раз на день протягом 10 діб та етоній по 100 мг тричі на день усередину через 30 хвилин після прийому їжі протягом 7 днів.

Поряд з загальноклінічними методами обстеження, всім хво-рим проводили вивчення секреторно-кислото-пеп-си-но-ут-во--рю-ючої функ-ції шлунка. Фракційне дослідження шлункової секреції проводили тонким зондом. Як сти-му-лятор секреції використовували дигідрохлорид гістаміну в субмаксимальній дозі. Перетравлюючу активність шлункового вмісту вивчали за В.М. Туго-лу-ко-вим. Рентгенологіч-не обстеження про-во-дилось при застосуванні міорелаксантів в умовах гіпотонії, що давало змогу виявити функціональні порушення у формі гіпермоторики, спазму, антиперистальтики, деформації цибулини ДПК, атонії. Крім того, 12 хворим було проведено рентгенологічне обстеження поліпозиційним методом з використанням “коктейлю” - суміш суль-фату барію з мінеральною во-дою без застосування міорелаксантів. Моторну функцію шлунка вив-чали за допомогою електрогастрографії (Со-ба-кін М.А., 1978). Ендоскопію проводили за допомогою фіброгастродуоденоскопу фірми “Olympus” з прицільною біопсією сли-зової оболонки шлунка (СОШ) та ДПК. Біоп-тати для морфологічних досліджень брали під час ендоскопії з ділянок ви-ра-женої запальної реакції. Біопсію виконували при надходженні до стаціонару з діагностичною метою, вдруге - через 28–30 днів від початку фармакотерапії та контрольну ендоскопію - через 5–6 місяців після закінчення курсу лікування. Рентгенологічні результати та результати ендоскопічного і морфологічного досліджень співставляли, при цьому потовщення і деформацію складок СОШ і ДПК розцінювали як запалення (за рахунок набряку і набухання СО), а витончені і згладжені складки СО – як явища атрофії. Для проведення експрес-діагнос-тики інфікування Н.рylori застосовували модифікований СLО-тест (фірма Дельта, Австрія) та мікроскопію мазка-відбитка СОШ та ДПК за ме-то-дом Гімзе. Визначали уреазну активність за допомогою середовища Закса. Для оцінки терміну зникнення запального, набрякового та ерозивного процесу застосовувалася ФГДС з біопсією слизової оболонки з послідуючим вивченням мор--фологічних змін СОШ та ДПК. При морфометрії біоптатів ДПК визначали товщину СО, висоту ентероцитів, діаметр їхніх ядер, ядерно-цитоплазматичні від-ношення. Морфометрію судин проводили за методом С.В. Шорма-кова. З місцевих показників імунітету досліджували плазматичні клітини-про-ду-цен-ти Ig A, Ig M та Ig G з обробленням моноспецифічними антисироватками методом Кунса.

З імунологічних тестів щодо вивчення системного імунітету визна-чали вміст Т-, В-лімфоци-тів, Т_хел-пе-рів/ін-дук--то-рів, Т-супресо-рів/кі-ле-рів в цитотоксич-ному тесті з застосуванням монокло--нальних антитіл класів CD3+, CD22+, CD4+, CD8+ фірми Ortho DyagSystems Inc. (США). Функціональну активність Т_лім-фо--ци--тів вивчали за допо--мо-гою реакції бластної трансформації лімфоцитів (РБТЛ) — спонтанної та з фітогемаглю-тиніном (ФГА) мікрометодом. Сенсибі-ліза-цію іму-ноцитів периферичної кро--ві вив-ча-ли в реакції гальмування міграції лейкоцитів (РГМЛ) з її постановкою капі-ляр-ним методом. При постановці РГМЛ застосовували комп---лексні ауто-ан-тиге-ни з тимусу (ТА), СО шлунка (АСШ) та ДПК (АСДПК), а також ліо-фі--лі-зо----ваний стан--дарт-ний пе---чінковий ліпопротеїд людини (ЛПЛ). Рівень циркулюючих імунних комплексів (ЦІК) в сироватці крові визна-чали засо-бом преципітації у 2,0%, 3,5% та 6% розчинах поліетилен-глі-коля з молеку-ляр-ною ма-сою 6000 дальтон за Digeon et al. в модифікації з ви-ді-ленням фракцій ве-ли-ко- (>19S), середньо- (11S-19S) та дрібномо-леку-ляр-них (<11S) комплек-сів (Фро-лов В.М. та співавт., 1989). Оцінку фагоцитарної активності мо-ноцитів (ФАМ) проводили з ви-користан-ням чашечкового засобу модифі-кова-ним методом (Фро-лов В.М. та спів-авт., 1990). Математична об-роб-ка от-ри-ма-них цифрових даних проводилась на ком-п’ю-тері Celeron 

Результати роботи та їх обговорення. Клінічний перебіг ХГД у хворих з виразковоподібним варіантом характеризувався перевагою диспептичного, больового та вегето_су-динного синдромів. Біль в епігастрії, а також пізній, “нічний” та “го-лод-ний” біль був пов’я-за-ний з прийняттям їжі. Хворі скаржились на печію, від-рижку, схильність до зак-репів, а також головний біль, який виникав через 2-3 години після їжі, дратівливість, розлади сну, запаморочен-ня, приступи, що нагадували демпінг-синд-ром. При гастритоподібному варіанті перебігу ХГД домінував диспеп-тичний синдром; “голодний” і “ніч-ний” біль в епігастрії був мало виражений. Змішаний та латентний варіанти не виділялися перевагою вищезгаданих синдромів. Вираженість і характер больо-вого та дис-пеп-тич-ного синдромів багато в чому залежили від дискинезії ДПК, яка, як правило, супроводжує ХГД.

Вегето_судинний синдром в обстежених хворих, зумовлений розладами ен--докринної функції ДПК, залежно від статі і віку пацієнтів проявлявся по різному, був більше або менше вираженим. При цьому певне значення мало формування патологічного відношення хворого до своєї хвороби. Так, у хворих молодого віку (частіше у жінок), часто спостерігався симп-томокомплекс дуоденальної гормональної недостатності, який проявлявся діенцефальним, меньєроподібним або глікемічним синдромами, демпінг-синдромом, слабкістю, головним болем, запамороченням, приступами серцебиття, втратою маси тіла, астенією.

У більшості хворих з виразковоподібним варіантом ХГД підвищення шлункової секреції і кислотоутворення було відмічено в обидві фази секреції в середньому в 2,5 рази (p<0,01). Зростання цих показників у обстежених хворих з гастритоподібним варіантом перебігу зайво-рю--вання було зафіксовано тільки у другу фазу секреції і скла-дало 2,2 рази (p<0,01). Показники секреції у хворих із змі-шаним перебігом ХГД були різними, однак їх середньоарифметичні величини достовірно відрізнялись від таких у здорових.

Аналіз кислото- і пепсиноутворюючої функції шлунка показав, що у хворих на ХГД кислотний фактор має істотне значення як фактор “агресії”. При цьому у осіб з виразковопо-діб-ним варіантом захворювання показники максимальної кон-центрації пепсину натще і в годинній напрузі базального періоду, у середньому перевищували ана-ло-гічні величини у здорових вдвічі (p<0,01). При ХГД, асоційованому з Н.pylori, в 93,6% випадків при фіброгастродуоденоскопії діагностується поєднане ушкодження СО Ш та СО ДПК; значно рідше (6,4%) - ізольований гастрит або бульбіт. Підтверджено, що персистенція Н.рylori супроводжується суттєвими порушеннями регуляції секреції хлористоводневої кислоти, розладами моторики шлунка та ДПК і підтримує запальний процес з одночасним посиленням моторної функції шлунка і закиду кислого шлун--кового вмісту у ДПК.

При проведенні морфологічних досліджень встановлено, що у хворих на ХГД зміна рН в просвіті ДПК, яка має місце внаслідок гіперсекреції хлористоводневої кислоти, супроводжується появою в ній островків шлункової метаплазії СО. Рентгенологічне обстеження дозволило виявити у таких хворих грубий рельєф СОШ, надлишок слизу, безладну, нерівномірну перистальтику, періодичні спаз-ми, наявність бульбостазу та дуоденостазу.

Особливо це було характерним у хворих з виразковоподібним варіантом перебігу ХГД і підтверджувало наявну при цьому дискинезію і гіпермотильність ДПК. Гіперсекреція натще була виявлена у 98 (78,4%) хворих на ХГД, при цьому при виразковоподібному варіанті – у 77 (61,6%). При істинних дуоденітах в умовах гіпотонії зміни рельєфу СОШ і ДПК не зникали, а виявлялись більш чітко.

За результатами ендоскопічного дослідження СО ДПК у хворих на ХГД виявлено, що її патологічні зміни мали місце у 106 (84,8%) пацієнтів. Так, у 61 (48,8%) хворого виявлялись явища поверхневого вираженого та різко вираженого дуоденіту. Атрофічний дуоденіт був діагностований у 20 (16,0%) з числа обстежених. У осіб з виразковоподібним варіантом перебігу захво-рю-вання нормальна СО була у 28 (23,8%), явища дуоденіту (по-верхневий виразний і різко виразний) – у 47 (50,0%), атрофічний дуоденіт був виявлений у 14 (14,9%) і ерозивний – у 5 (5,3%) хворих.

При морфологічному дослідженні біоптатів СОШ та ДПК у хворих з виразковоподібним варіантом перебігу ХГД нормальну структуру слизової шлунка встановлено у 29 з 94-х (30,9%), гастрит без атрофії – у 37 (39,4%), атрофічний гастрит – у 28 (29,7%) хворих. Нормальна структура СО ДПК конс-татована у 28 (25,8%) пацієнтів, дуоденіт без атрофії – у 26 (27,7%), атрофічний дуоденіт – у 40 (42,6%). Найменші морфологічні зміни шлунка та ДПК виявлені у хворих на ХГД з латентним перебігом захворювання. СОШ була зміненою у 77 (61,6%) хворих, а СО ДПК – у 86 (68,8%), що вказує на тісний взаємозв’язок функціонування шлунка та ДПК і свідчить про єдність патогенетичних механізмів в шлунково-кишковому тракті при даній патології.

Отже, результати морфологічного та морфометричного дослідження показали, що у хворих на ХГД з виразковоподібним варіантом перебігу, в період загострення виявляються виражені атрофічні, альтеративні, склеротичні та інфільтратив-ні процеси у СО ДПК, а також істотні судинні розлади, які проявляються зменшенням щільності ка-пілярів і зниженням кровопостачання у стінці ДПК. Внас-лідок цього в умовах зміненого кровопостачання можуть розладнуватись неврогенні та гуморальні фактори впливу і як результат цього можуть порушитись регуляційні функції ДПК.

Індивідуальний аналіз показав, що тривалість ХГД понад 5 років приводила до порушень структурного гомеостазу ДПК, який за допомогою морфометрії у обстежених хворих ви-явився на органному, тканинному, клітинному рівнях структурної організації і свідчив про порушення трофіки, зниження резервів адаптації та зниження його репаративної активності.

При проведенні імуноморфологічних досліджень встановлені нестабільність та значне напруження локальних імунних реакцій в ДПК у хворих на ХГД. При цьому, кількість плазмоцитів, які синтезують Іg А, зменшувалась на 13,7%, імуноцитів-продуцентів Іg М – зростала в 2,3 рази, а кількість плазматичних клітин, що продукують Іg G, збільшувалась в 3,5 рази. Це свідчило про нерівномірне та диспропорційне зростання кількості клітин, що продукують Іg М та Іg G, а також суттєві порушення співвідношень між кількістю плазмоцитів, які синтезують основні класи імуноглобулінів.

Поряд з цим встановлено, що при виражених і особливо деструктивних формах дуоденіту виникає не лише напруження і нестабільність локальних імунних реакцій, але й з’явля-ють-ся ознаки зриву і поломок локального імунного гомеостазу в СО ДПК. Це підтверджується зменшенням концентрації секреторного Іg А, якому належить головна роль у захисті сли-зових оболонок, в середньому на 16,2 %. Індивідуальний ана-ліз показав, що ступінь вираженості локальних імунних реакцій корелює з глибиною та розповсюдженістю дистрофічних некробіотичних та інфільтративних процесів, а також гемодинамічних розладів в СО ДПК. Зсуви з боку показників місцевого імунітету, які виникають у хворих на ХГД, сприяють хронізації процесу і появі рецидивів.

У більшості обстежених хворих відмічались помірно вира-жені порушення імуно-ло-гіч-ного ста-тусу, які харак---те-ри-зу-вались Т-лімфо-пе-нією (зниження рівня СD_в середньому в 1,6 рази при нормі 72,3±2,1%; P<0,05), дис-ба-лан-сом субпопу-ля-ційного складу Т-лімфоцитів в бік більш значного зменшення кількості Т-хел-перів/ін-дук-торів (при нормі 48,2±1,8% в середньому в 1,4 рази; P<0,05), внас-лі-док чого імунорегуляторний індекс, який відтворює співвідношення хелперів і супресорів, мав тенденцію до зменшення (P<0,05). Це вказувало на формування вторинної імунологічної недостатності переважно за відносним суп-ре-сор-ним ва-рі-ан-том. Поряд з цим мав місце високий ступінь сенсибілізації до тканинних аутоантигенів, що свідчило про суттєву роль аутоімунних реакцій в патогенезі ХГД. Відмічено також помірне підвищення рівня ЦІК у периферичній крові. Так, при нормі 1,880,23 г/л за-галь--ний рі-вень ЦІК у хворих на ХГД був підвищений в середньому в 1,5 рази (P<0,05), що вказувало на наявність актив-но-го процесу антитілогенезу та на-яв-ність синдрому іму-н--от-ок-си----козу. Мало місце також значне пригнічення ФАМ, на що вказували низькі значення індекса перетравлення та фагоцитарного індекса.

При математичній обробці результатів виявлено помір-ний пря-мий кореляцій-ний зв’язок між індексом перетравлення та міграційним індексом РГМЛ з АСДПК, при цьому індекс лінійної кореляції (r) дорівнював +0,562, що свід-чило про певний ступінь сенсибілізації до аутотканин у обс-те-же-них хворих на фоні зниженої функції моноцитів. Отже, при ХГД, асоційованому з Н.рylori, внаслідок наявності локальних патологічних імунних реакцій та відхилень з боку системного імунітету не забезпечується необхідний захист СО ушкодженого органу, що треба враховувати при розробці патогенетично обгрунтованого методу лікування.

В основній групі хворих під впливом проведеної терапії з включенням комбінації циклоферону та етонію суб’єктивні (больо-вий, диспептичний, вегето_судинний) та об’єктивні (болючість та резистент-ність м’язів передньої черевної стінки при пальпації та перкусії) прояви ХГД зникали на 1,90,1 день (р0,01), ознаки дуоденіту (ерозії, вогнища гіперемії, на-бряк, бульбіт) під ендоскопічним контролем - на 14,00,1 день (р0,01), що також підтверджувалось і даними гістологічного дослідження біоптатів СО ДПК. Частота ерадикації Н.рylori з СО пілороантрального відділу шлунка через 4 тижні після закінчення курсу лікування склала 93,1%.

Поряд з цим в групі співставлення ви-щевказані суб’єк-тивні та об’єк-тив-ні прояви захворювання зменшувались на 3,20,2 дня (р<0,01), ознаки активного дуоденіту під ендо-ско-пічним контролем - на 14,60,1 дня (р<0,05), ерадикація Нр із СО пілороантрального відділу шлунка та ДПК настала лише у 89,7хворих.

Включення комбінації циклоферону та етонію до комп-лекс-ної протигелікобактерної терапії призводило до більш швид-кого зникнення або значного зменшення вираженості диспеп-тич-ного, больового і вегето_судинного синдромів у цих хворих (р0,05). Так, диспептичний та больовий синдром у хворих на ХГД основної групи значно зменшувався або зникав вже на другий день. Найдовше утримувався вегето-судинний синдром. Ознаки активного дуоденіту під ендоскопічним контролем також швидше зникали саме у хворих основної групи. Частота ерадикації Н.рylori через 4 тижні після закінчення курсу лікування була вищою у хворих основної групи (відповідно 93,1%), ніж в групі співставлення (89,7%).

В основній групі хворих ступінь атрофії СО був значно менший, ніж в гру-пі співставлення. Так, товщина слизової оболонки ДПК у хворих основної групи на кінець лікування дорівнювала 503,8±7,5 мкм (при нормі 540,6±6,6 мкм; P>0,1), товщина м’язової оболонки - 522,10±7,5 мкм (при нормі 573,4±6,3 мкм, P>0,05), а капілярно-епітеліоцитарне відношення складало 0,0255±0,0009 (при нормі 0,0288±0,0006; P>0,05). Крім того, у цих хворих вже на кінець лікування відбувалась нормалізація ядерно-цитоплазматичних відношень, що свідчило про стабілізацію клітинно-структурного гомеостазу.

Під впливом запропонованого лікування майже у всіх хворих основної групи виявлена значна позитивна динаміка плазматичних клітин-продуцентів Іg А, Іg М, Іg G, а також секреторного Іg А в СО ДПК. Так, кількість плазматичних клітин, що синтезують Іg А, у даних хворих збільшилась в середньому на 7,9%. Число плазматичних клітин-продуцентів Іg М і Іg G зменшилось на 23,5% і 49,1% відповідно. Необхідно відмітити, що ступінь незбалансованості та нестабільності між плазматичними клітинами, що синтезують основні маси імуноглобулінів (Іg А, Іg М, Іg G) в ушкодженій ДПК, при застосуванні комбінації циклоферону та етонію був значно менше виражений. Під впливом даної комбінації препаратів зростала концентрація секреторного Іg А на 8,8%. Отримані результати свідчать, що комбінація циклоферону та етонію суттєво покращує місцеві імунні реакції у ДПК при ХГД.

У більшості па---цієнтів основної групи відмічена чітка тенденція до змен-шення ви-разності Т_лім----фопенії і дисбалансу основних регуля-тор-них субпо-пу-ля-цій, при цьому через 10-14 днів від початку лікування рівень клітин з фенотипом CD-3+ (за----галь-на популяція Т-лімфоцитів) зростав в середньому в 1,4 рази у відсот-ко-во-му та в 1,6 рази - в абсолютному вирахуванні. Поряд з цим відбувалось помірне зростання числа Т-хелперів/індук-то-рів (CD-4+) і чітко виразна тенденція до збіль-шення вмісту Т_суп-ре--со-рів/кі-ле-рів (CD-8+), при цьому кратність різниці з вихід-ними показниками складала 1,8 і 1,4 рази у % обчисленні від-повідно. Внаслідок цього від-мічалась чітко виражена тен-ден-ція до зрос-тання імунорегулюючого індексу CD4/CD8 (в 1,5 рази при вихідному значенні 0,83±0,03; P<0,05), що у більшості зна-ходилось в межах норми. В основній групі виявлено також високу тенденцію до підвищення міграційних індексів (МІ) РГМЛ з вив-ченими аутоантигенами. Так, при мак-симально зниженому значенні МІ в реакції з АСДПК даний показник на кінець лікування в основній групі зростав в середньому в 1,6 рази, що дорівнювало 0,94±0,02 (P<0,001), в той час як в групі співставлення - лише в 1,3 рази (P<0,05). На мо-мент закінчення лікування у переважної більшості хворих основної групи мало місце вірогідне збіл-ь-шен-ня фагоцитарного числа - в середньому в 1,5 рази, що складало 3,7±0,1 (при нормі 4,2±0,03; P<0,05), в той час як в групі співставлення цей показник до-рівнював лише 2,2±0,2 (P<0,05), та індексу перетравлення (майже вдвічі при нормі 26,2±1,2; P>0,05 в основній групі та в 1,3 рази - в групі співставлення; P<0,05). Аналогічна тенденція відмічена і стосовно решти показників ФАМ.

Під впливом лікування в обох групах мало місце зниження рівня ЦІК з тенденцією до нормалізації їх молекулярного скла-ду, при цьому більш значне в основній групі. У пацієнтів, які отримали комбінацію циклоферону та етонію, рівень ЦІК в периферічній кро-ві складав в серед-ньому 2,12±0,08 г/л (що було в 1,8 рази менше вихідного значення при нормі 1,88±0,03 г/л; P<0,05), тоді як в групі співставлення кратність різниці з показником до лікування складала лише 1,3 рази. Зниження рівня ЦІК в основній групі відбувалось здебільшого за рахунок найбільш патогенних середньо_та дрібномолекулярних фракцій ЦІК, тоді як в групі співставлення залишався певний дисбаланс різномолекулярних фракцій імунних комплексів. Так, середнє арифметичне суми середньо_та дрібномолекулярних ЦІК після закінчен-ня лікування з використанням комбінації запропонованих препаратів складало 55,2±1,6%, що було майже в межах норми (P>0,05), а в групі співставлення - 65,3±2,6% (при нормі 57,2±1,4%; P<0,05).

Відновлення імунологічних показників на час закінчення лікування від-мічено майже у 49 (84,5%) хворих основної групи, тоді як в групі співставлення - лише у 45 (67,2%), що було в 1,3 рази рідше.

Отже, включення комбінації циклоферону та етонію до протигелікобактерної терапії у хворих на ХГД, асоційований з Н.рylori, є патогенетично обґрунтованим, ефективним та доцільним.

Висновки

В сучасних умовах відмічається постійне зростання пи-томої ваги хворих на ХГД, асоційованого з Н.рylori, який нерідко призводить до формування виразки цибулини ДПК. Існуючі методи терапії, даного контингенту хворих, не завж-ди забезпечують в повній мірі позитивний результат лікування, що вимагає подальших досліджень в плані пато-ге-нетично обг-рун---то-ва-но-го під-ходу до ліку-ван-ня ХГД.

1.

2.

3.

4.

5.

Практичні рекомендації

1.

2.

3.

Список опублікованих праць за темою дисертації

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

Анотація

Капчак В.О. Ефективність комплексної терапії хворих на хронічний гастродуоденіт. – Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.02 – внутрішні хвороби. – Луганський державний медичний університет МОЗ України, Луганськ, 2001.

Дисертація присвячена удосконаленню якості діагностики і лікування хворих на хронічний гастродуоденіт (ХГД), асоційований з H.pyОцінено залежність клінічного перебігу захворювання від морфофункціональних змін слизової обо--лонки дванадцятипалої кишки (ДПК). Визначено стан секреторної, кислотопродукуючої функції шлунка; проведені морфологічні та морфометричні дослідження слизової оболонки ДПК; вивчена роль порушень з боку місцевого і системного імунітету в патогенезі ХГД. Встановлена клініко-лабораторна ефективність запропонованої комбінації препаратів - циклоферону та ето-нію в комплексній терапії хворих на ХГД. При цьому вже на кінець запропонованого курсу лікування встановлено більш швидке покращання клінічної картини захворювання, еради-ка-ція H.pylori в 93,1% випадків, відновлення моторно-евакуа-тор-ної функції шлунка, стабілізація дисбалансу імунологічних показників з боку місцевого та системного імунітету.

Ключові слова: хронічний гастродуоденіт, патогенез, імунітет, морфологія, лікування, циклоферон, етоній.

Аннотация

Капчак В.А. Эффективность комплексной терапии больных с хроническим гастродуоденитом. – Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.02 – внутренние болезни. – Луганский государственный медицинский университет МЗ Украины, Луганск, 2001.

Диссертация посвящена повышению качества диагностики и эффективности лечения больных с хроническим гастродуоденитом (ХГД), сопровождающимя инфицированием Н.рylori. Проведена оценка зависимости клинического течения заболевания от морфофункциональных изменений слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки (ДПК). Определено состояние секреторной, кислотопродуцирующей функции желудка, приведены морфологические, морфометрические, иммуноморфологические исследования слизистой оболочки ДПК у обследованных больных. Установлено, что ХГД сопровождается не только выраженными инфильтративными (20,1%), атрофическими (3,8%), альтеративными (4,2%) и склеротическими (5,6%) процессами, а также существенными сосудистыми расстройствами (48,2%) в ДПК. У больных с ХГД при длительности заболевания более 5 лет нарушения гомеостаза ДПК выявились на органном, тканевом и клеточном уровнях структурной организации исследуемого органа, что свидетельствовало о снижении резервов адап-тации. Иммуноморфологическими методами доказано, что у больных ХГД местным иммунным реакциям (42,1%) принадлежит существенная роль в защите слизистой оболочки ДПК от повреждений, а также в патоморфогенезе данной патологии.

При включении комбинации циклоферона и этония в комплексную терапию больных с ХГД субъективные (болевой, диспептический, вегето_сосудистый) и объективные (болезненность и резистент-ность мышц передней брюшной стенки при пальпации и перкуссии) проявления болезни исчезали на 1,90,1 день лечения, признаки дуоденита (эрозии, очаги гиперемии, отек, бульбит) - на 14,00,1 день, что было достоверно быстрее, чем при общепринятом лечении и подтверждалось данными гистологического исследования биоптатов слизистой оболочки ДПК. Частота эрадикации Н.рylori с пилороантрального отдела желудка через 4 недели после окончания лечения в основной группе составляла 93,1%, тогда как в группе сопоставления - 89,7%. Наряду с этим включение комбинации циклоферона и этония в комплексную противогеликобактерную терапию приводило к более быстрому или значительному уменьшению выраженности диспептического и вегето_сосудистого синдромов. У больных основной группы при завершении лечения степень атрофии слизистой оболочки была значительно меньшей, чем в группе сопоставления, при этом отмечалась нормали-зация капиллярно-эпителиоцитарного и ядерно-цитоплазмати-че--ско-го соотношений, что свидетельствовало о стабилизации клеточно-струк-турного гомеостаза.

Под влиянием предложенного лечения в 86,2% случаях в основной группе отмечалась четко выраженная позитивная динамика факторов местного иммунитета в ДПК (увеличивалось количество плазматических клеток-про-ду-цен-тов Іg А на фоне снижения клеток-продуцентов Іg М и Іg G), а также возрастала концентрация секреторного Іg А. Наряду с этим отмечалась четко выраженная тенденция к нормализации клеточных и гуморальных факторов системного иммунитета, что характеризовалось снижением выраженности Т-лим-фопении, дисбаланса основных регуляторных субпопуляций, активности иммунокомплексных и аутоиммунных реакций, возрастанием индексов фагоцитарной активности моноцитов. Восстановление иммунных показателей на момент завершения лечения отмечено в 84,5% случаях при применении комбинации циклоферона и этония, тогда как в группе сопоставления - лишь в 67,2% наблюдений, что было в 1,3 раза реже.

Исходя из вышеизложенного, в комплексной терапии больных с ХГД на фоне Н.pylori целесообразно применять циклоферон по 2 мл внутримышечно один раз в день на протяжении 10 дней в комбинации с этонием по 100 мг три раза в день внутрь через 30 минут после еды в течение 7 суток. Для выявления и уточнения нарушений со стороны структурно-функцио-нального состояния ДПК у больных данного профиля целесообразно проводить уреазный тест и мазок–отпечаток на Н.рylori, комплексное морфологическое, морфометрическое, иммуноморфологическое исследование биоптатов слизистой оболочки ДПК и желудка, что позволит повысить качество терапии таких больных. Для оценки эффективности лечения ХГД и прогнозирования течения заболевания целесообразно применять тесты, позволяющие определить уровень Т-хел-перов/ин-дук-торов в периферической крови, концентрацию среднемолекулярных ЦИК в сыворотке крови, а также степень сенсибилизации иммуноцитов крови к аутоантигенам из слизистой оболочки желудка и ДПК.

Ключевые слова: хронический гастродуоденит, патогенез, иммунитет,